Боль в локтевом суставе артрит

Боль в локтевом суставе артрит

Ваш локтевой сустав является шарнирным суставом, состоящим из трех костей. Верхняя часть шарнира находится у конца плеча (плечевой кости), а нижняя часть является верхней частью двух костей предплечья (лучевой и локтевой). Все три кости контактируют друг с другом. Сустав окружен хрящевой тканью, мышцами и сухожилиями, обеспечивающими поддержку, стабильность и легкость движения

Именно локтевой сустав позволяет вам сгибать и распрямлять руку, а также вращать ею во всех направлениях. Объем движений зависит от адекватной артикуляционной поверхности этого сустава.

В здоровом локтевом суставе поверхности этих костей очень гладкие и покрыты плотной защитной тканью, которая называется суставной. Артрит вызывает повреждение костной поверхности и хряща в месте контакта всех трех костей. Боль возникает из-за трения поврежденных поверхностей друг о друга. Связки (другой тип мягкой ткани) находятся по бокам и в задней части локтя, удерживая кости локтевого сустава на месте. Эти связки слаженно работают с мышцами, контролирующими кости, и сухожилиями, которые соединяют мышцы с костями, обеспечивая сгибание и выпрямление в локте. Заполненные жидкостью мешочки (синовиальные сумки) играют роль защитных подушек в тех местах, где кожа или сухожилия скользят по кости. Полость локтевого сустава покрыта специальной тканью (синовиальный слой), которая секретирует прозрачную жидкость, называемую синовиальной жидкостью. Эта жидкость смазывает сустав, уменьшая трение и облегчая движение.

Появление болей в локтевом суставе связано с разными причинами, включая травму, инфекцию и артрит.

Посттравматический артрит

В некоторых случаях травмы в области локтя приводят к переломам костей и серьезному смещению структур сустава. Как правило, человек после этого нуждается в операции, во время которой хирурги попытаются вернуть костные фрагменты в правильное положение. Иногда эти попытки оказываются не совсем удачными — не удается полностью устранить повреждением хряща, либо восстановить локтевой сустав до такого состояния, каким он был до травмы. В результате хрящ локтевого сустава может переносить нагрузку хуже, чем до травмы. Это может привести к преждевременному изнашиванию хряща в области повреждения. Такое явление называется посттравматическим артритом.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит характеризуется воспалением синовиальной (внутренней) оболочки сустава. В результате воспаления высвобождаются химические вещества, которые способствуют истончению синовиальной оболочки и повреждают хрящевую поверхность и кость пораженного сустава. При воспалении синовиальной оболочки возникает боль и отек.

К счастью, данное заболевание поддается лечению. С годами артрит становится только тяжелее, поэтому не удивительно, что лечение сочетает в себе различные методики и меняется с течением времени. Некоторым людям помогают облегчить боль нехирургические процедуры, такие как изменение образа жизни, лекарства и физиотерапевтическое лечение. Для других долгосрочным решением проблемы является эндопротезирование локтевого сустава. Вместе с лечащим врачом вы сможете определить оптимальный для вас вариант лечения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему: Функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным артритом после хирургического лечения локтевого сустава

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным артритом после хирургического лечения локтевого сустава

На правах рукописи

РОСКИДАЙЛО Анастасия Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО

14.01.22 — ревматология 14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук Амирджанова Вера Николаевна

кандидат медицинских наук Макаров Сергей Анатольевич

Меньшикова Ирина Вадимовна Доктор медицинских наук,

заведующая ревматологическим отделением Университетской клинической больницы № 1 Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зоря Василий Иосифович Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» сентября 2013 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН

(115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Локтевой сустав — ключ функциональной активности верхней конечности, нормальный объем движений в нем позволяет человеку вести активную повседневную жизнь, включая самообслуживание [Hagena F.W., 1989]. При его поражении пациенты часто нуждаются в постоянной посторонней помощи из-за трудностей в приеме пищи и личной гигиене, что ведет к функциональным и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние больных, значительно ухудшая качество жизни [Rozing P.M., 2008].

Вовлечение в воспалительный процесс локтевого сустава наблюдается у 20-50 % пациентов, страдающих ревматоидным артритом (PA) [Mansat Р., 2001]. К 15 году болезни локтевой сустав поражается у двух из трех больных [Lehtinen J.T., 2001]. Поздняя обращаемость приводит к необходимости выполнения тяжелых реконструктиных операций, так как время для малоинвазивных хирургических вмешательств упущено [Souter W.A., 1990].

«Золотым» стандартом в лечении поражения локтевого сустава с 60 годов XX века является ранняя или поздняя синовэктомия в сочетании с резекцией головки лучевой кости и дебридментом, т.е. резекционная артропластика [Vainio К., 1969]. Однако отдаленные результаты этих операций свидетельствуют о том, что они не способны замедлять прогрессирование эрозивного процесса, а иногда ведут к развитию нестабильности в суставе [Lehtinen J.T., 2001]. Около 20% больных РА имеют остеолитический вариант поражения локтевого сустава, единственным выбором для которых является эндопротезирование локтевого сустава, но первые попытки таких операций закончились неудачами [DeeR., 1972]. В дальнейшем, в связи с усовершенствованием имплантов и техники операции, результаты стали более обнадеживающими [Gill D.R., Morrey B.F., 1998]. В последние несколько лет эффективность эндопротезирования локтевого сустава стала сравнима с протезированием коленного и тазобедренного суставов [Morrey B.F., 1992], однако многие исследователи отмечают высокий уровень послеоперационных осложнений (асептического расшатывания и нагноения) [Inglis А.Е., 1982], поэтому до сих пор не существует единого мнения о тактике лечения тяжелого деструктивного поражения локтевого сустава при РА.

У больных с начальным поражением локтевого сустава, основным симптомом которого является синовит, в последние годы появилась возможность выполнить синовэктомию артроскопически. Методика значительно уменьшает травматичность операции и сокращает период реабилитации, однако положительный результат хирургического лечения сохраняется не так долго по сравнению с открытым вмешательством [Tanaka N., 2006].

Таким образом, несмотря на применение различных технологий хирургического лечения локтевого сустава, до настоящего времени нет

исследований по комплексной оценке их эффективности при РА с учетом функционального статуса, активности заболевания, качества жизни больных, что определяет актуальность настоящего исследования.

Изучить функциональные способности и качество жизни больных ревматоидным артритом с поражением локтевого сустава и разработать рациональную тактику хирургического лечения.

1. Оценить эффективность резекционной артропластики локтевого сустава у больных РА, изучить их функциональные способности и качество жизни в отдаленные сроки после операции.

2. Выявить факторы, влияющие на результат резекционной артропластики локтевого сустава.

3. Оценить функцию локтевого сустава, функциональный статус и качество жизни больных РА после основных видов его хирургического лечения: резекционной артропластики, артроскопической синовэктомии, эндопротезирования в ранние сроки после операции через 3,6 и 12 месяцев.

1. Впервые дана комплексная оценка качества жизни и функционального статуса больных РА до и после операций артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики, эндопротезирования локтевого сустава с использованием индексов HAQ, EQ-5D.

2. Впервые в России для оценки функции локтевого сустава использованы международные опросники Mayo Elbow Score, Oxford Elbow Score.

3. Впервые в России с помощью статистического анализа выявлены факторы, влияющие на отдаленные результаты резекционной артропластики.

Ознакомьтесь так же:  У меня пухлые пальцы рук

4. Уточнены показания к артроскопической синовэктомии, резекционной артропластике, эндопротезированию локтевого сустава у больных РА.

Положения, выносимые на защиту

1. Артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика и эндопротезирование локтевого сустава являются эффективными методами лечения, позволяющими уменьшить боль, улучшить функциональный статус и качество жизни больных РА.

2. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава показана на ранних стадиях поражения локтевого сустава (Larsen 0,1, И), при отсутствии деструкции хряща и умеренной сгибательной контрактуре (объем движений более 85°).

3. Резекционную артропластику локтевого сустава следует применять при эрозивном поражении локтевого сустава (Larsen III, IV) и наличии сгибательной, либо разгибательной контрактуры (объем движений менее 85°).

4. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава (Larsen : V) операцией выбора является эндопротезирование.

1. Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения локтевого сустава у больных РА с применением артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики и эндопротезирования.

2. Предложена методика послеоперационной реабилитации больных РА, включающая раннюю разработку пассивных движений на аппарате Artromot с использованием проводниковой анестезии и изготовлением этапных сменных гипсовых лонгет.

Внедрение в практику

Артроскопическая синовэктомия и эндопротезирование локтевого сустава у больных РА внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии ФГБУ «НИИР им. В .А. Насоновой» РАМН.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. По операционным журналам и архивным историям болезни автором был проведен анализ пациентов, которым в 1989-2009 гг. было выполнено хирургическое лечение локтевого сустава. При контрольном осмотре этих пациентов проведена оценка их функционального статуса и качества жизни. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования, их хирургическое лечение (хирургическое лечение всех пациентов проспективной группы), проведение реабилитационных мероприятий и наблюдение за пациентами в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после проведения операции.

Была разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в практику.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи, из них 3 — опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Основные положения диссертации представлены на II Всероссийском конгрессе ревматологов (Ярославль, 2011); VI Всероссийском конгрессе ревматологов (Москва 2013), 14th EFORT Congress (Istanbul 2013).

Первичная экспертиза представленной диссертационной работы проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (директор — академик РАМН Е.Л.Насонов), 28.05.2013, протокол № 12.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 59 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 90 пациентов (93 операции) с достоверным РА по критериям АКР [Arnett F.C. et al., 1987], на всех стадиях поражения локтевого сустава по Larsen [Larsen A.A., 1974], которым за период с 1989 по 2012 гг. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ «НИИР» им. В.А. Насоновой» РАМН произведено хирургическое лечение локтевого сустава (резекционная артропластика, эндопротезирование, артроскопическая синовэктомия).

Исследование включало два этапа: ретроспективный и проспективный.

Ретроспективно были обследованы 53 пациента (56 операций резекционной артропластики) в среднем через 11±5,2 года (от 22 до 2 лет) после хирургического лечения. Обследование включало контрольный осмотр пациента с оценкой функционального статуса и КЖ.

В проспективное исследование включены 37 пациентов: 8 из них выполнена артроскопическая синовэктомия локтевого сустава, 18 -резекционная артропластика, 11 — эндопротезирование. Оценка функционального состояния локтевого сустава, функционального статуса больных и КЖ проводилась до и через 3, 6, 12 месяцев после операции.

При анализе предшествующей терапии учитывалась средняя доза и длительность приема базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Рентгенологическая стадия РА оценивалась по классификации Steinbrocker [Spitzer W.O., 1987].

Для оценки прогрессирования РА в локтевом суставе была использована классификация Larsen (1974), позволяющая изолированно оценить степень поражения сустава. Рентгенография локтевого сустава выполнялась в 2 стандартных проекциях (прямой и боковой) [Larsen А., 1974].

Оценка функции локтевого сустава Функция локтевого сустава оценивалась по объему движений, а также по индексам Mayo Elbow Score и Oxford Elbow Score.

Mayo Elbow Score позволял определить боль, объем движений, стабильность, функцию локтевого сустава. Максимально возможное количество баллов 100 соответствовало здоровому локтевому суставу. При оценке эффективности хирургического лечения, результат более 90 баллов оценивался как отличный, 75-89 — хороший, 60-74 — сомнительный, менее 60 баллов — плохой результат [Gill D.R., Morrey B.F., 1988].

Для оценки функции локтевого сустава и возможностей выполнения обычных повседневных действий применялся опросник Oxford Elbow Score [Dawson J. Et al., 2008]. Все вопросы разделены на 3 раздела: боль в локтевом суставе, функция локтевого сустава, психо-эмоциональная сфера. Сумма баллов по индексу Oxford Elbow Score от 0 до 19 баллов соответствовала тяжелому поражению локтевого сустава, 40-48 баллов — удовлетворительной функции локтевого сустава.

Оценка функционального состояния больных РА

Функциональный класс определялся по классификации АКР [Arnett F.C. et al., 1987].

Для уточнения функционального состояния и возможности выполнения пациентами определенных действий в повседневной жизни применялась русская версия Станфордского опросника состояния здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ) [Fries J.F., 1982]. Минимальными клинически значимыми изменениями (МКЗИ) индекса HAQ считалась его динамика, равная -0,22 балла. При оценке эффективности хирургических методов лечения эффект считался отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ 7,5±4,8 0,013

Супинация 28,8±4,3 61,2±15,9 63,7±7,8 66,2±6,5 67,5±3,8 >8,8±6,6 0,013

Уже через 3 месяца отмечалось улучшение функционального статуса по индексу НАР, который в среднем составил 0,73±0,88 балла. При этом разница индекса с дооперационным значением была — 0,86 балла (р -і-,-

перед черезЗмес черезбмес через12мес операцией

Рис 5. Динамика индекса Е -50 после эндопротезирования локтевого сустава.

осуществляли уход за собой без затруднений, 66,7%% пациентов не испытывали боли, у 77,8% больных исчезли симптомы тревоги или депрессии.

Интраоперационно в 2 случаях произошел перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости из-за его малых размеров, отломок был удален. В 1 случае произошла перфорация кортикального слоя локтевой кости рашпилем, что потребовало проведения ревизионного эндопротезирования локтевого сустава. В ближайшем послеоперационном периоде в 2 случаях отмечалась невропатия локтевого нерва, было проведено лечение витамином В, тиоктовой кислотой, физиолечение. В 2 случаях анкилоза локтевого сустава после эндопротезирования отмечалась тугоподвижность локтевого сустава. Проводилась ЛФК и миостимуляция мышц плеча с удовлетворительным отдаленным результатом.

2. К факторам неблагоприятного прогноза резекционной артропластики относятся: анкилоз локтевого сустава (отношение шансов 0111=0 [0-0,0017] (р=0,0014); остеолитическая форма его поражения (отношение шансов ОШ =0[0-0,007], (р=0,000009). Стойкий синовит локтевого сустава не оказывал влияния на результат резекционной артропластики (р=1,00) и было показанием для выполнения артроскопической синовэктомии в проспективной группе.

3. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава на ранних стадиях (Larsen 0-II) и умеренном ограничении движений (сгибание-разгибание более 85° и ротация более 50°) позволило добиться хороших функциональных результатов у 89,9% больных РА, увеличивая объем сгибания-разгибания с 86,9°±5,12° до 125,5°±3,7°; индексы Mayo и Oxford (с 48,7±10,3 до 76,9±7,6 и с18,5±8,9 до 32,5±11 баллов); функциональный статус (AHAQ=-0,86) и качество жизни больных PA (AEQ-5D = 0,45) уже к 3 месяцу после операции.

4. При эрозивном поражении локтевого сустава (Larsen III,IV), выраженной контрактуре (объем сгибания-разгибания менее 85°, ротации менее 50°) показана резекционная артропластика, которая позволяет увеличить объем движений с 57,2°±10,3° до 107,5°±5,7° (р=0.0032), индекс Mayo с 41,25±18,12 до 84,7±7,9 и Oxford с 18,8±9,2 до 41,9±3,8; улучшить функциональный статус (AHAQ=-0,42 балла) и качество жизни (AEQ-5D=0,44) к 6 месяцу наблюдения у 94,4% больных РА.

5. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава ‘(Larsen V,VI) операцией выбора является эндопротезирование, позволяющее к 3 месяцу после хирургического лечения достоверно снизить боль (р<0.01), увеличить объем движений с 43,3°±22,8° до 94,3°±9,62°, индексы MES и OES у 72,3% больных РА. Однако достоверное улучшение функционального статуса (AHAQ=-0,45) и качества жизни (AEQ-5D= 0,5) происходит медленнее - только к 12 месяцу наблюдения.

1. Ортопедическое лечение локтевого сустава при РА на поздних стадиях менее эффективно. Ведение больных должно проводиться совместно ревматологами и ортопедами, начиная с ранних стадий заболевания.

Ознакомьтесь так же:  Как вывести куриную бородавку на пальце руки

2. При неэффективности консервативного лечения необходимо определить показания и выработать индивидуальную тактику хирургического лечения локтевого сустава (артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика, эндопротезирование локтевого сустава).

3. На ранних стадиях поражения локтевого сустава (Larsen 0,1,11), при стойком некупирующемся синовите, отсутствии выраженной деструкции хряща, объеме сгибания-разгибания более 85° и ротации более 50° показано проведение артроскопической синовэктомии.

4. При эрозивном поражении (Larsen III, IV), наличии выраженной контрактуры (объем сгибания-разгибания менее 85°, ротации менее 50°) показано выполнение резекционной артропластики.

5. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава (Larsen V, VI) целесообразно проводить эндопротезирование.

6. Реабилитационные мероприятия, включающие пассивно-активную разработку движений в локтевом суставе, с применением проводниковой анестезии и этапных гипсовых лонгет необходимо проводить после всех видов хирургического лечения, начиная со 2 дня после операции, что позволяет улучшить функциональные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты синовэктомии и дебридмента локтевого сустава при ревматоидном артрите / А.А. Роскидайло, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. — 2011. — №6. — С. 65-70.

2. Высокотехнологичные хирургические методы в комплексном восстановительном лечении суставной патологии верхних и нижних конечностей у больных с ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С. А. Макаров, М. А. Макаров, A.JI. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М. М. Липина, А. А. Роскидайло, Д.В. Иванов // Современная ревматология. -2012,-№2.-С. 103-108.

3. Хирургические методы лечения поражения локтевого сустава при ревматоидном артрите / A.A. Роскидайло, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, В.П.Павлов// Научно-практическая ревматология. — 2012.- №1 (50). — С. 7583.

4. Трехуровневая система восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, A.JI. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, Д.В. Иванов, Г.Н. Вардикова // Научно-практическая ревматология.-2012.-№3.-С.125-132.

5. 3-х уровневая система восстановительного лечения (СВЛ) больных ревматическими заболеваниями (РЗ) / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, В.В. Муханов, Д.В. Иванов // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов,- Ярославль. — 2011. — С.57

6. Отдаленные результаты хирургического лечения локтевого сустава у больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, В.В. Муханов // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов. — Ярославль,- 2011.- С. 57 .

7. Отдаленные результаты открытой синовэктомии с дебридментом локтевого сустава у больных ревматоидным артритом / A.A. Роскидайло, В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов // 1 Евразийский конгресс ревматологов: Программа и тезисы конгресса. — Алматы.- 2012. — С. 82-83.

8. Влияние хирургического лечения поражения локтевого сустава на качество жизни больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // VII Всероссийская конференция ревматологов России: Сборник материалов конференции,- Владимир.- 2012. — С. 40

9. Отдаленные результаты открытой синовэктомии и дебридмента локтевого сустава у больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: Материалы конференции.- Ленинск-Кузнецкий.-2012.- С.112

10. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава у больных ревматоидным артритом (РА). Краткосрочные результаты у 16 пациентов / A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, В.Н. Амирджанова // Научно-практическая Ревматология, 2013, (51), VI съезд Ревматологов России, 14-17 мая 2013 г., Москва. Тезисы. С. 133

11. Long-term outcomes synovectomy and debridement of rheymatoid elbow / A. Roskidaylo, S. Makarov, V. Amirdjanova, B. Asin, A. Logunov // EFFORT Congress. — Istanbul. — 2013. -EFORT13-3161.

12. A. Roskidaylo, M. Lipina, S. Makarov, M. Makarov, V. Amirdjanova. / ARTHROSCOPIC SYNOVECTOMY FOR THE RHEUMATOID ELBOW

(SHORT-TERM OUTCOME). // Annals of the Rheumatic Diseases, the EULAR journal, june 2013, Vol. 72, Suppl. 3, p. 892.

13 A. Roskidaylo, A. Logunov, S. Makarov, V. Amirdjanova. / TOTAL ELBOW REPLACEMENT COONRAD-MORREY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS. // Annals of the Rheumatic Diseases, the EULAR journal, june 2013, Vol. 72, Suppl. 3, p. 892.

РОСКИДАЙЛО Анастасия Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.07.2013. Формат 60×84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № Типография ООО «Реглет» 119146, г. Москва, Ленинградский пр., д. 74 корп. 1 Тел. 8-495-661-60-89

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Роскидайло, Анастасия Александровна

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой РАМН)

На правах рукописи

РОСКИДАЙЛО Анастасия Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14.01.15 — травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук,

B.Н. Амирджанова кандидат медицинских наук,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 33

2.1. Общая характеристика больных. 33

2.2. Методы обследования больных. 35

2.2.1 Клиническое обследование. 35

2.2.2. Лучевая диагностика поражения

локтевого сустава при ревматоидном артрите. 37

2.2.3.Оценка функции локтевого сустава. 38

2.2.4. Оценка функционального состояния

2.2.5. Оценка качества жизни больных ревматоидным

2.3. Статистическая обработка данных. 41

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ. 42

3.1 Предоперационная подготовка. 42

3.2 Анестезиологическое обеспечение операции. 43

3.3. Виды применяемых доступов к локтевому суставу. 43

3.3.1. Латеральный доступ Gschwend. 44

3.3.2. Медиальный доступ. 44

3.3.3. Задний доступ Van Gorder-Campbell. 45

3.3.4. Задний доступ Bryan-Morrey. 46

3.3.5. Задний латеральный доступ. 47

3.3.6. Артроскопические доступы к локтевому суставу. 48

3.4. Резекционная артропластика локтевого сустава

у больных ревматоидным артритом. 51

3.5. Эндопротезирование локтевого сустава протезом Соопгас1-Моггеу. ^. 53

3.6. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава. 58

3.7. Реабилитация больных в послеоперационном периоде. 60

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 65

4.1.Результаты хирургического лечения ретроспективной группы (резекционная артропластика локтевого сустава). 65

4.1.1 Клиническая характеристика и предшествующая терапия больных ретроспективной группы. 65

4.1.2.Функциональный статус и показатели качества жизни пациентов ретроспективной группы после резекционной артропластики локтевого сустава. 68

4.1.3. Анализ факторов, влияющих на результаты резекционной артропластики. 70

4.2.Анализ пациентов проспективной группы. 72

4.2.1.Клиническая характеристика, функциональный статус и качество жизни больных до артроскопической синовэктомии локтевого сустава. 73

4.2.2 Динамика функционального статуса и показателей качества

жизни пациентов после артроскопической синовэктомии. 76

4.2.3.Клиническая характеристика, функциональный статус и качество жизни больных до резекционной артропластики локтевого

4.2.4 Динамика функционального статуса и показателей качества

жизни после резекционной артропластики локтевого сустава. 85

4.2.5. Клиническая характеристика, функциональный статус и качество жизни больных до эндопротезирования локтевого сустава. 90

4.2.6 Динамика функционального статуса и показателей качества жизни пациентов после эндопротезирования локтевого сустава. 93

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ. 99

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 130

АКР — Американская коллегия ревматологов

БГТВП — базисные противовоспалительные препараты

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

КЖ — качество жизни

МКЗИ — минимальные клинически значимые изменения МТ — метотрексат

ОСЗП — общая оценка состояния здоровья пациентом

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ФК — функциональный класс

ФС — функциональный статус

ЭПЛС — эндопротезирование локтевого сустава

DAS — disease activity score, комбинированный индекс активности РА

EQ-5D — опросник КЖ, Euro Quality of Life — 5D

HAQ — индекс функционального состояния здоровья по опроснику оценки

здоровья Health Assessment Questionnaire MES — Mayo Elbow Score OES — Oxford Elbow Score

Локтевой сустав — ключ функциональной активности верхней конечности, нормальный объем движений в нем позволяет человеку вести активную повседневную жизнь, включая самообслуживание [1]. При его поражении пациенты часто нуждаются в постоянной посторонней помощи из-за трудностей в приеме пищи и личной гигиене, что ведет к функциональным и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние больных, значительно ухудшая качество жизни [2].

Биомеханические исследования показали, что локтевой сустав испытывает значительные нагрузки даже при выполнении обычных повседневных действий. Так, при одевании и приеме пищи на локтевой сустав действует нагрузка, равная половине массы тела, а при ходьбе на костылях -превышающая вес тела в 3-4 раза [3].

Ознакомьтесь так же:  Упражнения для локтевого сустава при артрите

Вовлечение в воспалительный процесс локтевого сустава наблюдается у 20-50 % пациентов, страдающих ревматоидным артритом (РА) [4]. К 15 году болезни локтевой сустав поражается у двух из трех больных [5]. На ранних стадиях заболевание чаще проявляется синовитом, сильными болями и ограничением движений в локтевом суставе (преимущественно разгибания). Однако на ранних стадиях пациенты редко обращаются за хирургической помощью, чаще — на поздних, со сформированной сгибательной контактурой, фиброзным или костным анкилозом, когда симптомы вызваны эрозированием хряща и деструкцией суставных поверхностей. Поздняя обращаемость приводит к необходимости выполнения тяжелых реконструктиных операций, так как время для малоинвазивных хирургических вмешательств упущено [6].

Существуют различные хирургические методы лечения ревматоидного поражения локтевого сустава: открытая и артроскопическая синовэктомия, дебридмент, резекционная и интерпозиционная артропластика, эндопротезирование локтевого сустава. Выбор тактики зависит от степени

разрушения локтевого сустава (рентгенологическая стадия), возраста, уровня повседневной активности пациента [4].

«Золотым» стандартом в лечении поражения локтевого сустава с 60 годов XX века является ранняя или поздняя синовэктомия в сочетании с резекцией головки лучевой кости и дебридментом [7,8,9,10]. Однако отдаленные результаты этих операций свидетельствуют о том, что они не способны замедлять прогрессирование эрозивного процесса, а иногда ведут к развитию нестабильности в суставе [11]. Около 20% больных РА имеют остеолитический вариант поражения локтевого суства, единственным выбором для которых является эндопротезирование локтевого сустава, но первые попытки таких операций закончились неудачами [12,13]. В дальнейшем, в связи с усовершенствованием имплантов и техники операции, результаты стали более обнадеживающими [14,15]. В последние несколько лет эффективность эндопротезирования локтевого сустава стала сравнима с протезированием коленного и тазобедренного суставов [16], однако многие исследователи отмечают высокий уровень послеоперационных осложнений (асептического расшатывания и нагноения) [13,17,18]. Поэтому до сих пор не существует единого мнения о тактике лечения тяжелого деструктивного поражения локтевого сустава при РА.

У больных с начальным поражением локтевого сустава, основным симптомом которого является синовит, в последние годы появилась возможность выполнить синовэктомию артроскопически. Методика значительно уменьшает травматичность операции и сокращает период реабилитации, однако положительный результат хирургического лечения сохраняется не так долго по сравнению с открытым вмешательством [19].

Таким образом, несмотря на применение различных технологий хирургического лечения локтевого сустава, до настоящего времени нет исследований по комплексной оценке их эффективности при РА с учетом

функционального статуса, активности заболевания, качества жизни больных, что определяет актуальность настоящего исследования.

Изучить функциональные способности и качество жизни больных ревматоидным артритом с поражением локтевого сустава и разработать рациональную тактику хирургического лечения.

1. Оценить эффективность резекционной артропластики локтевого сустава у больных РА, изучить их функциональные способности и качество жизни в отдаленные сроки после операции.

2. Выявить факторы, влияющие на результат резекционной артропластики локтевого сустава.

3. Оценить функцию локтевого сустава, функциональный статус и качество жизни больных РА после основных видов его хирургического лечения: резекционная артропластика, артроскопическая синовэктомия, эндопротезирование в ранние сроки после операции через 3,6 и 12 месяцев.

4. Разработать показания к основным видам хирургического лечения локтевого сустава у больных РА (резекционная артропластика, артроскопическая синовэктомия, эндопротезирование).

Научная новизна исследования.

1. Впервые дана комплексная оценка качества жизни и функционального статуса больных РА до и после операций артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики, эндопротезирования локтевого сустава с использованием шкал HAQ, EQ-5D.

2. Впервые в России для оценки функции локтевого сустава использованы международные опросники Mayo Elbow Score Oxford Elbow Score.

3. Впервые в России с помощью статистического анализа выявлены факторы, влияющие на результат резекционной артропластики.

4. Уточнены показания к артроскопической синовэктомии, резекционной артропластике, эндопротезированию локтевого сустава у больных РА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика, эндопротезирование являются эффективными методами хирургического лечения, позволяющие уменьшить боль, улучшить функциональный статус и качество жизни больных РА.

2. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава показанана на ранних стадиях поражения локтевого сустава (ЬагБеп ОД, II), при отстутствии деструкции хряща и умеренной сгибательной контрактуре (объем движений более 85°).

3. Резекционную артропластику локтевого сустава следует применять при эрозивном поражении локтевого сустава (ЬагБеп III, IV) и наличии сгибательной, либо разгибательной контрактуры (объем движений менее 85°).

4. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава (ЬагБеп V) операцией выбора является эндопротезирование.

1. Разработан дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения локтевого сустава у больных РА с применением артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики и эн допротезирования.

2. Предложена методика послеоперационной реабилитации больных РА, включающая раннюю разработку пассивных движений на аппарате Аг1гото1, с использованием проводниковой анестезии и изготовлением этапных сменных гипсовых лонгет.

Внедрение в практику.

Артроскопическая синовэктомия и эндопротезирование локтевого сустава у больных РА внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.

Конкретное участие автора в получении научных результатов В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. По операционным журналам и архивным историям болезни автором был проведен анализ пациентов, которым в 1989-2009 гг. было выполнено хирургическое лечение локтевого сустава. При контрольном осмотре этих пациентов проведена оценка их функционального статуса и качества жизни. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования, их хирургическое лечение (хирургическое лечение всех пациентов проспективной группы), проведение реабилитационных мероприятий и наблюдение за пациентами в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после проведения операции

Была разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в практику.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи, из них 3 — опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на II Всероссийском конгрессе ревматологов (Ярославль, 2011); VI Съезде ревматологов России (Москва 2013), 14th EFORT Congress (Istanbul 2013).

Апробация представленной диссертационной работы проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (директор — академик РАМН Е.Л.Насонов), 28.05.2013, протокол № 12.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 59 рисунками и 3 клиническими примерами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом [20]. Это самое частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции России составляет около 1% [21]. Болезнь поражает молодых людей и лиц среднего возраста, приводя большинство больных к инвалидности к 5-10 году заболевания. Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами [22,23]. РА занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по «тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита» [22,24].

Вовлечение в патологический процесс крупных суставов (прежде всего тазобедренного и коленного) в большинстве случаев приводит к затрудениям в самостоятельном передвижении, необходимости в посторонней помощи при самообслуживании, инвалидизации [25]. Не менее значимым при РА является поражение суставов верхней конечности. И если вопрос о тактике хирургического лечения коленного и тазобедренного суставов практически решен, то подходы к ортопедическому лечению локтевого сустава при РА остаются не до конца изученными.

По данным 1.Т. ЬеШпеп (2001), локтевой сустав при РА поражается в 2166% случаев [26], однако в большинстве случаев его вовлечение происходит на поздних стадиях заболевания: к 15 году болезни — у 2/3 пациентов, при этом поражение обоих локтевых суставов встречается не менее, чем у 45% больных [27,28,29,30]. Дебют РА с поражения локтевого сустава встречается значительно реже, чем с суставов кистей и стоп (примерно у 3% пациентов) [31].