Аномалия прямой кишки

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Аномалии толстой кишки.

Под аномалиями понимают отклонения от структуры и/ или функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма.

Причинами приводящие к развитию аномалий, является воздействие на плод время беременности и эмбриогенеза неблагоприятных факторов внешней среды, инфекций, химических веществ, лекарственных средств. Такими факторами являются повышенный уровень радиоактивного излучения, гиперинсоляция, гипертермия, продукты химического производства, краснуха, цитостатики.

Нарушения развития толстой кишки в период эмбриогенеза могут затрагивать все процессы ее формирования.

В связи с этим, по классификации Г.И.Воробъева и соавт ( 1989), выделяют:

  • аномалии интрамуральной нервной системы:
  • врожденную ангиодисплазию толстой кишки:
  • врожденное удлинение толстой кишки:
  • врожденное нарушение положения и фиксации толстой кишки:
  • удвоение толстой кишки;
  • сочетание различных аномалий;

Более чем в 80% случаев отмечается сочетание различных видов аномалий.

По происхождению различают аномалии развития и положения толстой кишки:

I. Врожденное нарушение роста ободочной кишки. Если на этапе развития эмбриона рост кишечной стенки в результате каких- либо причин останавливается, то возникает врожденное укорочение или отсутствие какого-либо отдела ободочной кишки. Как правило, такая аномалия сочетается с другими, прежде всего ротационными.

Формирование ободочной кишки необычно большой длины за счет избыточного роста носит название долихоколон. Наиболее часто удлинение отмечается в сигмовидной кишке. В таких случаях говорят о долихосигме.

II. Положение и подвижность ободочной кишки определяется такими факторами, как отношение ее к брюшинным покровам, длина и форма брыжейки, наличие фиксирующих связок и спаек в брюшной полости. Наиболее часто встречающимися и имеющие клиническое значение, нарушения фиксации ободочной кишки являются правосторонний и левосторонний колоптоз, тотальный колоптоз, патологическая подвижность правых отделов ободочной кишки. Наибольшее клиническое значение имеет патологическая подвижность правых отделов ободочной кишки. Это состояние предрасполагает к завороту слепой кишки, илеоцекальной инвагинации, развитию болевого синдрома. Ненормальная подвижность правой половины толстой кишки, обусловленная наличием общей брыжейки. Подвижная правая половина толстой кишки у ряда людей может ничем не проявляться на протяжении всей жизни. Поэтому в анатомическом понимании этот вид нарушения фиксации правой половины толстой кишки дает клиническое проявление и становится источником тяжелых осложнений, следует рассматривать как самостоятельное заболевание. Основными симптомами является боль в животе, локализующаяся, как правило, в правой подвздошной области. Боль чаще постоянная, тупого характера, иногда приступообразная, нередко иррадирует в крестец, спину и нижнюю конечность. Стойкий хронический запор также является частым симптомом этого страдания, что, по- видимому, связано с вторичными изменениями моторики правой половины ободочной кишки. Характерным примером заболевания является метеоризм, сопровождающийся иногда шумом плеска в правой подвздошной области.

III. Ротационные аномалии. Если рост кишечной трубки в процессе эмбриогенеза проходил нормально, но были нарушены поворот ее и фиксация к задней стенке живота на одном из этапов, то такое патологическое состояние приводит к возникновению ротационных аномалий. Отсутствие ротации является редким, сочетающимся с тяжелыми аномалиями других органов и поэтому несовместимым с жизнью плода состоянием. Вот почему больные с отсутствием ротации кишечника во взрослой клинической практике не встречается. При незавершенном повороте, или так называемой неполной ротации, суть аномалии заключается в остановке поворота кишечной трубки на одном из его этапов.

Неполная ротация ( незавершенный поворот кишечника)- основной тип ротационных аномалий, встречающийся у взрослых пациентов.

IV. При нарушении процесса реканализации кишечной трубки может развиться атрезия толстой кишки, что приводит к острой кишечной непроходимости у новорожденного, и поэтому подобные аномалии у взрослых не встречаются. Остальные аномалии, такие как внутрипросветные септы или стриктуры, могут выявляться на протяжении всей жизни человека. Редким состоянием в колопроктологической практике является удвоение толстой кишки, которое чаще всего локализуется в прямой кишке.

V. Эмбриональные тяжи и спайки могут быть представлены различными вариантами, а клинические проявления их будут обусловлены локализацией и выраженностью симптомов нарушения кишечной проходимости.

Диагностика. Наиболее информативным методом диагностики аномалий развития и положения толстой кишки является рентгенологический. Исследование контрастной бариевой клизмой позволяет сразу же определить положение толстой кишки в брюшной полости, ее форму, подвижность при проведении исследования в положении больного стоя и лежа.

Лечение. Если аномалия имеет неосложненный характер течения и в анамнезе заболевания не было упоминания о перенесенных приступах кишечной непроходимости, то такие клинические проявления, как запор и развитие болевого синдрома, требуют проведения консервативных мероприятий. При неэффективности настойчиво проводимых комплексных консервативных мероприятий может предприниматься оперативное вмешательство.

Болезнь Гиршпрунга у взрослых.

Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития толстой кишки, характеризующаяся отсутствием ганглиев интрамуральных нервных сплетений кишечной стенки и проявляющаяся характерным симптомокомплексом мегаколон.

Эти изменения состоят, главным образом в отсутствии ганглиев мышечно-кишечного и подслизистого сплетений.

Причиной врожденного недоразвития интрамурального нервного аппарата толстой кишки (аганлиоз) с развитием вторичного мегаколона до конца не ясен. Ведущую роль в механизме развития болезни является мутации 4 генов, также существует теория, согласно которой аганглиоз развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток уже достигших кишечной стенки. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие как гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция. Сочетание генетических нарушений с патологическим влиянием факторов внешней и внутренней среды определяет характер поражения не только интрамурального нервного аппарата.

По распространенности аганглионарной зоны выделяют следующие варианты болезни Гиршпрунга:

  1. наданальный
  2. ректальный
  3. ректосигмоидный
  4. левосторонний
  5. субтотальный
  6. тотальный.

Характерным для болезни Гиршпрунга является обязательное распространение аганлиоза в дистальном направлении до внутреннего сфинктера. Случаи сегментарного аганлиоза крайне редки.

Клиника. Самым ранним и основным проявлением заболевания является затруднение опорожнения толстой кишки вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула.

Возникновение других симптомов ( боль в животе, тошнота, отсутствие апатита, похудание) зависит от продолжительности хронической кишечной непроходимости и мер по ее устранению. Нередко обычные консервативные мероприятия( очистительные клизмы) оказываются неэффективными. Постепенно в расширенных отделах формируются каловые камни, достигающие а отдельных случаях в диаметре 20- 25-30 см. Расширенная, атоничная кишка является местом постоянного скопления газов, поэтому метеоризм – один из самых постоянных симптомов болезни Гиршпрунга и у взрослых. Метеоризм и расширение ободочной кишки постепенно приводят к деформации живота и грудной клетки. Живот значительно увеличен в размере, реберный угол развернут как при эмфиземе легких. При пальпации живота определяется скопление каловых масс, особенно выраженное в левых отделах и сигмовидной кишке. У части больных на фоне длительного отсутствия стула вдруг появляется неудержимый понос, нередко сопровождающийся коллаптоидным состоянием.

Диагностика болезни Гиршпрунга у взрослых основывается на тщательном изучении анамнеза, клинической симптоматики, результатов рентгенологических, и функциональных методов исследования.

Рентгенологическое контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) является основным методом диагностики болезни Гиршпрунга. Наличие на снимках зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки с супрастенотическим расширением — это визитная карточка аномалии.

Большое значение в диагностике имеет аноректальная манометрия, определяющая состояние ректоанального ингибиторного рефлекса- отсутствие ректоанального рефлекса, что характерно для болезни Гиршпрунга. Ректо-анальный рефлекс при манометрии вызывался путем раздражения прямой кишки баллоном, в котором нагнетался воздух.

Диагностическими критериями болезни Гиршпрунга у взрослых включают в себя:

  1. запоры с раннего детского возраста,
  2. наличие зоны сужения в дистальных отделах толстой кишки с супрастенотическим расширением на ирригограммах,
  3. отсутствие ректоанального рефлекса при манометрии,
  4. положительная реакция слизистой прямой кишки на ацетилхолинэсетеразу,
  5. отсутствие ганглиев интрамуральной нервной системы по данным морфологического исследования.

Достоверный метод диагностики заболевания является выявление аганлионарной зоны в толстой кишке- гистохимическое определение ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке. Он основан на феномене избыточного накопления фермента в слизистой оболочке аганглионарного сегмента толстой кишки. Для проведения исследования при помощи ректоскопа и биопсийных щипцов брались кусочки слизистой оболочки прямой кишки с уровней 5, 10,15 см от анального отверстия.

В сомнительных случаях, при отсутствии характерных жалоб, наличие нечеткой рентгенологической картины, ослабленной реакции внутреннего сфинктера на растяжение прямой кишки, слабоположительной реакции на АХЭ, для более точной диагностики болезни Гиршпрунга и других аномалий развития интрамуральной нервной системы толстой кишки целесообразно применение разработанной в ГНЦК модификации биопсии стенки прямой кишки по Свенсону. Суть техники операции заключается начиная на расстоянии 6 см, проксимальнее зубчатой линии, в дистальном направлении из стенки прямой кишки, захватываются все ее слои, и иссекается полоска тканей длиной 6 см и шириной 1 см. Гистологическое исследование биоптата прямой кишки, включающего в себя зону физиологического гипоганглиоза и вышерасположенный участок с потенциально нормальными нервными сплетениями, позволяет дать более полную и объективную оценку состояния нервного аппарата прямой кишки. При отсутствии ганглиев на всем протяжении исследуемого препарата устанавливается диагноз толстой кишки. Выявление редких отдельных ганглиев, как в дистальной, так и в проксимальной части препарата говорит о гипоганглиозе толстой кишки.

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга должна прежде проводиться с другими формами или типами мегаколона.

Лечение. Целью лечения пациентов с болезнью Гиршпрунга является нормализация эвакуации содержимого толстой кишки. Эта цель может достигнута быть только удалением или выключением аганлионарной зоны, если вышележащие отделы толстой кишки не находятся в состоянии декомпенсации.

В течении последних лет, применяются многоэтапное хирургическое лечение. 1 этап резекция сигмовидной кишки по Микуличу, субтотальная резекция толстой кишки включает в себя: колостомия, илеостомия, резекция сигмовидной кишки по Гартману, по Лахею. При достижении компенсации расширенных отделов ободочной кишки, второй этап лечения колеблется от 6 до 1,5 года, выполняют реконструктивно-восстановительные операции, операцию Дюамеля в модификации клиники ГНЦК.

Ознакомьтесь так же:  Расширение пищевода как лечить

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ;

Врожденные аномалии развития прямой кишки чаще бывают у поросят, телят, щенков, реже у жеребят, ягнят. В эмбриональ­ный период слепой конец кишки соединяется с выпячиванием кожи и образуется анальное отверстие. Возможны следующие формы аномалии развития анального отверстия:

1) на месте анального отверстия обнаруживается гладкая кожа с небольшим углублением, а хорошо развитая прямая кишка, оканчиваясь слепым мешком, лежит непосредственно под кожей или на некотором расстоянии в тазовой полости (Atresia ani);

2) при имеющемся кожном отверстии прямая кишка слепо заканчивается в тазовой полости на различном расстоянии от кожного отверстия (atresia recti);

3) отсутствует кожное отверстие, а слепой конец короткой прямой кишки оканчивается глубоко в тазовой полости или даже в брюшной (Atresia ani et recti);

4) возможны случаи, когда у самок при отсутствии ануса пря­мая кишка открывается в верхней стенке влагалища (anus vaginalis).

Клинические признаки.При всех формах атрезии у животного выражены клинические признаки непроходимости кишечника. Через некоторое время после рождения у новорожденного появ­ляется вздутие живота. Животное жилится, бывают приступы колик. У поросят и щенков возможна рвота.

Прогноз.Лечение успешно в случаях близкого залегания пря­мой кишки в тазовой полости; при глубоком залегании операция невыполнима, а попытки вывести конец прямой кишки на брюшную стенку в большинстве случаев не позволяют сохранить жизнь животного.

Лечение.При аномалиях анального отверстия лечение только оперативное и заключается в иссечении кожи, извлечении ггару-жу слепого конца кишки, вскрытии его и подшивании слизистой оболочки кишки к краям кожной раны.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (PROLAPSUS RECTI)

Этиология.Выпадение прямой кишки чаще всего наблюдают у свиней и собак, реже у других животных. Предрасполагает к выпадению прямой кишки расслабление сфинктера ануса, свя­зок прямой кишки и ее стенок. Непосредственная причина вы­падения кишки — сильное и частое жиление животного при по­носах, запорах, копростазах, воспалении прямой кишки, патоло­гических родах и т. п.

Клинические признаки.Выпадение прямой кишки по степени проявления может быть различным. При выпадении только сли­зистой оболочки заднего отдела прямой кишки из анального отверстия выступает красноватая припухлость с отверстием в середине. Кожа анального отверстия непосредственно переходит в слизистую оболочку.

При выпадении отрезка прямой кишки из ануса выступает припухлость цилиндрической формы, покрытая слизистой обо­лочкой. Выпавшая часть кишки ущемляется сфинктером и оте­кает вследствие застойных явлений. Цвет слизистой оболочки постепенно изменяется — от вишневого до темного. Слизистая оболочка легко травмируется и загрязняется фекальными масса­ми, подстилкой. На ней появляются мелкие разрывы, ссадины. Кишка покрывается фибринозным налетом и в дальнейшем не-кротизируется. Выпадение прямой кишки может сопровождаться инвагинацией петель кишечника, и в этом случае припухлость несколько загнута кверху.

Диагноз.Диагностируют болезнь на основании клинических признаков, уточняют диагноз исследованием выпавшего отрезка кишки с помощью пальцев. При частичном выпадении кожа ануса непосредственно переходит в слизистую оболочку. Допол­нительных исследований требует диагностика простого выпаде­ния и выпадения с инвагинацией.

При выпадениях без инвагинации припухлость свисает вниз, а при выпадениях с инвагинацией она направлена вверх. Для дифференциальной диагностики прибегают к исследованию вы­павшего отрезка пальцами руки. При выпадении без инвагина­ции палец, введенный между анусом и выпавшей частью кишки, упирается в сфинктер ануса, в случае выпадения с инвагинацией без затруднений проходит далеко вглубь. Кроме того, на дорсаль­ной поверхности кишки в глубине ануса ощущается тяж за счет брыжейки выпавшей части кишки.

Прогноз.У свиней прогноз благоприятный, у собак — сомни­тельный или осторожный, так как они при выпадении кишки трутся задом о землю, могут кусать рану зубами. У крупных животных прогноз осторожный.

Лечение. Всвежих случаях выпадения прямой кишки ее вправляют. Целесообразно предварительно животному ввести наркотические или седативные средства. Показано применение местной анестезии. После освобождения кишки от загрязнений и обмывания дезинфицирующими средствами вправляют кишку руками, начиная с нижней части. При отечности кишки ее бин­туют марлевым бинтом и периодически орошают 10%-ным рас­твором меди сульфата (М. А. Мальцев). После вправления жела­тельно на несколько дней, чтобы предупредить рецидивы, нало­жить кисетный шов вокруг ануса. Одновременно животному назначают диету и лечат основное заболевание.

Если вправить кишку трудно или имеются выраженные изме­нения выпавшей части кишки, прибегают к резекции.

РАНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ (VULNERA RECTI)

Этиология.Раны прямой кишки возможны у всех видов до­машних животных. Они могут быть нанесены острыми предмета­ми, прошедшими через желудочно-кишечный тракт (проглочен­ные куски дерева, осколки костей, металлические предметы). Травмы прямой кишки могут быть нанесены при ректальном исследовании, лечебных процедурах, термометрии, плодом при родах, костными осколками при переломах таза костей и умыш­ленно введенными в прямую кишку предметами.

Клинические признаки.При ранах прямой кишки животное беспокоится, возможны приступы колик, выделяется кал с приме­сью крови. Кровотечение может быть очень сильным. При рек­тальном исследовании обнаруживаются сгустки крови, рука окра­шивается кровью. При значительных повреждениях и перфорации кишки рука попадает в брюшную полость. При ранах, проникаю­щих в брюшную полость, развивается перитонит с летальным исходом. При ранах заднего отдела кишки, когда содержимое попадает в окружающую соединительнотканную клетчатку, разви­вается парапроктит с образованием абсцессов, флегмоны.

Прогноз.Непроникающие раны прямой кишки заживают сравнительно быстро, так как эта область хорошо васкуляризи-рована и имеет некоторую устойчивость к инфекции из-за по­стоянного контакта с микрофлорой. Раны, проникающие в брюшную или тазовую полость, сопровождаются общими реак­циями организма. Наиболее опасны они для лошадей. У них при проникающих ранах прогноз неблагоприятный, при поверхност­ных — сомнительный. Наиболее легко раны прямой кишки за­живают у свиней, и поэтому прогноз у них чаще благоприятный. У остальных животных прогноз зависит от локализации и глуби­ны процесса. Раны в заднем отделе кишки, проникающие в окружающую клетчатку, ведут часто к развитию абсцессов и флегмон в области промежности. Излечение этих процессов воз­можно. При проникающих ранах в интраперитонеальной части кишки прогноз неблагоприятный.

Лечение.Прямую кишку освобождают от содержимого у крупных животных при помощи руки, у мелких — пальцем. Антисептическими растворами полость прямой кишки не про­мывают, так как возможно попадание их и разжиженных фе­кальных масс в брюшную полость или параректальную клетчат­ку.

Поврежденные участки кишки смазывают йодглицерином (1:3), а в дальнейшем вставляют рыхлые небольшие дренажи с мазями Вишневского, Конькова и другими антисептическими индифферентными мазями. Показана новокаиновая блокада (паранефральная, пресакральная).

При ранах прямой кишки с разрывом верхнего слоя влагали­ща и промежности, возникающих при патологических родах, накладывают швы в отдельности на рану прямой кишки, рану влагалища и рану промежности.

ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ (PARAPROCTITIS S. PERIPROCTITIS)

Этиология.Болезнь чаще развивается при проникающих ранах прямой кишки, ранах в области ануса. Причинами флег­моны, абсцесса могут быть переломы костей таза, первых хвос­товых позвонков и переход воспалительных процессов по про­должению с окружающих тканей.

Клинические признаки.По локализации параректальные флегмоны (абсцессы) могут быть поверхностные и глубокие. При поверхностных флегмонах местные патологические про­цессы более выражены под кожей или вокруг сфинктера ануса. Глубокие флегмоны локализуются в тазовой полости, охватывая всю тазовую часть прямой кишки. Параректальные абсцессы (флегмоны) могут локализоваться над верхней стенкой прямой кишки (сакроректальные), на боковых стенках (ишио-ректальные) и под прямой кишкой (везикоректальные или ректо вагинальные).

Температура тела повышается до 40—41 °С. Общее состо­яние животного угнетенное. Аппетит уменьшен или отсутствует. Ректальное исследование трудно выполнимо из-за сопротив­ления животного и затрудненного введения руки. При флегмоне в прямой кишке обнаруживают разлитую, болезненную, на­пряженную припухлость, а при абсцессе она ограниченная, округлой формы. Из-за уменьшенного просвета прямой кишки и болезненности акт дефекации очень затруднен, у животных возможны слабые приступы колик. Припухлость тканей в преанальной области и у корня хвоста болезненная, напря­женная.

При абсцедирующем течении парапроктита может произойти вскрытие абсцесса через кожу в области ануса или в полость прямой кишки. Из образовавшегося свища выделяется буро-жел-того цвета гной с неприятным запахом, количество которого увеличивается во время акта дефекации. После вскрытия абсцес­са общее состояние животного улучшается, но гной из свища выделяется продолжительное время.

Гнойный экссудат может распространяться вниз по продолже­нию через малое седалищное отверстие в рыхлую клетчатку под двуглавую мышцу бедра или на внутреннюю сторону бедра.

Прогноз.При параректальной флегмоне и обширном абсцессе прогноз сомнительный или неблагоприятный.

Лечение.Его проводят с учетом причины заболевания и лока­лизации патологического процесса.

Гнойные полости, как рекомендует А. В. Есютин, вскры­вают методом боковой постсакральной контрапертуры (рис. 27) или разрезами в анальной области. У кобыл и коров абсцессы при возможности удобно вскрывать через верхний свод вла­галища.

При поверхностных абсцессах, выступающих в полость пря­мой кишки, проводят пункцию с последующим удалением содер­жимого и промыванием антисептическими жидкостями. Для пункции используют иглу для взятия крови, а для промывания полости — шприц емкостью 100—150 мл. После промывания в полость абсцесса вводят раствор антибиотиков с протеолитичес-кими ферментами.

Наряду с оперативным лечением назначают внутримышечно антибиотики, проводят новокаиновую и антисептическую тера­пии.

ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ СВИЩИ (FISTULAE PARAPROCTALIS)

Этиология.Причина образования свищей — параректальные абсцессы и флегмоны, инфицированные раны прямой кишки и ануса. Свищи чаще бывают у лошадей, коров, собак, реже у других домашних животных. В зависимости от локализации сви­щевого хода различают: полные свищи — полость прямой кишки сообщается с внешней средой через свищ и отверстие в коже; неполные внутренние свищи — имеется отверстие только в по­лость кишки, а отверстие на коже отсутствует; неполные наруж­ные свищи — гнойный очаг не имеет сообщения с полостью прямой кишки, а открывается на поверхность кожи; свищи рек-товагинальные — когда полость прямой кишки сообщается с по­лостью влагалища.

Клинические признаки.Различают параанальные свищи, от­крывающиеся вокруг ануса, и парапроктальные, открывающиеся в области крупа (рис. 28).

Параанальные свищи в количестве 2—3 и более открываются вокруг ануса на расстоянии 3—5 см от него. Кожа вокруг свищей собрана в складки. Нередко у свищевого отверстия разрастается фунгозная грануляционная ткань. Часто на месте закрывшихся свищей обнаруживают рубцы различной величины и формы. Кожа ануса и в окружности его покрыта липкими корками под­сохшего гнойного экссудата, местами мацерирована, изъязвлена. Из свищей выделяется умеренное количество липкого гнойного экссудата разного цвета.

Ознакомьтесь так же:  Можно ли принимать настойки при гастрите

При полных свищах из-за примеси каловых масс экссудат приобретает ихорозный запах, и в экссудате можно обнаружить частицы каловых масс. Такие свищи являются гнойно-экскреторными.

Парапроктальные свищи имеют аналогичную клиническую картину и отличаются от гнойно-экскреторных лишь локализа­цией свищевых отверстий в области крупа.

При неполных внутренних свищах гнойный экссудат выделя­ется в полость прямой кишки и покрывает каловые массы. При ректальном исследовании на стенке слизистой оболочки можно обнаружить свищевые отверстия.

Прогноз.При параректальных свищах прогноз осторожный, а при полных гнойно-экскреторных — неблагоприятный.

Лечение.Консервативное лечение неэффективно, применяют только оперативный способ. Рассекают ткани по ходу свищей, удаляют мертвые ткани и обеспечивают свободный сток экссуда­та. Послеоперационное лечение, как при гнойных ранах.

Контрольные вопросы.1. Какие травмы чаще вызывают переломы костей таза? 2. Каковы клинические признаки выпадения прямой кишки? 3. Какую помощь оказывают при выпадении прямой кишки? 4. Какое лечение рекоменду­ется при отсутствии анального отверстия?

Аномалия прямой кишки

Энциклопедия Животноводства

— Человечность определяется не по тому, как мы обращаемся с другими людьми. Человечность определяется по тому, как мы обращаемся с животными.
— Человек — царь природы. — Жаль, что звери об этом не знают — они неграмотные.

Домашние животноводство

Научный подход

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Врожденные аномалии прямой кишки чаще наблюдаются у поросят, телят, щенят, реже у жеребят, ягнят. В эмбриональном периоде слепой конец кишки соединяется с выпячиванием кожи и образуется анальное отверстие. Возможны следующие формы аномалии анального отверстия. 1.

На месте анального отверстия обнаруживается гладкая кожа с небольшим углублением, а хорошо развитая прямая кишка, оканчиваясь слепым мешком, лежит непосредственно под кожей или на некотором расстоянии в тазовой полости (Atresia ani). 2.

При имеющемся кожном отверстии прямая кишка слепо заканчивается в тазовой полости на различном расстоянии от кожного отверстия (A. recti). 3.

Отсутствует кожное отверстие, а слепой конец короткой прямой кишки оканчивается глубоко в тазовой полости или даже в брюшной (A. ani et recti). 4.

Возможны случаи, когда у самок при отсутствии ануса прямая кишка открывается в верхней стенке влагалища (Anus vaginalis).

Клинические признаки. При всех формах атрезии у животного появляются клинические признаки непроходимости кишечника. Через некоторое время после рождения у новорожденного отмечается вздутие живота. Животное жилится, наблюдаются приступы колик. У поросят и щенят возможна рвота.

Прогноз. Лечение успешно ЕО всех случаях при близком залегании прямой кишки. При глубоком залегании конца прямой кишки в тазовой полости операция невыполнима, а попытки вывести конец прямой кишки на брюшную стенку в большинстве случаев не дают возможности сохранить жизнь животному.

Лечение. При аномалиях анального отверстия лечение только оперативное и заключается в иссечении кожи, извлечении наружу слепого конца кишки, вскрытии его и подшивании слизистой оболочки кишки к краям кожной раны.

Аномалии развития кишечника

Аномалии развития кишечника – наследственные или врожденные патологии, возникающие внутриутробно на этапах формирования кишечной трубки под воздействием тератогенных факторов. Проявляются симптомами кишечной непроходимости: отсутствием кала, рвотой, признаками «острого живота». Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в животе различной локализации и интенсивности. Аномалии развития кишечника диагностируются клинически в первые дни жизни ребенка, подтверждаются по результатам комплексной рентгенологической диагностики, УЗИ и инструментальных методов обследования кишечника. Лечение хирургическое.

Аномалии развития кишечника

Аномалии развития кишечника являются наиболее распространенными пороками пищеварительного тракта. Встречаются с различной частотой для каждой нозологии, в среднем – 1 случай на 500-5000 новорожденных. Высокая актуальность в педиатрии обусловлена необходимостью раннего оперативного вмешательства, которое в некоторых случаях может быть только паллиативным (например, при болезни Гиршпрунга). В настоящее время высока частота встречаемости атрезии ануса. Данный порок является одной из причин детской инвалидности, поскольку излечение практически невозможно. Кроме того, аномалии развития кишечника могут сочетаться с другими пороками пищеварительной трубки, что значительно осложняет терапию и ухудшает прогноз для жизни ребенка.

Причины и классификация аномалий развития кишечника

Нарушения процесса закладки кишечной трубки на любом этапе приводят к формированию аномалий развития кишечника. Отклонение от нормы может произойти во время дифференцировки и правильного взаиморасположения отделов кишечника, в результате торможения апоптоза эмбриональных зачатков, в процессе образования слоев кишечной стенки и т. д. Как правило, причиной пороков является внешнее повреждающее действие лекарственных препаратов, радиации, бактериальных и вирусных токсинов. Вредные привычки матери также имеют тератогенный эффект. В результате отделы тонкого и толстого кишечника либо остаются недоразвитыми, либо формируются неправильно.

Аномалии развития кишечника по локализации могут затрагивать двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку, то есть тонкий кишечник, либо ободочную, сигмовидную и прямую кишку, представляющие собой отделы толстого кишечника. Выделяют пороки развития кишечной трубки и кишечной стенки, пороки обратного развития желточного мешка, а также аномалии ротации кишечника. Отдельную группу составляют пороки аноректальной зоны. Развитие кишечной трубки может нарушаться по типу стеноза или атрезии. В первом случае минимальный просвет кишечника имеется, в случае атрезии определенный отдел не развит вообще, а его место занимает фиброзный тяж, в составе которого не дифференцируются привычные отделы кишечной стенки.

Нейрогенный илеус относится к аномалиям развития кишечника, связанным с нарушением иннервации кишечной стенки. В эту же группу пороков входит болезнь Гиршпрунга, обусловленная аганглиозом стенки толстой кишки. Незаращение желточного протока является причиной множества аномалий развития кишечника, поскольку возможно несколько вариаций персистенции эмбрионального зачатка. Так, полный свищ формируется, когда желточный проток открыт на всем протяжении. Если же открытая часть протока находится снаружи, свищ называется неполным. Часть протока, открывающая в стенке кишечника, но закрытая на остальных участках, иначе называется дивертикулом Меккеля. Когда незаращенный участок локализуется в центральной части протока, формируется энтерокистома.

Аномалии ротации (поворота) кишечника приводят к нетипичному расположению некоторых отделов тонкой и толстой кишки. Пороки развития аноректальной зоны включают различные варианты атрезии ануса с отсутствием или наличием свищевого хода, который может располагаться возле заднего прохода, а также открываться в органы мочевыделительной и половой системы. Аномалии развития кишечника часто носят сочетанный характер, одновременно могут встречаться пороки других органов пищеварительного тракта, позвоночника и т. д. Несмотря на большое разнообразие, многие заболевания в клинике проявляются похожими симптомами.

Симптомы аномалий развития кишечника

Из всех аномалий развития кишечника с момента рождения заметна только атрезия заднего прохода. Наличие ануса и его проходимость исследуется уже в родильном зале при помощи специального зонда. Кроме того, отсутствие заднего прохода педиатр определяет визуально. Наиболее частым симптомом многих аномалий развития кишечника является кишечная непроходимость. Обычно она носит механический характер, но возможна и нейрогенная обструкция, связанная с застоем содержимого вследствие отсутствия перистальтики (нейрогенный илеус, болезнь Гиршпрунга). Кишечная непроходимость сопровождается отсутствием стула либо скудными испражнениями, а также рвотой и напряжением передней брюшной стенки.

Аномалии развития кишечника могут проявляться спустя месяцы и годы после рождения ребенка. Так, дивертикулы кишечника часто обнаруживаются только при их воспалении. Пациенты жалуются на боли в животе, которые иногда сопровождаются различными изменениями частоты и консистенции стула. Незначительные анатомические патологии вообще могут не проявлять себя и диагностируются случайно, хотя чаще признаки аномалий развития кишечника заметны в первые дни, реже – недели и месяцы после рождения.

Диагностика аномалий развития кишечника

Достоверная клиническая диагностика возможна в случае атрезии заднего прохода, поскольку признаки порока очевидны. Заподозрить большинство аномалий развития кишечника педиатр может при симптомах кишечной непроходимости. Диагноз требует инструментального подтверждения. Обзорная рентгенография ОБП дает представление о расположении органов брюшной полости, в том числе и петель кишечника. Метод позволяет исключить аномалии ротации, заметить признаки кишечной обструкции. Рентгенография с контрастированием также дает представление о взаиморасположении кишечных петель и ширине их просвета, поэтому методика используется в диагностике стенозов и атрезий участков кишечника.

При наличии признаков высокой кишечной непроходимости (обильная рвота вскоре после кормления) проводится эзофагогастродуоденоскопия, благодаря которой можно визуализировать двенадцатиперстную кишку – одно из самых частых мест врожденных стенозов. Абдоминальное УЗИ является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики аномалий развития кишечника. Также проводится ирригография и фиброколоноскопия. Исследования необходимы для дифференциальной диагностики причин кишечной обструкции, позволяют исключать колиты различной этиологии. Лабораторная диагностика включает анализ крови и кала. Последний необходим с целью определения функции поджелудочной железы, выявления скрытого кровотечения и т. д.

Лечение, прогноз и профилактика аномалий развития кишечника

Для большинства пороков лечение оперативное. Исключение составляют аномалии развития кишечника без клинических проявлений. Признаки кишечной непроходимости являются показанием для срочного хирургического вмешательства. Операция всегда проводится максимально щадящим способом, с возможным сохранением всей длины кишечника либо минимальной резекцией. После устранения обструкции (распутывание петель, закрепление их в привычных местах и др.) состояние ребенка быстро улучшается. Консервативная терапия направлена на детоксикацию, обусловленную застоем каловых масс, восстановление водно-солевого баланса и т. д.

Прогноз аномалий развития кишечника различный. Если удается устранить клинические проявления, ребенок живет и развивается нормально, требуется только диспансерное наблюдение. Если в процессе лечения была проведена резекция кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки с признаками мальабсорбции и снижением качества жизни пациента. Неблагоприятный прогноз часто сопутствует атрезии ануса по многим причинам. Например, расстояние от закрытого заднего прохода до кишки может быть значительным и требовать нескольких сложных операций. Ребенок в течение всего времени терапии живет с энтеростомой.

Также опасны случаи недоразвития мышц промежности, в частности, наружного сфинктера, когда даже реконструктивные операции дают небольшой положительный эффект. Болезнь Гиршпрунга в 50-70% случаев заканчивается летальным исходом в первые дни и недели жизни ребенка, но даже если пациенту удается пережить острый период, качество жизни значительно снижается. Профилактика аномалий развития кишечника возможна на пренатальном этапе при условии отказа от вредных привычек и грамотного ведения беременности. При отягощенном анамнезе родителей по генетическим заболеваниям и различным патологиям пищеварительного тракта необходимо генетическое консультирование.

Врожденные аномалии прямой кишки (аатрезия заднего прохода)

Крожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки, врожденные сужения прямой кишки и анального отверствия, эктопии анального отверстия, врожденные свищи.

Ознакомьтесь так же:  Что делать если очень болит живот от месячных

Аатрезия заднего прохода

При агрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1-3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиническая картина и диагностика

Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить правильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешанная с калом. Эктопированное анальное отверстие может локализоваться в области промежности либо в преддверии влагалища (вестибулярная форма).

Лечение атрезии заднего прохода

Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища.

Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место (операция Стоуна). Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат блокированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению — рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.

Аномалии развития толстой и прямой кишки

Аномалии величины и положения толстой и прямой кишки нередко способствуют возникновению функциональных расстройств, воспалительных заболеваний, острой и хронической непроходимости кишки. Патологические процессы, возникающие у людей с аномалиями толстой кишки, могут протекать атипично, что иногда ведет к диагностическим и лечебным ошибкам.

Количество видов аномалий очень велико, в связи с чем их классификации носят относительный характер, не исчерпывающий всех возможных вариантов.

Аномалии различного рода встречаются в 5% случаев патологоанатомических исследований [Анистратенко И. К., 1969].

Наибольшее значение в клинике, а также по частоте встречаемости имеют общая брыжейка тонкой и толстой кишки, аномалии положения и величины сигмовидной кишки и аномалии подвижности и положения слепой кишки. Многие аномалии могут долго или в течение всей жизни не проявлять себя клинически и оказываются случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования толстой кишки по другому поводу.

Общая брыжейка кишечника. Сущность этой аномалии заключается в сохранении единой брыжейки на всем протяжении от двенадцатиперстной до прямой кишки вследствие задержки развития кишечной трубки на одной из эмбриональных стадий. Аномалия выявляется у 3,6% от числа всех оперированных и леченных консервативно лиц с патологией органов брюшной полости [Апи-стратенко И. К., 1969].

Толстая кишка остается не фиксированной к задней брюшной стенке на всем протяжении, что и определяет ее необычное расположение и подвижность. Правая часть толстой кишки может занимать различное положение: в правой подвздошной области,

139. Высокое положение слепой кишки.

по средней линии, слева от нее. Поперечпая ободочная кишка, располагаясь слева, образует двойную петлю («двустволку»). Слепая кишка независимо от ее положения легко перемещается при пальпации и перемене положения больного.

Во всех случаях, когда обнаруживается подобное расположение толстой кишки, исследование следует дополнять контрастированием тонкой кишки. При общей брыжейке двенадцатиперстнотонкокишечная кривизна и проксимальные петли тощей кишки находятся справа от позвоночника. Общая брыжейка редко приводит к возникновению непроходимости кишечника и поэтому имеет сравнительно небольшое клиническое значение.

С общей брыжейкой в ряде случаев сочетается так называемая синистропозиция толстой кишки. Рентгенологические признаки ее заключаются в том, что слепая кишка занимает место в левой подвздошной области, подвияшость ее отсутствует, толстая кишка оказывается расположенной слева, а петли тонкой — справа.

Аномалии положения и подвижности слепой и восходящей кишки. В эту группу аномалий включают ненормально высокое или низкое фиксированное положение слепой и восходящей кишки, а также избыточно подвижную слепую кишку — coecum mobile.

Высокая фиксация слепой кишки, как результат задержки перемещения первичной кишечной трубки, не представляет большой редкости — 5%, по данным В. А. Фанарджяна (1964), 5-6%, по данным Т. Ташева и др. (1964). Слепая кишка имеет укороченную брыжейку, фиксирована в правом подреберье, непосредственно переходит в поперечную ободочную кишку. На месте обычного расположения слепой кишки лежат петли подвздошной.

130. Низкое положение слепой кишки.

Аномалия сопровождается ненормальным положением червеобразного отростка (рис. 139).

При низком фиксированном положении слепой кишки она располагается в малом тазу. Аномалия часто сопряжена со стазом в правой части толстой кишки (рис. 140).

Если слепая кишка имеет более длинную, чем в норме, брыжейку, подвижность ее увеличивается. В большинстве случаев аномалия не вызывает каких-либо расстройств, по иногда может стать причиной заворота слепой кишки. При рентгенологическом исследовании видно, что правый изгиб ободочной кишки опущен, слепая кишка расположена пиже обычного, пальпацией за экраном она может быть смещена влево или вверх более чем на ширину ладони. Иногда слепая кишка значительно расширена, контрастная масса эвакуируется из нее очень медленно (цекостаз).

К числу аномалий положения толстой кишки относится д и а-фрагмопеченочпая интерпозиция толстой кишки или синдром Хилаидити (Chilaiditi). Правый изгиб ободочной кишки располагается между куполом диафрагмы и верхней поверхностью печени. Такое положение кишки носит постоянный или преходящий характер и вызвано удлинением связок печени, в частности серповидной.

Рентгенологически интерпозиция толстой кишки распознается по паличию газового пузыря между правой половиной диафрагмы н печенью, на фоне которого виден рисунок гаустр (рис. 141). ТЗ сомнительных случаях можно прибегнуть к контрастному исследованию толстой кишки, хотя при этом интерпозиция кишки нередко исчезает. Клинически аномалия никак не проявляется н заслуживает внимания, поскольку может быть ошибочно принята за свободный газ в брюшной полости или полости поддиафрагмального абсцесса.

Все лица, у которых рентгенологически установлена аномалия толстой кишки, должны быть осведомлены рентгенологом об этом, чтобы в случае развития у них острого заболевания в брюшной полости предупредить врача об аномалии и тем самым избежать возможпой в подобной ситуации диагностической и лечебной ошибки.

Аномалии длины и положения сигмовидной кишки. Изменение обычного положения и удлинение сигмовидной кишки наблюдается довольпо часто. Избыточное удлинение ее петли, когда сиг-


141. Интерпозиция толстой кишки.

мовидная кишка достигает желудка, селезенки или печени, называется мегасигмой, а также описывается под названием долихосигмы и мегадолихосигмы. Если же расширение и удлинение распространяется на всю кишку, то говорят о мега- или макроко-лон. Расширение толстой кишки может быть врожденным или возникает вторично вследствие механического препятствия кишечному пассажу. В таких случаях говорят о вторичной или симптоматической мегасигме, или мегаколон. Гигантизм толстой кишки обусловливает появление периодических болей в животе, упорных запоров, хронической непроходимости и явлений заворота толстой кишки.

На обзорных рентгенограммах и при просвечивании определяется резкое вздутие толстой кишки. При ирригоскопии обнаруживают значительное расширение и удлинение всей толстой или преимущественно сигмовидной кишки, которые могут иметь самую причудливую форму (рис. 142). Об удлинении сигмовидной кишки следует говорить в том случае, когда она превышает 1,5 м [Ташков Т. и др., 1964]. Не следует принимать за аномалию расширение кишки от чрезмерного переполнения ее контрастной взвесью при ирригоскопии.

Болезнь Гиршпрунга. Среди различных форм мегаколон особо выделяют расширение кишки, вызванное выпадением функции интрамуральных парасимпатических ганглиев вследствие их врожденного недоразвития — болезнь Гиршпрупга. Заболевание впервые описано в 1887 г. и встречается приблизительно у 0,01% лиц [Bacon Н., 1938], преимущественно у мужчин.

Гигантизм толстой кишки. Расширение и удлинение преимущественно сигмовидной кишки.

Аганглионарная зона толстой кишки чаще всего располагается в сигмовидной или прямой кишке, иногда в более проксимальных отделах. Кишка в этом месте находится в состоянии постоянного спазма, сужена, не перистальтирует и служит препятствием продвижению кишечного содержимого. Выше аганглионарного участка кишка резко расширена, стенка ее гипертрофирована, слизистая оболочка отечна и воспалена. Заболевание обычно обнаруживается ь детском возрасте. Для заболевания характерны длительные и упорные запоры, вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула, увеличение живота, вздутие кишечника, интоксикация.

При обзорном просвечивании или рентгенографии брюшной полости видна резко раздутая, заполняющая всю брюшную полость толстая кишка, которая вызывает высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной клетки, горизонтальное положение сердца. Для заполнения толстой кишки контрастной взвесью с помощью клизмы необходимо до 10-12 л жидкости, в связи с чем во избежание водного отравления контрастную взвесь следует готовить на изотоническом растворе хлорида натрия. Нет необходимости заполнять всю расширенную кишку, поскольку ее дальнейшее опорожнение бывает затруднительно. Контрастирование толстой кишки через рот нежелательно из-за возможности образования больших фекальных комков в толстой кишке.

Аганглионарная зона при тугом заполнении кишки выглядит как суженный участок в прямой или дистальной части сигмовидной кишки протяжением от 0,5 до нескольких сантиметров. Выше сужения кишка резко расширяется, причем переход к расширенной части постепенный, имеет воронкообразный вид. Расширенная кишка обычно заполнена каловыми массами, гаустрация в пей отсутствует, рельеф слизистой оболочки чаще всего исследовать не удается (рис. 143).


ИЗ. Болезнь Гиршпрунга. Резкое расширение кишки с воронкообразным сужением в аганглионарной зоне.

Для тщательного определения локализации и оценки протяженности аганглионарной зоны исследование необходимо проводить, используя различные повороты больного под контролем просвечивания, так как суженный участок кишки часто перекрывается расширенными кишечными петлями или нависающей над ним супрастенотической частью кишки. Это особенно типично в тех случаях, когда зона сужения расположена низко — в прямой кишке или вблизи ануса. Поэтому предпочтительно не добиваться тугого заполнения кишки, а пытаться контрастировать ее небольшим количеством бариевой взвеси, достигая этого поворотами больного. У взрослых впервые выявляемый мегаколон чаще носит вторичный характер (псевдомегаколон) и вызван раковым, воспалительным, рубцовым стенозом кишки, спайками или развивается на почве нервно-мышечных расстройств гладкой мускулатуры (хроническая интоксикация, микседема, дистрофии, заболевания ЦНС и др.).