Абсолютные показания для лечения токсокароза

Оглавление:

Токсокароз у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Глазунова Л.В., Артамонов Р.Г., Бекташянц Е.Г., Куйбышева Е.В., Шиц О.Л., Кирнус Н.И., Иванова Е.Ю.,

Текст научной работы на тему «Токсокароз у детей»

Токсокароз у детей

Токсокароз у детей

^ Л.В. Глазунова*, Р.Г. Артамонов**, Е.Г. Бекташянц**, Е.В. Куйбышева**, О.Л. Шиц**, Н.И. Кирнус**, Е.Ю. Иванова**

* Морозовская детская городская клиническая больница ** Кафедра детских болезней Лечебного факультета РГМУ

Токсокароз является довольно редким заболеванием, поэтому у врачей поликлинического звена возникают трудности в своевременной диагностике этого гельминтоза. В некоторых случаях заболевание может протекать малосимптомно, что еще больше затрудняет диагностику. При этом заболевание является серьезным и без лечения может привести к поражению многих органов: глаз, легких, центральной нервной системы (ЦНС), почек, миокарда и даже к летальному исходу.

За короткий период времени (сентябрь-октябрь 2007 г.) мы наблюдали два случая токсокароза.

Мальчик С. (возраст 2 года 9 мес) был госпитализирован в клинику по направлению районной поликлиники 17 сентября с диагнозом: “эозинофилия, системное заболевание крови?”.

При поступлении жалоб не было. Из анамнеза заболевания: у мальчика при оформлении в детский сад в клиническом анализе крови от 21.08 были выявлены нормохромная анемия (концентрация гемоглобина 72 г/л, эритроциты 2,7 х 1012/л, цветовой показатель 0,9) и тромбоцитоз (596 х 109/л); уровень лейкоцитов нормальный (6,8 х 109/л), СОЭ 4 мм/ч. До этого у ребенка регулярно, несколько раз в год, брали анализы крови, все показатели были в пределах нормы. Участковым педиатром был назначен препарат железа. Через 7 дней лечения в анализе крови (04.09) концентрация гемоглобина составила 89 г/л, число

лейкоцитов увеличилось до 40 х 109/л, выявлена эозинофилия (24%). Педиатром был назначен пирантел по 1 мг 1 раз в день

3 дня и амоксициллин по 250 мг 2 раза в день 5 дней. Через 8 дней данные анализа крови следующие: уровень гемоглобина 93 г/л, эритроциты 3,4 х 1012/л, цветовой показатель 0,9, тромбоциты 698 х 109/л, лейкоциты 40 х 109/л, эозинофилы 71%, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 10%, абсолютное количество нейтрофилов

4 х 109/л, лимфоциты 13%, моноциты 5%, СОЭ 13 мм/ч; отмечался анизоцитоз, пой-килоцитоз. Участковым педиатром мальчик был направлен в больницу.

При поступлении температура тела 36,7°С. Ребенок правильного телосложения, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа чистая, бледная. Тургор мягких тканей удовлетворительный, отеков нет. Пальпировались единичные тонзиллярные и переднешейные лимфатические узлы размером до 0,7—1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Отмечалось незначительное затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа и легкие катаральные явления со стороны ротоглотки (миндалины рыхлые, по задней стенке глотки стекает слизистое отделяемое). В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, частота дыхания 20 в 1 мин. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца звучные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 102 в 1 мин, артериальное дав——————-Лечебное дело 1.2008

ление 76/50 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по правой среднеключичной линии выступает на 1,5 см ниже реберной дуги, край ее мягкоэластической консистенции, закругленный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочевыделительной, а также центральной нервной системы патологии не отмечалось.

Со слов матери, у ребенка часто отмечалась задержка стула до 2 дней, стул при этом был плотный, по типу “овечьего”. За время пребывания в отделении мальчик был постоянно капризным, плаксивым, отмечалось снижение аппетита. Со слов матери, аппетит у ребенка всегда был плохим, но особенно ухудшился этим летом.

Из эпидемиологического анамнеза: лето мальчик провел в Чебоксарах (Чувашия), где семья имеет свое хозяйство (коровы, овцы, утки), дворовую собаку, которая не привита. В июле в течение 2 дней отмечалась диарея, при этом температура тела оставалась нормальной, рвоты не было. Больше за лето мальчик ничем не болел. Мать отмечала, что ребенок постоянно “всё тянет в рот”, на улице часто берет в рот камешки, землю.

В клиническом анализе крови от 17.09 сохранялся лейкоцитоз 24,8 х 109/л, эози-нофилия 79%, нейтропения (сегментоядерные 1%, абсолютное содержание нейтро-филов 0,2 х 109/л), тромбоцитоз 594 х 109/л с анизоцитозом тромбоцитов. Концентрация гемоглобина 85 г/л, цветовой показатель 0,5, эритроциты 5,11 х 1012/л, отмечались анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (показатель гетерогенности эритроцитов по их среднему объему достигал 21,5% при норме 10—15%), снижение среднего объема эритроцитов до 54 фл (в норме 80—97 фл), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците до 16,7 пг (в норме 26,5—33,5 пг); гематокрит 27,7%, СОЭ 11 мм/ч. В анализах мочи и в биохи-

мическом анализе крови изменений не отмечалось.

Для исключения злокачественного заболевания крови была проведена стернальная пункция. В миелограмме: костный мозг обильно клеточный, бластные клетки не обнаружены, миелобластов 4,0%, в сумме эозинофильный росток составлял 45,4%, нейтрофильный росток — 12,0%, эритро-идный — 22,6%, промегакариоциты 1 : 500, мегакариоциты 1 : 150 разной степени зрелости.

При рентгенографии грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено, отмечалось обогащение легочного рисунка в медиальных зонах.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости был выявлен перегиб желчного пузыря в выходном отделе, признаки дискинезии желчевыводящих путей, дисхолии, реактивного панкреатита. Отмечалось увеличение печени за счет правой доли до 91 мм (норма 74,7 ± 6,5 мм), паренхима печени мелкодисперсная, диффузно уплотнена, просветы внутрипече-ночных желчных ходов расширены. Мочевыделительная система без особенностей.

Пациент был обследован в специализированной клинико-диагностической лаборатории по паразитарным болезням клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. В анализе кала яйца и личинки гельминтов, простейшие не были обнаружены, но выявлены в большом количестве кристаллы Шарко—Лейдена. Иммуноферментный анализ (ИФА) с антигеном токсокар дал резко положительный результат — титр 1 : 12800 (диагностический титр 1 : 800).

Ребенку был поставлен диагноз: токсока-роз, висцеральная форма. Мальчик был осмотрен офтальмологом и неврологом — со стороны органов зрения и ЦНС патологии не выявлено.

21 сентября по настоятельной просьбе матери ребенок был выписан домой под активное наблюдение поликлиники. При выписке было рекомендовано: курс лече-

ния мебендазолом (по 100 мг 2 раза в день) не менее 2 нед, прием антигистаминных препаратов, контроль клинического анализа крови 1 раз в 7 дней, ИФА с антигеном токсокар после окончания курса лечения, через 3 и 6 мес.

Девочка У., 4 лет, была госпитализирована 3 октября 2007 г. со сходной клинической картиной и анамнезом. Как и у предыдущего пациента, изменения в клиническом анализе крови были найдены случайно, при оформлении ребенка в детский сад.

Девочка провела лето в деревне под Душанбе (Таджикистан), где имела контакт с дворовыми собаками и кошками. Там, со слов матери, перенесла респираторную инфекцию, к врачу не обращались, лечились домашними средствами. 2 октября при оформлении в детский сад в клиническом анализе крови у ребенка выявлен лейкоцитоз 30,8 х 109/л, эозинофилия 51%. Ребенок участковым педиатром направлен на госпитализацию с диагнозом: “заболевание крови?”.

Жалобы при поступлении отсутствовали, самочувствие девочки оставалось хорошим. При осмотре сознание ясное, положение активное. Ребенок правильного телосложения, подкожножировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпировались единичные тонзиллярные и подмышечные лимфатические узлы — мелкие (до 0,5 см), мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Дыхание через нос свободное, слизистая оболочка ротоглотки чистая, розовая, миндалины увеличены, без наложений. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца звучные, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Определялась активная перистальтика кишечника, урчание в области слепой

кишки при пальпации. Печень по правой среднеключичной линии на 2—2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

В отделении самочувствие девочки оставалось хорошим, была активная, веселая, хорошо ела. Обращало на себя внимание постоянное вздутие живота, при этом болей в животе не было. Стул регулярный, 1—2 раза за сутки, оформленный. Отмечалась привычка держать пальцы во рту.

Ознакомьтесь так же:  Чем отличается гнойная ангина

В клиническом анализе крови при поступлении (03.10): гемоглобин 117 г/л, эритроциты 4,32 х 1012/л, цветовой показатель 0,7, лейкоциты 25,3 х 109/л, эозинофилы 55%, тромбоциты 472 х 109/л, относительная нейтропения (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 5%, абсолютное содержание нейтрофилов 1,5 х 109/л), абсолютный лимфоцитоз (лимфоциты 34%, абсолютное число — 8,6 х 109/л), моноциты 3%, базо-филы 2%, СОЭ 20 мм/ч. В анализе крови от 09.10 эозинофилия сохранялась (42%).

В анализах мочи изменений не отмечалось. В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня Р-липопротеи-дов до 61 ед. (норма 35—55 ед.), повышение тимоловой пробы до 7,7 ед. (норма до 5,0 ед.), остальные показатели были в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отмечено увеличение размеров печени: передне-задний размер правой доли 91 мм, левой доли 69 мм. Сосудистый рисунок, структура и эхоген-ность паренхимы печени не изменены. Размеры селезенки соответствуют возрастной норме, ее эхогенность и структура не изменены. Выявлен перегиб тела желчного пузыря, отмечались признаки дискинезии желчевыводящих путей, дисхолии (в желчном пузыре пристеночный осадок), реактивного панкреатита (поджелудочная железа размерами 17 х 14 х 18 мм при норме 11 х 8 х 8 мм, с неоднородной эхострукту-

рой). Со стороны мочевыделительной системы без отклонений.

Анализ кала на яйца гельминтов отрицательный.

Миелограмма: костный мозг обильно клеточный, бластные клетки не обнаружены, содержание миелобластов 2,4%, в сумме эозинофильный росток составлял 39,4%, нейтрофильный росток — 29%, эри-троидный — 10,8%, мегакариоциты 1 : 250 зрелые и полузрелые.

Девочка была обследована в специализированной клинико-диагностической лаборатории по паразитарным болезням клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. В анализе кала яйца и личинки гельминтов не были обнаружены, но выявлены цисты лямблий. ИФА с антигеном токсокар положительный с титром 1 : 6400.

Ребенку был поставлен диагноз: токсока-роз, висцеральная форма, лямблиоз. Девочка консультирована паразитологом в отделении медицинской паразитологии и тропической медицины поликлиники ММА им. И.М. Сеченова. Рекомендовано проведение курса лечения мебендазолом 10 мг/кг в сутки в 3 приема после еды 14 дней, контроль данных анализа крови 1 раз в неделю, консультация офтальмолога. Ребенок был осмотрен офтальмологом и неврологом — патологии органов зрения и ЦНС не было выявлено.

После установления диагноза в течение 8 дней получала лечение мебендазолом (по 50 мг 3 раза в день), фенкаролом (по 5 мг 2 раза в день). В клиническом анализе крови (17.10) отмечалась значительная положительная динамика: эозинофилы 32%, увеличилось количество тромбоцитов — 552 х 109/л.

19 октября ребенок с улучшением выписан на амбулаторное лечение. При выписке даны рекомендации: продолжить прием мебендазола, фенкарола, наблюдение паразитолога, ИФА с антигеном токсокар после окончания курса лечения, контроль клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.

Токсокароз — зоонозный гельминтоз. Возбудителем токсокароза у человека чаще всего служит Тохосага сашБ. Источником инвазии для детей являются собаки, выделяющие с фекалиями яйца глистов. Заражение происходит при поедании земли (геофагия), поэтому чаще болеют дети в возрасте 1—5 лет.

При проникновении личинок гельминта в организм человека они начинают мигрировать с током крови, попадая в печень, сердце, легкие, почки, головной мозг, орган зрения и т.д. Развиваются аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа. Личинки сохраняют жизнеспособность длительное время (до 10 лет), что обусловливает хронический характер болезни. В подавляющем большинстве случаев у детей токсокароз протекает бессимптомно.

Принято выделять кожную форму, характеризующуюся линейными поражениями кожи по ходу продвижения личинок и ур-тикарной сыпью, а также висцеральную форму. При висцеральной форме наиболее часто поражаются внутрибрюшные лимфатические узлы и печень, что может сопровождаться болью в животе; органы дыхания (в виде бронхита, пневмонии, симптомов бронхиальной астмы); ЦНС (эозинофильный менингоэнцефалит, церебрит, миелит); сердце (миокардит); орган зрения (страбизм, прогрессирующее снижение зрения, эндоофтальмит, иридоциклит, кератит, увеит, абсцесс стекловидного тела, неврит зрительного нерва). Наиболее ярким проявлением гельминтоза служит ги-перэозинофилия крови, достигающая 40% и более. В литературе последних лет описаны случаи токсокароза, протекающие с выраженным тромбоцитозом.

Диагностика токсокароза осуществляется на основании данных анамнеза (пребывание в сельской местности, привычка брать землю в рот), клинической картины и результатов лабораторных исследований

(особенно гиперэозинофилии крови). Верифицируется диагноз обнаружением высокого титра (>1 : 800) антител к токсока-рам методом ИФА. Наиболее достоверный метод диагностики — обнаружение личинок токсокар в биоптатах тканей.

Лечение бессимптомных и легких форм токсокароза, по мнению некоторых авторов, не всегда необходимо. Для лечения клинически выраженных случаев заболевания применяют альбендазол (по 400 мг 2 раза в день) или мебендазол (по 100—200 мг 2 раза в день) в течение 5 дней. Однако оптимальная длительность лечения антигель-минтными препаратами остается неизвестной. Критериями эффективности лечения считаются положительная клиническая динамика и снижение титра антител к токсо-карам ниже 1 : 800. В отечественной литературе рекомендуется проводить иммунологический контроль спустя 3—6 мес после лечения. По показаниям курс антигель-минтной терапии повторяют через 3—4 мес.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но при массивной инвазии —

неблагоприятный. Летальные случаи редки (возможны при поражении сердца, ЦНС, легких).

В обоих наших наблюдениях заболевание протекало бессимптомно, без жалоб и нарушения самочувствия детей, но с выраженными изменениями в клиническом анализе крови (гиперэозинофилия и тромбоцитоз) и высокими титрами антител к токсокарам. Учитывая увеличение печени по данным ультразвукового исследования, можно полагать, что у детей имела место висцеральная форма гельминтоза, в связи с чем проводилась антигельминтная терапия.

Справочник педиатра / Под ред. Шабалова Н.П. СПб., 2005.

Cianferoni A., Schneider L., Schantz P.M. et al. Visceral larva migrans associated with earthworm ingestion: clinical evolution in an adolescent patient // Pediatrics. 2006. V. 177. № 2. P. 336-339.

Kerr-Muir M.G. Toxocara canis and human health // Br. Med. J. 1994. V. 309. P. 5-6.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” — 80 руб., на один номер — 40 руб. Подписной индекс 81610.

Клинико-лабораторные проявления токсокароза у детей в условиях комплексной терапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Холодняк Г.Е.,

Текст научной работы на тему «Клинико-лабораторные проявления токсокароза у детей в условиях комплексной терапии»

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТОКСОКАРОЗА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

Токсокароз — заболевание, вызываемое миграцией личинок Toxocara canis, с длительным рецидивирующим течением и по-лиорганными поражениями. Источником инвазии являются собаки, пораженность которых токсокарами достигает 90%, Проблема связана с высокой численностью собак при абсолютном несоблюдении правил их содержания, что приводит к загрязнению внешней среды, высокому риску инфицирования и стабильно высокой заболеваемости детей. Яйца Toxocara canis в желудке освобождаются от оболочки, затем личинки внедряются в слизистую тонкой кишки, в сосуды с последующей миграцией в печень, сердце, легкие, головной мозг, глаза и другие органы. Морфологически в печени, почках, миокарде, мозге образуются гранулемы, в центре которых располагаются личинки. Возможно развитие системных васкулитов. Ведущее значение в развитии проявлений болезни имеют аллергические реакции.

В Тульской области высокая распространенность токсока-роза. Среди впервые обследованных в период 2001-2006 гг. (3081 человек) антитела к Toxocara canis выявлены у 728 пациентов (пораженность 23,6%). В то же время диагноз был установлен только у 194 из 728 (26,6%) серопозитивных пациентов, у 6,3% обследованных. Диагностика токсокароза очень сложна ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. Своевременный диагноз и назначение специфической терапии скорее исключение, чем правило.

Клинические проявления токсокароза у детей имеют свои особенности, более затрудняющие диагноз. Неопределенность анамнеза, жалоб и стадийности клинической картины, которая маскируется симптомами общей интоксикации, вынуждают прибегать к многочисленным лабораторным исследованиям, консультациям специалистов различного профиля. Клинические проявления инвазии часто маскируются сопутствующими заболеваниями или обострением предшествующих. Признаки поражения печени приводят таких пациентов в отделение гепатитов. Интерпретация данных лабораторного обследования ребенка должна быть осторожной. Объективными причинами ложноположительных или ложноотрицательных результатов серологических исследований могут быть возрастные и индивидуальные особенности иммунологического статуса [1-5].

Цель работы — определение алгоритма диагностики токсо-кароза в повседневной практике педиатра.

Не решена проблема терапии токсокароза у детей, не разработаны схемы, учитывающие терапевтическую эффективность противогельминтного действия, переносимость и нежелательные эффекты различных препаратов и их сочетаний. Не определен комплекс патогенетической терапии, учитывающий особенности возраста, выраженность органных поражений и аллергических реакций, иммунного ответа ребенка.

Исходя из требований повседневной клинической практики по диагностике и лечению токсокароза у детей, поставлены задачи: определить алгоритм клинико-лабораторной диагностики; с этой целью: оценить факторы риска заболевания; изучить и систематизировать клинические варианты; изучить характер и степень поражения печени при токсокарозе; оценить диагностическую значимость иммунологических реакций у больных с различными органными поражениями. А также изучить клиническую эффективность и побочные эффекты антигельминтных препаратов «Мебендазол» и «Альбендазол»; определить оптимальную схему терапии в зависимости от тяжести клинических проявлений, возраста, иммунного статуса ребенка; в процессе длительного динамического наблюдения за пациентами определить прогноз заболевания.

Ознакомьтесь так же:  За какое дней у ребенка ангина

Объем и методы исследования. В период с 2000 по 2007 год под наблюдение Тульского детского гепатологического центра поступил 181 ребенок в возрасте от 1 год 11 месяцев до 16 лет с диагнозом направившего учреждения «токсокароз?». Поводом для направления на стационарное обследование служили характерные симптомы болезни или их сочетания. У 165 (91,2%) детей была эозинофилия, у 131 (72,4%) — абдоминальный синдром,

чаще сопровождавшийся увеличением размеров печени, у 105 (58 %) — постоянно рецидивирующий легочной синдром, у 36 (19,9%) — поражение кожных покровов. В результате клиниколабораторного обследования диагноз подтвержден нами у 133 детей. 48 детей составили группу сравнения.

Методы исследования. В рамках сплошного скринингового обследования у всех детей с предварительным диагнозом «токсокароз?» изучался эпидемиологический анамнез, проводилось комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов. Этиологическое подтверждение предусматривало обнаружение в сыворотке крови антител к токсокарам методом ИФА. Использовалась тест-система Тиаскар-стрип («Вектор-БЕСТ», Новосибирск). Оценивали биохимические показатели крови: общего билирубина и его фракций, общего белка, белкового спектра, активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ряда иных показателей. Иммунный статус больных изучали в тестах клеточного и гуморального иммунитета. УЗИ органов брюшной полости и допплерографию сосудов печени и селезенки проводили на аппаратах «Алока-630» (Япония) и «Лоджик-7» фирмы «Дженерал Электрик» с конвексным датчиком, имеющим частоты 5,0-6,0 МГц. Рентгенологическое обследование вели на аппарате мощностью 50 кВт, КРД-СМ 50/125-1 «Спектр Ап» В рамках дифференциально-диагностического поиска назначали дополнительные анализы, включая реакции RW и микрореакции с кардиолипидным антигеном, маркеры вирусов гепатитов апії-HCV и HBs Ag, anti-HIV. При необходимости спектр исследований расширяли по клиническим показаниям (исключение парази-тозов, вирусных и бактериальных инфекций).

Статистическую обработку результатов вели по критерию Стьюдента по программе Microsoft Statistica, Statson, версия 6.0, с расчетами средней и ошибки средней (M+m), критерия Пирсона и др. Различия считали достоверными при p 31 месяца — при исходе в хронический гепатит С.

Выводы. У детей 1 и 2 групп средние значения показателей концентрации anti-HCV IgG core NS с возрастом уменьшаются до референсных значений (

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей

На правах рукописи

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ТОКСОКАРОЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.10. — инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора и Тульском городском детском гепатологическом центре

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Токмалаев Анатолий Карпович Шебалина Светлана Васильевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия имени ИМ. Сеченова» Росздрава

Зашита диссертации состоится 24 апреля 2009 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « 2-/ » марта 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Токсокароз — малоизученное, широко распространенное заболевание, вызываемое

личинками Toxocara canis, характеризующееся длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями (Алексеева МИ., 1984, Лысенко А.Я. и др., 1992, 2002). С начала официалыюй его регистрации в 1991 году уровень пораженности населения этой инвазией возрос к 2007 году в 20 раз (Онищенко Г Г., 2007). Это связано как с совершенствованием методов диагностики, так еще в большей степени за счет увеличения численности собак в городах, не соблюдения правил их содержания, отсутствия мер деинвазии их экскрементов, что приводит к широко!? циркуляции возбудителя.

Диагностика токсокароза затруднительна ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии скорее исключение, чем правило. Клинические проявления токсокароза у детей не имеют своих специфических особенностей, что еще более затрудняет диагностику (Кочергина Е.А.,2003, Конаныхина С.Ю., 2004, Лагвилава Э.А., 2000, Мельникова Л.И., 1999, Мерзлова Н.Б., 2001). Неопределенность анамнеза, жалоб и стадийность клинической картины часто скрываются под симптомами общей интоксикации, вынуждают прибегать к многочисленным лабораторным исследованиям, консультациям специалистов разного профиля. Клинические проявления инвазии также часто «маскируются» сопутствующими или обострениями предшествующих заболеваний (Голованова Н.Ю., Тумольская Н.И. 2004., Мазманян М.В., 1998, Плотникова И.А., 1998., Щенников ЭЛ.,1996). Родители нередко акцентируют внимание педиатра на установленных ранее диагнозах: бронхиальная астма, атопическин дерматит, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз, невроз и других. Признаки поражения печени приводит таких пациентов в отделение гепатитов (Московская H.A., 2007). Поэтому ключевая роль в постановке диагноза могла бы принадлежать лабораторным методам диагностики (Поляков В.Е., 2003). Однако, в настоящее время морфологическая верификация диагноза проводиться крайне редко. Разработка п внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на выявлении Ig G антител к антигену Toxocara canis, позволила расширить знания о поражешюсти населения и о самой инвазии (Желева Р.И., Ямпольская О.В., 1987). Чувствительность тест-систем ИФА для выявления токсокароза-78%, специфичность-92%. Вместе с тем, определение специфических антител не является показателем жизнеспособности лггчинок токсокар (Алексеева М.И., 1984, 1989, Тумольская Н.И., 2003).

Все это определяет необходимость применения целого комплекса методов: клинических, иммунологических, специальных паразигологических методов и свидетельствует о безусловной необходимости разработки новых диагностических подходов и оптимизации заболеваний этой группы (Лысенко А.Я., 2002).

До настоящего времени проблема терапии токсокароза не может так же считаться окончательно решенной. Не разработаны, базирующиеся на научных данных, схемы, учитывающие терапевтическую эффективность противогельминтного действия, переносимость и нежелательные эффекты различных препаратов и их сочетаний. Не определен комплекс патогенетической терапии, учитывающий особенности возраста ребенка, выраженность органных поражений и аллергических реакций, иммунного ответа ребенка.

В связи с выше изложенным, целью работы явилось — оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании совершенствования диагностики токсокароза у детей.

1. Установить распространенность токсокароза в Тульской области. Оценить факторы риска инфицирования Т.сашх. детей разных возрастных групп.

2. Дать характеристику клинических вариантов течения висцеральных форм токсокарза у детей разного возраста. Определить частоту н характер поражений печени. Провести сравнительный анализ клинико- лабораторных данных поражения печени при токсокарозе; хронических гепатитах В и С.

3. Выявить особенности иммунологического гомеостаза у больных, висцеральным токсокарозом.

4. Определить клинико-лабораторную эффективность и возможные

побочные эффекты антигельминтных препаратов „Альбендазол» и „Мебендазол».

5. Установить эффективность патогенетической терапии препаратами УДХК и Ликопидом у детей больных висцеральной формой токсокароза.

Определено место токсокароза в структуре гельмннтозов в Центральном регионе России на примере Тульской области. Получены новые сведенья по эпидемиологии токсокароза, раскрыты основные факторы инфицирования (геофагия, контакт с собакой) детей. Установлен возрастной и половой состав пациентов групп риска.

Расширены знания по кпинико-лабораторным проявлениям и характеру течения токсокароза у детей. Выявлена частота основных клинических вариантов токсокароза у детей, в том числе с поражением печени. Показаны особенности клинической

манифестации, лабораторных и ультразвуковых изменений при висцеральной форме тоскокароза с поражением печени. Установлена прогностическая значимость определения титров антител к антигену Т. сашх при данном варианте болезни.

Проведен анализ сравнительной эффективности и переносимости различных антигельминтных препаратов, в частности, мебендазола и альбендазола у детей при висцеральной форме токсокароза, позволивший установить большую эффективность и лучшую переносимость альбендазола по сравнению с мебендазолом.

Выявлены стойкие нарушения в иммунограмме (снижение фагоцитоза, повышение ЦИК и др.) у детей, больных висцеральной формой токсокароза. Патогенетически обоснованы новые подходы к комплексному лечению токсокароза с применением препаратов УДХК и иммуномодулятора ликопнда.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования детей, больных токсокарозом, позволяющий установить клиническую форму, прогнозировать поражение печени и определить тактику ведения пациентов.

Внедрение в практику новых схем комплексного лечения токсокароза с включением наряду с антигельминтными средствами препаратов УДХК и ликогшда, позволяет добиться уменьшения тяжести клинических проявлений и снижения количества рецидивов болезни, улучшения исходов заболевания и уменьшения затрат на лечение.

Внедрение и практику

Разработанные принципы диагностики и комплексной патогенетической терапии детей, больных токсокарозом, внедрены в работу городского детского гепатологнческого центра на базе МУЗ ДГБ №3 г. Тулы.

Разработанные схемы комплексной терапии токсокароза внедрены и используются в детских поликлиниках № I, № 2, МУЗ ГБ №1, МУЗ ГБ №3 города Тулы.

Ознакомьтесь так же:  Ангина при грудном вскармливании у мамы

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации были обсуждены на обществе педиатров Тульской области (2002, 2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002 г), на областной конференции паразитологов и эпидемиологов (2005 г), на клинических конференциях МУЗ ДИБ № 2(2003 г), МУЗ ДГБ № 3 (2006,2008 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 — из чих в изданиях поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем Ii структура диссертации

Диссертация изложена hsi 187 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 322 литературных источников (190 отечественных и 132 зарубежных).Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы

Работа проведена на базе детского гепатологического центра ДГБ №3 (руководитель к.м.н. Московская И.А, главный врач Ишина H.H.).

За период с 2001 по 2007 гг. нами обследован 181 ребенок в возрасте от 1 года 11 месяцев до 16 лет с диагнозом направившего учреждения « токсокароз?». Серологически диагноз токсокароз подтвержден у 133 детей. Для сравнения, была отобрана сопоставимая группа из 48 детей с повышенным содержанием эозинофилов в общем анализе крови, но отрицательным ответом в ИФА на токсокароз. Также в группы сравнения вошли 83 ребенка, больных ХГВ (39 человек) и ХГС (44 человека) имеющие отрицательные результаты ИФА на токсокароз.

Структуру паразитарных заболеваний и обсемеиенности внешней среды в Тульской области изучали, анализируя отчетные материалы за 2003-2007 гг. ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (главный санитарный врач Шишкина Л И.).

В рамках сплошного скринингового обследования у всех детей с предварительным диагнозом токсокароз тщательно анализировался анамнез заболевания, особый акцент делался на эпидемиологический анамнез, также изучался анамнез жизни, генетический анамнез, аплергологическин анамнез. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняли место проживания (город, сельская местность), организованность ребенка, наличие животного в доме, в частности, собаки, наличие пикацизма (геофагии) у ребенка. Проводилось комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, при необходимости- консультации специалистов. Лабораторное обследование проводили на базе ДГБ №3 г. Тулы, исследовали: общин анализ крови, общий анализ мочи, трехкратно кал на яйца глист и простейшие, а также соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов AJ1T, ACT, билирубина и его фракций, холестерина, щелочной фосфатазы, амилазы, определение общего белка и его фракций (заведующая лабораторией Л.М Кузнецова). Иммунологические исследования с определением спектра

иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов, B-лимфоцитов, фагоцитоза осуществляли в

лаборатории Тульского клинико-диагностического центра (врач-лаборант В.В. Ведерникова). Определение уровня общего Ig Е проводили методом иммуноферментного анализа в иммунологической лаборатории Тульского диагностического центра (врач-лаборант Л. В. Крицкая).

Серологическое исследование на токсокароз осуществляли на базе филиала паразитологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (заведующая лабораторией Т.Ю. Державина), с использованием ИФА тест системы «Тиаскар-стрип» выпускаемой АО «Вектор-Бесг» (город Новосибирск). У 133 детей в сыворотке крови выявлены антитела к токсокарам в диагностическом титре 1:800 и более у 132, 1:400- у одного.

Всем пациентам проводили обследование методом иммуноферментного анализа на наличие маркеров гепатитов — Hbs Ag, Anti HCV в лаборатории ГБ №10 (зав. О Н. Савкина), осуществляли ПЦР- диагностику на обнаружение DNA и RNA данных вирусов а также герпес 1 и 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, в центре молекулярной диагностики ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате мощностью 50 к ВТ, КРД-СМ 50/125-1 «Спектр Ап». Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и доплерографию осуществляли на базе Тульского клинико-диагностического центра на аппарате «Алока-650» (Япония) и «Лоджик-7» с конвексным датчиком, имеющим частоты 5,0-6,0 МГц (совместно с врачом высшей категории Н.И. Михайловской).

Методы и объём исследований, проведенные у детей с подтвержденным диагнозом токсокароз представлены в таблице!

Объем исследований, проведенных у детей, с диагнозом токсокароз.__

Исследования Методы Количество исследований Объем в катамнезе Всего

1 Общий анализ крови. 133 1596 1729

2.Общий анализ мочи. 133 399 532

3.Биохимический анализ крови. 84 1008 1092

4.Иимунограмма 131 86 217

Лабораторные 5 Исследование кала на я/глисгов и простейшие 133 78 211

6. ИФА с антигеном Т. сашз. 133 365 498

«‘.Маркеры вирусных гепатитов 161 — 161

УЗИ брюшной полости 73 65 138

Инструментальные Рентгенография грудной клетки 58 6 64

После постановки диагноза токсокароз, детям проводилась противопаразитарная терапия. Пациенты разделены на 2 группы. Первая группа (33 больных), получала антигельминтный препарат Мебендазол (Вермокс). Вторая группа (72 больных) получала Альбендазол (Немозол). Альбендазол назначали в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в два приема в течение 10 дней. Мебендазол (Вермокс) назначался в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в течение 10 дней. Учитывая возможный спектр побочных эффектов терапию осуществляли в стационаре под наблюдением врача. Переносимость препаратов оценивали по общему состоянию больного, динамике лабораторных показателей крови (контроль клинического и биохимического анализов крови проводили на 5-10 день лечения и через три месяца после окончания лечения). Данные фиксировали в истории болезни и карте индивидуального наблюдения, там же обосновывали подключение необходимой патогенетической терапии.

Эффективность лечения оценивали на основании общепризнанных критериев: динамики клинических симптомов, нормализации уровня эозинофилов в общем анализе крови, биохимических и иммунологических параметров, снижении или исчезновении титров антител к токсокарам в ИФА.

Динамический контроль проводили через три месяца после проведения лечения. При отсутствии клинико-лабораторного эффекта больным назначали повторные курсы аитигельминтного лечения.

Помимо специфической этиотропной терапии детям, больным токсокарозом с поражением печени назначали в течение месяца Урсофальк в дозе 15 мг/кг в сут, а при поражении бронхолегочной системы или кожи — иммунотропный препарат Ликопид в дозе 1 мг в сут., курсом 10 дней. Критерием эффективности патогенетической терапии служили: динамика субъективных жалоб, оценка восстановления функции печени по лабораторным и инструментальным данным, динамика параметров иммунологического гомеостаза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стыодента с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica, Statson, версия 6.0 Различия считались значимыми при р ), диспротеинемией (85%), эозинофилией (82%), выраженными эхографическими изменениями в печени (гепатомегалия, неоднородность эхоструктуры печеночной ткани, уплотнение стенок сосудов) и высокими показателями титров антител к Т. сашэ.

5. Клиническая картина токсокароза у больных с поражением печени не отличается от таковой при хроническом гепатите В и хроническом гепатите С. Однако для первого более характерны изменения биохимических и гематологических показателей, таких как повышение щелочной фосфатазы, диспротеинемия, эозинофилия, повышение СОЭ, анемия.

6. Инвазия Т. саше является мощным эндогенным фактором формирования у детей стойкого регуляторного дисбаланса иммунной системы, который проявляется снижением показателей фагоцитоза, повышением содержания ЦИК и общего Ig Е. Интегральная оценка данных показателей служит критерием диагностики токсокароза и эффективности проводимой терапии.

7. Комплексный анализ результатов клинических, биохимических, иммунологических исследований позволил установить низкую эффективность одного курса основных современных противогельминтных препаратов. Полное выздоровление при лучшей переносимости наступает лишь после проведения трех курсов Альбендазола у 90% детей, тогда как данный эффект отмечен лишь у 12,5% детей, получавших Мебендазол

8. Сочетание Альбендазола с препаратами урсодеоксихолевой кислоты способствует повышению эффективности лечения висцеральной формы токсокароза у детей с поражением печени. Соблюдение предлагаемого комбинированного протокола лечения обеспечивает более быструю нормализацию биохимического гомеостаза.

9. Включение в комплексную терапию висцеральных форм токсокароза у детей иммунотропного препарата (Ликопид) приводит к более быстрому достижению ремиссии, способствует нормализации параметров общего и местного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Все дети, имеющие в общем анализе крови увеличенное содержание эозинофилов, а также указания в эпидемиологическом анамнезе на геофагию, контакт с собакой подлежат обязательному обследованию на токсокароз.

— При наличии эозинофилии, положительного ИФА на токсокароз, болей в животе, гепатомегалии диагностический комплекс должен включать: биохимический анализ крови, печеночные ферменты, щелочную фосфатазу, белки и белковые фракции, а также УЗИ органов брюшной полости. Всем детям, больным висцеральной формой токсокароза, показана консультация офтальмолога.

Препаратом выбора для базисной терапии токсокароза у детей является Альбендазол в дозе 10 мг/кг в сутки, назначаемый в течение 10 дней. Повторные курсы лечения проводятся через три месяца. Современную фармакотерапию висцеральных форм токсокароза рекомендуется направить на различные звенья патогенеза и профилактику побочных эффектов базовой антигельминтной терапии. Выбор патогенетического препарата для повышения эффективности последней должен базироваться на клинических данных (форма, вариант течения болезни), и также параметрах иммунологического, биохимического гомеостаза.

При поражении печени в комплексную терапию необходимо включение препаратов УДХК из расчета 15 мг/кг в сутки в течение 30 дней (антигельминтные препараты при этом назначаем не ранее 10 дня патогенетической терапии).

Оправдано сочетание антигельминтной терапии (Альбендазол) с иммунотропным препаратом (Ликопид) 1 мг per os в сут. курсом 10 дней.