Болезнь лайма этиология эпидемиология

Лаймская болезнь

Синонимы — Лайм-боррелиоз, артрит Лайма, Лаймский боррелиоз, Лаймская болезнь, клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема, клещевой системный боррелиоз.

Классификация по МКБ — 10-А69.2.

Болезнь Лайма — природноочаговый, транмиссивный зооантропоноз с циклическим течением заболевания и поражением кожи, суставов, сердца, а также нервной системы с рецидивирующим и хроническим течением в ряде случаев. Относится к эндемичным заболеваниям и в настоящее время регистрируется на всех континентах земного шара.

В Белоруссии до 1994 года заболеваемость не регистрировалась, так как не была разработана диагностика. При исследовании клещей в 1994 году обнаружены у них боррелии, а при обследовании населения выявлены антитела в крови жителей Белоруссии во всех областях.

Заболевание впервые описано в 1909 г. шведами под названием клещевой эритемы. Однако настоящий этап изучения клиники и диагностики начинается с 1975 года среди больных детей с «ювенильными артритами» в трех населенных пунктах США (штат Канектикут) была описана клиника Лаймской болезни и по названию одного из них — Лайм — было дано название этой инфекции. Этиологию болезни Лайма впервые установил в 1981 году Бургдорфер (Burgdorfer W.) при обследовании клещей с последующим обнаружением спирохет в кожных биоптатах, ликворе, крови и синовиальной жидкости у больных и животных.

Возбудители боррелиоза: Borrelia burgdorferi, B.garinii, B.afzelii, B.japonica. Боррелии по морфологии напоминают бледную спирохету, но они более крупных размеров и имеют большее число жгутиков — в среднем по 7 жгутиков на каждой стороне. При окраске по методу Романовского-Гимзы прокрашиваются в сине-фиолетовый цвет. Хорошо видны в темном поле микроскопа и при фазово-контрастной микроскопии. Антигенное строение боррелий сложное и есть значительное различие в белковом спектре американских и европейских возбудителей болезни Лайма.

Эпидемиология.

Источник инфекции — многие виды позвоночных и птиц, в частности мелкие грызуна, кошки, хомяки, еноты, собаки, олени и лоси, а также домашние животные (лошади, овцы и др.). Отмечено, что наибольшая заболеваемость болезнью Лайма наблюдается у владельцев собак и кошек, которые обнаруживали на них клещей. Переносчики инфекции в Евроазии — Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, т.е. иксодовые клещи, у которых может происходить и трансовариальная передача спирохет. На Американском континенте передача болезни Лайма также происходит через иксодовых клещей, но других видов (I.dammini, I.scapularis, I.pacificus).

Путь передачи — через укусы инфицированных клещей в любой стадии развития. Механизм заражения — трансмиссивный, как и при клещевом энцефалите, но манифестные формы болезни при заражении боррелиями встречаются чаще, чем при вирусном энцефалите. Рост заболеваемости боррелиозом наблюдается в весенне-летний период. Восприимчивость к боррелиозу высокая, но не все покусанные клещом заболевают. Иммется генетическая предрасположенность к заболеванию боррелиозом. Так, развитие хронических артритов наблюдается у людей с гаплотипами HLA-DR-4 и HLA-DR-2.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще у детей от 7-ми до 14 лет и взрослых ведущих активный образ жизни (22-44 года). Заболеваемость боррелиозом наиболее часто встречается у лесников, лесорубов, пастухов и доярок ухаживающих за скотом в период сезона активности клещей. Лаймская болезнь встречается не только среди жителей сельской местности, но и среди городского населения, что связано не только с выездами на природу, но и формированием очагов данной инфекции в городах и пригородах. Факторами риска по заболеваемости боррелиозом является пребывание в местности обитания иксодовых клещей в период с мая по ноябрь месяцы. Однако, до 80% свех случаев заболеваемости боррелиозом регистрируется в июне-июле месяце, а 2-я стадия болезни — в сентябре.

Боррелиоз встречается повсеместно и даже в Австралии, но самая высокая заболеваемость боррелиозом в Северной Америке, а в России заболеваемость составляет 1,7-3,5 на 100 тыс. населения. В Белоруссии наблюдается рост заболеваемости боррелиозом. Так, если в 1996 г. было выявлено 19 больных, то в 1998 г. уже 50 больных и в 2002 г. — 182 больных и из них 18 детей. По прогнозу БелНИИЭМ в Республике Беларусь ежегодно должно регистрироваться 300-400 случаев первичного боррелиоза, так как зараженность клещей боррелиями составляет от 8,3 до 46,1 % в зависимости от обследованной территории. Так, по данным белорусского ученого Трофимова Н.М. с соавт. (1998) наличие боррелий у клещей выявлено на 72 из 94 обследованных территориях административных районов всех 6-ти областей республики.

Синдром Баннварта

Вторая половина весны, лето и первая половина осени — пик сезонной активности иксодовых клещей. И, соответственно, пик заболеваемости инфекциями, разносчиками которых они являются. Самая распространенная из них в Северном полушарии — лайм-боррелиоз [4]. Поэтому на этот раз рубрику «Именной синдром» мы решили посвятить одной из клинических форм лайм-боррелиоза — синдрому Баннварта.

Синдром Баннварта (клещевой боррелиоз лайма) характеризуется наличием триады симптомов: корешковые боли, периферический парез (в том числе лицевого и отводящего нервов) и менингит с лимфоцитарным плеоцитозом. Типичные для лайм-боррелиоза признаки (мигрирующая эритема, недомогание, анорексия, артралгия) могут отсутствовать, что затрудняет диагностику заболевания.

Историческая справка

В 1922 году французские врачи Гарин (Ch. Garin) и Бужадо (A. Bujadoux) описали пациента с менингоэнцефалитом, сочетавшимся с радикулоневритом и постепенно мигрирующими пятнами на коже [2].

В 1930 году шведский дерматолог Свен Хеллерстрём установил, что эти симптомы связаны с предшествующим укусом клеща. В 1941 году немецкий невролог Альфред Баннварт (1903–1970) опубликовал свои наблюдения пациентов с аналогичными симптомами, но хроническим течением заболевания. А в 1948 году шведский микробиолог Карл Леннхофф обнаружил спирохеты в образцах кожи, пораженной мигрирующей эритемой.

Кожные поражения, возникающие при хроническом клещевом боррелиозе, впервые были описаны еще в конце XIX — начале XX века, правда как самостоятельные нозологические единицы (австрийскими дерматологами Фердинандом Геброй и Морицем Капоши в 1883 году, немецким врачом Альфредом Бухвальдом в 1886 году, австрийским дерматологом Филиппом Йозефом Пиком в 1894 году, немецкими дерматовенерологами Карлом Герксгеймером и Куно Гартманном в 1902 году). В то время их даже не связывали с укусом клеща.

Общность всех этих заболеваний была открыта относительно недавно, после того, как 1 ноября 1975 года в городке Лайм (штат Коннектикут, США) сразу у двоих детей врачи диагностировали внезапно развившийся «ювенильный ревматоидный артрит». Потом с теми же жалобами (болью в суставах и характерными мигрирующими пятнами на коже) обратились несколько взрослых. В 1977 году ревматолог Аллен Стир (Allen C. Steere) и сотрудники Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) провели обследование и выявили, что в городе Лайм диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» поставили 25% жителей. Также они установили, что болезнь возникает после укуса клеща.

Возбудитель болезни Лайма был выделен в 1982 году микробиологами Вилли Бургдорфером (Швейцария) и Аланом Барбуром (США). В честь швейцарского ученого и назвали эту разновидность боррелий — Borrelia burgdorferi.

То, что синдром, описанный Гарином, Бужадо и Баннвартом, и болезнь Лайма — боррелиоз имеют общую природу, установили в 1984 году [1]. В нашей стране инфекция впервые была серологически верифицирована в 1985 году у больных в Северо-Западном регионе [7].

Этиология или причина заболевания боррелиозом

Возбудители лайм-боррелиозов — спирохеты рода Borrelia (подвижные грамотрицательные бактерии в виде лево- или правовращающейся спирали). Это хемоорганотрофные анаэробы, облигатные паразиты с преимущественно внутриклеточным персистированием.

Для человека доказана патогенность трех из тринадцати геновидов боррелий: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. С высокой степенью вероятности также патогенными являются B. lusitaniae и B. valaisiana. Все эти геновиды распространены на территории России.

Боррелии названы в честь их первооткрывателя — французского микробиолога Амедея Борреля (1867–1936), изучавшего в начале ХХ века этот род спирохет.

Эпидемиология

Лайм-боррелиоз — природноочаговый зооноз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей. В природе боррелии циркулируют между клещами и дикими животными. Случаи заболевания широко распространены в лесной и лесостепной зонах. В среднем заболеваемость лайм-боррелиозом в России составляет 5,5% (в Северо-Западном регионе — до 11,5%) [7].

На территории России инфицированность клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus боррелиями составляет 10‑70%. В 15% случаев клещи, помимо боррелий, инфицированы возбудителями клещевого энцефалита и/или эрлихиоза, что обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции. Также 7‑9% клещей могут быть инфицированы одновременно несколькими геновидами боррелий [7].

Несмотря на то что боррелиозы — исторически довольно новая группа инфекционных заболеваний, не стоит полагать, что само заболевание появилось лишь недавно. Так, например, в статье, опубликованной на сайте информационного портала о науке nature.com 28 февраля 2012 года, сообщается, что фрагменты генома B. burgdorferi нашли в материале, извлеченном из останков человека, погибшего в Альпах 5300 лет назад [5].

Симптомы клещевого боррелиоза

Патогенез и клиническая картина

Чаще всего инфицирование человека происходит в результате присасывания клеща в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (шея, грудь, подмышечные впадины, паховые складки). Инкубационный период составляет от 2 до 30 дней (чаще всего — 2 недели). Выделяют 3 стадии развития лайм-боррелиозов, хотя клинически четкую границу между ними провести невозможно.

Стадия локальной инфекции

Боррелии, попавшие в кожу, поглощаются макрофагами и вызывают развитие местной воспалительной реакции: как опосредованно, за счет активации бактериофагов, так и непосредственно, за счет продукции экзотоксинов и высвобождения эндотоксинов. Иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, и создаются условия для последующей персистенции микроорганизмов.

В этот период самочувствие больных относительно удовлетворительное, синдром общей интоксикации выражен слабо, а в месте внедрения наблюдается характерная мигрирующая эритема. В месте первоначального накопления, боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, теряют подвижность, количество их уменьшается, явления местного воспаления снижаются, и в центре эритемы формируется «просветление» (кожа бледнеет или приобретает синюшный оттенок). Размер пятна — 5‑15 см. Формирование новых колец или пятен гиперемии связано с новыми генерациями боррелий, способных к самостоятельному поступательному перемещению на соседние участки, где концентрация факторов воспаления еще невысока.

Эритема исчезает через 3‑4 недели. В ряде случаев, при достаточном иммунном ответе организма, наступает полная элиминация возбудителя, и заболевание заканчивается уже на этой стадии.

Иногда мигрирующая эритема при боррелиозе не развивается вовсе, а заболевание манифестирует с симптомов общей интоксикации — клинических проявлений второй фазы.

Стадия диссеминации

На 4‑6 неделе, по мере накопления возбудителей в первичном очаге, они распространяются по организму с током крови, лимфы, а также благодаря собственной подвижности. Клинически генерализация инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации и поражениями различных органов. У 5‑10% больных, из тех, у которых заболевание манифестировало мигрирующей эритемой, на этой фазе образуются дочерние кожные очаги. Они очень похожи на первичный очаг, но по размеру обычно меньше.

Стадия органных поражений

Развивается в результате длительного воздействия возбудителей на органы и системы. Могут поражаться кожа, центральное и периферическое звено нервной системы, опорно-двигательный аппарат, сердце и др. На первый план выходят гуморальный (антитела и система комплемента) и клеточный (активированные Т-лимфоциты) иммунный ответ. Антигенный спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у разных геновидов, но и среди изолятов одного геновида. При длительной персистенции микроорганизмов в тканях на поверхности боррелий образуются мембранные выпячивания, содержащие липопротеиды OspA, OspB, OspC — мощные индукторы воспалительных реакций. Они активируют макрофаги и Т- и B-лимфоциты. При этом продуцируемые антитела обладают перекрестной иммунологической активностью как в отношении антигенов боррелий, так и тканевых белков (аксональных белков ткани, белков синовиальных оболочек и др.). В итоге со временем ведущую роль в патогенезе начинают играть аутоиммунные механизмы, а боррелиозная инфекция выполняет роль триггера [7].

Ознакомьтесь так же:  Нид фор спид ворлд не работает сервер

B. burgdorferi, кроме того, синтезируют экзотоксин, получивший название Bbtox1. Его действие аналогично ботулотоксину С2 и обуславливает воздействие боррелий на нервную систему.

Чаще всего наблюдается поражение именно нервной системы: серозный менингит или менингоэнцефалит, неврит черепных нервов, радикулоневрит. При развитии менингита появляются головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, снижение или отсутствие брюшных рефлексов. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100‑300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66‑1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. У трети больных наблюдаются нарушение сна, рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность (признаки астено-невротического синдрома).

Невриты черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами [7]. Наиболее часто поражается VII пара (парез лицевых мышц без нарушения кожной чувствительности). Если в патологический процесс вовлечена V пара, больной ощущает онемение и покалывание пораженной половины лица, боли в области уха и нижней челюсти. Могут также поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные — с нарушением зрения, слуховые — с нарушением слуха, реже языкоглоточный и блуждающий нервы.

Нарушения со стороны спинномозговых нервов наблюдается у трети больных с неврологической симптоматикой [7]. Если расстройства развиваются по чувствительному типу, больные жалуются на сильные боли в шейном отделе, плечевом поясе или пояснице, иррадиирующие в одну или обе соответствующие конечности, а также онемение или другие неприятные ощущения в этой области. Если по двигательному типу — на слабость мышц, а при физикальном обследовании в этих зонах выявляют гипотонию и снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Также расстройства могут развиваться по смешанному типу.

Собственно синдромом Баннварта называют сочетание всех этих поражений нервной системы. Мигрирующая эритема наблюдается только у 40% таких больных [1].

Другими органами-мишенями боррелиозной инфекции являются сердце, суставы и кожа. При поражении сердца развивается миоперикардит, суставов — реактивные артриты (у 2‑10% больных лайм-боррелиозом), кожи — доброкачественная лимфоцитома [7].

Диагностика боррелиоза

Помимо характерных клинических проявлений, важен эпидемиологический анамнез (нахождение в эндемичных районах, присасывание клеща в последние 10‑14 дней). В лабораторной диагностике чаще всего используют микроскопирование различных материалов (крови, ликвора, лимфы, внутрисуставной жидкости, биоптатов тканей и т. д.). Культуральные методы из‑за трудоемкости выращивания культур боррелий используют крайне редко, а ПЦР и серологические методы для выявления боррелиоза у нас пока используются не широко.

Если в клинической картине преобладает симптоматика синдрома общей интоксикации, дифференциальный диагноз приходится проводить с ОРЗ; при наличии эритемы — с эритемной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых; в случае безэритемных форм при наличии в анамнезе укуса клеща — с клещевым энцефалитом; если в остром периоде ведущим является менингиальный синдром, то дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами другой этиологии.

Лечение клещевого боррелиоза и прогноз

Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью боррелиоза подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При легких формах возможно амбулаторное лечение. В качестве этиотропной терапии назначают антибиотики тетрациклинового ряда или полусинтетические пенициллины (перорально или парентерально). При хронических формах или рецидивах препаратами выбора являются цефалоспорины III‑IV поколения (например, цефтриаксон). Патогенетическая терапия зависит от того, какие синдромы преобладают в клинической картине. При высокой лихорадке и выраженных явлениях менингита для уменьшения интоксикации и коррекции кислотно-основного состояния назначают парентеральное введение глюкозо-солевых изотонических растворов. С целью дегидратации головного мозга назначают мочегонные (фуросемид, реоглюман). При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга назначают глюкокортикостероиды.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации — сосудистые средства (трентал, инстенон, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), аналгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид).

Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько месяцев. Астено-невротический синдром может сохраняться до 12 месяцев.

Эритема обычно исчезает через 3‑4 недели (реже — через несколько месяцев). На ее месте наблюдается шелушение кожи, гиперпигментация, а больной будет отмечать зуд, покалывание и снижение болевой чувствительности.

При отсутствии лечения или нерациональной терапии синдром Баннварта принимает хроническое течение, при котором прогрессирующее воспаление со временем приводит к атрофическим и дегенеративным изменениям нервной системы. У больных при этом наблюдаются нарушения сна, рассеянность, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, тревожность. Поскольку в основе патогенеза на данном этапе лежит демиелинизация нервных волокон, прогрессирующий энцефаломиелит нередко имитирует рассеянный склероз, также могут развиваться эпилептиформные припадки, энцефалопатия. Часто поражаются черепные нервы, особенно вестибулокохлеарный (15–80% случаев), на втором месте — зрительный (5–10%) [7]. Если страдает слуховая ветвь VIII пары, больные отмечают звон в ушах, снижение слуха; если вестибулярная — головокружения, возникающие при резком повороте головы или тела. При поражении II пары снижается острота зрения одного или обоих глаз, изменяются поля зрения, появляются скотомы, снижается яркость или контрастность видения, искажаются цвета. О поражении спинномозговых нервов свидетельствует нарушение чувствительности и парезы в шейном, плечевом и/или поясничном отделе.

В 40‑60% случаев хроническое течение нейроборрелиоза сочетается с поражением кожи, в результате чего развивается хронический атрофический акродерматит. А в 30‑35% случаев — с реактивными артритами.

Необычные случаи

В 1992 году Ульрих Рильке и Винфред Барнетт описали пациента, у которого в результате хронического нейроборрелиоза, развился шизофреноподобный психоз. После недельного курса цефтриаксона психоз удалось купировать [6]. А в 1999 году Александр Хесс и Йоханесс Бухман описали случай 42‑летней пациентки, у которой шизофреноподобный психоз и вовсе был единственным проявлением боррелиоза [3].

Профилактика

В США в 1998 году лицензированы две моновалентные рекомбинантные вакцины с эффективностью около 65‑80%. В России работ по разработке вакцины против лайм-боррелиоза пока не ведется. Зато активно используется экстренная антибиотикотерапия — в тех случаях, когда было точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему: Эпидемиологические особенности клещевого боррелиоза в Предбайкалье

Оглавление диссертации Черногор, Любовь Ивановна :: 1999 :: Иркутск

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. И

ГЛАВА 1. ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ

1.1 Клещевой боррелиоз как природноочаговая трансмиссивная инфекция.

1.2. Эпидемиологические особенности клещевого боррелиаза в различныхранахета.

1.3. Эпидемиология клещевого боррелиаза в России и вранах ближнего зарубежья.

1.4. Наличие микстмнфекций клещевого боррелиаза и клещевого энцефалита в России.

ГЛАВА 2. КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ

2.1. Выявление клещевого боррелиаза в Восточной Сибири.

2.2. Физико-географическая характеристика Иркутской области (границы, рельеф, растительный и животный мир).

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

3.1. Методы выявления заболеваемости.

3.2. Методыерологических исследований.

3.3. Методы статистической обработки результатов. с

3.4. Методы ландшафтш-эпидемисга^ческ^.

3.5. Характеристика обследованных трупп наоеления.

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КЛЕЩЕВЫМ

БОРРЕЛИОЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ ЛАНДШАФТНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ РАЙОНАХ ПРВДБАЙКАЛЬЯ

4.1. Заболеваемость клещевым боррелиаэом.

4.2. Изучение популяционной иммуноструктуры населения Предбайкалья в отношении клещевого боррелиаза. с

ГЛАВА 5. ЛАНДШАФТНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЙОНИРОВАНИЕ ПРЕДБАЙКАЛЬЯ

5.1. Характеристика факторов природной очаговости. с

5.2. Икссдрвые клещи.

5.3. Инфицированностъ клещей боррелиями на территории Предбайкалья.

5.4. Ландшафтш-эпидемиологическое районирование Предбайкалья по клещевому боррелиозу.

ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В ПРВДБАЙКАЛЬЕ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Введение диссертации по теме «Эпидемиология», Черногор, Любовь Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы. Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) — это целая группа инфекционных заболеваний, этиология которых была расшифрована в последней четверти XX века. Все они являются трансмиссивными природноочаговыми инфекциями, экологически связанными с клещами рода Ixodes — резервуарами и переносчиками боррелий. Эти близкородственные инфекции этиологически связаны с восемью геновидами боррелий (59, 192, 196).

Ареал этой группы заболеваний весьма широк и достоверно доказано, что он занимает лесные и лесостепные территории северного полушария и, возможно, охватывает некоторые регионы Южной Африки, Северной Африки и Австралии, и представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии для США, Канады, большинства стран Европы и России.

Доказательством этого служит ежегодная регистрация десятков тысяч случаев острых заболеваний ИКБ и наличием, по-видимому, сотен тысяч больных с хроническими формами (60, 61, 67, 184, 200).

После открытия болезни Лайма в 1977 году (205), первой нозоформы из группы ИКБ, оказалось, что именно эта болезнь характерна для территории США и вызывается Borrelia burgdorferi sensu stricto (В. burgdorferi s. St.), все остальные представители ИКБ, широко распространенные в других частях ареала, имеют этиологическую связь с другими геновидами боррелий.

К настоящему времени известно, что в России циркулирует два геновида боррелий Borrelia garinii и Borrelia afzelii (36, 59). В. burgdorferi s. st. в природных очагах до сих пор не обнаружено (62, 63).

Изучение проблемы ИКБ в современном представлении об этой группе инфекций связано с именами американских ученых В.

Бургдорфера, Р. Джонсона, А. Барбура и др. и на территории России -Э.И. Коренберга, В.Н. Крючечникова, Ю.В. Ковалевского и др.

Широкомасштабные исследования, начатые в России с 1985 года под руководством Э.И. Коренберга, показали, что ИКБ встречается не менее, чем на 46 административных территориях страны (60,61, 63), что явилось основанием для введения официальной регистрации клещевого боррелиоза с 1992 г. Проведенные рекогносцировочные обследовательские работы на территории Предбайкалья в 1991 г. сотрудниками отдела природноочаговых инфекций Института эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН (0.3. Горин, И.Г. Солнцев) при методической и консультативной помощи сотрудников лаборатории переносчиков инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Э.И. Коренберг, В.Н. Крючечников, Н.Б. Горелова), подтвердили наличие природных очагов ИКБ и больных боррелиозами в пределах Иркутской области (37, 116, 117, 118). Однако, многие вопросы, связанные с территориальной распространенностью природных очагов, особенностями эпидемиологии, лабораторной диагностикой и профилактикой ИКБ в Иркутской области до наших исследований оставались не изученными.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить реальный уровень заболеваемости среди различных групп населения клещевым боррелиозом, установить границы территориального распространения этой инфекции в Предбайкалье, с последующим ландшафтно-эпидемиологическим районированием по степени опасности отдельных субрегионов.

1. Провести эпидемиологический анализ официальных данных по заболеваемости клещевым боррелиозом в Иркутской области.

-52. Проведение серо-эпидемиологической разведки территорий в отношении клещевого боррелиоза с обследованием здорового населения и выявление иммунной прослойки.

3. Проведение серо-эпидемиологических исследований среди больных трансмиссивными инфекциями с целью определения среди них доли больных клещевым боррелиозом и микстинфекций клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом.

4. Проведение ландшафтно-эпидемиологического районирования Предбайкалья с учетом степени опасности отдельных территорий. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ознакомьтесь так же:  Ситуационная задача по гриппу

Новизна исследований заключается в выявлении региональной специфики ранее неизвестной инфекционной патологии, лабораторной верификации случаев клещевого боррелиоза и разработке способов профилактики этого заболевания.

1. Впервые на обследованной территории установлен реальный уровень заболеваемости клещевым боррелиозом различных групп населения, выявлено широкое территориальное распространение природных очагов клещевого боррелиоза, проведено ландшафтно-эпидемиологическое районирование Предбайкалья с учетом степени опасности отдельных субрегионов.

2. Впервые в Предбайкалье среди массива больных трансмиссивными инфекциями определена доминирующая доля больных клещевым боррелиозом и микстинфекций клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом, которая в отдельные годы составляет до 7580% от всех случаев.

3. Впервые разработаны и внедрены в практику эффективные методы экспресс-диагностики и экстренной профилактики клещевого боррелиоза на территории Иркутской области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Практические аспекты выполненных исследований нашли отражение в усовершенствовании методов лабораторной и клинической диагностики и лечения клещевого боррелиоза, а также использованы для прогнозирования эпидситуации по этой инфекции в регионе Восточной Сибири и разработки профилактических мероприятий.

Методы лабораторной диагностики, лечения и профилактики клещевого боррелиоза внедрены в работу пункта экстренной диагностики и профилактики трансмиссивных инфекций института, инфекционных больниц городов Иркутска и Ангарска.

Подготовлены и внедрены два информационно-методических документа: «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Иркутска» и «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Ангарска».

Материалы диссертации вошли в отчеты по следующим темам, выполненным на хоздоговорной основе: «Экологические и эпидемиологические особенности совмещенных очагов клещевого энцефалита, малоизученных арбовирусных инфекций и Лайм-боррелиоза на территории Восточной Сибири» (1994-1998 г.г.), «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Иркутска» (1997 г.) и «Ландшафтно-эпидемиологическое районирование и оценка эпидемической опасности в отношении клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза (болезни Лайма) пригородной зоны г. Ангарска» (1995 г.)

Отдельные фрагменты работы использованы в учебном процессе на курсах повышения квалификации Иркутского ГИУВа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В результате проведения серо-эпидемиологических исследований обнаружена высокая частота инфицированное™ людей боррелиями. Наибольшая зараженность населения клещевым боррелиозом наблюдается в западных и юго-западных районах Иркутской области.

2. Серологическое обследование людей указывает на низкий популяционный иммунитет у населения Предбайкалья к возбудителю клещевого боррелиоза.

3. Впервые показана высокая эффективность экстренной профилактики клещевого боррелиоза в условиях Предбайкалья.

Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены:

1. На сессии общего собрания СО РАМН, посвященной проблемам инфекционной патологии (г. Иркутск, 1995 г.);

2. На региональной ассамблее: «Здоровье населения Восточной Сибири» (г. Иркутск, 1995 г.);

3. На региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Иркутск, 1995 г.);

4. На IV Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (г. Иркутск, 1996 г.);

5. На международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (г. Иркутск, 1996 г.);

6. На VII международном конгрессе инфекционных болезней «Эпидемиология клиника и диагностика» (г. Гонконг, Китай, 1996 г.);

7. На научно-практической конференции, посвященной 75-летию Омского научно-исследовательского института природноочаговых инфекций (г. Омск, 1996 г.);

-88. На научно-практических конференциях «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (г. Новосибирск, 1996 и 1998 г.г.);

9. На VIII Европейском конгрессе инфекционистов и клинических микробиологов (г. Лозанна, Швейцария, 1997 г.).;

10. На Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (г. Иркутск, 1998 г.);

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликована 21 работа.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Внедрены методы

Дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики и экстренной профилактики наиболее важных трансмиссивных инфекций, экологически связанных с иксодовыми клещами: клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз и бабезиоз человека». Внедрены в работу Азиатского медицинского центра при ВСНЦ СО РАМН (5.05.98 г.).

2. Подготовлено информационно-методическое письмо «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Иркутска». Внедрено ЦГСЭН Иркутской области (14.05.98 г.).

3. Подготовлено информационно-методическое письмо «Эпидемиология и профилактика болезни Лайма в пригородной зоне г. Ангарска». Внедрено в работу Ангарского городского ЦГСЭН в 1996 г.

4. Отдельные фрагменты работы использованы в учебном процессе при подготовке врачей — эпидемиологов, бактериологов и паразитологов на базе Иркутского Института усовершенствования врачей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Работа является обобщением многолетних (с 1994-1998 г.г.) результатов эпидемиологических исследований по проблеме клещевых боррелиозов на территории Иркутской области, проведенных в Институте эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН.

Территория Иркутской области, занимающая 4,6% территории России, оставалась долгое время не изученной в отношении особенностей эпидемиологии, лабораторной диагностики и профилактики клещевого боррелиоза. Автор настоящей работы, являясь сотрудником Института эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН, осуществляла серо-эпидемиологические исследования под руководством заведующего отделом природноочаговых инфекций — д.м.н. Горина 0.3.

Полученные результаты имеют преимущественно прикладное значение и необходимы при оценке приоритетов дальнейших исследований.

Работа выполнялась при поддержке Федеральной целевой программы «Интеграция» в рамках проекта № 703 «О создании Восточно-Сибирского центра инфекционной патологии» и фонда РФФИ, проект № 97-04-96194 «Геновидовая характеристика природной популяции боррелий на эндемичной территории по клещевому боррелиозу в Прибайкалье и Забайкалье» (1997-1998 г.г.).

Выражаю глубокую благодарность научному руководителю доктору медицинских наук 0.3. Горину за помощь и внимание в выполнении данной работы.

Выражаю глубокую благодарность директору ИЭМ ВСНЦ СО РАМН, д.м.н., профессору, члену-корреспонденту РАМН В.И Злобину, за предоставленную возможность выполнения работы, энтомологу Иркутского областного ЦГСЭН Б.В. Шихарбееву за помощь в сборе полевого материала и анализе полученых результатов и сотрудникам отдела природноочаговых инфекций ИЭМ ВСНЦ СО РАМН н.с. Чапоргиной Е.А., ст.н.с. Данчиновой Г.А. и к.м.н. Васенину А.А. за консультативную помощь при оформлении работы, а также м.н.с. Арбатской Е.В., н.с. Верхозиной М.М., н.с. Козловой И.В. за любезно предоставленные материалы серологических исследований на клещевой энцефалит. Выражаю благодарность м.н.с. Сунцовой О.В. и лаборанту Гориной И.О. за оказанную помощь при исследовании лабораторного и полевого материала.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы (145 отечественных и 67 зарубежных источников). Общий объем работы 131 страница машинописного текста, включающего 16 таблиц и 6 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему «Эпидемиологические особенности клещевого боррелиоза в Предбайкалье»

1. На основании проведенных серо-эпидемиологических исследований установлено, что значительная часть Предбайкалья расположена в пределах ареала природных очагов клещевого боррелиоза. Выявлена тенденция к росту заболеваемости клещевым боррелиозом во многих административных районах. Ареал клещевого боррелиоза намного шире, чем клещевого энцефалита.

2. Обнаружено, что на территории Предбайкалья отмечаются относительно низкие показатели популяционного и индивидуального иммунитета к возбудителю клещевого боррелиоза среди клинически здорового местного населения. Эти показатели являются самыми низкими по сравнению с другими эндемичными регионами России и составляют: иммунная прослойка — 8,6%, которая в двух третьих случаев формируется за счет лиц с титрами до 1:40.

3. На территории Предбайкалья выделено четыре ландшафтно-эпидемиологических района с разной степенью опасности по клещевому боррелиозу. Наибольшую опасность представляет территория Присаянско-Ангарского березово-соснового лесного и лиственнично-горнотаежного ландшафтно-эпидемиологического района, несколько меньшую степень опасности представляет территория Верхнеленского лиственнично-таежного ландшафтно-эпидемиологического района. Безопасными являются Саянский гольцово-горнотаежный и Прибайкальско-Нижнетунгуский-Витимо-Патомский лиственничный болотно-горнотаежный ландшафтно-эпидемиологические районы.

4. Среди массива больных с нейроинфекциями, этиологически связанными с клещами, получены данные о доминировании случаев клещевого боррелиоза, доля которых составляет 74,4%, а доля больных с клещевым энцефалитом — лишь 39,7%. У 25,8% стационарных больных

-105установлено микстинфицирование клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом.

5. Установлено, что клещевым боррелиозом в Предбайкалье заражаются и болеют люди всех возрастов. Однако, 62,8% всех случаев приходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лет и школьников -16,0% случаев.

6. Наличие клещевой эритемы является основным диагностическим признаком острого клещевого боррелиоза в Предбайкалье. У больных с эритемами на месте укуса клеща в 95,6% случаев серологически подтвержден диагноз клещевого боррелиоза.

7. Доказана целесообразность проведения ранней дифференциальной диагностики клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом и высокая эффективность в 98,8% экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза в условиях Предбайкалья.

8. Впервые в Предбайкалье серологически подтверждены случаи хронического клещевого боррелиоза.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До начала настоящих исследований, несмотря на широкомасштабное изучение иксодовых клещевых боррелиозов на территории России, многие особенности их распространения, эпидемиологии, диагностики и профилактики оставались не изученными.

Официально клещевой боррелиоз на территории Иркутской области регистрируется с 1992 г., но в силу обстоятельств, целенаправленная серо-эпидемиологическая работа впервые начала проводиться с 1994 г. в целях выявления реального уровня риска заражения и заболеваемости, различных групп населения клещевым боррелиозом и установления границ территориального распространения этой инфекции с последующим ландшафтно-эпидемиологическим районированием по степени опасности отдельных субрегионов.

Так, как в состав Иркутской области входит часть акватории оз. Байкал, которая в виду своего физико-географического положения и разнообразия ландшафтов представляет уникальное явление природы, то ежегодно этот эндемичный по клещевому боррелиозу регион России посещает огромное количество туристов, как из нашей страны, так и из-за рубежа. В связи с развитием садоводств в пригородных зонах и обустройством мест рекреации, где широко распространены антропургические очаги клещевого боррелиоза, ежегодно возрастает поток садоводов, туристов и т.д., представляющих в настоящее время наиболее угрожаемые контингенты населения по риску заражения клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом.

По данным Иркутского ЦГСЭН, за семь лет (1992-1998 г.г.) выявлено 1132 случаев заболевания клещевым боррелиозом, что составило 10,37 случаев на 100000 населения, тогда как по России этот показатель равнялся 4,5 в 1997 г. Аналогичная ситуация в отношении клещевого боррелиоза складывается и в прилежащих регионах, например, в Красноярском крае. За шесть лет (1991-1996 г.г.) было выявлено 1011 случаев клещевого боррелиоза, в 1996 г. заболеваемость составила 7,2 случаев на 100000 населения (145).

Как отмечал Э.И. Коренберг и соавторы: «Очаги клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита совместно существуют на одних и тех же территориях и имеют много одинаковых черт эпидемиологического проявления» (61, 67, 69 и др.).

В настоящее время на территории Предбайкалья отмечается рост заболеваемости клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом.

Наибольшие средние показатели многолетней заболеваемости отмечались в южных районах Иркутской области, превышающие в несколько раз как среднеобластные, так и среднереспубликанские показатели.

Так, по данным Иркутского ЦГСЭН (Рис. 5), отмечаются наибольшие показатели заболеваемости клещевым боррелиозом за последние семь лет (1992 — 1998 г.г.) в Зиминском, Эхирит-Булагатском, Усть-Илимском, Иркутском, Баяндаевском районах (соответственно 21,8; 21,7; 12,3; 10,7; 9,5 случаев на 100000 населения), а также в городах Иркутске и Саянске (10,8 и 9,6 случаев на 100000 населения). Наиболее высокие показатели заболеваемости клещевым энцефалитом с 19921998 г.г. отмечались в Иркутском, Эхирит-Булагатском, Качугском, Слюдянском, Жигаловском, Ангарском, Усть-Удинском, Зиминском, Баяндаевском районах (соответственно 32,8; 17,2; 17,4; 15,5; 14,8; 13,0; 11,5; 10,3; 9,2 случаев на 100000 населения) и в городах Иркутске и Саянске (16,4 и 35,4 случаев на 100000 населения). По нашему мнению, заболеваемость клещевым боррелиозом не в полной мере регистрируется в некоторых районах Иркутской области. Так, например,

Рис. 5 Сравнительные показатели заболеваемости клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в Иркутской области за 1992-1998 г. г. га X о X т § ^ (Г & 4

Присаянско-Ангарский ЛЭР клещевой боррелиоз и — клещевой энцефалит Верхнеленский ЛЭР среднереспубликанский показатель среднеобластной показатель показатели заболеваемости клещевым энцефалитом в Качугском и Жигаловском районах — 17,4 и 14,9 случаев на 100000 населения, а показатели заболеваемости клещевым боррелиозом в Качугском районе составили 0,6 случаев на 100000 населения, а в Жигаловском районе заболеваемость клещевым боррелиозом официально не регистрируется.

Ознакомьтесь так же:  Что сделать чтобы куры не ели яйца

Очень низкие показатели заболеваемости клещевым боррелиозом или даже полное отсутствие последней в ряде районов, входящих в состав Присаянско-Ангарского ландшафтно-эпидемиологического района с высокой степенью опасности по клещевому боррелиозу (Черемховский, Боханский, Осинский, Аларский, Заларинский, Балаганский, Усть-Удинский, Куйтунский, Тулунский, Нижнеудинский, Чунский), по-видимому, связаны с гиподиагностикой клещевого боррелиоза.

Особый интерес представляют материалы по заболеваемости клещевым боррелиозом в северных районах области (Рис.б). В этих районах наблюдается очень низкая заболеваемость клещевым энцефалитом или полное отсутствие официальной регистрации случаев этой инфекции. Так, например, с 1992-1998 г.г. средние показатели ежегодной заболеваемости составили: в Братском — 0,2; Усть-Илимском — 1,2; Казачинско-Ленском — 1,1 случаев на 100000 населения, при отсутствии заболеваемости в Усть-Кутском районе.

Одновременно, в этих районах регистрируется заболеваемость клещевым боррелиозом, показатели которой намного выше, чем при клещевом энцефалите. Так, например, в Братском, Усть-Илимском, Усть-Кутском, Казачинско-Ленском соответственно: 2,3; 12,3; 4,5; 1,1 случаев на 100000 населения. Анализ этих материалов указывает, что ареал клещевого боррелиоза намного шире, чем клещевого энцефалита. Это может быть связано с двумя причинами: во-первых, возможно, что в северных районах климатические условия более благоприятны для существования паразитарной системы «Клещ-боррелия», чем системы

Рис.6 Сравнительные показатели заболеваемости клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита на северных территориях Предбайкалья за 1992-1998 г.г.

Ленский — клещевой боррелиоз ■ — клещевой энцефалит

Клещ-вирус клещевого энцефалита» и, во-вторых, благоприятным фактором для существования очагов клещевого боррелиоза в этих районах может явиться первоочередное инфицирование клещей боррелиями, которые являются препятствием инфицированности клещей вирусом клещевого энцефалита, что укладывается в гипотезу А.Н. Алексеева об антагонизме взаимоотношений этих двух патогенов в одном клеще (2, 4, 5).

Так, в связи с созданием ангарских водохранилищ и с потеплением климата, создаются благоприятные условия для существования гигрофильных клещей I. регсЫсаШБ, единственного эпидемиологически значимого переносчика клещевого боррелиоза в Предбайкалье.

Таким образом, нами установлено, что на обследованной территории имеются два крупных территориальных субрегиона, опасных по клещевому боррелиозу: Присаянско-Ангарский березово-сосновый лесной и лиственнично-горнотаежный ЛЭР с высокой степенью опасности и Верхнеленский лиственнично-таежный ЛЭР со средней степенью опасности. Остальная территория Иркутской области является безопасной в отношении клещевого боррелиоза. На этой территории выделено два безопасных по клещевому боррелиозу ландшафтно-эпидемиологических района: Саянский гольцово-горнотаежный ЛЭР и Прибайкальско-Нижнетунгуский-Витимо-Патомский лиственничный болотно-горнотаежный ЛЭР.

Известно, что фактическая заболеваемость клещевым боррелиозом намного выше, чем регистрируемая, так как от учета ускользают люди, перенесшие легкие формы, которых всегда больше, чем типичных (58, 60, 61). Возможно, это положение характерно и для Предбайкалья, что подтверждается случаями хронических форм клещевого боррелиоза у лиц, имевших укусы клещей от двух до пяти лет до первого обращения за медицинской помощью по поводу подозрения на клещевой боррелиоз.

При сборе эпидемиологического анамнеза у больных из Иркутской, Ангарской, Усольской и др. городских инфекционных больниц выявлено, что в основном городское население заражается в окрестностях городов. Установлено, что в весенне-летний период при максимальной численности клещей, горожане интенсивно выезжают на садово-огородные участки, а также в лес для сборов дикоросов или отдыха, где и встречаются с переносчиком клещевого боррелиоза. На территории Иркутской области в основном отмечается заболеваемость среди городского населения 80%, тогда как по сообщениям Э.И. Коренберга (58, 60), клещевой боррелиоз среди горожан в целом по России составляет 84% от общего числа заболевших, а в некоторых областях до 90% выявленных случаев. Подобная ситуация отмечается на территории Урала и Западной Сибири, где ряд крупных городов расположен в непосредственном окружении очаговых территорий с высоким риском заражения клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом (91, 143, 144). На огромной территории Иркутской области экспресс-диагностика клещевого боррелиоза осуществляется только в г. Иркутске. Большинство заболеваний клещевым боррелиозом в сельской местности Иркутской области пока что не имеет серологического подтверждения, в связи с отдаленностью этих районов от областного центра.

Отмечаются случаи заражения иркутян как в эндемичных районах Иркутской области, так и за ее пределами. Так, например, в Читинской области — 1, Бурятии — 6, Красноярском крае — 4 случая клещевого боррелиоза. Полученные результаты подтверждают наличие широкой территориальной распространенности природных очагов клещевого боррелиоза в Восточно-Сибирском регионе.

Установлено также, что на территории Иркутской области заболеваемости клещевым боррелиозом присуща летняя приуроченность. На летний период приходится 83,4% всех случаев клещевого боррелиоза, при этом основная доля (40,6%) случаев отмечается в июле.

Клещевым боррелиозом на территории Предбайкалья заражаются и болеют люди всех возрастов, однако 62,8% всех случаев приходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лет. Аналогичные данные опубликованы и по другим регионам России, таким как Ленинградской, Омской, Новосибирской областей и Красноярского, Приморского краев и т.д. (60, 65, 67, 95, 111, 112, 145). Среди больных клещевым боррелиозом в Предбайкалье дети дошкольного возраста составили 7,6% и школьного возраста 16,0% случаев. Ситуация в отношении клещевого боррелиоза среди детей дошкольного и школьного возраста в других регионах России не одинаковая. Так, например, в Ленинградской области доля заболеваемости среди дошкольников и школьников составила 16,7%, в Красноярском крае 13-15%, тогда как в Новосибирской, Омской, Курганской этот показатель составил 34% (60, 61, 65, 67, 95, 111, 145). По данным Иркутского ЦГСЭН, заболеваемость клещевым боррелиозом среди детей школьного возраста в 1997 г. составила 4,2 случая на 100000 населения.

При обследовании больных с эритемами на месте укуса клеща нами в 95,6% случаев серологически подтвержден клещевой боррелиоз. Следовательно, на территории Предбайкалья диагноз клещевого боррелиоза вполне возможно обосновывать наличием клещевой эритемы, что и проводится врачами-инфекционистами в некоторых отдаленных районах области. Таким образом, мы разделяем мнение Э.И. Коренберга и др. (6, 67, 77, 88, 113) о том, что клещевая эритема является одним из самых типичных признаков клещевого боррелиоза не только начальной стадии, но и заболевания в целом.

Однако, для более полного обследования больных необходимо лабораторное подтверждение клещевого боррелиоза. При серологическом обследовании более тысячи стационарных больных с «клещевыми» инфекциями оказалось, что клещевой боррелиоз на территории Иркутской области занимает ведущее место среди других инфекций и составляет 74,4% случаев, тогда как на долю клещевого энцефалита пришлось лишь 39,7% случаев. Таким образом, мы вполне согласны с мнением Э.И. Коренберга и соавторов (60, 63), что клещевой боррелиоз занимает ведущее место среди инфекций, передающихся клещами, и одно из первых мест среди всех природноочаговых болезней человека. Что касается большого процента микстинфицирования клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом 25,8%, то этот факт вполне объясним, так как на территории Предбайкалья существуют совмещенные природные очаги и клещевого боррелиоза, и клещевого энцефалита. В подобных очагах в инфицированных боррелиями клещах вирус клещевого энцефалита угнетается, что и определяет возможность угнетения эпидемического проявления клещевого энцефалита в очагах с интенсивной циркуляцией боррелий (2, 4, 5).

Хотелось бы отметить, что при серологическом обследовании клинически здорового населения Предбайкалья к возбудителю клещевого боррелиоза выявлены очень низкие показатели популяционного иммунитета (8,6±0,5%), которые формируются за счет лиц с низкими титрами антител, порядка 1:10 и 1:20. Высокие титры 1:640 не были обнаружены ни у одного человека, а титры 1:160 и 1:320 встречаются очень редко, у 0,6% обследованных. Наши материалы отличаются от материалов, полученных при обследовании населения в Тюменской области и Хабаровском крае (50, 56), где отмечались случаи находок с высокими титрами антител от 1:1280 до 1:4096. Низкие показатели гуморального иммунитета, как популяционного, так и индивидуального являются одной из отличительных эпидемиологических особенностей клещевого боррелиоза в Предбайкалье по сравнению с другими регионами России. Так, например в Новосибирской, Курганской, Омской областях антитела к возбудителю клещевого боррелиоза выявлены у более 30%, а в Тюменской области у 46,4% населения (54, 93,109).

Учитывая низкие показатели иммунитета в нашем регионе, за диагностический титр антител при исследовании одинарных сывороток крови мы считаем, что целесообразно принимать титр антител, равный 1:40.

Статистическая обработка показывает высокую диагностическую специфичность примененного нами серологического метода непрямой реакции иммунофлюоресценции при диагностике клещевого боррелиоза, превышающую 95%.

Возможно, низкий уровень иммунной прослойки среди населения Предбайкалья объясняется тем, что при клещевом боррелиозе нестерильный иммунитет, а показатели серологических исследований отражают степень инфицированности населения боррелиями, или же степень активности инфекционного процесса.

Необходимо отметить, что ежегодно серологически выявляются случаи хронического клещевого боррелиоза, при этом больные обращаются с тяжелыми запущенными стадиями клещевого боррелиоза, после лечения по поводу заболеваний с различными диагнозами: менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, хронический кардиосклероз, миокардит и др. В основном эта группа больных формируется за счет лиц, укушенных в прошлые годы клещами и вовремя не обратившихся за профилактикой и лечением острых стадий.

Отмечаются хронические формы клещевого боррелиоза и микст инфекций с клещевым энцефалитом среди детей в Приангарье (20, 80), которые протекают с тяжелым клиническим течением в виде полиэнцефаломиелитической и менингоэнцефалитической формах с бульварными нарушениями (80).

Подобное тяжелое клиническое проявление хронического Лайм-боррелиоза описано в США, где при хронической менингоэнцефаломиелитической форме с бульбарными поражениями могут быть летальные исходы (184).

Высокую эффективность, равную 98,8%, показала экстренная профилактика клещевого боррелиоза на территории Иркутской области с использованием доксициклина, который назначался в течение четырех дней по 0,2 гр. в сутки (для взрослых), всем лицам, у которых в клещах были обнаружены боррелии. К сожалению, население недостаточно проявляет интерес к состоянию собственного здоровья. Только треть, укушенных клещами, обращается за медицинской помощью в лабораторию эпидемиологии трансмиссивных инфекций. Контингент больных клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом в Предбайкалье формируется из числа укушенных клещами лиц, не обратившихся за специализированной помощью.

В последнее время сотрудниками нашего отдела (Горин 0.3. и др., 1998) были получены данные, в определенной степени объясняющие ряд особенностей краевой эпидемиологии клещевого боррелиоза и клинического проявления клещевого боррелиоза.

Летом 1997 г. из клеща I. persulcatus, присасывание которого вызвало заболевание клещевым боррелиозом, была выделена ДНК. С помощью ПЦР с праймерами, амплифицирующими полноразмерный osp А ген поверхностного антигена боррелий, был получен фрагмент ДНК длиной 822 пар оснований. Полученную нуклеотидную последовательность, размером 717 пар оснований, сравнивали с шестнадцатью гомологичными последовательностями штаммов Borrelia, из EMBL и GENE банков данных (шесть — В. garinii и по пять В. burgdorferi

-103б. б. и В. а^е1Г|). Оказалось, что нуклеотидная последовательность обр А гена с высокой вероятностью (бутстреп — поддержка 94%) принадлежит одной из групп В. даппп.

Таким образом, стало понятно, почему клиническое течение клещевого боррелиоза в Иркутской области очень сходно с клиническим течением клещевого энцефалита, так как обе инфекции и клещевой энцефалит, и клещевой боррелиоз, связанный с В. даппи, являются нейроинфекциями, этиологически связанными с одним и тем же видом клещей и инфекционными патогенами, циркулирующими в одном и том же природном очаге, а порой и находящимися в одном и том же экземпляре клеща.

В заключение хотелось бы отметить, что ареал клещевого боррелиоза охватывает 29 из 33 административных территорий и широко распространен в Иркутской области. Заболеванию подвержены все возрастные группы населения.