Осложнения при близорукости

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости

Автореферат диссертации по медицине на тему Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

3 ЛИВ На правах рукописи

РАБАДАНОВА МАДИНА ГЫСЕЙНОВНА

МНОГОМЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ при БЛИЗОРУКОСТИ

(14.00.08 — ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ)

диссертации на соискание ученой с+епени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.В.Свирин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е:С.ЛиБиан доктор медицинских наук Е.П.Тарутта

Ведущее учрешд е,.н и е ; Российский университет друвбы народов

Завита состоится 7 июня 1994 г. в 11.00 часов на заседании Специализированного Совета К 074.04.02 в Российской медицинской академии последипломного образования, по адресу: .123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией мощно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Москва, пр. Калинина, д. 54 ‘

Автореферат разослан б мая 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент В.И Лакомкин

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблены. Проблема прогнозирования осложненного течения миопии имеет важное значение для огромного количества Больных, страдающих Близорукостью. Осложненная близорукость является одной из основных причин инвалидности по зрению (В.И.Кузина, 1966; Е.С.Либман, 1970; Л.П.Флик, 1973; И.Л.Ферфнльфайн, 1975; Lenkiewicz Е., et al, 1989; Tokoro, et al, 1988). Раннее распознавание, своевременное предупреждение и лечение таких осложнений миопии, как центральная хорио-ретинальная дистрофия (ЦХРД) 11-V стадии, периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД), отслойки сетчатки позволило бы предотвратить инвалидизацию этих больных, что имеет Больиое медицинское и социальное значение (Е.С. Либман, 1990).

Ренение этой проблемы неразрывно связано с изучением патогенеза миопической болезни. За последние годы значительное количество работ было посвяцено изучению патогенеза миопической Болезни (А.П.Нестеров, 1973; Э.С.Аветисов, 1979, 1986, 1990; В.В.Волков, 1990; А.И.Даиевский,1988 ; Е.С.Либман с соат., 1981; .О.Г.Левченко, 1985; Н.М.Сергиенко с соавт., 1990; А.В.Свирин, 1992; К. Балакко-Габриэли, 1990; Sato Т., 1957; Curt in В., 1985) и др..

Имеется ряд фундаментальных работ по изучению гемодинамики (Э.С.Аветисов с соавт., 1967; А.В.Друкман, 1976; А.И.Иванина с соавт., .1981; Л.А.Кацнельсон, 1968, 1977; З.Надь, 1990), гидродинамики глаза (А.П.Нестеров, 1973, 1974; Н.М.Сергиенко с соавт. • 1986; Fong D.S., et al, 1990), аккомодации, ригидности склеры (Э.С.Аветисов с соявт., 1984, 1988; С.Д.Ачнлова, 1972; Р.Ю.Волколакова, 1980 ; Г.А.Медпедс-кая, 1981; Arciniegas A., et al, 1986), а также по изучению

изменений глазного дна при миопии (А.М.Водовозов с соавт. 1984,, 1985, 1986; Е.О. Саксонова, 1987; Ю.А.Иванишко, 1988, 1989; Е.П.Тарутта, 1991; Hoffman D. , et al, 1987; Pierro L., et al, 1992).

Новым направлением в проблеме лечения осложненной близорукости является выявление факторов риска прогрессирования и прогнозирования неблагоприятного развития заболевания (А.И.Вартанян, 1985; О.А. Антипова, 1985; Р.Б.Прусак, 1986).

Для своевременной диагностики осложненной миопии важен одномоментный анализ максимально возможного количества признаков, характерных для миопического процесса. Использование компьютерной техники дает возможность решения этой задачи. Однако, работы по многомерному анализу анатомо-физиологическнх параметров миопических глаз с выявлением корреляционных связей, а также с использованием современных Функциональных (компьютерная периметрия), иммунологических, биохимических и других исследований практически отсутствуют.

В связи с этим нами была поставлена ЦЕЛЬ определить факторы риска прогрессирования и возможности прогнозирования осложнений при миопии на основе многомерного компьютерного количественного анализа показателей анатоно-функционального состояния глаз.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить анатомо-морфологические и Функциональные параметры глаз .при осложненной и неосложненной миопии разной степени и их корреляционные взаимосвязи.

2. Определить взаимосвязь состояния угла передней’ камеры и уровня внутриглазного давления с формированием осложненной прогрессируювей близорукости.

3. Изучить состояние стекловидного тела при миопии.

4. Исследовать частоту проявлений периферических витреохорио-ретинальных дистрофий и центральных хориретинальных дистрофий при различных степенях миопии и их связь с объемом и формой глазного яблока.

5. Изучить диагностическую ценность компьютерной периметрии при миопии с ЦХРД И ПВХРД.

6. Исследовать антитела к в-антигену сетчатки в слезной шиДкости при миопии с ПВХРД и неослошненной миопии разной степени.

7. Разработать унифицированные таблицы и Формулы для диагностики осложненной миопии.

1. Выявлена возмовтость применения методов автоматической компьютерной периметрии для диагностики прогрессирующей миопии, осложненной ЦХРД и ПВХРД, а именно, центрального и периферического пороговых тестов; раскрыта их диагностическая ценность.

2. Изучен характер проявлений ЦХРД и ПВХРД при миопии и их связь с другими показателями. Предлоиены для клинического . применения наиболее информативные диагностические признаки, свидетельствующие о прогрессирующем характере течения миопии и риске развития ослоянений.

3. Предложены унифицированные таблицы и диагностические формулы для выявления ослолнений миопии на различных этапах ее развития.

4. Разработана комплексная схема оценки глаза при миопии («патогенетический срез»), позволяющая охарактеризовать состояние наиболее лабильных систем глаза и прогнозировать возможность развития осложнений в этих звеньях.

3. Предлоиено использование иммунологических методов для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Практическая значимость исследования-

1. Впервые применены методы автоматической компьютерной периметрии для диагностики прогрессирующей миопии в амбулаторной практике и показана их диагностическая ценность для выявления ранних проявлений ЦХРД и ПВХРД.

2. Рекомендовано использование иммунологических методов (выявление антител к Б-антигену сетчатки в слезной жидкости) для диагностики ПВХРД с разрывами сетчатки при миопии.

3. Предложены унифицированные диагностические таблицы и формулы для выявления миопии, осложненной ПВХРД, и прогнозирования ее течения.

4. Предложено обязательное исследование периферических отделов глазного дна независимо от степени миопии для выявления ПВХРД.

Основные полоиения аиссеотаиии. выносимые на заяяту:

1. Необходимость комплексного подхода в диагностике анатомо-функционального состояния глаз при миопии.

2. Комплексная оценка анатомо-фуцкционального состояния’ глаз, включаюяая кроме общепринятых методов (визометрия, авторефрактометрия, биометрия, тонометрия, офтальмосфигмография, рео-графия и др.) методы компьютерной периметрии и иммунологической диагностики для количественной характеристики факторов риска осложненного течения миопии и ее прогрессирования.

3. Возмовность применения и информативность результатов центрального и периферического порогового исследования поля зрения при компьютерной периметрии в диагностике миопии.

4. Особенность местного иммунного ответа на основе’ изучения частоты обнарушения антител к Б-антигену сетчатки в слезной

жидкости у больных с миопией разной степени и в зависимости от наличия разрывов в сетчатке.

5. Значительная частота ПВХРД у лиц с миопией средней и высокой степени, практическая значимость исследования периферических отделов глазного дна независимо от степени миопии.

6. Оптимальный набор информативных признаков для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Реализация результатов работы. Разработанная методика комплексного исследования больных с миопией с применением методов компьютерной периметрии и иммунологической диагностики внедрена в практику консультативно-диагностического центра и глазных отделений 15-й городской клинической больницы.

Апробация работы. Основные материалы ‘диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей 15-й ■ГКБ, консультативно-диагностического центра при 15-й ГКБ и слушателей факультета усовераенствсваннн врачей РГМУ (октябрь 1992, сентябрь 1993 Г.).

Публикации. Опубликовано б работ по теме диссертации ( из них 2 — в центральной печати).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов и заключения, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 251 публикацию, из них 139 — отечественных и 112 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками.

Материал и метопу. Обследовано 152 человека (295 глаз) в возрасте от 16 до 39 лет, из них было 130 пациентов (259 глаз) с миопией от 0,5 до 13,« Д и 22 пациента (36 глаз) с эмметропией.

В зависимости от степени миопии глаза пациентов Были распределены на 4 группы: 1) контрольная — эмметропия 36 глаз, 2) миопия слабой степени — 0,5-3,0 Д — 54 глаза, 3) миопия средней степени — 3,25-6,0 Д — 125 глаз, 4) миопия высокой степени — 6,25-13,6 Д — 80 глаз. В зависимости от наличия ПВХРД выделены: 5-я группа — миопия без ПВХРД и 6-я группа — миопия с ПВХРД. Всего больных с миопией разной степени (7-я группа) — 259 глаз.

Использовано 14 методик обследования пациентов, произведено 3481 исследований. Наряду с общепринятыми офтальмологическими методами исследования остроты зрения, динамической и статической рефракции и астигматизма оптической системы, исследования запаса относительной аккомодации по Аветисову-Мац, были использованы и другие методики: авторефрактометрия на приборе фирмы «Humphrey» (модель 520, СВА), регистрация внутриглазного давления (ВГД) методом тонометрии по Гольдману, рефракцию роговицы определяли на офтальмометре фирмы Karl Zeiss, офтальмосфигмография и определение ригидности оболочек глаза по ФриденвальДу на электронном тонографе ОТГ-01, реоофтальмография с использованием реографа РПГ2-02, Биомикроскопия на целевой лампе «Opton» (ФРГ) с исследованием УПК гониоскопом типа Ван-Бойнингена и осмотром стекловидного тела, осмотр глазного дна с использованием бинокулярных офтальмоскопов «Keller» (Англия) и «Heine» (ФРГ) и трехэеркальной линзы Гольдмана; ультразвуковая зхобиометрия (А-метод) на приборе «OftalmoScan-200» (СИА). Центральное и периферическое поле зрения

оценивали на компьютерном периметре фирмы «Humphrey» с использованием программ : Central-24 -■ Threshold Test (ЦПТ) v Periphera1-30/60 — Threshold Test (ППТ). Иммунологические

исследования включали исследование антител (АТ) к Э-антигену (Э-АГ) сетчатки методом реакции пассивной генагглютннации эритроцитов (РПГА) в слезной жидкости.

Проведена компьютерная обработка данных с использованием методов, корреляционного и дискриминантного анализа (метод линейных дискриминантных функций — ЛДФ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами показано, что среди общих признаков, наиболее часто проявляемых, является наследственность по миопии. Отмечена позитивная корреляция этого признака с клинической рефракцией и степенью миопии (г = 0,31), что совпадает с исследованиями других авторов (Ви1Нгаоге М., 1989). Подтверждено значение наследственности для развития миопии: при миопии слабой степени отягощенная наследственность наблюдалась у бпншайиих родственников в 40,45, при средней — в 67,75. при высокой -83,85, при миопии без ПВХРД — в 53,15, а при миопии с ПВХРД -в 79,15 случаев.

Исследования показали, что возраст развития миопии имеет выравекную отрицательную взаимосвязь с рефракцией (г = -0,55), менее сильную, с длиной ПЗО глаза (г = — 0,35) и объемом глаза (г =-0,23); с ЗОА выявлена позитивная взаимосвязь (г=0,32), что совпадает с результатами других исследований (ВиППтсге М., 1989; Оозб О. е1 л1, 1985) и подтверждает важность выявления отягощенной наследственности и возраста начала развития миопии.

Одним из начальных признаков миопии, имеющим существенное патогенетическое значение» является снишение резерва аккомодации (ЗОА) (табл. 1). Полученные данные имеют статистически значимые различия по ЗОА при миопии разной степени в виде

Анатомо-функцнональные показатели исследованных глаз

NN групп Характеристика группы Показатели М + га )

3 .О.А. (Д) Рефракция клиническая (Д) Астигматизм (Д) вгд . мм рт.ст, Е относ, ед. СППО •мм^ РК ОТНОС. ед. Рефракция роговицы (Д)

1 эмметропия 4 .8 + 0, 24 + .14,02+ 0 026+ 2 27+ 4 61 + 43,3 +

0 ,05 0, 03 0,2 0 005 0 03 0 03 0,17

2 миопия слабой степени 2 ,94+ 1,7 + 0, 65 + 15,9 + _ 0 023+ 1 7+ 3 8+ 42,6 +

3,1 . 0,1 0,1 0,3 0 001 0 1 0 ,1 0,2

3 средней степени 2 ,42+ 4,46 + 0, 68 + 16,1 + 0 021 + 1 53 + 3 75+ 43,02 +

0 ,04 0,1 0, 03 0,24 0 0008 0 04 0 ,05 0,14

4 высокой степени 1 ,63 ± 8,2 + 0, 91 + 14,6 + 0 018+ 1 275+ 3 5 ± 43,7 +

0 ,05 0,2 0, 1 0,31 0 00Р8 0 054 0 ,1 0,2

5 -«- без ПВХРД 2 ,52 + 3,99 ± 0, 61 + 15,8 + 0 0222+ 1 64+ 3 84 + 43,0 +

0 ,1 0,2 0, 4 0,2 0 0009 0 04 0 ,05 0,12

6 -«- с ПВХРД 2 ,08 + 5,8 + 0, 85 + 15,4 + 0 0189+ 1 35+ 3 ,62+ 43,21 +

0 ,05 0,2 0, 04 0,2 0 0006 0 04 0 ,04 0,14

снижения показателя ЗОА с увеличением степени миопии. Величина ЗОА при миопии с ПВХРД меньпе, чем у лиц Без ПВХРД (р Бъема глазного яблока • выявлены статистически значимые тзличия с высоким уроннем достоверности мевду всеми группами Р < 0,001). Следует отметить тенденцию к увеличению значений аких биометрических параметров, как глубина передней камеры.

Биометрические показатели исследованных глаз ( И + и )

• Исследуемый признак (нм) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

Эм миопия слабой степени миопия средней степени миопия высокой степени миопия без ПВХРД миопия с ПВХРД

Глубина ПК 3,75 + 0,05 3,75 ± 0, 06 4, 19 + 0,0? 3, 9 + 0,06 3, 88 + 0 05 4,09 + 0 06

Толщина хрусталика 3,315 + 0,04 3,35 + 0, 06 3, 37 + 0,04 3, 45 + 0,05 э, 39 + 0 04 3,37 + 0 04

ПЗО 23,37+ 0,07 24,1 ± 0, 12 25 ,36 +0,12 26 ,55 +0,19 24 ,72 +0 13 25.92 +0 14

ГД • 23,74+ 0,09 24,34 +0, 16 24 ,86 +0,13 25 ,24 +0,17 24 ,42 +0 И 25,17 +0 12

КД 1 ‘ 23,52+ 0,08 24,5 + 0, 16 25,0+ 0,12 25 ,2 + 0,17 24 ,6 + 0 11 25,18 +0 12

КД 2 23,5 ± 0,1 24,5 + 0, 16 25 ,2 + 0,12 25 ,34 +0,16 24 ,64 +0 12 25,32 +0 11

ВД 23,84+ 0,07 24,66 +0, 14 25 ,3 + 0,2 25 ,32 +0,1? 24 ,86 +0 11 25,39 +0 И

Ознакомьтесь так же:  Сложная гиперметропия

Обь ем (см5) 7,03 + 0,4 7,73 +0, 15 8 ,62 +0,11 9 ,11 +0,15 8, 09 + 0 И 8,9 + 0 11

длина ПЗО глаза, ГД, КД1, КД2, ВД и объема глазного яблока, в группе миопии с ПВХРД по сравнению с группой миопии Без. ЛВХРД. Была выявлена положительная связь всех исследуемых биометрических параметров, за • исключением толщины хрусталика, со степенью миопии; коэффициент корреляции при этом варьировал от г = 0,64 (для длины ПЗО глаза) до г = 0,23 (для КД1).

Анализируя роль биометрических показателей в развитиии’ ЦХРД, можно отметить более выраженную взаимосвязь признаков ЦХРД с длиной ПЗО глаза (г = 0,5 3 для центральных рефлексов н г = 0,35 для миопического конуса) и слабо позитивный характер взаимосвязи признаков ЦХРД с другими параметрами.

Был выявлен слабо позитивный характер взаимосвязи всех исследованных биометрических показателей (за исключением толщины хрусталика) с наличием, выраженность») и локализацией ПВХРД (г = 0,40 для длины ПЗО глаза и объема глазного яблока и г = 0,30 для остальных параметров).

Наши исследования подтвердили связь выявленных дистрофических изменений в стекловидном теле с развитием ПВХРД при увеличении степени миопии. Судественным является наличие множества корреляций данного показателя с рядом анатомо-функциональных параметров. Так, отмечена положительная корреляция состояния стекловидного тела с выраженностью дистрофических изменений как в центральных, так и периферических отделах глазного дна, а также с эхобио-метрическими параметрами (г = 0,57 для длины ПЗО глаза), с гониоскопическими показателями (г = 0,17-0,39), со степенью астигматизма (г = 0,29), с ригидностью склеры (г = -0,21), значениями СППО (г =-0,3) и с уровнем светочувствительности при компьютерной периметрии (г =-0,21-0,43).

При проведении дискриминантного анализа с расчетом диагностического решающего правила Была» подтвершдена значительная информативность количественной оценки состояния стекловидного тела для выявления миопии, осложненной ПВХРД.

Таким образом, на основании анализа состояния стекло-пидного тель можно прогнозировать течение миопии, а именно, развитие и степень деструктивных изменений в анатомических структурах глаза, а такие выраженность возможных функциональных нарушений при миопии.

Проведекный анализ характера распределения ЦХРД по степени миопии выявил нарастание данного признака с увеличением степени миопии. . При миопии слабой степени ЦХРД была выявлена в 68,5%, при миопии средней степени — в 88,55 и при миопии высокой степени — в 97,45 случаев. I стадию ЦХРД чаще всаго отмечали при миопии средней степени (65,55), II стадию ЦХРД чаще выявляли при _миопии высокой степени (245). II1 стадия ЦХРД и другие сочетания признаков ЦХРД встречались при миопии высокой степени с одинаковой частотой (20,55). Выявлена удовлетворительная позитивная взаимосвязь вырашен-ности ЦХРД со степенью миопии (г = 0,33) и клинической рефракцией (г = 0,38).

При анализе частоты различных признаков ЦХРД, изменения центральных рефлексов были выявлены при миопии слабой степени в 9,35, при. средней — в 15,25, при высокой — в 55,15. Миопическнй :сонус обнаружен соответственно в 67,55, 85,65 и 97-,45 случаев. Выявлены тесные взаимосвязи изменения центральных рефлексов и формирования миолического конуса с рефракцией (г = 0,47) и степенью миопии •( г = 0,44).

Таким образом, наиболее информативными признаками, характеризующими прогрессировать миопии, являются состояние

центральных рефлексов, величина миопического конуса, а затем -стадия ЦХРД.

Следует отметить взаимосвязь признаков ЦХРД с наличием и выраженностью ПВХРД при миопии. Выявленные слабо позитивные корреляции признаков ЦХРД со степенью астигматизма, состоянием стекловидного тела, с такими гониоскопическими показателями, как элементы гребенчатой связки и степень пигментации и УПК, с-наличием ПВХРД (хориоретинальной атрофии к смешанным видом ПВХРД), отрашают их участие в качественном срезе прогрес-сирования миопии.

Известно, что миопический конус, задняя стафилома, дегенеративные изменения в центральной части глазного дна являются следствием растявения заднего полюса глаза. По наиим данным, отмечается слабо позитивная корреляция миопического конуса с объемом глазного яблока (г .= 0,25) и с формой глазного яблока (г = 0,3). ЦХРД выявлена при форме глазного яблока в виде сиатого эллипсоида в 76Ж случаев, при форме в виде иара — в 94,7% и в виде вытянутого эллипсоида _ в 95,2*! миопический конус — соответственно в 72Я, 83,355 и в 92,1% случаев, а изменения центральных рефлексов — в 455,’ 15,356 и 54,456 случаев.

Таким образом, миопический конус н состояние центральных рефлексов имеют определенную взаимозависимость с изменением формы и объема глазного яблока. Этот факт имеет существенное значение для клинициста при оценке изменений глазного дна.

В напей работе изучен характер распределения частоты ПВХРД (по локализации, по виду, по степени тяаести) в зависимости от степени миопии и связь этих дистрофий с другими анатомо-функциональными параметрами. При миопии слабой степени

частота выявления ПВХРД составила 3 1 , 555, при миопии средней степени — 5 255 и при высокой степени возросла до 78,2%.

Анализ накопления видов ПВХРД при миопии разной степени выявил нарастанне частоты этого признака с увеличением степени миопии: при миопии слабой степени различные виды ПВХРД (вкльчая ее сочетания с отслойкой сетчатки) отмечены в 29, 655, при средней степени — в 57,25% и при высокой — в 76,9%.

Доминирующим видом ПВХРД при миопии высокой степени были смешанные формы (до 33,3%), представленные в основном решетчатой дистрофией и разрывами сетчатки.

Анализ изолированных видов ПВХРД выявил наибольшую частоту ретимоиизиса — 16,7%, реше встречалась хориоретинальная атрофия — 7,4%, кистовидная дистрофия и изолированные разрывы сетчатки выявлены в 6,4% и 5,1% случаев соответственно.

Анализ характера распределения ПВХРД на глазном дне показал наиболее частую локализацию ПВХРД в верхне-височном квадранте: при миопии слабой степени — 24,3% и при миопии средней степени — 46,9% случаев. Тенденция преимущественной локализации ПВХРД в височной половине глазного дна сохраняется и при миопии высокой степени, при этом в 56,4% отмечена ПВХРД п области на’рушной меридиональной складки.

Выявлено, что локализация ПВХРД в верхне- исочном квадранте имеет позитивную взаимосвязь с изолированными разрывами сетчатки (г = 0,16), Более выраяенную при сочетании разрывов с другими видами ПВХРД ‘ (г = 0,42). Корреляция изолированного вида решетчатой дистрофии с ее локализацией на нашем материале не выявлена, слабая взаимосвязь вида ПВХРД и ее локализации Была отмечена при сочетании решетчатой дистрофии с другими видами ПВХРД (г = 0,19).

Применение порогового исследования центрального и периферического поля зрения (ЦПТ и ППТ) при компьютерной периметрии на анализаторе «Humphrey» является высокочувствительным диагностическим методом. Выбор программ тестирования был осуществлен при сравнении с другими (скрининговая и т.д.). Аналогом применяемого теста является пороговая профильная программа центрального порогового теста (М.А. Руднева, 1989,. 1990). В отличие от аналога нами: а) значительно расширена исследуемая группа Больных, состоящая не только из пациентов с высокой степенью миопии, а также лиц с миопией слабой и средней степени и с эмметропией; б) рассматривались Больные как с осложненной близорукостью с наличием ЦХРД , так и с ПВХРД при различной степени миопии; в) увеличено число исследуемых показателей (вместо 3 применяли 8), что увеличивает информативность метода; г) впервые для диагностики миопии предложено диагностическое решающее правило, основанное на дискриминантном анализе; д) изучена информативность предложенных показателей при ‘данном виде порогового тестирования.

С целью усовершествования методов компьютерной периметрии в диагностике миопического процесса Были применены центральный (ЦПТ) и периферический пороговые тесты (ППТ), что дало возможность комплексной оценки функций центральных и периферических отделов сетчатки при миопии различной степени.

При анализе результатов исследований обнаружены изменения периметрических показателей (снижение уровня пороговой центральной, средней, суммарной, фовеолярной и по квадрантам светочувствительности с некоторым повышением уровня флюктуации при миопии различной степени (табл. 4 и 5).

Результаты центрального порогового тестирования • при миопии

Показатели пороговой светоразличительной чувствительности сетчатки, Д5 ( М + т ) Групп и о б с л е д о в а н н ы X

Эмметропия М и ОПИЯ

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Средняя 36,5 ± 0,2 36,0 + 0,23 35 9 + 0,17 34,0 ± о, 3

Фовеолярная 37,0 ± 0,2 36,5 ± 0,3 36 0 + 0,2 34,0 ± о, 3

Суммарная 1635 + 11,4 1583 27,6 ■ 1563 + 10,0 1441 + 20 ,0

— верхне-носовой 411 ± 4,1 405 + 1,09 395 + 13,5 388 + 5, 5

‘- верхне-височный 407 ± 3,2 396 6,12 391 ± 2,9 354 + 5, 8

— нижне-височный 405 + 3,2 384 10, 1 387 + 3,03 353 + б, 3

— нижне-носовой 412 ± 2,8 398 + 7,16 395 ± 12,8 366 ± 4, 7

Флюктуация 1,4+ 0,06 1,6 + 0,08 1 5 + 0,05 1,5 ± о. 08

р — сравнение проведено по отношению к группе эмметропии

Результаты периферического порогового тестирования при миопии

Показатели пороговой светоразличительной чувствительности сетчатки, Дб (М ± ш) Группы обследованных

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Средняя 38,0 + 0 2 ‘ 37,0 + 0,27 36,0 + 0,2 35,0 ± 0, 4

Фовеолярная 36,0 ± 0 3 34,0 + 0,3 34,0 + 0,3 27,0 ± 0, 6

Суммарная общая 1229 ± 0 1 1162 ± 19,7 1096 + 15,0 1009 + 23 ,0

верхне-носовой 280 + 9 4 246 + 7,9 223 + 6,46 217 ± 8, 0

верхне-височный 354 ± 4 13 342 ±5,8 321 + 5,7 285 ± 9, 0

киине-височный 366 + 2 8 360 + 3,8 347 + 4,5 313 + 7, 6

нивне-носовой 206 + 3 5 215 + 6,0 206 + 4,8 198 + 7 4

Флюктуация 1,3 + 0 07 1,6 + 0,1 1,8 + 0,06 1,9 + 0, 18 .

р — сравнение проведено по отношению к группе Эм

При миопии с ПВХРД наиболее информативными показателями были снижение уровня средней светочувствительности (до 35,31+ 0,22), суммарной светочувствительности (до 1039,8±15,0), светочувствительности по квадрантам (в верхне-носовом 215,8+6,1 , п верхне-внсочном 298,5±5,9 , в нижне-височном 327.4i4.97 , в нижне-носовом квадранте — 198,9+5,0 ).

Отмечено повышение уровня флюктуации при миопии с ПВХРД до 1,99+0, 1 (при миопии Без ПВХРД — 1,59+0,1).

Для комплексной оценки всех исследованных признаков и выделения из них наиболее информативных с целью диагностики осложненной миопии был применен метод линейной дискриминантной функции (ЛДФ). В диагностическое решавшее правило (диагностическую формулу) вошло пять наиболее информативных признаков (табл. 6). Эта диагностическая формула дает возможность в 93Ж случаев правильно оценить характер течения ‘ миопии. Использование метода ЛДФ позволило рассчитать также диагностическое правило для выявления миопии на основе использования адекватного набора периметрических показателей.

Результаты проведенных клинико-нммунологических исследований подтвердили полученные ранее О.С.Слеповой (1991) данные о различии й уровне Б-антител в слезной жидкости у Больных с мнйпней в сравнении с змметропией. Нами отмечй?чо достоверно более частое выявление Б-АТ при ПВХРД с разрывами сетчатки по сравнению с контрольной группой. Отмечена позитивная корреляция наличия Б-АТ с состоянием стекловидного тела (г = 0,3) и степенью миопии (г = 0,24).

Представляв* интерес выявленная положительная взаимосвязь наличия Б-АТ в СИ с гониоскопическими показателями (со степенью раскрытия УПК г =0,31 и с положением влеммЬва канала г= 0,15), отрицательная связь наличия Б-АТ в СЖ с уровнем

Набор информативных признаков н формула для диагностики ниопни, осложненной ПВХРД

N п/п Весовые коэффициен ты ( ЯГ )

Признак № эм V пвхрд- V пвхрд+

Эмметропия Миопия без ПВХРД Миопия с ПВХРД

1 3 О А 30,3 18,4 16,6

2 Возраст 2,7 1 ,84 1,7

3 Состояние стекловидного тела 8,2 6,9 10,1

4 Р К 38, 1 28,1 28,0

5 В Г д » 0.2 1,1 1,0

Константа — 201,3 — 111,1 — 107,6

Диагностические формулы (ДФ) :

ДФ эм = -201,3 + 30,3 х XI + 2,7 х Х2 + 8,2 х ХЗ + 38,1 х Х4 + (-0,2) х Х5

ДФ пвхрд— = -111.1 + 18,4 х XI + 1,84 х Х2 + 6,9 х ХЗ + 28,1 х Х4 + 1,0 х Х5

ДФ пвхрд+ = -107,6 + 16,6 х XI + 1,7 X Х2 + 10,1 х ХЗ + 28,0 х Х4 + 1,0 х Х5

светочувствительности при компьютерной периметрии отражает взаимосвязь характера иммунного ответа с выраженностью дистрофических изменений в миопическом глазу. Таким образом, можно говорить об определенном прогностическом значении выявления н уровня Э-АТ в СЖ при прогрессирующей миопии.

Таким оЗраэом, в настоящей работе представлены результаты многомерного анализа факторов риска осложненного течения миопии при одномоментном обследовании. И больиинства практических офтальнологов близорукость ассоциируется с понятиен «минусовой очкопой коррекции» и не всегда при первичном осмотре выявляют какие-либо определенные признаки, указывающие на возможное развитие в блнжайием или отдаленном периоде тех или иных ослохнений. Для ранней диагностики осложненной миопии, дифференциальной диагностики от транэиторных миопий и псевдомиопии целесообразно использование многомерного диагностического подхода. На основании полученных результатов мы рекомендуем анализ следующих факторов в условиях офтальмологических клиник: отягощенная наследственность по миопии, возраст начала заболевания; анатомо-функциональных параметров: степени «стигматизма, резерва аккомодации (ЗОА), величины РК к показателя СППО, уровня офтальмотонуса и ригидности склеры, значений эхобиометрических параметров глазоого яблока, состояния угла передней камеры и стекловидного тела, наличие и выраженность ЦХРД и ПВХРД, показателей ЦПТ и ППТ при компьютерной периметрии, характера местного иммунного ответа на основании изучения уровня антител к 5-АТ сетчатки в слезной жидкости при РПГА. Нами изучены критерии осложненного течения близорукости: отягощенная наследственноать по миопии, возраст Больных и более раннее начало миопии, возрастание степени астигматизма, снижение резерва аккомодации (ЗОА), снижение

показателей гемодинамики (РК и СППО), снижение ригидности склеры и повышение уровня офтальмотуса при миопии слабой и средней степени, выявление при гониоскопии широкого ЯПК (IV), наличие выраженных элементов гребенчатой связки, пигментации ¡/ПК, переднего положения шлеммова канала, атрофических участков н оголенных сосудов в прикорневой зоне УПК, увеличение объема» и изменение формы глазного яблока по1 результатам зхобиометрии, увеличение степени деструкции стекловидного тела; наличие и выраженность ЦХРД (с оценкой состояния центральных рефлексов с признаком сглаженности центральных рефлексов и величины миопического конуса) и ПВХРД; снижение показателей компьютерной периметрии при ЦПТ и ППТ; появление антител к Б-антигену сетчатки в слезной жидкости.

Ознакомьтесь так же:  Интересные факты о дальтонизме

Рекомендовано диагностическое репаючее правило на основе дискриминантного анализа с использованием пяти наиболее информативных признаков (возраст, ЗОА, состояние стекловидного тела, РК и ВГД) для диагностики миопии, осложненной ПВХРД.

Использование предлагаемого диагностического подхода в распознавании осложненного течения миопии способствует изучению проблемы прогрессирующей Близорукости. Анализ конкретных признаков, формирующих осложненную Близорукость может Быть положен в основу рациональных профилактических и лечебных мероприятий при миопии, что позволит снизить процент инвалидизации вследствие ословнений миопии. ВЫВОДИ

1. Подтверждена необходимость комплексной оценки анатомо-функционального состояния глаз при миопии, предложена новая схема обследования с использованием методов компьютерной периметрии и иммунологической диагностики для выявления факторов риска прогрессирования миопии.

2. Относительно повышенный уровень ВГД отмечен при миопии средней степени (16,1+0,24 мм рт.ст.). Миопия высокой степени (от 6,25 до 13,6 Д) характеризуется Более низким уровнем ВГД (14,6+0,3 мм рт.ст.) и наличием дистрофических изменений на глазном дне со снижением ЗОА, показателей гемо- и гидродинамики глаза.

3. Наиболее характерными гониоскопическими признаками, связанными с осложненным течением миопии, являются: выраженное развитие элементов гребенчатой связки, наличие оголенных сосудов и дистрофических участков в УПК, переднее положение илеммова канала в сочетании с широким УПК и умеренной пигментацией УПК.

4. Отмечается прямая зависимость между увеличением объема глазного яблока и развитием дистрофических изменений в стекловидном теле и сетчатке.

5. При миопии слабой степени чаше выявляется форма глазного яблока в виде вара, при миопии средней степени форма шара и вытянутого эллипсоида встречается с почти одинаковой частотой, а при миопии Более б, ОД преобладает форма вытянутого эллипсоида.

6. Наиболее’ ранним признаком при формировании ЦХРД являются сглаженность центральных рефлексов и появлени. миопического конуса. С увеличением объема глазного яблока при прогрес-сировании миопии увеличивается частота и выраженность изменений сетчатой и сосудистой оболочках в центральных отделах глазного дна.

7. Компьютерная периметрия с использованием центрального и периферического порогового тестирования позволяет проводить раннюю диагностику дистрофических изменений в центральных и периферических отделах глазного дна.

8. Выявлено увеличение частоты обнаружения антител к Б-антигену сетчатки при миопии с ПВХРД, осложненной разрывами сетчатки.

9. Разработанные унифицированные диагностические таблицы н формулы позволяют оценить течение миопии и вероятность ее прогрессирования.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1 . Взаимосвязь характеристик угла передней камеры при миопии // Вестник офтальмологии. — 1993. — N4. — С.21-23 (соавт.: А.В.Свирин, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

2. Применение склероукрепляющей коллагеносклеропластики с трофическим компонентом в лечении прогрессирующей миопии высокой степени // Вестник офтальмологии. — 1994.- N 1.- С. 1113 (соавт.: А.В.Свирин, М.К.Цветкова, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

3. Показатели компьютерной периметрии у больных с миопией высокой степени до и после трофической коллагеносклеропластики // Тезисы докладов VI Съезда офтальмологов России: М.’, 1994. -С. 28 2 (соавт.: А.В.Свирин, М.К.Цветкова, В.И.Лапочкин, Фам Тхи Хань Ван).

4. Иммунологические показатели у больных с витреоретинальной патологией // Тезисы докладов VI Съезда офтальмологов России: М. , 1994.- С.122 (соавт. Л.М.Балашова, Е.О.Саксонова, Н.С.Зайцева, О.С.Слепова, Л.Е.Теплинская, В.В.Ильницкий, В.Л.Гришин).

5. Компьютерная периметрия и реакция пассивной гемагглютинации с Б-антигеном сетчатки при миопии, осложненной периферической витреохориоретинальнной дистрофией // Применение ЭВМ в учебном процессе и научной работе.- М., 1993. — С. 43 (соавт. Н.С.Зайцева, О.С.Слепова, Л.М.Балашова, Е.О.Саксонова, А.В.Свирин, Е.П.Кантараи).

6. Состояние центрального и периферического поля зрения при компьютерной периметрии у здоровых лиц /Г Деп. в ГЦНМБ, N23/23 от 17.02.93 г. (соавт. М. А.Цветкова, А.В.Свирин, Фам Тхи Хань Ван) .

Подписано в печать ЯН . Формат 60*84/16 Усл. печ. л.

Типография Россельхозакадемии 115598, Москва, ул. Ягодная, 12.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Профилактика осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью

На правах рукописи

Малютина Инна Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК У ПАЦИЕНТОВ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ

14 00 08 — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и ООО «Офтальмологический центр «Эксимер»

доктор медицинских наук, профессор

Должич Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тарутга Елена Петровна Мороз Зинаида Ивановна

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «_»_2007 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии» (127486, г Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии»

Автореферат разослан « 0 2 » ноября! 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛАСИК, LASIK мм рт ст

глазничная артерия горизонтальный диаметр диффузный ламеллярный кератит

задние короткие цилиарные артерии иммунорегуляторный индекс лазерный кератомилез in situ мм ртутного столба

передне-задний размер глазного яблока системная энзимотерапия фоторефракционная кератэктомия центральная артерия сетчатки центральная вена сетчатки циркулирующие иммунные комплексы иммуноглобулины правый глаз левый глаз

показатель статистической значимости

кластер дифференцировки иммунокомпетентных клеток

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Проблема улучшения зрения при близорукости в течение многих лет остается одной из актуальных в офтальмологии Близорукость — наиболее частая причипа снижения зрения у лиц молодою возраста (Аветисов Э С, 2002, Авербах Г И, 1989, Galloway N R., 1988, Morton R„ 1995)

Медико-социальная проблема при близорукости заключается в ограничении выбора профессии, занятий спортом, службы в армии Кроме этого анализ статистических данных показывает увеличение числа близоруких из года в год, несмотря на проведение профилактических мероприятий (Максимова М В, 2000, Hamplton G R., Kohen D, Bird A, 1983, Neyzi 0,1994)

В связи с высокой частотой инвалидизации подростков и лиц зрелого возраста, ряд авторов акцентируют внимание на возможности профилактики осложненной близорукости, усовершенствования методов диспансерного наблюдения и коррекции миопии (Тарутга Е П, 2005, Хватова А В , Сидоренко Е И, 2005) Большинство авторов отмечали необходимость повышения качества медицинской помощи такой категории пациентов, оптимизации коррекции зрения и методов лечения (Аветисов С Э с соавт, 2005, Заболотный А Г и со-авт , 2005, Lemis Н, 2003)

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с миопией возможно достижение достаточно высоких функциональных результатов с помощью традиционных методов — очковой, контактной коррекции или эксимер-лазерной коррекции

В современной рефракционной хирургии лидирующие позиции сохраняются за лазерным кератомияезом (ЛАСИК) благодаря очевидным преимуществам данного метода, связанными с более широкими рефракционными возможностями и клиническими особенностями послеоперационного восстановления зрения (Семенов А Д, 1994, Куренков В В и соавт, 1999, Качалина Г Ф, 2000, Першин К Б, Папшнова Н Ф, 2000, Дога А В , 2004, Buratto L, 1992, Pal-likans 1, 1997, 1998, ZaldivarR. et all, 1999)

На основании изучения литературных источников, актуальности темы, была определена цель и задачи настоящего исследования

Целью работы явилось изучение анатомо-топографических и клинико-иммупологических особенностей у пациентов с близорукостью при разном послеоперационном течении операции ЛАСИК и на основании полученных результатов обоснование способа прогнозирования возможности осложнений операции ЛАСИК и их профилактики Задачи исследования

1 Изучить анатомо-топографические и клипико-функциональные особенности глаз у пациентов в возрасте 19 — 37 лет со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 дптр

2 Изучить особенности иммунного статуса больных с миопией

3 Проанализировать частоту и клиническое проявление осложнений операции ЛАСИК

4 Исследовать взаимосвязь между послеоперационными осложнениями и анатомо-физиологическими и иммунологическими показателями

5 Выявить наиболее информативные параметры, приводящие к развитию осложнений после операции ЛАСИК, и на их основании разработать способ прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

Проведены комплексные исследования анатомо-топографических и кли-нико-функциональных параметров при близорукости с выявлением и изучением корреляционных связей с частотой послеоперационных осложнений операнда ЛАСИК

Изучены особенности системного и локального иммунитета у больных со стабилизированной близорукостью средней и высокой степени

Впервые определены прогностические анатомо-топографические и кли-нико-иммунологические признаки развития осложнений после операции ЛАСИК

Впервые изучено влияние иммунокорректоров на клиническое течение послеоперационного периода ЛАСИК и динамику показатечей системного и местного иммунитета

Впервые обоснован дифференцировашшй подход к ведению до- и после операционного периода операции ЛАСИК

Приоритетным является разработанный способ прогнозирования послеоперационных осложнений данной операции

Практическая значимость работы

Определена группа риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с близорукостью,

Обоснована целесообразность определения долабораторных признаков иммунологических нарушений для проведения лабораторной диагностики и последующей иммунокоррекшш до и после операции ЛАСИК,

Апробирован и внедрен в практику новый способ прогнозирования послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Оценка размеров глазного яблока, наличия периферической хориорети-нальной дистрофии, признаков синдрома сухого глаза позволяет выявить группу риска развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

2 Наличие иммунологической недостаточности по Т — клеточному типу в сочетании со снижением глазного кровотока является патогенетическим фактором развития послеоперационных осложнений операции ЛАСИК

3 Иммунокорригирующая терапия до и после операции ЛАСИК позволяет снизить частоту осложнений в 4-4,5 раза

Внедрение в практику.

Способ прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений операции ЛАСИК внедрен в работу офтальмологических клиник «ЭКСИМЕР» г Ростова-на-Дону, г Москвы Новые теоретические разработки на основе данного способа используются в лекциях кафедры глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, на тематических циклах усовершенствования врачей — офгальмологов

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного общества офтальмологов (Ростов-на-Дону, 2004, 2005), на научно-практических конференциях «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004, 2005), опубликованы в сборнике материалов VIII съезда офтальмологов России (Москва, 2005)

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезней № 1 и № 2 РостГМУ, а также врачей офтальмологического центра «ЭКСИМЕР» и глазного отделения Областной клинической больницы (Протокол № 1 от 03 09 2007 г)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых отражены основные разделы исследования, из них 2 в журналах, рецензируемом ВАК Приоритетность исследования подтверждена патентом РФ

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 264 источника, из них 174 отечественных и 90 зарубежных Работа иллюстрирована 22 рисунками и 40 таблицами

В работе обследовано 870 пациентов (1740 глаз) со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 Дптр в возрасте от 19 до 37 лет. В зависимости от проводимого лечения до- и после операции ЛАСИК пациенты разделились на 2 группы. В 1-ю клиническую группу мы включили 290 пациентов (580 глаз), у которых было проведено традиционное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде. Во 2-ю клиническую группу вошло 580 пациентов (1160 глаз), которым проводилась иммунокорригирующая терапия до- и после операции ЛАСИК. Возрастной сосгав и соотношение миопии средней и высокой степени было примерно одинаковым, что обеспечивает корректность проведения сравнительной оценки. Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста с эмметрописй (40 глаз) (рисунок 1).

Всего обследовано 890 человек (1780 глаз)

Контрольная группа 20 человек (40 глаз)

Пациенты с миопией 840 человек (1740 глаз)

Рис. 1. Состав обследуемых пациентов.

На рис. 1 показано, что по объему клинического материала можно сделать статистически достоверные выводы.

Методы исследования Офтальмологическое обследование

Традиционное офтальмологическое обследование включало визометршо, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (прямую и биомикрооф-тальмосконию с бесконтактной асферической линзой (+) 90 дшр на фоне медикаментозного мидриаза) Ультразвуковая биометрия с определением ПЗО и ГД глазного яблока выполнялась на аппарате I — scan фирмы OTI (Канада) Керато-метрия выполнялась на аппарате — Canon RK- 5М (Япония) Кератопахиметрия на топографе — Tomey TMS-3, кератопахиметрия на Ultrasonic Pachymeter Внутриглазное давление измеряли бесконтактным пневмотонометром фирмы Kowa (Япония) или тонометром Маклакова 5,0 г и 10,0 г Компьютерная периметрия выполнялась на аппарате АР — 3000 Kowa (Япония)

Электрофизиологические исследования включали определение порогов ЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва на аппарате ЭСО-2 (Россия)

Исследование глазного кровотока методом триплексного сканирования проводили на аппарате Acuson Aspen с определением максимальной систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистентности (IR) в глазничной (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиар-ных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ТВ) и центральной вене сетчатки (ЦВС)

Иммунологические исследования включали 2 этапа

На долабораторном этапе проводился скрининг признаков иммунных нарушений на основе специально разработанных анкет, которые включали вопросы о наличии хронических заболеваний, частоте простудных и инфекционных заболеваний, аллергических реакций на различные агенты (рисунок 2)

I Инфекционный в анамнезе в настоящее время

беспричинное повышение температуры

отит, тонзилит, гайморит, бронхит

II Аллергологический в анамнезе в настоящее время

проявления аллергии часто нет в данное время Другое

к физическим факторам

III Лимфопролиферативный в анамнезе у родственников

Гемоглобин высокии низким

IV Аутоиммунный синдром в анамнезе у родственников

Суставы, щитовидная 1

Рис 2. Клиническая карта рефракционного пациента

На 2-м этапе для оценки системных показателей иммунного статуса пациентов использовали современные иммунологические методы Все исследования проводились в НУПК «Клиническая иммунология» Ростовского государственного медицинского университета под руководством д м н, профессора Си-зякиной JIП

Иммунологические исследования периферической крови выполнялись по традиционным методикам Определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, функциональную активность В-лимфоцитов с помощью монокло-нальных антител

Ознакомьтесь так же:  Кератиты прогноз

Иммуноглобулины IgA, IgM, IgG в плазме и слезной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с помощью моноспецифических сывороток

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме крови определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ — 6000) — 4 % при длине волны 280 нм

Проводили исследование уровня аутоантител к антигенам нативной н ДНК и денатурированной д ДНК методом ИФА с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Брест» г Кольцове

Эксимерлазерная коррекция миопии проводилась на сканирующем эксимер-ном лазере VISX Star S2 (США) по технологии ЛАСИК с использованием кера-тома Moria Evolution 2, с толщиной формируемого лоскута роговицы 130 мкм Пациенты наблюдались после операции через 1-3-6 мес, через 1-2-3 года. Схемы медикаментозного лечения: Традиционное лечение после ЛАСИК Тобрадекс по 1 капле 5 раз в день, 5-14 дней, Кортикостероиды субконьюнк-тивалыю при значительном отеке роговичного лоскута, Корнерегель по 1 кап 2-3 раза в день при эпителиопатии

Иммунокорригирующая терапия по предложенному способу

Тимоген по 1,0 мл внутримышечно 10 дней до и 3 педели после ЛАСИК, Во-бэпзим по 5 таб 3 раза в день 10 дней до и 3 недели после операции, Суперлимф по 1 кап 3 раза в день 5 дней до и 5-10 дней после операции

Методы статической обработки выполнялись по стандартным компьютерным программам Excell, Statistica — 6 0

Результаты клинических исследований

В связи с реализацией цели настоящей работы — прогнозирования развития послеоперационных осложнений — нами изучены корреляционные связи между частотой осложнений после ЛАСИК и анатомо-топографическими, кли-нико-функционалышми и иммунологическими показателями у пациентов 1 -ой группы с традиционным подходом к назначению операции и ведению послеоперационного периода На основании различий ряда иммунологических показателей пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы (А и В)

В подгруппу А мы включили 110 пациентов (220 глаз), у которых в анамнезе отсутствовали данные о наличии аллергических реакций на разные агенты или хропических системных заболеваний, или частых инфекционных заболеваний, т е не было данных, свидетельствующих об иммунологической недостаточности на клиническом уровне У пациентов этой группы после операции ЛАСИК отек роговичного лоскута был минимальным и купировался через 1-2 дня на фоне традиционного местного лечения

В подгруппу В мы включили 180 пациентов (360 глаз), у которых в анамнезе были указания на частые аллергические (сезонные) реакции, острые вирусные респираторные заболевания

В раннем послеоперационном периоде в этой группе в 5,0% случаев наблюдался отек роговичного лоскута, который удерживался до 7-10 дней, в 2,9% случаев наблюдалась эпителиопатия роговицы и точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я стадия ДЛК) — в 2,7% У всех пациентов проведено

офтальмологическое обследование, которое выявило ряд различий в сравниваемых группах (таблица 1)

Анатомо-топографичеекие и клинико-функциональные параметры у пациентов с миопией подгрупп А и В.

Показатели Группы сравнения

Подгруппа А Подгруппа В

Рефракция, дптр 3,5 — 4,5 138-62,7% 14-3,9%

5,0-6,0 60 — 27,2% 32 — 8,9%

6,5-7,0 22-10,1% 88 — 24,4%

ПЗО, мм 25,0 — 26,0 212-96,4% 12-3,3%

26,1 -27,0 8-3,6% 30 — 8,3%

27,1 -28,0 — 166 — 46,2%

28,1 -29,0 — 152-42,2%

Протяженность ПХРД 900 162-73,6% 8 — 2,2%

180° 58 — 26,4% 24 — 6,7%

ЭФИ, мкА порог сетч 80-100 212-96,4% 62-17,2%

101-120 8 — 3,6% 122-33,9%

Всего глаз П=220- 100% П=360 — 100%

Данные таблицы 1 показывают, что у пациентов подгруппы В, у которых чаще наблюдались послеоперационные осложнения, определялись следующие отличительные признаки по сравнению с данными подгруппы А

— преобладание миопии свыше 7,0 дптр в 62,8% случаев,

— преобладание ПЗО > 27,0 мм в 88,4% случаев,

— преобладание протяженности периферической хориоретинальной дистрофии более чем на 180 0 по периметру глазного яблока в 91,1% случаев,

— повышение порога электрической чувствительности сетчатки более 100 мкА в 79,2% случаев

Исследование показателей глазного кровотока выявило, что снижение систолической JICK в ЦАС и ЗКЦА на 14,6% и 12,4% определялось у лиц с близорукостью, осложненной развитием ПХРД большой протяженностью, в обеих подгруппах

В каждой подгруппе были проанализированы основные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета по отношению к данным контрольной группы

Установлено, что у пациентов подгруппы А с благоприятным течением послеоперационного периода достоверно (р 27,0 мм) в сочетании с наличием выраженной периферической хориоретинальной дистрофии кистозного или «решётчатого» ха-

рактера протяженностью более 180° по периметру глазного яблока, которые требовали проведения периферической лазерпой коагуляции сетчатки

Кроме этого, к негативным факторам следует отнести наличие признаков синдрома «сухого глаза», который, как правило, выявляется у пациентов, длительно носивших контактные линзы

По иммунологическим показателям к группе риска мы отнесли пациентов с выраженной иммунологической недостаточностью, которая подтверждалась достоверным снижением лимфоцитов с хелперно-индукгорным потенциалом с одномоментным повышепием числа лимфоцитов с супрессорно — цитотоксиче-ским потенциалом, что, в свою очередь, сопровождалось снижением их соотношения СД4/СД8 до 1,3 и ниже Поскольку, по данным разных авторов (Стука-лов С Е и соавт, 1995, Петров Р В , 1998), иммунорегуляторное соотношение СД4/СД8 в пределах 2,0-2,6 отражает физиологическую норму иммунокомпе-тентных клеток и иммунологическую защиту организма в целом, у пациентов группы риска иммуно — регуляторный индекс снижен, соответственно, на 3550% в сравнении с собственными и литературными данными

Определение уровня ЦИК позволяет интегрально оценить состояние гуморального звена иммунной системы Накопление циркулирующих иммунных комплексом в плазме крови может способствовать нарастанию аутосенсибили-зации к тканям глаза

Установленная нами прямая корреляционная связь между степенью выраженности дистрофических изменений в оболочках заднего сегмента глаза, повышением уровня аутоантител к антигенам н ДНК и д ДНК и повышением концентрации ЦИК более чем на 60% по отношению к норме у лиц с отягощенным послеоперационным течением операции ЛАСИК, позволяет предполагать ведущую роль иммунологических нарушений в механизме развития послеоперационных осложнений Это заключение подтверждается и результатами исследований иммуноглобулинов Определенная роль в развитии реактивной воспалительной реакции на эксимер-лазерное воздействие принадлежит IgA, кото-

рый оказался повышенным в 1,5 раза в плазме и на 18,9% в слезной жидкости по отношению к контролю у пациентов с осложнениями после ЛАСИК.

Новизна проведенных исследований и полученных результатов подтверждена выдачей патента РФ № 2290870 на «Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК».

Результаты офтальмологического обследования пациентов 2-ой группы.

Обследовано 580 пациентов в возрасте 19-37 лет со стабилизированной близорукостью от 3,5 до 11,0 дгпр.

Картина глазного дна была однотипной в сравниваемых группах с характерными признаками для средней и высокой степени миопии. Наличие периферической кистозной дистрофии сетчатки или «решетчатой» диагностировалось с разной частотой и протяженностью по периметру глазного дна (рисунок 4).

Рис. 4. Частота (%) протяженности ПХРД по периметру глазного дна.

На рисунке 3 демонстрируется аналогичность дистрофических изменений глазного дна в сравниваемых группах.

Результаты исследования глазного кровотока у пациентов с миопией свидетельствовали о дефиците в артериальном звене и замедлении вепозного кро-

на 1/4 На 1/2 По всему

периметра периметра периметру

| I Показатели пациентов !-1 1-й группы

Показатели пациентов ШЖШ 2-й группы

вотока у всех обследованных. Однако, при близорукости средней степени снижение ЛСК, по сравнению с контрольной гру! той такого же молодого возраста, было от 1% до 4,4%, а при высокой степени миопии до 14,3% в артериальных сосудах и до 18,9% в венозных.

Поскольку офтальмологические показатели у пациентов с миопией 1-й и 2-й групп аналогичны, результаты сравнительной оценки послеоперационных осложнений являются объективными и корректными.

Иммунокорригирующая терапия позволила значительно снизить частоту послеоперационных осложнений в раннем периоде (рис.5).

|-] Показатели пациентов ШЯШ Показатели пациентов

>-1 1-й группы ШЯш 2-й группы

Рис. 5. Вид и частота послеоперационных осложнений в раннем периоде после операции ЛАСИК.

На рисунке 5 наглядно показано улучшение иммунного статуса у пациентов с миопией сопровождается снижением частоты осложнений, таких как эпи-телиопатия и точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я ст. ДЛК) в 4,0-4,5 раза, что обеспечивает высокий визуальный эффект в раннем послеоперационном периоде.

Визуальные результата эксимерлазерной коррекции операций ЛАСИК в раннем послеоперационном периоде представлены на рис. 6.

% 100 80 60 40 20 0

|-1 Показатели пациентов УШШ Показатели пациентов

I-i 1-й группы ШШ& 2-й группы

Рис. 6. Острота зрения без коррекции у пациентов 1-й и 2-й групп после ЛАСИК

Исследования показателей системного и местного иммунитета после им-мунокорротирукяцей терапии позволили установить положительную динамику.

Иммунологические показатели до- и после иммунокоррекции у пациентов 2-й группы с приобретенной близорукостью.

Показатели До лечения После лечения Р

СД4 (%) 45,4±2,35 52,6±1,83 р 0.05

ЦИК усл. ед. 97,4±0,17 56,5±2,51 р 0.05

1дМ (г/л) 2,98±0,12 3,10±0,16 р 27,0мм,

— преобладание ПЗО > ГД (горизонтальный диаметр),

— наличие и протяженность периферической хориоретиналъной дистрофии на 180° и более по периметру глазного дна,

— наличие признаков синдрома «сухого глаза»,

— снижение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА более чем на 10%, в ГВ и ЦВС — на 15% и более

2 Установлено наличие долабораторных признаков иммунологических нарушений у пациентов с миопией в 80% случаев по инфекционному синдрому — 55%, по аллергическому синдрому — 25%

3 Изучена частота и виды послеоперационных осложнений операции ЛАСИК у пациентов с иммунологической недостаточностью

— длительный отек роговичного лоскута — 5,0%,

— точечная инфильтрация в интерфейсе (1-я стадия ДЛК) — 2,7%

4 Установлено наличие взаимосвязи между частотой послеоперационных осложнений операции ЛАСИК и иммунологической недостаточностью по Т — клеточному типу с достоверным снижением соотношения СД^/СДя до 1,3, повышением концентрации ЦИК на 60% и более, повышением уровня 1дА в 1,5 раза в плазме и на 20% в слезной жидкости, аутоантител к антигенам д ДНК в 2,5 раза, н ДНК на 70% и более по отношению к физиологической норме

5 Выявлены информативные параметры, способствующие развитию осложнений после операции ЛАСИК, включающие изменение аксиальной длины глазного яблока более 27,0мм, наличие периферической хориоретинальной дистрофии с распространением более половины периметра глазного дна, изменение линейной скорости кровотока в сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв со снижением на 10-15% от возрастной нормы на фоне угнетения иммунного статуса по Т-клеточному типу и предложена дифференцированная схема лечения, снижающая частоту послеоперационных осложнений в 4-4,5 раза

Для прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК у пациентов с приобретенной стабилизированной близорукостью рекомендуется проведение ультразвуковой биометрии и диагностика ПХРД, в случае ПЗО > 27,0 мм и ПЗО > ГД на 1,5 мм и более в сочетании с наличием ПХРД типа

кистозной или «решетчатой» дистрофии протяженностью более 180° по периметру глазного дна, показано дополнительное иммунологическое обследование В иммунограмме необходимо оценить основные показатели СД4/СД8 (В норме — 2,0 — 2,6), ЦИК (у лиц молодого возраста — 50 — 60 у е), ^А (в норме -1,0 -1,5 г/л)

При изменении названных показателей до значений СД4/СД8 90 у е , IgA >2,5 г/л, в случаях диагностики иммунологической недостаточности по Т -клеточному типу, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии в течение 10-14 дней до операции ЛАСИК и 3 недель после Рекомендуемая схема Вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней до операции и далее 3 недели после, Тимоген — 1 мл в/м №30 в сочетании с Суперлимф по 1 капле 3 раза в день 3 недели

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 И С Малютина Медикаментозная терапия осложнений эксимерлазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) при коррекции миопии // Тез докл науч-практич конф «Терапевтические методы лечения в офтальмологии», Саратов, 2003 — С 36-37

2 И С Малютина О повышении эффективности фоторефракционной коррекции миопии // Тез докл 7-ой науч-практич конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», М , 2004 — С 105-106

3 И С Малютина О взаимосвязи клинического течения послеоперационного периода ЛАСИК с апатомо-топографическими особенностями глаз у пациентов с близорукостью // Тез докл 58-ой конф молодых ученых РостГМУ, Ростов-па-Допу, 2004 — С 92-93

4 И С Малютина Применение препарата «СУПЕРЛИМФ» для профилактики роговичных осложнений после операции ЛАСИК // Тез докл

8-ой науч -практич конф «Актуальные проблемы офтальмологии», М, 2004 -С 112-113

5 Р Р Должич, И С Малютина Эффективность эксимер-лазерной коррекции, ее место в системе реабилитации больных с осложненной близорукостью // Тез докл 8-ой науч -практич конф «Актуальные проблемы офтальмологии», М, 2004 — С 53-54

6 И С Малютина Сравнительная характеристика осложнений после операции ЛАСИК с использованием иммунокорректоров // Материалы VIII съезда офтальмологов России — М, 2005 — С 259

7 И С Малютина Иммунологическая характеристика пациентов с миопией // Материалы VIII съезда офтальмологов России — М, 2005 — С 724

8 РР Должич, И С Малютина Клинико-функциональные параллели у пациентов с близорукостью при эксимер-лазерной коррекции // Клиническая офтальмология — 2006 — Т 7, №3 — С 63-64

9 И С Малютина Прогнозирование и профилактика осложнений операции ЛАСИК при миопии//Офтальмохирургия -2007 -№4 — С 20-23

Изобретения по теме диссертации

1 Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК Малюгина И С , Сизякина Л П, Должич Р Р Патент РФ № 2290870 от 20 07 2005

Лицензия ИД № 01398 выдано Минпечати РФ 30 03 200г Сдано в набор 20 10 2007г. Подписано 18 10 2007г Формат 60x84x16 Объем 1,3 п л Тираж 300 экз ГНУ ВНИИЭиН г Ростов-на-Дону, пр Соколова, 52