Аллергический синдром лайелла

Синдром Лайелла

К сожалению, до сих пор есть заболевания, которые за считанные часы доводят, казалось бы, совершенно здорового человека до критического состояния и имеют крайне неблагоприятный ­прогноз.Одним из таких заболеваний является синдром Лайелла (L51.2 по МКБ-10).

В СМИ широко обсуждался скандальный случай смерти от данной патологии — гибель в июле 2003 года журналиста, депутата Государственной Думы третьего созыва Юрия ­Щекочихина.

Свидетели отмечали необъяснимое резкое ухудшение его состояния: «за две недели превратился в глубокого старика, волосы выпадали клоками, с тела сошла кожа, практически вся, один за другим отказывали внутренние органы» («Новая газета», выпуск № 20 от 24 марта 2008 г.).

По факту смерти депутата было заведено уголовное дело по статье 105 УК РФ ч. 1 — «Убийство». Родственники и подхватившая ажиотаж пресса твердили об отравлении, в частности таллием. Семь месяцев проводились соответствующие экспертизы, эксгумировали тело депутата. Лишь к марту 2004 года были установлены обстоятельства стремительного ухудшения состояния Щекочихина. Диагноз и причина смерти — синдром Лайелла, острая сердечно-сосудистая ­недостаточность.

Из истории синдрома

Впервые эту патологию описал в 1956 году шотландский дерматолог Алан Лайелл. Он систематизировал 11 сообщений о 14 случаях этого заболевания, 4 из которых наблюдал ­лично.

Лайелл заменил принятое ранее обозначение «острый пемфигус» на «токсический эпидермальный некролиз» ­(ТЭН).Дело в том, что у всех пациентов отмечалась сыпь, «имеющая сходство с ошпариванием кожи объективно и субъективно». Сыпь и послужила основным диагностическим признаком для выделения новой нозологической единицы. Термин «токсический» Лайелл ввел, полагая, что заболевание вызывается токсемией — циркулирующим в организме определенным токсином. «Некролиз» — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак — «эпидермолиз» и гистопатологический признак — «некроз».

Также Лайелл отметил тяжесть поражения слизистых оболочек и необычную слабость воспалительных процессов в дерме — «дермальное ­безмолвие».

В научном мире заболевание получило имя своего первооткрывателя еще при жизни Лайелла — в 60‑е годы. Однако сам дерматолог всегда использовал обозначение ­ТЭН.

В 1967 году, проведя целевой опрос коллег по всей Великобритании, Лайелл представил самое обширное на сегодняшний день обобщение по ТЭН — 128 случаев заболевания. В том же году он описал 4 формы ТЭН, соответствующие определенной этиологии: стафилококковая, лекарственная, смешанная и ­идиопатическая.

В настоящее время стафилококковая форма синдрома Лайелла выделена в отдельную нозологическую единицу: стафилококковый синдром ошпаренной кожи (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS, L00 по МКБ-10).

Эпидемиология

С 70‑х годов в медицине ведется ежегодный учет распространенности синдрома Лайелла. По данным разных авторов, показатели колеблются в пределах 0,4–1,3 случая на 1 млн населения в год. Показатели смертности составляют 20–60 % от числа заболевших, в зависимости от состояния системы здравоохранения региона. Таким образом число смертей от данной патологии по всему миру за год исчисляется тысячами. Среди аллергических реакций немедленного типа по показателю смертности синдром Лайелла уступает лишь анафилактическому шоку. В общей структуре лекарственных аллергий доля синдрома Лайелла составляет 0,3 %. Чаще болеют женщины: соотношение с пациентами-мужчинами 1,5:1. Прямой зависимости риска заболевания от возраста не выявлено. Группой риска считаются пациенты, ранее перенесшие синдром Лайелла, особенно в детском ­возрасте.

Самая распространенная форма синдрома — лекарственная, до 80 % всех ­случаев.После лекарственной, второй по частоте причиной выступают злокачественные новообразования (особенно лимфомы). Частота идиопатических случаев синдрома составляет 5–10 %.

У детей Лайелла синдром чаще — до 60 % случаев — имеет инфекционную этиологию. Особая группа риска проявления болезни среди детей — это перенесшие в раннем возрасте ОРВИ и прошедшие в связи с этим курс лечения ­НПВП.

Дискуссии об этиологии и патогенезе синдрома Лайелла продолжаются. Наиболее изучена лекарственная форма заболевания, которая развивается из‑за нарушения способности организма к обезвреживанию реактивных промежуточных лекарственных метаболитов. Данные метаболиты взаимодействуют с тканями, в результате формируется антигенный комплекс, иммунный ответ на который и инициирует развитие ­болезни.

Фактически доказана и генетическая предрасположенность к данной патологии, в частности у лиц с рядом антигенов комплекса гистологической совместимости HLA: A2, А29, В12, В27, DR7. Наличие в организме хронических очагов инфекции (синусит, тонзиллит, холецистит и т. п.), приводящих к снижению иммунитета, — увеличивает риск заболевания. Особую группу риска составляют ВИЧ-инфицированные пациенты: у них риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.

Диагностика

Для дифференциальной и лабораторной диагностики провокационные пробы не проводятся, поскольку высок риск неконтролируемых осложнений. Наиболее распространены внеорганизменные диагностические пробы, основанные на реакциях клеток крови пациента на сенсибилизировавшее организм вещество. К ним относятся: тест дегрануляции базофилов по Шелли, реакция агломерации лейкоцитов по Флеку, реакция бластной трансформации лимфоцитов, гемолитические ­тесты.

Апоптоз кератиноцитов — один из первых тканевых морфологических признаков синдрома Лайелла. Всё большее распространение приобретает пункционная биопсия с использованием замороженных срезов кожи. При этом выявляются отсутствие типичных акантолитических клеток, тотальный эпидермальный некролиз, под- и внутриэпидермальные ­пузыри.

По характеру течения выделяют три варианта клиники синдрома ­Лайелла:

  1. Молниеносная форма — до 10 % всех случаев. Развивается в течение нескольких часов. Этиология: идиопатическая или лекарственная. Кожные поражения за сутки охватывают до 90 % поверхности тела. Нарушение сознания вплоть до коматозного. Острая почечная недостаточность — анурия. Ввиду того, что эти пациенты в большинстве своем не доживают до госпитализации или поступают уже в терминальном состоянии, летальный исход составляет 95% в течение 2–3 суток. На вскрытии внутренние органы обычно ­интактны.
  2. Острая форма — 50–60 % случаев. Поражение кожи и слизистых проходит весь спектр созревания: от высыпаний до некролиза. Площадь некролизированных поверхностей может достигать 70 % поверхности тела. Заболевание длится от 7 до 20 суток. Начиная с 3–4 суток появляются симптомы почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности, инфекционные осложнения — прежде всего пульмональные и инфекции мочеполовой системы, а при прогрессировании заболевания — сепсис. Летальность достигает 60 %.
  3. Благоприятное течение (сглаженная форма) — частота до 30 % случаев. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек не превышает 50 % поверхности тела. Клинические проявления достигают пика на 5–6 сутки заболевания. Затем, в течение 3–6 недель, наблюдается улучшение состояния пациента до полного восстановления ­здоровья.

У подавляющего числа пациентов — более 90 % — присутствуют эрозивные изменения слизистых оболочек. Типичны жалобы на болезненность по ходу уретры при мочеиспускании и ­светобоязнь.

Характерен положительный симптом Никольского: отслойка эпидермиса на внешне неизмененной коже при скользящем надавливании и отслойка околопузырного эпидермиса при потягивании за обрывок пузырной покрышки. При особо тяжелых формах наблюдается тотальная отслойка эпидермиса при трении по всей поверхности тела ­пациента.

Синдром Стивена — Джонсона или синдром ­Лайелла?

Один из главных прогностических факторов при синдроме Лайелла — площадь некролизированной поверхности. Поэтому очень важна правильная оценка ее протяженности. Для этого используются те же правила, что и в комбустиологии: правило «девятки» — когда руки, грудь и живот считаются по 9 % поверхности тела, а спина и ноги — по 18 %; и правило «однопроцентной ладони». Для более точной оценки рекомендуется измерять площадь отделенного и отделяемого эпидермиса не только на участках с выраженными эритематозными изменениями, но и на отдаленных от «эпицентра» участках ­тела.В зависимости от площади пораженной некролизом поверхности выделяют клинические отличия синдрома Лайелла от синдрома Стивена — ­Джонсона.

В последние годы набирает популярность теория, что эти синдромы являются двумя вариантами тяжелого исхода эпидермолитической кожной реакции на медикаменты и отличаются лишь степенью отслойки кожного ­покрова.

Системная терапия

К сожалению, единых клинических рекомендаций при диагностированном синдроме Лайелла не существует. Это связано прежде всего с полиорганностью поражений, что предполагает в первую очередь разнонаправленную посимптомную ­терапию.Для лечения синдрома Лайелла правило «отмены последнего» назначенного медикамента чаще всего неэффективно, так как время проявления заболевания варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Поэтому рекомендуется отмена всех ранее назначенных медикаментов и экстренная симптоматическая терапия. Подтверждено, что быстрая и тотальная отмена всех медикаментов при невозможности четкого выявления определенного аллергена — улучшает прогноз заболевания на 30 %. В рамках специфического лечения аллергического синдрома Лайелла большинством исследователей однозначно ­рекомендованы:

  1. экстренная, желательно в первые же часы заболевания, каскадная плазмофильтрация (плазмаферез), позволяющая удалить до 80 % плазмы пациента. При технической невозможности плазмафереза рекомендована ­гемосорбция;
  2. массивная системная кортикостероидная терапия. Рекомендуемые схемы кортикостероидов варьируют от 3–4 мг/кг массы тела в первые сутки заболевания до полного запрета при ухудшении состояния ­пациента;
  3. внутривенные иммуноглобулины. Ежесуточная доза начиная с первого дня заболевания варьируется от 0,2 до 0,75 г/кг массы тела пациента. Длительность цикла — от 4 до 12 дней. Эффективность иммуноглобулинов обусловлена содержанием в них естественных анти-Fas-антител, регулирующих апоптоз и пролиферацию в интактных и трансформированных лимфоидных клетках. Они снижают частоту бактериальных осложнений и предотвращают прогрессирование ­синдрома;
  4. гипербарическая оксигенация при отсутствии в легких пациента абсцессов, каверн и свободной проходимости дыхательных ­путей.
Ознакомьтесь так же:  Вспышка полиомиелита таджикистан

Лечение поражений кожного покрова и слизистых проводят по принципам терапии ожогов. Соблюдается режим парентерального питания. Коррекция инфузий осуществляется в зависимости от состояния ­пациента.

В период нахождения в стационаре обязательны регулярные — не реже одного раза каждые 72 часа — осмотры урологом, окулистом, стоматологом, отоларингологом, чтобы вовремя выявить и назначить соответствующую терапию при поражении слизистых ­оболочек.

С 2011 года на Западе распространена SCORTEN шкала оценки тяжести синдрома Лайелла. В ней учитываются следующие прогностические ­факторы:

  • возраст пациента > 40 ­лет;
  • ЧСС > 120 уд. в мин.;
  • наличие сопутствующего злокачественного онкологического ­заболевания;
  • площадь пораженной поверхности тела > 10 %;
  • уровень мочевины крови > 10 ммоль/л;
  • уровень бикарбонатов плазмы 14 ммоль/л.

Наличие каждого фактора увеличивает риск летального исхода. Так, примерный риск смерти составляет: при наличии 1 фактора — до 3,2 %; 2‑х факторов — 12,1 %; 3‑х факторов — 35,3 %; 4‑х факторов — 58,3 %; 5 и более факторов — 90 %.

Клинический случай

В 2009 году в Донецке я стал свидетелем редчайшего для Донбасса (всего 6 случаев в Донецкой области за период с 1991 по 2013 годы!) случая синдрома Лайелла. Пациентка: 37 лет. Аллергический и инфекционный анамнезы — не отягощены. За трое суток до поступления заболела простудным заболеванием. Лечилась «знакомыми» лекарствами: таблетки от кашля, глазные, носовые капли, витамины. С вечера второго дня появились зуд, высыпания. Самостоятельно принимала супрастин. После кратковременного облегчения — состояние ухудшилось. Вечером на третьи сутки, после обморока доставлена БСМП в городскую больницу, в течение нескольких часов переведена в областную ­клинику.

Поступила женщина с гиперемированной кожей на грудной клетке, плечах, внутренних поверхностях бедер. На третий день появились наполненные мутноватым содержимым пузыри. Объем иных достигал 100 мл. На протяжении всего периода сохранялась гиперемия век, склер, слизистых оболочек ротовой полости, перианальной ­области.

С третьих суток комбустиологом неоднократно предпринимались попытки закрыть раневую поверхность ксенокожей. Однако кратковременные периоды спокойствия сменялись у пациентки психомоторным возбуждением, что приводило к смещению повязок и ксенокожи. Ни один лоскут не прижился. На протяжении двух недель в реанимационном отделении пациентка более половины времени провела в вынужденном медикаментозном сне. А с шестых суток, когда состояние пациентки стало критическим, ее перевели на постоянную ­ИВЛ.

В данном случае синдром Лайелла диагностирован в течение двух суток после поступления пациентки в стационар; течение заболевания было не молниеносным, а скорее острым; проводилась посимптомная терапия, но спасти женщину не ­удалось.

Синдром Лайелла – что это такое, чем опасен токсический эпидермальный некролиз?

За последнее десятилетие распространенность аллергических заболеваний увеличивалась в разы. Причины в большинстве случаев связаны с ухудшением экологической обстановки. Однако нельзя исключать возможность развития аллергии на лекарственные средства. Примером тяжелой формы аллергической реакции является синдром Лайелла: что это такое за болезнь, как проявляется – пациенты узнают только при ее развитии.

Синдром Лайелла – что это?

Синдром Лайелла или, как его еще именуют, острый, токсический эпидермальный некролиз – полиэтиологическая патология аллергической природы. Заболевание характеризуется острым, внезапным нарушением общего состояния пациента, поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Болезнь относится к группе буллезных дерматитов и впервые была описана в 1956 году врачом Лайеллом.

Клиническая картина синдрома очень схожа с термическим ожогом при полном отсутствии температурного воздействия на кожные покровы. Во время заболевания на поверхности кожи образуются пузыри, поэтому вторым названием патологии является злокачественная пузырчатка. По внешнему виду образования на кожных покровах схожи с волдырями, возникающими при ожоге 2 степени.

Синдром Лайелла – причины

Выяснив, что представляет собой синдром Лайелла, что это такое, необходимо назвать основные провоцирующие факторы. Для правильной и эффективной терапии патологии требуется точное установление причины ее развития. Провоцирующий фактор нередко обуславливает и клиническую картину заболевания. В зависимости от этого принято выделять 4 варианта синдрома Лайелла:

  1. Реакция организма на инфекционный процесс. Развивается преимущественно у детей, характеризуется тяжелым течением. В качестве возбудителя выступает золотистый стафилококк.
  2. Аллергический синдром Лайелла, связанный с приемом лекарственных средств – наблюдается при использовании определенной группы медикаментов. В качестве провоцирующего агента нередко выступают сульфаниламиды, противосудорожные средства, противовоспалительные препараты, обезболивающие. Нередко развитие реакции провоцирует одновременный прием сульфаниламида и других лекарств. Врачами неоднократно описывались случаи развития синдрома на прием БАДов, витаминов.
  3. Идиопатический синдром Лайелла – определить причину развития патологии невозможно.
  4. Синдром Лайелла, вызванный одновременно несколькими причинами: приемом лекарств и инфекцией.

Как часто встречается синдром Лайелла?

Токсический эпидермальный некролиз – это второе название заболевания, которое чаще используют врачи. Согласно их наблюдениям и имеющейся статистике, синдром Лайелла составляет всего 0,3% от всех случаев медикаментозных аллергий. Патология встречается редко, однако по степени тяжести находится на втором месте после анафилактического шока. Чаще нарушение возникает у детей и молодежи. При этом симптомы болезни могут развиться как спустя несколько часов после воздействия аллергена на организм, так и в течение недели. Смертность при развитии синдрома составляет 30–70%.

Синдром Лайелла – симптомы

Важно помнить о такой патологии, как синдром Лайелла, что это такое заболевание, которое имеет острое, внезапное начало. Пациенты замечают быстрый скачок температурного показателя до 39–40 градусов. Состояние больного с каждой минутой ухудшается. Через несколько часов после подъема температуры на поверхности кожи конечностей, лица, туловища, на слизистых оболочках ротовой полости появляются отечные, немного болезненные эритематозные пятна, различные по диаметру. Через некоторое время они могут частично сливаться.

На начальной стадии трудно определить токсический эпидермальный некролиз, симптомы которого схожи с острой инфекцией. Однако спустя примерно 12 часов с момента появления первых признаков болезни появляется характерная для синдрома Лайелла клиническая картина – отслаивание эпидермиса. В результате на поверхности тела формируются вялые, с тонкой стенкой пузыри неправильной формы.

Диаметр отдельных образований может достигать 10–15 см. После их вскрытия на теле остаются эрозивные поверхности, которые по периметру покрыты остатками лопнувшего поверхностного слоя пузыря. Из эрозий выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат. Это приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Как выглядит токсический эпидермальный некролиз?

Врачи, видевшие синдром Лайелла (фото приведено ниже) вживую, никогда не спутают его с другой патологией. Пациенты с данным заболеванием имеют устрашающий внешний вид: кожные покровы становятся красными, резко болезненными и поначалу напоминают сильный ожог кипятком (2-3 степень). При осмотре пациента выявляется симптом «смоченного белья»: при легком прикосновении к коже она сморщивается. У детей могут наблюдаться симптомы конъюнктивита, которые сочетаются с инфекционным поражением кожных покровов стафилококком.

За короткий промежуток времени общее состояние пациентов ухудшается и становится крайне тяжелым. Мучительная жажда, сниженное потоотделение, сухость во рту свидетельствуют об обезвоживании организма. Пациенты жалуются на головные боли, потерю ориентации, сонливость. Может наблюдаться выпадение волос, повреждение ногтей. Из-за сгущения крови происходит нарушение в работе внутренних органов: страдают печень, сердце, легкие и почки. Возможно присоединение вторичной инфекции.

Синдром Лайелла – начало заболевания

Злокачественная пузырчатка развивается с беспричинного повышения температуры тела до 39–40 градусов. Состояние ухудшается, и на кожных покровах появляются небольшие красные пятнышки, что указывает на аллергическую природу нарушения. Сыпь не имеет четкой локализации и может встречаться на различных участках тела, конечностях, лице. Спустя некоторое время на месте пятен образуются волдыри.

Синдром Лайелла – варианты течения

В зависимости от особенностей клинической картины, сопровождающей синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), принято выделять следующие патоморфологические стадии болезни:

  • эритематозная – в течение 2-3 дней на коже появляются эритемы;
  • буллезная – формирование пузырей с тонкими стенками, которые имеют предрасположенность к сливанию;
  • десквамационная — разрыв пузырей с появлением нa их месте обширных эрозивных поверхностей.

Синдром Лайелла – дифференциальная диагностика

На ранних этапах развития патология имеет схожие черты с другими кожными заболеваниями. В связи с этим синдром Лайелла (что это такое – указано в статье) часто приходится дифференцировать с острыми дерматитами, которые сопровождаются появлением пузырей на поверхности кожных покровов:

Нередко врачи сталкиваются с необходимостью выявить, что точно наблюдается у пациента. Схожие синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона, отличие которых заключается в морфологических особенностях сыпи, ее локализации, на первых этапах дифференцировать сложно. Однако при патологии Стивенса-Джонсона начальные признаки соответствуют симптомам респираторной инфекции. Боли в суставах, головная боль, озноб, высокая температура указывают на наличие инфекции.

Сыпь появляется только на 4–6-й день. При этом, в отличие от синдрома Лайелла, поражаются слизистые оболочки естественных выходных отверстий. Для синдрома Стивенса-Джонсона характерна диагностическая триада: поражение слизистой половых органов, полости рта и конъюнктивы глаз. Также сыпь локализуется на тыльной поверхности кистей, и стоп. Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла – внешне схожие, но разные патологии.

Синдром Лайелла – последствия

С появлением первых симптомов патологии врачи приступают к терапии заболевания. Медики стараются всеми доступными методами ликвидировать синдром Лайелла, осложнения которого могут быть следующими:

  • обезвоживание;
  • присоединение бактериальной инфекции (стрептококк, стафилококк).

Особые опасения у врачей вызывает поражение кожных покровов. Они являются входными воротами для многочисленных инфекций, поэтому отдельное внимание уделяют своевременной и регулярной обработке кожи. Кроме того, масштабные поражения могут привести к летальному исходу. Подобное происходит, когда площадь пораженного эпидермиса приближается к половине площади всех кожных покровов.

Ознакомьтесь так же:  Ротавирусная инфекция заразный период

Синдром Лайелла – лечение

Перед тем как лечить синдром Лайелла, врачи проводят дифференциальную диагностику и определяют причину патологии. Лечение проводится в реанимации, включает ряд реанимационных мероприятий. Что важно отметить о терапии синдрома Лайелла – что это такое лечение, которое сопровождается введением больших доз кортикостероидов. После улучшения самочувствия пациент переводится на прием препаратов в таблетированной форме.

Синдром Лайелла – неотложная помощь

Неотложная помощь при синдроме Лайелла осуществляется в условиях клиники.

Реанимационные мероприятия включают проведение следующих процедур:

  1. Экстракорпоральная гемосорбция – проводится в течение первых двух суток от начала болезни. После 2-3 процедур наступает практически полное выздоровление. Позднее начало лечения увеличивает продолжительность терапии.
  2. Плазмаферез – заключается в переливании плазмы крови. Способствует выведению токсинов, производит нормализацию работы иммунной системы.
  3. Регидрационная терапия – направлена на восстановление водно-солевого баланса.

Синдром Лайелла – лечение, клинические рекомендации

При такой патологии, как синдром Лайелла, клинические рекомендации зависят от степени нарушения. Чтобы быстро ликвидировать синдром Лайелла, лечение в реанимации должно включать соблюдение следующих рекомендаций:

  1. Местное применение аэрозолей с кортикостероидами.
  2. Наложение на раневые поверхности влажно-высыхающих повязок, регулярная их смена.
  3. Смена нательного белья на стерильное.
  4. Отработка слизистых оболочек.
  5. Проведение местного обезболивания перед осуществлением процедур.

Синдром Лайелла – прогноз

После того как выставлен диагноз синдром Лайелла, врачи рассматривают 3 возможных варианта течения заболевания. Непосредственно они определяют прогноз. Заболевание может развиваться по одному из следующих вариантов:

  • молниеносное, сверхострое – заканчивается летально;
  • острое с развитием осложнений – возникает вторичная бактериальная инфекция;
  • благоприятное – выздоровление наступает спустя 10 суток.

Синдром Лайелла (клиника, диагностика, современные методы лечения) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чичерина Е.Н., Малых Св., Акшенцева М.В.,

Текст научной работы на тему «Синдром Лайелла (клиника, диагностика, современные методы лечения)»

Чичерина Е.Н., Малых С.В., Акшенцева М.В. СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА (Клиника, диагностика, современные методы лечения)

ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)- тяжелое, иммуноаллергическое, лекарственно индуцированное заболевание, угрожающее жизни больного, представляющее собой острую кожно-висцеральную патологию и характеризующееся интенсивной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках [3].

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) традиционно во всем мире называют синдромом Лайела. В 1967 году после опроса врачей в Великобритании A. Lyell представил данные о 128 случаях синдрома, что позволило ему выделить 4 формы заболевания (лекарственную, стафилококковую, смешанную и идиопатическую), хотя ещё до его работы было опубликовано 11 сообщений, в которых описывалось аналогичное заболевание у 14 больных под маской острый пемфигус.

Синдром Лайелла (СЛ) является самой тяжелой формой острых буллезных дерматозов, представляющих собой ургентные поражения кожи различной этиологии, включающие также синдром Стивена-Джонсона и многоформную экссудативную эритему [6].

В настоящее время считается, что развитие наиболее тяжелых форм аллергических реакций с поражением кожи и их трансформация в синдром Лайелла связаны, главным образом, с приемом лекарственных препаратов [1].

Увеличение частоты развития аллергических реакций на медикаменты обусловлено ростом количества аллергозов и аутоиммунных заболеваний, применением большого количества медикаментозных средств у одного больного («лечебные коктейли»), наличием сопутствующей патологии, в том числе заболеваний печени и почек, появлением и активным использованием новых лекарственных препаратов в различных областях медицины.

Актуальность данного заболевания обусловлена также тем, что врачи всех специальностей применяют медикаментозные препараты в своей повседневной практике, и могут столкнуться с весьма тяжелыми поражениями кожи, требующими проведения неотложных терапевтических мероприятий. Поэтому каждый специалист должен быть осведомлен о возможности развития побочных эффектов, и уметь заподозрить их у своих пациентов.

По данным статистики в США тяжелые побочные реакции на фоне применения ле-

карственных средств вышли на 4 место среди основных причин смертности населения после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и острых нарушений мозгового кровообращения [3].

В России частота всех осложнений, вызванных приемом медикаментов составляет 2-3% у амбулаторных больных и 10-15% среди стационарных [1].

Возникновение синдрома Лайелла составляет 0,3% всех случаев лекарственной аллергии. Две трети случаев развития обусловлены пени-циллинами, препаратами, содержащими сульфаниламидную группу и препаратами крови [3].

Исходя из современных данных, в развитии синдрома Лайелла выделяется 5 этиологических групп:

1. Аллергическая реакция на медикаментозное лечение. Наиболее часто синдром Лайелла связан с приемом пенициллинов, сульфаниламидов, тетрациклинов, левомицетина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), барбитуратов, химиотерапевтических, противовирусных средств, ингибиторов АПФ. Особенно опасны сочетания антибиотиков и сульфаниламидов, а также длительное, частое и неконтролируемое применение НПВС;

2. Идиопатическая реакция с невыясненной причиной развития;

3. Реакция, развивающаяся в результате комбинации инфекционного процесса (чаще вируса простого герпеса (ВПГ) или висцеральной патологии (панкреатит, гепатит, ЯБЖ и ДПК, сахарный диабет, злокачественные новообразования) с медикаментозной терапией на фоне измененной иммунологической реактивности при непосредственном участии аллергических механизмов;

4. Описаны случаи развития ТЭН после операций трансплантации костного мозга и внутренних органов;

5. На фоне инфекционного процесса (чаще стафилококковой этиологии).

Факторы риска развития синдрома Лайелла:

— предшествующие аллергические реакции на данный препарат;

— вирусная инфекция, прежде всего, ВИЧ, вирусы герпеса, Эпштейна-Барра и цитомегаловирус;

— злокачественные новообразования и лейкозы;

— лучевая терапия, проводимая на фоне онкологических заболеваний;

Точный механизм развития синдрома Лайелла остается до конца не изученным. Ключевая роль в патофизиологии иммунологического от-

вета отводится активным метаболитам лекарственных веществ, или гаптенам (неполным антигенам) [1]. Гаптены необратимо конъюгируются с белками организма, в результате чего образуется полный антиген. Этот комплекс воспринимается организмом как чужеродный, вызывая аутоиммунную атаку на органы, содержащие данные белки; прежде всего, кожные покровы, печень, легкие, желудочно-кишечный тракт.

В настоящее время единой классификации синдрома Лайелла не существует. Совместно с синдромом Стивена-Джонсона и многоформной экссудативной эритемой относится к буллезным дерматозам. Достоверно не доказано, являются ли эти заболевания отдельными нозологическими единицами или же представляют собой последовательные стадии развития одного и того же патологического процесса.

В течение заболевания можно выделить следующие периоды:

1. Продромальный период: через несколько часов или 2-3 дня после приема лекарственных средств. Развивается внезапно с тяжелого общего состояния больного: лихорадка (от 38 до 41 °С), озноб, общее недомогание, слабость, головная боль, снижение или отсутствие аппетита; мучительная жажда, боли в горле, мышцах, суставах, пояснице, ринит и фарингит. Это часто приводит к неправильной диагностике ОРВИ. Отмечаются умеренная болезненность, зуд или жжение кожи, в ряде случаев — умеренное воспаление век, конъюнктивы, слизистых оболочек рта, полости носа и половых органов.

2. Критический (острый) период: прогрессируют поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, присоединяются метаболические нарушения, изменение картины крови.

В острый период также выделяют несколько стадий:

— эритематозная стадия — появление высыпаний по типу многоформной эксудативной эритемы: розеолы, папулы, пустулы, пузыри и эритематозные пятна на коже и слизистых оболочках;

— буллёзная стадия — в течение 2-3 дней пятна превращаются в дряблые тонкостенные пузыри коричневого оттенка, неправильной формы со склонностью к слиянию; для любого типа ТЭН в этот период характерны интенсивная боль, жжение, зуд колеи, повышенная чувствительность, парестезии в местах поражения кожных покровов и здоровых участков тела — боль причиняет даже прикосновение простыни.

— десквамационная стадия — пузыри легко разрываются с эрозированием обширных циа-нотично-красных эрозий, резко болезненных и

кровоточащих при прикосновении к ним, выделением серозно-геморрагической жидкости. Симптомы Никольского, Асбо-Ганзена положительны. Эпидермис отслаивается чаще в виде “перчаток и носков”. Кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком» (ожог И-Ш стадии). Часто эрозии осложняются инфицированием.

Продолжительность острого периода ТЭН зависит от темпов прогрессирования кожных поражений и вовлечения внутренних органов, а также от своевременности и эффективности терапии. Именно эта стадия связана с самым большим риском смерти — от 30% до 70%.

3. Период выздоровления — прекращение эпидермального отслоения и реэпитализация эпидермиса. Продолжительность варьирует в зависимости от степени вовлечения кожных покровов и внутренних органов, присутствия системных инфекционных болезней и других осложнений.

Различают также три типа синдрома Лайелла: атипичный, ТЭН с пятнами и ТЭН без пятен, различающиеся по типу и обширности кожных проявлений, вовлеченности поражения слизистых оболочек и внутренних органов. Классическим вариантом течения синдрома Лайелла является ТЭН без пятен.

Процент выздоровления больше при благоприятном течении заболевания. По данным разных авторов, легальность от данного осложнения колеблется от 30 до 70% [1].

1) резкая интоксикация,

2) значительные нарушения водно-электро-литного и кислотно-основного баланса,

3) развитие тромбо-геморрагического синдрома,

4) нарушение гемодинамики и микроциркуляции,

5) резко выраженная гипопротеинемия,

6) частое присоединение инфекционных осложнений, вплоть до сепсиса, на фоне лейкопении, потери барьерной функции кожи,

7) почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточности.

Одним из первых методов диагностики аллергических заболеваний являлись провокационные пробы. Они помогают выявить и подтвердить этиологический фактор. Проба положительна при развитии рецидива заболевания. Провокационные пробы требуют соблюдения особой осторожности, их не проводят у пациентов, перенесших тяжелую форму токсикодер-

мии, поэтому в настоящее время для диагностики синдрома Лайелла не проводятся.

На современном этапе используются диагностические пробы, проводимые вне организма человека [3]:

— реакция агломерации лейкоцитов по Флеку,

— тест дегрануляции базофилов по Шелли,

— реакция бласттрансформации лимфоцитов,

— гемоли тические тесты.

Эти пробы основаны на реакции клеток крови больного с тем химическим веществом, которое вызвало сенсибилизацию.

Ознакомьтесь так же:  Менингит как можно её заболеть

Наиболее современным методом диагностики является пункционная биопсия с использованием замороженных срезов кожи.

— некролиз всех слоев эпидермиса

— образование внутри- и подэпидермальных пузырей,

— в мазках-отпечатках должны отсутствовать типичные акантолитические клетки.

При биопсии высыпаний чаще всего обнаруживаются периваскулярная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация.

В начальных стадиях розеолезные проявления ТЭН необходимо дифференцировать от сыпи при краснухе, кори, скарлатине. Буллезную стадию синдрома Лайелла следует отличать от ветряной оспы, буллезного импетиго, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивена-Джонсона. Десквамационную стадию — отличать от синдрома ошпаренной кожи, болезни Риттера новорожденных, истинной пузырчатки.

В дифференциальной диагностике помогают грамотно собранный анамнез, положительные симптомы Никольского и Асбо-Ганзена, серологические исследования.

-больных ведут как ожоговых;

-все лекарственные средства полежат обязательной отмене;

-базисная, симптоматическая, местная терапия.

Основу базисной терапии ТЭН до недавнего времени составляли глюкокортикостероиды (ГКС), а также анальгетики и антигистаминные препараты. В настоящее время эффективность ГКС, как главного компонента базовой терапии синдрома Лайелла, ставится под сомнение [3]:

— высокие дозы системных ГКС замедляют эпителизацию, способствуют деструктивным изменениям на слизистых;

-увеличивается процент септических осложнений;

— начало лечения высокими дозами ГКС не всегда приводит к торможению прогрессирования синдрома Лайелла.

Поэтому выдвигается альтернативный метод, который предусматривает ведение пациентов с синдромом Лайелла по протоколу лечения ожоговых больных, без применения ГКС. Как альтернатива, в надежде на их большую эффективность, предлагаются: Циклоспорин А (ЦсА), человеческий 1д, экстракорпоральные методы терапии [7].

1. Наркотические анальгетики;

2. Дезинтоксикационная и регидратацион-ная терапия;

3. Заместительная терапия компонентами крови;

4. Плазмаферез и гемосорбция;

6. Ингибиторы протеаз;

7. Коррекция гемостаза;

8. Антибактериальная терапия.

С целью избежание развития инфекционных осложнений. Предпочтительнее использование местных средств.

При необходимости орального или парентерального введения антибактериальных средств, следует выбирать:

• препараты широкого спектра действия,

• под контролем чувствительности к ним микрофлоры,

• не оказывающие нефротоксического действия,

• не обладающие пролонг ированным эффектом,

• избегать назначения бета-лакгамных антибиотиков, фторхинолонов, гликопептидов и те-трациклинов;

9. Гепато- и нефропротекторы;

— Вскрытие пузырей не рекомендовано.

— Орошение эрозий глюкокортикоидными аэрозолями.

— Применяют кремы, масляные болтушки, дерматоловая, ксероформную, солкосериловую мази.

— При поражении слизистых оболочек показаны вяжущие, дезинфицирующие растворы.

На примере истории заболевания нашей пациентки мы хотели бы продемонстрировать серьезность и важность этой патологии и привить некоторую настороженность врачам разных специальностей.

Больная 3., 25 лет поступила 23.04.2007 г. в 19 ч. 00.

Жалобы при поступлении: выраженная об-

щая слабость, адинамия, жажда, кожный зуд, отслойка эпидермиса кожных покровов с мокнущей поверхностью в местах поражения.

Anamnesis morbi: Высыпания в виде красных пятен в области лица и грудной клетки с признаками шелушения появились в мае 2006 года, сопровождались общей слабостью. Появление высыпаний пациентка связывала с применением косметических средств, приём лекарственных средств больная отрицает. С февраля 2007 года присоединились головная боль, гипертензия, гипертермия до 39 градусов С; сохранялись высыпания в области лица, плечевого пояса, грудной клетки, общая слабость. К врачу не обращалась до марта 2007 года.

С 1 по 20 марта 2007 г. проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении ЦРБ с Ds: Дерматит неясной этиологии. Артериальная гипертензия II ст. РискЗ. Хронический пиелонефрит вне обострения. ХПН 0. Анемия легкой степени тяжести. Гепатоспленомегалия.

Получала антибактериальную, гипотензивную, антигистаминную терапию, спазмолитики. От осмотра дерматологом отказалась.

Была выписана по настойчивой просьбе через 3 недели с небольшим улучшением самочувствия.

С 23 марта по 13 апреля 2007 больная стала отмечать генерализацию высыпаний с поражением кожных покровов всего тела, образование пузырей с геморрагическим содержимым в местах поражения с последующим их вскрытием; выраженную гипертермию до 40 градусов С, нарастание симптомов интоксикации. Обратилась в поликлинику. Рекомендована срочная госпитализация и консультация дерматолога.

15 апреля 2007 повторно госпитализирована в ЦРБ с Ds: Аллергический дерматит. Синдром Лайелла? Системное заболевание. СКВ?

При обследовании выявлено: в ОАК — анемия легкой степени тяжести, лейкопения до 3,2 *109/л, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови (БХАК) признаки почечной недостаточности

— повышение креатинина до 133 мкмоль/л; ги-попротеинемия, повышение трансаминаз (АЛТ

0,470), амилаза крови 82 ЕД/л. В ОАМ — лейко-цитурия, незначительная протеинурия 0,3 г/л. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени, поджелудочной железы, очаговых изменений не выявлено. От ФГДС отказалась.

Дерматологом и ревматологом больная не консультирована.

Лечение в ЦРБ г.: гормональная терапия (дексаметазон 32 мг), антибиотикотерапия (це-фазолин, метрогил), гипотензивная терапия (эналаприл), антигистаминные препараты (су-

прастин), местно синофлан.

На 23.04.2007 г, несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика, состояние крайне тяжелое. Больная бригадой скорой помощи по сан/авиации переведена в Отделенческую больницу на ст. Киров.

При поступлении: общее состояние крайне тяжелое. Температура 35,4 градуса С, сознание оглушенное. Кожные покровы с характерными проявлениями синдрома Лайелла в десквамаци-онную стадию: тотальный (более 80 %) некроз эпителия с геморрагическим и гнойным струпом, Лимфоузлы не увеличены.

Состояние больной отягощается присоединившимся поражением внутренних органов, развитием и прогрессированием полиорганной недостаточности: тахипное до 28-30 в минуту, дыхание жесткое, перкуторный звук с коробочным оттенком (может быть вызван образованием бронхоэктазов). Брадикардия 56 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Границы сердца в пределах нормы. ЦВД отрицательное. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень + 2 см. Селезенка, почки не пальпируются. Диурез отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

В связи с развитием анурии и нарастанием азотемии на фоне прогрессирующего падения гемодинамики, выраженной активности патологического системного процесса, отсутствия лсалоб и данных осмотра на обострение хронической инфекции мочевыводящих путей; изменения со стороны мочевыводящей системы расценивается как острая почечная недостаточность.

Диагноз: Синдром Лайелла. Синдром системного воспалительного ответа? Сепсис? Инфекционно-токсический шок. ОПН.

Больная в экстренном порядке госпитализирована в отделение реанимации.

При обследовании: анемия легкой степени, палочкоядерный сдвиг влево, в БХАК: ПТИ 58%, нарушение азотвыделительной функции почек: креатинин 236 мкмоль/л, мочевина 13,6 ммоль/л, общий билирубин 50,82 ммоль/л, общий белок 54 г/л, ACT 0,45, АЛТ 0,35 ммоль/л.

Таким образом, у больной на момент поступления выявлен классический для данной патологии синдром поражения кожи, поражение внутренних органов с функциональной недостаточностью органов и систем: дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, печеночно-клеточная недостаточность, анемия легкой степени.

Лечение в отделении реанимации-анестсзи-ологии:

1 Интенсивная инфузионная терапия

• Коллоиды 500 мл

• Кристалоиды 4 300 мл

2 Прессорная поддержка в виде адрено-миметиков

3 Увлажненный 02

4 Антибиотики (цефтриаксон, метрогил)

5 Гормональная терапия (преднизолон)

6 Антигистаминные препараты (супра-стин)

7 Петлевые диуретики

8 Дезагреганты, антигипоксанты

10 Постоянный мониторинг.

Не смотря на проводимую интенсивную терапию 24.04.2007 с 2 часов ночи прогрессирующее падение гемодинамики, анурия с момента поступления, гипотермия. Потеря сознания. Перевод больной на ИВЛ. Остановка сердечной деятельности (асистолия). Комплекс сердечно-легочной реанимации в полном объеме. Интенсивная терапия без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

1 Основной клинический диагноз: Сепсис, септицемия

2 Фоновое: Токсический эпидермальный некролиз, генерализованная форма (синдром Лайелла)

3 Осложнения: Инфекционно-токсиче-

ский шок, отек легких, токсическая нефропатия (ОПН), токсический гепатит (ПКН 2), гепато-спленомегалия, токсическая кардиомиопатия, токсическая энцефалопатия 2 ст, анемия легкой степени

4 Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст. Риск 3. Гипертрофия левого желудочка, ХСН ПА ст. II ФК.?

1. Основной диагноз: Сепсис, септицемия (Бак. анализ: грамм положительная флора)

2. Фоновый: Системное поражение соединительной ткани неуточненное

3. Осложнения:Бактериально-токсический шок, отек легких, токсический эпидермальный некролиз (генерализованная форма), кровоизлияния в кожу, яичники, надпочечники, гломе-рулонефрит, эксудативный перикардит, сплено-мегалия, дистрофия паренхиматозных органов, жировая дистрофия печени, токсический гепатит, анемия

4. Непосредственная причина смерти: Бактериально-токсический шок.

В связи с возможностью развития подобных состояний при лечении любого больного, при назначении любой лекарственной или ин-фузионной терапии следует предусматривать следующие профилактические меры: тщательно изучить аллергологический анамнез, назначать лекарственные средства по строгим показаниям, по возможности исключать полипрагмазию,

избегать назначения лекарственных средств при эозинофилии более 10%, крайне осторожно проводить вакцинацию и серопрофилактику у аллергизированных лиц, осуществлять санацию очагов хронической инфекции, учитывать функциональное состояние печени и почек.

1. Адаскевич В.П. — Неотложная дерматология. Москва: Триада-фарм, 2001 .-196 с.

2. Акимов В.Г. Побочные эффекты лекарственных средств: кожные проявления аллергических реакций //Consilium medicum — 2005,-Том 7. — № 3. — С. 168-172.

3. Верткин А.Л., Турлубеков К.К., Дады-кина А.В. Алгоритм ведения больных острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе // Consilium medicum.- 2005. — Том 7.

4. Затурофф М. (перевод с английского М.В.Пащенкова и к.м.н. Е.В.Сорокина под ред. к.м.н. М. А.Осипова). Симптомы внутренних болезней (цветной атлас). Москва, 1997,- 439 с.

5. Казначеева Л.Ф., Рычкова Н.А., Манан-кирн Н.А., Кондаков В,И. К вопросу о показаниях к экстракорпоральным методам неосложненной терапии острых токсико-аллергических реакций // Аллергология — 2002. — №2. — С. 31-33.

6. Латышева ТВ. — «Ургентные ситуации в дерматологии»// Справочник поликлинического врача,- 2007. — №14. — С.8-10.

7. Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К., Ушкалова А.В. О развитии тяжелых токсико-ал-лергических реакций лекарственного происхождения/ www.pharmateca.ru/magazines/source/20-02/2-3.

10. http://www.rmj.ru/articles_l 933.htm

13. http://sferamed.ru/docl 1 .shtml.

Summary LyelFs disease ( Clinic, diagnostics, modern methods of treatment)

Chicherina E., Malych C., Akhenceva M.

Lyell’s disease disease menacing of life ill. In the given article we want to demonstrate gravity and importance of this pathology for the doctors of different specialities.