Что такое глазной кератит

Оглавление:

Кератит глаза: причины, симптомы и лечение болезни

Группа офтальмологических заболеваний под названием кератиты означает функциональное поражение прозрачной оболочки глаза с помутнением роговицы. Нарушение зрения может иметь разную причину.

Среди самых типичных проявлений патологического состояния окулисты называют острые боли, повышенную чувствительность к солнечному свету, ухудшение способности видеть, усиленное слезотечение, ощущение присутствия инородного предмета.

Чтобы диагностировать заболевание медикам требуется провести комплексное обследование пациента с применением лабораторных и инструментальных методик. Среди мер коррекции применяется медикаментозное лечение кератитаи микрохирургическое вмешательство.

Что такое кератит?

Врачи-окулисты считают кератитом воспалительное расстройство роговицы глаза. Заболевание сопровождается помутнением, покраснением, язвами. Частым осложнением является снижение зрения и беловатое бельмо.

Воспалительный процесс в роговице встречается среди 5% пациентов офтальмологических клиник. При осложненном течении заболевания, когда образуются гнойные язвы и повышается риск анатомической гибели глаза, требуется проведение хирургической коррекции. В противном случае кератит может стать причиной необратимой слепоты.

Поражение может протекать в верхнем или внутреннем слое роговицы. Поверхностная форма часто сопровождается дакриоциститом и конъюнктивитом.

При глубоком кератите отмечается снижение остроты зрения. После прохождения курса терапии у больных часто остаются рубцы и шрамы на эпителии.

Причины возникновения кератита глаз

В офтальмологии применяется общепринятая классификация кератитов, согласно которой существуют следующие формы заболевания в зависимости от способа возникновения:

  • Весенний, аллергический. Возникает как следствие тяжелого аллергического поражения организма. Причиной воспаления может стать контакт с пыльцой растений, шерстью животных, прием некоторых групп лекарственных препаратов.
  • Бактериальный. Может быть спровоцирован проникновением бактериальной флоры после нарушения правил ношения контактных линз (отсутствие дезинфекции, ненадлежащее хранение), травматического поражения глазных органов. Причиной воспалительного процесса может послужить синегнойная палочка, амебная инфекция.
  • Грибковый. Сопровождается болью, изъязвлениями, покраснением. Данная форма заболевания может протекать в глубокой форме, вызывая перфорацию роговицы. Патология осложняется поражением сосудистой оболочки, появлением бельма, ухудшением зрения до полной потери способности видеть. Диагностировать грибковый кератит достаточно сложно, поэтому пациенты часто страдают от врачебных ошибок при недостаточной квалификации офтальмолога.
  • Вирусный. В большинстве случаев причиной развития патологии является герпес. После терапии у больных часто остаются «дендритные язвы». Кератит вирусного типа нередко рецидивирует. В случае поверхностного течения поражение сопровождается точечными помутнениями роговицы. Глубокая форма вызывает возникновение обширной язвы и бельма.
  • Неязвенный. Выраженная отечность и покраснение развивается после травм и длительного ношения линз, поверхностного поражения мелкими инородными телами. Не вызывает изъязвления роговицы.
  • Фотокератит. Данная форма диагностируется после воздействия интенсивного ультрафиолетового излучения от солнечного света или сварочного аппарата. Ожог роговицы приводит к воспалению тканей.

В числе неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать развитие болезных проявлений, врачи-окулисты выделяют:

  • Истощение, ослабление иммунной системы.
  • Нехватку минералов, дефицит витаминов А, В1, В2 и С.
  • Нарушения обмена веществ, например, подагра, сахарный диабет.

Симптомы кератита

Кератиты диагностируют по характерной симптоматике воспалительного процесса. Среди общих проявлений офтальмологического расстройства можно назвать:

  • Роговичный синдром. Патологическое состояние сопровождается светобоязнью (непереносимость яркого дневного или искусственного света) и усиленным слезотечением. Пациент страдает от периодических резких болей, возникает чувство присутствия инородного тела в глазу.
  • Непроизвольное смыкание век.
  • Ухудшение качества зрения.
  • Снижение прозрачности и блеска роговицы.
  • Гнойное воспаление оболочек глаза.
  • Образование инфильтрата. Может иметь сероватый или желтоватый оттенок. При глубоком поражении наблюдается выраженное помутнение роговицы.
  • Изъязвления роговицы. При прогрессировании болезни возникает отслаивание и слущивание эпителия, поверхностная эрозия. Происходит отторжение и некроз тканей. Возможен регресс воспаления с рубцеванием.

Диагностика кератита

Чтобы избежать полной слепоты, больным необходимо посетить врача при первых тревожных признаках. Медик выполнит дифференцированную диагностику, используя следующие методики обследования:

  • Сбор анамнеза. Окулист совершает опрос больного для установления перенесенных заболеваний, генетической предрасположенности.
  • Внешний осмотр зрительных органов для определения структур глаза, наличия микротравм, выраженности роговичного синдрома.
  • Ультразвуковая, оптическая пахиметрия.
  • Компьютерная кератометрия.
  • Кератотопография.
  • Аллергологические, туберкулиновые пробы.
  • Эстезиометрия.
  • Флюоресцеиновая инстилляционная проба.
  • Бактериологический посев.
  • Цитологическое исследование эпителия конъюнктивы и роговицы.
  • Консультация фтизиатра, венеролога

Лечение кератита глаз

Если пациент затягивает с лечением, он рискует пострадать от глаукомы, атрофии глазного яблока и зрительного нерва, слепоты, сепсиса, тромбоза пещеристой пазухи. Своевременная и рациональная медицинская помощь обеспечивает рассасывание инфильтратов.

Тактика и длительность восстановительного процесса определяется причиной заболевания органов зрения. Основной принцип коррекции патологического состояния – лечение кератита под постоянным наблюдением врача-окулиста. Терапия проводится в специализированном стационаре. Общая длительность курса составляет от 15 до 30 дней.

Медикаментозное лечение кератита

Доктор назначает инъекции, глазные капли, заживляющие мази и лекарственные препараты для перорального приема. Местная и системная терапия подразумевает применение иммуномодуляторов, противогрибковых, антигистаминных, антибактериальных и иных лекарственных средств.

Капли и мази способствуют эпителизации дефектов роговицы. Таблетки и капельницы помогают справиться с возбудителями болезни.

Хирургическое лечение кератита

Оперативное вмешательство рекомендовано пациентам с осложненным течением кератита, изъязвлениями роговицы или рубцовыми помутнениями. Микрохирургические операции позволяют удалить поверхностные рубцы и восстановить нормальное качество зрения.

Профилактика

Для предотвращения воспалений роговицы рекомендовано:

  • Своевременно лечить глазные болезни.
  • Избегать контакта с аллергенами.
  • Поддерживать иммунитет.
  • Строго соблюдать правила применения контактных линз.

Testimonio Iosif Kobzon — Queratitis herpética recurrente — Dra. Mercè Morral

Что такое кератит?

Кератит – это воспалительное заболевание, поражающее роговицу. Роговица представляет собой переднюю прозрачную структуру глазного яблока. Если поражается только передняя часть роговицы (эпителий), то речь идет о поверхностном кератите. Это наиболее распространенная форма кератита. Обычно заживает без осложнений. Если повреждаются более глубокие слои роговицы, то речь идет о язвенном кератите. Это менее распространенная форма заболевания, но может повлечь серьезные последствия. Иногда на роговице остаются шрамы. Если они находятся в центре роговицы, то могут повредить зрению.

Почему он появляется?

Существует много причин, вызывающих появление кератита. Наиболее распространенными из них являются:

  • Сухость глаз: сухие глаза могут вызвать повреждения роговицы. Как правило, это поверхностные повреждения в виде точек, которые, прежде всего, влияют на средний и нижний участок роговицы. Реже сухость глаза может привести к более серьезным осложнениям.
  • Вирусы: наиболее распространенным в этой группе является герпетический кератит. Тяжесть этого типа кератита состоит в том, что он возникает очень внезапно и может оставлять глубокие следы, что приведет к пересадке роговицы. На ранней стадии диагностики и лечения назначаются противовирусные препараты.
  • Бактерии, грибки, паразиты или амебы могут стать результатом ранней эрозии, которая может быть заражена. Носители контактных линз более подвержены заражению роговицы. В других случаях, причину возникновения кератита установить невозможно. Такой тип кератита всегда протекает очень тяжело. Необходимо своевременно пройти интенсивный курс глазных капель с антибиотиками. Иногда развитие этих язв весьма агрессивно и может повлечь серьезные последствия.
  • Другие причины: Токсины (химические ожоги или раздражительные вещества, которые были в контакте с глазом), аллергии, кератит вследствие экспозиции (неправильное закрытие век, которое может варьироваться от легкой до очень тяжелой стадии кератита).

Как можно предупредить появление кератита?

По мере возможности стоит предпринять меры, чтобы избежать наступления неприятных последствий, например, сухость в глазах, искусственные слезы, а также защищать глаза с помощью солнцезащитных очков и тщательно ухаживать за контактными линзами. Необходимо также обратиться к офтальмологу при любой травме (которые могут быть заражены).

Тем не менее, во многих случаях нет установленных руководящих принципов, чтобы избежать появления кератита. Крайне важно проходить обследование у врача – офтальмолога и выполнять все клинические предписания. Как правило, соблюдение правильного лечения способствует быстрому выздоровлению.

При кератите пациенты испытывают сильные боли, слезотечение и светобоязнь (раздражение света).

В зависимости от поврежденной зоны, кератит также может вызвать значительную потерю остроты зрения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Экспресс-диагностика и комбинированное лечение герпетического кератита

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспресс-диагностика и комбинированное лечение герпетического кератита

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

УДК 617.7: 616.523-002.78; 616.988-07

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

(14.00.08 — глазные болезни)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук.

Лауреат премии Совета Министров, доктор медицинских наук, профессор Каспаров А. А.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор Анджелов В. О., доктор биологических паук, профессор Галегов Г. А.

Ведущее учреждение — кафедра офтальмологии Центрального института усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « кФ. » .^АА^Ои^ 1992 г. на заседании специализированного совета (Д074.21.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ЛН. » (Ч^Л^^Л,\ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

ст. научный сотрудник Ширшиков 10. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

н^^ций^туальноеть проблемы. По данным ВОЗ заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают зторое место (15,£$) после гриппа (35,) как причина смертности от вирусных инфекций (Ассад Борокка, 1978). В нашей стране, по неполным данным, *п:сло госпитализированных больных с различными проявлениями герпетической инфекции, составляет более 2,5 млн. Только в офтальмологической помощи ежегодно нуждаются около 300-500.тыс.человек (Каспаров A.A. и др., 1967). В США число заболевших офтальыогер-песом В ГОД Превышает 335 ТЫС. человек (Мезедапд et al., 1989). Среди пациентов в основном преобладают молодые люди, наиболее трудоспособного возраста. Герпетический кератит является в настоящее время одной из глав<их причин инвалидизации больных, сопровождающейся большими экономическими потерями.

Основой лечения герпетического кератита является противовирусная терапия. Однако, несмотря на значительное пополнение её арсенала эффективными средствами химиотерапии: йоддезонсиуридин (ИД7), ацкклозир, препаратами иммунотерапии (индукторы интерферона, высокоактивный интерферон) — это не решает полностью проблему лечения герпетического кератита. Возникла необходимость изучения путей комплексного применения препаратов с различным механизмом действия с целью повышения эффективности лечения. Появившиеся в этом отношении данные свидетельствуют о перспективности такого направления (Каспаров A.A. и др., 1972,1991; Май-чук Ю.Ф. И др., 1981,1988′ Molen N.A. et al., I975;de Konig E.W.J.,1982; Sundmacher R. et a|., 1983,1984;van Bijsterveld O.P.,

1985). Вышеизложенное в равной мере относится и к сочетанному применению химиотерапии и методов хирургического воздействия на герпетический кератит, что свидетельствует об актуальности дан-

ного направления исследований и необходимости дальнейшего накопления репрезентативного материала в этой важной и перспективной области клинической офтальмологии.

В настоящее время в научно-практической деятельности все шире внедряются метода экспресс-диагностики офтальыогерпеса, которые позволяют охватить большое число пациентов, бистро и точно поставить диагноз. За последнее время арсенал методов лабораторной диагностики значительно расширялся. Однако, все ещё недостаточно материалов по . с сотрудниками). Пошшо перечислксглг шяедмшш слгедедзэ серу-бежвде хшшопрепараты: (Е)-5-

(БВДУ), 9-(2-гидроокскэтокме®Ш! ) (сддогощр) произ-

водства фирмы «Веллкои,’- (Везш:обрЗ’£:2лк> п производства фирмы «Стар» (Финляндия). Чрсиэ гого, -оШрагашо эффективные хишй-препараты пршешнт в .сочатшж с сазчэсзвекшвг гшдукторои интерферона — полуданом.

Клиническкэ пабзащзния прОЕОддась а Цгнтре по офтальмогер-песу (рукоБодагесаь — щроф. Каспаров А.АЛ ка базе НИИ глазных болезней РАЖ (дарбйгар — ааседешк РАМН Краснов М.Ш в период с 1984 по 1991 г»г.. Под да&эддениея шоадагоеь 333 больных с раз-

личными формами герпетического кератита, с длительностью заболевания к моменту обращения от двух дней до пяти лет. Из них 178 мужчин н 155 ненщин в возрасте от 14 до 76 лет.

Использовались следующие методы обследования больных: виэо-метрня, биомикроскопия с применением флтаоресцншювой пробы, офтальмоскопия и периметрия. Поготмо лабораторной диагностики обязательными компонентами обследования больных являлись Taitas гематологическое исследование, клинический анализ мочм, рентгеноскопия придаточных пазух носа,’при показаниях — делали пантограмму кормой эубоз. н консультировал« у счон&жорз. -, оториноларинголога и друг;«,специалистов.

Вирусологически неврологически шло обследовано (совместно с сотрудниками НИИ- вирусных ярепаратса РАМН, на о’азе этого ннсти-i’ysíi) 103 чйлоеОк с ялшк*гейнк« диагнозом герпетический кератит, в KU-ïêcsee контроля обследовало -SS человека, из них 47 — с заболеваниями не1’ёрпе-5;:-:есаой природа и 36 — здоровью лица. Для диагностических исследований попользовали: для выделения вируса и тлмунофлаоресцентнога исследования (М) — соскобц с роговицы и KOîïbiOHKTiiEUs для РНГАч — слезную жидкость, для Шк

слезную жидкость и сыворотку крови. Выделение вируса проводили в клеточных культурах почек новорожденных крольчат, rk — 13 и vero . Диагноз ставили па основании комплекса клинических и лабораторных данных.

В аавистюсти от вида лечения и форлы заболевания больше были разделена па 9 групп. Дя.. ле-ениг применяли следующие яре-тар»ти: «Офтаи-ВДУ»» «Зовиракс», индуи’ор интерферона — полудан, ^енно-гавсемерный• с(-интерферон (реаферои), «Зовиракс» в сочетания с полуданом. Кроме ^ого больных, оказавшихся устойчивыми к медикаме*:. ‘озной терапии, подвергали микрохирургическому лечению (мигсродиатермокоагуляция и мкникератопл^стика /см.ниже раздел

клинических наблюдений ). Полученные а ходе исследований данные обрабатывали статистически ‘2. Результаты исследований,.

2.1. Диагностика герпетической инфеащш глаз.

Выбор диагностических методов определялся их доступность», информативностью и специфичностью получае:.;:^: результатов, а также быстротой получения ответа. Совиесяш о сосгруднккгаш НИИ вирусных препаратов РАМН (Никулина В.Г., Шеяухдна Э.М., Мальцева Н. Н.) была проведена работа по изучен® аозмоакоеги дааглоа-тикп герпетических заболеваний глаз с пошщыз РИГА для ишаения антигена ВПГ в слезной жидкости. Препарат дам РИГА бил разработан в НИИ вирусных препаратов РЛМН н представляй.? собой герлзхл-ческай пицуноглобулпновый орнтроцитарный дкагпостекуы, позволяющий выявлять ю’тгеш ВПГ в 8 к са ер;:мег ¡талы кг: цздсриааах я в пробах от больных. Так, при экспериментальном кор&татв у крожй-ков, антиген ВПГ удавалось выявить в РИГА а а^ззние 10 дней после заражения, причем вирус выделялся у 10® аафзздровашшк 501-вотных. К 30 дню процент положительных ¡шхсг-ж ехиааася до 6В.

При атом частота выделения вируса в цувьзз^о щда-ой.ш соокобоа роговицы, взятых в те же сроки у обсяедуеш* згшгятешс» была, практически такой ко (Никулина В.Г., 19321.

Наш было проведено обследоааша 110 «аяоаек с ясшшдоюо-ннем герпетического эрщитарного шцдаздко^дзтогого даашияшу-иа для РИГА в сравнении с могодоа- вэдазаша вцдоса а ивзддоы ш-мунофлворесценции. Данные «федстгишаи.в таблица I.

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВШГЕЕЛЬНОа ОЦЕНКИ ЧШЯВИТЕЛЬНОСТИ И СПЕЦИФИЧНОСТИ рнга’кмс МЕТОДА, шлвшад даипзд БПГ В СЛЕЗНОЙ шщкости

Обслсдоваяннй контингент Кол-во! проб 1 Ргзуяь* кол-ва д?.ты исследования положительных проб ¡¡а ВПГ

! ! ! РИГА I-1 ! 1 Выделение вируса ! в культуре 1 клеток

Еолы1мо с р>гзди 7290) может свидетельствовать о герпетической природе заболевания.

Особый интерес представляли результат, полученные при исследовании в этой ае реакции слезной жидкости. Оказалось, что антитела к ВПГ отсутствовали у всех обследованных в контрольной группе. У больных с поверхностными поражениями роговицы частота обнаружения антител в слезах составила 60$, Уровень антител в , слезной жидкости колебался от 30 до 270. При сопоставление результатов исследования сывороток и слезной жидкости у этой группы больных отмечена корреляция значений уровня антител: антитела к ВПГ в слезной жидкости в титрб равном 90-270 чаще выявлялись в случае наличия высоких титров антител а сыворотках. Сходная картина была получена при анализе результатов обследования группы больных с глубокими поражениями роговицы.■Антитела в слезной жидкости в этой группе больных были выявлены в 62$ случаев.

Представленные результаты свидетельствуют о высокой диагностической ценности ША при исследовании слезной жидкости при разных формах офтальмогерпеса, в частности,с глубокими поражениями роговицы, клиническое распознавание воторого представляет особые трудности. Это позволяет признать указанный метод весьма полезным и рекомендовать его для практического использования.

2.2. Методы лечения герпетических кератитов в эксперименте.

Как уже отмечалось, большая степень инвалидизации, сопровождающая герпетические заболевания глаз, вызывает необходимость постоянного поиска эффективных методов лечения. Эти исследования

невозможны без использования адекватной экспериментальной модели. До настоящего момента основной моделью офтальмогерпеса было заражение кроликов на скарифицированную роговицу или в переднюю камеру глаза (Щ/бладза А.К., Маевская Т.М., 1971; Каспаров A.A., 1972 и др.). Однако,эта модель имеет существенный недостаток -у большинства давотных развивается меншгоэнцефалит, сопровождающийся высокой частотой смертности — до 90% (Аивросьева Т.В., . альхалов В»В, Др; » 1980), которая наступает на 7-10 день эксперимента, адо иэ’ тэволявэ: изучить’ завершенные результаты лечения. Из других возмсншУх ■ зйспёриментаггьных моделей герпетического кератита монно упомянуть белых крыс (Майчук Ю.Ф. и др., 1980), обезьян (Katsin d. и др., 1967), lio по разным причинам эти модели не нашли широкого применения.

Учитывая эти данные, ш попытались расширить экспериментальные возможности оценки противовирусных препаратов и совместно с сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН испытали новую модель герпетической инфекции глаз у морских свинок, а также оптимизировали условия воспроизпадения герпетического кератита у кроликов. ¡Сак показали проведенные исследования в опытах на морских свинках удается воспроизвести картину герпетического кератита и получить общую оценку эффективности применяемых противовирусных препаратов. Вместе с тем, меньшая чувствительность морских свинок к ВПГ, хотя и исключает нежелательную гибель подопытных животных до завершения эксперимента, но определенным образом сказывается на течении офтальмогерпеса — он протекал легче, чем у ч Острее подвергался обратному развитию. Поэтому эта модель весьма удобна и перспективна для спринингового исследования препаратов in vivo , но менее пригодна для отработки схем

Ознакомьтесь так же:  Блефарит у новорожденных симптомы и лечение

лечения. В связи с этим данная модель и была использована нами для первичной оценки изучавшихся противовирусных препаратов. Основное эксперименты были выполнены на модели герпетического кератита кроликов. 1Сак известно, при традиционном методе воспроизведения этой формы патологии у кроликов скарификация роговицы производится хирургической иглой (Каспаров A.A., 1972). Стремясь оптимизщ; )вать и стандартизировать условия заражения кроликов, мы использовали вместо обычной хирургической иглы предложенную Rubin в.а. (1965) для оспопрививания раздвоенную иглу. Это способствовало увеличению площади поражения роговицу и тем самым уменьшало влияние субъективных моментов при инокуляции вируса.

. Оптимизация методики заражения позволила за счет, подбора дозы вируса существенно увеличить как выживаемость, так и продолжительность жизни экспериментальных животных. На этапе оценки моделей были исследованы следующие препараты: ара-A, ара-Ц и их монофосфаты, цикло-Д-ионофосфат, БВДР. W, ацикловир и его аналог — ациклогуаноаин, по упрощенной.схеме. Лечение цроводили

через 3 часа после заражение животноеч7 Сравнительное изучение в равных условиях упомянутых: выше препаратов показало, что наиболее эффективным из них оказался ацикловир в виде 3¿ глазной мази (производство Великобритании) и его отечественный аналог — ациклогуанозин, которые были отобраны нами для основных экспериментов по обработке различных схем применения» У части животных в основных экспериментах эти препараты црименялись в комбинации с отечественным индуктором интерферона — полуданом. При этом лечение подопытных животных начинали через 48 часов после заражения, когда уже имелись отчетливые признаки герпетического поражения глаз и продолжали е течение 14 дней, применяя

препараты 4 раза в день. ‘Каждая группа включала по 6 кроликов, причем производили заражение обоих глаз. Эксперименты показали, что в контрольной группе максшальная выраженное ъ процесса наблюдалась на 7 день после заражения, при этом тяжесть клинических проявлений превышала 3 балла (см. рисунок I). У животных,

0.1 25458789 Ш 11 И 13 14

ДНИ ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ » _

Рис. I. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

получавших ацикловир и ациклогуанозин, начиная со 2 дая клинические признаки герпетического кератита не только не нарастали, но существенно уменьшались, при этом лечебный эффект ацикловира был несколько более выражен, чем у ациклогуанозина. Особенно заметное лечебное действие было отмечено в группе кроликов, получивших комбинированное лечение (ацикловир в сочетании с полуданом) . Синергидный эффект при введении в лечебную схему индуктора интерферона — полудана был подтвержден в другой серии опытов -при комбинированном применении ИДУ и полудана. При этом снизилась как тяжесть процесса, так и его продолжительность.

‘¿.3. Оцонк-г. терапевтической эффективности препаратов з клинике.

Как было указано выле для клинических наблюдений были ото-брлш 333 больных, страдавших герпетическим кератитом, которые с учетом принципа рандомизации были разделены па 9 групп. При отсм первые шесть групп включали больных с поверхностными фор-кеки (древовидной) герпетического кератита, а остальные три -с глубокими (метагерпетический, дисковидный).

. П-эпеуо (контрольную) группу составили 40 больных гергшти-иоскяк хератятои, получавших в качестве лечения препарат «Офтан-/д'» б виде 0,1)5 раствора 6-8 раз в день. По мере еткхшшя еос

палпте.и них явлений число инстилляций сокращалось до 4 раз в день. Эффективность данного препарата была показана ранее рядог«; исследователей (Майчук Ю.Й., 1981;каиГшап н., 1965;Э1т1ег м., 1977).

Вторую группу составили 45 больных с герпетическим кератитом, получавшие в качестве лечения 3% глазную мазь «Зовиракс» (ацикловир) — производства Великобритании, по следующей схеме: закладывание мази за нижнее веко 5 раз в день с интервалом в 4 часа.

В третью группу вошли 65 больных с герпетическим кератитоы, получав-ке индуктор интерферона — полудан отечественного производства в виде глазных капель 6-8 раз в день (40 мкг в I мл).

Четвертую группу составили 30 больных с древовэдшм герпетическим кератитом, леченные отечественным генно-инкенерным с\-интерфероном — реафероном. Поело предварительных исследований по отработке оптимальных схем применения этого препарата бы да избрана следующая: в виде инстилляций 6-8 раз в день по 100 ть?а-. ‘. ■»! в I мл. По мере стихания воспалительных явлений число иио»‘1’Лл:тц;*й сокращались до 3-4 раз в день.

Пятую группу составили 40 больных герпетическим коратктсм, получавшие в качестве лечения комбинацию 3% глазной мази «Зог.н-ракс» 3 раза в день и полудана в виде глазных капель (40 м.-:г з I мл) 4 раза в день.

Шестую группу составили 35 больных с герпетическим кератитом, 2/3 из которых были устойчивы к медикаментозной терапии в первую неделю лечения. В связи с этил была разработана методика лечения, включавшая микрохирургическое воздействие (млкродиатер-мокоагуляцню) и медикаментозное лечение (полудан). Показанием для проведения микродиатермокоагуляции были: поверхностные и глубокие герпетические поражения роговицы, протекающие с изъязвлениями, свежие везикулезные высыпания герпетических пузырьков, герпетические язвы с гнойной инфильтрацией.

Техника проведения микродиатермокоагуляции. Микродиатермо-коагуяцию (ЦДЮ осуществляли под биомикроскопическим контре:. отечественным транзисторным электрохирургическим высокочаетотннм’ аппаратом ЭХВЧ-5-1-0 с набором специальных микроэлектродоз. —

щадь рабочей поверхности электрода-скарификатора — 0,75 дру-о р

гих — от 0,1 ш до 0,8 да . Сила тока при импульсном- рг;:и. э работы — 4-6 мА, экспозиция коагуляции.0,5 сек. Коагуляции подвергали не только древовидные изъязвления, но и свежие, ещэ не вскрывшиеся герпетические пузырьки, а также очажки утолщения помутневшего эпителия» задерживающие выздоровление. После процедуры больному накладывали мягкую контактную линзу (;.Ю1) и назнач-з.-ли инсталляции полудана, мидриатики, дезинфицирующие средств- .

Критериями излечения при поверхностных формах считали: исчезновение рогозичного синдрома, достижение эпителизацин, резорбция воспалительного инфильтрата, повышение остроты зрения.

Обобщенные результаты лечения б групп больных герпетическим .кератитом представлены в таблице 3.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДРЕВОВИДНЫМ ( ГЕРПЕТИЧЕСКИМ КЕРАТИТОМ (255 БОЛЬНЫХ). ■

Группа больных, метод лечения

!Общее¡Число ! Средний срок ! число !выле- !-

!боль-!ченных! начала !ных ; ! ремиссии

I. группа (контрольная) . «Офтан-ВДУ» 0,1% глазные капли

40 32 5,2+0,6 17,2+1,6 3 (8036)

-Зовиракс» 3% глаз- 45 38, 3,8+0,25 Л,8+0,8 I нал мазь • (84%)

3 группа Полудан . глазные капли

65 53 4,0+0,3 14,6+1,2 I

4 группа Ре&рерон глазные капли

30 24 4,2+0,6 (8055) «

‘»Зовиракс» 3& глазная мазь + полудан глаз- 40 ные капли

ВДК + МК. + полудан 35 31 3,0+0,2 10,5+1,3 2 глазные капли (88$)

р с активным герпетическим кератитом с изъязвлением к’9 с диеховидкыя кератитом пг.рацон-тральной локализации. В процессе проведения операций ослот-конии не наблюдали. При биомикроскопическои обследовании всех 16 пациентов в послеоперационном периоде лризнаков воспаления в строме роговзща не отмечалось. Острота прения у больных после операции повысилась в среднем на 0,35. Указанные обстоятельства свидетельствую? о преимуществах данной н&тодики, которая позволяет добиваться значительного повшеюя остроты зрения, вследствие удаления воспалительных фокусов-инфильтратов парацеитральной локали-сац. * в рогозичной строме и устранения, обусловленного или ке-прашшького ас-ктаатиэгл.

I. Определена диагностическая ценность реакции непрямой г&ззгглатпнацин (РИГА) как метода быстрого обнаружения антигена ЕПГ у бояыпй герпетическим кератитом. Показано, что хотя по своей чувствительности (процент положительных находок — 56) этот тесг? практически не уступает иммунофлюоресцентному исследованию (5’Э), а также выделению вируса в культуре клеток, его специфичность недостаточно высока. Установлена возможность повышения специфичности РНГЛ за счет предварительной обработки исследуемого материала.

2. Установлена возмоглость серологической диагностики герпетического кератита с помощью иммуноферменткого анализа (ИМ)

по наличию антител к ЕПГ в слезной жидкости, а также в части случаев по титру соответствующих антител в сыворотке крови. Процент положительных находок в слезной кидкссти при поверхностных и «глубокие поранениях роговицы составил 50 к 62 соответственно.

3. Разработана и изучена новая экспериментальная модель оф-тальмогерпзса на морских свинках, которая характеризуется ;.:з:-йшей тяжестью течения экспериментального кератита по сравнзан» с кератитом кроликов, а тахке отсутствием гибели от последуюцэг мз-нингоенцефалита. В параллельно проведенных экспериментальных исследованиях показана её пригодность для ^.финингового изучения

in vivo эффективности новых противовирусных препаратов.

4. В сравнительных исследованиях, проведенных на экспериментальных моделях офтайькогсрпеса у кроликов и морских свинках ус-танопено, что-среди противовирусных химиопрепаратов иаибодыпей терапевтической активностью обладает ацикдовир. Отечественный аналог ацикловира — ацичлогуанозин не уступает ему по эффективности.

5. В экспериментальных и клинических наблюдениях впервые показана возможность значительного повышения эффективности лечения герпетического кератита за счет комбинированного применения лучших противовирусных препаратов (полудан + ацикловир) с раолич-ным механизмом действия, что позволяет ‘с&тцествснно сократить срок лечения больных. • • «

6. Разработана методика комбинированного лечения больных с дречовидным герпетическим кератитом, устойчивых к медикаментозной терапии, путем применения микродиатермокоагуляции в сочетании с мягкой контактной линзой, пропитанной полуданом.

7. Впервые разработана методика применения нового отечественного генно-инхенерного (^-интерферона (реафероиа), оказавшаяся зффектквпоД при поверхностных п глубоких формах герпетического кератита (процент излеченностп составил соответственно 80 и 52).

8. Разработана новая методика лечения переднего очагового

и «атипичного» дпснозздного герпетических кератитов, парацецграль-иой локализаций — неперфорнруэд&я -шнинератопластшсй.

СПИСОК РАБОТ, 0ГОБЛИК0ВАШХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ ■. «

I. Опыт применения «Офтан

55ДУ» в лечении герпетического кератита У/ Материалы международного сиыпоаиумй «Клиническое при-аепениз з офтальмологии препаратов группы «Офтан».- М., 1984,-С. 11-15. Соавт.Каспаров A.A.-, Войцеховская A.A..

Лечебный в^х^еггг бромвинилдезонсиуридина и некоторых другая иуялеогидов при экспериментальной герпетической инфекции//

Acta viroi., 1984.- Т.28.- C.52I. Соавт. Хренникова С.С., X-цешга Г.Р., Чекунова Э.П., Никулина В.Г., Михайлопуло И.А., Кулак Т.И.

3. Разработка и практкэскоа использование новых экспериментальных моделей разных форм герпетической инфекции // Вопросы вирусологии.- 1986. — 3!» 1.- С.59-65. Соавт. Хренникова С.С., Мацевич Г.Р., Чекунова Э.В., Никулшза В.Г., Розина Э.Э.

4. Сравнительное изучение противовирусной активности

ß -Д-арабинофуранозидов аденина и цитозина и их 5-донофосфатов// В кн,; Резистентность вирусов к хиыиопрепаратам,- Рига, 1987.-C.I20-I25. Соавт. Хренникова С.С., Мацевич Г.Р., Чекунова Э.В., Михайлопуло И.А., Квасюк Е.И., Зинченко А.И.

5. «алорекаль» и «Виру-Мерц» в лечения древовидного кератита // В кн.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения вирусных заболеваний глаз.- Уфа, 1987.- С.88-90. Соазт. Оганесякц В.А.

6. Некоторые вопросы рациональной химиотерапии вирусных и бактериальных офтальыокнфещкй // Сборник научных трудов ВШШИ «Экспериментальная г: клиническая химиотерапия вирусных и бакте-

• риальных инфекций»,- М,, 1987,- СЛ23-127. Соавт. Каспаров A.A., Мороз А.й., Иурашко С.Н., .Садихов А.К., Оганесянц В.А.

7. Микродиатеркокоагуляция в лечении герпетического кератита // Вестник офтальмологии.- 1990.- Ji I,- С.37-41. Соавт. Каспаров A.A., Оганее нц В.А., Рябоконь Б.В.

8. Использование ЙФА для серологического обследования больных офтальмогерпесом /./ Вопросы вирусологии,« 1989,- if 5, «

• С.630-633. Соавт. Эбралидэе Л.К., Мальцева H.H., 1£аспароз A.A.

9. Реаферон и чигаин в лечении вирусных заболеваний глаз // Сборник трудов научно-практической конференция по зишшческим вопросам офтальмологии. — Ставрополь, 1990.- С.25-26.

10. Новое в медикаментозной терапии различных проявлений • офтальыогерпеса // Сборник трудов Института вирусологии им»

Д.И.Ивановского «Герпесвирусные инфекции (диагностика и лечение)’ М., ‘1990.- C.I09-II6. Соавто Каспаров Переверзина CLK^ Белкина И.В.

11. Клинические особенности герпетичее.мпд принта и ыикро. диатермокоагуляция в его лечении // Методические рекомендации.-

. М., 1989. Соавт. Каспаров A.A., Оганесянц В.А., Рябоконь Б.В.

12. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз //Ыетодичес кие рекомендации.- Ы., 1989. Соавт. Краснов Ы.Ы., Каспаров A.A., Ульянова Т.Ю., Маложен С.А., Фадеева Л.Л., Халецкая Э.В., Ко-вальчук Л.В., Павлик A.C., Коржикова Е.Б.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦПРЩОКЕНИЙ . .

I. Способ лечения воспалительных заболеваний роговиц« глаза. Авторское свидетельство № 1500290 от 15 апреля 1989 г» Соавт, Каспаров A.A., Оганэсянц В.А.

2. Способ лечения неправильного астигматизма. Авторское свидетельство № I6026I6 от I июля IS90 г, Соавт. Каспаров A.A., Наложен С.А. ‘

3. Магнитофорез реаферона в лечении вирусных заболеваний глаз. Рац.предложение J?> 313/86 от 13.08.86 г. по НИИ ГБ.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Применение цитокинотерапии в комплексном лечении вирусных и травматических кератитов у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение цитокинотерапии в комплексном лечении вирусных и травматических кератитов у детей

На правах рукописи

ДЖАМБИНОВА НАТАЛЬЯ СЕМЕНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНЫХ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ

14.01.07 — Глазные болезни 14.03.09 — Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Росздрава.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Гусева Марина Раульевна Гаиковская Людмила Викторовна

Кочергин Сергей Александрович

Стенина Марина Александровна

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 6 » апреля 2010 года в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, Москва, ул. Беломорская, д.19).

Автореферат разослан «5» марта 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воспалительные заболевания переднего отрезка глаз являются серьезной медико-социальной проблемой, составляя более 40% всех амбулаторных больных (Каспаров A.A., 1994, Майчук Ю.Ф., 2000). Чаще всего поражение обусловлено вирусом простого герпеса. В структуре офтальмогерпеса преобладают поражения роговицы — кератиты (Каспаров A.A., 2005, Майчук Ю.Ф.,2005, Сомов Е.Е.,1996).

В настоящее время эта патология имеет широкую распространенность -от 20 до 57% всех воспалительных заболеваний роговицы (Каспаров А.А.,2005, Майчук Ю.Ф.,2007).

Среди детей герпетический кератит составляет 70-80% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы и представляет собой серьезную проблему из-за широкой распространенности, склонности к рецидивам, трудностей в лечении и нередко тяжелых последствий (Ковалевский Е.И., 2003).

Удельный вес кератитов в структуре общей детской глазной заболеваемости составляет 0,2%, ко всем детским заболеваниям 0,04%. в г. Москва. В глазном стационаре Морозовской детской городской клинической больницы — до 15 % ко всем больным.

Другой частой причиной воспалительной патологии роговицы у детей является травма глазного яблока различного характера, сопровождающаяся повреждением роговицы в виде эрозий, ранений различной глубины, вплоть до проникающих ранений (Мошетова Л.К.,1993, Гундорова P.A.,1995,1996, Хватова A.B., 1996, Нероев В.В., 1998, Либман Е.С., 2003, Гусева М.Р., 2005, Кочергин С.А., 2006).

Повреждения глаз в детском возрасте составляют до 50% всей детской патологии и являются наиболее частой причиной слабовидения и слепоты (Акчурина Г.З., Гусева М.Р., 1981, Боброва Н.Ф., 2003, Дадамухамедова Ш.М., 2005).

Это вызвано тем, что при травмах и воспалительной патологии различного характера резорбция и замещение коллагена роговицы происходит в длительные сроки, приводя к замещению дефекта роговицы новообразованной тканью с развитием всех дифференцированных элементов. Лечебные мероприятия при указанной патологии всегда носят комплексный характер и предполагают назначение этиотропного, противовоспалительного, иммуннокорригирующего и симтоматического лечения.

В последние годы появились данные о важной роли врожденного иммунитета в защите органа зрения от различных патогенов. Решающую роль в» активации врожденного иммунитета играют То11-подобные рецепторы, которые экспрессируются на различных клетках организма (моноцитах, дендритных клетках, эпителии и др.) и эффекгорные молекулы -дефенсины, локализованные в нейтрофильных гранулоцитах и клетках эпителия слизистых оболочек (Akira S., 2004, Ebihara N. et al., 2007).

Доказано, что TLRs экспрессируются в роговице, конъюнктиве и сетчатке глаза (Song Р.,2001). Особую значимость при герпесвирусной инфекции представляет TLR9, который участвует в распознавании неметилированных CpG-повторов ДНК вируса ВПГ-1 (Takeda К, Akira S., 2005, Kaisho Т, Akira S., 2008). Взаимодействие TLR9 с лигандом приводит к активации МуВ88-зависимого и Му088-независимого сигнальных путей, к транслокации транскрипционных факторов NF-kB и IRF в ядро и последующей экспрессии провоспалительных цитокинов, противомикробных пептидов (ПМП), интерферонов 1 типа, играющих важную роль в противовирусной защите тканей глаза (Medzhidov R., Janeway Jr С.А., 2000).

Дефенсины — пептиды, обладающие выраженной антимикробной и антивирусной активностью, важный компонент фагоцитарной защиты организма. Дефенсины нарушают дыхание и рост микроорганизмов и грибков, повышают проницаемость капилляров, что способствует миграции нейтрофилов в ткань. Среди противомикробных пептидов особый интерес представляет HBD-2, который экспрессируется эпителиальными клетками роговицы при активации TLRs, а также под действием цитокинов и компонентов бактерий и вирусов (Ganz Т, 1997).

Имеются единичные работы о функции То11-подобных рецепторов и противопептидов при воспалительных заболеваниях глаз, практически не изучен механизм действия TLR9. Поэтому исследование механизмов врожденного иммунитета в тканях глаза позволит на ряду с разработкой новых диагностических технологий усовершенствовать методы лечения и прогнозировать течение воспалительных заболеваний роговицы.

Поиск и разработка новых препаратов, эффективных при рецидивирующем течении заболевания, является актуальной и важной медико-социальной задачей. Перспективным направлением в этой области является цитокинотерапия (Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B., 2000).

Отечественный препарат Суперлимф представляет собой комплекс природных иммунопептидов (КПИ), активирующих механизмы врожденного иммунитета и функцию фибробластов (Ковальчук JI.B, Ганковская Л.В., 2000., Теплинская Л.Е., 2005).

Ранее КПИ применяли в эксперименте и в клинической практике у взрослых при лечении проникающих ранений роговицы, ожогах роговицы, после антиглаукоматозной операции, экстракции катаракты, кератитах и увеитах (Крайнова Т.А.,1994, Макаров В.П. 1995, Радыгина Т.В., 1999, Яковлева A.B., 2000, Теплинская Л.Е., 2005) а также при лечении хронического тонзиллита и гипертрофии миндалин у детей (Пчеленок С.В.,2007)

Для пролонгированного действия препарата Суперлимф мы впервые использовали кератопротектор Аппликолл.

В литературе имеются сообщения о близких аналогах «Аппликолла», которые применялись в лечении воспалительных заболеваний роговицы только у взрослых (Козлова Т.В.,1990, Адо М.С., 1994, Овчаренко Н.Г.,2002).

Кератопротекгор Аппликолл разработан ООО «МакМеди» и представляет собой сухую полупрозрачную пленку полусферической формы из коллагена, который активирует репаративные процессы и способствует коррекции рубцово-фиброзного процесса при воспалении и заживлении ран роговицы.

Учитывая многофакторное действие данных препаратов, которые избирательно действуют на регенеративные процессы в роговице, нами был разработан комплексный метод, сочетающий применение стимуляторов репарации, таких как цитокины и кератопротекгор.

Ознакомьтесь так же:  Лечение ангиопатии сетчатки по гипотоническому типу

Цель работы: оценить эффективность комплексного лечения кератитов вирусной и травматической этиологии у детей с использованием цитокинотерапии и кератопротекции.

1. Изучить влияние топической иммунотерапии препарата Суперлимф в комплексном лечении совместно с применением коллагенового кератопротекгора Аппликолл на регуляцию репаративных процессов в роговице при травматическом ее дефекте в эксперименте на кроликах.

2. Определить уровень экспрессии генов врожденного иммунитета (сигнального рецептора Т1Л9, противомикробного пептида НЕЮ-2, обеспечивающих противовирусную и антибактериальную защиту) в мазках с конъюнктивы и роговицы у здоровых детей и при герпетическом кератите.

3. Оценить клиническую эффективность применения иммуннотропного препарата Суперлифм в комплексном лечении герпетических кератитов с учетом показателей врожденного иммунитета.

4. Оценить лечебный эффект применения комплекса противомикробных иммунопептидов и его совместного использования с коллагеновым кератопротектором в комплексном лечениии герпетических и травматических кератитов у детей.

5. Разработать показания и метод применения цитокинотерапии и кератопротекции при комплексном лечении герпетического и травматического кератита у детей

1. Впервые изучена экспрессия генов сигнального рецептора Т1Л19 и противомикробного пептида НВВ-2 в конъюнктиве и роговице у

2. При герпетическом кератите уровень экспрессии генов Т1Л19 в конъюнктиве и роговице значительно возрастает, что может приводить к увеличению выработки провоспалительных цитокинов и возникновению осложнений течения воспалительных заболеваний роговицы.

3. Впервые в эксперименте на кроликах и в клинике разработан новый подход к лечению воспалительной патологии роговицы у детей,

основанный на применении форсированных инсталляций иммунотропного препарата Суперлимф и совместно с кератопротектором Аппликолл. 4. Исследование молекул врожденного иммунитета позволило обосновать и доказать эффективность применения комплекса природных иммунопептидов в комплексной терапии герпетического . кератита у детей.

Разработана схема- комплексного лечения, основанная на применении в виде форсированных инсталляций иммуннбтропного препарата Суперлимф и кератопротектора Аппликолл совместно с Суперлимфом в комплексном лечении герпетического и травматического кератита у детей.

Внедрен новый метод лабораторной диагностики — определение уровня экспрессии генов сигнального рецептора Т1Л19 и щэотивомикробного пептида ШЮ-2 в конъюнктиве и роговице у здоровых детей и при герпетическом кератите для контроля за течением воспалительного процесса и эффективности лечения.

Установлены показания для применения в комплексной терапии герпетических и травматических кератитов у детей иммунотропного препарата Суперлимф и при необходимости кератопротектора Аппликолл, позволяющих снизить уровень осложнений и добиться большего функционального эффекта.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Результаты морфологических исследований роговицы кролика показали, что цитокинотерапия оказывает стимулирующее влияние на заживление поврежденной роговицы кролика, а совместное использование с кератопротекцией способствует формированию более нежного рубца, близкого по структуре к здоровой роговице.

2. В* конъюнктиве и роговице здоровых детей выявлена экспрессия сигнального рецептора Т1Л9 и противомикробного пептида НВБ-2, регулирующих противовирусную и антибактериальную защиту тканей глаза.

3. При воспалительной реакции наблюдалась гиперэкспрессия генов Т1Л19 в клетках эпителия конъюнктивы и роговицы в 20 раз, вызванная вирусной инфекцией, тогда как уровень противомикробных пептидов НЕШ-2 достоверно не изменялся.

4. Использование препарата цитокинов Суперлимф и его совместное применение с кератопротектором Аппликолл при герпетических и травматических кератитах у детей способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, снижению осложнений и достижению высоких функциональных исходов.

Внедрение результатов работы в практику.

Метод комплексного лечения герпетических и травматических кератитов у детей с применением иммуннотропного препарата Суперлимф и кератопротектора Аппликолл используется в работе 7-го и 12-го глазных отделений Морозовской детской клинической городской больницы и отделении офтальмологии Российской детской клинической больницы г.Москвы.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на: научно-практической конференции кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ (Москва, март, 2007г.); юбилейной конференции Поражения органа зрения (Санкт-Петербург, сентябрь, 2008г.); V международной научно-практической конференции «ПролиферативныЙ синдром в офтальмологии» (Москва, ноябрь, 2008г.); городской конференции детских офтальмологов (Москва, февраль, 2009 г.);

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 131 страницах машинописнным текстом, состоит из введения, обзора литературы, отражающих материалы, методы, результаты собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов-и списка литературы. Библиографический указатель включает 168 отечественных и 89 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Характеристика экспериментального материала

Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах (36 глаз) породы «Шиншилла». Прослежены стадии заживления роговицы на стандартной модели эпителиального дефекта роговицы (5мм). Стандартная экспериментальная модель дефекта роговицы проводилась по методике, разработанной Е.И. Сидоренко, В.В. Филатовым (1987). Эксперимент проводился в течение 15 дней.

Животных разделили на 3 группы: в первой группе (6 кроликов, 12 глаз) проводили форсированные инсталляции препаратом Суперлимф (по 1 капле через каждые 5 минут в течение 1 часа) одновременно с аппликациями кератопротектора Аппликолл. Во второй группе (6 кроликов, 12 глаз) проводили форсированные инсталляции препаратом «Суперлимф» (по 1 капле через каждые 5 минут), в третьей группе (6 кроликов, 12 глаз) применяли традиционный метод лечения капли левомицетина 0,25%, тетрациклиновая мазь 1%, солкосерил глазной гель.

Лечение дефекта роговицы начинали на следующий день после создания экспериментальной модели. При сравнительной оценке

эффективности проведенного лечения учитывали сроки начала и завершения эпителиз’ации, уменьшение выраженности перифокального отека роговицы, отделяемого из конъюнктивальной полости и воспалительного процесса.

Для гистологических исследований кроликов выводили из эксперимента на 7-е и 15- е сутки методом воздушной эмболии. Глаза энуклеировали. Энуклеированные глаза фиксировали в 10% нейтральном формалине. Через 24 часа из целого глаза готовили центральную колодку, проходящую через центр диска зрительного нерва, которую в дальнейшем заливали в парафин и готовили срезы (толщиной 5-8 мкм). Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.

Определение экспрессии генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2 в конъюнктиве и роговице у детей методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Исследование было выполнено на базе НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН г. Москвы совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории диагностики вирусных инфекций к.м.н. Ганковской O.A.

Выделение РНК из мазка выполняли с использованием набора «РИБО-сорб» (ИЛС, РФ), который предназначен для выделения РНК/ДНК из клинического материала. Выделение проводилось строго в соответствии с протоколом.

Определение уровней экспрессии исследуемых генов проводили с помощью обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Ганковская O.A., Бахарева И.В., Ганковская JI.B.,2009). Праймеры и зонды для последовательностей TLR9, HBD-2 и ß-актина были подобраны с помощью программы Vector NTI 8.0 и синтезированы фирмой Синтол^РФ.

Реакционную смесь готовили из реактивов «Набора доя проведения ПЦР-РВ в присутствии интеркалирующего красителя SYBR Green I» с TaqMan зондами и «Набора для определения ß-актина человека» (Синтол, Россия), согласно рекомендациям фирмы-производителя.

После приготовления реакционных смесей пробирки помещали в амплификатор для ПЦР-РВ АНК-32 (Институт Аналитического Приборостроения РАН, РФ), позволяющий анализировать образцы ДНК/РНК в динамическом диапазоне от 1 до 109 копий и одновременно детектировать 4 флуоресцентных красителя (FAM SYBR Green, ROX, R6G, CY5), с заданной программой с числом циклов 35-40: 50°С — 5 минуты, 95°С -2 минуты, 64°С- 50 секунд, 95°С — 20 секунд.

Обработка полученных результатов проводилась с помощью программного обеспечения прибора АНК-32. Калибровочные прямые, используемые для определения количества копий кДНК были построены с применением контрольных образцов, синтезированных на фирме Синтол,

РФ. Количественный уровень кДНК исследуемых генов был получен относительно уровня экспрессии гена р-актина человека (106 копий).

Клинические исследования проводили на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ в глазных отделениях Морозовркой детской городской клинической больницы и Российской детской клинической больницы г. Москвы.

Под нашим наблюдением находились 142 пациента (142 глаза) с древовидным герпетическим и травматическим кератитом, в возрасте от 2 до 14 лет. В зависимости от проводимого комплексного лечения пациентов разделили на две основных и контрольную группу (табл. 1). С герпетическим кератитом в первой основной группе наблюдали 19 детей, из них мальчиков — 8 (42,1%), девочек -11 (57,9%), во второй основной группе

28детей, из них мальчиков -12 (42,8%) и девочек — 16 (57,2%). С травматическим кератитом в первой основной группе наблюдали 18 детей, среди них мальчиков -10 (52,9%) и девочек — 8 (37,1%), во второй основной группе -27 детей, среди них мальчиков -16 (59,2%) и девочек -11 (40,8%). В контрольной группе с герпетическим кератитом наблюдали 25 детей, мальчиков — 10 (40%), девочек 15 (60%), с травматическим кератитом — 25 детей, м’альчиков — 14 (56%), девочек — 11 (44%).

Распределение пациентов на группы в зависимости от нозологии.

N. Группы Нозология 1-я основная Суперлимф+ Аппликолл 2-я основная Суперлимф Контрольная Итого

Герпетический Кератит 19 13,4% 28 19,7% 25 17,6% 72 50,7%

Травматический кератит 18 12,7% 27 19% 25 17,6% 70 49,3%

Всего больных 37 26,1% 55 38,7% 50 35,2% 142 100%

Чаще герпетический кератит наблюдался у девочек — 42 ребенка, а с травматический кератит — у мальчиков — 40 детей.

В 1-ой основной группе — в комплексном лечении применяли препарат Суперлимф в виде форсированных инсталляций по 1 капле через каждые 5 минут в течение 1 часа 1 раз в день на аппликацию кератопротектора Аппликолл. Во 2-ой основной группе — в комплексном лечении применяли форсированные инсталляции Суперлимфа (по 1 капле через каждые 5 минут в течение 1 часа 1 раз в день). В 3-ей контрольной группе — применяли традицинное лечение (офта^ьмоферон, зовиракс, корнерегель, тобрекс, тетрациклиновая мазь, аскорутин, супрастин и др.)

У всех пациентов собирали анамнез, фиксировали жалобы, осуществляли тщательное клиническое наблюдение. Учитывали наличие аллергических реакций на введение медикаментозных средств. На каждого пациента заводили индивидуальную карту.

Исследование уровня экспрессии генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2

Уровень экспрессии генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2 в мазках с конъюнктивы и роговицы у 16 здоровых детей и 24 пациентов с герпетическим кератитом до и после лечения, у 12 пациентов после применения препарата Суперлимф и у 12 больных — после традиционного лечения.

У детей с герпетическим кератитом брали мазок с конъюнктивы и роговицы двухкратно: до лечения и через 7 дней после лечения.

Пациентов с герпетическим кератитом разделили на 2 группы:

1 группа — в комплексном лечении которых применяли форсированные инсталляции препарата Суперлимф

2 группа — применяли только традиционное лечение.

Статистическая обработка результатов клинического исследования.

В связи с малым объемом выборки и разным числом наблюдений в каждой из групп для оценки статистической достоверности различий экспрессии генов в исследуемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (Гланц С., Медико-биологическая статистика, М., Практика, 1999).

Для статистической обработки клинического материала мы использовали метод Primer of Biostaîistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz. Среднее значение вычисляли по критерию t Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при уровне вероятности р о а с..-; а.г, о.у-о.я 0.9-1. о -Лс-и»

Рис. 6. Острота зрения у детей с герпетическим кератитом до лечения

1 группа (С+А) ж 3 группа (к)

Рис. 7. Острота зрения у детей с герпетическим кератитом после

Таким образом,, в ходе клинических наблюдений за результатами лечения I пациентов нами подтверждён высокий эффект препарата Суперлимф в комплексном лечении герпетического кератита, который усиливался при совместном использовании с кератопротектором Аппликолл.

Лечение травматического кератита

Травматический кератит наблюдали у детей после непроникающих ранений роговицы, внедрения в роговицу инородного тела, ношения контактных линз.

Субъективная симптоматика при поступлении’, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, снижение остроты зрения.

В большинстве случаев травматический кератит наблюдали в возрасте от 6 до 10 лет, в первой основной группе — 50%, во второй основной группе 51,9%, в контрольной группе — 48% (табл. 5)

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что купирование отека роговицы произошло в первой основной группе на 2,7+0,4 сутки, во второй — на 3,6+0,3 сутки, в контрольной группе — на 5,1+0,5 сутки. Болевой синдром исчезал на 2 суток раньше в первой основной группе, и на сутки — во второй в отличие от контрольной группы, в которой болевой I синдром купировался на 4,8+0,4 сутки.

Купирование роговичного синдрома произошло в основной группе на 2-суток раньше, чем контрольной.

Койко-день пребывания в стационаре детей с травматическим кератитом | сократился на 3-е суток в первой основной группе и на 2-е суток во второй основной группе по сравнению с контрольной группой (табл. 6).

Распределение больных по возрасту с травматическим кератитом

Возраст пациентов Группа

1-я Суперлимф+ Алпликолл 2-я Суперлимф+ Контрольная

2-5 4 22,2 6 22,2 5 20

6-10 9 50 14 51,9 12 48

11-15 5 27,3 7 25,9 8 32

Всего 18 100 27 100 25 100

Показатели клинической эффективности Суперлимфа и совместно с кератопротектором Аппликол при лечении

Критерии 1-я группа Суперлимф+ Аппликолл (сутки) 2-я группа Суперлимф (сутки) Контрольная группа (сутки) Уровень достоверности

Купирование отека роговицы 2,7+0,4 3,6±0,3 5,1+0,5 р<0,05

Купирование болевого синдрома 2,8+0,4 3,7+0,3 4,8+0,4 р<0,05

Купирование роговичного синдрома 2,6+0,4 3,8+0,5 5,6+0,4 р<0,05

Полная эпителизация 3,5,+0,4 4,3+0,4 6,8+0,5 р<0,05

Койкр.-день 4,8+0,5 5,7+0,5 9,6+0,4 р<0,05

Острота зрения до лечения у детей с травматическим кератитом составила в основном 0.1-0.4 (рис. 9).

® 1. группа а» г группа в* 3 I руппа

Рис. 8. Острота зрения у детей с травматическим кератитом до лечения

Восстановление остроты зрения до 0.9 -1.0 в первой основной группе произошло в 83,3% случаев, во второй опытной группе в 71,4% случаев, в контрольной — 30,6 % случаев (рис. 9).

Рис. 9. Восстановление остроты зрения у детей с травматическим кератитом после лечения

Таким образом, клиническая картина показала, что применение форсированных инсталляций препарата Суперлимф и совместно с кератопротектором Аппликолл в комплексном лечении травматического кератита у детей, положительно влияет на процессы регенерации, значительно сокращает сроки эпителизации роговичного дефекта, сокращает сроки лечения, улучшает исходы травм по сравнению с контрольной группой, где применяли только традицинное лечение.

1. Применение цитокинотерапии Суперлимфом в лечении экспериментального травматического дефекта роговицы кролика приводило к ускорению репаративных процессов, быстрому купированию воспалительной . реакции по сравнению с традиционным лечением. Совместное применение цитокинотерапии Суперлимфом с кератопротором Аппликолл способствовало более качественному восстановлению эпителиального дефекта роговицы без нарушения архитектоники коллагеновых структур.

2. Впервые изучены в конъюнктиве и роговице здоровых детей показатели врожденного иммунитета сигнального рецептора Т1П9 и противомикробного пептида р — дефенсина ШЮ-2, обеспечивающих противовирусную и антибактериальную защиту тканей глаза. Уровни экспрессии ТЬИ9 и НВБ-2 в группе здоровых детей и группе с герпетическим кератитом не зависят от возраста и пола детей.

4. Разработаны показания и схема применения препарата Суперлимф (форсированные инсталляции по 1 капле через каждые 5 минут в течение часа 1 раз в сутки) на аппликации кератопротектора Аппликолл в комплексном лечении герпетического и травматического кератитов у детей.

5. Применение в комплексном лечении детей с герпетическим -Кератитом иммуномодулятора Суперлимф вызывает нормализацию уровня экспрессии гена ТЫ19 в конъюнктиве и роговице глаза. Тогда как традиционная противовирусная терапия герпетического кератита приводит к достоверному снижению уровня экспрессии гена Т1Л9 (более, чем на два порядка) по сравнению со здоровыми детьми (р<0.05).

6. Включение цитокинотерапии в комплексное лечение герпетического кератита привело к быстрому и стойкому купированию локального воспалительного процесса, сокращению сроков лечения на 3-4 суток по сравнению с контрольной группой (8,9+0,5, р<0.05).

Совместное применение цитокинотерапии Суперлимфом и кератопротекции Аппликоллом ускорило сроки полной эпителизации роговицы у детей с герпетическим кератитом на 4-5 суток, сокращению койко-дня на 5-6 суток (7,5+0,5). В то время как в контрольной группе пациентов, получающих традиционную противовирусную терапию койко-день составил 14,4+0,4 суток. Комбинированное лечение травматических кератитов с использованием Суперлимфа и Суперлимфа в сочетании с Аппликоллом вызывало более быстрое купирование

воспалительной реакции, формирование нежного помутнения роговицы, сокращение сроков лечения до 5,7+0,5 к/д и 4,2+0,5 к/д соответственно. В контрольной группе койко-день составил 9,6+0,4 (р<0.05).

1. Для ускорения процессов эпителизации и предупреждения стромальных дефектов, уменьшения воспалительной реакции, профилактики осложнений, сокращения сроков и улучшения исхода лечения рекомендуется совместное использование цитокинотерапии и кератопротекции.

2. Способ применения: форсированные инсталляции комплекса природных цитокинов (по 1 капле через каждые 5 минут в течении 1 часа) на аппликацию кератопротектора Аппликолл

3. При лечении пациентов с герпетическим и посттравматическим кератитом, послеоперационных внутриглазных вмешательств рекомендуется включить в комплекс лечебных мероприятий цитокинотерапию и кератопротекцию в течение первых суток после

4. Показания к цитокинотерапии и кератопротекции герпетические и посправматические кератиты, эрозии роговицы, для улучшения заживления корнеосклеральных разрезов после любых внутриглазных операций, послеоперационных осложнений.

5. Противопоказания к цитокинотерапии и кератопротекции индивидуальная непереносимость препарата Суперлимфа и кератопротектора Аппликолл.

Список опубликованных работ.

1. Раднаева Д.Ц., Сидоренко Е.И., Павлюк Е.Ю., Бадинова Н.С.. Федоров A.A., Христофоров В.Н. Влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на репаративную регенерацию роговицы (экспериментальное исследование) // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. № 2. — С. 45 — 48.

2. Гусева М.Р., Дубовская Л.А.. Бадинова Н.С.. Бесланеева М.Б.. Мищенко Н.П. И зучение клинической эффективности препарата Гистохром в комплексном лечении внутриглазных кровоизлияний у детей с контузиями глаз // Х1УРоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство» — М. — 2007. — С. 281.

3. Гусева М.Р., Бадинова Н.С.. Бесланеева М.Б., Горбунова Е.Д., Кузнецова Ю.Д., Кан И.Г. Научно-практический анализ травм глаз у детей по данным глазного стационара Морозовской детской клинической городской больницы // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. — № 2. — С. 6 -10.

4. Джамбинова Н.С.. Гусева М.Р., Ганковская JI.B., Маклакова И.А., Федоров A.A., Раднаева Д.Ц. Цитокинотерапия «Суперлимфом» и

Ознакомьтесь так же:  Глаукома у ребенка 1 год

кератопротекция «Аппликоллом» в улучшении регенерации роговицы при травматическом кератите (экспериментальное исследование) // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. № 3. — С. 42 — 44.

5. Джамбинова Н.С.. Гусева М.Р., Ганковская JI.B., Маклакова И.А., Федоров A.A., Раднаева Д.Ц. Влияние цитокинотерапии «Суперлимфом» и кератопротекции «Аппликоллом» на регенерацию травматического дефекта роговицы // Юбилейной конференции Поражения органа зрения. Санкт -Петербург. — 2008. — С.59

6. Джамбинова Н.С. Регенеративные подходы к лечению травм и воспалительной патологии роговицы (экспериментально-клиническое исследование) // V международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». Москва. — 2008. — С. -74-75.

7. Джамбинова Н.С.. Гусева М.Р., Сидоренко Е.И., Ганковская J1.B., Ковальчук JI.B., Федоров A.A., Кузнецова Ю.Д., Горбунова Е.Д. Цитокинотерапия в регуляции репаративных процессов роговицы (экспериментально-клиническое исследование) // Вестник офтальмологии. — Т. 125. — №6. — 2009.

В 2007 году фамилия автора была изменена с Бадиновой Н.С. на Джамбинову Н.С.

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Джамбинова, Наталья Семеновна :: 2010 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, патогенез, клиническая характеристика и лечение офтальмогерпеса у детей

1.2 Травматические поражения глаз

1.3 Система врожденного иммунитета тканей глаза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДВАНИЯ

2.1 Экспериментальные исследования

2.1.1. Характеристика экспериментальных животных

2.1.2. Методика создания экспериментальной стандартной модели дефекта роговицы

2.1.3. Гистологическое исследование

2.2. Определение экспрессии генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2 в конъюнктиве и роговице у детей методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени—50 2.3 Клинические исследования

2.3.1. Клиническая характеристика нозологических групп

2.3.2. Методы офтальмологических исследований

2.4. Статистический метод

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Влияние цитокинотерапии и кератопротекции на репаративную регенерацию роговицы после нанесения экспериментального дефекта роговицы

3.2. Гистологические данные эффективности цитокинотерапии и кератопротекции на регенерацию роговицы

3.3. Анализ экспрессии генов TLR9 и HBD-2 у здоровых детей и больных герпетическим кератитом

3.4. Результаты применения Суперлимфа и Аппликолла при герпетическом кератите

3.5. Результаты применения Суперлимфа и Аппликолла при травматическом кератите

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Джамбинова, Наталья Семеновна, автореферат

Воспалительные заболевания переднего отрезка глаз являются серьезной медико-социальной проблемой, составляя более 40% всех амбулаторных больных. Чаще всего поражение обусловлено вирусом простого герпеса. В структуре офтальмогерпеса преобладают поражения роговицы — кератиты [4, 8, 39, 41, 84, 177].

Рецидивирующий офтальмогерпес часто является основной причиной прогрессирующего ухудшения зрения. Обострение воспалительного процесса возникает после первой атаки в 25 — 33% случаев, а после второй -в 43-50%[197].

Среди детей герпетический кератит составляет 70-80% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы. Офтальмогерпес у детей из-за широкой распространенности, склонности к рецидивам, трудностей в лечении и нередко тяжелых последствий представляет собой серьезную проблему. По данным многих авторов [63, 83, 84, 89] после перенесенного офтальмогерпеса у большинства детей снижается зрение в связи с формированием до 50% случаев астигматизма и амблиопии.

Удельный вес кератитов в структуре общей детской глазной заболеваемости составляет 0,2%, ко всем детским заболеваниям 0,04%. в г. Москва. В глазном стационаре Морозовской детской городской клинической больницы — до 15 % ко всем больным.

Другой частой причиной воспалительной патологии роговицы у детей является травма глазного яблока различного характера, сопровождающаяся повреждением роговицы в виде эрозий, ранений различной глубины, вплоть до проникающих ранений [16, 27, 28, 72, 85, 87,107, 108, 110].

Повреждения глаз в детском возрасте составляют до 50% всей детской патологии и являются наиболее частой причиной слабовидения и слепоты [1,3, 11,27,31,72].

Это вызвано тем, что при травмах и воспалительной патологии в области дефекта роговицы в связи с недостаточной дифференцировкой коллагена у детей младшего возраста в отличие от взрослых резорбция и замещение коллагена роговицы происходит в длительные сроки, приводя к образованию соединительной ткани. Лечебные мероприятия всегда носят комплексный характер и предполагают назначение этиотропного, противовоспалительного, симтоматического лечения.

В связи с незрелостью тканей глазного яблока у детей и несовершенством его местной врожденной иммунологической защиты лечение патологии роговицы всегда должно быть дополнено назначением иммуннотропных препаратов.

Поиск и разработка новых препаратов, эффективных при рецидивирующем течении заболевания, является актуальной и важной медико-социальной задачей. Перспективным направлением в этой области является цитокинотерапия [19, 44, 45, 48, 49, 74].

В последние годы появились данные о важной роли врожденного иммунитета в защите органа зрения от различных патогенов. Решающую роль в активации врожденного иммунитета играют То11-подобные рецепторы, которые экспрессируются на различных клетках организма (моноцитах, дендритных клетках, эпителии и др.) и эффекторные молекулы -дефенсины, локализованные в нейтрофильных гранулоцитах и клетках эпителия слизистых оболочек [59, 60, 61, 169, 187, 240].

Доказано, что TLRs экспрессируются в роговице, конъюнктиве и сетчатке глаза [242]. Особую значимость при герпесвирусной инфекции представляет TLR9, который участвует в распознавании неметилированных CpG-повторов ДНК вируса ВПГ-1 [202, 242]. Взаимодействие TLR9 с лигандом приводит к активации МуБ88-зависимого и Му088-независимого сигнальных путей, к транслокации транскрипционных факторов NF-kB и IRF в ядро и последующей экспрессии провоспалительных цитокинов, противомикробных пептидов (ПМП), интерферонов 1 типа, играющих важную роль в противовирусной защите тканей глаза [242, 245].

При инфицировании вирусом простого герпеса путем слияния оболочки вириона и цитопоплазматической мембраны клетки, либо за счет реализации механизма рецепторного эндоцитоза, происходит проникновение вирусных частиц в клетки слизистых оболочек, и нуклеокапсид вируса оказывается в цитоплазме клеток [212].

Дефенсины — пептиды, обладающие выраженной антимикробной и антивирусной активностью, важный компонент фагоцитарной защиты организма. Дефенсины нарушают дыхание и рост микроорганизмов и грибков, повышают проницаемость капилляров, что способствует миграции нейтрофилов в ткань [171, 179, 187, 188, 189, 227]. Среди противомикробных пептидов особый интерес представляет HBD-2, который экспрессируется эпителиальными клетками роговицы при активации TLRs, а также под действием цитокинов и компонентов бактерий и вирусов [187].

Имеются единичные работы о функции То11-подобных рецепторов и противомикробных пептидов при воспалительных заболеваниях глаз у взрослых, у детей не изучена роль TLR9 и HBD-2 [202, 257] Поэтому исследование показателей врожденного иммунитета в тканях глаза позволит усовершенствовать методы лечения и прогнозировать течение воспалительных заболеваний роговицы.

Особую значимость при герпесвирусной инфекции представляет Toll-подобный рецептор 9 (TLR9), который участвует в распознавании ДНК вируса простого герпеса 1типа и способствует экспрессии провоспалительных цитокинов и противомикробных пептидов (HBD-2), интерферонов 1 типа, играющих важную роль в противовирусной защите тканей глаза.

Таким образом, избыточная экспрессия провоспалительного TLR9 может усугубить воспалительный процесс и привести к развитию осложнений с одной стороны, с другой стороны в результате сложных иммунологических каскадных реакций происходит усиление выработки противомикробных пептидов и интерферонов.

В этом аспекте для клиницистов важным является своевременное выяснение роли экспрессии распознающих рецепторов системы врожденного иммунитета То11-подобных рецепторов и противомикробных пептидов, что способствует разработке, на основе полученных данных, новых подходов к терапии кератитов [60].

В связи с этим в нашей работе был применен иммунотропный препарат Суперлимф, активирующий механизмы врожденного иммунитета и представляющий собой комплекс природных иммунопептидов, которые состоят из противомикробных белков и цитокинов [52, 54, 55].

В настоящее время продемонстрировано прямое антибактериальное действие комплекса природных цитокинов (Суперлимфа) на стафилококки (St.aureus), стрептококки (Strep, haem.), E.coli. Суперлимф угнетает репродукцию вируса герпеса 1 и 2 типа, вызывая лизис оболочки вириона [57, 61].

Ранее комплекс природных цитокинов применяли в эксперименте и в клинической практике при лечении проникающих ранений роговицы, ожогах роговицы, после антиглаукоматозной операции, экстракции катаракты, кератитах и увеитах у взрослых [20, 24, 25, 34, 73, 103, 123, 124, 143, 167], а также при лечении хронического тонзиллита и гипертрофии миндалин у детей [122].

Программа клинических исследований и отчет о проведении клинических испытаний препарата Суперлимф (регистрационный номер 000516/01-2001, лицензия № 42/176/2002 центр ООО «Иммунохел») в комплексном лечении вирусных и травматических кератитов у детей рассмотрены и одобрены на заседаниях Этического комитета РГМУ (протокол №66).

Для пролонгированного действия препарата Суперлимф мы впервые использовали кератопротектор Аппликолл (регистрационный номер ФСР 2009/05861, протокол Этического комитета РГМУ №89).

В литературе имеются сообщения о близких аналогах Аппликолла, которые применялись в лечении воспалительных заболеваний роговицы только у взрослых [5, 65, 117]

Кератопротектор Аппликолл разработан ООО «МакМеди» и представляет собой сухую полупрозрачную пленку полусферической формы из коллагена, который активирует репаративные процессы и способствует коррекции рубцово-фиброзного процесса при воспалении и заживлении ран роговицы.

Учитывая многофакторное действие данных препаратов, которые избирательно действуют на регенеративные процессы в роговице, нами был разработан комплексный метод, сочетающий применение стимуляторов репарации, таких как цитокины и коллаген.

Цель работы: оценить эффективность комплексного лечения кератитов вирусной и травматической этиологии у детей с использованием цитокинотерапии и кератопротекции.

1. Изучить влияние топической иммунотерапии препарата Суперлимф в комплексном лечении совместно с применением коллагенового кератопротектора Аппликолл на регуляцию репаративных процессов в роговице при травматическом ее дефекте в эксперименте на кроликах.

2. Определить уровень экспрессии генов врожденного иммунитета (сигнального рецептора TLR9, противомикробного пептида HBD-2, обеспечивающих противовирусную и антибактериальную защиту) 9 в мазках с конъюнктивы и роговицы у здоровых детей и при герпетическом кератите.

3. Оценить клиническую эффективность применения иммуннотропного препарата Суперлифм в комплексном лечении герпетических кератитов с учетом показателей врожденного иммунитета.

4. Оценить лечебный эффект применения комплекса противомикробных иммунопептидов и его совместного использования с коллагеновым кератопротектором в комплексном лечениии герпетических и травматических кератитов у детей.

5. Разработать показания и метод применения цитокинотерапии и кератопротекции при комплексном лечении герпетического и травматического кератита у детей

1. Впервые изучена экспрессия генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2 в конъюнктиве и роговице у детей.

2. При герпетическом кератите уровень экспрессии генов TLR9 в конъюнктиве и роговице значительно возрастает, что может приводить к увеличению выработки провоспалительных цитокинов и возникновению осложнений течения воспалительных заболеваний роговицы.

3. Впервые в эксперименте на кроликах и в клинике разработан новый подход к лечению воспалительной патологии роговицы у детей, основанный на применении форсированных инсталляций иммунотропного препарата Суперлимф и совместно с кератопротектором Аппликолл.

4. Исследование молекул врожденного иммунитета позволило обосновать и доказать эффективность применения комплекса

10 природных иммунопептидов в комплексной терапии герпетического кератита у детей.

Разработана схема комплексного лечения, основанная на применении в виде форсированных инсталляций иммуннотропного препарата Суперлимф и кератопротектора Аппликолл совместно с Суперлимфом в комплексном лечении герпетического и травматического кератита у детей.

Внедрен новый метод лабораторной диагностики — определение уровня экспрессии генов сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида HBD-2 в конъюнктиве и роговице у здоровых детей и при герпетическом кератите для контроля за течением воспалительного процесса и эффективности лечения.

Установлены показания для применения в комплексной терапии герпетических и травматических кератитов у детей иммунотропного препарата Суперлимф и при необходимости кератопротектора Аппликолл, позволяющих снизить уровень осложнений и добиться большего функционального эффекта.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Результаты морфологических исследований роговицы кролика показали, что цитокинотерапия оказывает стимулирующее влияние на заживление поврежденной роговицы кролика, а совместное использование с кератопротекцией способствует формированию более нежного рубца, близкого по структуре к здоровой роговице.

2. В конъюнктиве и роговице здоровых детей выявлена экспрессия сигнального рецептора TLR 9 и противомикробного пептида HBD -2, регулирующих противовирусную и антибактериальную защиту тканей глаза.

3. При воспалительной реакции наблюдалась гиперэкспрессия генов TLR9 в клетках эпителия конъюнктивы и роговицы в 20 раз, вызванная вирусной инфекцией, тогда как уровень противомикробных пептидов HBD-2 достоверно не изменялся.

4. Использование препарата цитокинов Суперлимф и его совместное применение с кератопротектором Аппликолл при герпетических и травматических кератитах у детей способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, снижению осложнений и достижению высоких функциональных исходов.

Внедрение результатов работы в практику

Метод комплексного лечения герпетических и травматических кератитов у детей с применением иммуннотропного препарата Суперлимф и его совместное применение с кератопротектором Аппликолл применяется в работе 7-го и 12-го глазных отделений Морозовской детской клинической городской больницы и глазном отделении Российской детской клинической больницы г.Москвы.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на:

Научно-практической конференции кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ (Москва, март, 2007г.); — Юбилейной конференции Поражения органа зрения (Санкт-Петербург, сентябрь, 2008г.);

V международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, ноябрь, 2008г.); — Городской конференции детских офтальмологов (Москва, февраль, 2009 г.)

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 4 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы (167 — отечественных, 90 — иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему «Применение цитокинотерапии в комплексном лечении вирусных и травматических кератитов у детей»

1. Применение цитокинотерапии Суперлимфом в лечении экспериментального травматического дефекта роговицы кролика приводило к ускорению репаративных процессов, быстрому купированию воспалительной реакции по сравнению с традиционным лечением. Совместное применение цитокинотерапии Суперлимфом с кератопротором Аппликолл способствовало более качественному восстановлению эпителиального дефекта роговицы без нарушения архитектоники коллагеновых структур.

2. Впервые изучены в конъюнктиве и роговице здоровых детей показатели врожденного иммунитета сигнального рецептора TLR9 и противомикробного пептида Р — дефенсина HBD-2, обеспечивающих противовирусную и антибактериальную защиту тканей глаза. Уровни экспрессии TLR9 и HBD-2 в группе здоровых детей и группе с герпетическим кератитом не зависят от возраста и пола детей.

4. Применение в комплексном лечении детей с герпетическим кератитом иммуномодулятора Суперлимф вызывает нормализацию уровня экспрессии гена TLR9 в конъюнктиве и роговице глаза. Тогда как традиционная противовирусная терапия герпетического кератита приводит к достоверному снижению уровня экспрессии гена TLR9 (более чем на два порядка) по сравнению со здоровыми детьми (р<0.05).

5. Включение цитокинотерапии в комплексное лечение герпетического кератита привело к быстрому и стойкому купированию локального воспалительного процесса, сокращению сроков лечения на 3-4 суток

6. Совместное применение цитокинотерапии Суперлимфом и кератопротекции Аппликоллом ускорило сроки полной эпителизации роговицы у детей с герпетическим кератитом на 4-5 суток, сокращению койко-дня на 5-6 суток (7,5+0,5). В то время как в контрольной группе пациентов, получающих традиционную противовирусную терапию койко-день составил 14,4+0,4 суток. Комбинированное лечение травматических кератитов с использованием Суперлимфа и Суперлимфа в сочетании с Аппликоллом вызывало более быстрое купирование воспалительной реакции, сокращение сроков лечения до 5,7+0,5 к/д и 4,2+0,5 к/д соответственно. В контрольной группе койко-день составил 9,6+0,4 (р<0.05).

7. Разработаны показания и схема применения препарата Суперлимф (форсированные инсталляции по 1 капле через каждые 5 минут в течение часа 1 раз в сутки) на аппликации кератопротектора Аппликолл в комплексном лечении герпетического и травматического кератитов у детей.

1. Предложен для практического здравоохранения метод лечения глазных заболеваний. Метод позволяет усилить медикаментозное лечение, приносит экономический эффект за счет сокращения койко-дня в стационаре.

2. Для ускорения процессов эпителизации и предупреждения стромальных дефектов, уменьшения воспалительной реакции, профилактики осложнений, сокращения сроков и улучшения исхода лечения рекомендуется совместное использование цитокинотерапии и кератопротекции.

3. При лечении пациентов с вирусным и травматическим кератитом рекомендуется включить в комплекс лечебных мероприятий цитокинотерапию и кератопротекцию в течение первых суток после повреждения роговицы.

Показания к цитокинотерапии и кератопротекции

Герпетические и травматические кератиты, эрозии роговицы, для улучшения заживления корнеосклеральных разрезов после любых внутриглазных операций, послеоперационные осложнения.

Противопоказания к цитокинотерапии и кератопротекции

Индивидуальная непереносимость препарата Суперлимфа и кератопротектора Аппликолл.

Публикации по теме диссертации.

1. Раднаева Д.Ц., Сидоренко Е.И., Павлюк Е.Ю., Бадинова Н.С. Федоров А.А., Христофоров В.Н. Влияние магнитно-инфракрасно-лазерного излучения на репаративную регенерацию роговицы (экспериментальное исследование) // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. № 2. — С. 45 — 48.

2. Гусева М.Р., Дубовская Л.А., Бадинова Н.С. Бесланеева М.Б., Мищенко Н.П. И зучение клинической эффективности препарата Гистохром в комплексном лечении внутриглазных кровоизлияний у детей с контузиями глаз // Х1УРоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство» — М. — 2007. — С. 281.

3. Гусева М.Р., Бадинова Н.С., Бесланеева М.Б., Горбунова Е.Д., Кузнецова Ю.Д., Кан И.Г. Научно-практический анализ травм глаз у детей по данным глазного стационара Морозовской детской клинической городской больницы // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. — № 2. — С. 6 — 10.

4. Джамбинова Н.С., Гусева М.Р., Ганковская Л.В., Маклакова И.А., Федоров А.А., Раднаева Д.Ц. Цитокинотерапия «Суперлимфом» и кератопротекция «Аппликоллом» в улучшении регенерации роговицы при травматическом кератите (экспериментальное исследование) // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. № 3. — С. 42 — 44.

5. Джамбинова Н.С., Гусева М.Р., Ганковская Л.В., Маклакова И.А., Федоров А.А., Раднаева Д.Ц. Влияние цитокинотерапии «Суперлимфом» и кератопротекции «Аппликоллом» на регенерацию травматического дефекта роговицы // Юбилейной конференции Поражения органа зрения. Санкт -Петербург. — 2008. — С.59

6. Джамбинова Н.С. Регенеративные подходы к лечению травм и воспалительной патологии роговицы (экспериментально-клиническое исследование) // V международной научно-практической конференции

Пролиферативный синдром в офтальмологии». Москва. — 2008. — С. -74-75.

7. Джамбинова Н.С., Гусева М.Р., Сидоренко Е.И., Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B., Федоров А.А., Кузнецова Ю.Д., Горбунова Е.Д. Цитокинотерапия в регуляции репаративных процессов роговицы (экспериментально-клиническое исследование) // Вестник офтальмологии. — Т. 125. — №6. — 2009,- С. — 18 — 21.

В 2007 году фамилия автора была изменена с Бадиновой Н.С. на Джамбинову Н.С.