Анофтальме

Анофтальме

НОВЫЕ СПОСОБЫ ИЗМЕРЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗА ПРИ АНОФТАЛЬМЕ И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

В настоящее время, несмотря на успехи в лечении глазных заболеваний, энуклеация является нередкой операцией. Ежегодно в России от 6 до 10 тыс. пациентов по разным причинам нуждаются в удалении слепых обезображенных глаз. Объясняется это изменением криминогенной обстановки, появлением «горячих точек» в стране, увеличением количества случаев техногенной и автомобильной травмы, утяжелением огнестрельнной травмы. После удаления глазного яблока и пластики культи встает вопрос о глазном протезировании, который для пациентов является весьма важным. Глазной протез выполняет не только лечебную, но и косметическую функцию. Одним из главных показателей косметической эффективности глазного протезирования является объем движений глазного протеза. Способов и устройств для измерения последнего в литературе описано крайне мало. Это ориентировочная оценка, однако ее можно использовать как приблизительный способ, так как по нему можно лишь примерно судить о подвижности глазного протеза. Самым распространенным является способ измерения с помощью периметра Форстера и источника света. Он является неточным, так как светящийся объект находится на большом расстоянии от пациента, что приводит к погрешности измерения. Угол отклонения протеза зависит не только от моторики культи, но и от показателя преломления роговицы протеза (пластмасса или стекло), что также приводит к ошибке. Кроме этого, в литературе нет описания точной техники выполнения данного способа (где должен находиться источник света относительно исследуемого и исследователя). И.Н. Шевелев и Б.С. Бейсенбаева предложили оригинальный способ измерения подвижности протеза с помощью устройства в виде плоского зеркальца, крепящегося к протезу, источника света, кассеты со светочувствительным материалом и фиксационной системы. Способ довольно длительный и сложен в исполнении, требует определенного оснащения, повышенного внимания и интеллекта от пациента. Способ измерения подвижности протеза с помощью периметра Форстера, при котором на глазной протез наносится стандартное коллагеновое покрытие, применяемое при операциях на роговице, по мнению авторов, обладает теми же недостатками, что и традиционный способ измерения, проводимый на периметре Форстера. Целью настоящей работы явилась разработка таких способов и устройств для определения подвижности глазного протеза, которые отличались бы объективностью, точностью, позволяли бы фиксировать микродвижения протеза, были бы просты и удобны при измерении, не требовали дорогостоящего оборудования.

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2001
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2001.-N 3.-С.23-26. Библ. 6 назв.
Просмотров: 29

Особенности послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций при анофтальме

Для цитирования: Филатова И.А. Особенности послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций при анофтальме // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2002. №1. С. 40

Результат пластических и реконструктивных операций на придаточном аппарате глаза и орбите во многом зависит от правильного послеоперационного лечения пациентов. При анофтальме – отсутствии глазного яблока – уход и лечение после операции имеют свои особенности.

Peculiarities of usage of the impulse chromatic light

Современный образ жизни людей в технологическом обществе приводит к ухудшению жизнедеятель.

Способ пластики полости при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты

Способ может быть использован в медицине, а именно в офтальмологии. Формируют пространства в пределах орбиты. Пересаживают аутослизистую губу в сформированное ложе. Через 6 месяцев дополнительно формируют пространство под веками путем вертикального разреза конъюктивы. Пересекают наружную связку век с отскрпаровкой тканей в латеральном направлении. Дополнительный лоскут аутослизистой размещают в области сформированного наружного свода. Способ обеспечивает стабильное положение протеза в полости.

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для пластических и реконструктивных операций при пластике полости у пациентов с анофтальмом и постлучевой атрофией тканей орбиты.

Одним из факторов, определяющих хороший косметический эффект глазного протезирования, является наличие конъюнктивальной полости со сводами достаточной глубины. Наиболее грубые изменения претерпевает конъюнктивальная полость после энуклеации по поводу ретинобластомы и последующего лучевого лечения. Под действием облучения веки и конъюнктивальная полость претерпевают прогрессирующее сокращение, веки сокращаются по направлению к вершине орбиты, конъюнктива сокращается равномерно и превращается в небольшой плоский островок натянутой суховатой слизистой. С возрастом нередко глубина сводов продолжает уменьшаться, протез все хуже удерживается в полости, развивается хронический конъюнктивит из-за постоянного лагофтальма. Лучевая атрофия орбиты, кроме того, выражается следующими признаками: уменьшение размеров костных стенок орбиты, уменьшение размеров полости орбиты, истончение кожи височной области и височной мышцы, истончение всех мягких тканей орбиты и придаточного аппарата глаза, включая кожу, мышцы, рыхлую соединительную ткань, конъюнктиву, жировую клетчатку. На этом фоне глазное протезирование резко затруднено, а во многих случаях невозможно.

Длительное время пациенты данной группы считались практически неоперабельными, а попытки хирургической пластики полости заканчивались полным ее заращением. Полное заращение полости при последствиях рентгенотерапии многими специалистами расценивалось как показание к изготовлению орбитального эктопротеза (Шиф Л. В. Глазное протезирование.// М. — Медицина.-1981. -С. 127-129). Впервые успешный опыт формирования конъюнктивальной полости путем пересадки лоскутов аутослизистой губы на тканях с последствиями лучевой терапии описан Катаевым М.Г.

Способ выполняли следующим образом.

Разрез производили по горизонтали между веками, рассекали глубокие спайки, освобождали веки от глубоких сращений, включая прямые мышцы, леватор верхнего века и ретрактор нижнего века, остаток слезного мясца заводили за медиальную связку век и подшивали П-образным швом, выведенным на кожу. С губ выкраивали 4 максимально больших полнослойных трансплантата слизистой. В первую очередь фиксировали два лоскута, выполняющие дно полости: одноименные углы обоих лоскутов захватывали П-образным швом, концы которого проводили позади связок век, прокалывали сквозь основание связки сзади наперед и завязывали на коже. По линии соприкосновения края лоскутов сшивали отдельными швами. Второй парой трансплантатов выкладывали задние поверхности век. Углы подшивали так же, как и в первом случае. В полость вставляли протез соответствующих размера и формы. Производили некровавую блефарорафию. Операцию заканчивали наложением бинтовой повязки (Катаев М.Г. Дисс. доктора мед. наук. -М.-1998.- С. 160-177).

Главная цель оперативного лечения пациентов данной группы состояла в формировании полости для глазного протеза. Приемлемым результатом считали такое состояние, когда полость имела своды достаточной глубины, протез стабильно стоял в полости, легко извлекался и помещался в нее, не имел тенденции к выпадению.

С помощью описанного способа удавалось сформировать полость со сводами достаточной глубины.

Однако у пациентов, получавших после удаления глаза высокие дозы облучения, имелись сложности с протезированием из-за укорочения полости в области наружного свода. Наружный край орбиты и соответственно наружный свод — это области, претерпевающие наибольшую атрофию из-за направления лучевой нагрузки, поэтому, даже при наличии глубокого верхнего и нижнего свода изготовление и ношение протеза затруднено. Оперативное лечение данной патологии значительно отличается от пластики при других заболеваниях. Главное, что меняет стиль лечения в данном случае, — это характер изменения тканей. Превращение эластичных тканей в плотные трудно дифференцируемые фиброзные пласты в результате облучения вынуждает менять отношение к этапности хирургии. Дополнительные этапы пластики полости и век у таких пациентов практически неизбежны.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение стабильного положения протеза в полости за счет дополнительного этапа хирургического лечения — формирования наружного свода.

Технический результат достигается тем, что дополнительным этапом через 6 или более месяцев после первичной пластики полости формируют наружный свод.

Способ осуществляют следующим образом.

Разрез производят в вертикальном направлении в месте предполагаемого свода, рассекают глубокие спайки, пересекают наружную связку век, освобождают пространство под веками в латеральном направлении. Культю наружной связки век с остатком конъюнктивы подшивают П-образным швом, выведенным на кожу. С губы выкраивают полнослойный трансплантат слизистой. Лоскут помещают в подготовленное ложе и фиксируют в вертикальном направлении. На уровне верхнего и нижнего сводов лоскут захватывают П-образным швом, концы которого проводят через веки и завязывают на коже. По линии соприкосновения края лоскутов с имеющейся слизистой их сшивают отдельными швами. По линии сформированного наружного свода трансплантат подтягивают 2-мя П-образными швами. В полость вставляют протез соответствующих размера и формы. Производят некровавую блефарорафию. Операцию заканчивают наложением бинтовой повязки.

Таким образом, в результате хирургического лечения формируется дополнительное пространство в области наружного свода, что способствует достижению стабильного положения протеза в полости и повышению косметического эффекта протезирования.

Пример клинического использования.

Пациент Ч-в, 13 лет. Диагноз: слева анофтальм, выраженная постлучевая атрофия тканей орбиты, лагофтальм, умеренное сокращение полости. Левый глаз удален в возрасте 1 года по поводу ретинобластомы с последующей рентгенотерапией (суммарная доза 4000 Рг). Носил протезы, постепенно полость сократилась полностью, протезирование стало невозможным. 09.97 г. произведена операция — пластика полости 4-мя лоскутами аутеслизистой губы. В результате операции сформированы верхний и нижний своды достаточной глубины, однако протез с трудом удерживается в полости и выпадает из-за наличия сокращения в области наружного свода. 03.98 г. выполнен второй этап хирургического лечения — пластика наружного свода лоскутом аутослизистой губы. На операции в полость помещен протез большего размера, веки сшиты. Операцию закончили инъекцией антибиотика и наложением тугой повязки на 4 дня. Рафический шов сняли через неделю. Пациента наблюдали в сроки до 2 лет. Трансплантат прижил полностью без сокращения. Протез стоит ровно, изготовление протезов на фабрике выполнено без проблем. Пациент и его мать удовлетворены результатом операции.

Ознакомьтесь так же:  Физиологический астигматизм у детей

Таким образом, использование вышеописанного способа значительно повышает эффективность хирургического лечения, функциональной и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией тканей орбиты и сокращением конъюнктивальной полости. Достигается правильное и стабильное положение протеза в полости. Кроме того, облегчается подбор и изготовление глазного протеза. На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.

Способ пластики полости при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты, включающий формирование пространства в пределах орбиты и пересадку аутослизистой губы в сформированное ложе, отличающийся тем, что не ранее чем через 6 месяцев дополнительно формируют пространство под веками путем вертикального разреза конъюктивы, пересечения наружной связки век с отскрпаровкой тканей в латеральном направлении, и дополнительный лоскут аутослизистой размещают в области сформированного наружного свода.

Офтальмопластика

Офтальмопластика — это один из разделов пластической хирургии, который ставит перед собой целью восстановление анатомических и функциональных дефектов органа зрения и его придаточного аппарата. По современным представлениям, термин «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и функции отдельных частей тела, органов или анатомических структур путем перемещения, трансплантации, имплантации замещающих их материалов.

В настоящее время провести границу между пластической и косметической хирургией глаза практически невозможно, поскольку они во многом дополняют друг друга, ибо нормальной функции того или иного анатомического отдела зрительного органа соответствует и определенная форма.

Применение лазерной, радиоволновой аппаратуры в офтальмологии и в офтальмопластике, в частности, даёт возможность выполнять операцию без ножевых разрезов, обеспечивая прекрасный косметический эффект, снижает риск дополнительной травматизации наружных покровов, резко сокращает срок послеоперационной реабилитации пациентов.

Быстрое бескровное удаление образований на коже век в окологлазничной области с хорошим косметическим эффектом удается получить при использовании радиоволнового и лазерного аппаратов, а также криодеструкции и электрохирургической эксцизии.

Современное обезболивание, оснащение новейшим оборудованием, медикаментами лучших фирм существенно повышает качество операций и сокращает послеоперационный реабилитационный период пациентов.

ТЕХНОЛОГИИ

  • лазерные
  • хирургические
  • радиоволновые
  • электрохирургические
  • с использованием криооборудования
  • современные инъекционные технологии

Следует отметить, что офтальмопластикой занимается большинство пластических хирургов. По нашему мнению, для выполнения столь специфических операций необходимо проводить в специализированной глазной клинике, которая располагает как узкоспециализированными сертифицированными в данной области специалистами, так и уникальным микрохирургическим оборудованием. Всем этим располагает СПб филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова, в котором за время многолетней практики накоплен богатый клинический и хирургический опыт а также постоянно обновляется диагностическое и хирургическое оборудование.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВЕКАХ

1. Операции после травм

В нашей клинике выполняется множество разнообразных реконструктивных операций при механических травмах, ожогах, последствиях сочетанных травм, повреждениях орбиты, придаточного аппарата, слезных путей, поттравматических птозах верхнего и нижнего век, травматических деформациях век и орбиты.

2. Хирургия при заворотах и выворотах век различного генеза

Заворот века (энтропион) — это изменение положения века, при котором реберный край его завернут внутрь, при этом ресницы касаются поверхности глазного яблока, травмируя ее. Чаще случается заворот нижнего века.

  • Врожденный (обусловлен гипертрофией краевой зоны круговой мышцы глаза)
  • Приобретенный (атонический или старческий, спастический, рубцовый)

Выворот века (эктропион) — это изменение положения одного или обоих век, при котором реберный край века отстоит от глазного яблока, вследствие чего слизистая оболочка вывернута наружу. Чаще встречается на нижнем веке.

  • Врожденный (обусловлен укорочением наружной кожно-мышечной пластинки века и как правило сочетается с другой врожденной патологией)
  • Приобретенный (атонический, спастический, паралитический, рубцовый, механический)

Метод хирургического лечения века выбирается хирургом в зависимости от механизма и степени интропиона или эктропиона. Важно помнить, что кроме косметического дефекта выворот или заворот век может вызывать вторичные изменения со стороны роговицы, век и слизистой. В ряде случаев могут возникать острые воспаления роговицы (кератиты) с исходом в язву роговицы, зачастую с угрозой ее прободения. Потому своевременное обращение к врачу и правильно назначенное лечение являются лучшей профилактикой тяжелых осложнений.

3. Операции по устранению лагофтальма

Лагофтальм — офтальмологическое заболевание, связанное с неполным закрытием глаза (веки не смыкаются, в связи с чем нередко возникает воспаление роговицы) при параличе лицевого нерва, врожденной патологии век, их рубцевом вывороте, при различных опухолях и в результате хирургических вмешательств по их удалению.

4. Эстетическая блефаропластика

С возрастом у большинства людей под действием силы тяжести происходит опускание бровей, окологлазничных тканей и появляются окологлазничные «жировые грыжи». При этом глазное яблоко в орбите смещается вниз и кнутри, а жировая ткань при этом смещается в передние отделы орбиты и в области нижних век формируются «мешки».

В различных ситуациях выполняются различные хирургические методики и определяется различный объем операции. Может удаляться избыток кожи, жировой ткани, круговой мышцы глаз. Причем операции выполняются как на верхих, так и на нижних веках, а зачастую обоих веках обоих глаз. Очень важно, чтобы пациент хорошо понимал цель обращения к врачу, но только в результате общения с врачом можно выработать правильную тактику косметической операции. Врач обязательно разъяснит что операция может исправить, а что исправить невозможно или не следует исправлять.

5. Хирургия анофтальма и хирургическая пластика с целью подготовки к глазному протезированию

В ряде случаев приходится выполнять удаление глазного яблока. Эта операция производится при строго установленных показаниях и решение о ее выполнении принимается врачебным консилиумом.

Чаще всего выполняется либо энуклеация, т. е. удаление глазного яблока целиком, либо эвисцерация, при которой сохраняется склерально-мышечное кольцо глазного яблока. Последняя операция имеет преимущество в том, что, благодаря сохранению наружной оболочки глаза и глазодвигательных мышц можно достичь наименьшего кометического дефекта при последующем протезировании глазного яблока, обеспечивая максимально возможную подвижность опорной культи. Понятно, что выбор той или иной операции определяется наличием или отсутствием показаний и противопоказаний. В нашей клинике большинство операций по удалению глазного яблока сопровождаются подшиванием имплантата для восполнеия утраченного объема в орбите, что служит улучшению косметического эффекта операции.

Особенности глазного протезирования в зависимости от клинико-анатомических характеристик анофтальма Садовская Елена Петровна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Садовская Елена Петровна. Особенности глазного протезирования в зависимости от клинико-анатомических характеристик анофтальма : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Садовская Елена Петровна; [Место защиты: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца»].- Москва, 2005.- 172 с.: ил.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

Современные аспекты анофтальма и глазопротезной помощи

1.1. Причины и методики удаления глазного яблока. 12

1.2. Имплантаты, используемые для формирования опорно-двигательной культи . 19

1.3. Осложнения, связанные с методикой удаления глазного яблока. 31

1.4. Глазное протезирование: виды и назначение глазных протезов. 38

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54

2.1. Клинический материал. 54

2.2. Методы исследований . 57

ГЛАВА 3. Динамика частоты энуклеации на территории Российской Федерации 62

ГЛАВА 4. Анализ причин удаления глазного яблока, методов формирования опорно-двигательной культи с систематизацией клинических групп больных 71

4.1. Характеристика причин, сроков, методик удаления глаза для формирования клинических групп. 71

4.2. Исследование клинических особенностей орбиты и придаточного аппарата глаза в зависимости от этиологии анофтальма . 76

4.3. Заключение 80

ГЛАВА 5. Осложнения при анофтальме, меры профилактики и реабилитации 82

5.1. Патология верхнего века. 85

5.2. Патология нижнего века. 92

5.3. Ограничение и отсутствие подвижности культи и протеза . 100

5.4. Конъюнктивиты при анофтальме. 110

5.5. Заключение. 1

ГЛАВА 6. Изучение косметических результатов протезирования в клинических группах с учетом рекомендуемых форм протезов 119

6.1. Влияние типа орбиты, параметров свода и культи на выбор адекватной формы и величины глазного протеза. 119

6.2. Анализ косметических результатов протезирования с рекомендацией оптимальных форм глазных протезов. 126

6.3. Заключение. 145

Практические рекомендации 150

Список литературы 151

Имплантаты, используемые для формирования опорно-двигательной культи

Несмотря на значительные успехи в клинической офтальмологии, особенно в развитых странах мира, не всегда удается сохранить не только зрительные функции, но и глаз как анатомический орган.

Особенно это актуально на современном этапе развития общества, когда отмечается тенденция роста катастроф, вооруженных конфликтов, нарушения экологического и медико-социального равновесия.

Многообразие и непредсказуемость последствий природных и техногенных катастроф, вероятность возникновения различных вооруженных действий на межэтнической, религиозной и др. почве заставили обратить внимание на создание специфических структур или систем, целью которых являлось бы снижение уровня негативных проявлений чрезвычайных ситуаций (ЧС). Это обусловило выделение в теории и практике здравоохранения такой отрасли как медицина катастроф (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002).

Установлено, что при массовых поражениях превалирует тяжелая сочетанная травма, и угроза жизни пострадавшего заслоняет от врачей специализированных бригад поражения органа зрения. В условиях оказания медицинской помощи эти изменения выявляются спустя несколько часов, суток и даже недель, когда лечение уже оказывается бесперспективным и призодит к утрате зрения пострадавшими, росту числа инвалидов, а в ряде случаев, приходиться прибегать к удалению глаза. Число пациентов с анофтальмом на территории РФ различно в зависимости от климато-географических признаков, наличия мегаполисов, количества промышленных предприятий и др.

Ознакомьтесь так же:  Самое эффективное лекарство от катаракты

В 1989 году был вычислен показатель распространенности анофтальма в СССР — 22,3 на 10 тыс. населения. Таким образом, теоретически имелось около 640 тыс. человек с анофтальмом в СССР. В стране производилось более 12 тыс. энуклеации или 0,43 на 10 тыс. населения. Ежегодный прирост лиц с анофтальмом, с учетом естественной убыли составлял 7 тыс. человек [117, 125]. В Москве производилось 600 — 700 энуклеации в год [37].

Единственным методом медико-социальной реабилитации лиц с анофтальмом на сегодняшний день остается глазное протезирование, либо пластическая хирургия в области орбиты в сочетании с глазным протезированием.

Помимо лиц с анофтальмом, после удаления глаза в глазном протезировании нуждаются больные с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, а также часть больных с субатрофией и атрофией глазного яблока, количество которых составляет от 2% до 5% от всего числа людей, обращающихся в лечебные учреждения по поводу глазного протезирования (Иванов А.Н., 1991 и др.)[37, 42, 196, 258, 286].

Удаление глазного яблока производится при наличии различной патологии и составляет от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций( Гундорова Р.А.,1992)[3 1]. Однако, в настоящее время, благодаря применению адекватных курсов консервативной терапии — и -своевременному, -хирургическому вмешательству у больных с тяжелой посттравматической патологией, которая является доминирующей причиной энуклеации, удается добиться косметической реабилитации у 82,9%, энуклеация произведена лишь у 5.2% пациентов (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., 2002).

Удалению подлежат только слепые, бесперспективные в функциональном отношении глаза. При выборе методики удаления глазного яблока учитываются следующие моменты: — угроза симпатической офтальмии; — степень субатрофии глазного яблока; — наличие внутриглазной инфекции и ее клинические проявления; — максимальное сохранение анатомических структур орбиты. При обосновании методики учитываются данные клинической картины, результаты УЗИ и ЭФИ, данные иммунологического исследования, учитывают также состояние парного глаза и др.( Кирюхина С.Л., 1991, Катаев М.Г.,1998, Давыдов Д.В.,2000, Филатова И.А.,2001, Гундорова Р.А. с соавторами,2002 и др.) [10,46, 70, 77, 119, 122, 124, 154, 165, 217, 268].

Поскольку при посттравматической патологии удаление глаза составляет от 6,5% до 26,3% случаев, нами приведены данные различных авторов с учетом нозологических форм повреждений. Так, по данным отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ им. Гельмгольца причинами энуклеации являются: посттравматическая субатрофия — 69,1%, вторичная глаукома — 16,4% , вялотекущий увеит с переходом в субатрофию — 14,5% ( Гундорова Р.А., Кирюхина С.Л. и др.,1989) [38].

Хорошилова-Маслова И.П. отмечает, что из 457 глаз, удаленных за 10 лет по поводу травмы в 7,2% удалены по поводу эндофтальмита.[126]. У данных пациентов в 18% отмечен переход процесса в панофтальмит. Субатрофия глазного яблока в структуре тяжелых травматических осложнений составляет от 7% до 22% и служит причиной энуклеации-» в 1 — 18 % случаев (Гундорова Р.А., Фридиан Ф.Е., Вериго Е.Н.,1984 и др)[ 9,40,42, 44, 61].

По данным Галимовой Л.Ф. (2000) субатрофия также является основной причиной удаления глаз после травмы и достигает 32,9%, причем лица молодого «возраста (до 40 лет) составляют 78 — 92,6% больных.[ 20].

Друянова Ю.С., Валеева Р.Г. [53] по анализу случаев удаления глазного яблока в Московском регионе за 1989 год приводят следующие цифры: количество энуклеации — 630, эвисцераций — 18, из них причиной явились: онкологические заболевания — 39%, травма — 29%, глаукома — 24%, воспалительные процессы — 8%.

Селикова Т.А., Собянин Н.А. (2000) по данным различных лечебных учреждений приводят следующие цифры: травма — 23,3 — 54,6%, абсолютная болящая глаукома — 12,3 — 22,5- 40,3 — 46,7%, опухоли — 5,1 — 10,4%), панофтальмит — 2,4%( цитируется Филатовой И.А., 2001)[122].

Зарубежные авторы Moshfeghi D.M., Gunalp 1.(1995) [225, 285] выделяют три основные причины энуклеации: злокачественные новообразования, травмы, слепые болящие глаза.

Лясковик А.Ц. [91] в своей научной работе выделял следующие причины: увеит с угрозой симпатической офтальмии -40,5%, субатрофия — 25,4%, вялотекущий увеит — 14,4%, проникающие ранения с инфицированием — 10,4% , буфтальм -9,4%.- Автор отдает предпочтение эвисцераций,- как наиболее косметически обоснованного метода удаления глазного яблока. Однако, по данным Вериго Е.Н. и Катаева М.Г. (1988), травматический увеит, как причина развития симпатической

Методы исследований

Allen и Webster (1969) [149] ввели систему протезирования, которую назвали методом модификации слепка. Они делали слепок (СИЭЛАСТ — 69, эластик), дублировали его в материале, который легко мог изменить форму (воск). Затем модифицировали (меняли) переднюю, заднюю поверхность, края протеза в зависимости от состояния век и полости.

Kelley (1970 год) [257] вводил в конъюнктивальную полость заранее изготовленную пластмассовую форму, которая модифицировалась небольшим количеством воска.

Эктопротезирование. Обширные сочетанные механические и термические повреждения глазницы, врожденная патология, онкологические заболевания приводят. к дефектам в области орби-ты, которые невозможно устранить хирургическим путем. Если протез не может быть вставлен в полость или с его помощью не достигается необходимый косметический .результат, изготавливают орбитальный протез — эктопротез — муляж переднего отрезка глаза с веками и прилежащими тканями.

С 1968 года центром эктопротезирования является отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца.

Показания к орбитальному протезированию сформулированы Румянцевой А.Ф. (1948 год), детализированы и дополнены Вериго Е.Н. (1981 год) и др.[6,16,108,204]. Показаниями являются: 1. Патология век: полное отсутствие верхнего века или обоих век после травмы, экзентерации орбиты с сохранением или без сохранения век при злокачественных новообразованиях ее; 2. Патология конъюнктивальной полости: полное заращение конъюнктивальной полости после тяжелых термических и химических ожогов у больных перенесших значительное число (более 5) пластических операций без эффекта; разрушение мягких тканей орбиты с глубоким западением ее или рубцовым смещением в сторону после механической травмы конъюнктивальной полости; сморщивание и глубокое западение конъюнктивальной полости после энуклеации с последующей рентгенотерапией;

3. Патология орбиты: значительное повреждение костных стенок орбиты со смещением и деформацией их; наличие дефектов костных краев орбиты, которые нельзя устранить хирургическим путем; врожденный анофтальм, микрофтальм, ранее не протезированные и приведшие к недоразвитию орбиты. Противопоказания к эктопротезированию: 1. Наличие глазного яблока в- орбите (в случае уменьшенного в объеме слепого глаза при дефектах тканей, создающих ложе для орбитального протеза — эктопротезирование возможно); 2. Полное или частичное заращение конъюнктивальной полости, которое может быть устранено хирургическим путем; 3. Костный дефект не должен выходить за пределы орбиты. Противопоказанием к эктопротезированикг является также наличие сообщения между орбитой и одной из придаточных пазух носа или неполная эпителизация раневой поверхности после экзентерации орбиты (Гундорова Р.А., 1971 и др). Детям первый эктопротез целесообразно делать непосредственно перед поступлением в школу. Срок ношения орбитального протеза для взрослых 1,5-2 года, для детей — 1 год. Протезирование детей.

Протезирование детей имеет свои особенности, связанные с физиологическим ростом орбиты, век, глазного яблока и всего лица в целом. Рост глаз и окружающих их частей в первые годы жизни происходит значительно быстрее, чем рост других органов, и резко замедляется в последующие годы (Шиф Л.В., 1981). Ряд авторов (Taylor, 1939 год, Pfeiffer, 1945, Свердлов Д.Г., 1954, КирюхинаС.Л.,1991 и другие)[23,26,30,42,56,76,114,153,193] установили, подтвердили рентгенологически, что после удаления глаза в детском возрасте, особенно до 5 лет, замедляется рост орбиты и соответствующей части лицевого скелета, появляется асимметрия лица (орбита может оказаться уменьшенной на 15% по сравнению с противоположной стороной). Энуклеация после 9 лет,-по мнению Taylor .(19-3-9), ІСирюхиной С.Л (1991)[77-] не ведет » — ; -к заметной асимметрии орбит и хорошо подобранный протез может замаскировать косметический недостаток. Если энуклеация произведена у младенца, то нужно протезировать с 6 — месячного возраста (Моисеева А.Н., 1976), при врожденном анофтальме возможно протезирование с 3 — х месяцев (Филатова И.А., 2001). Отмечено, что регулярная смена протезов позволяет нормально развиваться орбите, надбровной дуге, векам, в ряде случаев может предотвратить западение верхнего века(Груша О.В., Моисеева А.Н.,1967) [26].

Врожденный анофтальм и микрофтальм, по данным различных авторов, встречается у 0,4% больных с детской офтальмопатологией (Dootz G.L., 1992 , De Potter P., Shields C.L., 1994)(цитируется Филатова И.A.[122]). По мнению Кацнельсона А.Б., причинами врожденного микрофтальма могут быть наследственно — генетические факторы и дегенеративные процессы, задерживающие рост глазного яблока.

Хирургические методы расширения конъюнктивальной полости, доминирующие ранее уступили место бескровному расширению с помощью постепенно увеличиваемых в размерах лечебных или косметических протезов, либо конформаторов, изготовленных из воска, стенса, полиметилметакрилата, силикона, гидрогеля и т.д. [30, 34, 72]. По мнению Гундоровой Р.А., Кирюхиной С.Л. (1991) при дефиците объема орбиты по сравнению со здоровой стороной, превышающей 4 см. куб., оперативное расширение конъюнктивальной полости противопоказано, т.к. процесс рубцевания приводит к значительному ее сокращению и выталкиванию глазного протеза. O Keefe М (1987) наблюдал 15 пациентов с врожденным анофтальмом после хирургического увеличения полости и считает, — что следует- избегать -необоснованных вмешательств на веках и рекомендует раннее протезирование.

Исследование клинических особенностей орбиты и придаточного аппарата глаза в зависимости от этиологии анофтальма

Учитывая, то, что нами производился анализ 327 пациентов с анофтальмом, у которых до удаления глаза имелась определенная патология со стороны век, коньюнктивальной полости, а, в ряде случаев, и костной орбиты, послеоперационный период у них имел свои особенности, что выражалось в развитии ряда осложнений в ранние и поздние сроки после операции. Глазное протезирование у этих больных также имело свою специфику, как в выборе формы и величины протеза, частоты его замены, так и в косметических показателях. В ряде случаев, необходимо было проводить коррегирующие реконструктивные операции на придаточном1 аппарате глаза. Особенно, это было существенно у пациентов с последствиями тяжелой травмы, связанной с чрезвычайными ситуациями, возникающими при стихийных бедствиях, военных конфликтах, при наличии сочетанных и комбинированных повреждений.

Ознакомьтесь так же:  Трахома глаза симптомы

Проведя анализ клинического материала, нами были выявлены основные факторы, от которых могли зависеть осложнения у пациентов после удаления глазного яблока в ранние сроки. К ним относится: рубцовая деформация век и полости в результате механической травмы, ожоговой болезни, деформация костных стенок орбиты со значительным увеличением или уменьшением ее объема; патологическое рубцевание мягких тканей. Кроме того, нами учитывались такие состояния, как рентгенотерапия в области орбиты, соматические заболевания (сахарный диабет, системная,красная волчанка, склеродермия и т.д.).

При выборе способа операции хирургу необходимо было учитывать исходное состояние глаза и окружающих его тканей, выбор имплантационного материала и возможность формирования опорно-двигательной культи, варианты фиксации экстраокулярных мышц, сроки первичного протезирования. Эти критерии представляли для нас большой интерес, т.к. развитие осложнений в различные сроки после удаления глаза обусловлены: отсутствием имплантата; неадекватным объемом, формой, смещением его. Также развитие осложнений может быть следствием грубого давления на ретробульбарные ткани в ходе операции, что в последующем может привести к их атрофии. Важным моментом является и бережное отношение к теноновой капсуле, конъюнктиве, препятствующее их грубому рубцеванию и укорочению, особенно, когда удаление глаза производится в результате ожогоъой болезни и-развития — внутриглазной инфекции.

При использовании имплантатов из биологических и синтетических материалов крайне важным является профилактика развития инфекции, что приводит к обнажению, отторжению имплантата, в ряде случаев, к необходимости его удаления, что в свою очередь ведет к уменьшению коньюнктивальной полости, затруднению протезирования, необходимости повторных реконструктивных вмешательств, использованию индивидуальных форм протезов. Данное осложнение является следствием не только развития инфекции, но и чисто специфических свойств имплантационного материала, что отражено нами в обзоре литературы.

При анализе больных в отдаленные сроки наблюдений (3 года и более) развитие осложнений явилось следствием рубцового укорочения сводов и конъюнктивы в результате патологического рубцевания; смещения, уменьшения, деформации опорно-двигательной культи; развития воспалительных заболеваний слизистой оболочки в виде острых и хронических конъюнктивитов, грануляционных полипов, кист и др. Особенно частой причиной вышеуказанных изменений по нашим данным является неадекватное глазное протезирование, что будет описано ниже.

Итак, нами установлено, что развитие осложнений после удаления глазного яблока обусловлено многообразием причин, при этом от квалифицированности хирурга, производящего операцию, зависит подчас конечный результат косметическая, психологическая реабилитация пациента. Это подтверждает необходимость проведения энуклеации в специализированных офтальмологических центрах с использованием современных технологий и материалов, необходимых в ходе операции. Особенно актуальной остается тактика хирурга в условиях массовых поражений, когда на первое место ставится жизнь пострадавшего; в случаях размозжения одного или обоих глаз; при решении вопроса о первичной энуклеации. От того, насколько квалифицированно производится удаление глазного яблока зависят многие косметические показатели глазного протезирования, развитие осложнений, препятствующих достижению оптимальных результатов, которые влияют на психологическую и функциональную реабилитацию пациентов.г1 -Клинически—.. .патологические изменения со стороны придаточного аппарата глаза при анофтальме выражаются в следующем: углубление орбито-пальпебральной борозды, западение протеза; атония, выворот, заворот, птоз век; лагофтальм; отсутствие или малоподвижность культи и протеза на ней; недостаточная или чрезмерно увеличенная по площади и глубине коньюнктивальная полость, что объединено термином анофтальмический синдром (АС).

Наличие лишь одного из вышеперечисленных признаков значительно снижает результаты глазного протезирования и косметический вид пациента. В таких ситуациях необходимо решать вопросы либо об использовании специальных форм индивидуальных протезов, .либо о хирургической, коррекции. Известно, что пластическая хирургия относится к дорогостоящему виду медицинской помощи и, подчас, пациенты не в состоянии осуществить весь должный объем реконструктивных вмешательств по восстановлению нормальной архитектоники орбитальной области. Кроме того, как правило, у наших пациентов имелись сочетания нескольких клинических признаков АС, приводящих к неблагоприятным косметическим результатам. Для более детального анализа осложнений, развивающихся у пациентов с анофтальмом, субатрофией глазного яблока, врожденным микро- и анофтальмом, проведено деление больных на клинические группы с преобладающей патологией.

Установлено, что помимо осложнений, обусловленных этиологическими факторами, погрешностями хирургической техники, индивидуальными особенностями репаративных процессов, большая роль отводится адекватности первичного и последующего глазного протезирования.

Ограничение и отсутствие подвижности культи и протеза

Анализ литературных данных и опыт зарубежных и отечественных офтальмопротезистов свидетельствует о том, что безусловно, индивидуально изготовленный протез для каждого больного более физиологичен и косметичен. Однако, на современном этапе, в сложившихся социально — экономических условиях проведение индивидуального протезирования для всех нуждающихся, практически, невозможно. Это объясняется недостаточным количеством лабораторий индивидуального протезирования на территории Российской Федерации, отдаленностью проживания пациентов от крупных медицинских учреждений, где можно приобрести протез, высокой стоимостью индивидуального протеза и другими факторами. В связи с этим нами проведен анализ косметических показателей глазного протезирования при использовании различных глазных протезов с конкретизацией наиболее востребованных стандартных форм в зависимости от клинических особенностей анофтальмированной полости.

К косметическим показателям глазного протезирования следует отнести: ширину и длину глазной щели на стороне анофтальма; положение и рельеф верхнего века, нижнего века; размер протеза; наклон и положение протеза в полости; подвижность протеза; положение и посадка радужки, цвет радужки и склеры; диаметр радужки и зрачка.

У наблюдаемых нами пациентов (360 чел.) производилась оценка всех этих.параметров а-.йсполъзова нием-методик,» описанных» в главе,№2. Больные::;,. были разделены на следующие группы и косметические результаты с учетом используемых форм протезов представлены в таблице № 6.2.1.

Косметические результаты протезирования в этой группе были удовлетворительными, как правило, больные не нуждались в хирургической коррекции и изготовлении специальных сложных форм протезов; 2 группа — пациенты с анофтальмом (41 чел.), у которых наблюдаемые косметические результаты глазного протезирования в отдаленные сроки были удовлетворительные. Причинами удаления глазного яблока были: травма, воспалительные процессы, онкопатология, терминальная глаукома. Травматическая этиология была у 31 человека, воспалительные процессы — 5 человек, онкологические заболевания — 2 человека, терминальная глаукома — 3 человека. Зависимость формы протеза и его суммарной подвижности от состояния век, культи и типа орбитальной области представлены в таблице №

Установлено, что пациенты в основном пользовались стандартными формами глазных протезов, преобладал II тип орбитальной области, рубцовых изменений век и конъюнктивальной полости не было, имплантат формировался в основном из карботекстима, жира и подобранный протез, соответствовал конфигурации и величине полости; 3 группа — пациенты с анофтальмом (286 чел.), у которых наблюдалась различная сочетанная патология со стороны культи, конъюнктивальнои полости, век и косметические результаты у них были неудовлетворительными, что отражено в общей таблице № 6.2.1.

Для улучшения косметических результатов протезирования по всем критериям проведен сравнительный анализ 327 больных с анофтальмом (исключая группу пациентов с врожденной патологией и посттравматической субатрофией глаза) с рекомендацией необходимых, наиболее оптимальных форм глазных протезов.

1. Ширина и длина глазной щели.

Указанные параметры зависят от типа орбитальной области, наличия в полости имплантата, ее рубцовых изменений и деформации; величины и формы протеза. Длина глазной щели обусловлена также возрастом, в котором произведена энуклеация, размерами удаленного глазного яблока и ее укорочение может быть следствием длительного не использования протеза после удаления глаза в раннем возрасте или ношением недостаточного по длине глазного протеза (фото 6-2а). Для достижения удовлетворительных результатов протезирования ширина и длина глазной щели должны быть одинаковыми с обеих сторон или даже чуть меньше на стороне протеза, тогда искусственный глаз не обращает на себя внимание окружающих. Поскольку ширина и длина глазной щели, положение и посадка радужки, цвет радужки и склеры, диаметр радужки и зрачка имели чисто индивидуальные свойства для каждого пациента в зависимости от анатомического строения лицевого скелета, оценка этих параметров проводилась индивидуально. Остальные критерии косметических результатов с рекомендуемыми формами глазных протезов представлены в таблице № 6.2.3.

Из таблицы следует, что нормальное и симметричное раскрытие глазной щели наблюдается в 1,5 раза чаще у больных с имплантатом, но только сочетание со свободными, подвижными, без рубцов и спаек сводами может обеспечить достижение высоких косметических результатов протезирования.

Преобладающими формами протезов является стандартная средняя плоская (66 человек), шарообразная (38 человек) и индивидуальная (44 человека), что мы рекомендуем для практического использования.

2. Положение и рельеф верхнего века.

Прежде всего, при взгляде на больного с анофтальмом, обращает на себя внимание углубление орбито-пальпебральной борозды, западение верхнего века, соответствие и симметричность расположению века на противоположной стороне. Эти показатели зависят от объема и формы орбитальных тканей, наличия рубцовых изменений верхнего конъюнктивального свода и века, параметров глазного протеза (см. таблицу №6.2.4.).

Установлено, что I и частично II степень западения верхнего века могут быть компенсированы стандартными формами протезов и привести к удовлетворительному косметическому результату. При более выраженном западении рекомендовано использование индивидуальной формы протеза или хирургическое вмешательство.