Что такое классическая чесотка

Чесоточный зудень, лечение чесотки

Активность паразитов причиняет сильный зуд, особенно по ночам. Заболевание легко передается при (физическом контакте, например, при рукопожатии Наибольшему риску заражения подвергаются члены семьи и сексуальные партнеры заболевшего). Чесоточный зудень, лечение чесотки – в нашей статье.

Чесоточный клещ

Возбудителем чесотки является паразит вида Sarcoptes scabei (чесоточный клещ), относящийся к семейству паукообразных. Самки клещей имеют длину около 0,4 мм. Они внедряются в кожу и проводят в ней весь свой жизненный цикл, включая питание и размножение. Самцы имеют меньшие размеры — около 0 2 мм в длину. Спаривание клещей происходит в чесоточных ходах проделанных самкой. После спаривания самец умирает. Скорость проделывания ходов в коже составляет около 2 мм в день. При этом самка клеща откладывает 2-3 яйца. Через 3 дня из яиц появляются личинки, которые созревают в течение 10-14 дней. Взрослый паразит живет 30 дней. Яйца могут сохраняться вне организма хозяина до 10 дней, однако взрослый клещ способен выжить во внешней среде не более 36 часов. Пациент, страдающий чесоткой, в среднем заражен 10 взрослыми клещами. Их количество зависит от интенсивности расчесывания. Впервые заболевание чесоткой было описано в XVII веке. Но, несмотря на улучшение условий социальной гигиены, распространенность его не сократилась. Ежегодно в мире чесоткой заболевают около 300 миллионов человек. Более высокий уровень заболеваемости наблюдается в развивающихся странах.

Кого чаще поражает заболевание?

Чесоткой заболевают как мужчины, так и женщины, относящиеся ко всем расам и социально-экономическим классам. Заболевание передается при физическом контакте. Большое скопление людей, перенаселенность, наблюдающиеся в бедных слоях общества, больницах и тюрьмах могут способствовать вспышкам заболевания. Чаще чесоткой болеют дети. Кроме того, заражение паразитами среди них носит более массовый характер, чем среди взрослых. В развитых странах эпидемии чесотки повторяются с частотой в 10-15 лет. Обычно чесотка не сопровождается осложнениями и успешно лечится с помощью специальных мазей, хотя их применение может быть связано с определенным дискомфортом. Клещи, поражающие домашних животных, например, собак, могут кратковременно внедряться в организм человека. Заражение этой разновидностью клещей также сопровождается интенсивным зудом, однако жизненный цикл паразита не может завершиться в организме человека, поэтому инвазия носит ограниченный характер. Чесоточные клещи чаще всего паразитируют в межпальцевых промежутках, в складках запястья, под молочными железами, вокруг сосков и в пупке. У мужчин паразит может обитать также на половых органах, у детей младшего возраста часто наблюдается поражение ступней ног. Редко поражается кожа шеи и головы. Основным симптомом чесотки является ночной зуд, так как именно ночью самки клещей активно проделывают ходы в коже. Зуд появляется также вследствие развития аллергической реакции организма человека на фекалии клеща, а также на отложенные им яйца Аллергия развивается в течение 4-6 недель, поэтому большинство поражений на ранних стадиях являются бессимптомными Последующий контакт с паразитом приводит к немедленному проявлению симптомов. Постановка диагноза основывается на анамнезе пациента, а также обнаружении характерных чесоточных ходов на коже. При необходимости диагноз может быть подтвержден путем выделения клеща, обнаруженного в конце хода, с последующей микроскопической идентификацией. Если паразита не удается обнаружить, врач может осторожно соскоблить содержимое хода скальпелем и изучить полученный материал под микроскопом. Наличие в образце яиц, клещей или их фекалий подтверждает диагноз. Чесотка редко сопровождается тяжелыми осложнениями. Однако проблемы могут возникнуть у людей с нарушением чувствительности кожи, а также вследствие чрезмерного расчесывания кожи и присоединения вторичной инфекции. В патологическом очаге на коже может развиваться вторичная инфекция, что в редких случаях приводит к поражению почек. У пациентов с параличом или страдающих нарушением чувствительности в связи с поражением нервов и психическими расстройствами симптомы зуда отсутствуют и не приводят к появлению расчесов.

Норвежская чесотка

Норвежская чесотка характеризуется внедрением в организм большого количества клещей и отсутствием зуда. Данное заболевание получило такое название, так как впервые было описано у больных лепрой (проказой) в Норвегии. Пораженная паразитами кожа становится плотной и покрывается коркой. Клещи могут распространяться по всему организму. В корке, покрывающей кожу, содержится большое количество клещей, которые при ее отслаивании могут привести к инфицированию контактных лиц с развитием обыкновенной чесотки.

Лечение

Важно, чтобы курс лечения прошли все члены семьи, в которой был выявлен больной чесоткой. Необходимо строго соблюдать предписанные указания. Существует большое количество противочесоточных препаратов, в состав которых входят такие действующие вещества, как малатион, перметрин, кротамитон и бензил-бензоат. В некоторых случаях применяется системный противочесоточный препарат ивермектин, однако использование местных средств обычно более эффективно. Некоторые лекарственные препараты противопоказаны детям и беременным женщинам. При заболевании классической чесоткой противочесоточный препарат наносится на все тело, начиная от шеи, включая половые органы и ступни ног. Его следует оставить на коже действовать в течение 24 часов, после чего необходимо смыть. Зуд и очаги поражения на коже возникают вследствие аллергической реакции на яйца и фекалии клещей. Эти симптомы могут сохраняться в течение 6 недель после устранения паразитов. Специальные местные средства помогают облегчить неприятные симптомы. При вторичном инфицировании очага поражения необходим курс системной антибиотикотерапии. Лечение норвежской чесотки предполагает многократное повторение курсов терапии. Больному следует коротко обстричь ногти и нанести под них противочесоточный препарат. Отслоившиеся чешуйки кожи следует осторожно соскребать с помощью зубной щетки. Противочесоточный препарат наносится на все тело, включая голову. Лечение лиц, контактировавших с больным норвежской чесоткой, проводится методами, используемыми при классической форме заболевания.

4 мифа про чесотку. Это болезнь бездомных и грязнуль?

В приличном обществе об этой болезни не говорят. Наверное, поэтому вокруг нее сложилось так много мифов. Какая информация о чесотке.

Наш эксперт – дерматолог, врач высшей квалификационной категории Иван Колобов.

Миф 1: Чесотка – удел бездомных и грязнуль, она возникает из-за антисанитарии.

На самом деле: Несоблюдение правил гигиены способствует развитию заболевания, но столкнуться с ним могут и благополучные в социальном плане и даже респектабельные люди. Чесотка появляется не от грязи, а от того, что в кожу внедрился микроскопический клещ-паразит. Здесь он чувствует себя вольготнее всего, но может долгое время жить и на предметах: письменных принадлежностях, постельном белье, поручнях в транспорте. Если человек прикоснулся к чему-то, чего до этого касался больной, заражение вероятно. В большом городе от него не застрахован никто, так что, если кто-то из ваших знакомых заболел, не стоит думать, что он ведет неподобающий образ жизни.

Миф 2: После контакта с больным зуд и высыпания появляются почти сразу, если их нет несколько дней, значит, заражения не произошло.

На самом деле: Чесоткой можно заболеть, если в кожу попадет самка клеща. В этом случае зуд и кожное раздражение появляются действительно быстро. Заботливая «мамочка» сразу же начинает откладывать яйца, из которых затем вылупляются личинки. Они внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки верхнего слоя кожи и здесь превращаются во взрослых особей, которые в свою очередь продолжают размножаться. Чесаться человек начинает в результате реакции кожи (в том числе и аллергической) на процесс жизнедеятельности клеща.

Однако возможен и другой путь передачи чесотки – в кожу внедряется не самка, а личинка. Ей еще нужно «повзрослеть», прежде чем начать свою бурную деятельность. Поэтому зуд и кожное раздражение появляется не сразу. Инкубационный период чаще всего составляет 1–2 недели, но может растянуться и до полутора месяцев.

Миф 3: Чесотку легко диаг­ностировать самостоятельно, ведь на коже остаются ходы клеща.

На самом деле: В последние годы дерматологи все чаще встречаются с так называемой чесоткой чистоплотных. Ее также называют чесоткой инкогнито, ведь ходов клеща при таком заболевании практически не видно.

Обычно такой вид чесотки встречается у тех, что много моется, причем отдает особенное предпочтение водным процедурам в вечернее время. Благодаря контакту с водой и мылом огромная часть чесоточных клещей смывается с кожи, поэтому ходы на ней едва заметны, единичны. Увы, самочувствие человека от этого не очень-то улучшается, ведь заражение есть и такой симптом, как зуд, обычно сохраняется.

Как и протекающая по классическому сценарию с наличием ходов, такая чесотка может давать осложнения в виде дерматитов и экзем. А вот диаг­ностировать заболевание на порядок сложнее. Из-за отсутствия ходов мысль о чесотке многие врачи отбрасывают и начинают проверять человека на другие кожные заболевания, аллергию, а порой и проблемы с печенью (в некоторых случаях они тоже приводят к зуду).

Если особенно сильный дискомфорт вы испытываете в вечернее и ночное время, имеет смысл настоять на лабораторном анализе, цель которого – обнаружить возбудителя. Бывает, что при чесотке чистоплотных он дает отрицательный результат, ведь клеща в коже не так много. В этом случае стоит в течение нескольких дней – недели воздержаться от приема душа, ограничившись только гигиеной рук, лица, интимных областей. Если у вас чесотка, ходы, скорее всего, появятся.

Миф 4: Стоит помазаться специальной мазью – и чесотка пройдет, а дискомфорт исчезнет.

На самом деле: Для лечения чесотки применяют наружные акарицидные (уничтожающие клещей) препараты, которые весьма эффективны. Однако не стоит рассчитывать, что болезнь сразу же исчезнет. Средства используются не менее 4–5 дней, после чего две недели состояние кожи нужно контролировать, в том числе посещать дерматолога.

Кожное раздражение и зуд могут сохраняться несколько дней, а порой и недель, на нет они сходят постепенно. Это во многом обусловлено тем, что клещ, хоть и убитый, еще какое-то время остается в коже, вызывая аллергическую реакцию. Главная ошибка – это продолжать пользоваться средством против чесотки без рекомендации врача и по истечению срока лечения. Дело в том, что акарицидные препараты – это, по сути, яд, который отравляет клещей. Для человека он в целом не опасен, но может вызывать кожное раздражение.

Чесотка и педикулез: старые проблемы в новом времени Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Делягин В.М., Румянцев А.Г., Шугурина Е.Г.,

Текст научной работы на тему «Чесотка и педикулез: старые проблемы в новом времени»

Чесотка и педикулез: старые проблемы в новом

ВреМеНИ ^ В.М. Делягин*, А.Г. Румянцев**, Е.Г. Шугурина***

* Кафедра поликлинической педиатрии Московского факультета РГМУ ** Кафедра клинической гематологии ФУВ РГМУ ***Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии Педиатрического факультета РГМУ

Ознакомьтесь так же:  Как выявить грибок в крови

Чесотка и педикулез относятся к наиболее распространенным поверхностным парази-тозам кожи человека. В 2005 г. в Москве на чесотку и педикулез приходилось 55% всех зарегистрированных случаев инфекционных болезней (за вычетом острых респираторных вирусных инфекций).

В Москве в 2005 г. было зарегистрировано 17359 случаев чесотки (заболеваемость составила 167 случаев на 100 тыс. населения). Основной резервуар чесотки (до 75% всех зарегистрированных случаев) приходится на лиц без определенного места жительства (БОМЖ). По сравнению с 2004 г. заболеваемость чесоткой среди взрослых снизилась на 31,2%, среди детей — на 16,5%. Но этой динамикой не стоит обольщаться: истинная распространенность чесотки выше, так как часть больных лечится в негосударственных учреждениях или в домашних условиях без должной регистрации.

Одной из наиболее массовых инфекций в Москве является педикулез. В 2005 г. было зарегистрировано 151567 случаев педикулеза — это половина всех случаев, выявленных в Российской Федерации; заболеваемость составила 1456 случаев на 100 тыс. населения. Мы не склонны считать эти высокие показатели заболеваемости характеристикой Москвы и противопоставлять их средним по России. С одной стороны, высокая заболеваемость педикулезом (который является прежде всего уделом лиц БОМЖ) — результат миграционных проблем мегаполиса. С другой стороны, высокие цифры статистики свидетельствуют о сохранности московской системы здравоохранения и жестких требованиях к регистрации инфекционных заболеваний.

Подавляющее большинство зараженных педикулезом (98,6%) — лица БОМЖ. Среди постоянных жителей Москвы отмечается тенденция к снижению пораженности педикулезом с 78,4 случая на 100 тыс. в 1995 г. до 20,9 в 2005 г. Однако до сих пор за год регистрирует-

ся 20—25 случаев групповых очагов педикулеза в организованных коллективах (детские сады, школы) с числом заболевших в очаге от 5 до 29. Все это заставляет врачей помнить о проблеме педикулеза, быть готовыми к его обнаружению и лечению.

Чесотка — широко распространенное паразитарное заболевание. Ежегодно в мире регистрируется не менее 300 млн. новых случаев чесотки. Это высококонтагиозное заболевание вызывается клещом 8агеор1е$ 8еаЫе1 (Иошшб) — чесоточным зуднем; оно проявляется прежде всего сильным зудом и поражает людей вне зависимости от социально-экономического положения, пола и расы.

Первые описания чесотки даны еще 2500 лет назад. Аристотель обсуждал проблему “вшей в теле человека”. Авл Корнелий Цельс рекомендовал для лечения чесотки серу в смеси с жидким дегтем — этот способ лечения продержался около 2000 лет и с небольшими модификациями используется до сих пор. Чесотка — первое заболевание человека, при котором был идентифицирован специфический патоген: в 1687 г. Дж.К. Бономо описал и зарисовал чесоточного клеща.

Чесотка, которая в современных условиях хорошо лечится, остается, как и в древности, большой общественной проблемой. Проблема существует из-за неадекватного лечения пациентов и контактных лиц, а также неадекватного контроля среды обитания. Чесотка способна имитировать многие заболевания, а сопутствующие симптомы существенно затрудняют диагностику. Одно из названий чесотки (“7-летний зуд”) отражает длительно не диагностированное носительство клещей.

Чесоточный клещ является облигатным паразитом, весь жизненный цикл которого

проходит на человеке. Известны клещи, которые паразитируют на собаках, кошках, свиньях, лошадях, хорьках и других млекопитающих. Генотип человеческого варианта чесоточного клеща отличается от генотипа чесоточного клеща животных, что ограничивает смену хозяев. Клещи животных могут паразитировать и на человеке, но не способны при этом размножаться, поэтому данный вариант паразитарной инфекции сводится к са-мозавершающемуся зудящему дерматиту. Инкубационный период значительно короче, чем при инфестации 8агсор1еБ 8саЫе1 (Ьотш-йз), типичных ходов и характерной локализации поражений нет, лечения не требуется.

На человеке паразитирует Багсор1е$ БсаЫе1 (Ьоттй), собственно заболевание вызывают самки. Их можно увидеть невооруженным глазом (длина тела — 0,3—0,4 мм). Самцы вдвое меньше, они оплодотворяют самок на поверхности человеческой кожи и тут же погибают. Оплодотворенные самки внедряются в кожу, для чего используют протеолитичес-кие ферменты, растворяющие роговой слой эпидермиса. Клещ имеет 4 пары лап, дышит воздухом и поэтому не может находиться глубже поверхностных слоев эпидермиса.

Вне человека клещ живет не более 7—10 дней, а на теле человека клещ способен прожить 2—3 мес. Самка, оплодотворенная на поверхности кожи, выбирает для кладки яиц место с наиболее тонкой нежной кожей: складки кожи, межпальцевые промежутки, запястья, сгибательные поверхности локтевых суставов, половой член, ягодицы, соски и ареолы, у детей — ладони и подошвы. Начав вгрызаться в кожу, она за 1 ч полностью погружается в эпидермис, после чего откладывает яйца в своеобразной норке. Из внутриэпи-дермального хода она прогрызает вентиляционные отверстия. Погибает до 90% яиц, а из оставшихся через 3—8 дней высвобождаются личинки. Они трансформируются в нимфы, последние созревают в клещей. Затем все самцы и часть самок выходят на поверхность. Оставшиеся самки, используя протеолитические ферменты, питаются расплавленным эпидермисом, но не кровью, и оставляют за собой скибалы (упаковки экскрементов). В коже образуются туннели (ходы), которые и становятся одним из клинических признаков парази-

тарной инфекции. Самки, никогда не выходившие на поверхность, гибнут через 1—2 мес.

В классических случаях на человеке паразитирует 5—15 клещей (реже — менее 5 или 20—30, крайне редко — более 100). В первые 2—6 нед заболевание протекает практически бессимптомно. В этот латентный период формируется иммунный ответ. Через 1 мес начинают проявляться аллергические реакции замедленного (IV) типа на клещей, их яйца и скибалы в виде зуда и сыпи. При реинфекции уже сенсибилизированный пациент реагирует значительно раньше (возможно, в течение нескольких часов). При классической чесотке клеточно-опосредованная иммунная реакция реализована скоплениями в коже CD4+-T-лимфоцитов. Уровни иммуноглобулинов Е и G в сыворотке крови могут быть высокими, хотя иммунная реакция не является защитной.

Крайне тяжелый и чрезвычайно контагиозный вариант — так называемая норвежская чесотка, названная так по первому месту описания в середине XIX века. При этом варианте заболевания на человеке паразитирует огромное количество клещей: и медицинскому персоналу, и окружающим очень сложно уберечься от заражения. Норвежская чесотка типична для иммунокомпрометированных пациентов, бездомных, стариков, физически и умственно неполноценных людей. На коже при норвежской чесотке имеются практически сплошные поля поражения, покрытые корками, массивный гиперкератоз на локтях, коленях, ладонях и подошвах. В коже обнаруживаются инфильтраты из CD8+-T-лимфоцитов.

Атипичная чесотка развивается у новорожденных.

Чесоточный клещ ползает со скоростью 2,5 см/мин, он не способен летать или прыгать. Весь жизненный путь клеща проходит на теле хозяина, но при комнатной температуре клещ способен существовать на постельном белье, одежде и других предметах, в течение 48 ч сохраняя способность к инфестации и внедрению в кожу. При температуре 20°С клещ теряет подвижность, но длительное время остается живым. Передача возбудителя происходит преимущественно при непосредственном контакте с больным. Для заражения достаточно 15—20-минутного контакта. Чем

больше клещей паразитирует на теле человека, тем выше вероятность их передачи другим. Возможна передача клеща при контакте с предметами обихода, постельным бельем, одеждой, но эпидемиологическое значение такого пути сравнительно невелико.

Эпидемии и даже пандемии чесотки случаются примерно каждые 30 лет. В ХХ веке две из них (1919-1925 и 1936-1949 годы) сопутствовали мировым войнам, третья эпидемия наблюдалась в 1964-1979 годах. С учетом 30-летней цикличности можно ожидать очередную волну заболеваемости в ближайшие годы.

В развитых странах вспышки чесотки описаны среди обитателей домов престарелых, приютов, длительно госпитализированных. В других популяциях чесотка регистрируется эпизодически. Чесотка относится к заболеваниям, о которых люди сообщают неохотно и стремятся излечиться самостоятельно, поэтому точные данные о распространенности чесотки среди населения получить очень сложно. Это несоответствие между истинной распространенностью заболевания и его официально регистрируемой частотой присуще не только чесотке: даже в высокоразвитых странах регистрируется 60°С, затем прогладить утюгом;

• если вещи невозможно обработать, надо изолировать их на 4-7 дней;

• пациента осматривают через 2 нед и оценивают эффективность лечения;

• проводится санитарно-просветительная работа.

Сложности и ошибки терапии

Симптомы чесотки (резидуальный зуд) сохраняются в течение 2-4 нед после успешного лечения. Возможно назначение антигиста-минных препаратов, в тяжелых случаях — глюкокортикостероидов местно или системно. Если симптоматика сохраняется дольше 4 нед, возможны следующие варианты:

• аллергический дерматит на акарицидные препараты;

• перекрестная сенсибилизация к клещам домашней пыли;

• вторичная бактериальная инфекция (следует назначить антибиотики);

• акарофобия (необходима консультация психиатра).

Неудачи в лечении возникают из-за нарушений техники аппликации, низкой дозы препарата или реинфекции. Резистентность клещей достаточно часто встречается к лин-дану, реже — к перметрину. Резистентность к ивермектину наблюдается у людей, получавших препарат многократно.

Среди врачебных ошибок нередко встречается поздняя диагностика чесотки — при минимальной манифестации или если врач не учитывает это заболевание при дифференциально-диагностическом поиске. Чесотку сле-

дует исключать в каждом случае зуда, особенно если зуд имеется у кого-либо в семье или у полового партнера.

Вошь является облигатным эктопаразитом и, будучи удаленной от человека, через 10 дней гибнет от голода. Существуют три вида вшей: головная (Pediculus capitis), платяная (P. corporis) и лобковая (P. pubis).

На лапках вши есть коготки, обеспечивающие ей прикрепление к волосу. На лапках лобковой вши есть пинцетообразные зажимы, облегчающие паразиту фиксацию на более коротких и редких волосках тела и лобка. Вошь питается кровью человека, прокусывая кожу и впуская в ранку слюну. Слюна вызывает сенсибилизацию, раздражение и зуд кожи. Укусы вошь наносит 5—6 раз за сутки, продолжительность каждого — 35—45 мин. Зрелая самка откладывает за сутки 3—6 яиц (гнид), которые выглядят как белые продолговатые образования до 1 мм в длину. Гниды очень плотно прикрепляются к волосу кератином. Через 8—10 дней из гнид выходят молодые вши (нимфы), созревающие в течение 12—15 дней. Длительность жизни зрелой вши составляет 10—12 дней. Гнида не способна развиваться при температуре ниже 22°С, но во внешней среде на одежде и предметах гнида сохраняет жизнеспособность в течение года.

Педикулез распространен во всех странах, поражаются люди всех возрастов. За последние 30 лет заболеваемость педикулезом существенно выросла: ежегодно в мире педикулезом поражаются 6—12 млн. человек. В Российской Федерации заболеваемость педикулезом среди детей достаточно высока (306 случаев на 100 тыс. населения) и более таковой у взрослых (223 случая на 100 тыс.). На педикулез в общей структуре заболеваемости инфекционными болезнями (за исключением ОРВИ и гриппа) у детей приходится 5,2%, у взрослых — 11,8%.

Педикулез волосистой части головы (головная вошь) встречается чаще, чем платяной (педикулез тела) или лобковый виды педикулеза. В развитых странах педикулез волосистой части головы чаще встречается у детей и

подростков, а не у взрослых, эпизодически возникает как внутришкольная эпидемия. Среди школьников педикулез чаще обнаруживается у девочек из-за их склонности пользоваться общими расческами и более тесным контактом при общении. Пик заболеваемости педикулезом приходится на возраст 5-11 лет. Головной педикулез чаще встречается в теплое время года, лобковый — в холодное.

Платяная вошь — основной переносчик сыпного тифа, обычно она встречается у людей из социально неблагополучных групп. Головная вошь как переносчик сыпного тифа имеет меньшее эпидемиологическое значение.

Ознакомьтесь так же:  Малышева говорит о псориазе

Лобковый педикулез — заболевание, передающееся при сексуальных контактах, чаще встречается у сексуально активных людей в возрасте 14-40 лет. Обнаружение лобковых вшей на бровях и ресницах у ребенка — явный признак сексуального насилия.

Педикулез передается при тесном контакте носителя вшей со здоровым человеком, пользовании общим бельем, шапками, платками, расческами. Также передача возможна при случайном контакте в местах скопления людей (общественный транспорт), в бассейне (вошь хорошо плавает).

Факторами риска заболевания педикулезом являются перенаселенность помещений, плохие гигиенические условия, умственная неполноценность, промискуитет.

Вши или гниды могут обнаруживаться случайно при врачебном осмотре или при обыденном уходе за ребенком. Часто дети никаких жалоб не предъявляют. Самый частый симптом — зуд. Зуд приводит к расчесам, которые становятся воротами для вторичной инфекции. При большом числе паразитов и значительных расчесах увеличиваются регионарные лимфатические узлы и появляется субфебрилитет. За счет экссудации волосы склеиваются в плотный слой (“польская складка”, колтун), под которым обнаруживается масса вшей.

Головные вши распространяются по всему скальпу, но чаще их обнаруживают за ушами и на затылке. Созревание яиц зависит от тепла человеческого тела, поэтому вошь прикрепляет гниды на волосе не выше 3-4 мм над поверхностью кожи. Волос растет со ско-

ростью 10 мм в месяц. Зная расстояние между гнидой и кожей, можно рассчитать продолжительность инфестации.

При платяном педикулезе укусы могут быть на любом участке тела, но чаще в подмышечных областях, на груди, в паху. Беспокоит зуд в этих областях, усиливающийся по ночам. Неинфицированные укусы выглядят как эритематозные папулы диаметром 2—4 мм на эритематозном основании. Яйца обнаруживаются на волосках тела, а сама вошь — обычно в складках одежды, особенно по внутренним швам.

Лобковые вши могут жить на любых волосистых участках тела, но предпочитают лобковую и перинеальную зоны. На лобке можно обнаружить вошь, тесно прикрепившуюся к основанию волоса. Здесь же находятся и гниды. Параспецифическая реакция на укусы приводит к образованию на животе и бедрах синевато-голубоватых макул.

Диагноз педикулеза строится на обнаружении гнид, нимф или зрелых вшей. Обнаружить собственно вошь сложно, так как нимфы и вши достаточно быстро ползают по сухим волосам. Вместо того чтобы ворошить волосы, рекомендуют использовать частый гребень, которым вшей вычесывают на белый лист бумаги. Легче на волосах визуализируются гниды. Диагностику облегчает использование увеличительных стекол. Можно использовать лампу Вуда, в лучах которой флюоресцируют гниды. Исследование с помощью щелевой лампы помогает выявить гниды на бровях и ресницах.

Дифференциальную диагностику педикулеза проводят с укусами насекомых, чесоткой, импетиго.

Осложнения педикулеза — местная вторичная инфекция, нарушения сна; при сыпном тифе возможны летальные исходы.

Лечение включает два направления: медикаментозную терапию и гигиенический контроль; их соотношение и результативность все еще остается предметом дискуссий.

Медикаментозная терапия проводится всем контактным лицам, особенно — половым партнерам. Ряд исследователей считают, что медикаментозная терапия (особенно при

Таблица 2. Препараты, используемые для лечения педикулеза

Препарат Особенности Применение у взрослых

Пара плюс Препарат выбора. Распылить на голове по всей

(содержит Действует на гнид, длине волос от корня. Ждать

перметрин, нимф и зрелых вшей. 10 мин. Не накрывать голову,

пиперонил не греть. Тщательно вымыть.

и малатион) Мертвых гнид вычесать частой гребенкой.

Перметрин* Эффективен по отно- Вымыть волосы обычным

крем 1%, 5% шению к нимфам и шампунем. Нанести 5% крем,

взрослым вшам, но оставить на 10 мин, после

неэффективен по от- чего тщательно промыть

ношению к яйцам волосы. Так как перметрин

(гнидам). Использо- не уничтожает гниды, по-

вать частую расческу вторить обработку через

для удаления гнид. 7-10 дней.

Пиретрин* Аналог перметрина Аналогично перметрину

Линдан 1 % Препарат второй Промыть волосы обычным

линии шампунем. Нанести крем, тщательно смыть не позже чем через 4 мин.

Ртутная Для лечения педику- Наносить на веки и брови

глазная леза ресниц и бровей 4 раза в сутки в течение

Малатион* Действует как на Нанести раствор на сухие во-

0,5% взрослых паразитов, лосы, чтобы хорошо смочить

так и на тнидьт. Свя- их, промассировать скальп,

зывается с волосами оставить на 8-12 ч. Не греть

и оказывает некоторое голову (феном и т.п.). Смыть.

протективное дейст- Удалить гниды мелкозубчатой

вие даже после завер- расческой. Повторить лечение

шения терапии. через 7-10 дней.

* К перметрину, пиретрину, малатиону зафиксирована массовая устойчивость.

Применение у детей Противопоказания Предостережения

Как у взрослых. 1иперчувствитель- Возможно чувство пощипыва-

У детей младше ность к компонен- ния, жжения. Не распылять

2,5 лет не применять. там препарата, вблизи открытого огня. При-

бронхиальная менять в хорошо проветривае-

астма. мом помещении.

У детей младше 2 мес Шперчувствитель- Возможны местный зуд, отек,

не применять. ностъ к пире- сыпь

У детей старше 2 мес -1% крем, использовать как у взрослых. троидам

Как у взрослых Шперчувствитель-ностъ к ромашке или амброзии Местный отек, зуд

Как у взрослых. Бшерчувствигель- С крайней осторожностью

Не назначать ново- ностъ, воспаленная применять у детей, при судоро-

рожденным. кожа, открытые раны гах в анамнезе

Как у взрослых. Бшерчувствигель- Гниды удалять

Не назначать новорожденным. ностъ

У детей младше 2 лет Бшерчувствигель- Алкоголь, входящий в состав,

не применять. ностъ может раздражать расчесы на

У детей старше 2 лет — коже. Раздражает слизистые

как у взрослых. оболочки. Пожароопасен.

Чесотка и педикулез

платяном педикулезе) менее эффективна, чем гигиенические мероприятия. Впрочем, есть все основания сочетать эти два метода.

Метаболизм членистоногих отличается от метаболизма человека, что позволяет создать препараты, действующие на паразитов, но относительно хорошо переносимые человеком. Противопаразитарный эффект рекомендуемых препаратов (табл. 2) основан на нескольких механизмах действия:

• блокада каналов, обеспечивающих поступление глюкозы в клетку;

• блокада полимеризации тубулина;

• блокада нейромышечной передачи;

• повреждение хлорных каналов клеток;

• повышение проницаемости клеточной мембраны с потерей внутриклеточного кальция.

Обычно ограничиваются местной терапией. Эффективны против вшей и системные антигельминтные препараты (альбендазол, левамизол, ивермектин), которые целесообразно применять, если затруднена местная обработка. Эти препараты назначают через

6—8 дней после местной обработки с целью уничтожения нимф, освободившихся из сохранивших жизнеспособность гнид.

Гигиенические мероприятия: предметы, бывшие в контакте с носителем вшей (полотенца, подушки, наволочки, постельное белье, одежда, мягкие игрушки) следует стирать при температуре 55—60°С не менее 5 мин. При такой же температуре на 5—6 мин замачиваются расчески. Требуется обработка мощным пылесосом всего помещения. Обработка помещений и домашних вещей химическими инсектицидами не сказывается на исходах педикулеза волосистой части головы.

Профилактика основана на соблюдении личной гигиены. Для предупреждения реин-фестации одновременно с лечением пациента следует лечить всех близко контактирующих с ним людей.

Прогноз благоприятен. Лечение максимально эффективно в отношении уничтожения нимф и зрелых вшей, но менее эффективно в отношении гнид. После завершения первого курса лечения и повторного курса (через

7—10 дней) ребенок может посещать школу.

Сложности и ошибки терапии

Линдан способен вызвать судороги, поэтому его следует использовать только как препарат второй линии. Препараты пиретрина противопоказаны пациентам с аллергией к амброзии.

До 30% носителей лобковых вшей страдают венерическими болезнями, включая СПИД, сифилис, гонорею, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др., поэтому необходимо адекватно обследовать всех пациентов с лобковым педикулезом.

Неудачи в лечении могут быть обусловлены:

• нарушением техники аппликации;

• отсутствием второго курса;

• низкой дозой препарата;

• реинфекцией за счет контактов, плохой обработки белья, инвентаря и т.д.;

• резистентностью паразитов к препарату.

Департамент Здравоохранения города Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения в 2005 году. Глава 2. Санитарно-эпидемиологическая обстановка. http://www.mosgorzdrav.ru/ mgz/komzdravsite.nsf/2fc3ed1443868b74c3256a 8c004d5329/195f4011d052d18ac32570e4003e7c16/ $FILE/D02.pdf Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Чесотка: Учебное пособие. М., 2005. С. 16.

Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Маойри Дж. Клиническая паразитология. Женева, 2002. С. 585-590, 593-598.

Румянцев А.Г. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения: Руководство для врачей. М.: Медпрактика-М, 2007.

Чесотка: диагностика и лечение

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом? Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов? Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции? Рисунок 1. Чесотка перед

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом?
Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов?
Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции?

Хотя чесотка — заболевание молодых (именно они, как правило, оказываются источником заражения семьи) [1,2], по последним сообщениям, главным резервуаром инфекции становятся пожилые люди в домах престарелых. В этих учреждениях проблемы возникают в основном из-за недостаточной информированности персонала о симптомах и диагностике заболевания, а также вследствие отсутствия навыков по пресечению распространения инфекции. Кроме того, инфекция часто носит характер эпидемии, поскольку лечение и наблюдение за людьми, с которыми общался больной, зачастую проводятся небрежно.

Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного. Большинство заражений происходит в тот период, когда у инфицированного человека еще отсутствуют проявления заболевания, а количество клещей максимально. Классическая чесотка, как правило, не передается через полотенца и другие предметы домашнего обихода, хотя изредка при гиперкератозной форме бывают случаи такого заражения.

Классическая чесотка у молодого и здорового человека развивается как аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности клеща Sarcoptes scabiei, которые образуются по мере того, как клещ прокладывает ход в коже. Это проявляется сильным зудом, обычно по ночам, охватывающим область диафрагмы и конечности — особенно внутреннюю поверхность бедер и области опрелостей.

Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную преходящую сыпь, которая не всегда выявляется при осмотре.

Вследствие такого стертого начала пациенты не сразу обращаются за помощью. За это время у большинства больных образуется выраженная папулезная сыпь, гнойники, расчесы вокруг тех мест, где клещи проникают в кожу, так что диагноз становится очевидным. (В этот же период растет число людей, с которыми инфицированный продолжает общаться.) Повреждения на коже образуются после начала зуда — это время наиболее активного иммунного ответа.

У пожилых людей признаки заболевания менее выражены. Частично это обусловлено тем, что у одних бывает зуд и без какой-либо инфекции, а у других из-за иммунной недостаточности зуд отсутствует и при наличии инфекции [3].

Есть и еще одно обстоятельство. В домах престарелых, как правило, поддерживаются параметры окружающей среды, близкие к субтропическому климату, что само по себе искажает обычную клиническую картину чесотки. Например, трудно обнаружить характерные ходы, проделанные плодовитыми самками клещей в типичных местах — на подушечках пальцев, кистях рук и сгибательных поверхностях, в то время как выявление клещей, живущих на голове, в особенности за ушами, увеличивается.

Соскоб кожи для обнаружения клещей и продуктов их жизнедеятельности

  1. Лучше брать соскоб с подушечек пальцев, запястьев или локтей рядом со скоплением нерасчесанных папул или везикул
  2. Нанесите на кожу две капли жидкого парафина (при этом можно увидеть чесоточный ход)
  3. Возьмите скальпель с закругленным лезвием и держите его режущим краем под острым углом к поверхности кожи, а затем сильным движением соскоблите слой, захватывая верхушки папул и ходов
  4. Поместите массу клеток кожи на предметное стекло и рассмотрите под
  5. микроскопом с небольшим увеличением (х20 объектив), отсылая материал в лабораторию на исследование, не забудьте накрыть препарат покровным стеклом и нанесите по краям лак для ногтей, чтобы при транспортировке оно не соскользнуло
  6. Второй соскоб может понадобиться в областях толстой кожи, но не скоблите до крови
  7. Вы можете обнаружить клеща или оболочки яиц, но гораздо чаще встречаются многочисленные фекалии, которые в масле выглядят как черные сферы
Ознакомьтесь так же:  Прибор при целлюлите

Конечно, высокая степень настороженности при диагностировании чесотки — это важно, но постарайтесь не впасть в другую крайность и не ищите клещей при любой зудящей сыпи.

Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других окружающих человека клещей, например фекалиями домашнего пылевого клеща или волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также аллергенами неживотного происхождения. При этом локазизация сыпи и места нахождения клещей не всегда совпадают. Сыпь, как правило, обнаруживается на кистях, лодыжках, в подмышечных впадинах и паху.

Истинная чесотка всегда имеет локализацию, описанную выше. В затяжных случаях можно обнаружить темно-розовые узлы на передних поверхностях лодыжек, вокруг пупка, на половом члене или мошонке. Такая гранулемоподобная реакция строго патогномонична для чесотки и может сохраняться и вызывать зуд еще многие месяцы после излечения.

Единственный способ убедиться, что вы действительно имеете дело с чесоткой, — это обнаружить клеща, его яйца или фекалии. Сделать это не так легко, как утверждается в некоторых руководствах.

В них рекомендуется традиционный способ открытия начала хода иглой, если, конечно вы можете найти ход. Однако более приемлемым оказывается метод кожного соскоба (см. таблицу) [4].

В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Не используйте для закрепления образца гидроксид калия, как сказано в некоторых руководствах, поскольку он растворит фекалии раньше, чем вам удастся их рассмотреть.

  • Лечение и последующее наблюдение

В настоящее время имеется только два доступных средства: 0,5-процентный водный раствор малатиона и 5-процентная перметриновая мазь.

Советы пациентам

  1. Лекарственные средства обычно наносятся вечером перед сном
  2. Препараты надо наносить на прохладную сухую кожу, поэтому, если вы хотите принять душ или ванну, вода должна быть прохладной, но лучше воздержаться от мытья
  3. Жидкие средства наносите чистой губкой или трехдюймовой рисовальной кисточкой для получения гладкого ровного слоя (вата не годится). Кремы можно растирать пальцами
  4. Убедитесь, что противочесоточным средством покрыто все тело, включая подмышки, пах и складку между ягодицами. Попросите кого-нибудь из окружающих помочь вам нанести лекарство в труднодоступные места. Мягкой кисточкой для ногтей нанесите некоторое количество препарата под ногти и между пальцами
  5. При обработке головы обратите особое внимание на складки за ушами. Распределите средство по коже головы, но не наносите на волосы. Глаза, ноздри и рот необходимо тщательно оберегать от попадания в них лекарства
  6. Оставьте препарат на коже на ночь или максимум на 24 часа. Смойте холодной водой без мыла. Когда вы убедитесь, что весь препарат смыт, можете вымыться с мылом
  7. Зуд может продолжаться еще несколько дней после успешного завершения лечения
  8. Для предотвращения повторного заражения прекратите контакты с людьми, которые могут ока-заться носителями инфекции, — даже при отсутствии у них выраженной клинической картины. Среди тех, кто вас окружает, помимо явно заболевших, некоторые могут находиться в инкубационном периоде. Каждому человеку из списка контактов рекомендуется обратиться к врачу за соответствующим лечением
  9. Ваш доктор должен осмотреть вас через неделю после курса лечения, чтобы оценить его эффективность

Можно использовать и 25-процентную бензилбензоатную эмульсию, хотя ее недостатки перекрывают преимущества. Однако при развитии устойчивости к любому из названных выше акарицидных препаратов, обычно довольно эффективных, бензилбензоат может оказаться полезным.

Идеальным было бы лекарственное средство, однократное использование которого приводило бы к полному выздоровлению. К сожалению, достичь идеала трудно, хотя некоторые пациеты действительно излечиваются после однократного применения препарата. Наиболее трудно решить вопрос, точно ли пациент здоров, поскольку зуд может оставаться в течение двух недель после излечения.

В этом случае главным критерием является локализация повреждений. Во время обследования нужно сделать подробную карту распределения папул, везикул и пустул. Поскольку у большей части больных повреждения локализуются только на руках, в основном на кистях, этот процесс не занимает много времени, кроме того, время, потраченное на этой стадии сэкономит больше усилий на последующих этапах.

При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения должны либо исчезнуть, либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение заболевания [5].

У маленьких детей и стариков клещи часто прячутся в складках кожи на шее, а по некоторым сообщениям о терапевтических неудачах, подобное иногда происходит и в других возрастных группах. Выявлено около 30% пациентов, у которых клещи обитают на голове, поэтому в некоторых клиниках эта область обрабатывается в любом случае, независимо от локализации патологического процесса [7]. Такой подход позволяет добиться более надежных результатов, при этом расходуется 150 мл раствора малатиона или два-три 30-граммовых тюбика перметриновой мази.

Лечение может быть неудачным по нескольким причинам. Назовем главные из них.

  • Противочесоточное средство применено неправильно, обработаны не все участки тела, взято слишком мало акарицида (это может произойти, если наносить лосьон ватой, а не губкой или кисточкой). В данном случае на осмотре через 7 — 10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
  • Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели симптомы появились вновь.
  • У пациента гиперкератозная форма чесотки, образующиеся при этом корочки не пропустили достаточного количества акарицида. При соскобах корочек выявляются живые клещи (см. блок «Гиперкератозная форма чесотки»).
  • У клещей развилась резистентность к акарицидам. Кроме соответствующего предписания, необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно наносить препарат, поскольку листок-вкладыш зачастую не содержит всей требуемой информации. Поразительно, сколько различных мест забывают обработать пациенты: подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под ногтями.

Пациент должен получить четкие инструкции по составлению списка контактов. Большинство упоминают тех, у кого уже есть зуд, и забывает о тех, у кого еще нет признаков заболевания. Все, кто тесно контактировал с больным на протяжении последнего месяца, имеют вероятность заболеть и должны пройти соответствующее обследование.

Литература

1. Burgess I. Sarcoptes scabiei and scabies. Adv Parasitol 1994;33:235— 292.
2. Church R. E., Knowlesden J. Scabies in Sheffield: a family infestation. Brit. J. Dermatol 1978; 9: supplement 10, 13 — 14
3. Greaves M. W., Wall P. D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996; 348:938-940.
4. Burgess I. Scin scraping for scabies mites. Horizons 1993;5:193 — 194.
5. Burgess I. Managment guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996; 7:87 — 99.
6. Taplin D. Personal communication.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, Sanchez R. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet 1991;337:1016 — 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Crusted (Norwegian) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and failure to prevent nosicomial transmission. Genitorin. Med. 1996; 72: 115 — 117.
9. Antony R. Control of scabies. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 — 11.

Гиперкератозная форма чесотки

Форма чесотки, при которой образуются корочки (печально известная как «норвежская» чесотка), обычно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или потерей чувствительности к зуду. Это может быть при затяжном течении чесотки. Факторы риска: пожилой возраст, некоторые психозы, алкоголизм, синдром Дауна и ВИЧ-инфекция.

Во всех случаях пониженный иммунитет и расчесывание приводят к гиперкератозу кожи, в которой размножается клещ. Чешуйчатые корочки могут появляться в любом месте на поверхности тела, их излюбленная локализация — за ушами, где их легко спутать с корочками при себорейном дерматите.

Пациенты с гиперкератозной формой чесотки не всегда вовремя направляются к дерматологу. Как правило, это объясняется очередями в большинстве районов, к тому же некоторые дерматологи разбираются в этой форме чесотки не лучше, чем другие врачи.

Необходимо объяснить больным, как пользоваться лекарственными средствами Важно наносить препараты несколько раз в день, добиваясь обязательного их проникновения сквозь слой корок. Осмотр, проведенный через неделю, может выявить новые повреждения или, при наличии предшествующих корочек, определить, есть ли под ними живые клещи. Литература не особенно информативна в данном случае, поскольку каждый дерматолог имеет, как правило, свои излюбленые подходы, которые могут быть непригодны для широкого применения и критического обсуждения.

Обратите внимание!

  • Заболеваемость чесоткой в общей популяции снижается, но у определенного контингента все еще остается распространенной
  • Дифференциальный диагноз должен основываться на обнаружении клеща или продуктов его жизнедеятельности путем исследования соскобов кожи
  • Очень важно проследить за распределением повреждений до начала лечения, чтобы впоследствии разобраться в причине неэффективности терапии
  • Желательно провести профилактическое лечение головы практически при всех формах чесотки, чтобы избежать образования корок и струпьев
  • Многим пациентам помогает предписанное лечение и отсутствие контактов с возможно зараженными людьми

Дальнейшие перспективы

В настоящее время не проводится постоянных наблюдений за эффективностью лечения чесотки, но по эпизодическим свидетельствам можно заключить, что устойчивость к мелатиону, равно как и к перметрину, отсутствует. Правда, некоторые сообщения о терапевтической неэффективности этих препаратов вызвали было сомнение в их универсальности, однако при внимательном рассмотрении все упомянутые неудачи оказались следствием неправильного применения лечебных средств.

Избегать неудач в лечении — лучший способ предотвращения резистентности, поскольку она развивается только в том случае, если клещ выживает, несмотря на акарицид. К сожалению, местное применение препаратов предоставляет широкое поле для ошибок, поэтому со временем развитие устойчивости к акарициду неизбежно. Однако в связи со снижением заболеваемости чесоткой, в ближайшие годы ожидается некоторое уменьшение интенсивности применения акарицидов.

Лучший терапевтический подход — пероральные средства, практически исключающие неправильное применение или недостаточную дозировку. К ним относятся такие препараты, как авермектины, проходящие в настоящее время клинические испытания. Но все же самым эффективным способом борьбы с чесоткой остается просветительная работа в соответствующих коллективах.