Болезнь отслоения сетчатки

Оглавление:

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки (ablatio retinae) — патологическое состояние, при котором сетчатка отходит от сосудистой оболочки глаза. Отделяются обычно внутренние слои сетчатки: пигментный эпителий, также составляющий часть сетчатки, благодаря более тесной анатомической связи с сосудистой оболочкой глаза не отслаивается.

При отслойке сетчатки возникают субъективные ощущения в виде искр, молний, искривлений, колебаний предметов, появляется темная завеса, прогрессирующее ограничение поля зрения, резкое снижение остроты зрения. Симптоматично усиление нарушений в вечерние часы и улучшение зрения в утренние, что объясняется смещением и частичным рассасыванием субретинальной жидкости во время сна. Клиническая картина вторичной отслойки сетчатки характеризуется сочетанием ее симптомов с типичными проявлениями основного заболевания.

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную отслойку сетчатки. Первичная отслойка сетчатки происходит только после разрыва сетчатки и проникновения под нее жидкости. При этом отслойка может быть плоской или пузыревидной, тотальной или ограниченной. Предрасполагающими факторами могут явиться дистрофические изменения периферических отделов сетчатки в результате ее ишемии, особенно в сочетании с растяжением глазного яблока при осевой близорукости или сморщиванием стекловидного тела, наследственное ослабление связи между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек, а также падения, ушибы головы, резкое поднятие тяжестей, сотрясение тела.

Вторичная отслойка сетчатки возникает при воспалительных заболеваниях, проникающих ранениях, новообразованиях глаз, диабетической ретинопатии, гипертонической болезни, токсикозах беременных и др. в результате образования в стекловидном теле соединительнотканных тяжей (шварт) или преретинальных мембран, скопления экссудата, растяжения ее растущей опухолью или новообразованными сосудами, гематомой. В отличие от первичной отслойки сетчатки разрывы сетчатки часто отсутствуют.

Диагностика

Диагноз подтверждают с помощью офтальмоскопии: рефлект с глазного дна становится серым, определяются складки сетчатки, из-за отека и потери прозрачности сетчатки ее сосуды выглядят темными: при движении глаза отмечается колебание сетчатки.

Простым диагностическим приемом является исследование сохранности феномена механофосфена. В норме при надавливании через веки на склеру стеклянной палочкой, отступя от лимба на 12—14 мм, исследуемый отмечает появление темного пятна со светлым ободком (результат механического раздражения сетчатки). При надавливании на склеру в области отслоения сетчатки этот феномен не наблюдается или пятно становится расплывчатым. Кроме того, при надавливании больной ощущает как бы дрожание или вибрацию перед глазом. При отслойке сетчатки отсутствует и такой энтоптическии эффект, как аутоофтальмоскопия, или феномен ретинального сосудистого дерева Пуркинье (обследуемый видит сосуды собственной сетчатки при транссклеральном просвечивании диафаноскопом или электрическим офтальмоскопом). Диагностическое значение при отслойке сетчатки имеет и эхография.

Локализацию разрыва сетчатки определяют в основном с помощью обратной или прямой офтальмоскопии, биомикроскопии с линзой Гольдманна (контактной трехгранной линзой, помещаемой на роговицу, позволяющей рассмотреть различные участки глаза, в том числе и периферические отделы глазного дна) при максимально расширенном зрачке. Существует прямой способ установления локализации разрыва сетчатки во время операции, путем вдавливания склеры напротив разрыва зондом, изогнутым пинцетом или толстой инъекционной иглой с затупленным концом и одновременного наблюдения за местом локальной компрессии с помощью электрического прямого офтальмоскопа или непрямого бинокулярного офтальмоскопа Скепенса.

При первичной отслойке сетчатки применяют диатермокоагуляцию, осуществляемую с помощью игольчатого электрода, в результате чего сетчатка прилегает к сосудистой оболочке и фиксируется за счет образования рубца. Более щадящим методом является криопсия специальными наконечниками, охлаждаемыми углекислотой или жидким азотом. При разрывах сетчатки с плоской ее отслойкой применяют фотокоагуляцию и лазерную коагуляцию.

В случае, если приведенные методы оказываются неэффективными, применяют склеропластические операции. К ним относятся сближение оболочек глазного яблока путем вдавливания склеры с помощью пломб из аутоткани (ушной хрящ, кусочек пяточного сухожилия и др.), аллоткани (трупная консервированная склера, твердая мозговая оболочка), кетгута, силиконовой резины. Пломбы накладывают экстрасклерально, фиксируя П-образными швами, или вставляют в карман, образованный расслоенной склерой, с последующим сшиванием краев кармана.

Широкое распространение получила операция Арруги, или циркляж, — циркулярное вдавление оболочек глазного яблока, на уровне разрывов нитью, полиэтиленовой трубкой или силиконовой лентой, под которые часто накладывают пломбы в области разрывов. До затягивания циркулярного шва обычно выпускают субретинальную жидкость через прокол склеры игольчатым электродом диатермокоагулятора.

В ряде случаев, например при гигантских разрывах сетчатки с заворотом центрального края, в стекловидное тело вводят различные имплантаты — стерильный воздух, силиконовую жидкость, луронит, капроновые петли, латексные пузырьки. Однако чаще этот метод служит дополнением к склеропластическим операциям.

После оперативного лечения необходимо в течение 2—6 дней соблюдать постельный режим. В послеоперационном периоде используют бинокулярную повязку.

Лечение вторичной отслойки сетчатки направлено на основное заболевание: оперативное лечение или фотокоагуляция при опухолях, склеропластические операции с применением витрэктомии для пересечения или удаления шварт при посттравматической и диабетической отслойке сетчатки и др.

Профилактика

Профилактические мероприятия (фото- и лазеркоагуляция, криопексия) проводятся лицам с разрывами и другими дефектами сетчатки, выявленными при офтальмоскопии и представляющими потенциальную опасность отслойки. К таким дефектам относятся клапанные «немые» разрывы, а также дырчатые разрывы, сочетающиеся с фотопсиями. Если отслойка сетчатки произошла на одном глазу, то необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием глазного дна второго глаза.

Отслоение сетчатки. Чем это грозит?

Отслоение сетчатки – одно из наиболее тяжелых заболеваний зрения, которое характеризуется отделением сетчатки от сосудистой оболочки (или хориоидеи). Для здорового глаза характерно, что сетчатка плотно прилагает к хориоидеи, и получает от нее основное питание.

В современной офтальмологии, отслойка сетчатки является трудноизлечимым заболеванием, так как представляет собой тяжелую болезнь в плане хирургического вмешательства, и непредсказуемым исходом операции (возможными патологическими состояниями). Уже за последние 10 лет, развитие отслойки сетчатки увеличилось, и составляет 1 случай заболевания на 10000 человек. Это одна из главных причин появления слепоты и инвалидности (около 70% из всех пациентов – это люди работоспособного возраста).

Данное заболевание не лечится уколами, каплями, таблетками. Единственное что может помочь – неотложная операция, благодаря которой можно будет восстановить и спасти зрение, сохранить глаза.

Причины возникновения отслойки сетчатки

Чтобы понять причины, рассмотрим механизм появления болезни. Развитие заболевания может спровоцировать физическое перенапряжение, резкое давление на поверхность сетчатки, в результате чего появляются мелкие дефекты, с появлением которых жидкость из стекловидного тела перемещается в пространство находящееся под сетчаткой. Образовавшаяся жидкость начинает отделять сетчатку. Чем больше просочится жидкости, тем большей будет площадь отслойки.

В основном такое заболевание наблюдается только в одном из глаз, но вместе с тем, это негативно сказывается и на другом глазу. Поэтому с одинаковой тщательностью обследуются оба глаза.

  • Заболевание может возникнуть через травму глаза (проникающего ранения). Кроме сетчатки могут травмироваться и другие оболочки глаза.
  • Еще одна причина появления болезни – заболевания органов зрения (увеиты, опухоли сосудистых оболочек, ретиниты, возрастная макулярная деградация, диабетическая ретиноптия и другие заболевания).
  • Возникновение периферических витреохориоретинальных дистрофий, которые вызывают ухудшение зрения и могут возникнуть даже у здоровых людей. Обнаружить в таких случаях заболевание, можно с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана.

Факторы риска, провоцирующие болезнь:

  • травма глаза;
  • отслойка сетчатки на парном глазу;
  • наличие данного заболевания у близких родственников;
  • периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки;
  • деятельность, связанная с постоянным физическим напряжением и подъемами тяжестей;
  • наличие различных патологий сетчатки.

Кто входит в группу риска?

  • люди, имеющие диагноз «сахарный диабет»;
  • люди, страдающие миопией высокой степени, астигматизмом (так как эти состояния провоцируют истончение сетчатки);
  • спортсмены, занимающиеся травма опасными видами спорта (тяжелой атлетикой, боксом, борьбой).
  1. Появление «вспышек», «искр», плавающих точек, «молний», плавающих точек, напоминающих «хлопья сажи».
  2. Возникновение «шторок», «пелены» перед глазами. Промывание чаем или другими специальными препаратами не дает результат. В этот момент важно запомнить, как начало себя проявлять заболевание, с какой стороны началось (где появилась «шторка»).
  3. Локальные выпадения полей зрения, сужение.
  4. Предметы, которые вы рассматриваете, начинают искажаться, изменяется размер и форма, а в последующем снижается предметное зрение.
  5. При быстром развитии заболевания перед глазами может появиться пелена.

При разрыве ретинального сосуда у человека перед глазами возникают черные точки, мушки, кроме того может проявить себя боль и дискомфорт.

Когда перед глазами возникают паутины, плавающие пятна, это может свидетельствовать, что произошло отслоение сетчатки, которое вызвало кровоизлияние в средину стекловидного тела.

В некоторых случаях пациенты замечают, что после ночного отдыха зрение нормализовалось. Это связано тем, что жидкость, которая скопилась за ночь под сетчаткой, рассосалась и сетчатки возвратилась на прежнее место. Но спустя несколько часов, болезнь снова проявит себя.

Очень опасной является отслойка в нижних частях глаза, так как мы можем долго ее не замечать.

Диагностика заболевания. Методы лечения

Если вы заметили у себя, хоть малейший признаки заболевания, обязательно обратитесь к офтальмологу, таким образом, вы предотвратите развитие заболевания и сохраните зрение.

Если симптомы начали проявляться через черепно-мозговую травму, кроме окулиста необходима будет консультация и невропатолога.

В основном заболевание локализуется на периферии сетчатой оболочки (здесь наиболее низкое кровоснабжение). Именно поэтому проводят прямую и непрямую офтальмоскопию глазного дна.

Чтобы лучше осмотреть зрачок его расширяют с помощью специальных капель (закапывают в глаза).

С помощью такого осмотра можно определить:

  • локализацию отслойки;
  • сколько разрывов есть, и какие они;
  • есть ли дистрофия сетчатки и где она локализуется;
  • если связь у отслойки со стекловидным телом.
Ознакомьтесь так же:  Лазерная коррекция миопии с астигматизмом

Чтобы уточнить или подтвердить диагноз необходимо использовать также дополнительные методы:

  1. проверить остроту зрения (зрение в пораженном глазу пропадает резко, особенно в случаях, если это центральная локализация отслойки);
  2. определение внутриглазного давления (обычно этот показатель не изменяется, но это не касается случаев, когда произошла травма, удар, тогда давление становиться выше);
  3. офтальмологические периметры (определение полей зрения). Если возникло заболевание, поля будут сужены;
  4. проведение ультразвуковых исследований (применяют, если возникли противопоказания к другим методам, или нужно точнее установить диагноз);
  5. лазерная томография (метод используют, когда нужно изучить в каком состоянии находится зрительный нерв).

Единственным методом лечения является хирургическое вмешательство. Выбор метода будет зависеть от локализации дефекта, какой он сложности, и размера.

Различают несколько видов операций:

  • склерозирование (повреждение герметизируют с помощью диатермии (лазера или тока)). Ткань, которая находится вокруг сетчатки рубцуется и не дает жидкости проникать под ретину;
  • пневматическая ретинопексия (дефект склерозируют с помощью замораживания или использования лазера). Далее в глаз в полость стекловидного тела вводят воздух, который и ставит сетчатку на место;
  • витрэкеомия (в склере проделывают два небольших отверстия, чтобы иметь правильное освещение операционного поля, и ввести внутрь режущий излучатель и тонкий пинцет). Удаленное стекловидное тело замещается газом. По истечению времени газ рассасывается и заполняется собственной влагой;
  • локальное пломбирование (на склеру нашивают небольшую силиконовую пломбу, таким образом, чтобы склера втянулась внутрь и вместе с сосудистой оболочкой, и приблизилась к сетчатке);
  • баллонирование сетчатки (суть метода: в склеру в область проекции отслойки на время подшивают катетер с баллоном). Баллон накачивают и получают тот же эффект, что и при пломбировании склеры.

Возможные последствия отслоения сетчатки

Самым страшным и часто встречающимся последствием данного заболевания является слепота. Именно поэтому прибегать к помощи офтальмологов необходимо как можно раньше. Только хирургическое вмешательство позволит остановить развитие заболевания, восстановить зрение и избежать его утраты.

Заболевание также грозит выпадением определенного участка из поля зрения, и перед глазом может возникнуть пелена.

Кроме того отслоение сетчатки опасно тем, что может вызвать утрату остроты зрения, искривление образов предметов. Опасное снижение зрения возникает в процессе протекания болезни (появляется макула).

Профилактические мероприятия

Люди, у которых есть сахарный диабет, получили травмы глаз или головы, имеют дистрофию сетчатки, миопию, обязательно должны проходить осмотры у офтальмологов, чтобы своевременно обнаружить проблему. В отдельную группу риска входят беременных женщины (в некоторых случаях после родов может возникнуть отслойка сетчатки).

Кроме того, люди, которые входят в группу риска, должны соблюдать правильный режим сна и бодрствования, не поднимать тяжелого, и не допускать тяжелых физических нагрузок.

123458, г. Москва, ул. Твардовского, 8
Телефон: +7 (495) 780-92-55
Факс: +7 (495) 780-92-57

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Причины неприлегания и рецидива отслойки сетчатки

Оглавление диссертации Петричева, Снежана Върбанова :: 2005 :: Москва

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОЙ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Отслойка сетчатки — факторы, способствующие ее возникновению.

1.2. пролиферативная витреоретинопатия — классификация, рол ь в развитии отслойки сетчатки.J.

1.2. Хирургические методы лечения регматогенной отслойки сетчатки.

1.2.1 .Экстрасклеральные операции.

1.2.1.1.Циркулярное и/или локальное пломбирование.

1.2.1.2 Баллонная ретинопсксия.

1.2.2. Ишправитреальные вмешательства.

1.2.3. Сшивающие методики.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ ПО ДАННЫМ АРХИВНОГО МАТЕРИАЛА И СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Методики клинического и специального исследований больных.

2.2. Инструментарий,»материалы и техническое обеспечение операции.

2.3. Клиническая характеристика больных по данным архивного материала.

2.4. Клиническая характеристика больных по данным собственного материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ПО ДАННЫМ АРХИВНОГО МАТЕРИАЛА И СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки (архивный материал).

3.1.1. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных I клинической группы.

3.1.2. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных II клинической группы.

3.1.3. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных III клинической группы.

3.2. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки (собственный материал).

3.2.1. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных I клинической группы.

3.2.2. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных II клинической группы.

3.2.3. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки больных III клинической группы.

ГЛАВА 4. КОМПЬЮТЕРНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

4.1. Общая характеристика компьютерных методических рекомендаций.

4.2. склеропластические операции при первичной регматогенной отслойке сетчатки.

4.2.1. Циркулярное вдавление склеры (циркляж).

4.2.2. Локальное вдавление склеры (пломбирование).

4.2.3. Циркулярное и локальное пломбирование склеры.

4.3. склеропластические операции при повторных хирургических вмешательствах по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

4.3.1. Ошибки допущенные при проведении циркляжа и хирургические способы их исправления.

4.3.1.1. Проведение циркляжа периферично по отношению к разрывам в экваториальной зоне.

4.3.1.2. Проведение циркляжа центрально по отношению к разрывам в экваториальной зоне.

4.3.2. Ошибки допущенные при проведении локального пломбирования и хирургические способы их исправления.

4.3.2.1. Разрыв на центральном скате вала вдавления.

4.3.2.2. Разрыв на боковом скате вала вдавления.

4.3.2.3. Неадекватное вдавление пломбы при правильной ее локализации.

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Петричева, Снежана Върбанова, автореферат

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — тяжелое заболевание, которое без хирургического лечения приводит к 100% слепоте. Современные хирургические методы лечения позволяют добиться прилегания сетчатки в 50%-98% случаев в зависимости от стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). (Захаров В.Д., Kreissig, Lincoff) Однако, иногда оперативное вмешательство оказывается неэффективным и после операции сетчатка остается отслоенной. Lincoff и Kreissig показали, что причиной неприлегания сетчатки после проведения первичной операции в 11,6% случаев явились врачебные ошибки. К ним авторы отнесли не обнаружение разрыва в дооперационном периоде, и неправильно проведенное пломбирование. Среди других причин неприлегания сетчатки было отмечено развитие и прогрессирование массивной ПВР, а также отсутствие реабсорбции субретинальной жидкости (СРЖ) неизвестной этиологии. Причиной развития рецидива отслойки сетчатки в 8-25% случаев по данным разных авторов (Deutsch, Kanski, Kreissig, Marc, Straasma) послужили: прогрессирование ПВР, формирование новых разрывов, удаление пломбировочных материалов из-за их инфицирования или отторжения.

Хирургическое лечение РОС относится к категории высшей сложности, поэтому эти операции должны проводиться в специализированных офтальмологических центрах. Однако в связи с социальной обстановкой многим больным это лечение стало недоступно. Возросло число больных, которым операция проводиться не в специализированных офтальмологических центрах, что вызвало увеличение случаев неприлегания сетчатки после проведения первой операции. Надо отметить, что своевременно и правильно проведенное хирургическое вмешательство при РОС позволяет получить не только хороший анатомический, но и высокий функциональный результат. Однако повторные операции, даже при хорошем анатомическом исходе, не позволяют получить такой высокий функциональный результат, как после проведения первичной операции.

Цель работы: Проведение анализа причин неприлегания сетчатки после первой операции и развития ее рецидива с последующим созданием компьютерных методических рекомендаций (КМР) по хирургическому лечению РОС.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Проведение анализа данных офтальмологического анамнеза и тяжести предоперационного состояния глаз.

2. Проведение анализа эффективности склеропластических операций у больных с РОС по данным собственного и архивного материала.

3. Исследование причин неприлегания отслойки сетчатки после проведения первичной операции по собственным данным.

4. Выявление причин рецидива отслойки сетчатки по данным собственного материала.

5. Разработка и апробация способа лечения оперированной отслойки сетчатки и ее рецидива, осложненной пролежнями в области расположения предшествующих пломбировочных материалов (ПМ).

6. Создание КМР по хирургическому лечению РОС (склеропластические операции).

На основе анализа клинической картины и результатов хирургического лечения больных с оперированной РОС выявлены основные причины неприлегания сетчатки после первой операции, которые в основном заключаются во врачебных ошибках, допущенных при проведении оперативного вмешательства, в то время как основной причиной рецидива РОС, послужило прогрессирование ПВР. Разработаны КМР по хирургическому лечению при первичных и повторных вмешательствах, оформленные в виде блоков, включающих: показания к проведению определенного вида хирургического вмешательства; схему глазного дна с определенной клинической картиной РОС (с условными обозначениями); мультипликационную схему операции, проведение которой является наиболее целесообразно в данной ситуации (с подробным описанием операции); схему глазного дна после операции (с условными обозначениями).

Разработан способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролежнями в области расположения предшествующих ПМ (патент № 2192822 от 20.11.2002) который заключается в удалении ранее подшитых ПМ, блокировании пролежня при его выявлении выкроенным гомотрансплантатом с последующим проведением адекватного экстрасклерального пломбирования (ЭП).

Использование разработанных КМР по хирургическому лечению РОС в практической деятельности офтальмологических стационаров будет способствовать выбору оптимальной тактики лечения, обоснованному проведению мероприятий по предотвращению неприлегания и рецидива отслойки сетчатки, что позволит значительно повысить эффективность хирургического вмешательства и снизить процент инвалидности по данному заболеванию.

Внедрение разработанного способа лечения отслойки сетчатки, осложненной пролежнями при повторных операциях позволит предотвратить самопроизвольную перфорацию склеры и добиться хорошего анатомического исхода операций, что обосновывает его применение в широкой офтальмологической практике.

Положения, выносимые на защиту:

• Основные причины неприлегания отслойки сетчатки после первичной операции заключаются в ошибках, допущенных при проведении хирургического лечения.

• Основной причиной развития рецидива отслойки сетчатки является прогрессирование ПВР.

• Новый метод хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролежнями склеры при повторных вмешательствах, позволяет предотвратить самопроизвольную перфорацию склеры, уменьшить травматичность операции, и провести новое, адекватное вдавление для блокирования разрывов сетчатки.

• КМР по хирургическому лечению РОС позволят добиться более высоких анатомических результатов операций и сократить частоту развития неприлегания и рецидива отслойки сетчатки.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечения больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролежнями при проведении повторных операций, используется в клинической практике отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Данные диссертации включены в материалы лекций на декадниках и монотематических курсах усовершенствования врачей в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой конференции отделений патологии сетчатки и зрительного нерва, глаукомы, патофизиологии и биохимии, ультразвуковой диагностики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 2005г; на 1-ом Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века», «Медицинские компьютерные технологии», Москва, 2005г.

Ознакомьтесь так же:  Блефарит из-за желудка

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, получены 2 патента на изобретение, подготовлено 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, обзора литературы, включающего 52 отечественных и 162 иностранных источников, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 6 фотографиями, 46 таблицами и 15 диаграммами, а также сопровождается компьютерными методическими рекомендациями на 1 CD-диске.

Отслойка сетчатки

Общие данные

Сетчатка — это та часть глаза, которая воспринимает лучи света и генерирует нервные импульсы, отправляя их затем в головной мозг. Именно благодаря ей мозг человека воспринимает окружающий мир в виде картинок.

Сетчатка состоит из двух слоев. Один из них содержит нервные окончания — палочки и колбочки. Второй — это пигментные клетки. В норме между этими двумя слоями имеется плотное сращение. Если оно нарушается, то такое патологическое состояние называется отслойкой сетчатки. При этом возникает нарушение зрения.

Отслойка сетчатки может происходить по-разному, в силу различных причин:

  • Разрыв сетчатки. Он происходит к 60 — 70 годам у большинства людей. Одна из частых причин разрывов — сильно выраженная близорукость.
  • Чрезмерное натяжение сетчатки. Оно может происходить при сахарном диабете, у недоношенных детей, при ранении глазного яблока.
  • Скопление жидкости, которая расслаивает сетчатку, отделяет один ее слой от другого. Это происходит при инфекциях и воспалении, опухолях сетчатки.

При любом виде отслойки постепенно начинается процесс разрушения сетчатки.

Перед отслойкой сетчатки обычно возникает ее сильное натяжение. При этом человек видит «молнии» и яркие вспышки света.

Проявления зависят от того, в каком месте произошла отслойка сетчатки. Ее центральная часть наиболее богата чувствительными клетками. Если отслойка произошла здесь, то возникает выраженное нарушение зрения. Больной с трудом различает окружающие предметы. Он лишь может сказать, какое количество пальцев ему показывают на небольшом расстоянии. А иногда сохраняется лишь способность видеть свет, в то время как очертания предметов практически совсем не видны.

По периферии сетчатки находится мало чувствительных клеток. Поэтому, если разрыв произошел далеко от центра, проявления могут в течение длительного времени отсутствовать. Заболевание выявляется только во время осмотра офтальмолога.

Что можете сделать вы?

Основное проявление отслойки сетчатки — нарушение зрения. Если возник этот симптом, нужно немедленно обратиться к врачу-окулисту. Какова бы ни была причина — чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.

Что может сделать врач?

Способ лечения зависит от разновидности отслойки сетчатки:

  • При разрывах снаружи к глазу подшивают силиконовый имплантат, либо вводят внутрь пузырьки газа. Это делается для того, чтобы слои сетчатки прижались друг к другу.
  • При натяжении сетчатки проводят хирургическое вмешательство, направленное на устранение его причин.
  • При скоплении жидкости, которая раздвигает слои сетчатки, проводят лечение, направленное на устранение основной причины.

Способ лечения выбирает офтальмолог после осмотра пациента, проведения обследования и точного установления причины разрыва сетчатки.

Если лечение при разрыве сетчатки не проводится, то в итоге развивается полная слепота. При своевременном лечении к 80 — 90% больных полностью возвращается зрение. Наилучшего эффекта можно достичь в том случае, когда лечение проведено в первые 2 — 3 дня после разрыва.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Особенности и прогнозирование восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности и прогнозирование восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки

На правах рукописи

Толстик Светлана Ивановна

Особенности и прогнозирование восстановления зрительных функций после эписклеральной хирургии отслойки сетчатки

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).

Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения. Круглова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник.

ГБОУ ВПО СПбГМУ им И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 15 мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская, 14/19)

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Автореферат разослан апреля 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения. Частота РОС в общей популяции составляет 10-15 случаев на 100 тыс. населения (Schepens C.L.,1983). Около 84% от общего числа больных с отслойкой сетчатки — лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д.,1985; Балинская Н.Р.,1993). В структуре слепоты и слабовидения, а также инвалидности по зрению данная офтальмопатология занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в структуре первичной инвалидности по зрению РОС составляет от 2 до 9% (Machemer R.,1981; Lewis Н.,1996). Все перечисленное обуславливает высокую социально-экономическую значимость проблемы.

В последние годы в хирургии отслойки сетчатки достигнуты значительные успехи, что позволяет получить стойкий анатомический результат в 50-98% случаев ( Пивоваров H.H.,1986; Балинская Н.Р.,1993; Глинчук Я.И.,1994; Захаров В.Д.,1985; Антелава А.Н.,1998; Lewis Н.,1991; Höing Н.,1995; Krcissig I..2000). Однако, несмотря на достигнутое анатомическое прилегание сетчатки, функциональный результат операции далеко не всегда можно считать удовлетворительным. По данным различных авторов у 60% больных острота зрения после операции не превышает 0,45. В 50% случаев зрительные функции остаются на дооперационном уровне или улучшаются незначительно (Байбородов Я.В.,2006; Lewis Н.,1991; Kreissig I.,2000). В ходе предыдущих исследований было доказано, что функциональный результат операции зависит от ряда факторов: степени миопии, длительности существования отслойки, ее высоты и площади, а также количества и размеров разрывов, стадии пролиферативной витреоретинопатии, вида и объема хирургического вмешательства, наличия ранних и поздних послеоперационных осложнений (Сергиенко А.Н.,1987; Байбородов Я.В,2006; YoshiokaH.,1967; Grizzard W.S.,1994). В ряде клинических случаев дефицит зрительных функций связан с прогрессированием в послеоперационном периоде локального пролиферативного процесса (эпиретинальной мембраны), наличием длительно существующей резидуальной отслойки нейроэпителия в фовеа. Однако, даже при отсутствии явных причин для снижения зрения, у многих пациентов после операции зрительные функции улучшаются незначительно.

В доступной нам литературе вопросы, касающиеся углубленного изучения динамики функциональной активности сетчатки после операции, освещены

недостаточно. Практически не проводилось детального изучения особенностей функционирования отдельных видов нейронов сетчатки при различной клинической картине заболевания, а также исследования корреляционных связей между клиническими, электрофизиологическими показателями и особенностями регионарной гемодинамики. Остается неизвестной специфика восстановления наружной и внутренней сетчатки после успешно проведенной операции по поводу РОС.

В настоящее время получены убедительные данные роли регионарных гемодинамических нарушений в характере течения многих глазных заболеваний (Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин A.A., 2003). Однако, изучению особенностей и динамики нарушения кровотока при РОС посвящены лишь единичные работы (Плотникова Ю.А.,1999; Солянникова 0.в.,2001). Влияние нарушений регионарной гемодинамики на восстановление зрительных функций после хирургии отслойки остается неясным.

Цель работы — на основании комплекса клинико-функциональных, гемодинамических и электрофизиологических исследований изучить особенности восстановления зрительных функций у пациентов после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки с захватом и без захвата макулярной области, определить критерии прогноза функционального результата хирургии. Для решения данной цели определены следующие задачи:

1. С помощью комплекса клинико-функциональных исследований изучить особенности течения дооперационного и послеоперационного периода у больных с РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить клинические критерии прогноза зрительных функций после операции.

2. С помощью цветового допплеровского картирования изучить особенности изменений регионарной гемодинамики до и после операции по поводу РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить допплерографические критерии функционального прогноза операции.

3. Определить топографию изменений функции сетчатки методом мультифокальной ЭРГ у пациентов с РОС с захватом и без захвата макулярной области при различной давности заболевания.

4. Изучить динамику электрогенеза сетчатки у пациентов с РОС в дооперационном и послеоперационном периоде для определения

электрофизиологических критериев прогноза функциональных результатов операции.

5. Провести комплексную оценку клинико-функциональных, электрофизиологических и регионарных гемодинамических изменений при РОС до операции и в динамике послеоперационного периода, разработать практические рекомендации по прогнозированию зрительных функций после операции.

Научная новизна работы

Впервые на основе проведенного комплексного исследования клинической картины, результатов допплерографических, электрофизиологических исследований определены особенности динамики зрительных функций после эписклеральных операций по поводу РОС при различном исходном состоянии макулы.

В результате детального анализа клинической картины до и после операции у пациентов с РОС и захватом макулы выявлена достоверная обратная корреляционная связь максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с давностью отслойки сетчатки макулярной области до операции и на всех этапах послеоперационного наблюдения.

Доказана информативность оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки для оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле после операции по поводу РОС. Выявлены особенности структурных изменений на томограммах при различном функциональном результате операции.

По данным микропериметрии (МП) поля зрения 12° выявлена прямая корреляционная связь показателя средней световой чувствительности с показателем МКОЗ до операции и в динамике послеоперационного периода. Показана зависимость МКОЗ через 6 месяцев после вмешательства от показателя световой чувствительности до операции (г=0,76), что свидетельствует о прогностической значимости метода микропериметрии.

Впервые доказана возможность использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) сосудов глаза и орбиты для прогнозирования остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлены особенности нарушений регионарной гемодинамики при различном исходном состоянии макулы и функциональном результате операции. Определена зависимость функционального результата вмешательства от состояния хориоидального кровотока.

Ознакомьтесь так же:  Как избавиться от отеков век

На основании данных электрофизиологического обследования установлены специфические нарушения функции сетчатки в зависимости от исходного состояния макулы и давности РОС, отражающие различную степень угнетения активности фоторецепторов и биполярных клеток скотопической и фотопической систем сетчатки. Показано, что наиболее значительные и необратимые изменения биоэлектрической активности сетчатки развиваются при давности отслойки более 1 месяца. Установлено, что проведение операции в ранние сроки (до 1 месяца) РОС обеспечивает восстановление функциональных связей в интерфейсе «фоторецепторы/клетки пигментного эпителия (ПЭ)», восстановление функциональных связей между фоторецепторами и нейронами внутреннего ядерного слоя требует значительно большего времени и не является полным.

Впервые определена значимость оценки фотопического негативного ответа (ФИО) колбочковой электроретинограммы (ЭРГ) для оценки функции проксимальной сетчатки у пациентов с РОС. Выявлено, что амплитуда ФНО и его индекс снижаются при возрастании площади ОС. Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями ретинального электрогенеза, данными визометрии, микропериметрии, особенностями регионарной гемодинамики глаза.

Практическая значимость результатов исследования

Определены клинико-функциональные, электрографические,

допплерографические критерии прогноза зрительных функций у пациентов после успешно проведенных операций по поводу РОС.

Выявлено, что давность отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца с вероятностью 60% ассоциируется с высоким функциональным результатом операции.

Обоснована целесообразность проведения ОКТ сетчатки после операции по поводу РОС с целью оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле. Выраженные структурные аномалии в виде дезорганизации или отсутствия наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в центральной области, альтераций на уровне наружной сетчатки сопряжены с невысокой остротой зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые доказана значимость микропериметрии центрального поля зрения 12° у пациентов с РОС до операции в плане прогнозирования функционального

результата хирургии. У пациентов с РОС и захватом макулы показатель средней световой чувствительности до операции менее 7 дБ рекомендован в качестве критерия прогноза невысокой остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

Обоснована целесообразность оценки кровотока в системе ЗКЦА с помощью цветового допплеровского картирования с целью прогнозирования остроты зрения через 6 месяцев после эписклеральной операции по поводу РОС с захватом макулы. Показатель Vsyst в системе ЗКЦА до операции менее 8,8 см/с может использоваться в качестве критерия прогноза низкого функционального результата хирургии.

Результаты электрофизиологических исследований (ЭФИ) подтверждают необходимость раннего (до 1 месяца) хирургического лечения РОС, поскольку срок 1 месяц является критическим для развития необратимых функциональных изменений в отслоенной сетчатке. Объективная оценка изменений, развивающихся при РОС, методами стандартной, специальной и мультифокальной ЭРГ важна для прогноза эффективности хирургического лечения и выбора врачебной тактики в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные, допплерографические, электрофизиологические особенности течения послеоперационного периода у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки при различном исходном состоянии макулы.

2. Комплекс клинико-функциональных, допплерографических, электрофизиологических критериев прогнозирования функционального исхода эписклерального хирургического вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе EVER (Словения, г. Портороз, 2008), на VI Съезде Российской ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012).

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены и применяются в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела — профессор Нероев В.В.), в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования

(руководитель отдела — профессор Гундорова P.A.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 — в журналах, рецензируемых ВАК, 1 — в зарубежной печати. Получен патент на изобретение № 2363370 «Способ оценки функции сетчатки» от 10.08.09 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 12 таблиц, 16 иллюстрации. Список литературы включает 145 источников, из них 35 отечественных, 110 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцравития России (директор — проф. В.В. Нероев). Исследование показателей регионарной гемодинамики проведены на базе отдела ультразвуковой диагностики (руководитель — проф. Т.Н. Киселева). Электроретинографические исследования проводились на базе клинической лаборатории зрения им C.B. Кравкова (руководитель — д.б.н. профессор М.В. Зуева).

Под наблюдением находились 60 пациентов с первичной РОС с захватом и без захвата макулярной области, с давностью отслойки сетчатки от нескольких дней до 1 года. В исследование были включены только те пациенты, у которых в результате хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание сетчатки, отсутствовали какие-либо интра- и послеоперационные осложнения. Группу контроля составили соматически здоровые лица без сопутствующей патологии (п=20).

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от распространенности отслойки сетчатки и исходного состояния макулярной области. В I группу были включены 29 (48%) человек (20 женщин, 9 мужчин), возраст от 20 до 50 лет, у которых была выявлена первичная распространенная РОС без захвата макулярной

области. Область отслойки сетчатки занимала от 1 до 2 квадрантов. Давность отслойки сетчатки в этой группе не превышала 45 дней и составляла в среднем 18,1±5,8 дней. Во II группу вошел 31 (52%) пациент (19 женщин, 12 мужчин), возраст от 19 до 59 лет, с первичной субтотальной РОС и захватом макулярной области. Отслойка сетчатки распространялась на 2-4 квадранта, давность отслойки достигала 1 года и составляла в среднем 49,3±28,6 дней.

Как в I, так и во II группах у всех пациентов была миопическая рефракция, во многих случаях осложненная периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). В I группе дырчатые разрывы сетчатки выявлялись у 15 (51,7%), клапанные — у 14 (48,3%) пациентов. Во II группе преобладали клапанные разрывы 22 (71%), в меньшей степени встречались дырчатые 8 (26%), в одном случае (3%) -разрыв обнаружен не был. В I группе отмечались начальные стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР): стадия А на 19 глазах (65,5%) и стадия В на 10 глазах (34,4%). Во II группе начальная стадия ПВР А отмечалась лишь на 5 глазах (16,1%), стадия В — на 16 глазах (51,6%), более выраженная стадия С1 выявлялась на 10 глазах (32,2%).

Оперативное лечение выполняли в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель — проф. В.В. Нероев). При проведении склеропластических операций использовали силиконовую губку. Всем больным выполнено хирургическое вмешательство — эписклеральное пломбирование, при необходимости выполняли дренирование субретинальной жидкости и криоретинопексию. В I группе пациентам проводили локальное эписклеральное пломбирование, транссклеральная криопексия сетчатки была выполнена у 14 (48,3%) пациентов. Во II группе за счет наличия множественных зон ПВХРД, более выраженных стадий ПВР всем пациентам было проведено круговое эписклеральное пломбирование (II пациентов, 35%) или комбинированное (круговое и радиальное) эписклеральное пломбирование (20 пациентов, 65%) с дренированием субретинальной жидкости. Транссклеральную криопексию сетчатки проводили 19 пациентам (61,2%). У всех пациентов I и II группы в послеоперационном периоде отмечали полное прилегание сетчатки, отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.

Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование по стандартной методике, включающей сбор анамнеза, осмотр, авторефрактометрию, визометрию с определением МКОЗ, тонометрию, периметрию, биомикроскопию,

офтальмоскопию. Кроме того, проводили специальные современные клинические, функциональные и электрофизиологические методы исследования: ОКТ сетчатки, компьютерная МП, ЦДК сосудов глаза и орбиты, комплекс электрофизиологических исследований (ЭФИ) (стандартная ЭРГ, мультифокальная ЭРГ, ритмическая ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот, ФИО).

ОКТ сетчатки проводили на приборе Stratus ОСТ 3000 производства компании «Zeiss» (Германия). Оценивали наличие или отсутствие отслойки нейроэпителия в макуле до операции, а также структурные изменения нейроэпителия, состояние витреоретинального интерфейса до и после хирургического вмешательства. МП проводили с помощью прибора МР-1 производства компании Nidek (Япония). Оценивали среднюю световую чувствительность сетчатки в центральной области (12°). ЦДК проводили контактным транспальпебральным методом с использованием ультразвукового диагностического прибора «Voluson 730 Pro» («General Electric Health Care»). Оценивали состояние кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), вортикозной вене (ВВ) и верхней глазной вене (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и основные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), индекс резистентности (RI).

ЭФИ выполняли на диагностических системах «ЕР-1000 Pro Multifocal» («TOMEY») и «RETI port/scan 21» («Roland Consult», Германия). Определяли топографию изменений функции сетчатки методом мультифокалыюй ЭРГ и динамику функциональной активности сетчатки у пациентов с РОС в послеоперационном периоде в зависимости от давности и распространенности отслойки.

Проводился комплексный анализ клинической картины, результатов ОКТ сетчатки, показателей МП, регионарной гемодинамики и электрогенеза сетчатки до операции и в динамике послеоперационного периода: через 2 недели, 1-3 и 6 месяцев. Анализ результатов проводился в зависимости от наличия или отсутствия отслойки макулярной области сетчатки до операции, а также функционального исхода хирургии.

При статистической обработке использовали программу Statistica 6.0. Значимость различий определяли с помощью критерия Стьюдента и Фишера.

Различия признавались достоверными при р °. i. ; : : i i

Рисунок 2. Корреляционная зависимость показателя среднейё световой чувствительности до операции и МКОЗ через 6 месяцев после операции.

Результаты ультразвукового исследования

При анализе особенностей кровотока в ЦАС, ЗКЦА, ЦВС, ВВ и ВГВ было обнаружено, что субтотальная РОС с захватом макулы сопровождается изначально гораздо более выраженными нарушениями кровотока во всех регионарных сосудах, в сравнении с локальной РОС без захвата макулы.

У пациентов I группы исходные показатели УвуБ! (р

до операции через 1 мее через 6 мес контроль

Рис.3. Динамика показателя \ syst в ЦАС в 1 и 2 подгруппах.