Гипотензивные препараты для лечения глаукомы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Комбинированные гипотензивные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные гипотензивные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

Ставицкая Татьяна Васильевна

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Егоров.

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Душин

доктор медицинских наук, профессор В.П. Еричев

Санкт -Петербургский государственный медицинский университет

Защита состоится _1999 года в 11.00 на заседании диссертационного совета

К 074.04.02 при Российской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ (123836 Москва. Ул. Баррикадная д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии постдипломного образования.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Г.Ш. Сабурова

Первичная открытоугольныя глаукома (ПОУГ) одна из наиболее частых причин необратимой слепоты. Ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса. В связи с этим основные методы лечения ПОУГ (медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействия) направлены на снижение внутриглазного давления (ВГД) (Краснов М.М., 1976; Нестеров А.П., 1995; В. Jonsson, G. Krieglstein, 1998). Несмотря на значительные достижения в лечении глаукомы, эта проблема по-прежнему остается одной из наиболее актуальных (Егоров Е.А. и соавт,199б).

Следует отметить, что частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменялась и составляет 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995). По-прежнему остается высоким уровень инвалидности по зрению среди больных глаукомой ( Либман Е.С. с соавг., 1989).

Медикаментозная гипотензивная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы. Гамма используемых средств включает разнообразные препараты с различным механизмом гипотензивного действия. В настоящее время препаратами первого выбора при лечение глаукомы являются тимолола малеаг и пилокарпина гидрохлорид (А.П. Нестеров, Е.А.Егоров,1994; А.П.Нестеров, 1996; Norbert Pfeiffer,1998; Paul Palmberg, 1998). Тимолол малеат за последние 20 лет стал одним из наиболее часто применяемых препаратов для лечения глаукомы, так как обладает выраженным гипотензивным эффектом и незначительными побочными эффектами (Шмырева В.Ф., Фридман Н.В., 1982, 1983; P.Palmberg, 1998).

Однако, у 27-33% больных, страдающих глаукомой и офтальмогипергензией и получающих монотерапию гипотензивными средствами, была выявлена необходимость назначения дополнительных лекарственных средств для нормализации ВГД (Mills К, 1983, Risto J. Uusitalo Palkama A., 1989).

Наибольший гипотензивный эффект наблюдается при совместном применении препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено различным воздействием на гидродинамику глаза. При одновременном применении таких средств развивается аддитивный эффект.

Следует иметь в виду, что глаукома является непрерывным патологическим процессом, поэтому, ее лечение связано с необходимостью длительного ежедневного применения различных лекарственных препаратов. При этом больные не всегда соблюдают необходимый интервал между инсталляциями различных капель и режим закапывания, что снижает эффективность гипотензивной медикаментозной терапии.. (М.СагтаШо, М.Сагшопа, 1990).

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни глаукомяых больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества обладающие различным механизмом гипотензивного действия и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используются сочетание бета-адреноблокаторов с холиномиметиками или клонидином (Нестеров А.П., 1995).

У значительного числа больных для достижения компенсации ВГД приходится использовать более одного препарата, что снижает качество жизни больных и эффективность медикаментозной терапии глаукомы. Поэтому применение комбинированных препаратов позволит увеличить количество больных с нормализованным ВГД на фоне медикаментозного лечения. Однако при использовании комбинированных препаратов не следует забывать о возможном развитии системных эффектов, характерных для обоих составляющих комбинации.

Изучить эффективность и безопасность новых комбинированных гипотензивных препаратов для лечения глаукомы в сравнении с раздельными инсталляциями составляющих их медикаментозных средств.

1.Исследовать гипотензивный эффект и безопасность однократных и длительных инсталляций 1% раствора проксодолола в сравнении с новым отечественным комбинированным препаратом проксофелин, содержащим 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина.

2. Провести изучение гипотензивного действия и возможных нежелательных явлений комбинированных глазных капель Тимпило, содержащих 0,5% раствор тимолола малеата и

2% раствор пилокарпина гидрохлорида. Сравнить эффект Гимпило с традиционным применением 0,5% раствора тамолола малеата и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида, а также с монотерапией 0,5% раствором тамолола малеата,

3. Изучить влияние на офталшотонус однократного применения 0,5% раствора тимолола малеата, 2% раствора дорзоломида гидрохлорида в сравнении с комбинированной лекарственной формой (Косопт), содержащей 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида.

4. Исследовать влияние на ВГД и другие функции организма однократного и длительного применения 0,25% раствора тимолола малеата и комбинированных капель нормоглаукона (0,1% раствор мегипронолола и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида).

5. На основании полученных данных выявить наиболее эффективную и безопасную комбинацию гипотензивных средств.

6.Разработать показания и методику применения комбинированных препаратов для гипотензивного лечения глаукомы.

Объем проведенных исследований.

Клинические наблюдения проведены у 222 больных (357 глаз) первичной открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным и высоким ВГД .

Впервые проведено изучение выраженности гипотензивного эффекта и безопасности новых отечественных комбинированных капель проксофелин по сравнению с монотерапией 1% раствором проксодолола, которое показало умеренное повышение гипотензивного эффекта за счет комбинации препаратов при сохранении побочных эффектов, характерных для них при раздельном применении.

Установлено более выраженное гипотензивное действие комбинированного препарата Тимпило по сравнению с раздельным применением его составляющих.

Проведенное впервые в отечественной практике исследование действия препарата Косопт показало, что комбинированный препарат оказывает более выраженное влияние на снижение ВГД без увеличения побочных эффектов по сравнению с монотерапией входящих в его состав лекарственных средств.

Сравнение выраженности гипотензивного эффекта нормоглаукона, содержащего 0,1% раствор метипронолола и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида, и 0,25% раствора тимолола малеата показало большую эффективность комбинированного препарата.

В результате проведенных исследований определены преимущества и возможные побочные эффекты комбинированных гипотензивных средств по сравнению с традиционной медикаментозной терапией глаукомы раздельными инсталляциями препаратов, а также разработаны показания и методика их применения.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов сравнительных исследований показаны преимущества применения комбинированных препаратов.

Разработаны показания и методика применения комбинированных глазных капель для лечения глаукомы.

Внедрение полученных результатов позволит повысить эффективность гипотензивной терапии, будет способствовать сохранению зрительных функций и улучшит качество жизни больных глаукомой.

Внедрение результатов в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 1В и 15 глазных отделений, консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице №15, Московского городского глаукомвдго центра, Московской офтальмологической клинической больницы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 5 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 1999), Болгарском национальном конгрессе с международным участием (г. Стара Затора, Болгария, 1998), 28 международном конгрессе по офтальмологии (Амстердам, Нидерланды, 1998), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений городской клинической больницы №15.

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них в центральной печати — 2, за рубежом — 2.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гипотензивное действие комбинированных препаратов, содержащих бета-адреяоблокаторы и представителей других фармакологичесих подгрупп, превосходит гипотензивный эффект развивающийся при монотерапии бета-адреноблокаторами.

2. Применение комбинированных медикаментозных средств требует более тщательного отбора больных для длительного лечения, так как при их использовании возможно развитие побочных эффектов, связанных с каждым из составляющих компонентов.

3. Использование комбинированных препаратов уменьшает амплитуду суточных колебаний ВГД и способствует более длительному сохранению зрительных функций.

4. Применение комбинированных препаратов позволит улучшить качество жизни больных глаукомой и увеличить количество больных, у которых нормализация ВГД достигнута с помощью медикаментозного лечения.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 125 страницах машинописи, иллюстрирована 7 рисунками, 35 таблицами. Список использованной литературы включает 181 источников, из них 64 отечественных и 117 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований, обсуждения, выводов, списка использованной литературы.

Содержание работы, методы и материалы исследования.

Для выполнения поставленных задач проведена серия клинических исследований, Клинические исследования проводились в глазной клинике кафедры глазных болезней РГМУ на базе 15 городской клинической больницы г. Москвы. Всего обследовано 222 больных (357 глаз) первичной открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным и высоким ВГД.

Клинические методы исследования.

Исследование зрительных функций проводили по обычным методикам. Остроту зрения определяли с помощью таблицы оптотипов Головина-Сивцева, коррекцию аномалий рефракции выполняли субъективным способом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол.

Границы периферического поля зрения исследовали методом кинетической периметрии с использованием изоптер 3-1 и 4-П на полушаровом периметре (Карл Цейс Йена). Исследование поля зрения производилось также на автоматическом статическом периметре «Периком». Показатели гидродинамики глаза оценивались с помощью электронной тонографии на аппарате ТНЦ-100. Офтальмотонус измеряли аппланационным тонометром Маклакова

Обследование переднего и заднего отдела глазного яблока включало биомикроскопию, гониоскопио и офтальмоскопию.

Переносимость препарата оценивалась на основании субъективной оценки больных. Объективным критерием оценки воздействия препарата на ткани глаза служили данные биомикроскопии переднего отрезка глаза

Для оценки системного действия препаратов всем больным измерялось артериальное давление, а так же определялась частота сердечных сокращений в покое.

В исследование не могли быть включены больные, которым проводилось хирургическое или лазерное лечение глаукомы; пациенты со значительными изменениями зрительных функций; острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями глаз в течение одного месяца, предшествующего исследованию; страдающие другими глазными заболеваниями, кроме ПОУГ, в том числе заболеваниями роговицы, препятствующими проведению аппланационной тонометрии; пациенты использующие контактные линзы; лица, у которых в анамнезе отмечались случаи гиперчувствительности при применении

компонентов исследуемых препаратов, А также больные страдающие бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, синусовой брадикардией (ЧСС менее 60 ударов в минуту), атриовентикулярной блокадой П-Ш степени, сердечной недостаточностью, применяющие системные бета-блокаторы, диуретики, беременные и кормящие женщины.

Если больные получали гипотензивную терапию, го за 4-5 суток до начала исследования отменялись миотики и за 14 суток — адреноблокаторы.

Методика изучения эффективности и безопасности однократного применения исследуемых препаратов (тимпило, косопт, проксофелип, нормоглаукон) заключалась в измерении ВГД, АД, ЧСС и ширины зрачка до назначения препарата и через 1, 2, 4, 6, 24 часа после их инстилляци.

Исследование эффективности и безопасности длительного применения 0,5% раствора тимолола малеага и комбинированных капель (препарат Тимпило), содержащих 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида, проводилось следующим образом: после предварительного обследования больным назначались ежедневные 2 раза в день закапывания 0,5% раствора тимолола малеата в течение 4 недель. На 28 день лечения повторялся полный комплекс обследования. Затем препарат отменяли на 2 недели, далее назначали ежедневные 2 раза в день инсталляции Тимпило на 4 недели. Обследование повторяли через 28 дней.

Исследование эффективности и безопасности длительного применения 1% раствора проксодолола и нового отечественного комбинированного препарата проксофелина, содержащего 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина, заключалась в следующем: после предварительного обследования больным назначались ежедневные 2 раза в день закапывания проксофелина в течение 4 недель. На 28 день лечения повторялся полный комплекс обследования. Затем препарат отменяли на 2 недели, далее назначали ежедневные 2 раза в день инсталляции 1% раствора проксодолола на 4 недели. Обследование повторяли через 28 дней.

Ознакомьтесь так же:  Бактериально-вирусный конъюнктивит

Исследование тахифилаксии при использовании проксофелииа проводилось по следующей методике: после назначения препарата полный комплекс обследования проводился каждые 2 месяца в течение 1 года.

Изучение эффективности и безопасности нормоглаукона и 0,25% раствора тимолола малеата проведено как сравнительное, закрытое исследование. Wash-out период включал применение 1% раствора пилокарпина гидрохлорида 3 раза в день в течение 2 недель с последующей отменой терапии на 4-5 дней. Назначение исследуемого препарата проводилось с помощью рандомизационной таблицы. Полный комплекс обследования был проведен до назначения лечения и через 2,4, 6 недель лечения.

Распределение клинического материала.

В клинических исследованиях были задействованы 222 больных(357 глаз). Из них было 166 женщин и 57 мужчин. Возраст больных находился в пределах от 56 до 72 лет.

Распределение в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим:

I в глаукома — 79 человех(137 глаз); 1с — 37(59), Пв — 63(88), Пс — 18(36), Шв — 9(13), IIIc -16(24).

Больные были распределены на следующие группы:

В первую группу вошли больные, у которых проводилось сравнительное изучение эффективности однократного применения 0,5% раствора тимолола, одновременного использования его с 2% раствором пилокарпина гидрохлорида и Тимпило.

Во второй группе проведено изучение эффективности длительного применения 0,5% раствора тимолола и комбинированных капель (препарат Тимпило).

В третью группу были включены больные, которым проводилось сравнительное изучение эффективности однократного применения 0,5% раствора тимолола, 2% раствора дорзоламида гидрохлорида и Косопта.

В четвертой группе у больных оценивалась эффективность однократного применения проксофелииа, содержащего 1% раствор проксодолола и 0,25 % раствор клонидина.

В пятой группе проведено исследование эффективности длительного применения проксофелииа и 1% раствора проксодолола.

В шестой группе проведено наблюдение за больными, применявшими препарат проксофелин в течение 12 месяцев.

В седьмую группу были включены больные, которым однократно инсталлировался препарат нормаглаукон, содержащий 0,1% раствор метипроналола и 1% раствор пилокарпина гидрохлорида.

В восьмую группу вошли больные, применявшие в течение 6 недель препарат Нормоглаукон или 0,25% тимолола малеага

Распределение больных по группам представлено в таблице 1.

Распределение больных по группам исследования.

Номер группы Применяемый препарат Количество

1 группа 0,5% р-р тимолола малеата 11(20)

0,5% р-р тимолола и 2% р-р 10(15)

2 группа 0,5% р-р тимолола малеата 11(20)

3 труппа 0,5% р-р тимолола малеата 10(19)

2% р-р дорзоламида г/х 10(19)

4 группа Проксофелин 43(63)

5 группа 1% р-р проксодолола 26(36)

6 группа Проксофелин 10(13)

7 группа Нормоглаукон 10(16)

8 группа Нормоглаукон 17(30)

0,25% р-р тимолола 16(28)

Результаты изучения эффективности однократного применения нового отечественного комбинированного препарата — проксофелина.

После однократного закапывания проксофелина (комбинация 0,1% раствора проксодолола и 0.25% раствора клонидина) снижение ВГД начиналось через 1 час и достигало максимального значения к 4-6 часам.

Через 24 часа у 25 больных (92,3%) сохранялся гипотензивный эффект; у 3 больных (5,1%) ВГД вернулось к первоначальному значению; у 2 больных уровень офтальмотонуса превышал исходный. Вероятности безошибочного прогноза(р) более 99%

Применение препарата сопровождалось статистически достоверным снижением артериального давления и статистически не достоверным замедлением сердечного ритма. (табл.2)

Динамика офтальмотонуса, артериального давления и частоты сердечных сокращений после однократного применения проксофелина.

Срок наблюдения ( часы) ВГД (ммртст) (М+6) Снижение ВГД (%)* АД (ммртст) (М+6) Снижение АД (%)* Уровень ЧСС (УД-в мин.) (М+6)**

до лечения 30,79±3,4 143,0±17.8 70.6±5,б

Через 1 час 26,2+3,37 14,9 132,4±23,6 10,2 68,6±5,8

Через 2 часа 25.4±5,0 16,8 129,6+23,8 12,1 67.6+6,4

Через 4 часа 25,08±3,3 18,8 129,8±21,8 11,8 67.3+6,6

Через 6 часов 25,3±5,08 18,3 131,8±18,0 11,3 68,1+5,8

Через 24 часа 26.5+4,8 11,3 141,9±16,7 8,7 70.4±5,7

*%снижение от исходного уровня

** значения не достоверны.

Изучение местных и общих нежелательных явлений после однократной инсталляции проксофелина показало его относительно хорошую местную переносимость.

После однократного применения проксофелина у 3 больных, что составляет 7.3% от всей группы, отмечалась умеренно выраженная сонливость, развивавшаяся через 2-4 часа после закапывания.

Сравнительное исследование эффективности и безопасности 1% раствора проксодолола и проксофелина показало, что на фоне применения проксофелина офтальмотонус нормализовался у 89,2% больных. В среднем, ВГД снизилось на 7,3+1,1 мм.рт.ст. от первоначального значения, в то время как, при использовании 1% раствора проксодолола нормализация ВГД достигнута в 73,3% случаев и ВГД, в среднем, снизилось на 4,3±2,5 мм.рт.ст,. Снижение ВГД на фоне применения проксофелина превосходит эффект 1% раствора проксодолола на 19,0%(вероятность безошибочного прогноза р»99%) ( табл. 3).

Динамика ВГД при длительном применении 1% раствора проксодолола и проксофелина.

Название препарата Показатель До лечения Через 28 дней

1% р-р проксодолола Уровень ВГД (мм.рт.ст.) (М+6) 26,8±3,3 22,5±2,3

1% р-р проксодолола Снижение ВГД (%)* 16,04

Проксофе-лин Уровень ВГД (мм.рт.ст.) (М+8) 30,02±5,8 18,9±3,5

Проксофе-лин Снижение ВГД (%)* ——— 23,4

* %сниженпе от исходного уровня

На фоне применения проксофелина было выявлено статистически достоверное улучшение оттока внутриглазной жидкости и более значимое снижение продукции внутриглазной жидкости. Это, по-видимому, связано с наличием аддитивного эффекта при совместном применении проксодолола и клофелина. (табл. 4)

Изменение показателей гидродинамики глаза на фоне длительного применения проксофелина.

Коэффициент легкости оттока Минутный объем

Срок наблюдения Абсолютное значение (ми.куб./мнн мм. рт. ст.) Изменение показателя (%)* Абсолютное значение (мм.куб./мин.) (М+5) Изменение показателя (%)*

До лечения 0,135±0,0068 1,7±0,5

Через 28 дней 0,15±0,012 11,1 0,58±0,б5 65,8

*%снижение от исходного уровня

Применение комбинированного препарата у большего числа больных вызывает развитие нежелательных явлений.

Инсталляции 1% раствора проксодолола сопровождались побочными эффектами только у одного больного (4,5%). У этого больного отмечались головокружение, слабость и ощущение перебоев в работе сердца. Побочных эффектов местного характера выявлено не было.

На фоне длительного применения проксофелина все больные отмечали хорошую местную переносимость препарата.

У 8 больных (30,8%) возникли побочные эффекты системного характера. Все больные отмечали сухость во рту, от незначительной до выраженной. Предъявляли жалобы на слабость 3 больных(11,5%), 2 больных (7,7%) беспокоила тошнота и 3 больных головокружение. У 1 больной (3,8%) вследствие выраженности побочных эффектов лечение было прервано.

Результаты изучения тахифилаксии при прнменешш проксофелина.

Применение проксофелина в течение 12 месяцев показало, что его эффективность начинает снижаться через 2-4 месяца лечения. Через12 месяцев только у 4 больных(25%) сохранилась нормализация ВГД.

Сравнительное изучение эффективности и безопасности однократного применения 0,5% раствора тимолола малеата, совместного применения его с 2% раствором пилокарпина гидрохлорида и комбинированных капель Тимпило показало, что снижение ВГД после инсталляции этих препаратов начинается через 1 час, достигает максимума к 4-6 часу и сохраняется через 24 часа. (табл. 5)

Наибольший гипотензивный эффект наблюдался при применении тимпило. В среднем, снижение ВГД при инстилляции Тимпило превосходит эффект 0,5% раствора тимолола малеата на 5,9% (р»99%). Разница выраженность гипотензивного эффекта тимпило и совместного применения 0,5% раствора тимолола и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида незначительна и статистически не достоверна.

Во всех трех группах наблюдалось статистически достоверное замедление ЧСС. (р>99%). В среднем, максимальное урежение ЧСС было равно 5,7±1,1 уд. в минуту.

Применение комбинированного капель (препарат Тимпило) и сочетания 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида сопровождалось сужением зрачка, в связи с чем, у ряда больных возникало кратковременное снижение зрения и головная боль.

Исследование длительного применения 0,5% раствора тимолола малеата и Тимпило показали наличие более выраженного гипотензивного эффекта последнего. В среднем снижение ВГД при использование тимпило было на 6% больше, чем при закапывание 0,5% раствора тимолола малеата( р>99%) (табл. 6)

При применении препарата Тимпило возникли нежелательные явления, связанные с действием второй составляющей препарата (2% раствор пилокарпина гидрохлорида) на ширину зрачка и аккомодацию. Снижение зрения и головная боль после инстилляции были выявлены у 2 больных (20%).

Динамика ВГД после однократного применения 0,5% раствора тимолола малеата, совместного применения его с 2% раствором пилокарпина гидрохлорида и Тимпило.

Срок наблюдения (часы)

Название препарата Показатель 0 ч. 1 ч. 2 ч. 4ч. 6 ч. 24 ч.

0,5% р-р тимолола малеата ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 29,615,2 27,5+6,1 24,5+4,1 22,6±3,0 21,7±2,5 25,4+1,9

0,5% р-р тимолола малеата Снижение ВГД (%)» 7,4 16,9 23,7 25,9 13,0

0,5% р-р тимолола и 2% р-р пилокарпина ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 30,2±3,4 26,613,7 24±3,8 21,5±2,3 22,2±1,8 27,6±1,7

0,5%р-р тимолола малеата и 2% р-р пилокарпина г/х Снижение ВГД (%)* — 13,0 12,1 29,6 26,6 9,6

Тимпило ВГД (мм.рт.ст.) 30,2+3,2 26,6+3,2 22,б±3,1 20,5±1,9 21,2±2,6 21,Ш,5

Тимпило Снижение ВГД Г%1* 16,3 26,2 30,2 30,1 8,68

%снижение от исходного уровня

Динамика ВГД при длительном примснеиип 0,5% раствора тимолола малеата и

Название препарата Показатель До лечения Через 28 дней

0,5% р-р тимолола малеата Уровень ВГД (мм.рт.ст.) (М+8) 26,6±5,2 21,86+2,05

0,5% р-р тимолола малеата Снижение ВГД (%)* 27,2

Тимпило Уровень ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 30,25±2,1 20,15±1,5

Тимпило Снижение ВГД (%)* 33,2

*%снижение от исходного уровня

Сравнительное изучение эффективности и безопасности однократного применения 0,5% раствора тимолола малеата, 2% раствора дорзоломида гидрохлорида и препарата Косопт показало, что снижение ВГД после инсталляции этих препаратов начинается через 1 час. После закапывания 2% раствора дорзоламида гидрохлорида максимальное снижение офтальмотонуса наблюдалось через 2 часа, в среднем, ВГД к этому времени снижалось на 6,5±2,1 мм. рт., в то время как после закапывания 0,5% раствора тимолола малеата и косопта максимум действия, соответствовал 4-6 часам. Гипотензивный эффект препаратов сохранялся в течение суток.

Наибольший гипотензивный эффект наблюдался при применении Косопта. Максимальное снижение ВГД после инсталляции Косопта превосходит эффект 2% раствора дорзоламида гидрохлорида на 23,7% ( р»99%), в то же время, гипотензивный эффект косопта превышает эффективность 0,5% раствора тимолола малеата на 16,6% (р>99%) (табл. 7).

Динамика ВГД после однократного применения 0,5% раствора тимолола малеата,

2% раствора дорзоламида гидрохлорида и косопта.

Срок наблюдения (часы)

Название препарата Показатель 0 ч. 1 ч. 2 ч. 4ч. 6 ч. 24 ч.

0,5% р-р тимолола малеата ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 29,6+5,2 27,5±б,1 24,5±1,3 22,б±1,3 21,7±2, 5 25,4+1,9

0,5% р-р тимолола малеата Снижение ВГД (%)* —- 7,4 16,9 23,7 25,9 13

2% р-р дорзоламида г/х ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 29,5 ±2,1 25±2,8 23 ±4,2 23,5±2,1 24±1,4 26+1,4

2% р-р дорзоламида г/х Снижение ВГД (%)* —— 11,9 20,3 18,5 14,8 11,8

Косопт ВГД (мм.рт.ст.) (М+5) 27,6±0,7 22,1±2,1 20,75± 1,9 18,6±2,3 19,4±3, 1 24,75±0,7

Косопт Снижение ВГД (%)* —— 19,9 24,9 32,6 29,98 10,35

• «/»снижение от исходного уровня

На фоне применение 0,5% раствора тимолола малеата и косопта наблюдалось статистически достоверное замедление ЧСС. Максимальное изменение ЧСС отмечалось через 4часа и, в среднем, замедление сердечного ритма составило 5,7±1,1уд. в минуту.

Применение комбинированных капель (препарат Косопт) и 2% раствора дорзоламида гидрохлорида сопровождалось ощущением непродолжительного жжения после инсталляции.

Результаты изучение эффективности однократного применения нормоглаукона.

Проведенное исследование показало, что снижение офтальмотонуса начинается через 1 час после инсталляции и достигает максимума к 4-6 часу наблюдения. Через 24 часа у всех больных уровень ВГД был ниже первоначального значения. Изменения ВГД статистически достоверны (р» 99%). (таб. 8)

Динамика ВГД и ЧСС после однократного применения пормоглаукона.

Срок наблюдения ( часы) ВГД (ммртст) (М+5) Снижение ВГД (%)* ЧСС (уд. в мин.) (М+8) Уменьшение ЧСС (%)*

до лечения 27,86±1,3 69,6+3,2

Через 1 час 24,6±2,7 11,6 65,6±3,2 4,9

Через 2 часа 23,86±1,9 14,1 63±1,2 7,3

Через 4 часа 21,7±1,7 21,8 63,2+1,2 9,4

Ознакомьтесь так же:  При дальнозоркости ухудшилось зрение

Через 6 часов 21,3+1,6 23,5 64,8+2,7 8,6

Через 24 часа 25+0,7 10,05 66±1,2 3,3

*%снижение от исходного уровня

Применение нормоглаукона сопровождалось также статистически достоверным урежением ЧСС.

Однократная инсталляция нормоглаукона у 2 больных сопровождалась кратковременным снижением зрения после закапывания и появлением головной боли, которая сохранялась в течение 30 минут -1 часа после применения препарата.

Результаты изучения эффективности длительного применения 0,25% раствора тимолола малеата и комбинированного препарата — нормоглаукона.

Сравнивая полученные результаты длительного применения 0,25% раствора тимолола малеата и нормоглаукона можно сказать, что на фоне использования нормоглаукона нормализация ВГД достигнута у 63,3% больных, а после применения 0,25% раствора тимолола малеата у 64,3% больных.

Степень снижения офтальмотонуса при длительном применении нормоглаукона превосходит эффект 0,25% раствора тимолола малеата на 10,05% (различие данных показателей статистически достоверны р>95%).( таб. 9)

Динамика ВГД на фоне длительного применения нормоглаукона и 0,25% раствора тимолола малеата.

Срок наблюдения (недели)

Название препарата Показатель До лечения 2 недели 4 недели 6 недель

0,25% р-р тимолола малеата ВГД*** (мм.рт.ст.) (М+5) 28,27±1,8 23,05±3,3 19,04±3,8 18,9±3,9

0,25% р-р тимолола малеата Снижение ВГД (%)♦ — 17,6 24,3 25,8

Нормо-глаукон ВГД*** (мм.рт.ст.) (М+8) 28,2 5± 1,8 22,9±3,27 18,06±1,0 17,0*1,1

Нормо-глаукон Снижение ВГД (%)* — 18,9 25,8 29,4

*%сиижение от исходного уровня

Инсталляции нормоглаукона у 8 больных (28,5°/о) сопровождались кратковременным снижением зрения после закапывания и появлением головной боли, которая сохранялась в течение 30 минут -1 часа после применения препарата

Все больные отмечали хорошую местную переносимость 0,25% раствора тимолола малеата.

Использование обоих препаратов вызывает статистически достоверное замедление сердечного ритма, в среднем, на б,4±2,2 уд в мин.

Рекомендации по применению различных комбинированных препаратов у больных глаукомой представлены в табл.10.

Сравнительная оценка стоимости комбинированных препаратов и необходимых

затрат при традиционном раздельном применении гипотензивных лекарственных средств, показала, что использование комбинированных препаратов экономически более целесообразно. Например, цена 0,5% раствора тимолола малеата, выпускаемого фирмой

Санген ( Финляндия), составляет 1,50 у.е.. 2% раствор пилокарпина гидрохлоряда, выпускаемый той же фирмой, стоит 1,80 у.е. Комбинированный препарата, содержащий 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида, стоит 2,30 у.е. Как видно комбинированный препарат на 30% дешевле.

Таким образом применение комбинированных препаратов позволит снизить затраты на медикаментозное лечение глаукомы.

Рекомендации по применению различных комбинированных

препаратов у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Препарат Стадия глаукомы Стспепь повышения вгд Дополнительные рекомендации

□роксофелнн 1-П стадия Умеренно повышенное Наиболее целесообразно применение у больных, страдающих артериальной гипертегаией.

Тимпило 1-ГО стадия Умеренно повышенное и Не рекомендуется молодым больным и пациентам с центральными помутнениями хрусталика

Косопт МП стадия Умеренно повышенное и Нет

Нормоглаукон 1-П стадия Умеренно повышенное Не рекомендуется молодым больным и пациентам с центральными помутнениями хрусталика

*при применении всех препаратов следует учитывать общепринятые противопоказания для применения бетта-адреноблокаторов.

Применение комбинированного препаратов улучшает качество жизни больных глаукомой, так как не требует соблюдения необходимого интервала между инстилляциями различных капель, упрощается процедура лечения. Кроме того уменьшается кратность инсталляций в течение дня.

1. Проведенные исследования эффективности (222 больных (357 глаз)) новых комбинированных препаратов( проксофелин, тимпило, косопт, нормоглаукон) показали, что они обладают более выраженным влиянием на офтальмотонус по сравнению с раздельным применением составляющих их компонентов.

2. Гипотензивное действие нового отечественного комбинированного препарата Проксофелина превышает эффект 1% раствора проксодолола на 19,0% (р»99%). Проксофелин вызывает побочные эффекты в виде головокружения, слабости, тошноты, ощущения сухости во рту (30,8% случаев). Учитывая его выраженное снижение артериальное давление на фоне применения проксофелина, рекомендуется применение препарата у больных глаукомой, страдающих гипертонической болезнью.

3. Комбинированные глазные капли Тимпило превосходят гипотензивный эффект 0,5% раствора тимолола малеата на 6% (р»99%). Не отмечено существенной разницы действия Тимпило по сравнению с совместным применением 0,5% раствора тимолола и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида.

4. Степень снижения уровня офтальмотонуса после однократной инсталляции нового комбинированного препарата Косопта превосходит эффект 2% раствора дорзоламида гидрохлорида на 23,7% (р»99%), а 0,5% раствора тимолола малеата на 16,6% (р>99%).

5. Сравнительная оценка гипотензивного действия комбинированного препарата Нормоглаукона и 0,25% раствора тимолола малеата показала, что нормоглаукон обладает более значительным влиянием на степень снижения ВГД (разница показателей составляет 10,05%).

6. Установлено, что наиболее выраженным гипотензивным эффектом обладает комбинация 0,5% раствора тимолола малеата с 2% раствором пилокарпина гидрохлорида или с 2% раствором дорзоламида гидрохлорида. При этом последнее сочетание более предпочтительно, так как лучше переноситься больными.

7. Гипотензивная терапия глаукомы с помощью комбинированных глазных капель требует более тщательного отбора больных, так как при их применении возможно развитие побочных эффектов, связанных с действием обеих составляющих лекарственного средства.

8. Применение комбинированных препаратов позволит повысить эффективность медикаментозной гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы, снизить затраты на лечение, а также улучшить качество жизни больных глаукомой.

По теме диссертации опубликовано:

1. В соавт. с Егоровым Е.А. « Новый отечественный комбинированный гипотензивный препарат «Проксофелин» для лечения глаукомы» // Вестник офтальмологии.- 1998-№3-с,3-4.

2. В соавт. с Егоровым Е.А. « Перспективы применения нового комбинированного антиглаукоматозного препарата Проксофелина» // Новые лекарственные препараты 1998-выпуск 6-C.13-16.

3. В соавт. с Егоровым Е.А., Войтовой С.П., Муратовой Н.В. « Оценка гипотензивного действия раздельного и комбинированного применения некоторых антиглаукоматозных средств» И V Рос. Национальный конгресс «Человек и лекарство», М.- 21-25 апреля 1998-с.202

4. В соавт. с Егоровым Е.А. « Сравнительное изучение эффективности нового отечественного комбинированного препарата — Проксофелина и проксодолола» // V Рос. Национальный конгресс «Человек и лекарство», М.- 21-25 апреля 1998- с.529

5. В соавт. С Егоровым Е.А. « Применение комбинированных препаратов в свете современных принципов консервативного лечения глаукомы.» // Сборник научных трудов. Глаукома. Выпуск 3, М.-1998- Ы67-172.

6. В соавт. С Егоровым Е.А. « Применение нового отечественного комбинированного препарата — проксофелин.» // Сборник тезисов докладов регионарной конференции офтальмологов. — Самара, 1998 -C190-192.

Гипотензивное лечение глаукомы

Автор: Егоров Е.А. (УНИИФ — филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург)

Для цитирования: Егоров Е.А. Гипотензивное лечение глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000. №1. С. 6

Медикаментозная гипотензивная терапия

К современным офтальмогипотензивным лекарственным средствам относятся миотики, a2-агонисты, препараты адреналина, b-блокаторы, простагландины Fa2 и ингибиторы карбоангидразы.
Гипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной влаги из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию (см. таблицу).
Средства, улучшающие отток
Холиномиметики
Пилокарпин – наиболее известный и широко применяемый антиглаукомный препарат. Активное вещество – пилокарпина гидрохлорид или пилокарпина нитрат является м-холиномиметическим средством, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.
Выпускается в виде глазных капель 1, 2 или 4%, содержащих в 1 мл раствора соответственно 0,01, 0,02 или 0,04 г пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Пилогель (глазной гель) содержит 4% пилокарпина гидрохлорида, 3,5% карбомера 940 (полиакриловая кислота). Консервант включает хлорид бензалкония, йодид эдетата. Применяют по 1–1,5 см геля 1 раз в день перед сном.
Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4–8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4–6 раз в день. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используются 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить длительность действия до 8–12 ч при однократной инстилляции.
Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается фолликулярный конъюнктивит.
Пилокарпин противопоказан при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно применять его и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
Карбахол – синтетический препарат, выпускается в виде 3% раствора. Для пролонгирования гипотензивного действия в качестве носителя используется 2,5% раствор гидроксиэтилцеллюлозы. Препарат расфасован во флаконы-капельницы по 10 мл.
Гипотензивный эффект начинается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4–8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать его 2–4 раза в день.
При длительном применении карбахола могут возникнуть головная боль, ощущение жжения непосредственно после закапывания в течение 15–30 мин, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках.
При передозировке могут наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение.
a- и b-Стимуляторы
В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами a- и b-рецепторов различной локализации.
Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) является одним из первых симпатомиметиков для лечения открытоугольной глаукомы. В терапии глаукомы эпинефрин используется в высоких концентрациях – 1 и 2%.
Механизм гипотензивного действия эпинефрина складывается из трех факторов: улучшение оттока жидкости по дренажной системе, стимуляция увеосклерального пути оттока, кратковременное и незначительное угнетение продукции внутриглазной жидкости.
Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина – гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, слезотечение. Другое часто встречающееся осложнение – темная пигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы. Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна в афакичных глазах.
Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахикардией, аритмией, болями в области сердца, цереброваскулярными расстройствами.
Препарат противопоказан при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение эпинефрина при беременности.
Дипивефрин является современной лекарственной формой эпинефрина. Он выпускается в виде глазных капель (0,1% раствор) в пластмассовых флаконах-капельницах по 10 мл.
Дипивефрин при прохождении через роговую оболочку трансформируется в эпинефрин, который обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче.
Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Обычно препарат назначают 1–2 раза в сутки.
Побочные явления местного характера менее выражены, чем при использовании эпинефрина. Реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а также токсическая макулопатия. Его показания к применению расширяются у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Простагландины Fa2
Латанопрост является производным простагландина Fa2, разработан в последние годы специально для лечения глаукомы.
Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увеосклерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство. Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту соответствует, а по многим публикациям – превосходит 0,5% раствор тимолола малеата.
Из выявленных к настоящему времени побочных эффектов следует отметить усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой до коричневой. Имеются также сообщения об усилении явлений переднего увеита и развитии макулярного кистовидного отека на фоне лечения латанопростом.
Унопростон также относится к группе простагландинов и стимуляторов увеосклерального оттока. Выпускается в виде 0,12% раствора, закапывается 2–3 раза в день.
По сравнению с латанопростом меньше влияет на пигментацию радужки и дает меньше других побочных реакций. Есть сообщения о положительном влиянии унопростона на гемоциркуляцию сетчатки и зрительного нерва.
Средства, угнетающие продукцию
a2-Стимуляторы
Клонидин выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл. Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.
Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать 2–4 раза в день.
Местные побочные явления – жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.
Побочные реакции общего характера – сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут отмечаться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Глазные капли клонидина могут снижать системное артериальное давление.
Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз артерий головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.
a- и b-Адреноблокаторы
Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения 2–3 раза в день.
Максимальное снижение внутриглазного давления (ВГД) около 7 мм рт.ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8–12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса – угнетение продукции внутриглазной жидкости.
К побочным реакциям относятся брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.
b1-Адреноблокаторы
Бетаксолол является селективным b1-адреноблокатором и выпускается в виде 0,5% раствора или суспензии в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.
Снижение ВГД под влиянием однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не отмечается миоза, спазма аккомодации и ухудшения зрения. Обычный рекомендуемый режим применения 2–3 раза в день.
Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы, ее пятнистое окрашивание, анизокория.
Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально b-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.
b1,2- Адреноблокаторы
Тимолол является наиболее известным представителем неселективных b1,2-адреноблокаторов для лечения глаукомы. Выпускается в виде 0,25 и 0,5% раствора, расфасовывается в стеклянные или пластмассовые флаконы по 5 мл, снабженные капельницами.
Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении секреции жидкости. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Обычно тимолол рекомендуется закапывать 1–2 раза в день.
Тимолол при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока.
Местные побочные реакции – сухость глаза, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит.
Встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении.
Существует новая пролонгированная форма тимолола (депо-препарат), которая выпускается в двух концентрациях (0,25 и 0,5%) в специальных пластмассовых флаконах, снабженных дозаторами, рассчитанными на 1 каплю раствора. Препарат применяется 1 раз в день, за счет чего повышаются переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.
Ингибиторы карбоангидразы
Эта подгруппа препаратов угнетающе воздействует на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.
Дорзоламид – ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.
Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя лечебный эффект. Дорзоламид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3 раза в день.
Побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, аллергические реакции при повышенной чувствительности к сульфаниламидам.
Комбинированные препараты
Фотил и фотил-форте представляют собой комбинации тимолола и пилокарпина. Воздействуя на различные точки, эти вещества усиливают гипотензивный эффект.
Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина.
Фотил-форте содержит комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина.
После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД происходит начиная со 2-го ч, максимальный эффект наступает через 3–4 часа, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуемый режим применения фотила и фотила-форте 1–2 раза в день.
Местные побочные реакции – быстро проходящее жжение, боль в глазу, затуманивание зрения, гиперемия конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.
Нормоглаукон содержит 0,1% раствор метипранолола и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида, выпускается в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.
Холиномиметик пилокарпин улучшает отток по дренажной системе глаза, а b-адреноблокатор метипранолол угнетает продукцию внутриглазной жидкости. Сочетание препаратов с различными механизмами действия приводит к повышению гипотензивной эффективности комбинированного препарата.
Применение: по 1 капле 2–3 раза в день. Показания: для гипотензивной терапии при всех формах глаукомы.
Противопоказания: повышенная чувствительность к составляющим компонентам, общие противопоказания к пилокарпину и метипранололу.
Проксофелин – комбинированный препарат, включающий a- и b-адреноблокатор проксодолол и a-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное действие за счет угнетения продукции внутриглазной жидкости. Проксофелин содержит 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина, выпускается в стеклянных флаконах по 5 мл.
Применение: 2–3 раза в день по 1 капле. Показания: открытоугольная, узкоугольная и вторичная глаукома.
Побочные эффекты такие же, как у обоих компонентов (в большей степени клонидина), снижение системного артериального давления.
Рациональный подход к назначению
гипотензивных препаратов
Рациональный подход к лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b-адреноблокаторы (тимолола малеат), холиномиметики (пилокарпин) и простагландины (латанопрост). Их раздельное и сочетанное применение позволяет воздействовать как на продукцию внутриглазной жидкости, так и на ее отток.
Остальные офтальмогипотензивные средства (симпатомиметики, адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы) относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности тимолола, пилокарпина или латанопроста.
Для предотвращения привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2–3 мес, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что антиглаукомные средства не только снижают ВГД, но и оказывают влияние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена медикаментов способствует поддержанию нормального метаболизма.
Лазерное и хирургическое лечение
Лечение глаукомы начинают с использования консервативных методов. При недостаточной эффективности лекарственной терапии показано лазерное или хирургическое вмешательство.
В понятие “недостаточной эффективности” медикаментозного мониторинга входит повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение поля зрения или дистрофия зрительного нерва при уровне офтальмотонуса в зоне высокой нормы. Смена медикаментозного лечения показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения, либо не может систематически посещать врача для проверки ВГД, состояния глаз и зрительных функций. Вместе с тем лазерное или хирургическое вмешательство может быть и методом первого выбора сразу после постановки диагноза.
Лазерные вмешательства
Лазерные вмешательства безопасны, могут быть выполнены в амбулаторных условиях, но при хронической глаукоме дают ограниченный и не всегда стойкий гипотензивный эффект.
Они более показаны в начальных и развитых стадиях заболевания, при умеренно повышенном ВГД, у пожилых больных. В ряде случаев имеется истощение эффекта лазерного воздействия, поэтому данная группа больных требует обязательного регулярного наблюдения. Чаще всего используются лазертрабекулопластика, лазерная иридэктомия, реже – лазерный трабекулоспазис, гидродинамическая активация оттока, гониопластика и др.
Основные хирургические операции
Наибольшее распространение получили фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока жидкости из глаза.
Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции (диатермо-, крио- или лазеркоагуляции), при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги.
Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока жидкости из глаза. Особенно трудно получить устойчивые положительные результаты в случаях так называемой рефрактерной (упорной) глаукомы. В эту группу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также все случаи первичной и вторичной глаукомы, требующие повторной операции.
В последние годы достигнут существенный прогресс в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. Это связано с интра- и послеоперационным применением цитостатиков (митомицин, фторурацил) и различного рода перманентных имплантатов (гидрогелевые вкладыши, имплантируемые системы оттока), соединяющих переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.
Коррекция гемодинамических и метаболических
нарушений
Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений у больных глаукомой используют лекарственное лечение, физиотерапию и хирургические вмешательства на сосудах и зрительном нерве.
В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры (винпоцетин, циннаризин, пикамилон), ангиопротекторы и дезагреганты (пентоксифиллин), антиоксиданты (токофероот, эмоксипин, гистахром) и средства, влияющие на обменные процессы (гинкго-билоба).
Физиотерапевтическое лечение включает электростимуляцию зрительного нерва и сетчатки, магнитотерапию и низкоэнергетическое лазерное облучение.
Этот аспект лечения глаукомы нуждается в дополнительном изучении.
Диспансеризация больных глаукомой
Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприятия:
• систематический контроль (не менее 1 раза в 3 мес) состояния больных (острота зрения, поле зрения, уровень ВГД, состояние диска зрительного нерва);
• рациональное лечение глаукомы и сопутствующих болезней;
• обучение больных методам самоконтроля и выполнения лечебных назначений.
Оптимальна трехзвеньевая система лечения больных глаукомой: глазной кабинет в районной поликлинике, специализированный глаукомный кабинет (районный, городской, областной или республиканский) и стационар.
Основная текущая работа выполняется офтальмологами поликлиник.
В задачи глаукомных кабинетов входят организация профосмотров, консультативная помощь поликлиникам, вопросы учета и отчетности, санитарно-просветительская работа.
Роль стационара в системе диспансерного обслуживания заключается в оказании высококвалифицированной диагностической и лечебной помощи больным глаукомой.
Эта система в настоящее время сохранилась только частично. Она нуждается в восстановлении и дальнейшем развитии.
Таким образом, гипотензивное лечение глаукомы включает в себя медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействие, коррекцию гемоциркуляции, метаболических процессов и обязательное регулярное диспансерное наблюдение.

Ознакомьтесь так же:  Гимнастика жданова при близорукости

Дипивефрин –
Офтан Дипивефрин (торговое название)
Santen

Латанопрост –
Ксалатан (торговое название)
Pharmacia & Upjohn

Пилокарпин –
Офтан Пилокарпин (торговое название)
Santen

Тимолола малеат –
Ниолол (торговое название)
CIBA VISION A Novartis Company

Тимолола малеат –
Офтан Тимолол (торговое название)
Santen

Тимолола малеат –
Тимолол-ПОС (торговое название)
Solco Basel AG

Тимолола малеат + Пилокарпин –
Фотил (торговое название)
Фотил форте (торговое название)
Santen

Унопростон –
Рескула (торговое название)
CIBA VISION A Novartis Company