Болевой синдром в стоматологии это

Боль в клинической практике стоматолога: ускользающая простота

Авторы: Ляшев И.Н. (ФГБУ НКЦО ФМБА России, Москва), Екушева Е.В. (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва)

Практикующие стоматологи, как и врачи общей практики, достаточно часто сталкиваются с орофациальной болью. Правильная диагностика и определение тактики лечения болевого синдрома зачастую становятся нелегкой задачей для клинициста. Тщательный сбор анамнеза и внимательный анализ статуса пациента еще до проведения этапа дополнительной диагностики может стать ключом к выбору правильного алгоритма дальнейших мероприятий. Необходимость овладения базовыми знаниями в смежных дисциплинах и тесное сотрудничество со специалистами в этих областях являются основой эффективного подхода в лечении болевого синдрома. В статье представлены данные о распространенности орофациальной боли в общей популяции, рассмотрены вопросы о классификации и диагностические критерии орофациальной боли. Выделены клинические особенности одонтогенного болевого синдрома. В качестве примеров непростых маршрутов больных с длительной историей орофациальной боли приведены несколько наблюдений из собственной клинической практики. Тщательное сопоставление предъявляемых жалоб, анамнеза, клинического течения заболевания и данных объективного исследования помогает клиницисту обнаружить маскирующуюся до поры более серьезную неврологическую и хирургическую патологию.

Ключевые слова: орофациальная боль, лицевая боль, лицевая невралгия, лицевая невропатия, герпетическая невропатия, миофасциальный болевой синдром, артрит височно-нижнечелюстного сустава, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, одонтогенная боль.

Для цитирования: Ляшев И.Н., Екушева Е.В. Боль в клинической практике стоматолога: ускользающая простота // РМЖ. 2017. №24. С. 1770-1774

Pain in the clinical practice of the dentist: elusive simplicity Lyashev I.N. 1 , Ekusheva E.V. 2 1 Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology of Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow 2 Institute for Advanced Studies of the Federal Medical Biological Agency, Moscow Practicing dentists, like general practitioners, often encounter an orofacial pain. Correct diagnosis and determination of the tactics of treatment of pain syndrome often becomes a difficult task for the clinician. Careful collection of anamnesis and careful analysis of the patient’s status before the additional diagnosing can be the key to choosing the right algorithm for further activities. The need to have basic knowledge in related disciplines and close cooperation with specialists in these fields is the basis of an effective approach in the treatment of pain syndrome. This article presents data on the prevalence of orofacial pain in the general population, the issues of classification and diagnostic criteria for orofacial pain are discussed. The clinical features of odontogenic pain syndrome are highlighted. The authors give several observations from their own clinical practice as the examples of difficult routes of patients with a long history of orofacial pain. Careful comparison of the complaints, the history, the clinical course of the disease and the data of objective research helps the clinician to find a more serious neurological and surgical pathology disguised until now.

Key words: orofacial pain, facial pain, facial neuralgia, facial neuropathy, herpetic neuropathy, myofascial pain syndrome, temporomandibular joint arthritis, temporomandibular joint dysfunction, odontogenic pain.

For citation: Lyashev I.N., Ekusheva E.V. Pain in the clinical practice of the dentist: elusive simplicity // RMJ. 2017. № 24. P. 1770–1774.

Орофациальная боль в практике стоматолога — частая проблема. В статье представлены данные о распространенности орофациальной боли, рассмотрены вопросы о классификации и диагностические критерии. Выделены клинические особенности одонтогенного болевого синдрома. Приведены наблюдения из собственной клинической практики.

2892 0

Клинический пример № 1

Пациентка Ю., 24 года, обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на постоянные ноющие и ломящие боли в области II ветви левого тройничного нерва, иррадиирующие в угол нижней челюсти и левое ухо; на выраженное ограничение при открывании рта и преимущественное жевание на правой половине ротовой полости; а также на заметную асимметрию лица.
Из анамнеза: болевые ощущения возникли 1,5 года назад, когда после сильного переохлаждения появились периодические интенсивные боли в области II ветви левого тройничного нерва. Была обследована отоларингологом по месту жительства, который после обнаружения кисты в левой гайморовой пазухе произвел открытую гайморотомию с цистэктомией, не оказавших никакого влияния на выраженность болевого синдрома. В дальнейшем были сделаны две повторные эндоскопические ревизии пазухи, которые также не имели эффекта. При очередном эндоскопическом осмотре между оперативными вмешательствами отоларингологом был обнаружен болезненный элемент в области левого слухового прохода, предположительно пустула, по поводу которого пациентке был рекомендован левомеколь местно. После обращения к неврологам был назначен габапентин (600 мг/сут), на второй день лечения боль регрессировала в значительной степени, в связи с чем пациентка самостоятельно отменила препарат через месяц его приема. После очередного переохлаждения появилось уже постоянное ощущение распирания и потягивания слева, на фоне которого возникали периодические приступообразные простреливающие и жгучие боли, в связи с чем отмечалось нарушение сна в виде сложности засыпания. После обращения к стоматологу по месту жительства был поставлен диагноз «одонталгия» и произведено последовательное удаление жевательной группы зубов (26‒28) в области верхней челюсти на стороне боли. Постоянные боли стали более интенсивными, жгучие прострелы более длительными и частыми, пациентка с трудом могла заснуть. Назначение препаратов, содержащих флупиртин, карбамазепин, флувоксамин и эторикоксиб, имело кратковременный и частичный противоболевой эффект.
При осмотре: асимметричная деформация челюстей при заметном увеличении проекции угла нижней челюсти справа; выраженная гипертрофия жевательной мышцы справа; гипермобильность в области обоих ВНЧС с незначительной крепитацией в них. В полости рта: слева потеря жевательной группы зубов верхней челюсти и вторичная зубоальвеолярная деформация со снижением межальвеолярной высоты слева.
Проведены конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) лицевого скелета для уточнения вида деформации и повреждения твердых тканей и магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС для диагностики возможной патологии сустава и околосуставных тканей. Для проведения комплексного лечения имеющейся деформации лицевого скелета и болевого синдрома консультирована совместно с ортодонтом и неврологом, а в последующем, после обнаружения высоких титров вируса герпеса человека (ГВЧ) 6-го типа в крови и слюне направлена к дерматовенерологу в Герпетический центр.
Таким образом, спустя почти 2 года была диагностирована постгерпетическая невропатия II ветви тройничного нерва слева на фоне хронической герпетической инфекции 6-го типа. Рекомендована длительная противовирусная, иммуномодулирующая и противоболевая терапия, включающая препараты из группы антиконвульсантов. В течение недели после начала лечения пациентка отметила значительное уменьшение длительности и выраженности болевого синдрома, жгучие прострелы прекратились. Через месяц наблюдала полное исчезновение болевых феноменов при периодическом ощущении стягивания левой половины лица, в связи с чем самостоятельно прекратила прием всех препаратов. Через несколько дней болевой синдром возобновился, пациентка возобновила рекомендованную терапию с выраженным положительным эффектом. В дальнейшем в течение полугода были неоднократные попытки самостоятельной коррекции назначенного лечения или отмены части принимаемых препаратов, что вызывало рецидив болевого синдрома в области лица и полости рта. После длительной поездки в зимний период в страну тропического климатического пояса, в течение двух месяцев отмечалась значительно бóльшая интенсивность болевого синдрома, несмотря на проводимое лечение и увеличение суточной дозы принимаемых препаратов. После последнего визита проведена разъяснительная беседа о необходимости длительной терапии под наблюдением профильных специалистов.

Данный клинический пример иллюстрирует ситуацию недостаточной диагностики этиологии болевого синдрома на этапе первичного приема, что, вероятно, обусловлено недостаточным знанием этой патологии, выходящей за рамки только одной специальности отоларинголога или стоматолога. Как уже говорилось выше, жалобы, полиморфная и динамичная клиническая картина пациентов с орофациальной болью могут дезориентировать несведущего в неврологии стоматолога и даже побудить его к проведению необоснованных лечебно-диагностических мероприятий. Вместе с тем тщательный сбор анамнеза и анализ течения заболевания, а также правильная интерпретация результатов физикального обследования могли бы позволить пациенту избежать ненужных страданий и, по сути, калечащих хирургических вмешательств.
В ряде случаев у пациента с орофациальной болью могут быть определенные предпосылки к развитию болевого синдрома, как часто бывает, например, в случаях с дисфункцией ВНЧС. В качестве примера можно привести широко известный синдром идиопатической или прогрессирующей кондилорезорбции (англ.: idiopathic condylar resorption/progressive condylar resorption, ICR/PCR) у пациентов с высоким углом окклюзионной плоскости и тенденцией к вертикальному типу роста лицевого скелета. Данная патология, сопровождающаяся структурным нарушением ВНЧС, в ряде случаев осложняется развитием болевого синдрома вследствие дислокации внутрисуставного диска сустава и компрессии богато иннервированной и васкуляризированной биламинарной зоны.

Ознакомьтесь так же:  Аромамасла при простуде детям

Клинический пример № 2

Пациентка Б., 26 лет, обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на сильные приступообразные простреливающие боли в области II ветви правого тройничного нерва. Диагностирована болевая дисфункция ВНЧС.
Из анамнеза: в течение жизни неоднократно отмечала эпизоды ограничения открывания рта и периодические болевые ощущения в области обоих ВНЧС при движении нижней челюсти. Вышеуказанные интенсивные боли в области лица возникли
8 мес. назад после стресса и длительного переохлаждения (живет в субарктическом климатическом поясе) и провоцировались пережевыванием твердой пищи и переохлаждением. Обследование по месту жительства: ортопантомограмма; МРТ головного мозга (3 Тесла) в режиме T2 FSE с последовательностью FIESTA и мультиcпиральная компьютерная томография сосудов головного мозга ‒ патологии не выявило. Прием карбамазепина в дозе 200 мг/сут в течение месяца привел к полному исчезновению болевого синдрома. Спустя 4 мес. после переохлаждения возникли аналогичные высокоинтенсивные пароксизмы боли. Возобновление приема карбамазепина 200 мг/сут и добавление препаратов альфа-липоевой кислоты привело к выраженному регрессу болевого синдрома, однако периодически продолжали возникать кратковременные приступы интенсивной боли преимущественно при чистке зубов, приеме твердой пищи, длительном разговоре, в связи с чем пациентка практически перестала есть на стороне боли, возник страх перед приемом твердой пищи.
При осмотре: врожденная деформация лицевого скелета; открытый прикус; крепитация и другие акустические феномены в области ВНЧС. Болезненная пальпация жевательных и височных мышц, больше справа. Ограничение открывания рта из-за болезненных ощущений в области ВНЧС преимущественно справа.
КЛКТ лицевого скелета обнаружила нарушение развития лицевого скелета с недоразвитием средней и особенно нижней зоны лица; с высоким углом окклюзионной плоскости, укорочением ветвей нижней челюсти. По данным МРТ ВНЧС выявлена полная вентральная дислокация суставных дисков обоих ВНЧС без репозиции. Для проведения комплексного лечения имеющейся деформации консультирована совместно с ортодонтом, который рекомендовал ношение расслабляющей капы. Направлена к неврологу для уточнения этиологии болевого синдрома и дальнейшей тактики лечения; а после обнаружения в крови и слюне высоких титров ГВЧ 6-го типа и вируса Эпштейна ‒ Барр в крови и слюне направлена к дерматовенерологу в Герпетический центр.
Таким образом, далеко не сразу был поставлен диагноз: постгерпетическая невралгия II ветви тройничного нерва справа на фоне хронической сочетанной герпетической инфекции (вирус Эпштейна ‒ Барр и ГВЧ 6-го типа). Миофасциальный болевой синдром мышц лица, преимущественно справа. Дисфункция ВНЧС, полная вентральная дислокация дисков обоих ВНЧС без репозиции.
На первом этапе лечения рекомендована длительная противовирусная, иммуномодулирующая и противоболевая терапия, включающая препараты из группы антиконвульсантов. На фоне 7-месячной комплексной и непрерывной терапии с повторными исследованиями и под наблюдением профильных специалистов (невролога и дерматовенеролога) болевой синдром полностью регрессировал.
Второй этап мультидисциплинарного ведения рассматриваемой больной предполагал функциональную подготовку к оперативному вмешательству в объеме двусторонней артротомии ВНЧС с репозицией и фиксацией суставных дисков. После проведения указанного хирургического лечения пациентка продолжила ношение стабилизирующей капы на период заживления в течение 3-х месяцев после проведенной операции. Планируется третий этап, который предполагает ортодонтическую подготовку и последующее оперативное лечение имеющейся скелетной деформации с формированием правильных окклюзионных взаимоотношений. Необходимо отметить полное отсутствие болевого синдрома в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что не могло не сказаться на мотивации пациентки к проведению этапных хирургических вмешательств.

Данный клинический случай демонстрирует многофакторность и полиэтиологичность орофациальной боли. Несмотря на наличие явных клинических признаков, традиционно сопутствующих болевой дисфункции ВНЧС, последняя хотя и имела место у рассматриваемой пациентки, но была не единственной причиной, вызывающей болевой синдром.
И в первом и во втором клиническом случае отмечались симптомы дисфункции ВНЧС, деформации лицевого скелета, дисбаланс тонуса парачелюстных мышц либо сочетание в разной пропорции перечисленных симптомов. Подавляющее большинство пациентов из наблюдаемой нами группы нуждались в локальной или комплексной стоматологической реабилитации независимо от имеющегося болевого синдрома, а также обязательном мультидисциплинарном подходе с участием врачей различных специальностей.

Клинический пример № 3

Пациентка К., 28 лет, консультирована челюстно-лицевым хирургом по поводу асимметричной деформации лица за счет увеличенного объема жевательной мышцы справа. С целью уточнения вида скелетной деформации и имеющихся повреждений твердых тканей проведена КЛКТ лицевого скелета, показавшая неравномерную структуру костной ткани в области правой ветви нижней челюсти с резко выраженным контуром утолщенной надкостницы. Проведенная МРТ ВНЧС обнаружила отек в области надкостничной муфты ветви нижней челюсти справа.
Из анамнеза: обратилась к стоматологу в мае 2017 г. с жалобами на наличие крайне неприятного ощущения и болезненного напряжения в области жевательной мышцы справа и дискомфорт, возникающий в связи с этим при жевании и в покое. Диагностирован миофасциальный болевой синдром, и пациентка направлена к гнатологу. Последующее комплексное исследование обнаружило дисбаланс тонуса жевательной мускулатуры, в связи с чем рекомендовано изготовление и ношение релаксирующего сплинта для снижения тонуса указанной группы мышц. В дальнейшем консультирована стоматологом-хирургом: выявлено затрудненное прорезывание нижнего III моляра справа с формированием синдрома прорезывающегося зуба. Произведена экстракция причинного зуба, послеоперационный период протекал без особенностей, вместе с тем в отдаленном периоде исходные жалобы на дискомфорт и повышенный тонус жевательной мышцы справа сохранялись.
После лабораторного обследования (общий и биохимический анализы крови и мочи, трепанобиопсия области ветви нижней челюсти с последующим гистологическим исследованием) у пациентки диагностирован гиперпластический остеомиелит ветви нижней челюсти справа. В настоящее время ожидаются результаты гистологического исследования, после которого будет назначен курс необходимой терапии.

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует противоположную ситуацию гипердиагностики. Пациентке был поставлен ошибочный диагноз миофасциального болевого синдрома и начато соответствующее лечение, тогда как исследуемая патология являлась одонталгией или орофациальной болью и относилась к зубочелюстной системе, причина ее возникновения была скрыта в не диагностированном вовремя хроническом воспалительном процессе.
Одонталгии различного происхождения традиционно первенствуют на первичном приеме врача-стоматолога. Согласно нашим клиническим наблюдениям, среди остальных пациентов, имевших болевой синдром неодонтогенного происхождения, преобладали больные с невралгической или невропатической патологией, особенно герпетической этиологии, а также пациенты с имеющейся болевой дисфункцией ВНЧС и воспалительными изменениями в суставе – капсулитом или синовитом.
Резюмируя сказанное, мы хотели бы привлечь особое внимание специалистов к непростой группе пациентов с орофациальной болью. Тщательное сопоставление предъявляемых жалоб, анамнеза, клинического течения заболевания и данных объективного исследования поможет клиницисту обнаружить маскирующуюся до поры более серьезную неврологическую и хирургическую патологию. С одной стороны, это избавит страдающего, ищущего и не находящего помощи пациента от ненужных и зачастую вредных лечебных мероприятий, а с другой – избавит врача от неудовлетворенности результатами лечения.
Безусловно, важным условием для установления точного диагноза и залогом успешного лечения является углубленное и всестороннее изучение этиопатологии орофациальной боли и лежащих в ее основе нейробиологических механизмов, а также тесное взаимодействие и сотрудничество с коллегами разных специальностей на всех этапах лечения этих «трудных» пациентов.

Ликвидация болевого синдрома в стоматологии

Болевой синдром в стоматологии значительно затрудняет работу врача и сильно отягощает течение основного заболевания человека. Но благодаря широкому диапазону лекарственной терапии при появлении такого синдрома можно сделать правильный выбор вполне адекватного лечения. Это, однако, повышает ответственность врача за эффективность и безопасность выбранного метода.

Препараты против боли

Посещение стоматолога – это практически всегда стресс. Поэтому для ликвидации синдрома хронической боли в стоматологии достаточно широко используются местные анестетики, которые позволяют блокировать нервные чувствительные окончания, принимающие и воспринимающие сигналы мозга о боли. Также в медицине появляются и новые, более эффективные местные анестетики, к которым можно отнести:

Эти препараты дают возможность в значительной степени повысить эффективность и безопасность работы врача-стоматолога в процессе его помощи пациентам.

Но появление болевого синдрома в стоматологической практике связано не только с текущими лечебными процессами. Существует боль неврологического, воспалительного и послеоперационного характера. В этом случае необходимо использовать препараты, оказывающие большое влияние на ликвидацию образования простагландинов, которые участвуют в процессе возникновения боли. Именно эти препараты и используют в качестве медикаментозной подготовки пациента перед проведением различных травматических вмешательств. При этом происходит не только ликвидация болевого синдрома в стоматологии, но и уменьшение воспаления и отека после проведения тех или иных операций и вмешательств.

Наркотические и ненаркотические анальгетики

В последние годы появилось достаточно много ненаркотических анальгетиков, имеющих мощный болеутоляющий потенциал, который можно сравнить по своей активности с трамадолом. В этом случае болевой синдром в стоматологии подавляется еще более эффективно. Наряду с этим появляются препараты, которые не только блокируют болевой синдром в стоматологической практике, но и ликвидируют воспалительную активность.

Ознакомьтесь так же:  Лекарство от простуды россия

Таким образом, у врачей появляется больше выбора препаратов для каждого отдельного пациента, которые бы были наиболее эффективными и безопасными в каждом конкретном случае. При этом не исключено использование и наркотических препаратов, которые однозначно позволяют получить гарантированный болеутоляющий эффект.

Самое главное, что современные технологии в медицине позволяют не просто говорить об индивидуальном подходе к каждому пациенту, но и реализовывать это на практике.

Терапия послеоперационной боли в амбулаторной практике стоматолога Текст научной статьи по специальности «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Костина И. Н.

Неотъемлемой частью послеоперационного периода является адекватная терапия боли. Широкое применение НПВП современная тенденция послеоперационного обезболивания. Проведено большое количество исследований по оценке эффективности и безопасности применения кеторолака ( кеторола ) и нимесулида ( найза ).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Костина И.Н.,

THERAPY OF POSTOPERATIVE PAIN IN AMBULATORY DENTAL PRACTICE

An integral part of postoperative pain therapy is adequate. Widespread use of NSAIDs the modern trend of postoperative analgesia. A large number of study to assess the efficacy and safety of ketorolac (ketorol) and nimesulide (Niza).

Текст научной работы на тему «Терапия послеоперационной боли в амбулаторной практике стоматолога»

Терапия послеоперационной боли в амбулаторной практике стоматолога

к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГОУ ВПО УГМА

Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, kostinastom@yandex.ru

Неотъемлемой частью послеоперационного периода является адекватная терапия боли. Широкое применение НПВП — современная тенденция послеоперационного обезболивания. Проведено большое количество исследований по оценке эффективности и безопасности применения кеторолака (кеторола) и нимесулида (найза).

Ключевые слова: послеоперационная боль, НПВП, кеторол, найз.

THERAPY OF POSTOPERATIVE PAIN IN AMBULATORY DENTAL PRACTICE

An integral part of postoperative pain therapy is adequate. Widespread use of NSAIDs — the modern trend of postoperative analgesia. A large number of study to assess the efficacy and safety of ketorolac (ketorol) and nimesulide (Niza).

Keywords: postoperative pain, NSAIDs ketorol, Nise.

Официальное определение Международной Ассоциации по изучению боли характеризует боль как «неприятное физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реальным или потенциальным повреждением тканей, а также описанием такого повреждения».

Боль — защитная реакция на повреждение ткани. Послеоперационная боль является результатом хирургического лечения различных стоматологических заболеваний и относится к острой боли. Острая боль ощущается пациентом непосредственно после операции до 5 суток.

В формировании послеоперационной боли играет роль активация ноцицепторов тканей, поврежденных вследствие хирургических манипуляций [9]. Далее осуществляется афферентная передача ноцицептивной импульсации по С и А- дельта волокнам тройничного нерва в ствол мозга. Взаимодействие быстро проводящих (миелиновых А-дельта волокон) и медленно проводящих (немиелиновых С волокон) приводит к модуляции импульсов на уровне синапсов первичного афферентного нейрона и промежуточного восходящего нейрона. После модуляции ноцицептивные импульсы передаются по таламокортикальному пути, при этом формируется субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль.

Описанные патофизиологические процессы могут приводить к формированию зоны первичной гипералге-зии в месте операционной раны, а затем вторичной ги-пералгезии вокруг зоны повреждения и на удалении от нее [8]. В возникновении первичной гипералгезии большое значение отводится брадикинину, простагландину

Е2, которые могут оказывать действие на ноцицепторы и стимулировать синтез медиаторов воспаления. Вторичная гипералгезия развивается при включении центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции [8].

Послеоперационный период с точки зрения пациента характеризуется интенсивностью боли, отеком мягких тканей, а с объективной стороны — выраженностью метаболических, гормональных, респираторных и других расстройств. Неустраненный болевой синдром означает не только физические и эмоциональные страдания, но и серьезные нарушения гомеостаза [4].

Цель послеоперационного обезболивания — устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта.

Общие принципы медикаментозной терапии боли:

а) применение единой тактики лечения болевых синдромов с учетом выраженности обезболивающего эффекта препаратов;

б) лечение должно быть этиопатогенетическим, а не симптоматическим;

в) назначаемое средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента;

г) не должна применяться монотерапия наркотическими анальгетиками любых болевых синдромов [9].

В настоящее время существует несколько основных методов послеоперационного обезболивания: использование опиоидов, контролируемая пациентом аналгезия, эпидураль-ная анестезия, применение препаратов группы НПВП [7].

Использование опиоидов обладает существенными недостатками: депрессия дыхания, угнетение ЦНС, рвота, развитие привыкания и зависимости, проблемы учета наркотических анальгетиков, особые условия хранения, применения [7].

Наиболее значительную группу препаратов, применяемых в качестве анальгетиков, представляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Антиноцицеп-тивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов. Эту роль выполняют НПВП, которые уменьшают сенсити-зацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга.

Все НПВП имеют общий механизм действия, заключающийся в подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), конвертирующей арахидоновую кислоту в простаглан-дины. Подбор НПВП осуществляется эмпирически, исходя из свойств препарата. Кратность приема НПВП зависит от фармакокинетики препарата. Анальгетический эффект прямо пропорционален величине разовой и суточной дозы.

Большинство НПВП назначают 3-4 раза в сутки (коротко действующие препараты: кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, салицилат натрия, диклофенак натрия). Ряд препаратов назначают 1-2 раза в сутки (напроксен, пирок-сикам, сулиндак, релифекс, ксефокам).

Доза НПВП должна снимать или значительно уменьшать интенсивность боли. В случае отсутствия эффекта назначают НПВП иной группы. Назначение больному одновременно двух различных НПВП нерационально, так как усиление лечебного эффекта достигается редко, а побочные реакции усиливаются.

По способности преимущественно ингибировать ЦОГ-1 или ЦОГ-2 выделяют НПВП трех групп: неселективные, подавляющие активность обоих ферментов; НПВП, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более слабое действие на ЦОГ-1; селективные в отношении ЦОГ-2, которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1.

Одним из первых- НПВП, оказывающим действие преимущественно на ЦОГ-2, стал нимесулид (найз), который был разработан в 1985 году. Его появление сопровождалось рядом исследований при лечении различных заболеваний. Нимесулид выпускается в таблетках по 100 мг, относится к классу сульфонанилидов. Фармакологическое действие препарата связано с ингибированием ЦОГ-2, подавлением фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли альфа, протеиназ и гистамина.

Кеторолак трометамин (кеторол) из группы пиролуксу-сной кислоты относится к несективным НПВП, но заметно выделяется своей анальгетической активностью [11].

Кеторолак трометамин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. После приема внутрь максимальная концентрация его в плазме крови достигается через 30-60 мин. Биодоступность препарата составляет 81-100%. Кеторолак трометамин метаболизируется в печени с образованием коньюгированных и гидроксилированных форм, которые выводятся через почки. Около 6% от введенной дозы препарата выводится с калом. Период полувыведения препарата составляет 5,3 часа, у лиц старше 65 лет этот показатель может увеличиться в 1,5-2 раза.

Кеторол (кеторолак трометамин) выпускается в табле-тированной форме по 10 мг и в ампулах для инъекций по 30 мг в 1 мл.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность, аллергические реакции, геморрагические диатезы, нарушение свертывающей системы крови, кровотечение в послеоперационном периоде, активная язва желудка или 12-перстной кишки, почечная или печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, детский возраст (до 16 лет), беременность. Относительно безопасности применения НПВП нужно отметить кратковременность курса лечения острой боли.

НПВП применяются в комплексном лечении различных воспалительных заболеваний и в послеоперационном

периоде. Проведено большое количество исследований по оценке эффективности и безопасности применения ке-торолака трометамина и нимесулида. М. Джаппуев [3], А.М. Овечкин [6] использовали кеторолак трометамин в качестве дополнения к системной опиоидной и регионарной аналгезии в послеоперационном периоде в полостной хирургии, на органах грудной клетки.

При амбулаторных хирургических вмешательствах (удаление зуба, периостотомия, перикоронотомия, цистэк-томия, вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей и др.) адекватное обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. Особенностью тканей лица и шеи является их обильное кровоснабжение и иннервация, поэтому многие одонтоген-ные заболевания, послеоперационные состояния сопровождаются выраженным болевым синдромом, отеком мягких тканей.

Применение кеторолака трометамина (Кеторола) перорально в дозе 10 мг и 20 мг у 150 больных после операции удаления зуба было достоверно эффективно [12].

З.А.Меладзе и соавт. [5] применили Кеторол у больных в течение 2-5 дней после амбулаторных стоматологических операций, в 97% случаев пациенты оценили эффективность кеторолака как «хорошую».

Назначая Кеторол пациентам при проведении костнопластических операций на тканях пародонта до (30 мг в/м) и после операции (30 мг в/м первые двое суток, 10 мг 2-3 раза/сут per os 3-5 сутки), П.В. Сидельников и соавт. [10] отметили выраженное снижение болевых ощущений, уменьшение отека тканей, снижение экссудации в послеоперационном периоде. Большинство пациентов отметили хорошую переносимость препарата.

Ознакомьтесь так же:  Цитомегаловирус в крови и в мазке

Результаты проведенных исследований В.М. Безрукова и соавт. [2] показали преимущество кеторолака трометамина (Кеторола) по анальгетическому эффекту, что позволило его рекомендовать для потенцирования действия местных и общих анестетиков, а также для купирования болевого синдрома после стоматологических манипуляций.

Оценка эффективности кеторолака трометамина (кето-рола) в практике хирурга-стоматолога проведена Э.А. Ба-зикяном и В.В. Игнатовичем [1]. Кеторолак применялся в виде инъекций за 30 минут до операции в дозе 30 мг, в послеоперационном периоде по 10 мг 2-3 раза в день в течение 7 дней. Авторы отметили надежное обезболивание и отнесли препарат к числу эффективных анальгетических средств.

Для лечения воспалительных заболеваний полости рта С.Т.Соховым и соавт. [11] разработана следующая схема лечения с применением НПВП: 1) кеторол 10 мг внутрь каждые 4-6 часов в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства, 2) найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки со второго-третьего дня после хирургического вмешательства в течение 4-6 дней. При клиническом наблюдении пациентов, использующих данные препараты, исследователи отметили уменьшение гиперемии тканей на 95,8%, отека на 78,3%, реакции лимфатических узлов на 70,2%, сокращение болевой реакции и ее выраженность на 78,6%. При этом выраженность болевых ощущений была незначительной, основной пик болевой чувствительности наступал

ПР0СЛЕМ41 стоматологии. 2011. № 2

через 4 часа после хирургических манипуляций, а затем отмечалось ее планомерное снижение к нулевой отметке по ВАШ. К третьим суткам послеоперационного периода выраженность боли не превышала 1 балла по шкале ВАШ. Такой способ лечения позволил авторам уменьшить побочные эффекты НПВП, повысить эффективность фармакологического лечения, ускорить течение воспалительного заболевания полости рта за счет снижения гиперэргического иммунного ответа, в сравнении с традиционным лечением.

Обеспечить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде должен уметь каждый врач, это не только создает положительную динамику течения послеоперационного периода, но и снижает частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов. Некупированная послеоперационная боль может быть причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных. Адекватная терапия послеоперационной боли -неотъемлемая часть лечения пациентов.

Современные тенденции послеоперационного обезболивания: все более широкое применение НПВП, являющихся базисом мультимодальной анальгезии, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов.

Кеторолак (кеторол) отличается по силе анальгетиче-ского действия от других НПВП и может рассматриваться как высокоэффективный неопиоидный анальгетик для купирования послеоперационной боли после стоматологических вмешательств.

1. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии// Стоматология. — 2005. — №3. — С. 49-50.

2. Безруков В.М. Кетанов может пролонгировать анестезию при стома-тологических манипуляциях// Стоматология. -2003. — №4. — С. 30-33.

3. Джаппуев М. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных// Врач. — 2008. — №4. — С. 40-42.

4. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксенова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике// Вестн. оториноларингологии. — 2004. — №5. — С. 42-45.

5. Меладзе З.А., Гунько В.И., Бутров А.В. Применение НПВП в амбулаторной хирургической стоматологии. — Клинические и теоретические аспекты боли: Тез. докл. — М., 2001. — С. 56.

6. Овечкин А.М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности// Вестн. интенсивной терапии. — 2001. — №4. — С. 47-60.

7. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клиникопатофизиологическое значение и перспективные направления терапии// Consilium Medicum. — 2005. — Т.7. — №6. — С. 486-490.

8. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы// Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т.6. — С. 61-75.

9. Послеоперационная боль [Электронный ресурс]. — URL: http://doctorspb.ru/articles.

10. Сидельников П.В., Сидельникова Л.Ф. Обоснование и оценка эффективности «сбалансированной анальгезии» на этапе хирургического лечения генерализованного пародонтита (фаза 2)// Современная стоматология. — 2009. — №3. — С. 49-51.

11. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха Г.В, Воробьева Е.И., Цветкова А.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. — М., 2010. — 79 с.

12. Olmedo M.V., Galvez R., Vallecillo M. Double-blind parallel comparison of multiple doses of ketorolac, ketoprofen and placebo abministered orally to patients with postoperative dental pain// Pain. — 2001. — Vol. 90. — P. 135-141.

Последовательная терапия Кеторолом® и Найзом® —

рациональный выбор для терапии острых болевых

Король в мире анальгетиков.

Кеторол® — быстрое и эффективное купирование болевого синдрома

Быстро действует. Высокобезопасен.

Найз’ — противовоспалительное действие и высокая безопасность при длительном приеме

I федставительство фирмы «д*р гедди с лаоораторис лтд» в госсии.

115035, Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1. Тел.: (495) 795 3939, 783 2901.

Факс: (495) 795 3908. www.drreddys.ru е-таП:1п(огиз;

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Болевые синдромы в практике стоматолога

Успехи клинической неврологии и стоматологии позволили выделить группу заболеваний с неврологическими нарушениями области лица и полости рта, к которым причислены заболевания с первичным поражением нервной системы и вторичными изменениями ее деятельности вследствие зубочелюстной патологии. В связи с неврологическими механизмами развития и разнообразной неврологической и стоматологической симптоматикой такие заболевания называются нейростоматологическими, а раздел медицины, изучающий их, — нейростоматологией.

Пациенты с лицевыми болями, с нарушениями чувствительности и деятельности мышц лица, с вегетативными симптомами области лица и полости рта в практике неврологов и стоматологов встречаются часто. Но до настоящего времени диагностика и лечение лицевых болей остаются для многих практических врачей затруднительными.

Лицевые боли — это симптомокомплекс, характеризующийся нарушением чувствительности, вегетативными и двигательными расстройствами в области лица и полости рта, что является проявлением различных патологических процессов. Кроме того, есть понятие «прозопалгия» — это лицевые боли, обусловленные хроническим раздражением черепного нерва или его вегетативного ганглия.

В патогенезе лицевых болей имеют значение нарушение микроциркуляторных и иммунологических процессов, приводящих к повреждению нервных образований, обусловленных ишемией и отеком, а в ряде случаев — демиелинизацией. Иногда оба процесса — периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами и демиелинизация протекают одновременно.

В патогенезе невралгий и выраженности клинических проявлений имеет значение функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы. В результате патологической импульсации с периферии в центральной нервной системе (ЦНС) создается патологическая детерминанта (по Г.Н.Крыжановскому, 1980).

В последнее время специалисты выделяют психогенные, неврогенные и соматогенные лицевые боли. Первые из них обусловлены эмоциональными стрессами и связаны с расстройством высших психических функций. Типичными невро-генными лицевыми болями считаются невралгии тройничного (V), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов. Соматогенные лицевые боли возникают при заболеваниях глаз, ушей, придаточных пазух носа, височно-челюстного сустава, жевательной мускулатуры, патологиях полости рта, зубов, костной ткани и слизистых оболочек. Как правило, болевой синдром при соматогенных лицевых болях связан с обострением основного патологического процесса.

Зарубежные авторы в международной классификации лицевые, головные боли и черепные невралгии рассматривают в рамках единой нозологической формы (кластерные цефалгии) без синдромальной дифференциации.

Но общепризнанной классификации нейростоматологических заболеваний нет. Существующие классификации касаются, в основном, прозопалгий.

Одной из наиболее распространенных отечественных классификаций является система В.Ю.Курляндского, В.Е. Гречко, В.А.Карлова (1974), основанная на патогенетическом принципе, в которой представлены восемь групп болевых синдромов: 1) лицевые боли при невралгиях и невритах чувствительных нервов; 2) лицевые боли при ганглионитах; 3) сто-малгия; 4) лицевые боли артрогенного и вертеброгенного происхождения; 5) лицевые боли сосудистого происхождения; 6) отраженные лицевые боли; 7) невропсихогенные лицевые боли; 8) одонто-, оторино-, и офтальмогенные боли.

Несколько иначе предлагает классифицировать неврологические заболевания области лица В.А.Смирнов (1976). Он делит все возникающие при этом симптомокомплексы на две группы: патология анимальной иннервации и болезни вегетативной иннервации. К первой группе автор относит заболевания тройничного и лицевого нервов, лицевой геми- и параспазм, гиперкинезы лица, заболевания языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. Ко второй группе — вегеталгии, симпаталгии, одонталгии, глоссалгию, гемиатрофию лица, ганглионит крылонебного узла, ксеростомию, сосудистые лицевые и головные боли, отек Квинке, нейротрофические нарушения полости рта, аллергические проявления и другие вегетативные нарушения и синдромы.

Ученые кафедры нервных болезней Московского медицинского стоматологического института (Гречко В.Е.) разработали классификацию, основанную на анатомо-функциональном принципе, выделив симптомокомплексы, обусловленные:
1) поражением систем черепных нервов (тройничного, лицевого, промежуточного, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного);
2) поражением вегетативного отдела нервной системы;
3) нарушением иннервации двигательных систем челюстно-лицевой области;
4) заболеваниями зубочелюстной системы;
5) поражением и заболеваниями органов и систем организма;
6) нарушением высшей нервной деятельности, то есть нейростоматологическими синдромами при неврозах (неврастения, истерия, невроз, навязчивые состояния).

Классификация Карлова В.А. и Савицкой О.Н. (1990) делит прозопалгии на две группы, связанные с поражением соматических и неврогенных образований: соматогенные и неврогенные.