Переломы руки бугорок

Оглавление:

Тема: перелом вернего бугорка плеча правой руки!

Опции темы

перелом вернего бугорка плеча правой руки!

Здравствуйте! Непонятно, что Вы имели в виду под «верхним бугорком правой руки». Для того чтобы дать грамотный развернутый ответ, необходимо знать, о чем идет речь.

С уважением, Михаил Андреевич Кислицын, травматолог-ортопед

Вы поступили крайне не осмотрительно, отвергнув иммобилизацию: к большому бугорку (есть еще важный малый бугорок в этой области и категорически никаких верхних не существует!) крепятся сухожилия мышц вращающей манжеты — ключевые для плеча образования, находящиеся под постоянным натяжением (напряжением), поэтому отломанный фрагмент кости практически всегда смещается вверх и уменьшает пространство над суставом, значительно снижая степень его вращения. Ваши ранние движения могли усугубить подобное смещение. «Прирастет» фрагмент или просто зафиксируется в рубцовой ткани — не имеет принципиального значения, если он смещен. Разработать сустав полноценно Вам будет затруднительно, плюс сохранится болевой синдром, т.к. нередко страдают и сами сухожилия манжеты.

Что рекомендую Вам делать сейчас: 1) Выполнить КТ плечевого сустава для оценки положения костных фрагментов в 3D-версии и высоты субакромиального пространства. 2) Обратиться на прием к ортопеду в любую удобную для Вас клинику нашей сети (запись по телефону 385-58-09). Стоимость консультации доктора Доколина С.Ю., ведущего специалиста по лечению плечевого сустава, — 1400 рублей, других травматологов-ортопедов – 900 рублей.

С уважением, Михаил Андреевич Кислицын, травматолог-ортопед

Перелом плечевой кости со смещением и без

Перелом плечевой кости – это травма, возникшая в результате приложенной силы, которую костная ткань не в состоянии была выдержать. Травма эта широко распространена. Часто встречается как у молодых людей, так и у лиц пенсионного возраста. Но у последних все же преобладает.

Статистика в зависимости от места локализации перелома следующая:

Проксимальные переломы составляют большую часть травм. Повреждения костей верхних отделов занимают лидирующие позиции и составляют около 7% всех переломов скелета человеческого тела.

Диафизальные переломы встречаются реже. На долю повреждения костей в средней части плеча приходится до 3% случаев.

Самыми редкими считаются дистальные переломы, то есть те, которые затрагивают нижние отделы плеча. На их долю приходится около 1 – 2%.

Если обращаться к анатомическому строению, то в состав плеча входят следующие кости:

Хирургическая шейка и головка кости находятся под суставной сумкой и являются её составляющими, относятся к так называемой «верхней» части плеча.

Самый длинный участок плеча – это его тело или диафиз.

За соединение с локтевым суставом отвечает нижняя часть плеча, которая носит название мыщелковая или дистальная область.

Закрытый и открытый перелом плечевой кости

Закрытый перелом

Закрытый перелом может произойти в верхнем отделе плеча. Там травме подвержена головка кости, малый и большой бугор, хирургическая и анатомическая шейка.

Симптомы, которые беспокоят пациента, получившего закрытое повреждение этой части, следующие:

Если травма носит вколоченный характер, то отек не слишком выражен, нарастает медленно. Боль усиливается при попытке активно подвигать конечностью. Пассивные движения не слишком ограничены.

Если при закрытом переломе наблюдается смещение, то чаще видна деформация руки, остальные симптомы, в том числе и боль проявляются ярче.

Если закрытый перелом плеча произошел в среднем отделе, то чаще всего причиной становится падение или удар по плечу. Травма может носить оскольчатый характер, может быть косой, поперечной и винтообразной. Перелом этой части нередко влечет за собой повреждение нервного пучка, а именно лучевого нерва. К тому же страдают плечевые артерии и вены.

К основным симптомам, позволяющим говорить о закрытом переломе тела плеча, относят:

Деформация, при наличии смещения.

Уменьшение длины конечности.

Отечность и гематома, которая может занимать обширную область, вплоть до кисти руки.

Движения ограничены преимущественно в локте и в плечевом суставе.

Если были повреждены нервы, то наблюдается нарушение движений пальцами и их чувствительность.

Кисть не удается удержать в приподнятом состоянии, она безвольно свисает.

Открытый перелом

К основным особенностям открытого перелома относятся:

На поверхности кожи будет видна открытая рана. Чаще всего сквозь нее проглядывает кость.

Имеется сильное кровотечение, остановить которое необходимо путем наложения жгута. Место его расположения – верхняя треть плеча.

Место раны обрабатывается любым подручным антисептиком, после чего показано наложение стерильной повязки.

Только после обработки и остановки кровотечения руку нужно обездвижить.

Перелом плечевой кости со смещением

Для перелома со смещением характерны следующие симптомы:

Возникновение резкой боли, которая появляется при попытке привести руку в движение или при прощупывании тела плечевой кости.

Припухлость, чаще с выраженной гематомой.

Невозможность совершения активных действий по отведению и поднятию конечности.

При активном прощупывании слышны крепитации.

Деформация видна даже в том случае, когда кости не прорвали мягкие ткани. Особенно если смещение отломков выраженное.

Окончательный диагноз можно будет поставить лишь после того, как врач увидит рентгеновские снимки, которые должны быть сделаны в двух проекциях. Если произошло выраженное смещение головки плеча, то прогноз неблагоприятный. Так как она будет испытывать дефицит питания, это приведет к её омертвлению или даже рассасыванию. Тем же опасны и переломы, линия которых проходит через бугры. Восстановление полноценного функционирования конечности бывает редко.

Когда травмируется хирургическая шейка, то смещение происходит по вколоченному типу с образованием скола. Отломок может сместиться вбок (когда перелом происходит при приведенном плече) или к середине (при отведенном плече). При этом решающий фактор в том, куда будет он направлен, играет не только положение плеча при получении травмы, но и сокращение мышц, которое происходит рефлекторно.

Важно не перепутать перелом со смещением и вывих плеча. Отличительная черта таких переломов – это возможность свободно двигать плечом (не в месте сустава), с помощью воздействия пассивной силы. Пружинящего эффекта не будет. Эти признаки особо актуальны для тучных людей, так как из плотной жировой прослойки проведение полноценного рентгеновского исследования может быть затруднено.

Перелом плечевой кости без смещения

Если во время перелома кости плеча не произошло смещения, то признаки перелома могут быть несколько смазаны:

В зависимости от места расположения травмы, человек будет ощущать боль: в верхней или в нижней части руки. Но её интенсивность не так выражена, как при переломе со смещение отломков. Усиливается она при попытке движения.

Отек может образоваться не сразу, а в течение нескольких часов. Это обуславливается тем, что мягкие ткани вокруг кости не будут повреждены отломками.

Гематома наблюдается, но проявляется она также спустя некоторое время, её размер и степень выраженности зависит от причины перелома.

Укорочение конечности не заметно без проведения специальных замеров.

Деформация руки отсутствует.

Важно правильно оказать первую помощь пострадавшему, чтобы не произошло смещения отломков, и травма не приобрела более серьезный характер. Чаще переломы костей плеча без смещения наблюдаются у детей, что обусловлено особенностями строения их костной ткани.

Перелом большого бугорка плечевой кости

Переломы большого бугорка плечевой кости не являются редкими. Если он был поврежден изолировано, то травма происходит по отрывному типу. Часто отрыву бугорка сопутствует вывих плеча. Из-за того, что к нему присоединяются мышцы, отвечающие за отведение плеча и его ротацию, то всегда происходит смещение оторвавшегося фрагмента за счет их силы натяжения.

Признаки отрыва большого бугорка следующие:

Отечность места травмы.

Боль, проявляющаяся локально, над плечевым суставом.

Нарушение подвижности плечевого сустава.

Из-за ретракции мышц происходит нарушение наружной ротации плеча. Это является одним из основных симптомов, указывающих на повреждение именно бугорка.

Если отвести руку невозможно абсолютно, то это является признаком повреждения сухожилий.

После перелома большого бугорка существует опасность того, что могут быть выражены нарушения движения в плечевом суставе. Это обусловлено повреждением надостной мышцы. Иногда возможность полного восстановления отсутствует.

Другие виды перелома плечевой кости

Отдельно следует сказать о переломе хирургической шейки, чрезмыщелковом и оскольчатом переломе. Каждый из них обладает определенными характеристиками. В лечении их нужно придерживаться определенной тактики.

Хирургический перелом плечевой кости

Если механизм получения травмы непрямой, то часто страдает хирургическая шейка плеча. Переломы делятся на аддукционные и абдукционные, в зависимости от того, в каком положении находится рука в момент повреждения. Первый возникает, если конечность приведена, а второй, если отведена. Когда рука находится в среднем положении, тогда чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный. Это носит название хирургического вколоченного перелома.

Ознакомьтесь так же:  Болят суставы в локтях причина

Если рассматривать симптоматику данного вида травмы, то она следующая:

Боль будет локализована в месте перелома, становится интенстивнее при попытке совершить круговые движения.

Человеку дискомфортно держать конечность на весу, он старается её поддерживать под локоть.

Если предпринимаются попытки движения, то большой бугорок будет смещаться в сторону головки.

Возникает припухлость и наблюдается гематома.

При смещении будут слышны крепитации.

Наблюдается патологическая подвижность.

Плечо станет короче по сравнению со здоровым.

Опасен хирургический перелом шейки плеча тем, что в момент получения травмы часто происходит нарушение целостности сосудисто-нервного пучка. Эти же повреждения могут происходить и при неправильной репозиции. Данное нарушение приведет к тому, что функция руки не будет до конца восстановлена.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Подобные травмы являются редкостью, что обуславливается местом расположения кости. Повреждение считается внутрисуставным, это означает, что линия излома проходит по полости сустава. Она идёт поперечно, от одного мыщелка по направлению к другому.

К симптомам чрезмыщелковых переломов относят:

Болезненные ощущения, которые иррадируют в локоть и область предплечья.

Наличие припухлости. Иногда отек ярко выражен.

Если имеется смещение, то будет видна деформация данной области.

При попытке ощупывания слышен хруст.

Движения локтем если полностью не блокированы, то в значительной степени ограничены.

Характерной чертой для чрезмыщелкового перелома является травматизация плечевой артерии. Это повышает риск образования гангрены руки. Если артерия повреждена, то пульс на предплечье прощупать не получится.

Для того, чтобы были сломаны оба мыщелка, необходимо приложение внушительной силы. Это может быть падение на локоть с высоты, несчастные случаи на производстве, например, обвал шахты. На рентгеновском снимке видны чаще переломы, образующие букву V или Т.

Наружный мыщелок чаще ломается у детей. Смещение будет направлено кнаружи и кверху. Внутренний и наружный надмыщелки страдают редко и сопровождаются вывихом локтя.

Оскольчатый перелом плечевой кости

Самый тяжелый из всех видов перелома плеча – это оскольчатый, со смещением. Сложность заключается в том, что повреждаются не только нервы, но и кровеносные сосуды. Поэтому для лечения обязательно требуется хирургическое вмешательство.

Такая травма характерна для взрослого населения.

В зависимости от характера и места перелома, выделяют следующие типы оскольчатого повреждения плеча:

Перелом верхней части, он сопровождается отечностью и деформацией сустава. Для восстановления необходимо оперативное вмешательство, препятствием для которого может служить либо преклонный возраст, либо наличие тяжелого заболевания.

Перелом плеча в средней части опасен тем, что осколками может быть поврежден лучевой нерв, вены и артерии. Для их фиксации необходимо использование металлических штифтов или пластин, либо аппарат Илизарова.

Если травма произошла в нижней части плечевой кости и нет смещения осколков, то целесообразно наложение гипсовой повязки. При значительных смещениях осколков нужна операция.

Первая помощь при переломе плечевой кости

Первая помощь при травме заключается в следующем:

Для начала человека необходимо успокоить и предложить ему обезболивающее средство. В качестве анальгетика могут выступать: анальгин, нимесулид, кеторол. Если у человека наблюдается паника, то можно дать ему настойку валерианы, достаточно будет 20 капель, либо одну таблетку тазепама или триоказина. В качестве сердечно – сосудистого средства можно будет использовать валокордин или кордиамин.

Затем нужно максимально ограничить движения руки. С этой целью проводится иммобилизация. В качестве подручных средств можно использовать небольшие дощечки. Одну из них следует плотно прибинтовать к плечу, а другую к предплечью. Если нет даже дощечек, то целесообразно уложить руку на косыночную повязку. Она перекидывается через неповрежденное плечо. При этом сгиб руки должен быть осуществлен под прямым углом в локте. Чтобы не произошло смещения, лучше всего такую повязку как можно туже привязать к телу.

При транспортировке желательно чтобы человек сидел.

Лечение перелома плечевой кости

Для лечения перелома плеча используются три метода: оперативный, консервативный, а также метод скелетного вытяжения. Если перелом не осложнен смещением или его возможно исправить, выполнив одномоментную репозицию, то достаточно бывает наложения гипса или иного фиксирующего средства.

Если рассматривать терапию по месту перелома, то можно выделить следующие особенности:

Лечение большого бугорка происходит путем наложения гипса, иногда он может быть дополнен отводящей шиной. Это необходимо для того, чтобы воспрепятствовать развитию тугоподвижности в суставе и гарантировать правильное сращение надостной мышцы. Если отломок бугорка сдвинулся с места, то его необходимо зафиксировать в правильном положении спицами или винтом. Спустя примерно 1,5 месяца конструкция будет снята.

Если хирургическая шейка была травмирована, но не произошло смещения, то можно обойтись наложением гипса на месячный срок. Когда требовалось вправление, и оно прошло успешно, то гипс придется проносить на две недели больше. Если вправить костные отломки не удалось, то необходимо оперативное вмешательство. Фиксация внутри кости осуществляется с помощью пластин. Если перелом произошел по вколоченному типу, то целесообразно использование либо отводящей подушки, либо специальной косынки. Срок лечения может быть продлен до 3 месяцев.

Когда перелом локализуется на теле плеча и наблюдается смещение, то самым распространенным способом его лечения являлось скелетное вытяжение. В обездвиженном положении человеку придется провести до месяца. После ещё на такой же временной отрезок будет наложен гипс. В последнее время метод скелетного вытяжения уходит на задний план, его замещает остеосинтез, который не приковывает человека на столь длительный срок к постели.

Чрезмыщелковые переломы практически всегда сопровождаются смещением отломков. Их сопоставление проводится под наркозом, а затем целесообразно наложение гипса на срок до двух месяцев.

Если в результате переломы были повреждены сосуды или нервы, то необходима специальная операция, которая заключается в наложении на них швов. Это увеличивает срок лечения и не всегда становится возможным полностью восстановить функциональные возможности конечности. Что касается лекарственных средств, то целесообразно использование препаратов кальция, а также анальгетиков и антибиотиков.

Иммобилизация при переломе плечевой кости

Когда требуется полная иммобилизация конечности, целесообразно наложение торако-брохиальной повязки.

Техника её наложения следующая:

Пострадавший должен сидеть на высокой табуретке, либо на столе. Его конечность нужно согнуть на 80 градусов при травме верхней части плеча и на 45 градусов при переломе нижних костей.

На туловище следует наложить слой ваты, который крепится с помощью бинтов.

Суставы руки, как-то: лучезапястный, локтевой и плечевой — также обкладываются ватой.

К туловищу горизонтально прикладываются гипсовые лонгеты, а по бокам они крепятся вертикально.

Один лонгет нужно переложить через плечо, которое было травмировано. Его следует прикрепить к телу бинтами.

Затем накладываются дополнительные лонгеты по телу, надплечью, предрплечью, вплоть до кисти. Все это снова фиксируется с помощью бинтов.

Между рукой, которая будет находиться в гипсе и туловищем вставляют специальную распорку, чтобы конечность не смогла прилегать к телу.

Таким образом конечность будет обездвижена, а сращение костей пойдет правильно.

Реабилитация после перелома плечевой кости

После того как повязка будет снята, необходимо переходить к реабилитационным мероприятиям. Они являются неотъемлемой часть восстановления кости и играют не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Реабилитация обязательно включает в себя:

Физиотерапевтическое лечение – необходимо будет пройти несколько курсов, которые состоят из 10 процедур. Может быть рекомендован электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хорошо зарекомендовало себя лечение ультразвуком.

Массаж, который при невозможности посещения специализированного кабинета можно выполнять самостоятельно. Для ускорения заживления и стимуляции кровообращения можно использовать специализированные мази и масла.

Выполнение комплекса специальных упражнений.

ЛФК при переломе плечевой кости

Упражнения целесообразно проводить с самых первых дней лечения, пока ещё не снята гипсовая повязка.

Они заключаются в следующем:

Выждав пару дней, с момента перелома, нужно начинать двигать пальцами. Не стоит выполнять действия, которые причиняют боль.

Когда минует неделя, можно предпринимать первые попытки напрягать плечевые мышцы. Делать это стоит таким образом, чтобы сустав при этом оставался неподвижным. Подходов нужно сделать в день не менее 10, при этом в каждом из них должно быть по 15 напряжений. Не следует оставлять без внимания и здоровую руку, так как она тоже нуждается в поддержании тонуса мышц.

Когда будет снят гипс, можно переходить к активным движениям в области суставов: плечевого и локтевого.

Существуют определенные ЛФК, которые разработаны травматологами.

В них включены следующие упражнения:

Движения руками как маятником. При этом необходимо стоять, расставив ноги на ширине плеч, а туловище наклонить вперед.

Не меняя положения, нужно вращать руками по кругу.

Махи конечностями перед грудью.

Выполнение упражнения «замок» за лопатками.

Забросы рук назад, за голову.

Использование гимнастической палки для выполнения упражнений.

Упражнения могут варьироваться, выполнять их нужно ежедневно. Количество раз – до 15. Когда мышцы будут укреплены, можно начинать использовать гантели. Но не раньше, чем через 1,5 месяца после снятия гипса. Если образуются контрактуры, или функция руки восстанавливается с затруднениями, то целесообразно проходить курсы реабилитации в специализированных центрах или в санаториях.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Перелом большого бугорка плечевой кости Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Прудников Д.О., Прудников О.Е., Прудников Е.Е.

Наблюдения, сделанные над 76 больными с переломами большого бугорка плечевой кости, показали, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокими функциональными расстройствами, что фиксация винтами ненадежна и дает худшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей, что благоприятные функциональные результаты хирургического лечения вполне возможны даже при необратимом параличе дельтовидной мышцы, а это опровергает общепринятые взгляды на дельтовидную мышцу, как главный движитель плечелопаточного сустава. Авторы подчеркивают, что перелом большого бугорка это не только внутрисуставный перелом, но и чрескостный отрыв главного движителя плечелопаточного сустава вращающей манжеты плеча.

Ознакомьтесь так же:  Боль на правой руке на изгибе

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Прудников Д.О., Прудников О.Е., Прудников Е.Е.,

FRACTURE OF GREATER TUBEROSITY OF HUMERUS

The observation on 76 cases of the greater tuberosity fractures of humerus have revealed that even minimal displacement of fragments was able to result in profound functional loss; that screw fixation was unreliable and poorer in results compared with 8-shaped tension wiring ; that favourable functional outcome of surgery was quite possible even in permanent deltoid palsy, and this disproves the generally accepted point of view that deltoid muscle is the prime mover of glenohumeral joint. The authors underline that greater tuberosity fracture is not only an intraarticular lesion, but also a transosseous avulsion of the prime mover of glenohumeral joint.

Текст научной работы на тему «Перелом большого бугорка плечевой кости»

ПЕРЕЛОМ БОЛЬШОГО БУГОРКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

FRACTURE OF GREATER TUBEROSITY OF HUMERUS

Прудников Д.О. Прудников О.Е. Прудников Е.Е.

Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия

Prudnikov D.O. Prudnikov O.E. Prudnikov E.E.

Medico-sanitary unit N 168, Novosibirsk, Russia

Наблюдения, сделанные над 76 больными с переломами большого бугорка плечевой кости, показали, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокими функциональными расстройствами, что фиксация винтами ненадежна и дает худшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей, что благоприятные функциональные результаты хирургического лечения вполне возможны даже при необратимом параличе дельтовидной мышцы, а это опровергает общепринятые взгляды на дельтовидную мышцу, как главный движитель плечелопаточного сустава. Авторы подчеркивают, что перелом большого бугорка — это не только внутрисуставный перелом, но и чрескостный отрыв главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча. Ключевые слова: перелом большого бугорка, фиксация 8-образной натяжной петлей, подкрыльцовый паралич.

The observation on 76 cases of the greater tuberosity fractures of humerus have revealed that even minimal displacement of fragments was able to result in profound functional loss; that screw fixation was unreliable and poorer in results compared with 8-shaped tension wiring; that favourable functional outcome of surgery was quite possible even in permanent deltoid palsy, and this disproves the generally accepted point of view that deltoid muscle is the prime mover of glenohumeral joint. The authors underline that greater tuberosity fracture is not only an intraarticular lesion, but also a transosseous avulsion of the prime mover of glenohumeral joint.

Key words: greater tuberosity fracture, 8-shaped tension wiring, axillary palsy.

Главная причина пренебрежения этим кажущимся несущественным повреждением — непонимание того, что перелом большого бугорка не что иное, как чрескостный разрыв главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча. Этим непониманием обусловлены скудость и поверхностность посвященной этому частому суставному повреждению литературы и многочисленные диагностические, тактические и технические ошибки, цена которых — стойкая инвалидность пострадавших.

Вопреки общим правилам лечения внутрисуставных переломов, почему-то считается вполне допустимым оставлять неустраненным смещение оторванного фрагмента бугорка на 5 мм и более, хотя уже McLaughlin указывал, что смещение больше 5 мм создаст проблемы в будущем [1], а Park et al. [2] настаивают на устранении даже 3 мм смещения у спортсменов и лиц физического труда. Благодушное многонедельное ожидание восстановления функции сустава оборачивается грубым нарушением движений, слабостью и болями, а запоздалая операция превращается

из простого, щадящего и эффективного вмешательства в обширное, трудное технически предприятие с сомнительными шансами на успех, особенно при неверном выборе способа фиксации. Впрочем, последний и раннюю операцию способен обречь на неудачу.

Малоизвестно и то обстоятельство, что переломы большого бугорка примерно в трети случаев осложняются повреждениями плечевого сплетения [3], и большинство ортопедов ошибочно считают, что необратимый паралич дельтовидной мышцы обязательно обернется нефункциональностью плечевого сустава, независимо от того, насколько удачно будет лечение перелома большого бугорка, являющегося местом прикрепления главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча [4, 5].

Наша цель — привлечь внимание ортопедов к весьма частому и необоснованно считающемуся малозначительным повреждению.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Переломы большого бугорка бывают трех типов (классификация Patte) [6]:

I тип — оперкулярный или «крышечный» (рис. 1), в сущности, тождествен разрыву вращающей манжеты плеча и вполне подчиняется правилам диагностики и лечения последнего;

II тип, самый частый, — отрыв примерно половины большого бугорка, к которому прикрепляется сухожилие надостной мышцы. Довольно редкие переломы этого типа без смещения отломков плохо видны на рентгенограммах и потому часто просматриваются (рис.

2). При переломе этого типа со смещением отломков, независимо от того, сопутствовал он вывиху плеча или нет, всегда присутствует разрыв интервала вращающей манжеты — продольная диссоциация клювоплечевой связки, восполняющей промежуток между передне-нижним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы. Отломок/отломки, в полном соответствии с направлением тяги надостной мышцы, прикрепляющейся к фрагменту/ фрагментам, смещается/смещаются кверху, кнутри и кзади (рис.

3), плечевой (плечелопаточный) сустав лишается своего движите-

Оперкулярный, или «крышечный» перелом большого бугорка. Тонкая кортикальная инсерционная пластинка («крышка» большого бугорка) оторвана сухожилием на-достной мышцы и его тягой смещена на верхний полюс головки плеча, — рентгеновская картина, патогномоничная для полного разрыва вращающей манжеты плеча. Пациент, однако, был направлен к нам с «каменным бурситом». Дваждыконтрастная омартрография подтвердила наличие полного разрыва вращающей манжеты. Выполнены передняя акромиопластика по Neer, обнаружен отрыв манжеты (размеры дефекта 3 х 2,5 см), удаление мелкого костного фрагмента, чрескостная реинсерция оторванной вращающей манжеты; получен отличный результат. Нередко оперкулярный фрагмент настолько тонок, что не виден на рентгенограммах; клинические проявления при этом типичны для повреждения вращающей манжеты плеча.

ля и, соответственно, активных движений, а оторванный фрагмент ущемляется между головкой плеча и сводом плечевого сустава, ограничивая также и пассивные движения плеча;

— III тип — тотальный перелом — отрыв всего большого бугорка с его бугристостью и прикрепленными сухожилиями надостной, по-достной и малой круглой мышц. Фрагмент/фрагменты смещается/ смещаются кзади и книзу, так как подостная и малая круглая мышцы вместе сильнее надостной (рис. 4).

Встречаются иногда и нетипичные переломы, не укладывающиеся в рамки классификации Patte (рис. 5). Чаще всего перелом большого бугорка сочетается с:

— передним вывихом плеча (56 случаев);

— повреждением периферических ветвей плечевого сплетения (22 случая);

— переломом шейки плеча (3 случая).

1. После вправления вывиха отломок чаще всего укладывается на свое место и хирургического лече-

Перелом большого бугорка II типа без смещения отломков. Линия перелома на не очень удачном снимке не видна. Наличие перелома подтверждает малозаметная ступенька кортикального слоя бугристости большого бугорка. Перелом устойчив, косынка на две недели, пассивные качательные упражнения с первого дня и активные упражнения с начала четвертой недели привели к выздоровлению за пять недель после травмы.

ния не требуется. Если рвется интервал вращающей манжеты, смещение фрагмента после вправления вывиха остается неустраненным, больного следует оперировать как можно раньше. Смещение отломка на 2-3 мм уже чревато развитием подакромиального тр^етеп!-синдрома и может потребовать подакромиальной декомпрессии в виде передней акромиопластики в отсроченном порядке — через 810 недель после травмы (рис. 6). Большее смещение требует срочной операции вправления отломков и фиксации их натяжной 8-образной петлей [71, создающей настолько

устойчивый синтез, что внешняя иммобилизация оказывается ненуж ной, а ранние упражнения — впол не возможными с первых дней по сле операции. Напротив, попытки фиксации большого бугорка винта ми при II типе перелома обречены на неудачу из-за неизбежного вто ричного смещения (рис. 7).

2. Наиболее часто отрывы боль шого бугорка (с вывихом плеча или без) осложняются параличом дель товидной мышцы. В этом случае возникает картина болтающегося: боли незначительны или отсутству ют, сгибание и отведение плеча не превышают 30-45°, наружная рота

Перелом большого бугорка II типа со смещением отломков в подакромиаль-ное пространство (А). Пациентка оперирована через 2 дня после травмы, фрагменты единым блоком фиксированы 8-образной петлей с некоторым низведением во избежание возможного развития подакромиального ^ртдетепЬсиндрома. Получен отличный результат.

Перелом большого бугорка III типа с передним вывихом плеча: фрагмент смещен кзади и книзу (А). После фиксации 8-образной натяжной петлей и шва интервала вращающей манжеты (Б).

Многооскольчатый перелом большого бугорка, промежуточный между I («крышечным») и II типами, сочетанный с подкрыльцовым параличом: болтающийся плечевой сустав с глубоким нижним подвывихом плеча (А). Рентгенограмма того же больного через 5 месяцев после передней акромиопластики, иссечения отломков и реинсерции вращающей манжеты: головка плеча вновь центрирована в гленоидной ямке (Б). Отличный функциональный результат.

Ознакомьтесь так же:  Болит грудь рука и спина

ция не превышает 5-10° или совсем отсутствует, разгибание (ретровер-зия) ограничивается 20°. При попытке поднять руку больной лишь «недоуменно» пожимает плечом (симптом Leclercq), плечо от вращающейся по грудной клетке лопатки не отводится, напротив, пле-челопаточный угол (ПЛУ) закрывается. Картину дополняет нижний подвывих плеча, являющийся следствием полной потери мышечного контроля плечелопаточного сустава, который порой тщетно пытаются «вправить»: головка плеча не удерживается в гленоидной ямке ни оторванной с бугорком вращающей манжетой, ни парализованной дельтовидной мышцей.

3. Перелом шейки плеча двум больным был фиксирован 8-об-разной натяжной петлей вместе с фрагментом большого бугорка (рис. 7), а у одного больного к моменту операции сросся в приемлемом положении (рис. 8).

Показанием к ранней операции считалось смещение отломков на 3 мм и более, обнаруженное на рентгенограммах, сделанных обя-

зательно в 2 проекциях, так как смещение фрагмента кзади на прямой рентгенограмме не видно.

Трем больным с отрывом мелких фрагментов инсерционной площадки сухожилия надостной мышцы с небольшим смещением (рис. 6) из-за упорного impingement-синдрома в течение 3 месяцев были поставлены показания к передней акро-миопластике по Ыеег с ревизией вращающей манжеты и удалением костных фрагментов.

При оперкулярном переломе выполнялась контрастная омар-трография. Хотя оперкулярный фрагмент патогномоничен для полного разрыва ВМП, он может

Оскольчатый перелом большого бугорка со смещением не более 3 мм послужил причиной развития упорного по-дакромиального ^ртдетеП:-синдрома и потребовал хирургического лечения через 3 месяца после травмы. Была выполнена передняя акромиопла-стика по Neeг с отличным отдаленным результатом.

быть легко просмотрен на обычной рентгенограмме, а омартро-графия неизменно указывает на наличие полного разрыва вращающей манжеты, служа показанием к операции, которая заключалась в передней акромиопластике по Ыеег, иссечении отломков и реин-серции вращающей манжеты плеча. Одной пациентке с так называемой «ужасной триадой» плечевого сустава — передним вывихом плеча, оперкулярным переломом большого бугорка, который был обнаружен только в ходе операции, обширным разрывом вращающей манжеты и подкрыльцовым параличом — из-за грубой ретракции

Фиксация большого бугорка винтами неустойчива и ненадежна, требует длительной внешней иммобилизации мощной гипсовой повязкой, но и в этом случае чревата вторичным смещением и инвалидностью (А).

Напротив, фиксация 8-образной натяжной петлей абсолютно устойчива и надежна, позволяя обойтись без гипсовой повязки и начать упражнения с первых дней после операции (Б). Она оказывается устойчивой даже при сопутствующем переломе шейки плеча (В).

Иллюстрация главенства вращающей манжеты как движителя плечелопаточного сустава.

А — Пациент с переломом большого бугорка II типа со смещением отломка, передним вывихом правого плеча и поражением верхнего первичного пучка правого плечевого сплетения через 4 года после травмы. Вывих был вправлен в день травмы, смещение оторванного бугорка не было устранено. За три месяца все параличи прошли, однако сустав остался нефункциональным. Стойкая инвалидность.

Б, В — Пациент с застарелым переломом (II типа) большого бугорка правого плеча, осложненным повреждением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (с преходящим надлопаточным парезом), через 6 лет после акромиопластики, иссечения рубцов, удаления фрагментов большого бугорка и реинсерции вращающей манжеты. Хороший функциональный результат, несмотря на персистирование паралича дельтовидной мышцы.

сухожильной ткани реинсерция вращающей манжеты оказалась технически невыполнимой, поэтому было выполнено наружное перемещение надостной мышцы (операция Debeyгe).

При II типе перелома отломок вправляли и фиксировали 8-обра-зой натяжной петлей (от фиксации винтами, выполненной первым 13 больным серии, мы отказались как от несостоятельной). Технически операция проводилась следующим образом. После продольного тупого разделения дельтовидной мышцы от переднего края акроми-она на протяжении 7-8 см (при необходимости — с передней акроми-опластикой по №ег) и обнаружения смещенного кверху, медиально и кзади отломка большого бугорка, через сухожилие надостной мышцы непосредственно у места его прикрепления к фрагменту проводится шов в переднезаднем направлении. Пользуясь им как держалкой, фрагмент или фрагменты, которые ни в коем случае не скелетируют-ся, легко подтягиваются на свое место. Лигатура затем перекрещивается над отломком и проводится через канал, просверленный в кортикальной кости ниже линии перелома, и завязывается. Достигнутая фиксация всегда очень устойчива, и напряжение мышц лишь сильнее придавливает фрагменты друг к другу (рис. 7). Примечательно, что натяжной петлей легко удавалось фиксировать многооскольчатые переломы. Всегда наличествующий при этом типе перелома практически полный продольный разрыв интервала вращающей манжеты плеча закрывался отдельными узловатыми швами.

При поздней операции всегда приходилось иметь дело с грубыми обильными рубцами, костными разрастаниями, снижением эластичности сухожильной ткани и уменьшением плотности костной ткани, что затрудняло ориентировку в ране, вправление и фиксацию фрагментов.

При III типе перелома необходимость дополнять фиксацию натяжной петлей введением 1-2 винтов возникала лишь однажды.

При давности перелома 3 недели и более, во избежание возможного

в будущем подакромиального тр-1^етеп1-синдрома, делали переднюю акромиопластику по №ег.

В случае невозможности репозиции отломков или реинсерции манжеты после иссечения отломков из-за грубых рубцов и утраты эластичности сухожилиями выполняли наружное перемещение надостной мышцы по Debeyгe или двойное перемещение над- и по-достной мышц по Райе^ои1аШег (3 пациента).

После операции руку укладывали на косынку и назначали пассивные упражнения в наклонном положении; осторожные активные упражнения начинали с 4-6-й недели.

Результаты изучались не ранее чем через 2 года после операции, были изучены у 76 больных и оценивались по критериям Bigliani е! а1. [8] в сроки от 2 до 17 лет со дня операции. Отличным результат считался, если отсутствовали боли, ограничение активной подвижности не превышало 10°, и не было ограничений любой деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140°, наружная ротация — не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, мешающее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Посредственным результат считался, если отведение было от 90° до 140°, наружная ротация — от 0° до 30°, были периодические боли, требующие приема анальгетиков, снижение силы — на 1/4-1/2 нормальной, мешающее выполнению физической работы. При отведении менее 90° и наружной ротации менее 0°, постоянных болях и отсутствии улучшения функции, в сравнении с дооперационной, результат признавался плохим. Всего были получены 41 (53,9 %) отличных, 17 (22,4 %) хороших, 13 (17,1 %) посредственных и 5 (6,6 %) плохих результатов.

Ранняя (до 3 недель) операция у 42 пациентов дала 35 (83,3 %) отличных, 6 (14,3 %) хороших и 1 (2,4 %) плохой результат.

Поздняя операция (у 34 больных) дала 6 (17,6 %) отличных, 10 (29,4 %) хороших, 13 (38,3 %) посредственных и 5 (14,7 %) плохих результатов. Результаты фиксации винтами у 13 больных со II типом перелома были следующими: 5 (38,5 %) отличных, 1 (7,7 %) хороший, 5 (38,5 %) посредственных и 2 (15,3 %) плохих результата.

У 51 больного натяжная петля или восстановление ВМП дали 28 (54,9 %) отличных, 14 (27,4 %) хороших, 6 (11,8 %) посредственных и 3 (5,9 %) плохих результата.

У 24 больных перелом большого бугорка сочетался с параличом дельтовидной мышцы. У 21 пациента паралич разрешился за 1-4 месяца, у 3 человек — оказался необратимым, однако у всех троих были получены благоприятные функциональные результаты: у двоих отличный и у одного хороший (рис 8).

Заключение сводится к трем важным выводам.

1. Переломы большого бугорка следует оперировать как можно раньше: небольшая и несложная в свежих случаях операция при задержке в 2-3 недели превращается в обширное реконструктивное вмешательство с более чем сомнительным исходом, все плохие результаты были получены у больных, оперированных позже 3 недель; 2.Оптимальный способ фиксации — 8-образная натяжная петля, эффективная даже при много-оскольчатых переломах и делающая излишней внешнюю иммобилизацию; 3.Операция абсолютно показана в случаях сопутствующих поражений плечевого сплетения с параличом дельтовидной мышцы: главный движитель плечело-паточного сустава — вращающая манжета плеча, а перелом большого бугорка — ее чрескостный разрыв, поэтому, вопреки общепринятому мнению, благоприятный функциональный исход операции вполне достижим даже при необратимости подкрыльцо-вого паралича (рис. 8).

1. McLaughlin, H.L. Dislocation of the shoulder with tuberosity fracture /McLaughlin H.L. //Surg. Clin. North Am. — 1963. — V. 43. — P. 1615-1620.

2. A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus /T.S. Park, I.Y. Choi, Y.H. Kim et al. //Bull. Hosp. Jt. Dis. — 1997. — V. 56. — P. 171-176.

3. Green, A. Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus /A. Green, J. Izzi //J. Shoulder Elbow Surg. — 2003.

— Vol. 12. — P. 641-649.

4. Johnson, J.R. The Early Complications of Anterior Dislocation in the Middle Aged and Elderly Patient /J.R. Johnson, I. Bayley, L. Kessel //Shoulder Surgery. — Springer Verl: Berlin, 1982. — P. 79-83.

5. Simonich, S.D. Terrible triad of the shoulder /S.D. Simonich, Th.W. Wright //J. Shoulder Elbow Surg. — 2003. — Vol. 12. — P. 566-568.

6. Patte, D. Luxations traumatiques de l’épaule. Encycl. Méd. Chir., Paris. Appareil locomoteur, 14037 C10, 4-1980.

7. Matsui, K. Tension band fixation for fracture of the greater tuberos-ity /K. Matsui, K. Ogawa //5th International Conference on Surgery of the Shoulder. — Paris, 1992. — P. 36.