Диабетическая ретинопатия жалобы

Оглавление:

Диабетическая ретинопатия

Вы, наверное, знаете, что при сахарном диабете нарушается способность организма усваивать и запасать поступающий с пищей сахар, в результате чего его концентрация в крови повышается. В больших дозах сахар оказывает повреждающее воздействие на стенку сосудов, в том числе и глаза.

Диабетическая ретинопатия – грозное осложнение сахарного диабета, которое может привести к слепоте. Вероятность ее развития со временем только повышается. Так, у лиц, страдающих диабетом в течение 5-10 лет, поражение сетчатки наблюдается в 44-80% случаев, а при длительности заболевания свыше 15 лет – в 87-99%!

Причины диабетической ретинопатии

Высокий уровень сахара в крови повреждает сосуды сетчатки. В результате их проницаемость повышается, и жидкая часть крови просачивается в пространство между сосудами. Это приводит к отеку сетчатки и отложению в ней липидных комплексов, называемых твердыми экссудатами. Такие изменения наблюдаются на ранней стадии, называемой непролиферативной (фоновой) диабетической ретинопатией.

Дальнейшее повреждение сосудов приводит к тому, что на стадии препролиферативной ретинопатии в некоторых участках сетчатки кровоток полностью прекращается (формируются так называемые ватоообразные очаги – зоны инфаркта сетчатки), а в других происходят кровоизлияния. Те и другие участки выпадают из зрительной работы – становятся слепыми.

На поздней стадии – пролиферативной диабетической ретинопатии – сетчатка страдает от недостаточного кровоснабжения. На ее поверхности начинают расти аномальные сосуды – источник постоянных кровоизлияний в стекловидное тело, приводящих к снижению зрения. Разрастаясь по поверхности сетчатки новообразованные сосуды формируют рубцовую ткань. Сокращаясь, она тянет за собой сетчатку, приводя к ее отслойке и утрате зрения.

Симптомы диабетической ретинопатии

Коварство диабетической ретинопатии в том, что она может длительное время протекать незаметно, между тем как угроза утраты зрения неуклонно растет. Поэтому всем, кто страдает сахарным диабетом, даже при отсутствии изменений на сетчатке, необходимо не реже одного раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна с широким зрачком.

К проявлениям диабетической ретинопатии относятся:

  • Мушки и пятна, плавающие перед глазами – это сгустки крови в стекловидном теле, тени которых становятся видны при взгляде на источник света;
  • Трудности при чтении и работе на близком расстоянии могут свидетельствовать о развитии отека сетчатки в ее центральной зоне (макуле), отвечающей за остроту зрения;
  • Внезапное появление пелены перед глазами – о кровоизлиянии в стекловидное тело.

Появление последних двух признаков требует незамедлительного обращения к офтальмологу.

Лечение диабетической ретинопатии

К счастью, до 80% случаев слепоты можно предотвратить при своевременном лечении. Поэтому так важно регулярно проходить обследование у офтальмолога. Даже при отсутствии каких-либо изменений на сетчатке всем страдающим сахарным диабетом необходимо проходить осмотр глазного дна с широким зрачком не реже одного раза в год.

Риск повреждения сетчатки повышается не только с увеличением продолжительности заболевания, но и при колебаниях уровня сахара в крови и артериального давления. Поэтому важная роль в профилактике диабетической ретинопатии принадлежит диете, контролю уровня сахара в крови и артериального давления.

Прием антиоксидантов и сосудоукрепляющих препаратов позволяет снизить проницаемость и ломкость сосудов.

Ферментные препараты способствуют рассасыванию кровоизлияний.

Лазерное лечение направлено на прижигание кровоточащих и новообразованных сосудов. Процедура абсолютно безболезненна.

Инъекции авастина и луцентиса могут уменьшить рост новообразованных сосудов.

В ходе операции – витрэктомии – удаляется стекловидное тело вместе с излившейся в него кровью, что позволяет несколько улучшить зрение.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Автореферат диссертации по медицине на тему ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

На правах рукописи

Касатнкова Евгения Валерьевна

Особенности комплексного лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии и тяжелой сопутствующей патологией в условиях многопрофильного стационара

14.00.05- внутренние болезни 14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова Росздрава».

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Новик Андрей Аркадьевич Шишкин Михаил Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович

— ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава »

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

— ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. АЛ.Вишневского Минобороны РФ»

Защита состоится « 06 » ноября 2009 года в 14.00 на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 02 октября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Успехи современной эндокринологии и фармацевтической отрасли привели к росту продолжительности жизни больных сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 1995; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2003). При этом одной из серьезных проблем в данной популяции больных является увеличение общего количества больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии (С.Ю.Анисимова, С.И.Анисимов, В.М.Шелудченко, 2002; А.М.Южаков, 2003; Klein R., Klein В.Е., Moss S.E., 1992). Именно большая длительность заболевания при СД увеличивает вероятность развития таких осложнений, как ретинопатия, диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др. Выполнение витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях современных монопрофильных офтальмологических центров у пациентов—с—далеко—зашедшими—проявлениями—пролиферативной диабетической ретинопатии во многих случаях становится невозможным из-за наличия у них тяжелой сопутствующей патологии (Л.И.Балашевич, 2004). Кроме того, проведение общепринятой витреоретинальной хирургии, основанной на обязательном тщательном удалении всей пролиферативной ткани, предполагает продолжительное хирургическое вмешательство (Я.И.Глинчук, А.Г.Югай, А.В.Киселев, 1988; Г.Е.Столяренко, С.В.Сдобникова, 1996, 1997; Л.И.Балашевич, 2004). Подобный радикализм сопряжен с высоким риском интраоперационных осложнений со стороны структур глаза и организма больного в целом (Toletino F. et al., 1989; Peyman G.,1994). Новое понимание роли тракционного компонента в стимуляции интраокулярной пролиферации, основанное на экспериментальных и клинических наблюдениях позволяют оптимизировать традиционные подходы современной витреоретинальной хирургии при лечении соматически тяжелых больных (М.М.Шишкин,

Э.В.Бойко, 2000, 2002; В.Эль-Жахадар, 2000; Зиагег Ьеог М. а а1„ 2001). Таким образом, вопросы лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тяжелым общесоматическим статусом в настоящее время чрезвычайно актуальны и имеют важное социальное значение.

Также можно считать недостаточно изученными современные подходы к оценке отдаленных функциональных результатов хирургического лечения больных с далеко зашедшей стадией ПДР. Общепринятые оценки по изменению остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде в таких случаях не всегда информативны. Это связано с тем, что выраженность дегенеративных изменений сетчатки и зрительного нерва уже до операции не позволяет ожидать заметного улучшения показателей остроты зрения у данной категории пациентов (Л.И.Балашевич и др., 2004).

В последнее время при проведении медицинских исследований для оценки эффективности лечения различных категорий больных все большее число ученых стало применять изучение качества жизни (КЖ) (Б.В.Ханалиев, 2008). Анализируя параметры КЖ, можно более объемно представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению и оценить его эффективность, опираясь как на традиционные клинические показатели, так и на оценки, данные пациентом. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни больных в отдаленные сроки трудно судить в полной мере о достоинствах и недостатках того или иного вида хирургического вмешательства (А.А.Новик, 1999).

В доступной научной периодике отсутствуют работы, посвященные комплексному анализу результатов витреоретинальной хирургии у больных с диабетом и низкими зрительными функциями, включающие оценку КЖ пациентов в послеоперационном периоде.

Ознакомьтесь так же:  Врожденные катаракты причины

Цель исследования: оптимизация методов лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в условиях многопрофильного стационара.

1. Изучить общее состояние пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, поступающих в клинику офтальмологии для выполнения ВРХ.

2. Разработать технологию щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и оценить её эффективность.

3. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Определить место показателей качества жизни (КЖ) в комплексе клинических, лабораторных и хирургических методов исследования больных с далеко зашедшей стадией ПДР с тяжелой сопутствующей патологией до и после хирургического лечения.

Научная новизна работы

На основании результатов клинических наблюдений доказана ведущая роль тракционного компонента в развитии и прогрессировании пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии. Исключена необходимость тщательного удаления остающихся после сегментации островков пролиферативной ткани как источников последующей репролиферации. Обоснована щадящая витреоретинальная хирургия в условиях регионарной анестезии при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию. Впервые при оценке результатов хирургического лечения данной категории больных применена методика изучения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту 1. Для пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР характерно поражение других органов и систем, что обуславливает их тяжелое соматическое состояние и требует участия в лечебном процессе

специалистов различного профиля.

2. Разработанный метод щадящей ВРХ базируется на современном понимании патогенеза пролиферативной ДРП и роли тракционного компонента в развитии патологического процесса. Клинические наблюдения подтверждают эффективность устранения тракционного компонента и отказ от обязательного, при традиционной ВРХ, удаления фиксированных к сетчатке остатков пролиферативной ткани.

3. Применение метода щадящей ВРХ при лечении пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР уменьшает число осложнений, характерных для такой хирургии, сокращает время оперативного пособия и позволяет в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях регионарной анестезии.

4. Применение предложенного метода щадящей ВРХ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий улучшает результаты лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР по сравнению с традиционной ВРХ.

Практическая значимость результатов работы

Лечение пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию, целесообразно осуществлять в условиях офтальмологических отделений многопрофильных стационаров с обязательным привлечением к лечебному процессу специалистов терапевтического профиля.

Применение щадящей ВРХ пациентам с тяжелой соматической патологией способствует сокращению времени оперативного пособия, дает возможность осуществлять его в условиях регионарной анестезии, что благотворно влияет на состояние углеводного обмена, снижает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предложенный метод удаления силиконового масла после ВРХ на афакичном глазу или при наличии осложненной катаракты позволяет избежать дополнительного повреждения структур периферии глазного дна.

Применение метода оценки качества жизни у пациентов с низкими зрительными функциями после ВРХ позволяет более полно

характеризовать результаты лечения данной категории больных.

Внедрение в практику

Предложенный метод лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии внедрен в клинике офтальмологии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова, офтальмологическом центре ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», офтальмологического отделения Областной клинической больницы Ленинградской области. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава», в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены на VIII съезде офтальмологов России (2005 г., Москва), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2005» (2005 г., Москва), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2006» (2006 г., Москва), а также на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, одна из которых — в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает в себя 87 отечественных и 80 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике офтальмологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава» в период с 2003 по 2008 г.г. В исследование включены 105 пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в возрасте от 20 до 77 лет с тяжелой сопутствующей патологией. Критерий включения: наличие далеко зашедшей стадии ПДР. Критериями исключения были: исход ПДР; декомпенсация углеводного обмена и выраженные нарушения функции жизненно важных органов и систем организма; выполнение ВРХ на глазу с ПДР в анамнезе.

В зависимости от метода выполнения ВРХ все пациенты разделены на две группы:

1. Первую группу (основную) составили пациенты, которым применяли технологию щадящей ВРХ. В данную группу вошли 80 пациентов.

2. Вторую группу (контрольную) составили 25 пациентов, которым была выполнена традиционная ВРХ. Данная группа была сформирована по данным ретроспективного изучения историй болезней и результатов отдаленного наблюдения пациентов, которые были прооперированы в клинике в 2003 году.

В распределении пациентов по половому признаку отмечено преобладание женщин в обеих группах: 69% — в основной; 68% — в контрольной.

С целью верификации сахарного диабета и выявления сопутствующей патологии всем больным проводилось обследование с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов. Клиническое исследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания и жизни. Из анамнестических особенностей обращали внимание на общую длительность заболевания,

динамику снижения зрения, наличие гипогликемических состояний у больного, рецидивы гемофтапьма, предшествующие сеансы лазеркоагулящш сетчатки и операции на парном глазу.

Клиническое исследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания и жизни. Из анамнестических особенностей обращали внимание на общую длительность заболевания, динамику снижения зрения, наличие гипогликемических состояний у больного, рецидивы гемофтальма, предшествующие сеансы лазеркоагуляции сетчатки и операции на парном глазу.

Больных с СД I типа было 34, а СД 11 типа — 71; инсулинозависимый тип (ИЗСД) зарегистрирован в 81 наблюдении (77%), инсулиннезависимый (ИНЗСД) — в 24 (23%). По степени тяжести сахарного диабета (классификация Е.М.КоЬпег, М.РоПа): средняя форма диагностирована у 17 пациентов, тяжёлая форма-у 88. В качестве биохимического параметра контроля степени компенсации СД использовали показатель ишкизилированного гемоглобина крови—фракции НЬА 1с: у 56% больных этот показатель >8,4%, что свидетельствовало о декомпенсации углеводного обмена в последние 60-90 дней.

В обеих группах отмечалось преобладание пациентов с невысокими зрительными функциями (таб.1).

Состояние зрительных функций у пациентов обеих групп до операции

Состояние Основная группа Контрольная группа

зрительных (п=80) (п=25)

светоошущенпе 20(25%) 10(40%)

0,02-0,08 48 (60%) 12(48%)

Основные проявления далеко зашедшей стадии ПДР, потребовавшие выполнения хирургического лечения отражены в таблице 2.

Характерные осложнения далеко зашедшей стадии ПДР

Осложнения далеко зашедшей ПДР Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=25)

Тракциониая отслойка сетчатки 36 (45%) 11 (44%)

Гемофтальм 29 (36%) 9 (36%)

Внтреомакулярный и витреопапиллярный тракционный синдром 39 (49%) 12 (48%)

Ишемическая нейрооптикопатия 15(19%) 7 (28%)

Регматогенная отслойка сетчатки 23 (29%) 7 (28%)

Неоваскулярная глаукома 7 (9%) 3 (12%)

Осложненная катаракта 56 (70%) 15(60%)

У пациентов обеих групп признаки диабетической ретинопатии разной степени выраженности были выявлены и на другом глазу. У 46% пациентов обеих групп ранее в других клиниках уже выполнялись микрохирургические операции на парном глазу: оперативное лечение катаракты — 9 (8,5%), глаукомы — (8,5%), витреоретинальная хирургия — 11 (10%).

В то же время, почти половине пациентов (45%) из основной и 41% из контрольной групп ранее было отказано в лечении в других офтальмологических центрах страны в связи с имеющейся сопутствующей тяжелой соматической патологией.

В таблице 3 отражен соматический статус пациентов обеих групп в зависимости от сопутствующей патологии.

Сопутствующая патология Группа

Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения 5 (6%) 2(8%)

Гипертоническая болезнь 59 (74%) 20 (80%)

Артериальная гипертензия 21 (26%) 5 (20%)

Нефропатия 60 (75%) 21 (84%)

Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз 16(20%) 6 (24%)

Полинейропатня 54 (68%) 18(72%)

Нарушение сердечного ритма 14(18%) 6(24%)

Преобладающими были поражения почек (75% и 84%, соответственно по группам), у 4% пациентов основной и у 12% пациентов контрольной группы ВРХ выполняли на фоне проводимого гемодиализа. В остальных случаях диагностирована различная патология сердечнососудистой (92% в контрольной 69% из основной группы) и нервной систем (у 72% в контрольной и у 68% в основной группе), что потребовало обязательного участия соответствующих специалистов. Все пациенты в день поступления в клинику были осмотрены терапевтом, введённым в штат клиники офтальмологии с 2003 года. Всем пациентам дополнительно потребовалось исследование ЭКГ, в 9% наблюдений — проведение эхокардиографии, в 10% — гастродуоденоскопии.

Ознакомьтесь так же:  Как быстро проходит кератит

Специальные методы исследования включали: биомикроскопию, офтальмоскопию, кинетическую эхографию, исследование критической частоты слияния мельканий, фоторегистрацию на фундус-камере (при достаточной прозрачности оптических сред).

_В раннем послеоперационном периоде всем пациентам обеих групп

оценивали выраженность воспалительной реакции переднего отрезка. Оценивали по виду, степени инъекции сосудов и по степени белковой реакции во влаге передней камеры. Для сравнения выраженности послеоперационной инъекции сосудов переднего отрезка глаза использовали балльную систему оценки (Черняховская М.Ю. и др., 2001): отсутствие инъекции — 0 баллов, слабо выраженная инъекция — I балл, умеренно выраженная инъекция — 2 балла, резко выраженная инъекция — 3 балла. Учитывали средний балл выраженности данного признака.

При хирургическом лечении 25 пациентов контрольной группы применяли технологию традиционной ВРХ, заключающуюся в наиболее полном удалении стекловидного тела через 3 стандартные склеростомы 20G в области плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводили наконечник витреотома, световод и подшивали постоянную инфузионную канюлю. Все операции выполняли на многофункциональной

офтальмохирургической системе с операционным микроскопом, оснащенным широкоугольной оптической системой, ассистентской приставкой, эндолазером и криосистемой. Целью ВРХ являлась тотальная витрэктомия, деламинация патологических фиброваскулярных мембран с поверхности сетчатки, их сегментация и последующее максимальное полное удаление. С целью расправления отслоенной сетчатки применяли перфторорганические соединения. В тех случаях, когда не удавалось расправить сетчатку в связи с явным её укорочением, выполняли ретинотомию. В основе такого радикального подхода к пролиферативной ткани лежит мнение, что остающиеся островки таких мембран служат эпицентрами репролиферации в авитреальном глазу. В то же время известно, что для такого вида ВРХ характерно большое число ятрогенных повреждений сетчатки.

Особенности методики щадящей ВРХ. Обоснованием применения щадящего варианта ВРХ при данной патологии служит гипотеза о том, что одним из основных факторов, стимулирующих фиброваскулярную пролиферацию при диабетической ретинопатии, является возрастающее воздействие на сетчатку со стороны частично отслоившегося и претерпевающего патологические изменения стекловидного тела. Начало оперативного пособия с применением щадящей ВРХ не отличалось от традиционной хирургии. После тотальной витрэктомии, устраняли передне-задние тракции, а после деламинации, сегментации и частичного удаления патологических мембран с поверхности сетчатки устраняются тангенциальные тракции на сетчатку. Исключается наиболее кропотливый и рискованный компонент ВРХ — тщательное удаление остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Благодаря этому обеспечивается щадящее отношение не только к оперируемому глазу, но и к тяжелобольному пациенту в целом: сокращается время операции, появляется возможность выполнять ВРХ в условиях местной анестезии. Уменьшение объема манипуляций в полости глаза, бережное отношение к

сетчатке способствует снижению числа характерных для ВРХ осложнений.

Результаты клинических и инструментальных исследований оценивали до лечения, в течение месяца после оперативного лечения, через 3-6 месяцев и через год от начала лечения.

Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли U-критерий Манна-Уитни. Сравнение показателей, изменяющихся в динамике, осуществляли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Для небольших выборок использовали точный критерий Фишера. Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Различия считали достоверными при р 7,5% у 56% основной группы и у 84% контрольной). С другой стороны, объяснить более частую декомпенсацию углеводного обмена у пациентов контрольной группы можно более частыми повторными вмешательствами.

Анализ динамики зрительных функций в результате хирургического лечения пациентов обеих групп отражены в таблице 6.

Динамика зрительных функций у пациентов обеих групп за весь период

Зрительные функции Контрольная группа (%) Основная группа (%)

До операции 1/ ПрЦМННННЦН ‘I Н » НГНП II ПИ ШППЯП1ПП ПРУ ПрП ПРПРПНН ПЯЧИРНТЛЧ Г ПЯПРКП

зашедшей стадией ПДР способствует сокращению продолжительности хирургического пособия, уменьшению частоты специфических для традиционной хирургии осложнений и позволяет в большинстве случаев отказаться от общей анестезии.

3. Комбинированное применение лидокаина с ропивакаином

пролонгирует анальгезирующий эффект субтенонновой анестезии и обеспечивает выполнение продолжительных витреоретинальных пособий у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

4. При комплексной оценке результатов лечения, наряду с традиционными

объективными показателями, целесообразно изучать параметры КЖ пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шишкин М.М., Карпов В.Е., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Витреомакулярный синдром, особенности диагностики и хирургического лечения // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. — М„ 2004. — С.386-390.

2. Шишкин М.М., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Щадящая витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой формой пролиферативной диабетической ретинопатией // Материалы 2-ой международной конференции. — Киев, 2005. — С. 115-117.

3. Шишкин М.М., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Щадящая хирургия тяжелых форм диабетической ретинопатии // VIII съезд офтальмологов России-М„ 2005.-С. 312.

4. Шишкин М.М., Карпов В.Е., Касатикова Е.В. Особенности реабилитации пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, имеющих сопутствующую соматическую патологию // Актуальные вопросы клинической медицины.- М., 2004. — С. 127.

5. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Ирхина A.B., Резникова А.Б. Особенности хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006. — М.,2006. -С. 198-204.

6. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Ирхина A.B. Щадящая витреальная хирургия при далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмология — 2006.-Т. 3, № 2. — С. 78-80.

7. Шишкин М.М., Замятин М.Н., Касатикова Е.В., Теплых Б.А., Нсхаковп Т.А. Регионарная блокада ропивакаином — оптимальный метод анестезин при выполнении витреоретннальных хирургических пособий // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. — 2007. — Т.2, №2. -С.50-53.

8. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Бимануальный доступ как один из вариантов щадящей 20G витреоретинальной хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008. — М.,2008,-С.207-209.

ВРХ — витреоретиналыш хирургия

ВЭ — трансцилиарная витрэктомия

ДР — диабетическая ретинопатия

ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет

ИНЗСД — инсулиннезависимый сахарный диабет

КЖ — качество жизни

ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия СД — сахарный диабет СМ — силиконовое масло СТ — стекловидное тело ЦТ — цилиарное тело

Бумага «ЗуйоСору». Формат 60×90 1/32. Тираж 100 экз. Подписано в печать 30.09.2009 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел. (495) 464-1774

Диабетическая ретинопатия. Диабет глаза

Сахарный диабет — тяжелое заболевание, часто приводящее к инвалидности и смерти. Его лечение является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Согласно World Health Organization (Всемирная Организация Здравоохранения) 3% населения земного шара имеет сахарный диабет и налицо отчетливая динамика увеличения распространения заболевания. В настоящее время общее количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн. человек, ежегодно их число увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 12-15 лет. Число больных сахарным диабетом в России приближается к 10 млн. человек.

Диабетическая ретинопатия (Диабет глаза) – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета – является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Она составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом (Kohner E.M. et al., 1992). Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987). Патологические изменения на глазном дне при диабетической ретинопатии в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания и отмечаются в 97,5% случаев всех диабетических больных. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия глаз развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинозависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Симптомы диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия сетчатки протекает безболезненно, и на ранних стадиях заболевания пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. В большинстве случаев внутриглазные кровоизлияния приводят к быстрой и полной потере зрения (рис. 2) в результате образования в стекловидном теле витреретинальных тяжей с последующей тракционной отслойкой сетчатки глаза. Развитие отека центральных отделов сетчатки (см. строение глаза), ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 3). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

Ознакомьтесь так же:  Отек век лечение препаратами

Профилактика слепоты при диабете

Большинство больных при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения глаза при сахарном диабете. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

  • продолжительность диабета,
  • некомпенсированный сахарный диабет (неудовлетворительный контроль гликемии),
  • беременность,
  • генетическая предрасположенность.

Наиболее верный путь предупреждения слепоты — строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом.

Необходимая периодичность осмотров больных сахарным диабетом офтальмологом.

ВРЕМЯ НАЧАЛА ДИАБЕТА

СРОК ПЕРВОГО ОСМОТРА

Возраст до 30 лет

Возраст старше 30 лет

При постановке диагноза

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ОСМОТРОВ

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Пролиферативная , препролиферативная ДР или диабетический макулярный отек

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

* — при беременности повторные осмотры проводятся каждый триместр даже при отсутствии изменений со стороны глазного дна.

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

Только специалист может определить степень диабетического поражения органа зрения.

Вам проведут все необходимые обследования с помощью современного высокоточного оборудования.

Классификация диабетической ретинопатии

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки. Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

I. Непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз характеризуется наличием в сетчатке патологических изменении в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

III. Пролиферативная ретинопатия сетчатки характеризуется двумя видами пролиферации – сосудистой и фиброзной. Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад, но может располагаться в любых других участках глазного дна. Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведет к частым геморрагиям, как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Рецидивирующие кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки. Пролиферативная диабетическая ретинопатия по такому сценарию может развиваться с различной скоростью — от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, происходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о более тяжелой стадии ретинопатии сетчатки на другом глазу. Патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям. Степень выраженности фиброза (и витреоретинальных тракций) имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и решения вопроса о целесообразности проведении хирургического лечения лазеркоагуляции сетчатки.

Факторы риска значительного снижения зрения

Диабетическая катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2–3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе). В диагностике диабетической катаракты большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии слепота при диабетической катаракте поддается хирургическому лечению.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте.

Диагностика диабетических поражений органа зрения

Диагностика диабетической ретинопатии должна проводится на современном высокоточном оборудовании и включать следующие исследования:

  • определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки,
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия), для определения состояния сетчатки на периферии,
  • исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки и хрусталика,
  • исследование угла передней камеры (гониоскопия),
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия),
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия).

Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

  • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела,
  • электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки,
  • ультразвуковое исследование (сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела. Это исследование особенно важно при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.
  • исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию. Офтальмобиомикроскопия должна проводиться с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна, степени ретинопатии и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

В процессе исследования выявляются изменения сетчатки, указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года.

Результаты перечисленных исследований позволят нашему специалисту рекомендовать необходимое Вам лечение для предупреждения потери зрения.

Основные принципы лечения диабетической ретинопатии

На всех стадиях диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленное на коррекцию метаболических нарушений. Согласно данным многих клинических и экспериментальных работ существует четкая корреляция между степенью компенсации гликемии и развитием диабетической ретинопатии. Завершившееся в 1993 году в США исследование влияния степени контроля метаболических нарушений у больных сахарным диабетом на развитие микрососудистых осложнений показало, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики диабетической ретинопатии является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Строгий контроль уровня гликемии и адекватная терапия сахарного диабета должны быть организованы как можно раньше от начала заболевания.

Использование в лечебных или профилактических целях для оказания влияния на диабетические изменения глазного дна таких ангиопротекторов как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин признано малоэффективным, особенно на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины консервативная терапия диабетической ретинопатии не проводится и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются системное ведение диабета, лазеркоагуляция сетчатки и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Подробнее о лазерных и хирургических методах лечения Вы можете ознакомиться здесь