Большие язвы желудка

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы желудка и/или 12-ти типерстной кишки. Для болезни характерны сезонные обострения (весной и осенью). В молодом возрасте и у мужчин преобладает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в среднем и пожилом – возрастает частота язв желудка.

Причинами развития язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки являются: бактериальная инфекция (Helicobacter pylori), общие и местные расстройства нервной и гормональной регуляции трофики слизистой оболочки, нарушений секреторной и двигательной функции гастродуоденальной системы: повышение выработки соляной кислоты, пепсина, задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, снижение секреции желудочной слизи и гидрокарбонатов, ухудшение кровообращения.

Предрасполагающими факторами являются нервно-психические перегрузки и физическое перенапряжение, наследственная предрасположенность, прием некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, кортикостероидные гормоны и др.), вредные привычки (курение, алкоголь), погрешности в питании (острая грубая пища, большие перерывы между приемами пищи, плохое пережевывание и др.).

Основным симптомом язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки являются боли в подложечной области слева от срединной линии (язва тела желудка) или справа от нее (язва пилорического отдела желудка и 12-ти перстной кишки). Нередко боли отдают в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли могут возникать спустя 30-60 минут после еды (ранние боли, характерны для язвы тела желудка) или через 2-3 часа после еды (язва пилорического отдела желудка или 12-ти перстной кишки), натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли). Боли уменьшаются или исчезают после приема антацидов, холинолитиков и спазмолитиков, после применения тепла, приема пищи. Нередко на высоте болей возникает рвота кислым содержимым, приносящая немедленное облегчение. Часты и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Возможно и бессимптомное течение, когда первым проявлением болезни является осложнение: гастродуоденальное кровотечение, прободение и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных рентгенологического, эндоскопического и лабораторных исследований.

Лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки комплексное, проводится поэтапно и направленно на излечение от бактериальной инфекции (Helicobacter pylori), устранение повреждающего влияния кислотно-пептического фактора, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-ти перстной кишки, стимуляцию регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки и желудочного слизеобразования, нормализацию нервных и гормональных нарушений, улучшение кровоснабжения и др.

Лечение данного заболевания производят:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Гигантские язвы желудка: особенности клинического течения, диагностики и тактики хирургического лечения

Оглавление диссертации Ноженко, Евгений Михаилович :: 2004 :: Тверь

Глава I. Обзор литературы.И

1.1 Определение понятия и распространенность гигантских язв желудка.

1.2 Взгляды на клиническое течение.

1.3 Диагностика гигантских язв желудка.

1.4 Морфологическое строение гигантских язв желудка.

1.5 Лечение гигантских язв желудка.

Глава II. Характеристика больных и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

Глава III. Особенности клинического течения гигантских язв желудка.

3.3 Сопутствующие заболевания.

3.5 Лабораторные показатели.

Глава IV. Инструментальная диагностика гигантских язв желудка.

4.1 Рентгенологическая диагностика.

4.2 Принципы эндоскопической диагностики.

Глава V. Особенности хирургического лечения и определение рациональной оперативной тактики при гигантских язвах желудка.

5.1 Особенности хирургического лечения.

5.2 Выбор рациональной оперативной тактики.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Ноженко, Евгений Михаилович, автореферат

В настоящее время большинство ведущих гастроэнтерологов России убеждены в том, что пациенты с неосложненной язвенной болезнью желудка подлежат только консервативному лечению. Однако, из-за тяжелой экономической ситуации в стране, больные, особенно живущие на периферии, неспособны приобрести эффективные, дорогие противоязвенные препараты. Вследствие низкой медицинской грамотности многие из них пренебрегают рекомендациями терапевта и не выполняют предписанного лечения. Несвоевременное и неадекватное лечение язвенной болезни желудка, грубое нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стрессы часто приводят к развитию выраженных и обширных деструктивных изменений в стенке желудка и образованию гигантских язв желудка, диаметром 3 см и более (Рысс С. М. и соавт., 1975; Логинов А. С., 1997; Mayer Ch., 1979).

Хронический характер заболевания, рецидивирующее течение, медленное заживление язвы или даже полное отсутствие его, приводят к развитию тяжелых осложнений с поражением прилежащих органов, длительной нетрудоспособности больных. Это позволяет отнести гигантские язвы желудка к разряду важных хирургических и гастроэнтерологических проблем. Изучение таких язв является актуальным и в настоящее время, поскольку встречаемость их среди всех язв желудка, по данным разных авторов, колеблется от 7,7 до 15,4 % (Вахидов В. В., 1990; Eaden J. А., 2001), а большая частота возникающих осложнений заставляет прибегать к решительной хирургической тактике в их лечении. Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии, часто (61,3%) осложняются кровотечениями (Мартиросов Ю. К., 1998; Simo J., 2000), и пе-нетрируют в 81,5% (Николаев Н. О. и соавт., 1989; Yii М. К., 1996; Vitaux J., 1999) в соседние органы.

Обобщающих исследований по указанной проблеме на сегодняшний день мало. До сих пор остаются нерешенными следующие аспекты при этой патологии: недостаточно полно освещены особенности клинического течения ГЯЖ, вопросы дифференциальной диагностики их с раком желудка, не определена рациональная тактика хирургического лечения этой тяжёлой формы ЯБЖ.

Клиническая картина ГЯЖ, по мнению большинства исследователей, часто бывает нечётко очерчена и характеризуется интенсивным болевым синдромом, возникающим без какой-либо закономерности, сопровождается депрессивным состоянием, развитием кахексии (Богер М. М., 1986; Бугаева Д. А. и соавт., 1998; Ludu D. J., 1971; Raju G. S., 1999). По данным других авторов (Власов П. В. и соавт., 1981; Ванцян Э. Н. и соавт., 1983), они протекают с мало выраженной клинической симптоматикой, а, с другой стороны, по мнению И. И. Бачева (1981) клиническая картина ГЯЖ не отличается от таковой при обычных язвах.

Многолетний клинический опыт показал, что из-за большой длительности заболевания и выраженных деструктивных процессов в стенке желудка и прилежащих тканях, рентгенологическая и эндоскопическая картина у этих больных часто напоминают изъязвленную или блюдцеобразную злокачественную опухоль (Карбовницкая Л. П. и соавт., 1996; Коваленко В. А., 1996; Zhang В. at al., 1999). В связи с этим пациенты в большом количестве первично поступают для обследования и хирургического лечения в онкологические диспансеры с подозрением на инфильтративно-язвенный рак желудка. Проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изъязвлений стенки желудка, особенно в начальной стадии опухолевого роста остается весьма сложной и до конца нерешённой. Несмотря на использование комплексного рентгено-эндоскопического исследования, ошибки в диагнозе довольно часты и являются одной из причин запущенности рака желудка.

Морфологические изменения стенки желудка в большинстве наблюдений сопровождаются рубцовым процессом, пенетрацией в прилежащие органы поджелудочную железу, печень, сальники), что обусловливает наличие выраженных болей у 40% больных (Тищенко А. М. и соавт., 1987; Васютков В. Я. и соавт., 2002; Gustavsson S., 1987; Weich J. P., 1992).

Таким образом, клиническое течение, вопросы дифференциальной диагностики, выбор рациональной тактики хирургического лечения ГЯЖ остаются до конца не решенными и требуют дальнейшего исследования.

Изучить клинико-морфологические параллели у больных с гигантскими язвами желудка, особенности их дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями, улучшить результаты хирургического лечения этого заболевания.

1. Определить особенности клинического течения гигантских язв желудка, выделить характерный для них симптомокомплекс.

2. Уточнить причины, частоту и механизм возникновения их различных осложнений.

3. Выявить трудности инструментальной диагностики при данном заболевании и наметить пути повышения её эффективности.

4. Изучить результаты хирургического лечения гигантских язв желудка и технические особенности операции при возникновении различных её осложнений.

5. На основании результатов предоперационной и интраоперацион-ной диагностики разработать алгоритм рациональной тактики хирургического лечения гигантских язв желудка.

Впервые на достаточно большой группе больных, оперированных по поводу гигантской язвы желудка, изучены варианты клинического течения, частота и характер различных осложнений при данной патологии, определены особенности их хирургического лечения.

Проведено сопоставление данных кпинико-морфологического исследования больных язвенной болезнью желудка с изъязвлениями различных размеров и выявлены особенности их клинической, инструментальной, морфологической диагностики в зависимости от величины и длительности существования язвенного дефекта.

Впервые применено определение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки изменений гомеостаза у больных с язвой желудка различных размеров и при её осложнениях.

Установлен объём интраоперационной диагностики, дополненной экстренным морфологическим исследованием изменений в стенке желудка, окружающих, его тканях и лимфатических узлах большого и малого сальников.

На основании данных экстренной интраоперационной морфологической диагностики разработан алгоритм рациональной тактики хирургического лечения пациентов с гигантской язвой желудка.

Доказано, что у больных с гигантской язвой желудка не представляется возможным полностью исключить инфильтративно-язвенную форму рака желудка на основании инструментальных методов исследования (рентгеноскопия желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия с множественной прицельной биопсией).

Проведен анализ морфологического строения гигантских язв желудка, на основании которого следует, что их клиническое течение, характеризующееся высокой частотой осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация язвы и др.), и выявленные морфологические изменения в стенке желудка, являются абсолютными показаниями для хирургического лечения при данном заболевании. Изменения в тканях, обнаруженные в гастродуоденальной зоне при интраоперационной ревизии в ряде случаев служат показанием для выполнения операции с соблюдением принципов абластики, так как даже в ходе хирургического вмешательства нельзя окончательно исключить злокачественную опухоль желудка.

Доказана необходимость включения экстренного морфологического исследования изменённых тканей желудка в алгоритм дифференциальной диагностики гигантских язв желудка с инфильтративно-язвенной формой рака.

Применение разработанной схемы дифференцированного подхода к выбору рациональной тактики при гигантских язвах желудка позволяет избежать диагностических ошибок и эффективно лечить наступившие осложнения, уменьшить летальность, увеличить количество хороших результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Все больные с гигантскими язвами желудка подлежат госпитализации в специализированные хирургические клиники. Им показано тщательное эндоскопическое и полипозиционное морфологическое обследование, и индивидуальное оперативное лечение в онкологических гастроэнтерологических отделениях.

2. Гигантские язвы желудка представляют собой отдельную категорию язв, вследствие их тяжёлого хронического течения, развившихся грозных осложнений, особенностей их диагностики, лечения и прогноза заболевания.

3. На сегодняшний день не существует абсолютно надежных рентгенологических и эндоскопических критериев дифференциальной диагностики гигантских язв желудка со злокачественными изъязвлениями желудка. Эндоскопическое исследование обязательно должно дополняться прицельной, множественной, полипозиционной биопсией из краёв и дна язвы с тщательным гистологическим исследованием.

4. Больные с гигантскими язвами желудка подлежат только хирургическому лечению, предпочтение должно отдаваться резекционным способам. Показаниями к этому являются наступившие осложнения, коррекция которых консервативным путём невозможна, полиморфизм и необратимость гистологических изменений в стенке желудка. Операцией выбора является дистальная резекция желудка с анастомозом по Бильрот-2 в различных модификациях.

Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли.

Работа включена в основной план НИР Тверской государственной медицинской академии.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля Тверской государственной медицинской академии.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение язвенной болезни в амбулаторно-поликлинических условиях, терапевтическом и хирургическом стационарах» г. Тверь, 2002 г.; на I Областной научно-практической конференции врачей-эндоскопистов «Актуальные вопросы эндоскопии» г. Тверь, 2000 г.; на научной конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области» г. Тверь, 1999 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 2 фотографиями, 2 рисунками, 20 диаграммами и 9 таблицами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 83 иностранных источников.

Ну и язва! Как справиться с воспалением в желудке

Язвенная болезнь желудка весьма распространена: ею страдают примерно 18 человек на 1000 населения. Какие средства помогут её побороть?

Виноваты гены?

Раньше медики считали, что риск язвы желудка зависит исключительно от того, как человек питается. Но потом обратили внимание, что одни люди заболевают язвой, хотя следят за своим рационом, а другие постоянно нарушают диету и не страдают от язвы.

Оказалось, дело в наследственной предрасположенности к развитию заболевания, которая проявляется при сбое регулирующих механизмов нервной системы. Поэтому появление и обострение язвы могут вызвать также травмы и эмоциональные потрясения, регулярные мелкие переживания, систематическое переутомление и недосыпание, сбои в работе эндокринной системы, заболевания поджелудочной железы, дефицит пищеварительных ферментов и другие факторы. Сегодня уже несомненно, что к располагающим к развитию заболевания факторам относятся злоупотребление алкоголем и курение.

Но, конечно, важнейшую роль играет инфекция – заражение бактерией хеликобактер пилори. Попадая в организм, она закрепляется на стенке желудка и, размножаясь, создаёт условия для появления изъязвлений на слизистой оболочке.

Какая боль!

Для приступа язвенной болезни характерны сильные болевые ощущения, рвота, изжога. Очень типичны «голод­ные боли», которые начинаются при больших перерывах между едой и прекращаются через 30–60 минут после приёма пищи. Некоторых людей боли беспокоят ночью. Иногда появляется чувство распирания в средостении, в области двенадцатиперстной кишки, неприятные ощущения при определённых положениях тела.

Подобные симптомы могут давать и некоторые другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Отличить их от язвы может только врач-гастроэнтеролог. Для этого понадобится провести специальные исследования: гастро­скопию, возможно, с биопсией (взятие участка слизистой желудка и изучение его в лаборатории), а также анализ на наличие хеликобактер пилори.

Не лекарством единым

Основа лечения язвенной болезни – курс антибиотиков, уничтожающих бактерию хеликобактер пилори. Огромную роль также играет борьба с чрезмерной кислотностью желудочного сока (у подавляющего большинства больных она повышена). Язва – по сути рана, и избыточная кислота не только уменьшает шансы на заживление, но и дополнительно травмирует повреждённую слизистую оболочку. Поэтому всем язвенникам назначают препараты, уменьшающие выработку в желудке кислоты. А для дополнительного облегчения симптомов могут посоветовать антациды.

Помимо лекарств в лечение обязательно включают диету – язвенникам показан лечебный стол № 1. Важную роль играет соблюдение режима работы и отдыха, достаточное время для расслабления в течение дня и вообще внутренняя гармонизация человека. Замечено, что язвой часто болеют люди гиперответственные, зацикленные на работе, амбициозные, тяжело переживающие неудачи и не умеющие отвлекаться от дел. Поэтому повышение общей стрессоустойчивости помогает не только выздороветь, но и избежать рецидивов язвы в дальнейшем.

Как-то прочитал историю про ответственного фотографа, который снимал свадьбу, несмотря на приступ язвы. У меня — аналогичное заболевание, хочу поделиться своими впечатлениями, а также опытом. Интернет говорит, что язвой страдают 7-14% взрослого населения, поэтому, надеюсь, мой пост будет полезен многим. Если бы я прочитал что-то подобное несколько лет назад, я бы избежал многих проблем.

Ознакомьтесь так же:  От жареных яиц болит живот

Разрешите представиться, я — мужик в полном расцвете сил. Природа создала меня, чтобы бегать по лесам и горам и валить мамонтов. И, наверное, я бы смог. Простуда меня не берет, дури много, пониженная чувствительность к боли и раны быстро заживают. К сожалению, мне приходится сидеть в офисе перед компьютером. Я не занимаюсь спортом регулярно, но время от времени то на велосипед сяду, то в поход схожу, то в спортзал с друзьями, то на сноуборде покатаюсь. Лишний вес, к сожалению есть, но медицинского ожирения не достигает. Пробежаться, подтянуться или отжаться — без проблем. Все органы тоже работают нормально, ну то есть работали, до недавнего времени.

Года 3-4 назад я стал замечать, что что-то не в порядке с желудком. Если съем много жирного, то минут через 15 после еды живот начинает «крутить». Я бежал в туалет, там кишечник с болью выплескивал, что в нем накопилось. Казалось, он хочет вывернуться наизнанку. Через полчасика все успокаивалось, самочувствие возвращалось в норму, и можно было заниматься своими делами. К сожалению, в школе не учат медицину, а из общеизвестного на ум приходил один диагноз: дисбактериоз. Разве можно мужику в полном расцвете сил идти к доктору с таким диагнозом? Сейчас биойогурт съем, и все пройдет. Мы, мужики, ходим к врачу, только когда копье из спины мешает смеяться. Хотя кого я обманываю — копье можно аккуратно вынуть, приложить подорожник и лечь спать. К утру рана затянется, а через неделю заживет. Я так сто раз делал.

К сожалению, проблема с желудком не проходила, а только становилась хуже и хуже. Вот уже после каждого обеда я ожидал мучительных позывов к белому другу. Закладывал это в планы — чтобы хотя бы полчаса после еды никаких звонков, встречь. А лучше час или два. Моя задница не выдержала нагрузок, и вот я увидел кровь в унитазе. Как ответственный человек, я сразу пошел к врачу. К сожалению, проктолог не стал разбираться в причинах заболевания. Он выписал таблетки и свечи, я их принимал, и, вроде, крови стало меньше. Но потом она вернулась опять. Тут я могу привести такую аналогию: если стучать головой о стену, на лбу будет рана. Врач может помазать ее зеленкой, наложить повязку или мази. Это облегчит состояние, но если продолжать стучать — рана все равно не пройдет. Так же и с геморроем: мы создаем чрезменрную нагрузку на задницу, она не выдерживает, и начинаются проблемы. Особо заднице не нравится, когда кишечник в судоргах пытается исторгнуть свое содержимое. От этого сразу кровь. Если поноса нет, кровь проходит без всяких свечей и таблеток. Это я заметил уже потом.

Тут меня отправили в командировку в одну жаркую страну, где местные жители едят жареный рис с перцем, а мои коллеги облюбовали ресторанчик с недорогими, но очень большими стейками на обед. Это была не первая поездка, желудок держался-держался, но сдался в конце концов. При желудочном кровотечении какашки становятся черно-фиолетового цвета, очень неестественный цвет, ни с чем не спутаешь. У меня такое было, я обратил внимание, но тогда еще не знал, что это.

Впрочем, странный цвет кала меня не очень смутил, у меня была другая проблема. Я стал быстро уставать: до обеда еще кое-как работал, после обеда — досиживал рабочий день, потом шел в гостиницу и падал в постель. Засыпал раньше и спал больше обычного. Перед сном в голову лезли всякие неприятные мысли: представлялись всякие змеи (я их ужас как боюсь, аж трясет), приходила покойная бабушка, будто бы вспоминает она обо мне на том свете, и ждет в гости. В один вечер я ясно понял, что существует мир земной, и мир потусторонний. Каждый человек является как бы норой между этими мирами. Обычно эта нора заткнута, но если сделать небольшое усилие — она откроется. Правда, тогда из потустороннего мира полезут всякие твари, и первым делом набросятся на самого человека, открывшего проход. Без опыта такие эксперименты лучше не ставить — я сделал максимальное усилие, чтобы эту дыру заблокировать.

В общем, проблема была серьезная, и надо было что-то делать. Журнал «Здоровье» рекомендует заниматься физической активностью для повышения настроения, и я назначил себе плавание. Благо, где мы жили, был доступен неплохой бассейн. Без дорожек, неправильной формы — скорее для купания. Но довольно большой — метров 50 по длинной стороне. Было дико лень, но я заставлял себя ходить туда каждый вечер. Я не напрягался, просто плавал в свое удовольствие, пока не надоедало. Выходило, может, 5-6 бассейнов в расслабленном темпе, иногда с ускорениями, и на закуску — нырок на расстояние (люблю я нырять, а плавать — не очень). И мне стало заметно легче.

По приезду домой я пошел к гастроэнтерологу в платную клинику по ДМС. Врач назначил анализ крови, мочи, кала, УЗИ и гастроскопию. Гастроскопия — это когда надо глотать кишку. Пару слов про эту процедуру. Некоторые говорят, что, мол, ужас-ужас-ужас. По моим ощущениям — примерно как с похмелья проблеваться. Приятного мало, но ничего особо страшного я не ощутил. Врач, делавший процедуру, начал меня пугать, еще не вынув шланга из моего нутра. Перво-наперво он заметил раздражение пищевода, как бывает при изжоге. Следующим пунктом — раздражение стенок желудка — гастрит. И в конце, в 12-перстной кишке — свежий рубец от язвы. Выходило так, что у меня была язва с кровотечением, но потом она сама зарубцевалась. Раздражение желудка и изжога на момент исследования еще оставались. Самое опасное — что у меня язва протекала безболезненно. Организм мог истечь кровью внутрь, а я бы ничего не почувствовал. Низкий болевой порог имеет свои обратные стороны.

Википедия пишет, что причиной гастрита и язвы является бактерия Хеликобактер. Мне не делали на нее проб (так получилось), но назначили курс антибиотиков + висмута, чтобы эту бактерию вывести. Я не оспариваю википедию, и не хочу отобрать нобелевку у врача, открывшего эту связь, но мне кажется, что тут не все так просто. Хеликобактер — это не чума и не оспа. Она есть у каждого второго, а если поискать, то в единичных экземплярах наверно и у каждого первого найдется. Вместе с миллионами других разновидностей кишечных бактерий. У кого-то организм забывает, как надо с этими бактериями обращаться. И хеликобактер размножается сверх меры, организует колонии и проедает стенку желудка. Конечно, надо убрать эту бациллу с помощью антибиотиков, но вопрос в том, с чего она вообще начала хулиганить, и как сделать, чтобы все это не повторилось опять. На этот счет врач сказал, что гастрит и язва — психосоматические заболевания. В общем, последствия полечить можно, а вот над первопричиной медицина бессильна.

Кроме антибиотиков и висмута мне назначили таблетку, снижающую кислотность, и диету номер 1. Я не хочу писать название таблеток, чтобы не поощрять самолечение. Я сам стараюсь не есть никаких медикоментов без рекомендации врача. Вообще считаю, что рекламу лекарств по телевизору надо запретить, а на вопрос «посоветуйте что-нибудь от соплей/головы/кашля/волчанки» аптекарь должен уверенно посылать к врачу. Но раз уж назначили — надо принимать аккуратно. Мне надо было есть одну таблетку за 30 минут до еды, еще одну — во время еды, и еще одну — через 30 минут после еды. Я ставил таймеры, следил за временем, мучался но прошел курс до конца.

Отдельный вопрос с диетой. Кому надо — вы ее легко загуглите. Диета совершенно непонятна с точки зрения бытового опыта. Например, нельзя есть свежие овощи и фрукты (особенно капусту), хотя нам с детства говорят, что они полезны. Нельзя есть свежий хлеб, а вот вчерашний — сколько угодно. Нельзя шашлыки с пивом, нельзя суши с вином. Фаст фуд вообще под запретом. Впрочем, меня в тот момент больше заботил не вкус еды, а вопрос, как бы не охренеть после очередного приема пищи. Мой желудок лучше всего переносил вареный рис и какое-нибудь нежирное вареное мясо, докторскую колбасу и сосиски дорогих сортов. Также по диете можно есть сахар, мед и мармелад — этим я закидывался к чаю (ну, вы знаете, чем в офисах занимаются).

Лечение я начал где-то в августе, к середине сентября курс был окончен. Мне стало лучше. Самочувствие пришло в норму. Желудок работал более-менее: иногда переваривал еду без проблем, а иногда бунтовал на то же самое. Впрочем, с этим можно было мириться. Я соблюдал диету, но без фанатизма — надо же когда-то приводить себя в порядок и возвращаться к нормальной жизни. Так прошла осень, зима и весна. Летом жена с детьми уехала к теще на дачу, и я не смог отказать соблазну. Я думал так: зачем тратить время и готовить дома, когда есть столько всего вкусного: шаурма, гамбургеры, пицца, печеная картошка. Я потреблял подбное на ужин практически каждый день (обед — в офисной столовке).

И сначала было вроде бы и ничего. Но через пару недель желудок исчерпал запас прочности, и все началось опять. Поносы и слабость вернулись с удвоенной силой. Я совершенно потерял вкус к жизни. Меня не радовали девушки в легких летних платьях. И если бы мне сказали, что у меня рак и пора умирать — я бы не сильно расстроился. Но я стиснул волю в кулак и пошел к врачу.

Врач назначил опять все те же исследования. На УЗИ ничего не заметили, на гастроскопии сказали, что желудок раздражен, но степень раздражения не сильно выделяется на среднем фоне чахлых жителей мегаполиса. При этом, врач пальпировал живот, и у болело во всех местах. Помню, пузо было такое болезненное, что я не мог лежать на животе — спал на боку или на спине. Диагноз был похож на оглавление медицинского справочника: гастрит, колит, холецистит, еще-чего-то-ит, и реактивный панкреатит. Лечение врач назначил такое: антибиотики пить не надо — хеликобактер еще не должна показать себя. Оставались те же таблетки для снижения кислотности, плюс таблетки, успокаивающие спазмы кишечника. Плюс диета. С таблетками для успокоения кишечника вышла заминка: врач спрашивал, как мои ощущения, хорошо ли штырит, или как. Сначала было не очень — врач подобрал другие, и от них меня стало отпускать.

Постепенно в течении пары месяцев самочувствие нормализовалось. Нельзя сказать, что я прям совсем выздоровел — я все еще не мог есть все подряд. Один поход в Макдональдс желудок еще переживал, особенно, если брать маленький гамбургер, и вообще, сильно не наедаться. Но если в течении пары дней два-три раза съесть что-то не то — желудок устраивал скандал. Кишечник, казалось, извивался внутри как агонизирующий удав, и пытался вывернуться наизнанку. Задница не выдерживала и протекала кровью. Требовалось 3-4 дня на рисе и овсянке, чтобы прийти в норму. Иногда желудок бунтовал и просто так, без понятного повода, а иногда устраивал перемирия на пару недель. Я спрашивал врача, что делать, и когда это кончится. Врач сказал, что болезнь сезонная, и обычно она затихает, как выпадет первый снег. Описываемые события происходили этой осенью. Кто живет в Москве, помнит: снег несколько раз выпадал и таял, но я не заметил большого влияния этих погодных факторов на мое здоровье.

Зимой меня опять послали в командировку. В другую жаркую страну. В этой стране едят вареный рис и курицу, а острое не любят. В день отъезда я был опять не в ладах с желудком. Что-то ему не понравилось в моей диете, хотя я не особо понял, что именно. Я успокаивал его овсянкой, а по приезду — рисом. Желудок затих, но, казалось, он затаился, в ожидании, что я опять расслаблюсь и что-то вкусное съем, и тут-то он на мне отыграется. Однако в эту поездку я связался с хорошей компанией, и был сподвигнут на физическую активность и некоторый спорт. Прогулка по местным джунглям на выходных, потом спортзал (20 минут пробежка и тренажеры без фанатизма), через пару дней — опять выходные — активный отдых на воде, и я проснулся здоровым человеком. Я не чувствую желудок! Вчера я съел здоровую тарелку жареной картошки, котлет и салата из свежих помидор — и НИЧЕГО!

Врачи говорят, что диагноз «язва желудка» снимают через 5 лет после последнего проявления. У меня прошло полтора года, как заметили рубец, хотя не сказать, что это время я был совсем здоров. Полностью здоровым я почувствовал себя только в последние дни, и не знаю, сколько это продержится. Если дело действительно в физической активности — что же, придется ходить в спортзал, хоть мне и лень. Врачи, к сожалению, не дают советов, что сделать, чтобы убрать первопричину болезни, хотя если дело в спорте — это было бы относительно простым решением, по сравнению со страданиями от болей и поеданием горстей таблеток.

Большие язвы желудка

Шифр МКБ 10: К26

  1. Определение: Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.
  2. Отбор больных: Отбор больных производится после комплексного обследования (ЭГДФС, Рентгенконтрастное исследование, УЗИ органов брюшной полости). В зависимости от результатов проведенных исследований, больные делятся на подлежащих консервативному лечению и больных подлежащих оперативному лечению (больные, отказавшиеся от оперативного лечения, подлежат консервативному лечению).
  3. Классификация:

В зависимости от локализации:

  • язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
  • язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);
  • сочетанные язвы желудка и ДПК.

В зависимости от размера:

  • язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;
  • язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
  • большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;
  • гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

    В зависимости от числа язвенных поражений:

  • одиночные язвы;
  • множественные язвы.

    В зависимости от стадии:

  • обострения;
  • рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца);
  • ремиссии;
  • наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

    В зависимости от осложнений:

  • Желудочно-кишечное кровотечение,
  • Перфорация,
  • Рубцовый стеноз,
  • Пенетрация,
  • Малигнизация.
  • Степень оценки тяжести:
  • При обращении больного с неосложненной формой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, состояние больного остается удовлетворительным.

    Клиническая картина при неосложненных формах язвенной болезни:

    • Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.
    • Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
    • Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
    • Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, за-поры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно.
    • При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
    • Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни.
    Ознакомьтесь так же:  Вегетативная иннервация жкт

    При осложненных формах язвенной болезни, тяжесть состояния опреде-ляется в зависимости от наступившего осложнения. Такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы являются ургентными и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий.

    Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении:

    Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

    Классификация язвенных кровотечений

    Локализация источника кровотечения:

    • Язва желудка.
    • Язва двенадцатиперстной кишки.
    • Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на же-лудке.

    По степени тяжести кровотечения:

  • легкое
  • средней степени тяжести
  • тяжелое
  • Оценка степени тяжести при желудочно-кишечном кровотечении:

    І – степень – легкая – наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90–100 в 1 мин., АД — 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв — 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

    ІІ – степень – средней тяжести – наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000–1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120–130 в 1 мин., слабого наполнения, АД — 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженаяолигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л , Нв — 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

    ІІІ степень – тяжёлое – наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный — 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД — 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности

    При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях — бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок.

    Классификация язвенных кровотечений по Forrest:

    Тип F I – активное кровотечение

    – I a – пульсирующей струей;

    Тип F II – признаки недавнего кровотечения

    – II а – видимый (не кровоточащий) сосуд;

    – II b – фиксированный тромб-сгусток;

    – II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

    Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

    Клиническая картина при перфорация язвы:

    Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

    Классификация перфоративных язв

    • перфорация хронической и острой язвы
    • перфорация симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)

    – — малой или большой кривизны;

    – — передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,

    – — кардиальном отделе или в теле желудка;

    б) язвы двенадцатиперстной кишки

    По клинической форме

  • а) в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
  • б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
  • в) сочетание с желудочно-кишечным кровотечением
  • г) сочетание со стенозом выходного отдела желудка

    По фазе перитонита (по клиническим периодам)

  • а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока)
  • б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома сис-темной воспалительной реакции (период мнимого благополучия)
  • в) фаза разлитого гнойного перитонита(период тяжелого абдоминального сепсиса).
  • Клиническая картина рубцового стеноза:

    Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

    Классификация рубцовых стенозов:

      Компенсированный стеноз — характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 3 ч).

    При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс.

    Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

      Субкомпенсированный стеноз — средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи (барий задерживается в желудке до 7 часов).

    Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка.

    1. Декомпенсированный стеноз — последняя стадия развития ослож-нения (барий задерживается в желудке свыше 7 часов), при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного.

    Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое. Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом ис-следовании.

    Клиническая картина при пенетрации язвы:

    Пенетрация язвы — это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

    Стадии развития пенетрации:

    • Стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двена-дцатиперстной кишки.
    • Стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа.
    • Стадия проникновения язвы в ткань органа.

    Клиническая картина при малигнизации язвы:

    Малигнизация — является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

    Следует отметить, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко, чаще раковой дегенерации подвергаются язвы желудка (в 15—20% случаев).Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными.

    • Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет.
    • Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.
    • Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна ее.
    • Малигнизация сопровождается изменением симптоматики, утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
    • В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ.
    • Окончательное заключение ставится при гистологическом исследова-нии биоптатов, взятых из различных участков язвы.

    5. Критерии диагностики:

    • Клинико- эпидемиологические данные
    • Лабораторное подтверждение не обязательно

    6. Минимальный перечень лабораторно-инструментальных методов исследования:

    Лабораторные методы исследования:

    1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

    2. Анализ кала на скрытую кровь.

    Инструментальные методы исследования:

    1.Эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией по-зволяет:- Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой, наличие осложнений язвенной болезни,

    -Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенноголечения, скоростью и качеством рубцевания;

    -Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения раз-личных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопиче-ская лазеротерапия).

    2. Рентгенконтрастное исследование:

    Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:

    1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным ва-ликом вокруг нее;

    2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;

    3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);

    4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (сим-птом местной гипермобильности);

    5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифи-ческий признак).

    7. Дифференциальная диагностика:

    Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери¬зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на¬блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи¬щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От¬мечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не на¬рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало¬бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи¬ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут¬ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

    Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо¬жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо¬лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол¬ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли¬зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

    Дуоденит и пилородуоденит

    Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли-нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:

    1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

    2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю¬щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

    Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии. Обычно они являются след-ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша¬ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не¬язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер¬тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от¬рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло¬гических признаков язвенной болезни.

    Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен¬ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо¬гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре¬ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото¬рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на¬поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек¬реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре¬деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют¬ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве-личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе¬ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо¬вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

    Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит

    Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут ими-тировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре¬чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени¬ем. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак¬тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко¬лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

    При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин¬тенсивности.

    Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на-блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не-которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме¬чается снижение желудочной секреции.

    Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю¬даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче¬ский холецистит.

    В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару-шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша¬ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

    Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на-блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи-щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа-тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави¬ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат¬ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен¬ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели¬чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро-нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопиче-ских признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио¬графией.

    Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не¬которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек¬торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче¬ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле¬выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез¬ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд¬ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо¬вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

    Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки

    Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто про¬текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти¬кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче¬ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо¬стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

    При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающих¬ся, но могущих представить значительные трудности в распознава¬нии (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

    Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку¬лезного про-цесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та¬кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы¬зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже¬ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора¬жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче¬ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва¬ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате¬риала позволяет поставить правильный диагноз.

    Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка на¬блюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая карти¬на может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опу¬холь. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в под¬ложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболе¬вания.

    Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифили-сом в анамнезе, положительных серологических реакций, ре¬зультатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата же¬лудка.

    Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо¬вания в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз¬венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по¬вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле¬матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме¬нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик¬роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

    Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель¬ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу¬дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

    Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши¬рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро¬градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

    Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной об¬ласти с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапа¬нов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

    При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо¬лезни, боль-ные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю¬даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа¬лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно¬го гастрита.

    В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо¬ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост¬ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ¬на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже¬ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре¬шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева¬ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга¬нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

    Грыжа белой линии живота

    Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы¬вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой¬ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры¬жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра¬ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

    При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен¬ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче¬ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо¬рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

    При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия ки-шечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие при-знаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоско-пии говорит в пользу дискинезий.

    Госпитализации подлежат больные с осложненными формами язвенной бо-лезни. Неосложненные же формы язвенной болезни лечатся консервативно в амбулаторном порядке.

    9. Базисная терапия:

    Лечение обострения неосложненной язвенной болезни — это исключение физических и психических нагрузок, диета (щадящая, с приемом пищи 4-5 раз в сутки), прекращение курения и употребления алкоголя, медикаментозное лечение.

    10. Этиотропная терапия:

    • Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воз-действия и создание условий для действия антибиотиков)
    • Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori
    • Предупреждение рецидивов и осложнений

    Главное правило антисекриторной терапии

    • Уровень внутрижелудочной рН в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3
    • Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ингибиторы протонной помпы (ИПП)
    • Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 6, 8 недель –язвенной болезни желудка.

    11.Патогенетическая и симптоматическая терапия:

    «Маастрихт 3» — лечение (1)

    Терапия первой линии:

    – ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.

    – Кларитромицин (Макролиды) 500 мг 2 раза в сут.

    – Амоксициллин (Пенициллины) 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол (Противопротозойные препараты) 500 мг 2 раза в сутки*

    Длительность терапии – не менее 7 дней, до 10 дней

    * При резистентности к метронидазолу менее 40%

    «Маастрихт 3» — лечение (2)

    Терапия второй линии:

    – ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки

    – Висмута субцитрат (гастропротекторы)120 мг 4 раза в сутки

    – Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

    – Тетрациклин (антибиотики, поликетиды )250 мг 4 раза в сутки

    Длительность терапии – не менее 10 дней, до 14 дней

    * При резистентности к метронидазолу менее 40%

    12. Показания к хирургическому лечению:

    Показания к хирургическому лечению можно разделить на абслютные и относительные:

    1. Перфорация язвы;
    2. Профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или некупирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик);
    3. Наличие стеноза;
    4. Высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение;
    5. Пенетрирующая язва;
    6. Подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

    1. Тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии;
    2. Длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка — более 8 недель, язва ДПК — более 4 недель;
    3. Повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии;
    4. Каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев;
    5. Рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации;
    6. Множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока;
    7. Отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения;
    8. Желание больного радикально излечиться;
    9. Непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

    13. Оперативные вмешательства выполняемые при язвенной болезни:

    При неосложненных формах язвенной болезни выполняются:

    1. Резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I,
    2. Резекция 2/3 желудка с наложением гастроеюноанастомоза по Бильрот- II на длинной петле с энтероэнтероанастомозом по Брауну.

    При осложненных формах язвенной болезни выполняются:

    — Ушивание кровоточащей язвы,

    При пефоративных язвах:

    — Ушиваниеперфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову,

    При рубцовых стенозах:

    — Пилоропластика (по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джабулею),

    -Отсечение задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последую-щим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восста-новлением путем дуоденопластики,

    — Дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующегогастродуоденоанастомоза,

    — Селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластика.

    При «трудных» язвах:

    — Резекция желудка на «выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk

    Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную.

    Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов.

    Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя:

    • Недопущение заражения Helicobacterpylori. Необходимо строго при-держиваться противоэпидемических правил в случае, если в доме есть больной язвенной болезнью или человек, который является носителем этого микроба. Больной должен иметь индивидуальный набор посуды, столовых приборов, личных полотенец. Не рекомендуется целоваться.
    • Следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, а также не курить.
    • Следите за состоянием своих зубов, своевременно лечите кариес, со-блюдайте гигиену полости рта.
    • Для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки реко-мендуется заняться лечением хронических и острых заболеваний, гормо-нальных нарушений.
    • Употребляйте здоровую пищу. Исключите из своего рациона копче-ные, острые и пряные блюда, газированные напитки, слишком холодные или горячие блюда.
    • Не принимайте часто препараты, которые могут вызывать язву.
    • Распланируйте свой день для работы, занятий спортом и отдыха.

    Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию:

    • В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.
    • Больному необходимо проходить санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
    • Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету.
    • Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы.
    • Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение.
    • Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике язвы.
    Ознакомьтесь так же:  Лекарства при грыжи пищевода