Что входит в острый коронарный синдром

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: разработка алгоритма ведения больных и оценка его эффективности

Автореферат диссертации по медицине на тему Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: разработка алгоритма ведения больных и оценка его эффективности

На правах рукописи

МАЛЬСАГОВА МАККА АБДУРАШИДОВНА

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ и СР РФ

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

Иванов Сергей Валерьевич

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ и РФ

Защита состоится 2005 г. в ^ на заседании

диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ДАД — диастолическое артериальное давление МВ-КФК — MB фракция креатинфосфокиназы

ННПОСМП — Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

ОКС — острый коронарный синдром

ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса

САД — систолическое артериальное давление

СМП — скорая медицинская помощь

ТЛТ — тромболитическая терапия

ЧСС — частота сердечных сокращений

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Как известно, острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано чисто практическими соображениями: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС, как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.

Прогноз у пациентов ОКС, согласно критериям диагностики острого инфаркта миокарда, предложенным ВОЗ в 2001 г. и рекомендациям АСС/АНА (2001г.), должен определяться уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда, свидетельствующих о риске развития инфаркта миокарда (Lindahl В. et al., 1997). Наиболее ранними маркерами являются уровни миоглобина, МВ-КФК и тропонина I, что в настоящее время с помощью биохимических методик определяется в большинстве кардиореанимационных отделениях. Однако для скорой медицинской помощи (СМП) более приемлемым являются методы экспресс-диагностики маркеров ОКС, появившиеся в течении двух последних лет, но не нашедших пока еще своего широкого применения на догоспитальном этапе (Svensson L. et al., 2003).

Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания (Wilcox R.G. et al., 1988; Braunwald E., 1989; Linderer T. et al., 1993; Boersma E. et al., 1996; Newby L.K. et al., 1996; Rawles J., 1996).

В то же время, по данным Dracup К. et al. (2003), задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. (Bredmose P.P., et al., 2003; Ottesen M.M. et al., 2003; Верткин A. Л, 2004). Kentsch M. et al. (2002) полагают, что опоздание с тромболизисом обусловлено также временем суток, года и погодных условий, влияющих на скорость транспортировки больных. Улучшить ситуацию возможно путем переноса начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальный этап, тем более, что преимущества

подобной тактики уже показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и EMIP (1993).

Согласно данным, полученным в ходе исследования CAPTIM (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

В то же время, имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота — нитратов, в том числе различных их форм.

Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП, что и явилось целью настоящей работы.

Разработать и внедрить алгоритм ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

1. Определить значение догоспитальной экспресс-диагностики биомаркеров некроза миокарда.

2. Провести сравнительную оценку скорости оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от места проживания больных, времени года и суток у пациентов с острым коронарным синдромом.

3. Сравнить эффективность и безопасность различных форм нитратов у пациентов острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

4. На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработать, внедрить и оценить эффективность алгоритма ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Впервые в рамках многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования в параллельных группах на станциях СМП в различных городах РФ и Казахстана проведено изучение диагностических возможностей экспресс-тестов для выявления биохимических маркеров некроза миокарда.

Отечественные экспресс-тесты, используемые для этой цели, позволяют не только быстро провести исследование капиллярной крови, но и не уступают по своей клинической значимости количественному определению биомаркеров некроза из венозной крови с использованием эталонных тест-наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд., Швейцария).

Впервые оценены временные характеристики оказания догоспитальной помощи при ОКС в различных населенных пунктах России. Так, жители сельской местности обращались за медицинской помощью позже, чем жители городов, время прибытия бригады СМП было наименьшим в средних городах, чем в мегаполисе и в сельской местности и существенно зависело от времени года и суток.

Раннее проведение тромболизиса способствует снижению летальности и частоты развития постинфарктой стенокардии, а также уменьшает сроки госпитализации больных с ОКС.

При сравнительной оценки влияния терапии различными формами нитратов при ОКС без подъема сегмента ST в условиях СМП выявлены несомненные преимущества аэрозольных форм, как в плане обезболивания, так и переносимости больными.

На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработан алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе и оценена его эффективность.

Продемонстрирована необходимость применения на догоспитальном этапе экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда при ОКС с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (для определения давности некроза миокарда, учитывая позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью); для выявления мелкоочаговых инфарктов миокарда при ОКС без подъема сегмента ST. Тест-полоски позволяют быстро определить наличие маркеров некроза миокарда. При этом, отечественные тест-полоски позволяют определить наличие трех маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонин) используя капиллярную кровь, тогда как тест-полоски для выявления тропонина фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. требуют использования гепаринизированной венозной крови. Установлено, что диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов полностью соответствует тестам фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Подтверждено, что раннее начало ТЛТ приводит к более быстрому снижению сегмента ST на ЭКГ. Выявлена зависимость времени от появления симптомов ОКС до начала тромболитической терапии от характера местности (городская, сельская), времени года, времени суток. Показано, что по сравнению с внутривенными,

сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по эффективности, в меньшей степени снижают АД и учащают сердечный ритм, реже вызывают побочные эффекты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность и безопасность тромболитической терапии на догоспитальном

этапе, в том числе в зависимости от характера местности (городская, сельская),

времени года и суток.

2. Эффективность и безопасность различных форм нитратов при ОКС на

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности СМП городов: Братск, Петродворец, Тверь, Норильск, Усть-Илимск, Пермь, Саратов, Иваново, Нальчик, Курск, Копейск, Пятигорск, а также в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы диссертации обсуждены на VIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), XXIV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (2002), конференции молодых ученых МГМСУ (2004), II съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечнососудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002) и на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и терапии №1 ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы 28.05.2004г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и методические рекомендации «Современные нитраты в кардиологической практике», утвержденные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (№26 от 28.06.04).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 16 отечественных и 72 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Открытое рандомизированное исследование в параллельных группах проводилось с 2001 по 2004 гг. в 3 этапа (схема 1).

Схема 1. Этапы проведения исследования.

Протокол исследования, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены этическим комитетом при Национальном научно-практическом обществе скорой медицинской помощи (ННПОСМП). Данные промежуточного анализа, проведенного при включении в исследование 50% от запланированного количества пациентов, были рассмотрены в этическом комитете ННПОСМП.

Критериями включения были: типичный болевой синдром или ишемический дискомфорт в грудной клетке длительностью более 30 мин; возраст более 18 лет. В исследование не включались пациенты без подъема сегмента ST, при наличии одного из следующих признаков: прием нитроглицерина до прибытия бригады СМП, уровень САД 200 мм.рт.ст., и ДАД ПО мм.рт.ст., аллергические реакции на нитраты в анамнезе, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы.

Ознакомьтесь так же:  Отзывы о лечении туберкулеза восковой молью

Больные с подъемом сегмента ST или впервые выявленной ПБЛНПГ и пациенты без подъема сегмента ST на ЭКГ были разделены на группы в зависимости от вида получаемой терапии (табл. 1). Рандомизация осуществлялась блочным методом (блок по четыре запечатанных конверта). Врач-исследователь после получения от пациента согласия на участие в исследовании осуществлял звонок диспетчеру станции СМП, последний вскрывал конверт с наименьшим номером из текущего блока и зачитывал врачу по телефону вид назначенной терапии.

Пациенты с подъемом сегмента ST были разделены на две группы: первую группу составили пациенты, которым проводилась ТЛТ, вторую — пациенты, которым эта терапия

не проводилась (либо при наличии противопоказаний, либо при отсутствии возможности проведения тромболизиса). В третью группу вошли пациенты с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Распределение больных по полу и возрасту больных.

Показатель ^ Средний возраст(лет) Мужчины Женщины

1А(п=35) 56,11±13,48 24(68,6%) 11(31,4%)

1Б(п=46) 61,12±11,8 22(47,8%) 24(52,2%)

2А(п=54) 63,15± 12,06 24 (44,4%) 30(55,6%)

2Б(п=41) 61,12±13,60 19(46,3%) 22(53,7%)

3A(n=123) 64,04*11,25 58(47,2%) 65 (52,8%)

ЗБ (п=59) 68,18±10 23 (39,0%) 36(61,0%)

Среди пациентов первой группы [с подъемом сегмента ST или впервые выявленной ПБЛНПГ на ЭКГ] были выделены больные, получавшие ТЛТ на догоспитальном этапе (группа 1А) и в стационаре (группа 1Б). ТЛТ проводили путем внутривенного введения 1,5 млн Ед стрептокиназы в течение 30-45 мин. Пациентам этой группы назначался аспирин в дозе 250 мг, проводилось обезболивание с применением наркотических анальгетиков.

Пациенты второй (с подъемом сегмента ST, не получившие ТЛТ) и третьей группы (без подъема сегмента ST) получали лечение нитратами, антикоагулянтами и антиагрегантами. В зависимости от способа введения нитратов пациенты этих групп также были разделены на подгруппы. Больным из подгрупп 2А и ЗА нитроглицерин вводили в виде дозируемого аэрозоля (нитроминт, «ЭГИС» АО, Венгерская Республика) в однократной разовой дозе 0,4-0,8 мг (1-2 ингаляции); в подгруппах ЗА и ЗБ пациенты получали инфузию нитроглицерина (нирмин, Zorka Pharma, Югославия, 10 мл 0,1% раствора, разведенного в 100 мл физиологического раствора с начальной скоростью 15 мл/час и последующим титрованием до снижения САД на 20% ниже исходного уровня). Все пациенты 2 и 3 групп при отсутствии противопоказаний получали лечение аспирином (250 мг разжевать) и гепарином (внутривенно из расчета 60 Ед/кг). Пациентам с подъемом сегмента ST, не получившим ТЛТ, проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками.

Антиангинальная активность нитратов оценивалась в группе пациентов без подъема сегмента ST на 15-й, 30-й и 45-й минутах. В случае отсутствия эффекта на 15-ой минуте с целью обезболивания использовали наркотические анальгетики.

Все пациенты, которым проводилась ТЛТ в зависимости от условий проживания были разделены на три группы — жители крупных мегаполисов, небольших городов и сельской местности (табл.2). В зависимости от времени суток и года пациенты разделялись на группы: день-ночь, лето-зима. В каждой группе проводилась оценка временного фактора по следующим пунктам: время от начала боли до звонка на СМП; время от звонка на СМП до приезда бригады к больному; время от начала боли до начала лечения; время от начала боли до госпитализации.

Характеристика пациентов первой группы по характеру местности.

Условия проживания Мегаполис Средние города Сельская местность

Место проведения ТЛТ СМП стационар СМП стационар СМП стационар

Кол-во пациентов 11 (13,5%) 17 (20,9%) 16 (19,7%) 14 (17,3%) 8 (9,8%) 15 (18,5%)

Ср. возраст 56,6+2,9 65,2±3,1 55,6+4,1 63,9+3,3 56,5±4,7 62,8±3,1

Муж/Жен 8/3 6/11 12/4 7/7 4/4 9/6

Как видно из табл. 2 жителями мегаполиса оказались 28 (34,5%) пациентов; из них 11(13,5%) получили ТЛТ на догоспитальном этапе, а 17(20,9%) — в стационаре. Среди жителей средних городов ТЛТ проведена 16 (19,7%) и 14 (17,3%) пациентам, а в сельской местности — 8 (9,8%) и 15 (18,5%), соответственно. Из 47 пациентов группы «день» 16 (19,7%) больным ТЛТ провели на «скорой», а 31 (38,3%) — в стационаре, в группе «ночь» -19 (23,5%) и 15 (18,5%), соответственно.

Характеристика пациентов первой группы по времени суток.

Время суток «день» «ночь»

Место проведения ТЛТ СМП стационар СМП стационар

Кол-во пациентов 16(19,7%) 31(38,3%) 19(23,5%) 15(18,5%)

Ср. возраст 55,3+3,4 64,2±2,2 56,9±3,2 63,7+3,2

Муж/Жен 11/5 13/18 13/6 9/6

В группе «лето» 19 (23,5%) пациентам начато лечение до госпитализации, а 24 (29,6%) в стационаре. В группе «зима» 16 (19,7%) пациентам ТЛТ проведена на догоспитальном этапе, а 14 (17,2%) — на стационарном этапе.

Характеристика пациентов первой группы по времени года.

Время года «лето» «зима»

Место проведения ТЛТ СМП стационар СМП стационар

Кол-во пациентов 19(23,5%) 24(29,6%) 16(19,7%) 22(27,2%)

Ср. возраст 56,1±3,2 63,2±2,3 56,1+3,3 64,9±2,

Муж/Жен 14/5 9/15 10/6 13/9

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, определение АД и ЧСС, регистрацию ЭКГ. Наличие болевого синдрома, АД и ЧСС оценивали через 15, 30 и 45 мин от начала лечения. У пациентов, получавших ТЛТ, ЭКГ дополнительно регистрировалась через 90 мин, 24 ч и на 21-й день после проведения процедуры. В этой группе проводилось также динамическое наблюдение больных в течение 21 дня для выявления реперфузионных нарушений, случаев постинфарктной стенокардии, развития сердечной недостаточности, рецидивов инфаркта миокарда и оценки летальности.

200 пациентам проводился экспресс-тест для качественного определения миоглобина, тропонина I и МВ-КФК, с использованием наборов отечественного

производства («Биомедицинские технологии», Россия), из них у 100 пациентов интервал времени от начала болевого синдрома составлял не более 12 часов, а у остальных 100 пациентов от начала боли прошло более 12 часов. Для проведения теста использовали несколько капель капиллярной крови, полученной прокалыванием пальца кисти с помощью скарификатора. Кровь закапывалась в специальную лунку на тест-полоске. Результат оценивался через 3 минуты. Появление контрольной полоски указывало о правильном проведении теста, появление второй полоски напротив любого из показателей, о положительной реакции на данный показатель. Для сравнения использовались экспресс-тесты на качественное определение тропонина Т фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд.(Швейцария). Для этой цели у пациента брались 150 мкл гепаринизированной венозной крови. Кровь закапывалась в специальную лунку на тест-полоске. Появление одной полоски через 15 мин свидетельствует о правильном выполнении теста, второй — о положительном его результате. В условиях стационара результаты теста на МВ-КФК сравнивались с помощью стандартного лабораторного метода.

Чувствительность теста определялась по следующей формуле: ИПх100/(ИП + ЛО).

Для определения специфичности использовалась формула: ИПх100/(ИО + ЛП). ИП — число истинно положительных результатов; ИО — число истинно отрицательных результатов; ЛП — число ложно положительных результатов; ЛО — число ложно отрицательных результатов.

Как видно из представленных в табл. 5 данных, из 100 пациентов, у которых исследование на наличие маркеров некроза миокарда проводилось в первые 12 часов после начала боли чувствительность миоглобина составила 42, МВ-КФК — 41, тропонина Т — 45, а тропонина I — 47. Специфичность этих маркеров составляла соответственно 59, 48,75 и 83. При проведении экспресс — теста спустя 12 часов от начала болевого синдрома чувствительность миоглобина составила 49, МВ-КФК — 45, тропонина Т — 60, тропонина I

— 64. Специфичность теста составляла для миоглобина 55, для МВ-КФК — 57, тропонина Т

— 90, тропонина I — 9 3.

Чувствительность и специфичность биомаркеров инфаркта миокарда.

Биомаркер Чувствительность Специфичность

12 часов 12 часов

Миоглобин 42 49 59 55

МВ-КФК 41 45 48 57

ТнТ 45 60 75 90

В условиях стационара результаты исследований МВ-КФК были подтверждены с помощью стандартных лабораторных методик в 100% случаев.

Таким образом, проведение биохимической экспресс-диагностики на догоспитальном этапе позволяет выявить сроки развития инфаркта миокарда, определить показания для тромболитической терапии при ОКС с ПБЛНПГ. При ОКС без подъема сегмента ST биохимическая экспресс-диагностика позволяет выявить мелкоочаговый инфаркт миокарда, что имеет не только прогностическое значение, но и влияет на решение вопроса о госпитализации пациентов.

Как видно из табл. 6 интервал времени от начала боли до обращения за медицинской помощью составил в среднем 92,6±4,8 минут, в группе догоспитальной ТЛТ — 85,7±6,7 минут, в группе стационарной — 97,8±6,6 минут (р>0,05); от звонка на станцию СМП до прибытия машины затрачивалось в среднем 25,1 ±0,9 минут, и значимо не различалось в указанных группах (р>0,05); интервал от начала болевого синдрома до начала терапии стрептокиназой составил в среднем 185,1±8,1 и соответственно 131,7±7,8 и 225,8±9,1 минут, в рассматриваемых группах (р 0,05).

Таким образом, время от возникновения боли до звонка на СМП, от звонка до прибытия бригады СМП и от боли до госпитализации статистически значимо не различалось в группах догоспитального и стационарного тромболизиса, однако время от боли до начала ТЛТ в группе отсроченного тромболизиса оказалось в итоге почти вдвое меньше.

Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

все пациенты, получившие ТЛТ 1 догоспитальный тромболизис 2 стационарный тромболизис 3

«От боли до звонка» (мин) 92,6±4,8 85,7+6,7 97,8+6,6

«От звонка до прибытия» (мин) 25,2±0,9 24,1+1,2 25,9+1,2

«От боли до иглы» (мин) 185,1+8,1 131,7+7,8 225,8+9,1*

«От боли до госпитализации» (мин) 169,1+6,2 158,1+8,9 177,4+8,5

Примечание: * -р2-3 0,05).

Временные характеристики в зависимости от характера местности: достоверность

А >0,05 0,05 0,05 0,05).

Временные характеристики в зависимости от времени суток.

Время года «день» «ночь»

«От боли до звонка» (мин) 77,6±4,8 113,4+8,0*

«От звонка до прибытия» (мин) 22,1+1,1 29,4+1,2

«От боли до иглы» 171,4±10,0 204,1+12,8*

«От боли до госпитализации» (мин) 147,1+6,8 199,6+9,2

Примечание: *р -ЗБДАД-Ж-ЗАЧСС -»-ЗБЧСС»|

Рис.2. Изменения САД, ДАД и ЧСС у пациентов без подъема сегмента ST.

При лечении нитроминтом в группе больных без подъема сегмента ST отмечено статистически достоверное снижение САД на 22,3 мм.рт.ст (13%) через 15 мин, на 27, 9 мм.рт.ст.(17%) — через 30 и на 39,8 мм.рт.ст. (24%) через 45. Уровень ДАД в эти сроки также достоверно снижался, соответственно, на 9,2 мм.рт.ст. (9,5%), 9,8 мм рт.ст (10%) и на 15,8 мм.рт.ст. (16,5%). Частота сердечных сокращений увеличилась на 6,4 ударов в 1 мин (8%) через 15 мин, на 13,9 — через 30 (17%) и на 7,1 — через 45 (9%).

Ознакомьтесь так же:  Бисептол можно ли при ангине

На фоне терапии нирмином в той же группе отмечалось достоверное снижение САД, соответственно, на 14,1 мм.рт.ст. (9%), на 26,3 мм.рт.ст. (17%) и на 29,7 мм рт.ст. (19%), а ДАД на 6,8 мм.рт.ст. (8%), на 13,4 мм.рт.ст. (15%) и 14,8 мм.рт.ст (16%). В эти сроки ЧСС снизилась на 1,7 ударов в 1 мин (2%), на 6,7 и 8,4, соответственно (10%).

Таким образом, нирмин в большей степени, чем нитроминт способствует снижению САД и ДАД, как в группе с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST. Существенной межгрупповой разницы в динамике ЧСС не было.

На фоне терапии нитроминтом через 15 минут болевой синдром был купирован у 82,1% пациентов, через 30 — у 97,6% и у всех больных- через 45 минут (рис.3). При

использовании нирмина в эти срока обезболивание наступало, соответственно, в 61% 78% и в 94,9% случаев.

Ш15мин 1330 мин □ 60 мин

Рис. 3. Сравнительная обезболивающая эффективность нитроминта и нирмина.

На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля нитроминта в 1,3%, а нирмина — в 12%; гиперемия лица — в 10,7% и 12%; тахикардия- в 2,8% и в 11% , головная боль — в 29,9% и в 24% случаев, соответственно (табл. 13).

Побочные эффекты нитратов.

Группа пациентов Коллапс Гиперемия лица Тахикардия Головная боль

2А(п=54) 3 (5,6%) 12(22,2%) 5 (9,6%) 13 (24,1%)

2Б(п=41) 5(12,1%) 4(9,6%) 6(14,6%) 12(29,2%)

ЗА (п=123) 0 17(13,8%) 0 40 (32,5%)

ЗБ (п=59) 6 (10,2%) 8(13,6%) 5 (8,5%) 12(20,3%)

всего нитроминт 3 (1,13%) 29(10,7%) 5 (2,8%) 53 (29,9%)

Всего нирмин 11 (11%) 12(12%) 11(11%) 24 (24%)

Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST, сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам. Кроме того, они лучше переносятся больными, реже возникает гипотония и тахикардия.

Полученные результаты позволили создать алгоритм ведения больных с ОКС на догоспитальном этапе (схема 1). Его применение позволило оптимизировать оказание

догоспитальной медицинской помощи пациентам с ОКС, а также стандартизировать профильность госпитализации пациентов с данной патологией.

Боль или ишемический дискомфорт в грудной клетке более 40 минут.

ЭКГ — подъем БТ или вновь возникшая ПБЛНПГ ЭКГ — подъем БТ или вновь возникшая ПБЛНПГ (без ТЛТ) ЭКГ-отсутствие подъема БТ

1) Стрептокиназа 1500000 Ед в\в капельно за 30-60 мин 2) Аспирин 256 мг разжевать 3) Морфин до 10 мг Ь\в ^ ■ V Л . ‘ ,» ‘ . 1г — * * ‘ (л ‘ . л * ■ 1) Нирми’н в/в или нитромивт 2) Аспирин 250 мг разжевать 3) Гепарин 60 Ед\кг в\в _ 4) При рецидивироваяии болей — морфин до 10 мг в\в 1) Нирмин в/в или нитромиег; 2) Аспирин 250 мг развдвап » 3) Гепарин 60 Ёд\кг в\в — — 4) При рецидивировании болей — морфин до 10 мг в\в — . /•

Схема 2. Алгоритм ведения больных с ОКС на догоспитальном этапе.

Сравнительная эффективность лечения пациентов с ОКС по традиционной схеме и

согласно разработанному алгоритму.

Показатель Лечение по алгоритму Традиционное лечение

Всего пациентов 358 350

Возраст 62,17 ±12,05 63,18 ±11,44

Пел Мужской 170(47%) 136(39%)

Женский 188(53%) 214(61%)

ОКС с подъемом ST 176(49%) 149(43%)

ОКС без подъема ST 182(51%) 201 (57%)

Летальность 17(4.7%) 29 (8,3%)

Кардиогенный шок 6(1,7%) 13(3,7%)

Нарушение ритма 2 (0,6%) 14 (4%)

Рецидив инфаркта миокарда 8(2,2%) 23 (6,6%)

Для изучения эффективности использования данного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе, был проведен ретроспективный анализ 350 клинических карт вызова скорой помощи, где использовалась традиционная схема лечения пациентов с ОКС.

Как видно из данной таблицы, использование предложенного алгоритма уменьшает летальность пациентов с ОКС, а также наблюдается меньшее число осложнений и меньшая частота рецидивов инфаркта миокарда.

1. Диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда в капиллярной крови сопоставима с результатами исследования в венозной крови с использованием эталонных тест наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Определение биомаркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST позволяет выявить мелкоочаговые инфаркты миокарда, а у пациентов с ПБЛНПГ позволяет уточнить давность некроза миокарда.

2. Раннее проведение тромболизиса у больных ОКС на догоспитальном этапе позволяет вдвое добиться снижения летальности и снизить частоту развития постинфарктной стенокардии. На задержку проведения тромболизиса на этапе скорой медицинской помощи оказывает влияние место проживания больных, время года и суток.

3. Сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по клинической эффективности внутривенным, в меньшей степени снижают артериальное давление, не вызывают тахикардии и лучше переносятся больными.

4. Соблюдение алгоритма и преемственности оказания медицинской помощи на различных этапах пациентам с острым коронарным синдромом, улучшает качество оказания помощи, уменьшает летальность и частоту развития осложнений.

1. Для более точной оценки прогноза у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и у пациентов с ПБЛНПГ рекомендуется применение экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе.

2. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе при ОКС с подъемом сегмента ST снижает риск летального исхода и частоту осложнений.

3. При ОКС без подъема сегмента ST и при ОКС с подъемом сегмента ST без тромболитической терапии применение нитроминта связано с меньшим риском возникновения побочных эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная эффективность различных форм нитратов при остром коронарном синдроме.// Сборник материалов XXIV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ. -М. — 2002. — С. 10

2. Применение различных форм нитратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Российский кардиологический журнал. — 2002. № 1- С. 92-94. (В соавторстве с Полосьянц О.Б., Ковалевым Н.Н., Ковалевым А.З., Сулейменовой БА., Дмитриенко И А., Туберкуловым К.К., Прохорович ЕА., Верткиным А.Л.).

3. Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону. — 2002. — С. 58. (В соавторстве с Верткиным А.Л., Полосьянц О.Б.).

4. Эффективность нитроглицерина при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Кардиология. — 2003. — № 2. — С. 73-76. (В соавторстве с Сулейменовой Б.А., Ковалевым Н.Н., Тоцким АД, Дмитриенко И А., Малышевой В.В., Демьяненко В.П., Ковалевым А.З., Букловым Т.Б., Корк А.Ю., Дьяковой Т.Г., Солнцевой А.Г., Кирееевой Т.С., Туберкуловым К.К., Кумаргалиевой М.И., Талибовым О.Б., Полосьянц О.Б., Верткиным М.А., Верткиным А.Л).

5. Новые технологии биохимической экспресс-диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.// Неотложная терапия. — 2004. — № 5-6. — С. 6263. (В соавторстве с М.А. Верткиным, М.И. Тишманом).

6. Дистанционное обучение врачей скорой помощи по неотложной кардиологии.// Неотложная терапия. — 2004. — № 5-6. — С. 97-107. (В соавторстве с А.В. Наумовым, Е.В. Кривцовой, И.С. Родюковой, О.Б. Талибовым, М.А. Верткиным).

Острый коронарный синдром: современные вызовы

Информационная справка

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Понятие «ОКС» включает в себя ряд заболеваний, связанных с обструкцией коронарных артерий, в частности нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

ОКС является серьезной экономической и социальной проблемой, выражающейся в высоком уровне заболеваемости и смертности. Смертность от болезней коронарных сосудов составляет 30% всех смертей в мире 1 . Так, в 2010 году в США было госпитализировано 1,15 млн. человек по поводу острого коронарного синдрома, в том числе 813 000 и 322 000 человек – по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, соответственно 1 . ОКС ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и, несмотря на успехи в стандартах терапии, остается риск развития повторных ишемических событий, что, соответственно, увеличивает уровень смертности.

В настоящее время терапия ОКС фокусируется на стабилизации состояния пациента, обезболивании, а также нацелена на как можно более раннее восстановление кровотока в коронарных артериях. Обязательным является проведение двойной антиагрегантной терапии, включающей в себя назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов P2Y12 рецептора (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Однако даже при использовании антиагрегантов частота инфаркта миокарда или инсультов через 12 месяцев после перенесенного эпизода сохраняется на уровне 10% 2 . При этом риск ишемического события значительно превышает риск развития массивных кровотечений. В связи с этим дополнительное назначение антикоагулянтов для предупреждения серьезных клинических событий (смерть, инфаркт миокарда, ишемический инсульт) при допустимом уровне кровотечений считается оправданным.

Обоснованием служит двойной механизм формирования артериального тромба, включающий в себя активацию тромбоцитов и образование фибрина. Механизмы активации тромбоцитов и коагуляции являются сильно взаимозависимыми, при этом в обоих случаях тромбин играет значительную роль. Во-первых, тромбин через превращение фибриногена в фибрин, участвует в стабилизации тромба ОКС. Во-вторых, тромбин стимулирует активацию и агрегацию тромбоцитов. Даже после купирования ОКС уровень синтеза тромбина остается повышенными в течение длительного времени (минимум – 6-12 месяцев). Добавление антикоагулянта к двойной антиагрегантной терапии позволяет воздействовать на оба пути тромбообразования и всесторонне защитить пациента после ОКС 2 .

Проблема добавления к двойной антиагрегантной терапии антикоагулянтов исследуется уже давно. Наиболее известным препаратом в этой области является варфарин. Исследования подтверждают улучшение прогноза и снижение частоты повторного инфаркта миокарда у пациентов, которым в дополнение к ацетилсалициловой кислоте назначали варфарин 3 . Однако применение варфарина в комбинации с ацетилсалициловой кислотой ограничено рядом факторов (медленное начало действия, необходимость мониторинга параметров свертывания и коррекции доз, взаимодействие с пищевыми продуктами и лекарственными средствами) и не получило широкого распространения. Препараты группы новых пероральных антикоагулянтов не зарегистрированы для применения у пациентов после ОКС (кроме ривароксабана), так как не были завершены необходимые для регистрации исследования.

Ознакомьтесь так же:  Гипертензивный синдром у новорожденного

Ривароксабан (Ксарелто ® ) – высокоселективный прямой ингибитор фактора Xa. Пероральный прием ривароксабана предполагает антикоагуляцию без необходимости мониторинга параметров свертывания, без коррекции дозы и зависимости от массы тела или пола. При этом ривароксабан не вступает во взаимодействия с пищей и может применяться вместе с множеством других лекарственных препаратов, которые часто назначают пациентам с заболеваниями коронарных сосудов. Ривароксабан не влияет на длительность интервала QT и выводится путем почечной и кишечной экскреции.

В России зарегистрировано новое показание препарата Ксарелто ® : «профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами – клопидогрелом или тиклопидином».

Результаты клинических исследований показали, что ривароксабан в режиме дозирования 2,5 мг x 2 раза в день приносит пациентам с ОКС максимальную пользу при минимальном риске 4 . Доказано, что добавление Ксарелто ® к антиагрегантной терапии сопровождается достоверным снижением количества больших сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт) по сравнению с плацебо. Терапия ривароксабаном в комбинации с АСК и клопидогрелом сопровождалась повышением риска массивных кровотечений, но без увеличения риска фатальных кровотечений. При этом абсолютный риск массивных кровотечений при применении ривароксабана в сочетании с двойной антиагрегантной терапией оставался низким.

Ривароксабан – единственный препарат в России и в мире среди всех новых пероральных антикоагулянтов, доказавший в комбинированной терапии более высокую эффективность по сравнению со стандартной антиагрегантной терапией у пациентов после ОКС с повышенным уровнем биоспецифических маркеров и без инсульта/ТИА в анамнезе в снижении риска возникновения повторного инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти (на 20%), сердечно-сосудистой смерти (на 45%), смерти по любой причине (на 42%), а также снижении риска тромбоза стента у пациентов после инфаркта миокарда, подвергающихся кардиоваскулярным вмешательствам (на 35%) 5 .

Таким образом, применение Ксарелто ® 2,5 мг у пациентов после ОКС позволяет добиться оптимального баланса параметров эффективности и безопасности.

Острый коронарный синдром

Установление диагноза «острый коронарный синдром» требует начала неотложных терапевтических и диагностических мероприятий без ожидания постановки нозологического диагноза. В основе всех форм ОКС лежит один и тот же патофизиологический процесс: недостаточное кровоснабжение миокарда вследствие окклюзии различной степени выраженности коронарных сосудов. Наиболее частая причина окклюзии – атеросклероз.

Инфаркт миокарда развивается из-за разрыва или надрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что ведет к активации тромбоцитов и образованию тромба. Тромботическая окклюзия коронарной артерии при неразвитых коллатеральных артериях обычно приводит к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST. Неокклюзирующий тромб в просвете крупной коронарной артерии, окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (диаметр 1-2 мм), наличие нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края) приводят к развитию инфаркта миокарда без подъема сегмента ST или стенокардии. Другие причины окклюзии: воспалительные заболевания коронарных артерий,тромбоэмболии (в том числе и ятрогенные – при вмешательствах на коронарных артериях), коронароспазм.

ОКС включает в себя:

  • инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМП ST);
  • инфаркт миокарда без подъема ST (ИМБП ST);
  • ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам;
  • Нестабильную стенокардию.

Диагностика

ОКС следует предполагать у мужчин возраста более 30 лет и женщин, которые старше 40 лет, если основным симптомом является дискомфорт или боль в груди. Поскольку патогенез всех форм ОКС схож и различается в основном обширностью и степенью поражения миокарда, то и клинически (по симптомам) разные формы ОКС имеют похожие проявления, в основном это ангинозные боли.

Боль при ОКС необходимо отличать от боли при тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, перикардите, пневмотораксе, миокардите, переломе ребер, гипертоническом кризе, спазме пищевода,диафрагмальной грыже, почечной колике, остром расслоении аорты, остеохондрозе. В большинстве случаев ангинозная боль имеет явные характерные особенности, что позволяет с уверенностью поставить предварительный диагноз:

  • По описанию пациента, боль носит сжимающий, иногда жгучий характер;
  • Боль локализуется чаще всего за грудиной – в средней и нижней ее части.
  • Боль – разлитая, имеет большую площадь на передней поверхности грудной клетки.

Хорошо запоминающееся описание коронарогенной боли приводится в своей замечательной книге «Азбука ЭКГ» (автор Зудбинов Ю.И.):

«Если объединить вышеперечисленные свойства коронарогенной боли и попросить больного показать ее, то больной раскрытой ладонью опишет круг или несколько кругов на уровне средней и нижней части грудины, а затем сожмет разведенные пальцы в кулак. Пациент как бы подсознательно указывает на чувство сдавления, сжатия в средненижней части грудины и разлитой характер боли. Это и есть симптом «сжатого кулака», описанный Юшаром – один из достоверных признаков коронарогенной боли».

Если речь идет о стенокардии, то характерно чередование приступов боли и периодов, когда боль полностью проходит. Сублингвальный прием нитроглицерина (таблетка под язык) быстро прекращает боль или значительно уменьшает ее. Сам приступ носит волнообразный характер – сначала болевые ощущения становятся всё сильнее, а потом идут на спад. Обычно продолжительность приступа стенокардии составляет 2-7 минут. Также характерна стереотипность – каждый последующий приступ практически ничем не отличается от предыдущего.

Для инфаркта миокарда (ИМ) характерна сильнейшая давящая или сжимающая боль в груди, часто иррадиирующая в левую руку и сопровождающаяся страхом смерти. В целом, по своим характеристикам и локализации, болевые ощущения сходны со стенокардией, но бывают более сильными, длятся >20 мин и не проходят в покое и после приема нитроглицерина.

Обязательно уточните у пациента, наблюдались ли у него ранее такие боли, и если да, то чем они закончились? Были ли предвестники в виде неприятных ощущений в грудной клетке или учащения приступов стенокардии? Постепенное усиление болевых ощущений характерно для инфаркта миокарда.

При ТЭЛА и расслаивающей аневризме аорты боль в основном возникает резко. При разрывающей или кинжальной боли, иррадиируюшей в спину, резистентной к назначению наркотических анальгетиков, следует заподозрить расслаивающую аневризму аорты. Иногда боль при ИМ больной ощущает только в местах иррадиации, а не за грудиной. Например, достаточно часто боли в эпигастрии принимают за желудочно-кишечные нарушения.

Формы ИМ без боли встречаются приблизительно у 20% пациентов. Они характерны: для пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и в случае интраоперационного развития ИМ. Другие признаки инфаркта миокарда – одышка, потливость, слабость, головокружение, сердцебиение, боль в животе, спутанность сознания, тошнота, рвота. Жалобы, напоминающие болезни ЖКТ, особенно часты при нижнем инфаркте.

Электрокардиография

Основным методом инструментальной диагностики инфаркта миокарда является электрокардиография, которую желательно выполнять в наиболее ранние сроки с момента возникновения симптомов стенокардии. Повторно – спустя 6-12 часов. Если на первоначальной ЭКГ не наблюдаются характерные ишемические изменения, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элевации сегмента ST. ЭКГ-признаки разных форм ИМ приведены в таблице.

ЭКГ – локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом Q.

V1 — V2 – перегородочная.

V1 — V4 – переднеперегородочная.

V3 — V4 – передняя.

V1 — V6,I,aVL – вся передняя стенка.

V3 — V6,I,aVL – передне-боковая стенка. V6,I,aVL – боковая.

II, III, aVF, V4 — V6 – нижне-боковая.

II, III, aVF – нижняя.

Высокие R в V1 — V2 – задняя.

Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый желудочек.

Другие диагностические исследования при ОКС

  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • ЭхоКГ при атипичном течении. Если есть такая возможность, ЭхоКГ нужно проводить всем больным с острым ИМ, чтобы оценить сократительную функцию левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, выявления аневризмы левого желудочка, признаков гипокинезии миокарда и т.д;
  • Определяют: мочевину, глюкозу, креатинин, натрий, калий, магний крови, общий анализ крови, протромбиновое время, число тромбоцитов, фибриноген, МНО, АЧТВ;
  • Холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) крови. Это исследование нужно выполнить в течение первых суток после ИМ. При выполнении анализа в более поздние сроки полученные результаты не засчитывают.

Мониторинг

ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия (с момента поступления) – в течение 1 суток при неосложненном ИМ, и до стабилизации состояния – при осложненном инфаркте миокарда. При осложненных формах ИМ (сердечная недостаточность, кардиогенный шок) – возможно применение инвазивных методов контроля гемодинамики.

Определение риска смерти

Современные рекомендации по диагностике и лечению ОКС рекомендуют в обязательном порядке в ранние сроки с момента поступления пациента, определение вероятности риска его смерти, используя минимум три градации – высокий, промежуточный, низкий риск. В первую очередь, это дает возможность идентифицировать пациентов, для которых инвазивная стратегия лечения ОКС была бы наиболее эффективной. Но даже если лечебное учреждение не имеет соответствующих возможностей, всегда полезно знать предположительный прогноз хотя бы для того, чтобы определить правильную стратегию в общении с родственниками больного.

Шкала GRACE

Предложено достаточно много шкал стратификации риска, имеющие свои достоинства и недостатки (PURSUIT, TIMI, SCORE). Они могут помочь врачу определить степень риска и выбрать правильную стратегию терапии. Российские рекомендации предлагают использовать шкалу оценки GRACE для оценки риска смерти при ОКС без подъема сегмента ST.

Подсчет баллов по шкале GRACE можно выполнить вручную по соответствующей таблице, или при помощи калькулятора – на сайте. Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Шкала Killip

Классификация Killip, характеризующая выраженность сердечной недостаточности (острой или хронической), является достоверным предиктором смертности у пациентов с ОКС.

Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)