Больная печень при туберкулезе

Оглавление:

Туберкулез печени

Туберкулез печени сопровождает туберкулез кишечника в 79-99% случаев. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).

Анорексия, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематозной форме) или удается прощупать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье.

Диагностика

Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией печени, эхографией и сканированием.

К противотуберкулезным средствам дополнительно назначают диету № 5а и 5, при резком нарушении функции печени вводят сирепар.

Научная электронная библиотека

Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,

Поражение печени при туберкулезной интоксикации

Лекарственные поражения печени (ЛПП) являются одной из серьезных проблем в гепатологии. В настоящее время насчитывается более 800 лекарственных средств, способных вызывать поражения печени, а четверть фульминантных гепатитов связывают с острым токсическим лекарственным поражением.

Под термином «лекарственная болезнь» понимают динамические процессы сложного порядка, возникающие в случае применения лекарственных препаратов, при которых можно четко отметить период предвестников, начальные проявления, развитие болезни, характеризующиеся определенными биохимическими и функционально-структурными сдвигами в организме и различными сочетаниями клинических симптомов.

Поражения печени (15-20%) у больных туберкулезом свидетельствуют о высокой частоте патологии печени при туберкулезе, обусловленной различными факторами (воздействием туберкулезной интоксикации; длительным приемом гепатотоксичных туберкулостатических препаратов хроническим алкоголизмом, употреблением наркотиков наличием сопутствующих заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов).

Печень представляет собой центральную лабораторию химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический комплекс для метаболизма белков, жиров и углеводов. Особенно важна детоксикационная и клиренсная функции печени, так как 80% токсических веществ из организма выводится именно ею.

В целом, согласно МКБ X пересмотра, гепатопатии классифицируются на 2 большие группы:

1-я — поражения печени инфекционного и неинфекционного генеза (поражения специфическими гепатотропными вирусами; поражения неспецифическими инфекционными агентами (герпес, энтеровирус, цитомегаловирус);

2-я группа — токсические поражения печени (алкогольная болезнь; хронический гепатит, включая аутоиммунный).

Гепатопатии являются одной из ведущих видов патологии, не только в России, но и в мире. При этом, разные категории больных имеют различную частоту и причины поражения печени. Одной из таких групп больных, для которых поражения печени являются весьма актуальными, считаются больные туберкулезом.

Индивидуальная активность метаболических процессов имеет важное биологическое вообще и патогенетическое, в частности, значение. Известны заболевания, характерные клинические особенности которых связаны с определенным фенотипом метаболических реакций, что, в первую очередь, относится к типу реакции N-ацетилирования [Баранов В.С., (2000); Иващенко Т.Э., (2001)]. Конституциональные особенности метаболических реакций определяют различную восприимчивость органов-мишеней к химическим токсикантам и канцерогенам. Повышенная частота вирусного гепатита В наблюдается при «медленном» фенотипе ацетилирования [Тихонова В.А., (1995)]. Индивидуальный риск развития заболеваний, связанный с фенотипом реакции N-ацетилирования, а по сути, с конкретным генотипом NAT2 и/или NAT1, как правило, невелик, однако становится значительным, при рассмотрении популяционного риска заболеваний или в совокупности с другими «генами предрасположенности» [Баранов В.С., (2000)]. Клиническими и экспериментальными исследованиями, проведенными О.А.Яковлевой (2003) показана роль конституционального ацетиляторного статуса в патогенезе болезней с хроническим течением воспалительных реакций.

Проявлением генетической неоднородности, по скорости N-ацетилирования, является различная чувствительность к лекарственным препаратам. Ее варианты — низкая эффективность лекарственных препаратов («быстрые ацетиляторы»); идиосинкразия и побочные эффекты («медленные ацетиляторы»).

В частности, С. Г. Журавский (2006), показал более раннее развитие ототоксических осложнений, на фоне терапии туберкулеза аминогликозидными антибиотиками, у лиц с медленным фенотипом ацетилирования. Проанализировав результаты лечения 744 больных туберкулезом с использованием изониазида, оказалось, что у «медленных» ацетиляторов закрытие полостей в легких шло быстрее.

Поскольку субстратами NAT являются молекулы, содержащие аминогруппу (изониазид, аминогликозиды, пиразинамид, ПАСК), генетически детерминированная активность данного фермента представляет интерес для оценки степени риска развития токсических (в частности, гепатотоксических) осложнений противотуберкулезной терапии. Одним из энзимов системы детоксикации является глутатион-S-трансфераза [Peters U. et al., (2000)]. Глутатион-опосредованная детоксикация является основой клеточной резистентности перед факторами повреждения сложных молекул, в том числе молекулы ДНК (перекисное окисление липидов, алкилирование белков и пр.). Ген энзима (GSTM1) картирован в длинном плече 22 хромосомы (22q11.23). Для GSTM1, экспрессирующегося, прежде всего, в ткани печени, известен «нулевой» гомозиготный генотип GSTM10/0, связанный с протяженной делецией (около 10 тыс пн), который определяется полным отсутствием у индивидов активности глютатион-S-трансферазы — одного из главных ферментов детоксикации ксенобиотиков [Seidegard J. et al., (1988)]. Подобный генетический полиморфизм является молекулярным базисом для возникновения ототоксической тугоухости, вследствие повышенной чувствительности к противоопухолевому препарату цисплатину [Peters U. et al., (2000)].

В зависимости от структуры и состава лекарственных веществ может наблюдаться избыточное образование свободных радикалов, активизация перекисного окисления липидов (ПОЛ), денатурация белков, истощение запасов АТФ, нарушение функции митохондрий, образование гаптенов, связывание с ядерными и цитоплазматическими молекулами, мембранными ре­цепторами, блокада транспортной РНК, разрушение клеточного цитоскелета, обуславливая различные подходы к терапии этих состояний.

ЛПП принято подразделять на 3 группы: гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Мишенью токсического действия являются гепатоциты (некроз), желчные протоки и канальцы (холестаз) или синусоидальные клетки (эндотелий, жиросодержащие клетки). ЛПП повреждают паренхиму, приводят к некрозу или апоптозу, стеатозу, холестазу, образованию гранулем, сосудистым расстройствам, злокачественному перерождению и др. [Farwell G.S., (1994)].

Механизм неблагоприятного действия лекарственных средств на печень, как правило, сложный и в большинстве случаев изучен не до конца. С концептуальной точки зрения, выделяют 2 группы поражений: 1) токсические и 2) идиосинкразические, которые, в свою очередь, подразделяют на иммуноаллергические и метаболические. Прямое токсическое действие характерно для четыреххлористого углерода, препаратов фосфора, высоких доз тетрациклинов и ряда других. Поражения, вызываемые этими веществами, являются дозозависимыми и их, как правило, можно предсказать. Напротив, идиосинкразические ЛПП развиваются в редких случаях, у «восприимчивых» пациентов. При этом типе поражений гепатотоксический эффект не зависит от дозы препарата, и предусмотреть развитие неблагоприятной реакции практически невозможно. Хотя «восприимчивость» обычно рассматривают как эквивалент гиперчувствительности, доказательства истинной аллергической реакции в большинстве случаев отсутствуют.

Важную роль в подобных повреждениях играет генетический полиморфизм ферментов детоксикации ксенобиотиков(CYP450, NAT2). Риск развития гепатита при лечении противотуберкулезными препаратами в значительней степени определяется генным полиморфизмом изофермента СУР2Е1. У пациентов с гомозиготным диким генотипом CYP2E1 cl/cl риск гепатотоксичности высок (20%), чем у лиц с мутантным аллелем с2 (СYP2E1 с1/с2 или с2/с2; (9,0%) [Huang YS, (2003)]. Восприимчивость к гепатотоксическому действию противотуберкулезных препаратов продолжает увеличиваться [Nagayama N et al, (2003)]. Так, в период 1980-2000 гг. прошлого столетия частота развития гепатитов (при комбинированном применении изониазида и рифампицина) составляла от 9,0% до 27,4%, что связано с повышением частоты гепатотоксических реакций и неблагоприятным воздействием на печень факторов окружающей среды.

Лекарственные поражения при применении пиразинамида развиваются по тому же типу, что и при использовании изониазида. Осложнения редки при дозе менее 30 мг/кг, а в высоких дозах пиразинамид тормозит окислительное фосфорилирование, перекисное окисление липидов (ПОЛ), истощая антиоксидантные резервы, повреждая клеточные структуры, потенцируя гепатотоксическое действие рифампицина.

Аминогликозиды вызывают субклинические неспецифические реактивные гепатиты с умеренной гипераминотрансфераземией [Логинов А.С. и соавт., (1987)], в единичных случаях развивается острый цитолитический гепатит с гепатоцеллюлярным некрозом. В основе цитолитического гепатита лежат некрозы или стеатоз печени. Под действием лекарственного препарата наблюдается диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах ОВГ. Развитие распространенного массивного некроза печени описано при применении противотуберкулезных средств (изониазида, рифампицина, аминогликозидов). Лекарственные препараты вызывают диффузный некроз, который трудно дифференцировать от диффузного некроза при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

К развитию цирроза печени может вести длительное применение противотуберкулезных препаратов, вызывающих острый или хронический гепатит. По мнению В.Т.Ивашкина (2006) цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов, являясь конечной стадией хронического поражения печени. Его тяжесть и прогноз зависит от объема сохранившейся функциональной паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению ее функций. Нарушение архитектоники печени даже при отсутствии цирроза ведет к развитию портальной гипертензии.

Поражение печени может стабилизироваться или регрессировать при прекращении приема противотуберкулезных препаратов, улучшая функциональное состояние печени, но эволюция гистологических изменений в печени происходит значительно медленнее. Продолжение приема лекарств приводит к прогрессированию ХГ с исходом в цирроз печени, формируя печеночную недостаточность.

Побочные явления непереносимости антибактериальных препаратов наблюдаются в клинике туберкулеза в 7,9-32% случаев. Их частота и характер в значительной мере обусловлены давностью и формой процесса, а так же наличием сопутствующих заболеваний, в частности ВГ. Токсическое действие наступает через 2 месяца после начала приема препаратов, в 19,7% связано с поражением печени. У половины пациентов с биохимическими нарушениями отсутствуют клинические признаки патологии печени.

Ассортимент лекарственных средств патогенетической терапии, применяемых при заболеваниях печени, насчитывает более 1000 наименований, но среди такого многообразия препаратов, выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств [гепатопротекторов], оказывающих избирательное действие на печень. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенеративных процессов в печени.

R.Preisig сформулировал требования для идеального гепатопротектора. Это полная абсорбция, наличие эффекта «первого прохождения» через печень, связывание высокоактивных повреждающих соединений, уменьшение воспаления, подавление фиброгенеза, стимуляция регенерации печени, отсутствие токсичности. К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям. В качестве гепатопротекторов рекомедуются гепатопротекторы — эссенциальные фосфолипиды (эссливер форте) и урсодезоксихолевая кислота. Из растворов электролитов, корригирующих кислотное равновесие, предлагаются растворы электролитные моно — и поликомпонентные.

Современным подходом для улучшения эффективности патогенетической терапии является применение препаратов, восстанавливающих не только митохондриальную мембрану клеток, не только липидный слой мембран, но нормализующих окислительное фосфорилирование и модифицирующих клеточный обмен.

Это возможно за счет применения гепатопротекторов (реамберин, цитофлавин, ремаксол), обладающих антигипоксическим/антиоксидантным эффектом поскольку, печень является основным местом метаболизма и мишенью токсического действия с первичным нарушением функции мембран.

Указанные препараты являются метаболическими протекторами, в составе которых несколько активных компонентов, одним из основных является янтарная кислота. В основе нарушений функций организма лежат структурные изменения, обусловленные метаболическими расстройствами. Сложная динамика развития гипоксии в организме, вовлеченность в нее широкого спектра функционально-метаболических систем объясняет сложность решения вопросов, связанных с антигипоксической защитой организма. Повышение устойчивости к гипоксии обеспечивают интермедиаты цикла Кребса — фумаровая, лимонная и янтарная кислота, включаясь в энергетический обмен как субстраты, направляя процесс окисления по наиболее экономичному пути. При гипоксии происходит функционально-метаболическое нарушение, в котором ведущую роль играет снижение уровня макроэргов. Высокая биологическая активность янтарной кислоты послужила предпосылкой создания на ее основе эффективных лекарственных препаратов (реамберин, цитофлавин). Разработанная новая метаболическая композиция ремаксол (препарат завершает клинические исследования), ориентирована на патологические состояния, сопровождающиеся нарушением метаболизма и энергетического обмена, обладает выраженным гепатопротекторным эффектом за счет стимуляции распада жировых включений в паренхиматозных органах до ацетил-КоА, поступающего в цикл трикарбоновых кислот. В экспериментальных исследованиях установлен антитоксический и гепатопротекторный эффект ремаксола на моделях экспериментального токсического и аденовирусного гепатитов с активацией тканевого дыхания, уменьшением недоокисленных метаболитов, снижением уровня цитолитических ферментов, нормализацией перекисного окисления липидов. За счет купирования изменений в системе глутатиона установлена выраженная антиоксидантная активность препарата.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Лекарственные поражения печени у больных туберкулезом легких и гепатопротективная терапия

Автореферат диссертации по медицине на тему Лекарственные поражения печени у больных туберкулезом легких и гепатопротективная терапия

На правах рукописи

СУХАНОВ Дмитрий Сергеевич

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ГЕПАТОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Браженко Николай Андреевич доктор медицинских наук Лозовская Марина Эдуардовна

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Саратовский Государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 27 мая 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоноло-гии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт — Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан ¿^апреля 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Виноградова

Актуальность проблемы. В Российской Федерации с 1990 гола заболеваемость туберкулезом возросла в 2,4 раза и составила в 2004 году 83,1 на 100 тыс: человек (Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; Шилова М.В., 2005). Приоритетом государственной политики в области здравоохранения стали социально-значимые заболевания, в т.ч. туберкулез, на что указывает Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006г.).

Особенностью современного туберкулеза является увеличение числа лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ). С 1991 по 2003 гг. в Северо-Западном регионе на фоне резкого утяжеления ее структуры за счет снижения моно- и нарастания поли- и мультирезистентности отмечен рост первичной ЛУ МБТ в 1,5-2 раза, вторичной — на 50-60% (Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006).

В соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003 лечение больных туберкулезом проводится стандартными режимами химиотерапии — одновременное назначение 4-5 противотуберкулезных препаратов, а при ЛУ МБТ — 5 или 6, некоторые из которых применяются в высших терапевтических дозах. Это приводит к неизбежному появлению побочных эффектов назначенной этиотропной терапии, росту гепатотоксических реакций, частота которых достигает от 15-20 % до 32,6 % (Межебовский В.Р., 1990; Ерохин В.В. с соавт., 1994; Стрелис А.К. с соавт., 2003). По данным A.A. Муромцевой (2005) лекарственные поражения печени составляют 28,7% всех гепатопатий у больных туберкулезом легких.

Общий механизм развития повреждений печени позволяет использовать в качестве корригирующих средств субстратные антигипоксанты, включающие и препараты янтарной кислоты (Лазбеник Л.Б., 2003; Кожока Т.Г., 2007).

Нарастание числа лекарственных поражений печени больных туберкулезом легких требует поиска новых методов их выявления и коррекции.

Цель исследования: изучение лекарственных поражений печени у больных туберкулезом легких на фоне основного курса терапии и разработка способа их коррекции.

1. Определить частоту и характер гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких в зависимости от генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования.

2. Оценить гепатопротекторную и антиоксидантную активность сукцинат-содержащих препаратов при моделировании повреждения печени у экспериментальных животных.

3. Изучить возможность коррекции сукцинатсодержащими препаратами поражения печени на фоне основного курса химиотерапии у больных туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые у больных туберкулезом органов дыхания установлена зависимость частоты и выраженности гепатотоксических реакций от генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования. Охарактеризованы гепато-протекторные свойства сукцинатсодержащих препаратов на модели экспериментального лекарственного поражения печени. Изучена эффективность сукцинатсодержащих препаратов, обеспечивающих коррекцию гепатотоксических реакций на фоне химиотерапии и доказано их положительное влияние на систему антиоксидантной защиты у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Практическая значимость. Установлена значимость определения генотипа NAT2 и фенотипа N-ацетилирования в выявлении степени риска лекарственных поражений печени у больных туберкулезом легких. Предложены схемы применения сукцинатсодержащих препаратов с целью снижения гепатотоксических проявлений химиотерапии туберкулеза легких. Основные положения, выносимые на защиту

1. Генотип NAT2 и фенотип N-ацетилирования у больных впервые выявленным туберкулезом легких влияют на частоту лекарственных пораже-

ний печени и величину гипераминотрансфераземии.

2. Препараты на основе янтарной кислоты на модели лекарственного повреждения печени оказывают выраженный гепатопротективный эффект за счет антиоксидантного механизма действия.

Ознакомьтесь так же:  Как убрать гнойный налет с горла при ангине

3. Сукцинатсодержащие препараты, восстанавливая антиоксидантный потенциал организма, являются средствами коррекции лекарственных поражений печени на фоне основного курса терапии туберкулеза легких. Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 12» и ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер» г. Санкт-Петербурга; в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии и инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, а также кафедры фтизиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007); III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008); заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (2007); 2-м Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (2008).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в т.ч. 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Материалы работы включены в главы «Цитолитический синдром как осложнение терапии туберкулеза легких», «Гепатопротекторы с антиоксидантной активностью при лекарственных поражениях печени» учебного пособия для врачей «Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэконо-

мики» (с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию медицинских ВУЗов России).

Структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (116 отечественных и 64 иностранных источников), а также приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками (в т.ч. рентгенограммами), двумя примерами выписок из историй болезни.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе стационара Пушкинского противотуберкулезного диспансера Санкт-Петербурга. Проведено обследование 109 больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, находившихся в стационаре с 2004 по 2007 гг.

Основная группа (ОГ) представлена 94 впервые выявленными больными с различными формами туберкулеза органов дыхания. Группа сравнения (ГС) включала 15 пациентов. Среди обследованных были 71 (65,1%) мужчина и 38 (34,9%) женщин. Средний возраст составил 29,87±0,8 лет (16-56 лет).

При рентгенологическом обследовании наиболее часто регистрировали инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких — у 79 (72,5%) и 30 (27,5%) больных (соответственно). Распад легочной ткани выявлен у 78(71,6%) пациентов. МБТ в мокроте обнаружены у 67 (61,5%) больных, в том числе ЛУ МБТ-у 21,1 %.

У всех пациентов исследуемых групп получены отрицательные результаты на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С (НВБ-антиген, анти-НСУ антитела).

Первую основную группу (ЮГ) составили 34 больных, которые по скорости ацетилирования разделены на подгруппу с «медленным» фенотипом (1«М») и «быстрым» фенотипом (1«Б») Ы-ацетилироваиия (18 (52,9%) и 16

(47,1%) пациентов соответственно). У больных этой группы проводили оценку частоты и выраженности лекарственной гепатотоксичности в зависимости от гено- и фенотипа N-ацетилирования.

Вторую основную группу (20Г) составили 60 пациентов с клинико-лабораторными проявлениями лекарственных поражений печени (ЛПП), обусловленных побочным действием противотуберкулезной химиотерапии. У больных этой группы определяли гепатопротективные и антиоксидантные свойства сукцинатсодержащих препаратов. В зависимости от терапии ЛПП пациентов 20Г подразделяли на три следующие подгруппы (по 20 больных в каждой): во второй А основной группы (2АОГ) применяли препарат реамберин, во второй Б (2БОГ) — цитофлавин, во второй В (2ВОГ) — ремаксол. Курс лечения сукцинатсодержащими препаратами — 10 дней. Группу сравнения (ГС) составили 15 пациентов, получавших терапию 5% раствором глюкозы (400мл) также в течение 10 дней.

Пациентам основных и групп сравнения проводили общепринятые лабораторные и рентгенологические исследования. Помимо этого использовали специальные методы обследования:

— генетические полиморфизмы гена NAT2 (у 25 больных) оценивали ПЦР-анализом (Cascorbi I. et al., 1999);

— степень генетической активности реакции N-ацетилирования устанавливали путем нагрузочных проб: а) по интенсивности N-ацетилирования сульфадимезина в крови (у 34 больных) по методу D.A. Evans (1969) в модификации JI. Н. Буловской с соавт. (1990); б) на основании определения ГИНК и его активных производных в моче (у 25 больных) по методу С. Wollenberg (1952) в модификации Л.И Гребенника (1961).

У пациентов, получавших цитофлавин, производили оценку активности антиоксидантной системы (АОС): тиолдисульфидного соотношения (общие/белковые и безбелковые SH-, SS-группы, тиолдисульфидный коэффициент — TflK=SH/SS) с помощью метода прямого и обратного амперометрического

титрования (Соколовский В.В., 1996); каталазы (Beutler Е., 1975) и супероксид-дисмутазы — СОД (Чумаков В.Н., Осинская П.Ф., 1979).

Экспериментальная часть исследований выполнена в лаборатории лекарственной токсикологии ФГУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства» *. Эффективность сукцинатсодержащих препаратов (цитофлавин и ремаксол) изучена на модели повреждения печени циклофосфа-ном в дозе 200 мг/кг (Коваленко АЛ., 2005) на 49 нелинейных белых мышах (интактная группа — 10; опытная группа — 39). Опытная группа животных была разделена на 3 подгруппы (по 13 особей): мышам 1-ой подгруппы вводили только токсикант — циклофосфан; животные 2-й и 3-й подгрупп через 30 минут после введения циклофосфана получали цитофлавин и ремаксол однократно внутрибрюшинно в дозе 5 ммоль/ кг (по янтарной кислоте). Продолжительность наблюдения — 4 недели. Проведена оценка показателей, характеризующих функциональную активность печени: уровень АлАТ, АсАТ, концентрация билирубина, активность щелочной фосфатазы, тимоловая проба. Кроме этого определена активность каталазы, концентрация восстановленного глютатиона и общих тиоловых групп. Определение показателей осуществляли стандартными методами.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 5.5.

Оценка значимости различий между группами проведена с помощью непараметрических критериев (U-критерия Манна-Уитни — для независимых групп, Т-критерия Вилкоксона — для связанных выборок), а также параметрического t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р 1-ацетилирования) предрасположены к раннему (1-й месяц лечения) и более частому появлению гепатотоксических реакций на фоне основного курса химиотерапии, что позволяет выделить их в группу риска развития лекарственных поражений печени.

2. На модели лекарственного повреждения печени у мышей показано однонаправленное (антигипоксантное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее) действие сукцинатсодержащих препаратов, что дает основание рассматривать их в качестве перспективных гепатопротекторов.

3. Сукцинатсодержащие препараты при поражениях печени на фоне основного курса терапии туберкулеза органов дыхания способствуют выраженному (в 2-3

раза) снижению активности аминотрансфераз и более раннему (на 2-3 дня) прекращению клинических проявлений.

4. Использование сукцинатсодержащих препаратов у больных туберкулезом легких с гспатотоксическими проявлениями химиотерапии повышает активность ферментов первой линии свободнорадикальной защиты (супероксиддис-мутаза и каталаза) и стабилизирует уровень восстановленной части тиолди-сульфидной антиоксидантной системы (общие тиоловые группы и тиолдисуль-фидный коэффициент).

1. Определение генотипа ЫАТ2 и фенотипа М-ацетил и р о в ан и я целесообразно выполнять всем больным туберкулезом легких, что позволит оценить степень риска развития лекарственных поражений печени на фоне проводимой этиотропной терапии.

2. Для оценки функционального состояния печени у больных впервые выявленным туберкулезом легких, имеющим «медленный» фенотип ацети-лирования и гкпу-генотип ЫАТ2, необходимо проводить исследование уровня аминотрансфераз не реже 1 раза в 10 дней.

3. Применение сукцинатсодержащих препаратов рекомендовано больным туберкулезом легких на фоне основного курса химиотерапии с оптимальным курсом лечения около 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суханов Д.С., Журавский С.Г., Иванов А.К. Лекарственное поражение печени на фоне химиотерапии у больных туберкулезом легких в зависимости от фенотипа Ы-ацетилирования // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2006. -№4.-С.143-147.

2. Суханов Д.С. Применение цитофлавина в терапии лекарственных поражений печени у больных туберкулезом органов дыхания // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2006. — С. 297.

3. Суханов Д.С., Иванов А.К., Мурзина A.A., Шикова Е. С. Гепатопротек-тчвная терапия больных туберкулезом с лекарственными поражениями печени // Материалы научной сессии «Актуальные проблемы фтизиатрии», посвящ. 85-летию ЦНИИТ РАМН. — М., 2006. — С. 212-213.

4. Александрова JI.H., Суханов Д.С., Петров А.Ю., Гуренкова Н.П., Погром-ская М.Н., Коваленко A.JL, Романцов М.Г. Оценка гепатопротекторной активности метаболической композиции на основе янтарной кислоты // Материалы VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». — Нижний Новгород, 2006. — С.239-240.

5. Суханов Д.С., Шемякина О.Б., Александрова J1.H., Мурзина A.A. Преимущества препарата «Цитофлавин» в терапии лекарственных поражений печени при туберкулезе легких // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». — М., 2006. -С.497.

6. Суханов Д.С., Александрова J1.H., Белкова О.В., Махова Т.А., Романцов М.Г. Коррекция «цитолитического гепатита» у больных туберкулезом органов дыхания // Матер1али науково-практично’1 конференцп «Хвороби печшки в практищ клшщиста». — XapKiß, 2007.-С.282-283.

7. Суханов Д.С., Александрова J1.H., Коваленко A.JL, Романцов М.Г. Современные подходы к устранению «цитолитических лекарственных» поражений печени у больных инфильтративным туберкулезом // Матер ¡ал и науково-практично’1 конференцп «Хвороби печшки в практищ клшщиста». — Харив, 2007. — С.284-285.

8. Суханов Д.С., Романцов М.Г., Коваленко A.JI. Состояние антиоксидант-ной активности у больных с «цитолитическими» гепатитами (лекарствен-

ными поражениями печени при туберкулезе легких) // Матер1’али науко-во-практично! конференцй» «Хвороби печшки в практищ юннщиста». -Харыв, 2007. — С.285-286.

9. Суханов Д.С., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Влияние цигофлавина на состояние тиолдисульфидной антиоксидантной системы у больных лекарственными поражениями печени при туберкулезе легких // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2007.-С. 588.

Ю.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Коваленко А.Л., Саватеева Т.Н., Романцов М.Г. Эффективность сукцинатсодержащих препаратов при хронических диффузных поражениях печени. Социально-значимые инфекции // Материалы международной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвящ. 100-летию академии. — СПб., 2007. — С.29-31.

П.Александрова Л.Н., Аникина О.В., Суханов Д.С., Лазаренко Л.Л., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Сукцинатсодержащие препараты как средство патогенетической терапии хронических диффузных поражений печени. Социально-значимые инфекции // Материалы международной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвящ. 100-летию академии. — СПб., 2007. — С.31-33.

12.Суханов Д. С., Александрова Л. Н., Саватеева Т. Н., Лазаренко Л.Л., Коваленко А. Л., Романцов М.Г. Коррекция цитолиза сукцинат содержащими препаратами при «лекарственных» поражениях печени // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2007. -№3. — С.79-83.

13.Лазаренко Л.Л., Шкурупий В.А., Коваленко А.Л., Суханов Д.С., Романцов М.Г. Цитофлавин — препарат патогенетической терапии туберкулеза легких // Врач.- 2007. — №10. — С.43-46.

Н.Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Петров А.Ю., Романцов М.Г. Эффективность сукцинатсодержащих препаратов при хронических диффузных поражениях печени // Материалы III Южнороссийской научно-

практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». — Сочи, 2008. — С.15-16.

15.Суханов Д.С., Александрова J1.H., Петров А.Ю., Романцов М.Г. Гепато-протекторы с антиоксидантной активностью при «лекарственных» поражениях печени // Материалы III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». — Сочи, 2008. — С. 171-173.

Подписано в печать 31.03.08 г. Заказ № 1155 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петерб>ргская государственная медицинская академия им. НИ. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская шт., д. 3

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему: Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНЮК Олег Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СЛЕДСТВЕННОМ ИЗОЛЯТОРЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович, Научный консультант- доктор медицинских наук, профессор

Радченко Валерий Григорьевич Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук Кононец Александр Семенович

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО « Российский

государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 26 октября 2010 года в 13 00 часов на заседании диссертационного Совета Д.001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея., д. 2, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета при ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы. В начале третьего тысячелетия туберкулёз остаётся одной из самых распространённых инфекций в мире. В конце двадцатого столетия эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве стран мира вновь стала напряженной (WHO, 1994; Karrer W., 2000; Rieder H.L., 2001; Ravigüoni M., 2003). При этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (Левашов Ю.Н. с соавт., 2006, 2008; Dye С. et al., 2000). Тем не менее, с 2000 по 2006 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом в Санкт-Петербурге снизился на 9,2 % (Левашов Ю.Н. с соавт., 2008).

У большой части больных туберкулёзом исходно имеется поражение печени как вирусное, так и токсическое, которое усиливается негативным влиянием противотуберкулёзных препаратов на печеночные структуры (Елькин A.B. с соав., 1992; Муромцева A.A., 2005; Гусев Д.А., 2006).

В мире зарегистрировано 180 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и в связи с преимущественно скрытым течением и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост их числа (Лобзин Ю.В., 1999, 2003; Антонова Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002). В четверти случаев результатом гепатита С является цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые, в свою очередь, приводят к летальному исходу (Яковлев A.A., 2002; Алексеева О.П., 2004; Гусев Д.А., 2006). При этом, в мире ежегодно от 25 до 50 млн человек поражаются гепатитом В и умирают от этой инфекции до 2 млн человек (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006, 2007; Шахгильдян И.В. с соавт., 2008).

По оценке сотрудников ВОЗ, в 2007 году туберкулезом заболело 1,37 миллиона лиц, инфицированных ВИЧ, и зарегистрировано 456 тыс случаев смерти у больных со смешанной инфекцией. Полученные данные указывают на необходимость раннего выявления, профилактики и лечения туберкулеза у

лиц с ВИЧ-инфекцией и, наоборот, тестирования всех пациентов с туберкулезом на ВИЧ-инфекцию (WHO, 2009).

Возросшие миграционные процессы, наркомания и алкоголизм способствовали ухудшению эпидемической ситуации, как по туберкулезу, так и по вирусным гепатитам (Капков Л.П., 2000; Алексеева Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002). В связи с этим, у больных туберкулезом отмечается нарастание случаев смешанного поражения печени (Муромцева A.A., 2005; Нечаев В.В. с соавт., 2003, 2005, 2009). Туберкулез и вирусные гепатиты В и С встречаются в 32,0 %, а туберкулез и вирусный гепатит С в 26,6% (Петренко Т.И. с соавт., 2006, 2008).

Исследования, проводившиеся в пенитенциарных учреждениях Новгородской области, показали, что у 14,0 % осужденных, больных туберкулезом, имеются гепатопатии различной этиологии (Кононец A.C., 2003). В тюремной больнице Санкт-Петербурга у больных туберкулезным плевритом в 2005 году вирусное поражение печени было выявлено у 10,3%, ВИЧ-инфекция и вирусное поражение печени у 56,4% (Владимиров К.Б., 2006). При этом в пенитенциарных учреждениях установлено нарастание числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (Владимиров К.Б. с соавт., 2009, Зайцева Е.В., 2009).

Целью работы является оптимизация диагностики и лечения структурных изменений печени у больных туберкулезом легких в условиях следственного изолятора.

1. Определить эпидемическую ситуацию по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 «Кресты».

2. Установить частоту поражения печени и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом легких среди подследственных лиц, находящихся на лечении в туберкулёзно-лёгочном отделении следственного изолятора.

3. Выявить особенности клинических и лабораторных проявлений туберкулеза легких у подследственных больных с сопутствующими вирусными заболеваниями (гепатиты, ВИЧ-инфекция).

4. Изучить результаты ультразвуковых и морфологических исследований печени у подследственных больных туберкулезом легких, имеющих и не имеющих маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

5. Оценить эффективность действия гепатопротекторного препарата эссливер форте у больных туберкулёзом легких с поражением печени и ВИЧ-инфекцией на фоне интенсивного курса противотуберкулёзной терапии в условиях следственного изолятора.

Научная новизна. Впервые в условиях следственного изолятора (СИЗО) проведен анализ заболеваемости туберкулезом легких со смешанной инфекцией (хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция).

В сравнительном аспекте изучены клинико-лабораторные показатели больных туберкулезом легких, а также больных с «двойственной» (туберкулез легких и ВИЧ-инфекция, туберкулез легких и ХВГ) и «тройственной» (туберкулез легких, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты) инфекциями.

Впервые представлены результаты ультразвукового и морфологического исследования печени у больных туберкулезом легких с ВИЧ- инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в условиях пенитенциарных учреждений.

Проведенное исследование доказывает положительный эффект гепатопротекторного действия эссенциальных фосфолипидов (препарата эссливер форте) как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, имеющих маркеры ВИЧ и вирусных гепатитов.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют улучшить качество лечебного процесса в условиях пенитенциарной системы

(следственных изоляторов) и повысить эффективность гепатопротекторной терапии у больных, находящихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении СИ-1 «Кресты».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В следственном изоляторе определено нарастание числа больных туберкулезом легких с сопутствующими инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты.

2. Инструментальные методы исследования печени (ультразвуковое исследование и пункционная биопсия печени) выявили более выраженные патологические изменения у больных со смешанной инфекцией.

Ознакомьтесь так же:  Информация о профилактике гриппа и орви в школе

3. Установлено негативное комбинированное влияние ВИЧ и вирусов гепатита на печень у больных туберкулезом легких, определяемое по уровню активности цитолитических ферментов, индексу гистологической активности и формированию фиброза в печени.

4. Применение эссенциальных фосфолипидов оказывает гепатопротекторное действие, как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусными гепатитами, хотя и в меньшей степени.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику туберкулезно-легочных отделений ГУФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области Минюст России, а также в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных и внутренних болезней. Опубликованы методические рекомендации и информационное письмо.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах. Основные положения работы обсуждены на отчетных научно-практических конференциях сотрудников СПбГМА им. И,И. Мечникова

(24 апреля 2008 и 29 апреля 2009), заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга, 13-й гастроэнтерологической конференции (2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2009», а также на «Форуме Кох — Мечников» (Новосибирск, 2009), научно- практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва 2010).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (109 отечественных и 89 иностранных источников), документирована 29 таблицами и 21 рисунком.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе туберкулезно-легочного отделения СИ-1 «Кресты». Проведен анализ эпидемической ситуации в следственном изоляторе за пять лет (2004-2008 гг.). Обследовано 158 больных туберкулезом органов дыхания. Все пациенты — мужчины, средний возраст которых составил 32,8 ± 0,52 года.

В зависимости от сопутствующих инфекционных заболеваний все больные туберкулезом были разделены на четыре подгруппы: в первую подгруппу (ПГ1) вошли 36 (22,8 %) больных только туберкулезом легких, вторую подгруппу (ПГ2) сформировали 16 (10,2 %) больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией, третья подгруппа (ПГЗ) включала 56 (35,4 %) больных туберкулезом легких и хроническими вирусным гепатитами (ХВГ), четвертая подгруппа (ПГ4) состояла из 50 (31,6%) больных туберкулезом легких, ВИЧ- инфекцией и вирусными гепатитами.

Кроме клинических, лабораторных и рентгенологических исследований всем больным было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, а у 28 из них, с их информированного согласия произведена пункционная биопсия печени.

На фоне противотуберкулезной терапии 121 подследственный больной туберкулезом легких, в том числе со смешанной вирусной инфекцией, в течение четырех месяцев получал эссливер форте (основная группа). В то же время 37 таких же больных получали стандартную терапию.

Статистический анализ полученных материалов проведен с помощью программы SPSS for Windows. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина р. Статистический анализ заключался в вычислении среднего арифметического (М), его среднеквадратичного отклонения (о), а также стандартной ошибки средней (ш).

Данные статистики указывают на общее снижение показателя заболеваемости туберкулезом легких в следственном изоляторе в течение пяти лет с 838 на 100 тыс. подследственных (2004 г.) до 661 на 100 тыс. подследственных (2008 г.), В то же время, проведенные эпидемиологические исследования в следственном изоляторе № 1 «Кресты» показали, что в последние годы (5 лет) происходит нарастание доли больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Причем это увеличение, в основном, происходит среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, выявленных как при поступлении в следственный изолятор с 8,7% (2004 г.) до 29,6% (2008 г.), так и заболевших туберкулезом легких в следственном изоляторе с 9,0 % (2004 г.) до 56,3 % (2008 г.).

В результате обследования подследственных больных туберкулезом легких установлено, что они чаще имели туберкулез легких с малым распространением, так как были выявлены при профилактической флюорографии грудной клетки.

При этом у большинства (77,1%) подследственных больных туберкулезом легких имели место сопутствующие вирусные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция (41,7%) и хронические вирусные гепатиты (67,0%).

Для решения поставленных задач обследовано 158 больных туберкулезом легких в стационаре следственного изолятора в 2008-2009 годах.

В зависимости от сочетания туберкулеза легких с другими инфекциями все больные были поделены на четыре подгруппы: в ПГ1 вошли 36 (22,8 %) больных туберкулезом легких, ПГ2 сформировали 16 (10,2%) больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией, ПГЗ включала 56 (35,4 %) больных туберкулезом легких и хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), ПГ4 состояла из 50 (31,6%) больных «тройственной» инфекцией, когда у пациентов одновременно был туберкулез легких, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты (Рис.1).

Обратили внимание, что в двух подгруппах больных, в которых сосредоточены пациенты ВИЧ-инфекцией (ПГ2 и ПГ4), при госпитализации интоксикационный синдром имел наибольшую выраженность, но на фоне лечения симптомы интоксикации исчезали несколько быстрее, чем в подгруппах ВИЧ-негативных больных. При этом ВИЧ-позитивные больные туберкулезом легких чаще отмечали сухой кашель, причиной которого, по-видимому, являлось раздражение бронхиальной стенки пораженными туберкулезом лимфатическими узлами, что свойственно для больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ.

туберкулез и ХВГВиС 35,4%

Рис.1. Больные с моно- и смешанной инфекцией.

У больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), более часто определяли изменения во внутригрудных лимфатических узлах и чаще регистрировали воспалительную реакцию плевры. Тем не менее, сравнивая больных ПГ2 и П4 между собой, отметили более частое выявление туберкулеза ВГЛУ (14,0 % против 6,3 %) у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4). В то же время диссеминированный туберкулез у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией (ПГ2) встречали чаще (37,5 %), чем у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией (14,0 %), почти в 2,5 раза чаще. Локальные формы туберкулеза легких (очаговый и инфильтративный) регистрировали у больных этих подгрупп почти с одной частотой, соответственно 56,2 % и 65,0 %. При этом у больных туберкулезом органов дыхания без сопутствующих инфекций (ПГ1) в 2-3 раза чаще, чем у больных других подгрупп (ПГ2,ПГЗ,ПГ4), встречали очаговый туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких определялся чаще у больных, инфицированных ВИЧ (37,5%), и у больных, инфицированных вирусами гепатитов (39,3%), то есть у больных с «двойственной» инфекцией, в то

время как у больных с «тройственной» инфекцией таких больных было только 14,0%, в 2,5 раза меньше.

Необходимо подчеркнуть, что полости деструкции у больных туберкулезом легких (ПГ1) формировались чаще (50,0 %), чем у больных с ВИЧ-инфекцией (ПГ2- 31,2%, ПГ4 — 44,0%). При этом выделение МБТ у больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией было зарегистрировано в 1,3 раза чаще (20,0 % против 13,7 %), чем у больных туберкулезом легких без сопутствующих вирусных инфекций (ПГ1). Выделение МБТ с мокротой у больных «тройственной» инфекцией (ПГ4) оказалось более частым и в сравнении с другими подгруппами. При сравнении подгрупп больных, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), чаще регистрировали фазу распада у больных ПГ4 (44,0 %), чем у больных ПГ2 (31,2 %). Выделение МБТ также было более выраженным у больных ПГ4 (20,0 %), чем у больных ПГ2 (14,2 %).

При этом важно отметить более частое выделение МБТ у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4) по сравнению с больными туберкулезом легких, инфицированных вирусами гепатитов (20,0 % против 12,5 %).

Таким образом, установлено, что у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), более часто обнаруживаются изменения во внутригрудных лимфатических узлах и чаще регистрируется реакция плевры. У больных с «тройственной» инфекцией чаще были выявлены МБТ, хотя распад легочной ткани определяли чаще у больных туберкулезом легких без ВГ и ВИЧ.

При сравнении соотношения (коэффециента) частоты выделения МБТ к выявленным деструктивным изменениям в легочной ткани (0,27; 0,45; 0,33 и 0,45) отмечено, что у больных туберкулезом легких, имеющих ВИЧ-инфекцию (ПГ2 и ПГ4), это соотношение самое высокое и превышает другие подгруппы почти в 1,5 раза.

Исследование клинических параметров крови выявило значительные колебания уровня гемоглобина и некоторые изменения средней СОЭ, в то время как количество лейкоцитов оказалось наиболее стабильным.

Исследование биохимических параметров в крови, характеризующих состояние печени, выявило значительно больше отличий между подгруппами как при поступлении в стационар, так и при динамическом наблюдении.

Можно отметить относительно благополучную исходную картину по уровню билирубина в крови во всех подгруппах. Даже применение противотуберкулезных препаратов не особенно изменило этого показателя в течение первых 2 мес терапии. К концу 3 мес лечения выявлено выраженное и достоверное (р<0,05) увеличение среднего содержания билирубина у больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ). Важно отметить, что у больных «тройственной» инфекцией (ПГ4), так же имеющих вирусные гепатиты, не произошло изменений в уровне средних показателей общего билирубина.

—ПГ1 —0-ПГ2 — А- ПГЗ -«3-ПГ4

Рис. 2. Средние показатели активности АлАТ у больных четырех подгрупп при поступлении в стационар и па фоне лечения.

Обращает внимание различие в средней активности АлАТ между больными ПГЗ и ПГ4, она значительно меньше у больных «тройственной» инфекцией в связи с конкурентным влиянием вирусов гепатита и ВИЧ на гепатоцит (Рис.2).

Важно отметить, что у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), на первом этапе лечения уровень активности АлАТ повысился, но затем имел резкое снижение и к концу 2 мес лечения пришел к норме (р<0,001).

Подгруппы больных с «двойственной» и «тройственной» инфекцией уже исходно имели значительное повышение активности АсАТ. У больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), был исходно высоким, но на фоне комплексной терапии произошло его повышение на 25 %, а затем существенное снижение и нормализация. В то же время больные, имеющие вирусные гепатиты (ПГЗ и ПГ4), на фоне лечения имели значительные колебание показателей активности АсАТ, оставаясь повышенными в 2-3 раза выше нормативных показателей.

У больных «тройственной» инфекцией (ПГ4) содержание гамма-глобулина оказалось значительно выше, чем у больных других групп, что указывает на более высокое содержание иммунных комплексов в крови.

Ультразвуковое исследование печени выявили повышение плотности (эхогенность) печеночной паренхимы у большинства больных во всех группах от 87,5 % (ПГ 3) до 98,0 % (ПГ4).

Очаговые изменения в печени наиболее часто встречались у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4), эти изменения были у каждого пятого пациента (22,6 %).

Интересным оказались результаты исследований внутрипеченочных сосудов. Так, утолщение стенок внутрипеченочных сосудов вполне закономерно согласуется с уменьшением их просвета (два показателя). Изменения указанных сосудов оказались более выраженными у больных

туберкулезом легких (ПГ1) без сопутствующих инфекционных заболеваний (78,8 % / 72,7 %) и у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией (77,4 % / 69,4 %), в то время как у больных с «двойственной» инфекцией (ПГ2 и ПГЗ) эти показатели встречались значительно реже, соответственно в 57,1 % / 57,1 % и 59,0 %/ 53,6 % (р<0,05).

Лимфатические узлы в воротах печени оказались увеличенными преимущественно у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией, то есть почти у каждого десятого больного, что достоверно чаще, чем в других группах (р<0,001).

Среди больных туберкулезом легких (ПГ1) увеличение селезенки обнаружено у одной трети (36,4 %) пациентов. У больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ), увеличение селезенки зарегистрировано более чем у половины (57,1%) пациентов. В подгруппах больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), этот показатель оказался значительно выше (71,4 % и 68,0 %, соответственно), что свидетельствует о компенсаторном увеличении селезенки, связанной с иммунодепрессией у этой части больных.

При двойном гистологическом исследовании 23 биоптатов печени в 91,3% случаях определили паренхиматозную зернистость, связанную с белковой дистрофией. В 9% случаев отметили сочетание зернистой белковой дистрофии с жировой дистрофией печени. Фиброзные изменения отметили в 95,6% случаев. При этом преимущественно определили перипортальный фиброз, который характеризовался образованием фиброзной ткани (коллагеновые волокна) вокруг портальных сосудов. Цирроз печени установлен только в 4,4 % случаев, который характеризовался изменением архитектоники печени с формированием ложных долек. Определялась также лимфоидная инфильтрация вокруг портальных сосудов в 82,6 %.

Наибольший индекс гистологической активности ИГА оказался в подгруппах больных туберкулезом легких с ХВГ (ПГЗ и ПГ4)) и он соответствовал выраженной степени активности.

Степень фиброза печени наиболее выраженной была также в подгруппе больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ и ПГ4). В других подгруппах она соответствовала умеренной степени фиброза.

Из всех биопсий печени наиболее часто встречался умеренный показатель ИГА (56,5 %), слабо выраженный ИГА был в 26,0 % случаях, а выраженная гистологическая активность составила только 17,5 % случаев.

С целью определения степени фиброза и тяжести течения хронического гепатита пользовались методикой V. Безте! и соавт. (1994). Из всех гистологических исследований (23 биопсии) наиболее часто встречалась умеренная форма фиброза (56,5%) и слабая степень фиброза (26%). Тяжелая степени фиброза печени обнаружена только в 13 % случаев, а цирроз определили у 4,5 % больных.

Фиброз П в подгруппе больных туберкулезом легких (ПГ1) и туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), встречался в 33,3 % случаях, в 25 % случаев у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4) и у 20 % больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (ПГЗ). Фиброз умеренной степени Р2 чаще встречали в подгруппе больных, имеющих «тройственную» (ПГ4) инфекцию (66,7 %), в подгруппе ПГ1+ПГ2 (ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция) несколько реже (50 %) и у больных ПГЗ (ТБ+ХВГ) только у 40 % пациентов. В то же время тяжелая степень фиброза (БЗ) определяли у больных с «двойственной» (ПГЗ) инфекцией (40%) и в объединенной подгруппе (16,7%), а в подгруппе с «тройственной» инфекцией (ПГ4) данные изменения не определялись. Цирроз печени (14) был зафиксирован только у больных ПГ4 с «тройственной» инфекцией (8,3%).

Таким образом, отмечается усиление воздействия на печень при сочетанном вирусном поражении (гепатиты и ВИЧ) в виде формирования фиброза (ПГЗ и ПГ4).

При сопоставлении уровня активности трансаминаз у больных, которым проведена биопсия печени, установлено, что при поступлении в стационар наиболее высокий средний показатель активности АлАТ определен в ПГЗ (ТБ+ХВГ) и равен 120,4±21,20 Е/л. В 1,5 раза меньше, но выше нормы, оказалась активность АлАТ у больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией (82,7± 12,50 Е/л). Это подгруппы больных, у которых определены маркеры вирусных гепатитов. В подгруппах 1+2 (ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция) активность АлАТ в пределах нормы и равна 48,1±5,46 Е/л, что достоверно меньше, чем у больных ПГЗ (р<0,01) и ПГ4 (р<0,05).

Средние показатели результатов биохимических исследований крови больных туберкулезом легких, прошедших гистологическое исследование печени

Группы больных N Уровень билирубина общего (мкмоль/л) Уровень активности АлАТ (Е/л) Уровень активности АсАТ (Е/л) Тимоловая проба (ед./ЭН)

Всего в том числе: 23 13,4±1,10 81,9±12,20 56,7±8,62 6,2±0,93

(ТВ и ТБ+ВИЧ- 6 13,8±6,03 48,1 ±5,46 2″3* 39,8±6,12 1,8±0,85

ПГЗ (ТБ+ХВГ) 5 14,1±4,30 120,4±21,20 50,0±8,70 6,2±2,30

(ТБ+ХВГ + ВИЧ- 12 13,0±1,29 82,7±12,50 г 69,Щ:14,6 0 8,5±1,32 ‘*»

Уровень активности АсАТ наиболее высоким оказался у больных «тройственной» ПГ4 инфекцией (69,0±14,60 Е/л), что более чем в 1,5 раза выше нормы. У больных ПГЗ (ТБ+ХВГ) активность АсАТ была несколько

ниже (50,0±8,7 Е/л), но тем не менее она все же превышала нормативные показатели. Только у больных без маркеров ВГ (ПГ1+ПГ2) уровень активности АсАТ был в пределах нормы.

Тимоловые пробы также оказались достоверно выше у больных туберкулезом, имеющих вирусы гепатитов. Причем у больных ПГ4 («тройственная» инфекция) они были несколько выше, чем у больных ПГЗ (ТБ+ХВГ). Данные отображены в таблице 1.

С целью оценки эффективности применения эссециальных фосфолипидов (эссенциале форте) больные разделены на две группы: основную группу, которым в комплексной терапии использовали эсливер форте, и группу сравнения. Группы исходно были идентичными, и сравнительный анализ проводился в динамике на фоне применения противотуберкулезных препаратов.

Сравнение больных ОГ с больными ГС не выявило различий между ними по исходным данным.

У больных туберкулезом легких, поступающих на стационарное лечение, выявлялся туберкулез легких на ранних стадиях, и поэтому доля предъявляемых жалоб была не велика.

Сравнивая среднее количество лейкоцитов в периферической крови, удалось установить, что среднее количество лейкоцитов у больных ГС было достоверно меньше, чем у больных ОГ (р<0,001). На фоне лечения показатели у больных в ГС выше (6,7±1,06х109/л) чем у больных ОГ(6,0±0,35хЮ'/л) (р<0,05).

Динамическое наблюдение за показателем СОЭ выявило его снижение в обеих группах: у больных ГС показатель СОЭ уменьшился почти в 2 раза, а у больных ОГ в 1,5 раза.

При поступлении в стационар средние показатели активности АлАТ у больных ОГ (76,7±13,62 Е/л) и у больных ГС (86,0±27,3 Е/л) были идентичны, но были выше нормативных на 15-20%. У больных ОГ на фоне приема эссливера форте к концу 2 мес лечения уменьшилась активность

АлАТ, в то время как у больных ГС определено значительное увеличение активности АлАТ, различия между группами достоверны (р<0,05). Далее различия сохранились. Такие же изменения отмечены по уровню активности АсАТ.

Таким образом, проведенные исследования демонстрируют положительный эффект, который оказывает гепатопротекторный препарат эссливер форте у больных туберкулезом легких на фоне приема противотуберкулезных препаратов, даже при наличии маркеров вирусов гепатита и ВИЧ.

1. Среди подследственных лиц, находящихся в следственном изоляторе №1 «Кресты» в течение пяти лет увеличилась доля больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Среди впервые выявленных больных туберкулезом при профилактическом обследовании арестованных лиц с 8,7 % (2004) до 29,6 % (2008), среди больных туберкулезно-легочного отделения с 17,7 % (2004 г.) до 42,0 % (2008 г.)

Ознакомьтесь так же:  С вич могут дать инвалидность

2. В туберкулезном- легочном отделении стационара следственного изолятора преобладали больные туберкулезом легких со смешанной инфекцией (77,2%): туберкулез легких и вирусные гепатиты (35,4%), туберкулез легких и ВИЧ-инфекция (10,2%), туберкулез легких с ВИЧ инфекцией и вирусными гепатитами (31,6%).

С моноинфекцией (туберкулез легких) всего состояло в отделении больных (22,8%).

3. Ультразвуковые исследования брюшной полости у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в 1,6 раза чаще выявили очаговые изменения в паренхиме печени (22,6%), чем у больных с туберкулезом легких в других группах (14,2%).

Увеличение селезенки так же достоверно чаще выявлялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (68,0%) чем у больных туберкулезом легких (36,4%).

Увеличение группы лимфатических узлов в воротах печени чаще определялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (9,7%) чем у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (1,6%).

4. Прижизненные морфологические исследования печени определили во всех случаях фиброз печени, так слабая степень фиброза определена (Н)-26%, умеренная степень фиброза (Р2)-56,5%, тяжелая степень фиброза и цирроз (РЗ,Р4) определен у 17,5%. Доля тяжелой степени фиброза (БЗ) была

наиболее выражена у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40%) больше чем у больных туберкулезом легких и у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией (16,7%). Цирроз печени (F4) определялся только у больных туберкулезом легких одновременно инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов (8,3%).

Выраженный индекс гистологической активности (ИГА 13-18) определялся чаще у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40 %) чем у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (16,6%).

5. Определение уровня протеолитического фермента (АлАТ) установило выраженное проявление показателя у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим вирусным гепатитом (в 1,5 раза или на 150 %) больше чем у больных с туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом, что предполагает конкурирующее воздействие вирусов гепатитов и ВИЧ-инфекции на гепатоциты.

6. Применение гепатопротекторного препарата (эссливер форте) на фоне противотуберкулезной терапии у больных туберкулезом легких с различными вирусными поражениями печени снижает уровень активности протеолитических ферментов через 4 месяца лечения: АлАТ на 42,3 % , а уровень активности АсАТ на 75,6 % и повышает уровень гамма- глобулина на 28,4%.

1. Всем больным туберкулезом легких, поступившим в туберкулезное

отделение следственного изолятора, рекомендовано исследовать кровь не только на ВИЧ, но и на вирусные гепатиты, а также проводить динамическое наблюдение активности цитолитических ферментов.

2. Всем больным туберкулезного отделения следственного изолятора, учитывая увеличение больных с поражением печени, необходимо использование УЗИ брюшной полости для оценки состояния печени и

своевременной диагностики сопутствующих патологических изменений в других органах.

3. Учитывая увеличение числа больных туберкулезом легких с различными вариантами смешанной инфекции, целесообразно более широкое применение гепатопротекторных препаратов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Емельянюк О.Г. Клинические и эпидемиологические особенности туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга / Е.В. Зайцева, О.Г. Емельянюк, А.К. Иванов, В.В. Нечаев // Вестник Российской военно-медицинской Академии. — 2008. — №2(22). — С. 399-400.

2.Емельянюк О.Г. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях / Е.В. Зайцева, К.Б. Владимиров, А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк // Вестник Российской военно-медицинской Академии. -2009.-№1(25).-С. 373.

3.Емельянюк О.Г. ВИЧ и вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких в специализированном отделении СИЗО №1 «Кресты» / О.Г.Емельянюк, А.К. Иванов, Е.К. Венедиктова // Вестник Российской военно-медицинской Академии. — 2009. — №1(25). — С. 417.

4.Емельянюк О.Г. Некоторые особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях/ Е.В.Зайцева, О.Г. Емельянюк, А.К.Иванов, В.Г. Радченко // Всерос. Науч. конф. «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» -СПб., 2009,- с. 186.

5.Емельянюк О.Г. Заболевания печени у больных туберкулезом и гепатопротективная терапия/ А.К.Иванов, С.Д.Суханов, О.Г. Емельянюк //Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции

«Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции» -Новосибирск,2009,- с.198.

6. Емельянюк О.Г. Туберкулез и микст-инфекционные заболевания в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга/ А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк, Е.В.Зайцева, К.Б.Владимиров // Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции» — Новосибирск,2009 — с.197.

7. Емельянюк О.Г. Результаты гистологического исследования биоптатов печени больных туберкулезом в следственном изоляторе /О.Г. Емельянюк, А.К.Иванов,Е.В.Зайцева, Е.К. Бенедиктова//Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей»- Москва, 2010- с 42.

8. Емельянюк О.Г. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях / Е.В. Зайцева, А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк, Е.К. Бенедиктова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей»- Москва, 2010- с 50.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГС — группа сравнения ИК — исправительная колония МБТ — микобактерия туберкулеза МВД — Министерство внутренних дел

МЗСР — Минздравсоцразвития МЛС- места лишения свободы

МЮ — Министерство юстиции

ОГ — группа больных туберкулезом

СИ — следственный изолятор

ПТТ — противотуберкулезная терапия

СИ-1 — следственный изолятор № 1 «Кресты»

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИС — уголовно- исполнительная система

ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулез

ФСИН — Федеральная служба исполнения наказаний

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХВГС — хронический вирусный гепатит С

ХВГВ — хронический вирусный гепатит В

ХВГ С+В — хронический вирусный гепатит С и В

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В НСУ — вирус гепатита С Я — рифампицин Б — стрептомицин

Подписано в печать 22.06.2010 г. Заказ № 1745 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Емельянюк, Олег Геннадьевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

Глава 1. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСНЫМ

ГЕПАТИТОМ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (обзор литературы).

1.1. Туберкулез легких в России и системе федеральной службы исполнения наказаний.

1.2. Туберкулез легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России и в системе ФСИН.

1.3. Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в гражданском населении и в системе ФСИН.

1.4. Лекарственное и токсическое поражение печени.

1.5 Инструментальные методы исследования печени.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ СЛЕДСТВЕННОГО ИЗОЛЯТОРА.

3.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 («Кресты»).

3.2. Сравнительный анализ больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом.

3.2.1. Сравнительный анализ результатов клинического обследования больных.

Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ СЛЕДСТВЕННОГО ИЗОЛЯТОРА.

4.1.Сравнительный анализ результатов лабораторного обследования больных.

4.2. Показатели ультразвукового исследования печени и брюшной полости.

4.3. Результаты морфологического исследования печени.

Глава 5. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ И ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

5.1. Результаты клинического и лабораторного обследования больных основной группы.

5.2. Результаты клинико-лабораторного обследования больных группы сравнения.

5.3. Сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных обследований основной группы и группы сравнения.

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Емельянюк, Олег Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы. В начале третьего тысячелетия туберкулёз остаётся одной из самых распространённых инфекций в мире. В конце двадцатого столетия эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве стран мира вновь стала напряженной (Snider et al., 1992; WHO, 1994; KarrerW., 2000; Rieder H.L., 2001; Raviglioni M., 2003). При этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (Левашов Ю.Н. с соавт., 2006, 2008; Dye С. et al., 2000). Тем не менее, с 2000 по 2006 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом в Санкт-Петербурге снизился на 9,2 % (Левашов Ю.Н. с соавт., 2008).

У большой части больных туберкулёзом исходно имеется поражение печени как вирусное, так и токсическое, которое усиливается негативным влиянием противотуберкулёзных препаратов на печеночные структуры (Елькин А.В. с соав., 1992; Муромцева А.А. с соавт., 2002; Гусев Д.А., 2006).

В мире зарегистрировано 180 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и в связи с преимущественно скрытым течением и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост их числа (Лобзин Ю.В., 1999, 2007; Антонова Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002, 2009). В четверти случаев результатом гепатита С является цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые, в свою очередь, приводят к летальному исходу (Жданов К.В., 2000; Яковлев А.А., 2002; Алексеева О.П., 2001; Гусев Д.А., 2006). При этом, в мире ежегодно от 25 до 50 млн человек поражаются гепатитом В и умирают от этой инфекции до 2 млн человек (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006, 2007; Шахгильдян И.В. с соавт., 2008).

По оценке сотрудников ВОЗ, в 2007 году туберкулезом заболело 1,37 миллиона лиц, инфицированных ВИЧ, и зарегистрировано 456 тыс случаев смерти у больных со смешанной инфекцией. Полученные данные указывают на необходимость раннего выявления, профилактики и лечения туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией и, наоборот, тестирования всех пациентов с туберкулезом на ВИЧ-инфекцию (WHO, 2009).

Возросшие миграционные процессы, наркомания и алкоголизм способствовали ухудшению эпидемической ситуации, как по туберкулезу, так и по вирусным гепатитам (Капков Л.П., 2000; Алексеева Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002). В связи с этим, у больных туберкулезом отмечается нарастание случаев смешанного поражения печени (Муромцева А.А., 2005; Нечаев В.В. с соавт., 2003, 2005, 2009). Туберкулез и вирусные гепатиты В и С встречаются в 32,0 %, а туберкулез и вирусный гепатит С в 26,6% (Петренко Т.И. с соавт., 2006, 2008).

Исследования, проводившиеся в пенитенциарных учреждениях Новгородской области, показали, что у 14,0 % осужденных, больных туберкулезом имеются гепатопатии различной этиологии (Кононец А.С., 2003). В тюремной больнице Санкт-Петербурга у больных туберкулезным плевритом вирусное поражение печени было выявлено у 10,3%, а ВИЧ-инфекция с вирусным поражением печени у 56,4% (Владимиров К.Б., 2007). При этом в пенитенциарных учреждениях установлено нарастание числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (Владимиров К.Б. с соавт., 2009, Зайцева Е.В., 2009).

Целью работы является оптимизация диагностики и лечения структурных изменений печени у больных туберкулезом легких в условиях следственного изолятора.

1. Определить эпидемическую ситуацию по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 «Кресты».

2. Установить частоту поражения печени и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом легких среди подследственных лиц, находящихся на лечении в туберкулёзно-лёгочном отделении следственного изолятора.

3. Выявить особенности клинических и лабораторных проявлений туберкулеза легких у подследственных больных с сопутствующими вирусными заболеваниями (гепатиты, ВИЧ-инфекция).

4. Изучить результаты ультразвуковых и морфологических исследований печени у подследственных больных туберкулезом легких, имеющих и не имеющих маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

5. Оценить эффективность действия гепатопротекторного препарата эссливер форте у больных туберкулёзом легких с поражением печени и ВИЧ-инфекцией на фоне интенсивного курса противотуберкулёзной терапии в условиях следственного изолятора.

Научная новизна. Впервые в условиях следственного изолятора (СИЗО) проведен анализ заболеваемости туберкулезом легких со смешанной инфекцией (хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция).

В сравнительном аспекте изучены клинико-лабораторные показатели больных туберкулезом легких, а также больных с «двойственной» (туберкулез легких и ВИЧ-инфекция, туберкулез легких и ХВГ) и «тройственной» (туберкулез легких, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты) инфекциями.

Впервые представлены результаты ультразвукового и морфологического исследования печени у больных туберкулезом легких с ВИЧ- инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в условиях пенитенциарных учреждений.

Проведенное исследование доказывает положительный эффект гепатопротекторного действия эссенциальных фосфолипидов (препарата эссливер форте) как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, имеющих маркеры ВИЧ и вирусных гепатитов.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют улучшить качество лечебного процесса в условиях пенитенциарной системы (следственных изоляторов) и повысить эффективность гепатопротекторной терапии у больных, находящихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении СИ-1 «Кресты».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В следственном изоляторе определено нарастание числа больных туберкулезом легких с сопутствующими инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами.

2. Инструментальные методы исследования печени (ультразвуковое исследование и пункционная биопсия печени) выявили более выраженные патологические изменения у больных со смешанной инфекцией.

3. Установлено негативное комбинированное влияние ВИЧ и вирусов гепатита на печень у больных туберкулезом легких, определяемое по уровню активности цитолитических ферментов, индексу гистологической активности и формированию фиброза в печени.

4. Применение эссенциальных фосфолипидов оказывает гепатопротекторное действие, как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусными гепатитами, хотя и в меньшей степени.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику туберкулезно-легочных отделений ГУФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области Минюст России, а также в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных и внутренних болезней. Опубликованы методические рекомендации и информационное письмо.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах. Основные положения работы обсуждены на отчетных научно-практических конференциях сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова (24 апреля. 2008 и 29 апреля 2009), заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга, 13-й гастроэнтерологической конференции

2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009», а также на «Форуме Кох — Мечников» (Новосибирск, 2009), научно — практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва 2010).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (109 отечественных и 89 иностранных источника), иллюстрирована 29 таблицами и 21 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему «Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.»

1. Среди подследственных лиц, находящихся в следственном изоляторе №1 «Кресты» в течение пяти лет увеличилась доля больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Среди впервые выявленных больных туберкулезом при профилактическом обследовании арестованных лиц с 8,7 % (2004) до 29,6 % (2008), среди больных туберкулезно-легочного отделения с 17,7 % (2004 г.) до 42,0 % (2008 г.)

2. В туберкулезном- легочном отделении стационара следственного изолятора преобладали больные туберкулезом легких со смешанной инфекцией (77,2%): туберкулез легких и вирусные гепатиты (35,4%), туберкулез легких и ВИЧ-инфекция (10,2%), туберкулез легких с ВИЧ инфекцией и вирусными гепатитами (31,6%).

С моноинфекцией (туберкулез легких) всего состояло в отделении больных ( 22,8%).

3. Ультразвуковые исследования брюшной полости у больных. туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в 1,6 раза чаще выявили очаговые изменения в паренхиме печени (22,6%), чем у больных с туберкулезом легких в других группах (14,2%).

Увеличение селезенки так же достоверно чаще выявлялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (68,0%) чем у больных туберкулезом легких (36,4%).

Увеличение группы лимфатических узлов в воротах печени чаще определялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (9,7%) чем у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (1,6%).

4. Прижизненные морфологические исследования печени определили во всех случаях фиброз печени, так слабая степень фиброза определена (F1)-26%, умеренная степень фиброза (F2)-56,5%, тяжелая степень фиброза и цирроз (F3,F4) определен у 17,5%. Доля тяжелой степени фиброза (F3) была наиболее выражена у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40%) больше чем у больных туберкулезом легких и у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцмей (16,7%). Цирроз печени (F4) определялся только у больных туберкулезом легких одновременно инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов (8,3%).

Выраженный индекс гистологической активности (ИГА 13-18) определялся чаще у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40 %) чем у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (16,6%).

5. Определение уровня протеолитического фермента (АлАТ) установило выраженное проявление показателя у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим вирусным гепатитом (в 1,5 раза или на 150 %) больше чем у больных с туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом, что предполагает конкурирующее воздействие вирусов гепатитов и ВИЧ-инфекции на гепатоциты.

6. Применение гепатопротекторного препарата (эссливер форте) на фоне противотуберкулезной терапии у больных туберкулезом легких с различными вирусными поражениями печени снижает уровень активности протеолитических ферментов через 4 месяца лечения: АлАТ на 42,3 % , а уровень активности АсАТ на 75,6 % и повышает уровень гамма- глобулина на 28,4%.

1. Всем больным туберкулезом, поступившим в туберкулезное отделение следственного изолятора, рекомендовано исследовать кровь не только на ВИЧ, но и на вирусные гепатиты, а также проводить динамическое наблюдение активности цитолитических ферментов.

2. Всем больным туберкулезного отделения следственного изолятора, учитывая увеличение больных с поражением печени, необходимо использование УЗИ брюшной полости для оценки состояния печени и своевременной диагностики сопутствующих патологических изменений в других органах.

3. Учитывая увеличение числа больных туберкулезом с различными вариантами смешанной инфекции, целесообразно более широкое применение гепатопротекторных препаратов.