Близорукость лечение новые методы

Оглавление:

Гены дальней перспективы

Новые эффективные методы лечения близорукости могут появиться в ближайшее время

Новые эффективные методы лечения близорукости могут появиться в ближайшее время: ученые обнаружили гены, ответственные за развитие этой болезни.

Чтение мыслей парализованного человека возможно с помощью электродов

Близорукость, или же миопия, — это самое распространенное заболевание глаз, при котором человек не способен отчетливо видеть расположенные вдалеке объекты. Занимаясь исследованиями возникновения этой болезни, две группы ученых использовали методы сравнительной геномики для поиска генов, расположенных на 15-й хромосоме человека и связанных с развитием близорукости. Результаты их исследований опубликованы в журнале Nature Genomics.

Специалисты медицинского центра Университета Дьюка (США) сосредоточили свои усилия на изучении структуры гена RASGRF1. В ходе работы был исследован материал, взятый у более чем 13 тысяч жителей Австралии, Великобритании и Нидерландов.

Ученые выявили мутантные варианты исследуемого гена, который, вероятно, отвечает за развитие миопии.

Движение глаз во время чтения отражает степень усвоения информации

Свою гипотезу исследователи подтвердили на мышах. Они создали генетически измененных животных с дефектами гена RASGRF1, и у них в результате наблюдались изменения в хрусталиках глаз.

Руководитель группы ученых Терри Янг так объясняет полученные результаты: «Ген RASGRF1 работает как в клетках сетчатки глаза, так и в нейронах. Следовательно, нарушения в его работе могут приводить к нарушению восприятия изображения и консолидации зрительной памяти».

«Глаз — удобный орган для генотерапии, поскольку его сравнительно небольшой объем позволяет лекарству оставаться в количестве, достаточном для терапевтического эффекта», — комментирует Янг работу своей группы.

Канадские ученые выяснили, почему картины Рембрандта так ценятся в мировом искусстве

Другая международная группа исследователей из США и Нидерландов в своей статье опубликовала результаты сравнительного анализа нескольких тысяч генотипов из голландской популяции.

Ученые выяснили, что район 15-й хромосомы вблизи двух генов GJD2 и ACTC1, работающих в сетчатке, также связан с развитием миопии.

Как предполагают авторы исследования, в этой области генома расположены регуляторные элементы, влияющие на активность GJD2 и ACTC1.

По мнению ученых, результаты их работ приведут к пониманию новых механизмов развития близорукости и, соответственно, к созданию новых методов лечения этого наиболее частого заболевания зрительной системы.

Инженеры изобрели новый метод восстановления зрения при близорукости

Создан неинвазивный способ долговременного восстановления зрения.

Топография роговицы до и после лечения, а также виртуальное зрение, которое имитирует эффекты индуцированного изменения преломляющей силы.

Близорукость, или миопия, – весьма распространённая проблема современного мира. Полвека назад в США и Европе таким недугом страдало вдвое меньше людей, чем в наши дни. В Восточной Азии порядка 70-90 процентов подростков и молодых людей близоруки.

Специалисты считают, что бум близорукости вызван продолжительным пребываем людей в помещении. По некоторым оценкам, надо сказать, не самым оптимистичным, к 2020 году такой дефект зрения может затронуть примерно 2,5 миллиарда человек по всему миру, а к 2050 году число слепых в мире может увеличиться втрое.

Напомним, что близорукость — это дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Наиболее распространённая причина — увеличенное в длину глазное яблоко. Обычно миопия начинает проявляться в детском возрасте, когда зрительный аппарат проходит стадию быстрого роста. В этот период острота зрения часто падает, и науке пока не известны надёжные способы замедлить процессы ухудшения зрения.

Самое простое решение проблемы – очки для корректировки зрения или же контактные линзы. Некоторые люди также, устав от необходимости покупки и ношения дополнительных аксессуаров, предпочитают воспользоваться рефракционной хирургией роговицы. (В этом случае длина глазного яблока уменьшается за счёт удаления части роговицы, в результате изображение вновь фокусируется на сетчатке.)

Впрочем, такой метод подходит далеко не всем. Кроме того, несмотря на высокие показатели успеха подобной операции, у пациентов могут возникнуть послеоперационные осложнения, а в редких случаях происходит даже потеря зрения.

Если говорить о конкретных недостатках лазерных операций по коррекции зрения (лазерного кератомилёза (LASIK) и фоторефракционной кератэктомии), то стоит вспомнить, что здесь до сих пор используется аблятивная технология. Последняя может истончить, а в некоторых случаях ослабить роговицу. (Впрочем, и с этим медики учатся бороться.)

Пока к хирургическим методам вмешательства остаётся столько вопросов, учёные ищут и разрабатывают альтернативные методы восстановления зрения.

Инженер Синиша Вукелич (Sinisa Vukelic) из Колумбийского университета не стал исключением: он разработал новый неинвазивный метод, позволяющий исправить зрение, как утверждается, навсегда. Результаты доклинических исследований уже показали многообещающие результаты.

В новой технологии применяется фемтосекундный осциллятор – сверхбыстрый лазер, генерирующий импульсы с очень низкой энергией и высокой частотой.

С его помощью можно выборочно и локализовано изменить биохимические и биомеханические свойства роговичной ткани без повреждения клеток и, соответственно, разрушения тканей. Новый метод по сути изменяет макроскопическое строение ткани.

У технологии «достаточно сил», чтобы создать разрежённую плазму в заданном фокальном объёме (объёме, где сфокусирован луч лазера). При этом энергетические параметры лазера не позволяют ему причинить вред тканям, которые находятся в области, на которую он воздействует.

Зачем же глазу плазма? Разрежённая плазма приводит к ионизации молекул воды в роговице. Ионизация в свою очередь порождает реактивный кислород — неустойчивую молекулу, содержащую кислород и легко реагирующую с другими молекулами в клетке.

Реактивный кислород заставляет «нити» коллагена в роговице «сшиваться» (молекулы белка образуют химические связи). Выборочное внедрение с помощью лазера подобных «узлов» в коллагеновое полотно приводит к изменению механических свойств роговичной ткани в обработанных зонах. И в конечном счёте это приводит к изменениям в общей макроструктуре роговицы.

Процесс является фотохимическим, и потому он не разрушает ткань, а полученные изменения не носят временный характер.

«Мы может отрегулировать искривление роговицы и, таким образом, изменить преломляющая способность глаза», — говорит Вукелич.

Новая технология не является хирургической процедурой. Кроме того, у неё намного меньше побочных эффектов и ограничений, чем у той же рефракционной хирургии. Например, пациенты с тонкими роговицами, синдромом сухого глаза и некоторыми другими патологиями не могут воспользоваться рефракционной хирургией.

«Самое интересное, что нашу технологию можно использовать и на других богатых коллагеном тканях. Мы также работаем с коллегами над методами лечения раннего остеоартрита, и предварительные результаты очень, очень обнадеживают. Мы считаем, что наш неинвазивный подход может открыть возможности для лечения или восстановления коллагеновой ткани без повреждения тканей», – говорит Вукелич.

Исследовательская группа планирует начать клинические испытания технологии к концу 2018 года.

Результаты исследования, которое потенциально может привести к лечению близорукости, дальнозоркости и астигматизма, опубликовано в научном издании Nature Photonics.

Ранее авторы проекта «Вести.Наука» сообщали о других инновационных способах борьбы с ухудшением зрения. В частности, прогрессирование близорукости у детей можно замедлить специальными каплями для глаз.

На сайте функционирует система коррекции ошибок. Обнаружив неточность в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

© 2019 Сетевое издание «Вести.Ру». Учредитель: Федеральное государственное унитарное предприятие «Всероссийская государственная телевизионная и радиовещательная компания» (ВГТРК). Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-72266 от 24.01.2018. Выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Главный редактор: Ениколопов Н.С. Адрес электронной почты редакции: info@vesti.ru, телефон редакции: +7(495)232-63-33. Для детей старше 16 лет.

Все права на любые материалы, опубликованные на сайте, защищены в соответствии с российским и международным законодательством об интеллектуальной собственности. Любое использование текстовых, фото, аудио и видеоматериалов возможно только с согласия правообладателя (ВГТРК). Партнер Рамблера

Современные методы лечения миопии у детей

Очевидна необходимость принятия активных мер, предупреждающих развитие и прогрессирование близорукости у детей и подростков. Наиболее перспективными направлениями исследований в офтальмологии в области консервативного лечения миопии являются:

  • оптические средства коррекции зрения, изменяющие периферическую рефракцию (преломление световых лучей);
  • применение некоторых фармакологических препаратов из группы М-холиноблокаторов, находящееся пока на этапе исследований.

В клиническом госпитале на Яузе применяется система научно доказанных методов лечения миопии у детей и подростков, в том числе: ортокератология, подбор сложных очков, индивидуальных жестких линз, мягких контактных линз и др.

Ортокератология

Ортокератология — метод коррекции близорукости (миопии) у детей и взрослых, основанный на применении ортокератологических линз ночного ношения – ОК-линз. ОК-линзы — твёрдые контактные линзы, назначаемые на ночь и временно уплощающие роговицу. Это позволяет в течение всего дня хорошо видеть без очков, временно корректировать близорукость.

  • Ортокератология тормозит прогрессирование миопии

Регулярное применение ортокератологических линз тормозит прогрессирование миопии у детей и подростков.

  • 100% зрение без очков и дневных линз
Ознакомьтесь так же:  К чему снится бельмо на глазу

У пациентов, использующих ночные ортокератологические линзы, острота зрения безо всяких средств коррекции не уступает остроте зрения, достигаемой с помощью очков или дневных линз. Это относится к случаям миопии слабой и средней степени.

Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз

Хорошее зрение требует фокусировки лучей, передающих изображение предмета, точно на сетчатке глаза. При миопии и гиперметропии преломление лучей таково, что фокус находится либо перед, либо позади сетчатки (дефокус). То есть изображение на сетчатке расфокусировано и воспринимается, как нечёткое, расплывчатое.

Применение дополнительных линз (очков, жёстких или мягких контактных линз) позволяет скорректировать преломление, сфокусировать изображение точно на сетчатке и обеспечить 100% зрение.

Мультифокальные линзы обеспечивают четкое изображение на любых расстояниях (как при миопии — близорукости, так и гиперметропии — дальнозоркости) без смены очков. Исследования у детей показали, что длительное (не менее года) ношение мультифокальных мягких контактных линз замедляет темп развития миопии.

  • полное и всестороннее офтальмологическое обследование с использованием самого современного оборудования,
  • точную диагностику рефракционных и зрительных расстройств,
  • подбор очков или линз для коррекции зрения в самых сложных случаях – при различной патологии глаз (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), сочетанных нарушениях, больших зрительных нагрузках, пациентам любого возраста;
  • подбор и изготовление медицинских очков «под ключ»;
  • подбор контактных линз с учётом индивидуальных данных каждого пациента, его клинической ситуации ( жёсткие газопроницаемые, мягкие, гибридные контактные линзы). Контактные линзы помогают скорректировать зрение при следующих заболеваниях и состояниях: близорукость, дальнозоркость, анизометропия, кератоконус, врожденные поражения глаз, посттравматические состояния, пресбиопия, амблиопия.

Фармакотерапия миопии

Исследования показали, что применение атропина и некоторых других М-холиноблокаторов замедляет прогрессирование миопии, но, к сожалению, имеет ряд побочных эффектов (расширение зрачка – мидриаз, нечёткость зрения, светобоязнь, аллергию, временное ускорение прогрессирования миопии после прекращения лечения атропином). Это пока не позволяет широко использовать данные препараты в клинической практике. Научная работа в этом направлении продолжается, в ней принимают участие и некоторые наши офтальмологи.

Современные способы коррекции близорукости

Близорукость или миопия – лидер в рейтинге проблем со зрением. При этом заболевании человек перестает четко различать предметы на дальних расстояниях, приходится щуриться, подвигать ближе к глазам текст. При этом глаза напрягаются, устают, что еще больше увеличивает отрицательные диоптрии. Какие сегодня существуют методы для повышения остроты зрения?

Самый древний и самый распространенный способ увеличения зрения при близорукости. Всем известно, что при слабой близорукости (до -3.0 диоптрий) очки стараются не назначать для постоянного ношения. Их используют лишь при необходимости, потому что очки, восстанавливая остроту зрения, ослабляют глазные мышцы, а это способствует росту близорукости.

При близорукости более 3.0 диоптрий очки назначают для постоянного ношения, потому что зрение уменьшается до степени, когда без очков уже нельзя обойтись. При высокой близорукости (больше 6.0 диоптрий) при выборе силы линз врач назначает не полную коррекцию, а, так называемую, коррекцию по переносимости, т.е. такую, которую переносит пациент. При этом и видит в очках человек не на все 100%. Непереносимость полной очковой коррекции при близорукости связана со многими причинами, но главная – значительное уменьшение изображения из-за очковых линз.

Трудно привыкнуть к очкам при сочетании близорукости с астигматизмом (это некоторое отклонение роговицы глаза от формы сферы и приближение к форме эллипсоида). При этом назначаются сложные очки с цилиндрическими стеклами. Серьезную проблему представляет и коррекция очками анизометропии (разная оптическая сила двух глаз). Непереносимость полной коррекции в этом случае связана с образованием на сетчатке изображений разного размера, которые мозг не способен слить в единое целое. Мозг человека сам борется с этим дефектом, отклоняя плохо видящий глаз в сторону (поэтому развивается косоглазие) или снижая остроту зрения одного глаза (развивается так называемый «ленивый глаз» или амблиопия). Такое положение приводит к проблемам, требующим длительного лечения для восстановления зрения.

Ленивый глаз развивается также у маленьких детей дошкольного возраста при неполной коррекции высокой близорукости. Низкое зрение в этом случае не восстанавливается, а успех лечения тем лучше, чем раньше назначена полная коррекция зрения.

Контактные линзы

Надо отметить, что большую часть этих проблем успешно решают контактные линзы. При этом она не исключает использование очков как дополнительного средства коррекции зрения. Контактная линза, в отличие от очков, располагается непосредственно на поверхности глазного яблока и отделена от передней поверхности глаза только слоем слезы. Благодаря близким показателям преломления материала, из которого изготовлена контактная линза, слезы и роговицы, линза образует с глазом единую оптическую систему. В этой системе глазные мышцы работают, как в здоровом глазу и происходит тренировка ослабленной аккомодации, которая является одной из причин прогрессирования близорукости. Таким образом, контактные линзы при близорукости являются не только средством коррекции зрения, но и средством лечения.

Как средство коррекции контактные линзы также обладают рядом серьезных преимуществ по сравнению с очками:

  1. Глазом переносится любая сила контактных линз, то есть, возможна и допустима полная или почти полная коррекция близорукости любой степени. Самая высокая степень близорукость, которую мне пришлось корригировать контактными линзами, была -35.0 диоптрий. Зрение в линзах было 50% от нормы, а в очках 2%. Причиной неполного зрения в контактных линзах было поражение сетчатки, вызванное близорукостью.
  2. Линзы уменьшают изображение предметов значительно меньше, чем очки, поэтому предметы в линзах всегда крупнее.
  3. При разной близорукости двух глаз меньше разница в размере двух изображений на сетчатке, поэтому можно полностью корригировать оба глаза, получить полноценное зрение двух глаз (бинокулярное), успешно лечить амблиопию и косоглазие, а при своевременной коррекции предотвратить их развитие.
  4. В линзах шире, чем в очках поле зрения, больше четкость, контрастность и объемность изображения. Пациенты со слабой и средней близорукостью, использующие контактные линзы, говорят о другом качестве жизни в линзах по сравнению с очками.
  5. При астигматизме используются специальные (торические) линзы, которые обеспечивают получение более высокой остроты зрения и лучшую переносимость по сравнению с очками.
  6. Доступны сегодня для близоруких и линзы, изменяющие цвет глаз. Они просто улучшают настроение. А при хорошем настроении и болезни отступают.

В чем опасность?

Если контактные линзы настолько хороши, означает ли это, что все проблемы решены, и поиски новых материалов закончены? Конечно, нет. В последние годы на рынке появились новые разработки в области контактной коррекции. Современные контактные линзы стало проще подбирать, они лучше переносятся. Однако все это привело к чрезмерной смелости врачей и пациентов. Иногда линзы покупаются в оптиках и в интернет-магазинах даже без подбора. Это вредно и опасно. Что же необходимо делать, чтобы избежать возможных осложнений?

  1. Форма линзы, её тип, оптическая сила, параметры материала, средства ухода должны всегда выбираться специалистом индивидуально при обязательном посещении кабинета контактной коррекции зрения.
  2. Требуется соблюдение правил пользования контактными линзами. Это, прежде всего, требования гигиены и правильный уход.
  3. При появлении дискомфорта, покраснении глаза, любых болевых ощущениях или утомлении нужно посетить врача, который подбирал вам линзы, а при отсутствии жалоб наблюдаться у врача не реже двух раз в год.
  4. Рекомендуем использовать современные линзы, а не линзы старого поколения. Новые силиконгидрогелевые линзы обеспечивают достаточное поступление кислорода к глазу. А линзы частой плановой замены, или однодневные линзы позволяют избежать отложения на поверхности линз продукты обмена слезы. Современные линзы решают и одну из серьезных проблем офтальмологии, которая считается «болезнью века», так называемый «синдром сухого глаза». Причин его возникновения много: кондиционированный воздух и плохая экология с запыленным и задымленным воздухом, компьютер (сидя за компьютером человек моргает в 4 раза реже). Это любые глазные операции, любые глазные капли и … в том числе контактные линзы. Чтобы избежать сухости глаза в контактных линзах в последние годы появились новые материалы с эффектом увлажнения, применяются специальные капли, длительно удерживающие влагу в глазу, продолжается поиск новых методов борьбы с этой патологией.

Другие способы коррекции

Одним из самых широко пропагандируемых методов сегодня является лазерная коррекция зрения. Он имеет свои преимущества и недостатки, развивается и совершенствуется, подобно контактной коррекции зрения. Но, операция есть операция. Её результат не всегда полностью предсказуем и, главное, нет возврата назад, к тому состоянию глаза, который был до операции. Кроме этого следует помнить, что изменение формы роговицы даже самым современным методом пока не позволяет получить «гладкость поверхности живого глаза, созданного природой». Поэтому даже при получении 100-процентного зрения страдает качество изображения и почти всегда остается небольшое двоение и многоконтурность предметов, круги светорассеяния вокруг источников света (ночью сливается в одно сплошное пятно свет от фар автомобилей на дороге). Эффект операции рассчитывается по специальным программам, но живой глаз вносит свои коррективы, и после операции иногда приходится пользоваться очками или контактными линзами. А бывает, что и то и другое не помогает. Одним словом, решаясь на операцию, пациент должен знать о существующих рисках.

Сегодня существуют и другие возможности, позволяющие близорукому человеку утром проснуться зрячим. Во-первых, это контактные линзы, которые рекомендуют не снимать на ночь. Однако большинство российских специалистов не поддерживает такой режим ношения из-за большего риска развития серьезных осложнений.

Есть также специальные линзы, которые давят на роговицу и изменяют её форму за время ночного сна. Эффект от такого воздействия временный (если прекратить носить линзы близорукость восстановится), а риск осложнений существует и не очень оправдан. Но, в отличии от хирургической коррекции, в этом случае есть возможность «возврата назад», в то состояние, которое было до начала использования метода.

Ознакомьтесь так же:  Нистагм крайнего отведения

Советы близоруким людям

Соблюдайте правила гигиены зрения. Помнить, что глазам необходим отдых и хорошие условия для работы. Старайтесь регулярно посещать офтальмолога, проводите осмотр глазного дна с широким зрачком, чтобы выявить бессимптомные трещины и надрывы и своевременно провести лазеркоагуляцию. Кстати полезно знать, что лазеркоагуляция должна быть минимальной, щадящей. Не стоит соглашаться на массивную «профилактическую» лазеркоагуляцию, которая не только не эффективна, но не безопасна.

При выборе вида коррекции помните, что это ваш выбор, а врач лишь помогает вам его сделать. Внимательно ознакомьтесь с преимуществами и недостатками каждого метода. Будьте грамотны, принимая решение. Выбрав тот или иной метод коррекции, соблюдайте данные вам рекомендации, и своевременно посещайте врача.

Тамара Абугова, к.м.н., главный врач компании «Оптик Сити»

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Новые методы диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии

Оглавление диссертации Тарасова, Наталья Алексеевна :: 2012 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Роль аккомодации в рефрактогенезе

1.2. Методы исследования аккомодации

1.2.1. Субъективные методы исследования аккомодации

1.2.2. Объективные методы исследования аккомодации

1.2.3. Тонус аккомодации

1.2.4. Роль роговицы в акте аккомодации

1.3. Расстройства аккомодации при миопии

1.4. Оптическая коррекция при миопии

1.5. Медикаментозные воздействия на аппарат аккомодации

1.6. Аккомодация и условия зрительной деятельности: освещенность, размер шрифта, контраст, цвет фона

1.7. Аппаратное лечение миопии и расстройств аккомодации

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования (общая характеристика)

2.2. Методы исследования

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СОСТАЯНИЯ АККОМОДАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ И РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ, ВЫБОРА МЕТОДА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ЕЕ РАССТРОЙСТВ (СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ) 65 3.1. Результаты исследования показателей аккомодации, зрительной продуктивности, гемодинамики

3.1.1. Комплексное исследование субъективных и объективных параметров аккомодации у пациентов с миопией

3.1.2. Субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула 97 3.1.3 Исследование прямой и содружественной аккомодации

3.1.4. Изучение возможной роли роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией

3.1.5. Исследование влияния симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза 123 3.2. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии 126 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 152 ВЫВОДЫ 169 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 172 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ГГП — годичный градиент прогрессирования

МКОЗ — максимальная корригированная острота зрения

АК/А — коэффициент отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации

ЗОА — запас относительной аккомодации

ООА — объем относительной аккомодации

ОАА — объем абсолютной аккомодации

ПЗО — передне-задний размер глазного яблока

Ясуб- субъективная рефракция до циклоплегии

Ср. Яиц — средняя рефракция до циклоплегии

Ср. Яд — средняя рефракция после циклоплегии

ПТА — привычный тонус аккомодации

ПТА ОП — привычный тонус аккомодации открытого поля

ТПА — тонус покоя аккомодации

АМФ — аккомодационные микрофлюктуации

ОАО — объективный аккомодационный ответ

БАО — бинокулярный аккомодационный ответ

МАО — монокулярный аккомодационный ответ

СА — содружественная аккомодация

ПА — прямая аккомодация

ВГ- ведущий глаз

НГ- неведущий глаз

КЧСМ — критическая частота слияния мельканий ЦДК — цветовое допплеровское картирование СДСЧ — спектр допплеровского сдвига частот МФ — магнитофорез

ПИНА — привычно-избыточное напряжение аккомодации ДТЯЗ — дальнейшая точка ясного зрения

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Тарасова, Наталья Алексеевна, автореферат

Актуальность. Как известно, аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы [5]. Исследования, проведенные в последнее время, свидетельствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает существенные изменения. Они затрагивают все стороны аккомодационной деятельности, но проявляются, прежде всего, пониженной работоспособностью цилиарной мышцы.

Значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой степени [18]. Есть веские основания считать, что эти нарушения предшествуют развитию близорукости, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько возрастает.

В настоящее время можно считать установленным, что те или иные расстройства аккомодации: ее слабость, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия — сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют ему [66, 86]. Однако четких критериев, позволяющих диагностировать ту или иную патологию, нет. Так, в частности, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии между понятиями: спазм аккомодации, частичный спазм аккомодации, гипертонус аккомодации. Ю.З. Розенблюм (2005) отрицал существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус аккомодации при близорукости минимальный по сравнению с другими видами рефракции [75]. В последние годы Е.Е. Сомов (1993) предложил термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при близорукости, однако четкие дифференциально-диагностические критерии этого состояния и отличия его от спазма аккомодации отсутствуют. По мнению автора, к спазму аккомодации следует относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстеразных средств) [82]. Однако очевидно, что в это определение не укладывается клиническая картина спазма аккомодации.

Одну из первых попыток классифицировать аномалии аккомодации предпринял A. Duane в 1915 г. Он разработал классификацию, которая включала: недостаточность аккомодации, непродолжительную аккомодацию, инертность аккомодации, чрезмерную аккомодацию, неравенство аккомодации и паралич аккомодации [120]. Позже другими авторами была разработана несколько модифицированная классификация, согласно которой, аккомодационная недостаточность возникает при условии, если пациент испытывает трудности стимулировать аккомодацию. Она характеризуется снижением амплитуды аккомодации по отношению к ожидаемой возрастной норме [109, 117, 121]. Чтобы определить минимальный предел этой амплитуды, предлагается использовать формулу Hofsttera: 15 — (0,25 х возраст пациента) [115]. Если амплитуда аккомодации снижена на 2 дптр и более, то это считается патологией. Термин «непродолжительная аккомодация» или «аккомодационное утомление» используется многими авторами как подклассификация аккомодационной недостаточности. A. Duane (1915) и S. Duke-Elder, D. Abrams (1970) описывают непродолжительную аккомодацию как раннюю стадию аккомодационной недостаточности [120, 121].

Паралич аккомодации — очень редкое состояние, которое ассоциируется с различными органическими причинами, такими как инфекция, глаукома, травма, отравления, диабет. Если это монокулярное состояние, то оно может приводить к аккомодационной дисфункции, которая называется неравенством аккомодации. Некоторые авторы считают, что из различных аккомодационных нарушений аккомодационная недостаточность самая распространенная [119, 137]. Однако М. Scheiman с соавт. (1996) в своей работе указали на примерно равное распределение трех основных нарушений: чрезмерной аккомодации, неспособности к аккомодации, аккомодационной недостаточности [155]. В отечественной литературе широко используется термин «спазм аккомодации», при этом определение его весьма противоречиво.

A.И. Дашевский (1973) разделял спазмы аккомодации на искусственные, физиологические и патологические. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков. Физиологический спазм аккомодации обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме, то есть физиологическое состояние названо спазмом [30, 31].

B.И. Добровольский (1868), М.И. Авербах (1900), К.А. Адигезалова -Полчаева (1963) упоминают об астигматическом (неравномерном) спазме аккомодации, и считают, что в этих случаях возможно выявление скрытого астигматизма при циклоплегии [1, 11, 33].

Все перечисленные термины и понятия, характеризующие нарушения аккомодации, основаны на результатах, полученных с помощью субъективных методов ее исследования. В последние годы в клиническую практику вошла объективная аккомодометрия. Объективные методы исследования позволяют получать новые данные, исследовать новые параметры аккомодации, а также верифицировать результаты субъективных исследований [89].

При рассматривании ближних объектов или с коррекцией минусовыми линзами у большинства лиц аккомодация меньше, чем необходимо для фокусировки предмета. Эта недостаточная аккомодация описывается как отставание аккомодации и определяет количественные различия между аккомодационным стимулом и измеренным аккомодационным ответом. Значительное отставание аккомодации, связанное с работой на близком расстоянии, рассматривается как один из факторов риска развития и прогрессирования миопии. При этом отмечено, что отставание аккомодации увеличивается при повышении аккомодационной задачи. Более выраженное отставание аккомодации ассоциируется также с большим прогрессированием миопии [128, 129]. Однако в более поздних работах ряд авторов не подтвердил связи отставания аккомодационного ответа со скоростью прогрессирования миопии [132, 156], что делает актуальным дальнейшее изучение этого вопроса.

Очевидно, что множество предложенных понятий и терминов, касающихся нарушений аккомодации, требует разработки четких объективных критериев их дифференциальной диагностики, определения показаний и выбора методов лечения, а также оценки эффективности последнего.

Выбор патогенетически обоснованного метода лечения расстройств аккомодации при близорукости является в настоящее время чрезвычайно актуальной задачей ввиду обилия предлагаемых с этой целью аппаратов и методик, их бессистемного применения и отсутствия объективной доказательной оценки эффективности.

Цель работы: изучить состояние аккомодации у пациентов с миопией и разработать критерии диагностики, выбора метода и оценки эффективности лечения ее расстройств.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить различные виды расстройств аккомодации при миопии: недостаточность аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации — и определить критерии их дифференциальной диагностики.

2. Определить субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи (с приставлением собирающих стекол) и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула (размер шрифта, освещенность, контраст, цвет фона).

3. Разработать методику исследования содружественной аккомодации и изучить ее состояние у пациентов с миопией.

4. Изучить возможное участие роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией.

Ознакомьтесь так же:  Лечение катаракты уфа

5. Исследовать влияние симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза с помощью ультразвуковой допплерографии.

6. Разработать критерии и оценить эффективность нехирургического лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии у детей.

Научная новизна исследования

1. В результате проведенного сравнительного комплексного исследования объективных и субъективных параметров аккомодации выделены новые дифференциально-диагностические критерии различных ее расстройств: аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации.

2. Впервые проведена сравнительная оценка тонуса аккомодации в различных условиях: при предъявлении виртуально удаленного стимула, при отсутствии зрительного стимула и при фиксации удаленного объекта в реальном пространстве. Объективно подтвержден факт отрицательной аккомодации.

3. Выделены новые критерии прогноза прогрессирования миопии и оценки эффективности ее лечения по величине и динамике тонуса покоя аккомодации.

4. Разработан новый способ подбора аддидации для близи детям с миопией, основанный на регистрации объективного аккомодационного ответа в условиях приставления положительных сферических линз возрастающей силы.

5. Разработан способ одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно подтверждена содружественная аккомодация нефиксирующего глаза и изучены ее особенности при миопии различной степени.

6. Определена оптимальная комбинация методов аппаратного лечения, способствующая улучшению состояния аккомодации и снижению темпа прогрессирования миопии. Напротив, установлено, что плеоптические методы оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение миопии.

Практическая значимость работы

1. Предложены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации у детей и молодых пациентов с миопией.

2. Для клинических и научных целей разработан новый показатель состояния аккомодации: согласованность прямой и содружественной аккомодации парных глаз.

3. Исследование тонуса аккомодации объективными методами в разных условиях расширяет диагностические и прогностические возможности при лечении детей с миопией.

4. Разработанный способ объективного подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией позволяет достичь уровня динамической рефракции, соответствующего аккомодационной задаче.

5. Выявлено достоверное увеличение показателей скорости кровотока в глазной артерии и медиальных задних цилиарных артериях, что свидетельствует об улучшении регионарной гемодинамики глаза после курса инсталляций симпатомиметика фенилэфрина.

6. Обоснован комплекс аппаратного лечения прогрессирующей близорукости, оказывающий оптимальное влияние на ее течение и состояние аккомодации.

Положения, выносимые на защиту

1. Величина тонуса аккомодации различна в зависимости от условий его определения. Тонус аккомодации в отсутствие зрительного стимула (тонус покоя) имеет наибольшие значения, а при фиксации удаленного объекта (привычный тонус аккомодации в открытом поле) — наименьшие.

2. Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации, снижением объективных (в среднем, на 73%) и субъективных (в среднем, на 76%) показателей работоспособности.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется умеренно повышенными значениями тонуса покоя (в среднем, -1,04 дптр) и умеренно сниженными субъективными и объективными (в среднем, на 53%) показателями работоспособности. При спазме аккомодации отмечается резкое повышение привычного тонуса (в среднем, -2,95 дптр, максимум -17,37 дптр) и тонуса покоя (в среднем, -2,5 дптр, максимум -9,56 дптр) аккомодации, снижение субъективных (в среднем, на 80%) и полиморфные расстройства объективных показателей работоспособности цилиарной мышцы: от резко сниженных (вплоть до 0), до завышенных (превышающих аккомодационную задачу на 200%).

3. У детей с миопией и сниженным аккомодационным ответом коррекция для близи положительными сферическими линзами приводит к еще большему снижению аккомодации. Для получения в системе «глаз-линза» динамической рефракции, соответствующей аккомодационной задаче, необходим индивидуальный подбор аддидации под контролем объективного аккомодационного ответа.

4. Не подтверждено участие роговицы миопического глаза в акте аккомодации.

5. Снижение тонуса покоя аккомодации — благоприятный критерий прогноза дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения.

6. При решении аккомодационной задачи размер и контраст изображения оказывают влияние на величину аккомодационного ответа.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвитии России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 междунар. научно-практ. конференциях «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009, 2010); межрегиональной конференции «Биомеханика глаза 2009» (Москва, 2009); Общероссийской научно-практ. конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2009); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы лечения косоглазия» (Новосибирск, 2010); на 13th International Myopia Conference (Германия, 2010); 5 ежегодной научно-практической конференции «Миопия, современные методы диагностики и лечения» (Суздаль, 2010); 70 научной конференции Латвийского Университета (Рига, 2012); на международной конференции исследователей глаза и зрения ARVO (США, 2012); на XVIII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт — Петербург, 2012); на Всероссийской конференции «Федоровские чтения — 2012» (Москва, 2012).

По материалам диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них -12 в журналах, рецензируемых ВАК. Получено 3 положительных решения по заявкам на патент РФ: «Способ одновременного исследования прямой и содружественной аккомодации парных глаз», «Способ определения величины аддидации при подборе прогрессивных очков при миопии», «Способ профилактики возникновения и прогрессирования миопии».

Разработаны 2 медицинские технологии: «Комплексное нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости», «Субъективные методы исследования аккомодации».

Опубликована 1 глава в руководстве «Аккомодация».

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в клинической практике отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, в которых представлены материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 173 источника (106 отечественных и 67 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему «Новые методы диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии»

1. Определены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации: аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации.

2. Тонус аккомодации, определенный в виртуальном, открытом и безориентирном пространствах, имеет разные значения. У пациентов с миопией тонус покоя аккомодации (ТПА) имел наибольшее значение (-0,77±0,03 дптр), а привычный тонус аккомодации в открытом поле (ТПА ОП) — наименьшее (-0,17±0,02 дптр).

3. Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы. Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется более высокими значениями тонуса аккомодации, чем при ее недостаточности. При этом все субъективные и объективные показатели работоспособности аккомодационного аппарата достоверно выше, чем при аккомодационной недостаточности. Спазм аккомодации характеризуется значительным сдвигом рефракции в сторону миопии -на 2,0 дптр и более, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения; крайне высокими значениями тонуса аккомодации: ПТА=-2,95±0,78 дптр, ТПА=-2,58±0,37 дптр; снижением субъективных показателей аккомодации и полиморфными расстройствами объективных показателей: от сниженных (до 0) до завышенных (на 200%).

4. У 88,5% детей и подростков с миопией отмечается значительное снижение ОАО: на 1,5-2,75 дптр при стимуле в -3,0 дптр. Дополнительная коррекция плюсовыми линзами возрастающей силы приводит к еще большему снижению собственно аккомодационного ответа. В результате индуцированная динамическая рефракция в системе «глаз-линза» остается ниже аккомодационной задачи. Разработан новый объективный способ подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией, основанный на регистрации динамической рефракции в системе «глаз-линза».

5. Уменьшение размера и снижение контраста изображения требуют больших затрат аккомодации и приводят к повышению ОАО. Уровень освещенности и цвет фона, на котором предъявлялся объект фиксации, в проведенном нами исследовании не влияли на величину ОАО.

6. Разработан способ объективной одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно установлен факт содружественной аккомодации нефиксирующего глаза. Содружественная аккомодация при гиперметропии, эмметропии, миопии слабой и средней степени соответствует прямой. При высокой и, особенно, анизометропической миопии выявлена несогласованность прямой и содружественной аккомодации.

7. Достоверных изменений оптической силы роговицы при аккомодации, как у детей и подростков с миопией слабой и средней степени и интактной роговицей, так и у лиц молодого возраста с миопией средней и высокой степени после кераторефракционнош вмешательства (ЬАБПС), не выявлено. Полученные результаты не подтверждают участия роговицы миопического глаза в акте аккомодации.

8. С помощью цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии установлено улучшение показателей гемодинамики в глазной артерии и задних цилиарных артериях после курса инсталляций фенилэфрина.

9. Сравнительная оценка различных методов аппаратного лечения прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации позволила выявить их оптимальную комбинацию: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и магнитофорезом тауфона 4%. Напротив, плеоптические методы (компьютерные программы, лазерные спеклы для близи, цветоимпульсная терапия, Амблиокор) оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии. Более высокие значения тонуса аккомодации (ПТА, ПТА ОП и ТПА) ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения является благоприятным критерием для прогноза дальнейшего течения миопии.

1. При выборе оптимальной коррекции для близи лицам с миопией необходим индивидуальный подход с учетом величины снижения аккомодационного ответа и его изменений при приставлении положительных линз нарастающей силы. При назначении прогрессивных очков детям необходимо исследование и мониторинг состояния мышечного равновесия.

2. В лечении прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации у детей целесообразно использовать комплекс методов: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и магнитофорезом тауфона 4%.

3. Плеоптические методы не следует применять при лечении приобретенной прогрессирующей миопии.

4. Показатель тонуса аккомодации целесообразно использовать для оценки эффективности и коррекции тактики лечения близорукости.