Бужирование пищевода при ахалазии

Эндоскопическое лечение ахалазии кардии

На протяжении долгого времени эндоскопические методы лечения ахалазии кардии находились в стороне от внимания широкого круга клиницистов. В основном это объясняется тем, что хирургия пищевода была и продолжает оставаться уделом отдельных специализированных медицинских учреждений.

Наиболее распространёнными неоперативными способами коррекции данной доброкачественных стенотических сужений пищевода являются бужирование по струне и пневмодилатация.

Наиболее целесообразным эндоскопическоий подход к лечению такого рода патологии считается в ситуациях, когда, к примеру, имеются эксцентрично расположенные сужения, деформирован отдел над ахалазированным участком и т.д.

Что касается противопоказаний, они здесь отнюдь не являются абсолютными – вопрос о целесообразности и необходимости применения эндоскопической техники решается строго индивидуально в каждом отдельно взятом случае. Так, препятствием способны стать невозможность проведения ниже зоны сужения направляющей струны, наличие пищеводно-респираторных свищей, подозрение на злокачественное перерождение и, конечно же, общие противопоказания к выполнению любых (как лечебных, так и диагностических) эндоскопических процедур: острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, инсульт), острый инфаркт миокарда, тяжёлая, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой, дыхательной системы, выраженные нарушения со коагуляции и др.

Выполняются эндоскопические вмешательства обычно под местным обезболиванием глотки. Основные способы расширения ахалазированной кардии – это бужирование и баллонная дилатация.

Бужи применяются различных конструкций и диаметра их, баллонные дилататоры имеют поперечное сечение от 10 до 30 мм. В целях обеспечения безопасности осуществляемого вмешательства все расширители вводят по специальной направляющей струне. При этом проводники могут быть жёсткими и гибкими (мягкими). Устанавливают их одним из двух способов.

Один из них предполагает проведение эндоскопической трубки, имеющей малый диаметр, через зону сужения в нижележащие отделы. Затем по её инструментальному каналу устанавливают направляющую струну (в этом случае можно использовать проводник жёсткого типа). Извлекают эндоскоп наружу, одновременно продвигая струну на соответствующую глубину. Другой способ особо актуален при выраженном сужении. Врач устанавливает эндоскоп выше зоны поражения и по его каналу проводит струну, которую под визуальным контролем зрения постепенно продвигает сначала в ахалазированный участок, а затем и в нижележащие отделы. Струна при этом обязательно должна скользить свободно.

Если имеет место сложная либо неопределенная анатомическая ситуация (поражение большой протяжённости, резко выраженное сужение, извитой ход по данным предварительного рентгенологического исследования и др.) более целесообразным будет первично применить мягкий проводник, это снизит степень риска травмирования стенки органа, но одновременно усложнит сам процесс бужирования.

В этой связи перед выполнением основного этапа эндоскопического вмешательства целесообразно произвести замену гибкого проводника на жёсткий при помощи специальной полой трубки, которую потом удаляют и переходят к собственно процессу бужирования.

Среди других эндоскопических методик, использующихся сейчас для лечения ахалазии кардии, следует отметить интрасфинктерные инъекции ботулотоксина и склерозантов, пневмо- и гидродилатацию кардии.

(495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Авторская методика профессора Пучкова К.В.

В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация

Профессор, д.м.н, эндоскопический хирург — Феденко Вадим Викторович

Ахалазия кардии – видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.

Отделение хирургии пищевода и желудка

Отделение обладает поливалентным профилем, что делает его одним из немногих в России, где выполняется весь спектр вмешательств при любых хирургических заболеваниях пищевода и желудка, как злокачественных, так и доброкачественных.

В практике отделения сохраняется приоритет больших по объёму одномоментных операций: после резекционного этапа всегда выполняется пластический этап, то есть восстановление пищеварительного тракта.

Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется в формате его резекции с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв — в первую очередь, желудок, затем толстая и тонкая кишки.

Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

Диагностика и лечение заболеваний

Радикальное хирургическое лечение рака желудка, в т.ч. с переходом на пищевод — дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2.

На реконструктивном этапе после удаления желудка (гастрэктомии) принципиально включаем двенадцатиперстную кишку в пассаж пищи (редуоденизация) и создаём «искусственный» желудок путем клапанной или резервуарной еюно- или кологастропластики. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется путём перемещения изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (операция Merendino-Dillard’a).

  • При местно распространённых злокачественных опухолях желудка одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
  • Сочетанные операции при первично-множественном раке (раке одновременно нескольких органов) желудка, пищевода и др. органов.
  • Органосохраняющие способы хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО, GIST) – атипичные и краевые резекции желудка.
  • Повторные реконструктивные операции при болезнях оперированного желудка с выполнением редуоденизации, резервуарной и клапанной еюно- и кологастропластики.
  • Об отделении

    Один из бесспорных приоритетов Отделения — выполнение повторных реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при рецидивах заболеваний (в том числе опухолевых). Здесь проведено около 100 таких операций.

    Наш опыт выполнения хирургических вмешательств при раке пищеводно-желудочного перехода один из самых больших в стране — более 150 операций.

    Кроме того, в отделении выполняют различные варианты антирефлюксных вмешательств и операций на кардии, в том числе повторных. Вообще повторные реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке у больных, ранее многократно и не всегда удачно оперированных на этих органах, занимают особое место в практике отделения. Доступ и объём таких операций, а также способ реконструкции всегда подбираются для больного индивидуально.

    Мы продолжаем традиции и сохраняем принципы классической отечественной школы пищеводной и желудочной хирургии. В то же время в спектре операций, выполняемых в отделении, наряду с современными стандартными вмешательствами используются методики реконструкции пищеварительного тракта в оригинальных модификациях, которые редко применяются даже в специализированных стационарах.

    К числу новаторских методик относится эзофагогастрэктомия (удаление пищевода и желудка) с реконструкцией левой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции с пищеводным анастомозом на шее.

    Как альтернатива традиционным способам замещения желудка после его удаления, в отделении применяются оригинальные модификации клапанной и резервуарной еюногастропластики с физиологичным восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

    В отделении проводится комбинированное лечение онкологических больных раком пищевода и желудка, когда реконструктивные хирургические вмешательства дополняются системной неоадьювантной и адьювантной полихимиотерапией.

    В Институте им. А.В.Вишневского разработаны протоколы периоперационного (до и после операции) ведения больных и их ускоренной реабилитации. Следование этим протоколам позволяет успешно выполнять большие по объёму и технически сложные реконструктивные вмешательства (эзофагэктомию, гастрэктомию, мультивисцеральные резекции) не только у молодых и относительно сохранных пациентов, но и у больных старше 80 лет, с тяжёлой сопутствующей патологией сердца, сосудов, легких, почек, с сахарным диабетом и др.

    Наше отделение — единственное в России, имеющее опыт выполнения 200 операций эзофагоэктомии с одномоментной пластикой пищевода по протоколу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации.

    Внедрение концепции ускоренной периоперационной реабилитации (технология ERAS/fast-track) позволяет нам добиваться успешного хирургического лечения даже самых сложных категорий пациентов – тех, кто имеет тяжёлую сопутствующую патологию, а также «отказных» онкологических больных. При этом средний срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляет 8,5 дней.

    Операция при ахалазии кардии

    Ахалазия кардии (кардиоспазм) — хроническое расстройство двигательной функции пищевода, при котором глотание не сопровождается рефлекторным раскрытием отверстия между пищеводом и желудком, в результате чего затрудняется продвижение пищи. В начальных стадиях заболевания производят бужирование (инструментальное расширение) пищевода. Данный метод имеет непродолжительный эффект и большой риск осложнений. Пациенту может быть предложена операция, суть которой заключается в несквозном рассечении части пищевода, что позволяет восстановить функцию глотания. Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» предлагают данную операцию по индивидуальным показаниям на основе большого опыта клинической практики в случаях, когда хирургическое вмешательство является оптимальным решением этой патологической проблемы.

    Преимущество операции при ахалазии кардии

    Хирургическая операция, в отличие от бужирования, дает хорошие результаты не только на ближайший период, но и в отдаленной перспективе.

    Отсутствие рецидивов заболевания и осложнений в виде грубых рубцов и разрывов тканей.

    Высококвалифицированные врачи, владеющие современными малотравматичными хирургическими техниками.

    Показания к операции

    Стоимость хирургического лечения

    зависит от многих факторов: диагноза, стадии
    заболевания, метода проведения операции и т.д.

    Подготовка к операции при ахалазии кардии пищевода

    Хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке и включает в себя полное стандартное предоперационное обследование — лабораторные исследования мочи и крови, ЭКГ, посещение стоматолога, кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга и терапевта.

    Кроме того, врачу необходимы результаты ЭГДС, УЗИ и КТ органов брюшной полости и грудной клетки. По индивидуальным показаниям могут понадобиться консультации иных узких специалистов и проведение дополнительных диагностических процедур. Квалифицированный врач-анестезиолог назначает безопасную дозу обезболивающих препаратов.

    Всю подготовку можно пройти в нашей клинике за 1-2 дня.

    Техника проведения операции по методике Геллера при ахалазии кардии

    Выполняется под общим наркозом.

    Пациент госпитализируется за день до операции.

    Кардиомиотомия по методике Геллера является наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством при стойком расстройстве двигательной функции пищевода.

    Операционный доступ осуществляется с использованием лапароскопической методики.

    Получив доступ к пищеводу, хирург мобилизует его отдел, примыкающий к желудку, и рассекает его мышечную оболочку до слизистой (не насквозь) в продольном направлении с переходом на прилегающую часть желудка. Длина разреза мышечного слоя пищевода составляет 8-10 см, желудка — 1-2 см.

    Второй этап операции состоит в создании муфты вокруг пищевода во избежание обратного поступления в него пищи из желудка (фундопликация). Для этого врач оборачивает вокруг нижнего конца пищевода дно желудка, восстанавливая не только его анатомическое строение и тонус, но и функциональное назначение.

    Операционная рана ушивается с установкой дренажа и наложением стерильной повязки.

    Средняя продолжительность операции — 3 часа.

    Не нашли ответ на свой вопрос?

    Оставьте заявку и наши специалисты
    проконсультируют Вас.

    Реабилитационный период

    После операции при кардиоспазме больной переводится в палату интенсивной терапии, где за ним ведется круглосуточное врачебное наблюдение. Проводится комплекс терапевтических мероприятий, направленных на восстановление обмена веществ, снятие стрессовой реакции организма на травму, обезболивание. В стационаре нашей клиники пациент проводит 1-2 дня при неосложненном течении послеоперационного этапа.

    Во избежание легочных и сосудистых осложнений и с целью улучшения перистальтики практикуется ранняя двигательная активность — больной сидит в постели, встает, передвигается по палате. На протяжении всего нахождения в стационаре нашего Центра хирургии ему обеспечивается комфорт и превосходный уход. После выписки необходимо продолжать диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога. Соблюдать данные врачом рекомендации по рациону питания и общему режиму прооперированный пациент должен на протяжении всей дальнейшей жизни.

    Высокая квалификация и передовой опыт ведения данных операций позволяют врачам нашего Центра хирургии «СМ-Клиника» ежегодно возвращать качество жизни сотням пациентов. Не запускайте болезнь. Звоните нам и наши доктора сделают все возможное, чтобы помочь вам или вашим близким.

    Почему именно мы?

    Высокая квалификация и опыт врачей

    Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.

    Крупный хирургический центр

    В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.

    Современные малотравматичные методики

    Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

    Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

    Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.

    Круглосуточный комфортабельный стационар

    Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.

    Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

    Транспортировка пациента из любых регионов

    Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.

    Кардиодилатация при ахалазии кардии (кардиоспазме)

    Показания. Кардиоспазм (ахалазия кардии) на относительно ранних стадиях (до развития фиброзного стенозирования) поддается коррекции путем механического расширения суженного участка кардии и восстановления ее проходимости.

    Методика. Через рот в пищевод вводят специальный зонд-дила- татор, имеющий у конца прочную надувную манжетку. Зонд вводят под рентгеноконтролем. Манжетку устанавливают на месте сужения и дозированно раздувают с помощью баллона с манометром. Вначале поднимают давление в манжетке до 200 мм рт. ст. и дилатируют суженную кардию (рис. 8.19).

    Рис. 8.19. Расширение кардии мягким кардиодилататором с надувной манжеткой при кардиоспазме

    Зонд удерживают около часа. На следующий день сеанс дилатации повторяют, повышая давление воздуха (не выше 300 мм рт. ст.), пока не будет достигнута достаточная проходимость кардии.

    Бужирование пищевода

    Показания. Рубцовые стенозы пищевода после его химического ожога. Механическое расширение пищевода может быть эффективным преимущественно только на относительно ранних стадиях развития стеноза, когда формирующаяся фиброзная ткань еще сохраняет свою растяжимость.

    Методика. Перед бужированием больному подкожно вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина (для уменьшения саливации) и дают выпить 5 мл 5%-ного раствора новокаина для анестезии слизистой оболочки пищевода. Используют набор пластиковых эластических пищеводных бужей разного диаметра. Подбирают подходящий для конкретного больного буж. Перед введением буж подогревают в горячей воде и вводят через рот в пищевод без значительного форсирования. Заостренный конец бужа растягивает фиброзную ткань в месте сужения, что способствует последующему прохождению более широкой его части. Буж оставляют в пищеводе на полчаса. Повторяют процедуру через день, увеличивая диаметр бужа.

    При выраженном стенозе пищевода и наличии гастростомы более эффективно и менее опасно в отношении возможной перфорации пищевода применение бужирования «без конца». Больному дают проглотить бусинку с привязанной к ней длинной прочной ниткой, которые попадают в желудок. Затем бусинку с одним концом нитки извлекают через гастростому. Оба конца нитки привязывают к концам бужа соответствующего размера. За нить буж протягивают в пищевод ретроградно снизу вверх — через гастростому (рис. 8.20). И так несколько раз. По окончании процедуры в пищеводе оставляют только нить. Во время следующего сеанса бужирования к нити привязывают буж на один номер толще. Эту процедуру повторяют до восстановления адекватного просвета пищевода.

    Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Повторные операции при рецидиве дисфагии у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода

    Автореферат диссертации по медицине на тему Повторные операции при рецидиве дисфагии у больных с нейромышечными заболеваниями пищевода

    : р ^ РС^СрИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

    Ознакомьтесь так же:  Гастрит лечение при болях

    п г V’^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

    На правах рукописи УДК 616.329.-009.1-089.193.4

    ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ДИСФАГИИ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОМЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Работа выполнена в Научном Центре Хирургии РАМН.

    Научный консультант: ■иен.-корр. РАМН,

    доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Черноусов. Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов,

    доктор медицинских наук А.А.Чернявский,

    доктор медицинских наук, профессор В.А.Кубышкин.

    Институт Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

    Защита диссертации состоится «_»_1996 г.

    в_часов на заседании Специализированного ученого совс

    (Д 001.29.01) при Научном Центре Хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан «_»_1996 г.

    Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Крупнейший вклад з разработку проблемы нейроыышечных забо-

    леванйй пищевода внесен капитальными трудами академика Б.В.Петровского и хирургами aro шкаолы. НЦХ РАМН располагает опытоы консервативного и оперативного лечения более IICO пациентов с указанными заболеваниями. Значительным опытом располагают также и другие отечественные и зарубежные ученые (В.Х.Засиденко, Т.А.Суворова, Г.Д.Билявин, A.A.Чернявский, Б.А.Королев, Ю.Е.Бе-резов, В.З.Уткин, Б.И.Попов и В.И.Филин, A.A.Русанов, В.И.Коде-CDB, А.А.Шалимов, ii.Eozetti, H.Okike, P.Fekete, K.Pinotti.P.Sl lis,L.Hill,K.Oringer И Др.).

    Несмотря на то, что вопросам этиологии и патогенеза, клиники, диагностики и лечения нейромшечных заболеваний пищевода посвящено большое количество работ, в том числе вышедших из нашего Центра (Б.В.Петровский, Э.Н.Ванцян, О.Д.Федорова, А.Ф.Чер! усов, В.Н.Тарутин, Ф.С.Курбанов а др.), по крайней мере, один из узловых вопросов — хирургическое лечение больных с рецидиво! дисфагии после оперативного лечения — остается открытым. Дело услоквяется еще и геи, что ряд хирургов продолжают исяользовап оперативный метод лечения как основной и даже единственный, не прибегая к попыткам кардиодилатации. Понятно, что избежать различных осложнений, проявляющихся главным образом рецидивом дис-$агии, при этом никому не удается. Между тем, сообщения о повторных реконструктивных операциях при нейромышечных заболеваниях пищевода немногочисленны как в отечественной, так и зарубежной литературе и касаются в основном небольшого числа наблюдений. Не наблюдается единства мнений ученых з отношении причин развития рецидива дисфагии после операции, тактики и методики лечения подобных больных. В то ке время за последние годы появились новые подходи к оперативному лечению доброкачествен-

    ных, в т.ч. и нейроыншечных заболеваний пищевода. Все это позволило нам обосновать необходимость проведения специального научного исследования.

    ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивом дисфагии после различных оперативных выеаательстз по поводу нейроыышэчных заболеваний пищевода.

    Для достинения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

    1. Определить причины рецидивов дисфагии после операций по поводу нейромышечных заболеваний пищевода и классифицировать их.

    2. Улучшить диагностику и дифференциальную диагностику рецидивов дисфагии после различных операций по поводу нейромышеч-1ых заболеваний пищевода.

    3. Определить конкретные показания к повторным раконструк-гявныы операциям у данной категории больных.

    4. Разработать предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных с рецидивом дисфагии.

    5. Определить тактику выбора повторной операции в зависи-юсти от вида предыдущих вмешательств и характера изменений в шщеводе и желудке.

    6. Определить показания и разработать методику и технику кстирпации пищевода у данной категории больных.

    7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных топорных реконструктивных операций и дать им клиническую оценку.

    НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале повторные реконструктивные операции сделаны 88 больным) определим и классифицированы причины рецидива дисфагии после различ-ых предшествующих вмешательств по поводу нейромышечных забояе-

    ний пищевода. Выявлены особенности диагностики и дифференциаль ной диагностики данного заболевания, на основании чего разработаны конкретные показания к повторным реконструктивным операци-яы. Определены преимущества и недостатки различных реконструктивных вмешательств в зависимости от характера конкретной патологии. Доказано, что разработанная в НЦХ операция эзофагокардш мйотомйи с неполной фувдогаикацией в большинстве случаев ыоает быть с успехом приманена в качестве повторного реконструктивного вмешательства. Разработаны показания к экстирпации пищевода при данной патологии г определена группа больных, подлежащих этой операции. Разработана предоперационная подготовка и послеоперационное ведение у данного контингента больных. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов повторных рекоЕ структивных операций определены наиболее оптимальные ыетоды хирургического лечения данной категории больных. Доказано, что экстирпация пищевода абдощда-цервккадьным доступом с одноио-ментной ззофагогастропластикой при строго определенных показана ях является операцией выбора у данной категории больных как еди ственно радикальное вмеиатеяьстзо; у большинства яе пациентов хороший эффект дают адекватные ззофагокардиопдастические орга-носохранящие операции по методике, разработанной в НЦХ РАМН.

    НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработаны практические рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению, технике повторных реконструктивных операций у больных с рецидивом дисфагии после различных предшествовавших выела-тельств на пищеводе я кардии по поводу нейроыышечных заболевани

    Показано, что у бояьшшства больных после безуспешных предыдущих зыешательстз шкет быть выполнена эффективная щадящая

    органосохраняющая операция — эзофагокардиомиотоаия (реииотоиия) с неполной фундоплякзцией по оригинальной методике, разработанной в НЦХ РАМН.

    При развитии необратимой рубцовой стриктуры нижней трети пищевода и кардии, особенно при мегадолихоэзофагусе, а такае пенетрирующих пептических язвах пищевода наилучше результаты дает экстирпация пищевода абдоыиноцервикальныы доступом с одномоментной заднеиедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Подобные вмешательства должны выполняться только в специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами.

    Доказано, что парциальные резекции пищевода и кардии и другие паллиативные операции не должны применяться у данной категории больных ввиду плохих отдаленных результатов, обусловленных * рецидивом дисфагии на почте пегпгического эзофагита ввиду отсутствия пропульсивной моторики больного пищевода.

    Предложенные диагностические критерии и классификация причин рецидива дисфагии после различных предшествующих операций позволяют правильно ориентировать хирургов на необходимость выполнения разработанных в ИЦХ РАМН адекватных вмешательств по конкретным показаниям и избежать применения порочных операций.

    Разработанные методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволяют получить оптимальные непосредственные результаты. Применение будирования, пневматической или гидростатической кардиодилатации по предлагаемым методикам позволяет в большинстве случаев полностью подготовить больных к реконструктивной операции.

    Непосредственные и отдаленные результаты разработанных спо-

    собов эзофагокардиопластических и радикальных -вмешательств позволяет рекомендовать их для внедрения в практику специализированных стационаров, занимающихся хирургией пищевода.

    ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения работ« внедрены в практику Научного Центра Хирургии РАМН, Республиканской больницы Карелии, Нижегородского городского онкологического диспансера.

    А ПРО БАЦ!’] Я РАБОТЫ проведена в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН на научной конференции совместно с рент-гено-радиологическим отделом и отделом хирургической эндоскопии 17 ноября 1995 г.

    ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 2 з центральном научном журнале.

    ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

    Диссертация изложена на страницах машинописного тек-

    ста, состоит «з введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содеряит отечественных и иностранных источников. Работа иллюстри-

    рована рисунками и таблицами.

    Лечение нейромышечных заболеваний пищевода (НМЗП) представляет собой неразрешенную проблему. В целом ряде случаев воз никапт показания к хирургической операции, а некоторые исследователи продолзают оставаться принципиальными сторонниками исклю чительно оперативного лечения НМЗП. В настоящее время насчитыва ется более 60 разновидностей применяемых операций, что само по себе говорит об отсутствии идеальной методики. Различные ослож-

    нения развиваются у 30-41% оперированных больных, в 4-15 наблюдений они слуяат причиной повторных реконструктивных опараций, отличающихся особой слоаностью и в ряде случаев не устраняющих оснозной патологический симптом — дисфагвзо. Хирургическое лечение больных с рецидивом дасфагии посла предыдущих операций по поводу ШЗП является одним из основных нерешенных аспектов данной проблемы. Между тем, сообщения о повторных реконструктивных операциях при нейроыыиечяых заболеваниях шщезода немногочисленны и касамся з оснозной небольшого числа наблюдений, при этом не наблвдается единства мнений в отношения причин рецидива дис-фагии, а также тактики и методики хирургического лечения подобных больных. В связи с этим нами было предпринято данное исследование.

    В основу нааей работы полезен анализ результатов повторных реконструктивных операций при ШЗП, выполненных у 88 больных за период с 1960 по 1994 гг. з отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН. За тот же период еще 38 человек с подобной патологией были с достаточным эффектом лечены консервативно с применением бухировання и кардиодилатации. Такое лечение у 88 больных (47,3%), т.е. почта у гголозины, было невозможным или безрезультатным, что и послузило у них главной причиной для установления показаний к повторной операции. Более крупным опытом во всем мире располагают ЛИШЬ В.С-ауег и ?.Рекете (1991) — они доложили о 100 реоперациях при НМЗП. Все другие статистики насчитн-вают значительно меньшее число наблюдений (от 20 до 40), что связано с редкостью подобной патологии. Среди 88 больных было 50 мужчин а 38 зенщин в возрасте от 14 до 72 лет, большинство из них (74 человека — 84,0%) были з наиболее работоспособном возрас-

    те — от 21 до 60 лет. Средний возраст больных составил 38,6 де больных молодого возраста (21-40 дет) было 35 человек (40,ЗД» Длительность анамнеза заболевания составила от 3 до 33 л жалобы были в основной типичными. Дисфагия наблвдалась у всех 88 больных, также как и болевой синдром. У 43,2$ больных была отрыжка, у 37,5$ — изжога, у 31,8$ — срыгивание, у 12,5$ — ре-гургитания. Пищеводное кровотечение и кашель из-за затекания с( дераимого пищевода в трахеоброшиадьное дерево наблюдались у 8; больных. У всех 88 больных было по 2 и более жалоб. У большинства (53 челозека — 60,2$) отмечалось сочетание таких жалоб,каз дисфагкя, боль, отрызка, срыгивание и похудание. Для характерас тики степени дисфагии ни воспользовались классификацией Д.АЛе> навского (2Э9Х), согласно которой выделяют 4 степени: I степень — затруднение глотания тзердой П степень — затруднение глотания полуаидкой пищи; Ш степень — затруднение глотания жидкости;

    1У степень — полная непроходимость пищевода. С I степенью дисфагии было 5 (5,7%) больных, со П степень» — 26 (29,5$), с Ш степенью — 52 (59,1$), с 1У степенью -5 (5,7$) больных.

    В ряде случаев на характер жалоб оказывали сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь (4), хронический гастрит (2), спаечная болезнь (4) и др.

    До выполнения повторной операции в НЦХ РАМН все 88 больных перенесли по поводу ШЗН з общей сложности 110 операций (10 человек безуспешно оперированы по 2 раза, а б — 3 раза). У 12 пациентов (13,6$) первичные операции по позоду НМЗП сделаны в нашем Центре. Наиболее часто в качестве первичной операции (31 бо ной — 35,2$) применялась эзофагокардиомиотовдк по Геллеру и ее

    модификации. У 25 чедозек (28,4$) первично была сделана кардио-пластика диафрагмальным лоскугом по Б.В.Петровскому, у 9(10,2$) — операция Гейровского, у 7 (8,0$) — Микулича, у 2 (2,3$) -Мерд-веля-Венделя, у I (1,1$) — Доброыыслова-Торека, у 3 (3,4$) — резекция кардии я нижней трети пищеводз, у 2 — иссечение спаек в области кардии, у I — ушивание перфорации пищевода, у 3 — гастроскопия, у I — еюностоыия и у I — операция неизвестного характера.

    У 42 больных (4-7,7$) первичные операции по поводу НМЗП сделаны трансторакадьным, у 44 (50$) — лапаротомныы доступом. Еще у 2 больных торакотомия сделана в экстренном порядке по поводу перфорации пищевода — у I ушивание перфорации и у I экстирпация пищевода го Добромыслову-Тореку.

    Из 12 больных, первично оперированных в НЦХ РАМН, операции кардиопластики по Б.В.Петровскому (5), Гейровского (I), резекция кардии и нианей трети пищевода (I) были сделаны в раннеы периоде работы (до 1970 года).

    Из всех 88 больных рефлюкс-ззофагят при поступлении диагностирован у 76 человек (86,4%), причем у 44 (50$) была пепти-ческая стриктура нижней грети пищевода, а у б (6,1$) — пенвтри-руодие лептическле язвы.

    Сопутствующие заболевания выявлены у 22 (25$) больных, причем у 9 пациентов было по 2 сопутствующих заболевания.

    Всем больным при поступлении выполняли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый комплекс, коагулограмму, уровень электролитов плазмы, кислотно-

    щелочное состояние. В комплекс специальных методов исследования входили рентгеновское и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, эзо$агоманоыетрия,

    внутрижелудочная рН-метрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания.

    Рентгеновское исследование выполняли на аппарате «siregrat» фирмы «Siemens» (Германия) с электронно-оптическим усилителем и видеомагнитофоном. У больных с тяжелой дисфагией исследование начинали с помощью водорастворимого контраста. Перед рентгеновским исследованием ставили задачу: I) определение степени расширения и деформации пищевода; 2) состояние физиологической кар-дии; 3) скорость опорохнения пищевода; 4) состояние желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) выявление сопутствующих заболеваний. У больных с гастростомой (3) исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли через желудочный свищ со взвесью сернистого бария.

    Эндоскопическое исследование было выполнено у 78 (88, больных фиброззофагоскопом фирмы «Olympus» (Япония). Данные рентгеновского и эндоскопического исследований, дополняя друг друга, образовывали необходимый минимум знаний о болезни, который позволял в большинстве случаев определять дальнейшую тактику.

    В случаях нерезко зыраззенных органических изменений в пище-зоде и аедудке для правильной интерпретации клинической картины и данных рентгеновского к эндоскопического исследований значительную помощь оказывают функциональные методы исследования, а именно эзофагоманоыетрия и внутрижелудочная рН-ыетрия. Мавоыет-рию выполнили у 28 (31,8^) больных с помощью полостного пневмо-тензиографа баллоноыетрвческим способом, рН-метрию — у 22 больных (25%) с помоцьэ ацидогастрометра AR5-IG-0I. Сравнительно небольшое число выполненных исследований объясняется трудностями

    проведения манометрического или рН-метрического зонда в яелудок через стэнозированную кардию.

    Диагностика рецидива заболевания после операции по поводу НМЗИ в абсолютном большинстве случаев не вызывает затруднения уяе при первичном осмотре больного. Мы считаем термин «рецидив кардиоспазма» по отношению к оперированным больным недостаточно точным, так как кардиоспазм (как заболевание всего пищевода) кардиопластическиыа операциями не устраняется, а рецидив дисфа-гии может быть обусловлен различными причинами, из которых главной является рефлвкс-эзофагит. Из 88 наших больных у 57 (64,8%) дисфагня была стойкой из-за развития стриктуры в области кардий и дистального отдела пищевода. У 16 больных (18,2%) дисфагия носила интермиттирующиа характер, что было связано, по-видимому, с периодическим обострением рефлюкс-эзофагита. У 15 больных (17,0%) отмечалась прогрессирующая дисфагия, что мы связываем с образованием рубцового блока вокруг пищевода вследствие перенесенных операций. Для выработки плана лечения имеет значение срок появления дисфагии после операции. Так, у 26 (29,5%) больных дисфагия появилась з раннем послеоперационном периоде, . в сроки от 2 недель до 3-6 месяцев, что, по нашему мнению, свидетельствует о неадекватно выполненной операции (неполной миото-аии). Напротив, рецидив дисфагии через несколько лет после операции чаще всего бывает при развитии даптической стриктуры на Зюне тязелого рефяюкс-эзофаглта.

    Болевой синдром также может говорить о тех ияя иных изменениях в пищеводе и кардии. Характер и локализация, время появления болей, их иррадиация помогают дифференцировать причины рецидива заболевания. Так, у 28 больных мы отметили усиление бо-

    лей в ночное время, что обычно связано с недостаточностью карди и появлением желудочно-пищеводного рефлюкса в горизонтальном по ложен»». Причины болевого синдрома у данной группы больных мы подразделяем условно на 2 большие группы: X) спастические сокра щения мнщ ш пезо да и давление расширенного пищевода на соседние стриктуры из-за неадекватного восстановления проходимости кардии или развития ее рубцового сужения й 2> воспаление слизистой, а затем и глубжеленащих оболочек пищевода вследствие редшокс-эзофагата. И те и другие причины могут сочетаться с сопутствующими заболеваниями, также способными вызывать болевой синдром различного характера.

    Ознакомьтесь так же:  Боль в толстой кишке при беременности

    Такие клинические симптомы, как похудание (59 б-ных, 67,0$ и слабость (54 б-ных, 61,4$),не являются специфическими для рецидива кардиоспазма. К счастью, мы не наблюдали больных с выраженными степенями потери массы теда (более 15$ от идеальной) и даже напрогаз у 12 пациентов (13,6$) мы наблюдали избыточную массу тела.

    Такге иадоспецифическими симптомами являются отрыжка, сры-гавание и регургитация, которые встречаются одинаково часто у пациентоз с рефлюкс-эзофагитом и пептической стриктурой, при прогресскровзнии дистрофических изменений в стенке пищевода и -расширении его просвета, при развитии резких деформаций и рубцо вого блока вокруг кардии.;

    Более специфическим симптомом яадяется изжога, которая у всех 33 (37,5$) больных появилась после операции. Динамика и выраженность изжоги в сочетании с такими симптомами, как дисфа-гия и боль, может дать много полезной информации. Нарастание дисфагии параллельно с уменьшением изжоги свидетельствует о фор

    мировании пептической стриктуры. Мы считаем данный симптом весьма надежным и наблюдали его у всех наших пациентов с рубцозыы сужением кардии и пищевода. Необходимо голько отметить, что степень выраженности болевого синдрома и изжоги не всегда соответствует анатомическим изменениям з пищеводе и кардии, что мы наблюдала у 16 наших больных.

    Наиболее точное выяснение того, — функциональный или органический компоненты дисфагии превалируют в каждом конкретном случае — осуществляется путем применения комплекса инструментальной диагностики.

    Пра рентгеновском исследовании пищевод у всех наших больных был расширен, часто искривлен и деформирован, особенно в терминальном отделе. Степень расширения пищевода колебалась от 3,5 до 10 см и в одном случае даже 20 см. У 16 больных (18,2%) отмечено утолщение стенок пищевода с грубыми, неравномерно расширенными складками слизистой оболочки, что свидетельствует о наличии застойного эзофагита. Протяженность сужения пищевода в терминальном отделе составляла от I до 3 см. Эвакуация бариевой взвеси была замедлена, задержка ее в пищеводе достигала 30-50 минут. Для выявления прямого рентгеновского признака рефлюкс-эзофагита — забрасывания бариевой взвеси из зедудка в пищевод -аспользозали полипозиционное исследование. Таким образом, нам ¡гдалось выявить рефяюкс-эзофагит у 23 больных (30,3$). Пепти-тескив язвы пищевода в виде «ниши» или стойкого пятна бария выявлены у всех 6 больных. Эрозивный ззофагит диагностирован у [8 пациентов.

    Пептическую стриктуру пищевода рентгенологически диагностировали у 26 больных (59,1$ всех больных со стриктурами).

    Наличие резких деформаций пищеводно-желудочного перехода, ограничение смещаемости дистального отрезка пищевода, большая амплитуда отклонения дистальной частя пищевода при передаточной пульсации сердца («симптом ригидности») позволили нам у 16 больных диагностировать наличие рубцового «блока» вокруг пищевода и кардии, что затем было подтверждено на операции^

    Наиболее постоянными и существенными рентгеновскими симптомами у наших больных были расширение пищевода, сужение пищеводно-желудочного перехода и задержка в пищеводе контрастной бариевой взвеси.

    Кроме того, у 15 из 88 больных (17,1%) рентгенологически были выязлены сопутствующие заболевания пищевода (дивертикулы — у 5), диафрагмы (кардиальная грыжа — у 8 , грыжа купола -у 2), а также у 9 человек — другую сопутствующую патологи® СЮ

    Благодаря эндоскопии, выполненной у 78 наших больных, удается выявить даже небольшие изменения со стороны слизистой оболочки, состояние тонуса стенок пищевода, уточнить расположение, форму и состояние, ее характер, определить степень эзофагита, получить ценные сведения о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки и пр. Пользуясь классификацией А.Ф.Черноусова (1965), мы обнаружили эзодигит легкой степени у 5, средней тяжести -у II и тяжелый эзофагит — у 60 больных. Круглые язвы терминального отдела пищевода подтверждены у всех б человек, еще у 2 больных найдены рубцы от зажившей язвы. У пациентов точно диагностирована пзптическая стриктура пищевода, Эндобиопсию мы выполнили у 18 человек, но в I случае не был диагностирован рак кардии с переходом на пищевод (через 15 лет после операции Гел-

    лера), опухоль была обнаружена только во время операции.

    С помощью эндоскопии удалось выявить у 21 человека сужение терминального отдела пищевода и кардии за счет сдавления извне (развитие «рубцового блока») и резкой деформации пище-водно-жедудочного перехода. К такому выводу мы пришли, не обнаружив признаков тяжелого рефяюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Более того, у 12 больных благодаря эндоскопическому исследованию можно было говорить о «рецидиве кардиоспазма», а точнее — неадекватной миотомии, когда эндоскопическая картина полностью соответствовала таковой при кардиоспазме, а какого-либо механического препятствия для прохождения фиброскопа в желудок на определялось.

    Таким образом, эндоскопическое исследование у данной группы больных позволяет в большинстве случаев уточнить истинную причину дисфагии и окончательно определить характер пораяения пищевода и кардии.

    С помощью эзофагоыанометрического исследования, выполненного у 28 больных, удавалось установить не только уровень расположения сужения и его протяаенвость, но и функциональное состояние мускулатуры пищевода, а такде дифференцировать степень участия органического и функционального компонентов в развитии дисфагии. Эзофагоыанометрическая картина, соответствующая «рецидиву» кардиоспазма, зафиксирована нами у 12 больных, недостаточность запиратедьной функция выявлена у II челозек и у 5 -картина, соответствующая рубцовой стриктуре пищевода. Таким

    образом, эзофагоманометрия расширяет дифференцкально-диагности-ческие возможности при рецидиве кардиоспазма, рефлюкс-эзофаги-те и пептической стриктуре пищевода, помогая в выборе оптимадь-

    ной лечебной тактики.

    Большую роль в этом играет также определение кислотопро-дуцирущей функции желудка, агрессивности желудочного содержимого, особенно у больных с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом.

    Из 22 больных, которым сделана внутрикелудочная рЫ-нетрия, у 8 обнаружена гиперацидность в теле желудка натощак и после стимуляции; у II нормацидяость и у 3 — гиггоацидность, Обнаружение повышенных цифр кислотопродукции диктует необходимость сочетания оргааосохраннющей кардиопластической операции с-селективной проксимальной ваготомией для профилактики развития тяжелого рефлюкс-эзофагита з случае сохранения хотя бы минимального заброса желудочного содержимого в пищевод. К сожалению, сравнительно толстый и ригидный рН-иетрическяй зонд далеко не всегда удается провести через суженную и деформированную нардию в желудок.

    Установление показаний к операции при кардиоспазме является весьма ответственным шагом, тем более это касается больных, уже перенесших одну или несколько безуспешных операций. Выработка показаний к реконструктивной операции тесно связана с выбором метода оперативного лечения при данной конкретной патологии, Неудовлетворенность результатами консервативного и оперативного лечения ННЗП явилась основанием для разработки в НЦХ РАМН в начале 80-х годов новых видов оперативных вмешательств, кз которых наиболее оптимальной оказалась экстраыукозная эзофа-гокардиомиотомия в сочетании с селективной проксимальной ваго-томией и модифицированной фундопликаией. Однако, и эта операция не свободна от недостатков, главный из которых — ее паллиа-

    тивный характер, т.е. неспособность годностью устранить основное заболевание. Это особенно ярко проявляется у больных, уже оперированных на пищеводе и кардии по поводу ШШ. По нашему мнению, выбор способа операции у больных данной группы должен базироваться не только ва данных предоперационного обследования, но и на основании изучения интраоперационной ситуации.Мощ-ный рубцовый блок вокруг пищевода и кардии, пенетркрующие пеп-тические язвы, необратимая ригидная рубцовая стриктура делают оргавосохраняющую паллиативную операцию практически невозможной и бесполезной. Го же самое касается больных с 1У стадией заболевания, сопровождающейся резким расширением и искривлением пищевода, когда формирующийся «сифон» препятствует эвакуации пищеводного содержимого в кедудок, что происходит при кардиоспазме только в силу тяжести, и служит причиной нового рецидива дисфагии. До начала 80-х годов мы применяли у подобных больных парциальные резекции нижней грета пищевода, но они не оправдали себя. Основная причина все та же — отсутствие пропуль-сивной моторики пищевода вело к развитию эзофагита и рецидиву дисфагии. При этом любой антирефяюксный «клапанный» анастомоз сам становится препятствием для пассажа пищи, а обычный двухрядный не препятствует гасгроэзофагеальноыу рефлюксу. Это противоречие решается изменением обьемарезекции пищевода в сторону его увеличения. Субтотальная резекция (иди, как мы ее чаще называем — экстирпация) пищевода шейно-абдоминальным доступом решает многие проблемы и в первую очередь — удаление больного атоничного, пораженного эзофагитоы пищевода, что позволяет избежать многих негфиятных последствий паллиативных парциальных резекций.

    Таким образом, общие показания к повторным операциям при НМЗП мы формулируем следующим образом: I) рецидив дисфагии (ранний и поздний) П степени и выше при безуспешности, невозможности или наличии противопоказаний к бужированию и кардио- . дилатации. При этом у больных, однократно оперированных, оправдано стремление выполнить органосохраняющую операцию (особенно при раннем рецидиве, чаще связанном с неадекватной мио-тоыией). После двух и более безуспешных операций на пищеводе и кардии, как правило, осложняющихся пептическим эзофагитом, тяжелым периэзофагитоы и рубцовой стриктурой пищевода, следует планировать радикальную операцию. То же самое касается больных с 1У стадией заболевания. Короткая пептическая стриктура после предшествовавшей резекции кардии и пищевода делает оправданной попытку местной реконструкции в сочетании с анти-рефлюксной операцией. 2) Обоснованное подозрение на рак или невозможность исключить наличие злокачественной опухоли кардио-эзофагеального перехода. В этом случае операция выполняется по онкологическим правилам. 3) Осложнения предыдущих операций (например, диафрагыальная грыжа), а также тяжелые сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, калькулезный холецистит), требующие оперативного лечения. В этих случаях объем и характер операции на пищеводе и кардии определяется конкретной анатомической ситуацией. Например, язва малой кривизны желудка на исключает возможности пластики пищевода желудочной трубкой, но этому может препятствовать стенозирующан язва двенадцатиперстной киики, при которой лучше склониться в сторону органосохра-няющей в сочетании с СИВ.

    Таким образом, при выработке показаний к повторной операции основным методом, который предполагается сразу, является

    адекватная кардиопластическая операция, а запасным — экстирпация пищевода. Она выполняется по всем показаниям, присущим парциальной резекции пищевода. Окончательный выбор методики операции происходит всегда во время лапаротомии.

    Суммируя приведенные данные, показания к повторным операциям при НИЗП, можно условно разделить на абсолютные и относительные и сформулировать следующим образом:

    1) Рак тщеводно-нелудочного перехода или обоснованное подозрение на раковое перерождение на фоне эзофагита, пептичес-кой стриктуры и пр.

    2) Дисфагия Ш-1У ст. при невозможности будирования и дила-тации или наличии противопоказаний к ним.

    1) Безуспешность, опасность и бесперспективность консервативного лечения, включая будирование и кардиодилатацию:

    а. рецидив дисфагии после порочных или неадекватно выполненных операций;

    б. пептические стриктуры и яззы, рубцезнй блок вокруг пищевода;

    в. эрозйвво-язвенный эзофагит;

    г. рецидив дисфагии на фоне кардиоспазма 1У ст.;

    д. рецидив дисфагии после 2 и более кардиопластических операций.

    2) Наличие сопутствующих заболеваний и осложнений предыдущих операций, требующих хирургического лечения:

    а. заболевание пищевода;

    б. заболевание диафрагмы;

    в. заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки;

    г. другие заболевания.

    Предоперационная подготовка у больных данной категории кроме общепринятых мероприятий, а также промываний пищевода лечебными растворами, должна включать попытки бужирования и кардиодилатации для хотя бы временного восстановления пассажа пищи. Необходимо только учитывать, что кардиодилатация противопоказана при пептической стриктуре, выраженных явлениях же-лудочно-пищеводного рефдюкса, тяжелом ззофагите, у больных с подозрением на рак кардиоэзофагеальной зоны. Кроме того, под рентгеновским контролем иногда невозможно провести дилататор через кардию (у больных с резко деформированным, извитым пищеводом), тогда следует применить дилатацию с помощью эндоскопа. То же самое касается бужирования. Нарушения питательного статуса у больных НЫЗП редко бызают сильно выраженными и не требуют настойчивого и длительного парентерального питания и энте-ральной гипералнментации. Только у I больного с кардиоспазмом 1У степени в качестве первичной операции из-за резкого истощения мы наложили гастростоыу, и по поводу мегадодихокодон выполнили субтотальную кодопрокхэктомию, а потом уже (через год) -радикальную операцию — экстирпацию пищевода с пластикой желудочной трубкой.

    Всего кардиодилатацию мы использовали в качестве предоперационной подготовки у 32 (36,8$) больных, а буаировавие у 21 (24,1$) пациентов.

    Консервативные мероприятия в предоперационном периоде включают так называемую «антирефлшксную терапию», основная цель которой — борьба с рвфлюкс-эзофагитом и снижение жеяудоч-

    Все больные получали инфузконную терапию, включая растворы для парентерального питания. Нарупение нормального пассажа пищи приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, отрицательно влияющей на течение послеоперационного периода. Объем и продолжительность предоперационной подготовки зависят от исходного состояния питательного статуса. В качестве наиболее надежных и приемлемых критериев мы использовал!! дефицит массы тела (в % от идеальной), а гакае концентрацию общего белка и белковых фракций крови. Это позволяло осуществлять индивидуальный подход при расчете программы парентерального питания. Эффективность подготовки оценивали по клиническому состоянию больных, динамика массы тела, концентрации общего белка и белковых фракций крови, суточному диурезу. Учитывая также и такие показатели, как водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние.

    Последний важный момент предоперационной подготовки — это антибактериальная профилактика гнойно-воспалительных осдокнений, которая начинается непосредственно до операции, продолжается во время нее и в ближайшие несколько суток после операции. Антибактериальную профилактику проводили согласно схемам, разработанным в нашем Центре (А.В.Сташинскас, 1988).

    Продолжительность предоперационной подготовки колебалась у наших больных от 5 дней до 4 недель (в среднем 12,5 дней)и была наибольшей у пациентов с выраженной дисфагией (П-Ш-1У ст.), что требовало неоднократных сеансов расширения пищевода и интенсивного внутривенного питания до достижении оптимальных показателей.

    Таким образом, алгоритм хирургического лечения рецидива дисфагии при НМЗП можно представить следующим образом:

    По нашему мнению, подобный подход обеспечивает выбор оптимальной тактики в такой сложной ситуации.

    Мы считаем необходимым отметить, что эзофагокардиопласта-ческие операции при рецидивах дисфагии у больных, оперированных по поводу НЫЗП, должны соответствовать следующим требованиям: I) обеспечивать адекватную эзофагокардиомиотомига (по длине, ши-

    рине и глубине); 2) обеспечивать удержание краев эзофагокарди-альных мышц в состоянии диастаза; 3) обеспечивать пластическое укрытие пролабирующей слизистой оболочки; 4) адекватно восстанавливать клапанную функцию кардии. Результаты наших многолетних исследований свидетельствуют, что наиболее полно этим требованиям удовлетворяет разработанная А.Ф.Черноусовым и А.А.Чернявским (1983) эзофагокардиомиотомия в сочетании с ПСВ и модифицированной фундопликацией. Успешное использование ее в качестве первичной операции при НМЗП позволило предложить данную методику и при повторных реконструктивных вмешательствах. Ремиото-мия с фундопликацией применялась наиболее часто в данной группе больных — у 38 человек (43,2%). Также были использованы: кардио-пластика по Б.В.Петровскому

    у 5 (5,7%), резекция нижней трети пищевода и кардии — у 16 (18,2%), экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой — у 15 (17,0%), другие операции — у 14 (15,9%) больных.

    Необходимо еще раз подчеркнуть, что органосохраняющая операция при данной патологии возможна и дает эффект только в случае отсутствия грубых органических изменений (необратимая руб-цовая стриктура, пеяетрирующая пептическая язва и пр.). Из 38 больных ремиотомия и фундоюшкация сочетались с ваготомией у 16 (стволовая 4 и селективная проксимальная 12), с пилоропластикой у 6 (из них у 4 пилоропластика была сделана в дополнение к стволовой ваготомии).

    В раннем периоде работы (до 1970 г.) в качестве реконструктивной операции у 5 больных мы пытались применить кардиопласти-ку по Б.В.Петровскому, но она не оправдала возлагавшихся на нее надежд.-

    Из-за развития тяжелых необратимых изменений в области пи-щеводно-желудочного перехода, безуспешности консервативного лечения у 16 пациентов нами быда применена резекция кардиа и нижней трети пищевода. У 10 из них операция выполнена левосторонним торакотомным доступом, у 6 — через верхнюю срединную лапа-ротомию. У всех больных ми старались сформировать клапанный арефлюксный эзофагогастроанастомоз, разработке которого , было посвящено специальное исследование (Т.В.Григоркна-Рябова, 1979), однако в условиях отсутствия пропудьсивной перистальтики создать подобный надежный клапан не представилось возможным.

    Ознакомьтесь так же:  Воспаление слизистой оболочки пищевода

    В начале 80-х годов разработанная в нашем Центре операция экстирпации пищевода шейно-абдоминальныы доступом с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперисталмичес-кой желудочной трубкой стала цриыеняться на только при раке, но и при доброкачественных заболеваниях пищевода. Такие положительные моменты операции, как годное удаденяе патологически измененного пищевода, радикальная ликвидация дисфагии и профилактика рака позволили предложить ее в качестве реконструктивного вмешательства у ряда больных после предшествовавших безуспешных операций по поводу НМЗЕ. Такая операция сделана нами 15 пациентам, в т.ч. 2 больным, которым ранее мы сделали эзофагокардио-миотомию с неполной фундопликацией. Являясь технически весьма сложным вмешательством, экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой под силу только высококвалифицированному хирургу и должна выполняться в условиях специализированного стационара. Для облегчения манипуляций в глубине раны необходима достаточная экспозиция кардии, диафрагмы и абдоминального отдела пищевода, что достигается специальной укладкой больного,при-

    менением ретрактороз Н.Э.Сигала и ыедиастинальных крючков с локальным освещением, формирование искусственного пищевода аз больной кривизны желудка производят с помощью сшивающих аппаратов, приспособленных для работы с лазером, что обеспечизает асептичность и бескровность разреза желудочзой стенки. Источником кровоснабжения трансплантата служит правая желудочно-сальаи-козая артерия. Оставление короткой пищеводной культи (2,5-3,5 см ниже глоточно-шщеводного перехода) способствует лучшим условиям заживления двухрядного инзагинационного анастомоза. Нормальное глотание после этой операции осуществляется с помощью мощной мускулатуры глотки, а рефлюкс-эзофагита при этом не бывает.

    У 14 больных были сделаны «другие» повторные операции. Среди них: закрытие жедудочно-ггищеводного свища (I); закрытие пи-щеводно-плевро-торакального свища и еюностомы (I); гастротомия (I), иссечение рубцов в области кардии и устранение диафрагмаль-ной грыжи (2); реконструкция ззофагогасгроанастомоза и фундопли-кация (3); эзофагофундорафия и пилоропластика (I); пилоропластика (2); пластика пищевода толстой кишкой: Как следует из этого перечисления, большинство «других» операций были вынужденными, связанными с различными осложнениями предыдущих вмешательств. Все они были сделаны в раннем периоде нашей работы и во многом не соответствуют современным требованиям.

    Что касается послеоперационного ведения больных, то оно не отличается большой сложностью в тех случаях, когда не вскрывается просвет пищевода или желудка, а также плевральные полости. После эзофагокардиомиотомии с неполной фундопликацией полное парентеральное питание в течение 3-4 дней плюс антибактериальная

    терапия являются основными моментами. Ввиду технических сложностей повторных операций мы всегда рекомендуем перед тем, как удалять назогастрадьный зонд и разрешать больному прием пищи через рот, выполнить контрольное рентгеновское исследование с водорастворимым контрастом для обнаружения возможных затеков из-за незамеченной во время ремиотомии микроперфорации пищевода.

    Наиболее выраженные нарушения системы гомеостаза, требующие внимательной коррекции, наблюдаются после обширных и травматичных операций типа внутриплевральной резекции или же экстирпации пищевода ¡аейно-абдоыинальныы доступом с одномоментной эзофагопластикой. Если в первые-вторые сутки на первый план выступают нарушения водно-электролитного баланса, то в дальнейшем все большее значение приобретают нарушения белкового обмена, связанные с невозможностью нормального знтерального питания. Полное парентеральное питание и, по возможности, энтеральное зондовое питание в сочетании со стабилизацией деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем являются основными задачами в первые 5-6 суток после одномоментной пластики пищевода. Рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки также явля-ются.-.вбязательными мероприятиями в указанный период. Рентгеновский контроль анастомоза выполняли на 5-6 день после операции. При подозрении на несостоятельность запрещали прием жидкости через рот, с помощью эндоскопа проводим назо-энтеральный зонд (если он не был установлен во время операции) и осуществляем энтеральное питание сбалансированными смесями («йнпитан», «Ово-лакт» и им подобные), делая периодически (через 3-5 дней) рентгеновский контроль анастомоза и продолжая антибактериальную терапию. Даже при развитии наружного свища на шее он быстро (за

    :-2-3 недели) при таком лечении закрывается. У всех наших 15 вольных несостоятельности анастомоза не было. Диета у них по-;тепенно расширялась и к 10-12 суткам после операции пациент бычно начинал нормально питаться (калораж 2000-2500 ккал). По-обное ведение послеоперационного периода способствовало пояз-внию лишь сравнительно небольшого числа осложнений.

    После ремиотоыии с модифицированной фундопликацизй каких-ибо серьезных ослоанении не наблюдалось. 3 одном случае во вре-я ремиотомии была повреждена насквозь слизистая пищевода, но ефект вовремя замечен, ушит и надежно прикрыт фундоплнкацион-эи манжеткой.

    После резекции кардии а нижней трети пищевода у I больного взвилась левосторонняя пневмония и у I — плеврит, излеченные энсерватизно. Еще у I больного после резекции кардии, сделан-)й лапаротоыныы доступом, возникла эвентрацая. Сделано ушива-¡в разошедшейся раны без дальнейших осложнений.

    Левосторонний плеврит наблюдался также у I больного после ¡конструкции эзофагогастроанастоаоза. Консервативное лечение, шочая плевральные пункции, привело к выздоровлению.

    После экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой одного больного развился парез левого возвратного нерва, у I нагноение подкапсульной гематомы левой доли печени с развити-I клиники дадднафрагмального абсцесса. На 10-й день после опе-ции зыполнена рзлапаротомия, вскрытие и дренирозание гнойни-, больной поправился. Наиболее тяжелое осложнение — гемотранс-зионный шок с развитием острой почечной недостаточности — при-ло к смерти I пациентки. Таким образом, всего осложнения раз-лись у 7 из 88 оперированных больных (3.0%) с I смертельным

    исходом (1,1$). Наиболее часто осложнения наблюдались после резекции кардии и нижней трети пищевода (18,8$) и после экстирпации пищевода с одномоментной пластиной желудочной трубяой(20$), что закономерно. Если принять во внимание, что гемотрансфузион-вый шок не является специфическим осложнением операций на пищеводе, то частота осложнений госле экстирпации с пластикой будет несколько меяьше (13,3$).

    Таким образом, анализ непосредственных осложнений свидетельствует об относительной безопасности реконструктивных операций при НМЗП при условии тщательного соблюдения методики и оперативной техники.

    Ранние (от нескольких недель до I года) и поздние (от I до 19 дет) послеоперационные результаты изучены нами у 57 (64,8$) из 88 оперированных больных. Мы классифицировали их как хорошие удовлетворительные и плохие в зависимости от наличия дисфагии, болевого синдрома, диспептических явлений, восстановления массы тела и трудоспособности, необходимости специального стационарного или амбулаторного лечения.

    Из 5 больных, которым в качестве реконструктивной операции была сделана кардиопластика по Б.Б.Петровскому, только у I чело века (20$) получен хороший отдаленный результат (по данным анке тирования). У остальных 4 человек (80$) отдаленные результаты были плохими — I больному проводились повторные курсы дияатация I больному — бужироваше пептической стриктуры, 2 других пришлось повторно оперировать (ремиотомия, иссечение рубцового бдс ка и фундошшкация).

    Из 16 больных, которым в качестве реконструктивной операции сделана резекция кардии и нижней трети пищевода, отдаленные

    результаты изучены у 10 в сроки от I до 16 лет, причем только у I (Зольного (ЮЯ результат признан хорошим, у 3 (30%) удовлетворительным, а у остальных 6 (60^) получены плохие результаты. Из этих б человек двух пришлось повторно оперировать (реконструкция анастомоза и фундопликация), у остальных проводились повторные стационарные курсы далатации и будирования.

    После ремиотомии с модифицированной фундоплинацией отдаленные результаты в сроки от I до 19 лет изучены у 26 человек, из них хороший результат отмечен у 12 (46,2^), удовлетворительный — также у 12 и плохой — у 2 (7,7%) больных. Из 2 больных с плохим результатом (рецидив дясфагии) I пациентку пришлось повторно оперировать — после экстирпации с пластикой желудочной трубкой наступила смерть от геыотрансфузионного шока и острой почечной недостаточности, I больная продолжала лечиться консервативно по поводу тяжелого рефлюкс-эзофагита (неадекватная фун-допликация).

    Из 15 больных, которым была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, отдаленные результаты изучены у 10 больных, из них хороший результат получен у 5 (50$), удовлетворительный у 3 (30$) и плохой у 2 (20$) больных.

    К плохим результатам мы причислили смерть I больной от ге-мотрансфузионного шока и ОПН, у другой больной развилась раковая опухоль в желудочном трансплантате, который был успешно удален также шейно-абдоыинальным доступом с одномоментной заднеме-диастинальной пластикой левой половиной толстой кишки. Оба случая, причисленные нами к плохим результатам, связаны с развитием неспецифических для данной операции осложнений.

    Из 14 больных, которым были сделаны «другие» операции, отдаленные результаты изучены у 6 человак. У всех результат признан удовлетворительным. Из них 3 больных после местной реконструкции эзофагогастроанастоыоза, I — после загрудинной пластики толстой кишкой, I — после иссечения рубцов вокруг пищевода и ликвидации диафрагыальной грыжи, I — после пилоропластики. Все эти больные к моменту обследования нуждались в периодических курсах специального лечения, включая бужирозание и дилатацию.

    Таким образом, при анализе результатов кардиопластических операций наилучшие результаты получены после ремиотомии с модифицированной фундопликацией (хорошие результаты у 46,2$ и удовлетворительные у 46,2$ больных), а из радикальных операций наилучшие результаты получены после экстирпации пищевода с одномоментной эзо$агогастропластикой (50$ хороших и 30$ удовлетворительных результатов). Выполненные по строгим показаниям и технически., правильно, с соответствующей предоперационной подготовкой и адекватным послеоперационным лечением эти операции позволяют излечить или значительно улучшать состояние пациентов одной из наиболее тяжелых групп — после неудачных операций по поводу ней-рошшечных заболеваний пищевода«’

    I. Главными причинами рецидива дисфагии после операций по поводу НМЗП являются рефлюкс-эзофагит (86,4$) и пзптическая стриктура пищевода (50$), особенно на фоне асистолии пищевода (28,4$). Меньшее значение имеют неадеватявя миотоыия (29,5$) и образование рубцового блока вокруг пищевода и кардии (23,9$). На практике чаще всего встречается сочетание указанных причин, особенно у неоднократно оперированных больных.

    2. Основными методами диагностики при данной патологии являются рентгеноконтрастный и эндоскопический. Дополняя друг друга, они в абсолютном большинстве случаев позволяют установить причину рецидива дисфагии. Меньшее значение имеют эзофагомано-метрия и исследование желудочной секреции ввиду частой невозможности проведения зонда через кардию.

    3. Абсолютными показаниями к повторной операции при рецидиве дисфагии у больных с НМЗП являются невозможность проведения будирования и кардиодилатации, а также раковое перерождение стриктуры или обоснованное подозрение на него; относительными -безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, а также наличие сопутствующих звболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и осложнений предыдущих операций, требующих оперативного лечения.

    4. В процессе предоперационной подготовки на первый план выступают будирование и кардиодилатация на фоне проведения анти-рефлюксной терапии, а также парентеральное питание и антибактериальная профилактика, продолжающаяся в ближайшем послеоперационном периоде.

    5. Методом выбора при послеоперационном рецидиве дисфагии у больных с ШЗП при безуспешности консервативного лечения является реэзофагокардиомиогомия с модифицированной фундоплика-цией, выполняемая из трансабдоиинального доступа. Примерно . у 1/3 больных излечения можно добиться только с помощью субтотальной резекции (экстирпации) пищевода.’

    б.1 Показаниями к экстирпации пищевода с одномоментной эзо-фагопластикой являются тяжелый рефлкжс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода, пептическая язва и рубцовый блок вокруг пищевода и кардии. 1У стадия заболевания, особенно у больных, перенесших две и более операции на кардии, а также раковое перерождение стриктуры или обоснованное подозрение на рак.-

    7. Наилучшие ранние и отдаленные послеоперационные результаты дают реэзофагокардиомиояомия с модифицированной неполной фундопликацией (46,2% хороших и 46,2% удовлетворительных результатов) и экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастроплас-тикой (50% хороших и 30% удовлетворительных результатов).- Другие кардиопластические операции и парциальные резекции пищевода должны быть оставлены из-за большого числа плохих результатов.

    8. Реконструктивные операции при рецидиве дисфагии у больных с НЫЗП отличаются особой сложностью и должны выполняться по строгим показаниям только в специализированных стационарах, обладающих достаточным опытом консервативного и оперативного лечения подобной патологии.

    1. Оценку больных с рецидивом дисфагии после операций по позоду ШЗП следует начинать с анализа клинических симптомов, учитывая методику и особенности предыдущих вмешательств. Выраженность дисфагии а сроки ее появления, а также такие симптомы, как боль а изжога являются ведущими при формировании предварительного диагноза. Начальным методом инструментальной диагностики является полипозиционное рентгеновское исследование, оно является обязательным для получения оснозной информации (размеры и форма пищевода, время задержки в нем контрастной массы, состояние пищезодно-желудочного перехода, наличие признаков эзо-фагита, сопутствующих заболеваний пищевода, желудна, двенадцатиперстной кишки и диафрагмы и др.). Главным уточняющим методом исследования является фиброэзофагогастродуоденоскопия, позволяющая точно выявить степень рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, выполнить биопсию и при необходимости — лечебные мероприятия (бужирование или дилатацию). Эзофагоманометрия и внутрижелу-зочная рН-метрия не имеют самостоятельного значения при данной патологии и могут быть проведены лишь у небольшой части больных (31,8$ в 25$ соответственно). При этом исследование желудочной секреции может дать ценную дополнительную информацию при выборе эрганосохранящей операции (сочетание ее с СПБ).

    2. Лечение больных с рецидивом дисфагии после операций по тозоду НМЗП следует всегда начинать с попыток кардиодилатации 5Яй бужирования под рентгеновским или эндоскопическим контролем.1 Золее чем у половины подобных больных такое лечение позволяет юлучить удовлетворительный результат на длительный срок (до

    I года и более). Однако, по наши данным, у 47,3^ больных консервативное лечение безуспешно и бесперспективно, невозможно или опысно, поэтому у них следует сразу ставить показания к реконструктивной операции, не пытаясь настойчиво на протяжении многих лет проводить повторные курсы бужирования или дилатации, а использовать их лишь в качестве краткосрочной предоперационной подготовки для улучшения питательного статуса больных.

    3. У больных после неудачных кардиопластических операций следует выполнять тщательную ревизию кардии и пищевода трансаб-домннальшм доступом, что позволяет сделать окончательное решение в пользу выбора того или иного метода реконструктивной операции.’ В большинстве случаев представляется возможным выполнить адекватную рамиотомизо в сочетании с неполной фундопликаци-ей по методике НЦХ РАМН. Все показания, относящиеся к резекции пищевода, в настоящее время следует относить к его экстирпации (субтотальной резекции) абдомино-первикальныы доступом с одномоментной заднемедиастинадьной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Парциальные резекции пищевода при данной патологии применять не следует ввиду плохих отдаленных результатов. У больных с рецидивом дисфагии после таких операций мете дом выбора является бужированне или дилатация, а при невозможности проведения этих процедур — местная реконструкция эзофаго-гастроанастомоза с антирефшоксной операцией типа фундопдакации.

    4. Больных с рецидивом дисфагии после операций по поводу НМЗП, перенесших реконструктивные вмешательства,следует брать на диспансерный учет и периодически обследовать с целью своевременного выявления., возможных осложнений. Для получения оптимальных результатов подобных пациентов следует оперировать лиш! в специализированных центрах.

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Повторные операции при рецидизе дисфагии у больных с НМЗП /7 Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1995. -Январь-нарт. — № I. — С. 60-63. / соавт. А.Ф.Черноусов, В.А.Андрианов.

    2. Тактика оперативного лечения рецидива дисфагии после вмешательства по поводу ШШ // Здравоохранение Туркменистана. — 1995. — й 2. — С. 25-28 / соавт. А.Ф.Черноусов. .

    3. Повторные операции при кардиоспазме / Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Ташкент, 12-13.X. -1994. — С. 35-36.

    4. Рецидив дисфагии и реконструктивные операции при кардиоспазме / Современные проблемы гастроэнтерологии. — Курган, июнь 1994. — С. 23-24.

    5. Рецидив дисфагии после операций по поводу кардиоспазма / Современные технологии в торакальной хирургии // Тез. науч. конф. — Омск-Москва, 1995. — С. 19-20 / соавт. В.А.Андрианов.

    6. Реконструктивные операции у больных с НМЗП. — Иркутск, 1994. / соавт. А.Ф.Черноусов.