Диагностика увеитов у детей

Способ диагностики энтеровирусных увеитов у детей в отдаленные сроки

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам диагностики энтеровирусных увеитов. Диагностику осуществляют по наличию антигенов офтальмотропных штаммов энтеровирусов ЭХО 11 и ЭХО 19 в соскобе с конъюктивы век с помощью метода флуоресцирующих антител. Способ является простым, доступным и позволяет осуществить диагностику в отдаленные сроки после начала заболевания. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно, к способам диагностики энтеровирусных увеитов у детей.

Энтеровирусные увеиты (ЭУ) занимают в настоящее время одно из ведущих мест в этиологической структуре раноприобретенных увеитов у маленьких детей и являются одним из важных факторов снижения зрения и развития инвалидности с раннего возраста. По материалам НИИ глазных болезней им.Гельмгольца удельный вес ЭУ среди всех увеитов у детей до 3 лет составляет 54%.

Малозаметное начало увеита, возникающего на фоне тяжелой общесоматической инфекции, затрудняет его раннюю диагностику, что способствует развитию тяжелых запущенных форм увеитов.

Отличительной особенностью ЭУ является прогрессирующий характер развития осложнений без признаков активности воспалительного процесса в глазу, что по-видимому связано с персистенцией вируса в тканях глаза.

За ближайший аналог принят способ диагностики ЭУ, основанный на выявлении характерных клинических признаков и обнаружении в сыворотке крови антител против возбудителя (ECHO 11 и ECHO 19) в титре выше 1:64-1:128. С этой целью у больного из локтевой вены берут 2 мл крови и отсасывают сыворотку. Эту сыворотку исследуют в реакции нейтрализации вируса в культуре ткани. За титр сыворотки принимают наибольшее разведение сыворотки, нейтрализующее 100 ТЦД50 вируса.

Антитела в крови, как показали наши исследования, держатся в течение нескольких лет, поэтому этот метод подходит и для ретроспективной диагностики. Однако он очень трудоемок, требует наличия специализированной лаборатории, постоянного пассирования музейных штаммов вирусов и ведения культур клеток, что очень дорого. Результат при постановке реакции нейтрализации вируса учитывают только через неделю, что снижает эффективность данного метода для клинической практики (Лашкевич В.А. и др. Вспышка энтеровирусного увеита у детей в Омске в 1987-1988 гг. Вопр.вирусол., 1990, N. 1, с. 33-38).

Ранее нами было показано, что в острый период увеита у 7-25% больных с изолированными эндогенными увеитами антиген возбудителя попадает в конъюнктиву век. Однако, экспериментально-клинические исследования выявили, что в отличие от вируса простого герпеса, антигены увеитогенных штаммов энтеровирусов как правило попадают в конъюнктиву не в начальный острый период заболевания, а в отдаленные сроки спустя 2 и более лет. Проведение своевременной диагностики и назначение адекватной терапии в острый период заболевания представляет большие трудности, поэтому большинство больных детей направляются в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом увеит неясной этиологии.

Сущность предлагаемого способа состоит в исследовании соскобов с конъюнктивы век у детей с увеитами предположительно энтеровирусной этиологии с помощью прямого метода иммунофлуоресценции для выявления антигенов энтеровирусов.

Способ осуществляется следующим образом. После предварительной анестезии 0,5% раствором дикаина у ребенка с конъюнктивы нижнего века тупым скальпелем берут соскоб. Материал (в основном клетки эпителия) наносят равномерно на обезжиренное стекло, подсушивают на воздухе, фиксируют в холодном (+4 o C) 96 o этиловом спирте и хранят в холодильнике при 4 o C не более 7 дней. Перед исследованием препарат промывают проточной водой 20 минут, удаляют избыток жидкости и наносят на соскоб меченную ФИТЦ смесь гипериммунных антисывороток против ECHO 11 и ECHO 19 в рабочем разведении. Окраску проводят во влажной камере при 37 o C в течение 30 минут, затем препарат вновь промывают проточной холодной водой 60 минут и просматривают в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ И2 с водной иммерсией (объектив х70) (Муравьева Т.В. Применение метода флуоресцирующих антител для диагностики некоторых заболеваний глаз (трахома, паратрахома, герпес. Канд.дисс., 1967).

Проведенные исследования у 32 детей с эндогенными увеитами с давностью заболевания от 3 до 10 лет позволили установить диагноз «ЭУ» у 9 детей (табл. 1).

У всех детей с положительными результатами иммунофлуоресцентного обследования в крови выявлены высокие титры антител (1:128- 1:32000) к энтеровирусу ECHO 11, что подтверждает данные МФА.

Больной Н. , 1984 г.р. В первый месяц после рождения перенес пневмонию, по поводу которой он лечился в стационаре в течение 40 дней. Изменения в правом глазу (OD) выявили в 8 месяцев. Обратился в ННИИ ГБ им.Гельмгольца в 1994 г. (10 лет) с диагнозом «увеит неясной этиологии, вторичная глаукома OD». При обследовании выявили изменения, патогномоничные для ЭУ: лизис радужки с остатками дистрофически измененной стромы вокруг зрачка и обнаженным пигментным листком на периферии, щелевидная колобома на 9 часах, смещение зрачка к 5 часам, иридокорнеальные сращения, мелковатая передняя камера, отложение пигмента на передней и задней капсуле хрусталика. Глазное дно без патологии. ВГД OD — 25-30 мм рт.ст. Левый глаз (OS) здоров.

При обследовании в МНИИ ГБ им.Гельмгольца в соскобе конъюнктивы OD выявлен антиген вируса ECHO 11. В сыворотке крови обнаружены антитела к вирусу ECHO 11 в высоком титре (1:1024). Результаты обследования на другие инфекции отрицательные. На основании клинико-лабораторных данных поставлен диагноз «ЭУ OD в стадии ремиссии, вторичная некомпенсированная глаукома», что позволило назначить адекватное лечение.

Больная Л., 1988 г.р. В 1,5 месяца перенесла обструктивную пневмонию, в то же время отмечали частый жидкий стул и впервые отметили изменения обоих глаз. Диагностировали увеит обоих глаз (OU) неясной этиологии. В 3 года выявили повышение ВГД OD. В 1995г. обратилась в МНИИ ГБ им.Гельмгольца. При осмотре выявлен лизис стромы радужки больше в OS, имеются участки обнажения пигментного листка, на 2-3 часах полная колобома, зрачок смещен несколько вниз, пигментная кайма отсутствует. Нежная деструкция стекловидного тела. ВГД OD-24 мм рт.ст., OS-37 мм рт.ст.

В соскобе с конъюнктивы OU выявлен антиген энтеровируса ECHO 11. Титр антител к вирусу ECHO 11 в крови 1:4096. Результаты обследования на другие инфекции отрицательные. На основании результатов клинико-лабораторного обследования диагностирован энтеровирусный увеит OU, вторичная некомпенсированная глаукома OS.

Больная П., 1981 г.р. В 10 месяцев перенесла ОРЗ с высокой температурой, после чего стал краснеть и болеть OD. По месту жительства диагностировали увеит OD неясной этиологии, после 6 лет отмечали периодическое повышение ВГД. В мае 1995 г. покраснел OD. В связи с этим ребенка направили на консультацию в МНИИ ГБ им.Гельмгольца.

При обследовании выявлены дистрофические изменения роговицы у лимба на 3 и 9 часах, дистрофические изменения стромы радужки, отложение пигмента на радужке, зрачок запаян пигментом и фибрином, глубжележащие среды не видны. При исследовании соскоба с конъюнктивы OD антигены энтеровирусов не выявлены. Титр антител в крови к ECHO 11 и ECHO 19 меньше 1:16. На основании обследования энтеровирусная этиология исключена. Диагностирован раноприобретенный увеит неясной этиологии, заращение зрачка.

Таким образом, обследование детей с увеитами различного генеза показало, что выявление антигенов офтальмотропных штаммов энтеровирусов ECHO 11 и ECHO 19 в соскобе конъюнктивы в отдаленные сроки после начала заболевания глаз коррелирует с уровнем антител к данным вирусам в крови, анамнестическими данными и клиническими признаками увеита.

Учитывая, что диагностика раноприобретенных увеитов чрезвычайно трудна и как правило в квалифицированные учреждения дети попадут спустя длительное время (несколько лет) после начала увеита, с неустановленной этиологией заболевания, предлагаемый способ диагностики, основанный на выявлении антигенов энтеровирусов в конъюнктиве век, позволяет быстро (3 часа) установить этиологию увеита спустя 2-10 лет после его начала, даже в период ремиссии. В отличие от серодиагностики, требующей специализированной лаборатории, и 7 дней для получения ответа, иммунофлуоресцентное исследование доступно более широкому кругу лечебных учреждений, просто в исполнении и позволяет проводить экспресс-диагностику.

Способ диагностики энтеровирусных увеитов у детей в отдаленные сроки, отличающийся тем, что диагностику осуществляют по наличию антигенов офтальмотропных штаммов энтеровирусов ЭХО 11 и ЭХО 19 в соскобе с коньюктивы век с помощью метода флуоресцирующих антител.

Увеит у детей: бессимптомное течение, серьезный прогноз

11 октября отмечается Всемирный День зрения. В этот день мы хотим поговорить об одном заболевании, которое нередко приводит к прогрессирующей потере зрения у детей. Между тем, мало кто из родителей о таком заболевании слышал. Называется оно увеит.

Как чаще всего проявляется увеит у ребенка?

Увеитом называется воспалительный процесс, затрагивающий разные отделы сосудистой оболочки глаза.

По каким симптомам можно заподозрить увеит?

  • Покраснение глаз;
  • Повышенная чувствительность глаз к свету;
  • Болезненность глаз;
  • Снижение зрения.

Если у ребенка возникнут такие симптомы, то наверняка ответственный родитель отведет заболевшего к врачу на осмотр. Но коварство увеита в том, что в большинстве случаев он протекает без каких-либо симптомов, приводя постепенно к снижению зрения. У некоторых пациентов зрение падает вплоть до слепоты.

Увеит как проявление ювенильного идиопатического артрита

Казалось бы, каким образом воспалительный процесс в глазу связан с суставами? Однако есть такое заболевание, при котором эта связь возможна. Заболевание называется ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Под данным заболеванием понимается воспалительный процесс в суставах, длящийся не менее 6 недель, причина которого неизвестна. Этот диагноз ставится детям и подросткам до 16 лет.

При ювенильном идиопатическом артрите возможно развитие внесуставных осложнений, в частности ревматоидного увеита. Как правило, патологический процесс развивается сразу с двух сторон. Если же сначала пострадал только один глаз, то очень часто в течение года от начала болезни воспаление поражает и второй глаз тоже. Одним из факторов риска возникновения увеита при ЮИА является возраст заболевшего: чаще страдают дети до 6-7 лет.

Чтобы сохранить зрение и не допустить инвалидизации детей из-за слепоты, необходимо вовремя диагностировать заболевание и правильно его лечить.

Как не пропустить проблемы с глазами?

Более чем у 80% заболевших увеит развивается после поражения суставов. У некоторых детей и увеит, и артрит развиваются сразу одномоментно. У самого маленького числа заболевших развитие увеита предшествует артриту. То есть, симптомы воспалительного процесса в суставе (одном или нескольких) все равно у ребенка будут.

Если увеит может протекать бессимптомно, то артрит протекает с ярко выраженными симптомами. Напрашивается вывод: ребенка с ювенильным идиопатическим артритом обязательно должен осмотреть офтальмолог (и не один раз, а несколько раз в динамике).

Ювенильный идиопатический артрит: как проявляется болезнь?

Чтобы не запустить болезнь и вовремя оказать ребенку помощь, необходимо знать симптомы собственно ювенильного идиопатического артрита. В чем особенности данного артрита?

Заболевание не частое: оно регистрируется у 2-16 детей из 100000. Чаще болеют девочки. Артрит имеет сложную классификацию, которой пользуются при постановке диагноза врачи ревматологи. Прослеживается генетическая предрасположенность к болезни. На данный момент ЮИА рассматривается как аутовоспалительный процесс, при котором протекает хроническое негнойное воспаление синовиальных оболочек суставов.

При каждой форме болезни есть свои особенности симптоматики. Мы сейчас обсудим признаки только одного вида ЮИА: олигоартикулярного. При данном заболевании поражается от 1 до 4 суставов в течение первого полугодия от начала заболевания. Чаще заболевают дети в возрасте от 1 до 5 лет. 85% из всех заболевших составляют девочки.

У большинства детей поражаются коленные суставы, а также голеностопные. Реже поражаются мелкие суставы конечностей, локтевые и другие суставы. Детей беспокоит болезненность в суставах, затруднение (а затем и невозможность) ходьбы. Суставы увеличиваются в размерах, в них формируются контрактуры. Развивается выраженная атрофия мышц около суставов.

Самым серьезным внесуставным проявлением болезни является увеит. Тревожно, что у некоторых детей он развивается за несколько лет до поражения сустава, поэтому нередко диагностируется уже в довольно запущенной форме.

Особенности лечения суставов при ЮИА и увеита

Прогнозы ювенильного идиопатического артрита разные. Примерно у 40% пациентов болезнь входит в ремиссию, у 50% сохраняется активность заболевания (у 40% из этих больных олигоартрит трансформируется в полиартрит).

На фоне адекватного лечения более чем у 60% заболевших детей удается перевести увеит в стадию ремиссии. Несмотря на лечение, примерно у трети заболевших активность увеита сохраняется. У 10% детей, заболевших увеитом, развивается слепота.

Как повысить шансы на более благоприятный прогноз болезни?

  • Важно как можно скорее обратиться к педиатру, если у ребенка появились жалобы со стороны суставов или глаз. Он при необходимости даст направления к ревматологу или окулисту, назначит анализы и дополнительные исследования.
  • Учитывая, что у некоторых пациентов с бессимптомным течением увеита суставы поражаются после глаз, необходимо профилактически показывать ребенка офтальмологу хотя бы раз в год. Если ребенок пропустил в садике медосмотр по болезни, то нужно все равно пройти всех специалистов после выздоровления.
  • Не стоит ухудшение зрения всегда списывать на увлечение компьютером и мультиками. Да, это тоже влияет на зрение, но к увеиту не имеет никакого отношения. Если мама заподозрила, что ребенок стал хуже видеть, или он сам жалуется на это, то посещение офтальмолога строго обязательно в ближайшее время.
  • Не нужно пробовать лечиться самостоятельно и по совету бабушек (погреть суставы, поделать массаж, поесть черники и моркови, выпить суперсложный настой трав). Все эти «безобидные» методы лечения могут и навредить, и просто затянуть процесс.
  • Строго запрещается при подозрении на ЮИА и увеит лечить ребенка лекарствами самостоятельно. Если ребенку будет выставлен диагноз ювенильного идиопатического артрита, то ему потребуется очень серьезное и длительное лечение генно-инженерными биологическими препаратами, которые невозможно просто так купить и самостоятельно назначить. Помимо этих препаратов назначается базисное противовоспалительное лечение.

На данный момент продолжаются исследования столь загадочного заболевания. Ученым очень важно выяснить, с чем же оно все-таки связано. Наверняка, найденная причина болезни позволит разгадать данное заболевание и найти способ его лечения. Перед врачами и учеными стоит очень сложная и важная задача: вылечить каждого пациента, не допустив его инвалидизации.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

‘ Е •’ На правах рукописи

ГУСЕВА Марина Раульевна

ДИАГНОСТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.08 — Глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России

Доктор медицинских наук, професор Либман Е. С.

Доктор медицинских наук, професор Ченцова О. Б.

Доктор медицинских наук Полунин Г. С.

Ведущая организация — Межотраслевой научно-технический комплекс

Защита состоится » 0С7 ¿?_ р_1996 г. в ‘ ^

на заседании специализированного Ученого Совета ДО.01.43.01

при Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской

АМН (119021 г. Москва, ул. Россолимо, дом НА)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Научный доклад разослан » XI» /кчМлА 1996 Г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в связи со значительной распространенностью этого заболевания среди детей. Заболеваемость увентами у детей составляет 5—12 % в структуре глазной патологии и 5-7 % среди больных стационара (Е. И. Ковалевский, 1979; Р. И. Шатилова с соавторами, 1986; А. М. Южаков с соавторами, 1991).

Особенностью клинической картины увеитов у детей является разнообразие его проявлений и множественность вариантов течения процесса, что затрудняет диагностику увеита, особенно в начальной стадии и при атипичном развитии патологического процесса. Увеиты у детей нередко протекают хронически, с частыми рецидивами, с вовлечением в процесс сетчатки, зрительного нерва, стекловидного тела и других отделов глаза. До настоящего времени при увеитах у детей сохраняется высокий уровень слепоты и слабовидения — до 25 %, а также большая частота различных осложнений, обуславливающих инвалидизацию по зрению у 8—50 % переболевших (Е. К. Геймос,1975; Е. С. Лнбман с соавторами, 1985, 1994; Л. А. Катаргина, 1992).

За последние годы в отечественной и зарубежной офтальмологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических аспектах увеитов, что позволило разработать новые принципы их профилактики и терапии, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий (М. М. Краснов, 1971; А. П. Нестеров, 1991; О. Б. Ченцова с соавторами, 1990; А. А. Каспаров, 1989; Д. С. Кроль, 1991; Г. С. Полунин, 1993; Ю. Ф. Майчук, 1983; Jiles С., 1980; Witmer R., 1987; TarkWn А., 1987; O’Connor R, 1983; Henderley D„ 1987; Nussenblatt, 1989). Тяжесть исходов заболевания и недостаточная эффективность терапии увеитов связана с особенностями иммунологического ответа организма ребенка. Показано, что у детей, страдающих увеитами, происходит обеднение организма защитными факторами, происходит накопление индукторов воспалительной реакции, усиливается активность биогенных аминов (Л. Ф. Стебанева, 1974; В. С. Фаустов, 1979; Ф. А. Ромашенков, 1995). Установлено, что при увеитах у детей ярко выражен аутоиммунный процесс, связанный с накоплением не столько антигенов сосудистой оболочки, сколько ретинальных (Н. С. Зайцева, 1984; Л. А. Катаргина, 1992; Т. В. Беликова, 1987; Л. А. Кац-нельсон, 1991; Л. Т. Архипова, 1985). При этом происходит значительная активация процессов перекисного окисления липидов, где одним из главных источников свободных радикалов и других инициаторов перекисного окисления липидов являются полиморфноядерные лейкоциты (О. С. Комаров с соавторами, 1990; Е. И. Сидоренко с соавторами, 1990, 1993; И. В. Бабенкова, 1991). В результате действия медиаторов воспаления наступает структурно-функциональная дезорганизация клеточных мембран, которая приводит к гипоксии, тяжелой ишемии, нарушению микроциркуляции, изменению соединительной ткани и множеству других изменений в тканях глаза. Нарушение физиологической изоляции тканей глаза, освобождение увеитогенных тканевых антигенов, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера способствуют переходу увеита в рецидивирующую форму.

Однако в проблеме увеитов остается много нерешенных вопросов. К их числу относятся клинические и этиопатогенетические особенности течения увеитов у детей разного возраста за последние 20 лет; характер корреляции остроты, формы и тяжести заболевания с особенностями перекисного окисления липидов, содержанием кортикостероидных гормонов в крови детей, регулирующих сложные реакции вос-

палительного процесса в сосудистой оболочке глаза; взаимосвязь и роль кислых гликозамингликанов, как мембраностабилизаторов и ингибиторов ферментов. Не изучены особенности обмена аминокислоты оксипролина, входящей в состав фибриллярных структур (коллагена, эластических волокон) и характер гемогидродина-мических нарушений при увеитах у детей. Недостаточно выяснена роль этих изменений в оценке эффективности лечения и прогноза увеитов.

Особенные трудности представляет лечение увеитов в связи с большой частотой постувеальных осложнений: поражения сетчатки, зрительного нерва, помутнения стекловидного тела и многих других. Публикации, касающиеся терапевтического лечения больных увеитами, не дают ответа в полной мере на вопросы, касающиеся возрастных, клинико-биохимических особенностей оценки состояния глаз и организма ребенка, профилактики рецидивов заболевания.

Таким образом, проблема увеитов у детей разного возраста является недостаточно изученной. Для ее решения необходимо выявление характерных особенностей увеитов, их осложнений, клинико-лабораторных корреляций для назначения этиопато-генетической терапии, прогнозирования заболевания и контроля за эффективностью лечения.

Изучить клинические особенности эндогенных увеитов, основные механизмы их развития и разработать дифференцированную терапию и профилактику увеитов и их осложнений у детей разного возраста.

1. Изучить структуру, уровень и динамику заболеваемости увеитами у детей по данным глазного стационара Детской Городской Клинической Больницы № 1 за последние 20 лет.

2. Определить диагностическую значимость в оценке тяжести, характера увеита, эффективности лечения и прогноза заболевания комплекса клинико-лабораторных исследований:

2.1. Особенности экскреции с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина у больных увеитами;

2.2. Клиническое значение определения гидрокортизона и кортикостерона в крови больных увеитами;

2.3. Соотношение клинических особенностей увеитов с состоянием функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов в крови детей;

2.4. Клиническое значение определения антиокислительной активности плазмы крови при увеитах;

2.5. Перспективная оценка определения активности церулоплазмина в сыворотке крови при увеитах.

3. Оценить диагностическую значимость гемо-гидродинамических нарушений в оценке тяжести течения увеитов.

4. Разработать комплекс патогенетической терапии на основе уточнения некоторых звеньев патогенеза увеитов и данных антиоксидантной активности фармацевтических препаратов, применяемых для заболевания глаз. Определить показания и оптимальный способ применения пропер-мила при помутнении стекловидного тела в результате воспалительной патологии и гемофтальма.

Научная новизна работы

1. Впервые изучена заболеваемость увеитами у детей в Москве за последние 20 лет. Проведено сравнительное исследование структуры, уровня, динамики заболеваемости увеитами о разных возрастных группах за этот период в условиях одного региона. Уточнена этиология увеитов, дополнены сведения о клинических особенностях увеитов у детей разного возраста, характере осложнений.

2. Впервые у детей с увеитами проведены комплексные исследования функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов крови и показателей пере-кисного окисления липидов в плазме крови, выявлена корреляция между тяжестью течения увеита, остротой процесса, эффективностью проводимой терапии. Показана высокая информативность теста определения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов по сравнению с другими лабораторными методами исследования воспалительной реакции.

3. Впервые при увеитах для оценки глубины нарушения регуляции перекисного окисления липидов и определения антиоксидантных резервов организма проведено исследование активности церулоплазмина, что способствовало патогенетически ориентированной терапии.

4. Впервые исследована антиокислительная активность ряда фармацевтических препаратов, применяемых в офтальмологии, что позволило разработать подходы к антиоксидантной терапии увеитов с учетом лабораторных исследований перекисного окисления липидов и антиоксидантных свойств плазмы крови больных.

5. Впервые определен спектр биохимических изменений экскретируемых с мочой кислых гликозамингликанов и оксипролина у больных увеитами, позволяющий установить связь между изменениями органа зрения и нарушениями метаболизма, характерными для коллагенозного поражения глаз, уточнить отдельные стороны патогенеза, разработать критерии дифференциальной диагностики и уточнить тактику лечения увеитов.

6. Установлена общая закономерность увеличения содержания свободного и бел-ковосвязанного кортикостерона в крови больных увеитами, изменение кортико-стеронового коэффициента, особенно у больных с рецидивирующим течением увеита, подострого и острого характера, указывающих на тяжелый характер поражения глаз и общий неблагоприятный фон, на котором развился воспалительный процесс в сосудистой оболочке. Разработаны критерии для назначения глюкокортикоидов с учетом содержания свободных и белковосвязанных фракций гидрокортизона в соворотке крови. Определены биохимические критерии прогноза увеитов, которые определяют курсы стационарного и противорецидивного лечения.

Ознакомьтесь так же:  Нарушения рефракции близорукость дальнозоркость астигматизм

7. Впервые у детей установлена зависимость нарушения кровообращения в сосудах цилиарного тела и гидродинамики от формы увеита и остроты процесса, что имеет практическое значение в плане проведения патогенетической терапии, а также контроля за течением основного заболевания.

8. Впервые в офтальмологической практике разработана методика применения препарата пропер-мнл при помутнениях стекловидного тела воспалительного характера и при гемофтальмах различной степени, что позволило значительно повысить эффективность лечения осложнений увеитов.

Определена частота увеитов в Москве, изучены возрастные, клинико-морфоло-гические, этиологические особенности увеитов. Выявлены частота и характер осложнений увеитов, приводящих к инвалидизации вследствие слепоты и слабовидения, что имеет большое социальное значение и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по организации медицинской помощи больным увеитами для профилактики осложнений и проведения противорецидивных мероприятий.

Результаты проведенных исследований имеют важное значение для выяснения некоторых патогенетических звеньев увеитов у детей. Полученные данные расширяют представление о роли перекисного окисления липидов, антиоксидантной защите организма, роли кортикостерона и гидрокортизона, обмена кислых гликозамин-гликанов и особенностях гемогидродинамики в развитии увеитов, что может служить основанием для разработки новых методов патогенетической терапии и прогнозирования течения увеитов.

Разработаны показания и методика применения антиоксидантных препаратов и пропер-мила для лечения увеитов и их осложнений — помутнения стекловидного тела вследствие экссудации и гемофтальма. Разработанная система клшшко-лабораторных и лечебных мероприятий позволила повысить эффективность ранней и дифференциальной диагностики увеитов, комплексного терапевтического лечения этой тяжелой патологии, что привело к сокращению ;:ойко-дня, улучшению функциональных исходов и уменьшению осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость детей увеитами за последние 10 лет увеличилась в 5 раз, интенсивный показатель для данной патологии среди детей Москвы составил в 1993 г. 0,10 %о. Более чем у половины госпитализированных детей Москвы преобладают впервые выявленные увеиты. За последние 5 лет отмечается снижение рецидивирующих увеитов до 38 % случаев у школьников, до 16 % и 8 % случаев у дошкольников и детей ясельного возраста, соответственно, благодаря дифференцированному лечению этой патологии.

2. Выявлена сезонность заболеваемости увеитами. В 2 раза чаще увеиты возникали у детей школьного возраста (до 79 % случаев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитами среди детей 7 — 12 лет (56 %). Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным, встречаясь чаще у девочек (58 %).

3. Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов за последние 10 лет установил, что у детей преобладали стрепто- и стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами (25 %) и вирусные увеиты (25 %). Отмечено значительное увеличение увеитов туберкулезной этиологии (до 24 %) и в сочетании с вирусно-бактериаль-ной инфекцией этот показатель увеличивается на 3 %. Четко прослеживается тенденция к уменьшению числа больных с ревматоидным и токсоплазмозным увеитом, соответственно 9% и 3% случаев. Увеиты неуточненной этиологии занимают в общей структуре 3%.

4. Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные токсико-аллергические увеиты чаще возникали у детей 4—6 лет и 7—12 лет,

вирусные увеиты — преимущественно у школьников (71—88 %), особенно у детей 7 — 12 лет. Туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13—15 лет. За последнее десятилетие, наряду с уменьшением случаев ревматоидного увеита у детей младшего возраста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 7—12 лет.

5. Тяжесть течения увеита у детей отличалась билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, соответственно 48 % и 55 % случаев, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Характерной клинической чертой являлась зависимость симметричности поражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии — у 79 % больных, токсоплазмозной — 59% и смешанной — 52% случаев. Достаточно часто двустороннее заболевание глаз было при туберкулезной (35 %) и фокальной (40 %) этиологии. В основном, одностороннее заболевание было характерно для увеитов вирусной этиологии — 94 % случаев. Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативно-пролиферативном течении воспалительного процесса при увейте.

6. В оценке тяжести течения увеитов важным является острота воспалительного процесса, которая коррелирует с этиологией увеита и возрастом больных. При первичном увейте в 71% случаев наблюдалось острое течение процесса, в то время как при рецидивирующих увеитах преобладало подострое — 69 % случаев. Для ревматоидных увеитов характерно подострое течение (77 %) практически во всех возрастных группах. Туберкулезные увеиты с подострым течением (66 %) встречались, в основном, у школьников (58 %). При фокальных увеитах подострое течение выявлено у 62 % больных и также чаще у школьников (68 %). В 2 раза чаще подострое течение увеитов наблюдалось в случаях токсоплазмозной этиологии (69 %), преимущественно у детей старше 7 лет (43 %).

7. Ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит — в среднем 58% случаев, периферический увеит возникал у 21 % больных. У детей до 3 лет выявлены передние увеиты и панувеиты. Наиболее часто иридоциклит возникал у детей 1—3 лет и в возрасте 13—15 лет — 80 % случаев. В возрасте 4—6 лет и 7 — 12 лет передние увеиты выявлены у 54% и 56% больных. Периферические увеиты достигали 27 % случаев у детей 4—6 лет и 23 % — у детей 7 — 12 лет. Выявленные определенные закономерности в локализации воспалительного процесса в сосудистой оболочке в зависимости от этнологии увеита и возраста ребенка позволяют уточнить диагноз увеита при неуточненных случаях увеитов.

8. Выделены основные особенности течения осложнения увеитов у детей, удельный вес которых резко возрастает при рецидивирующем течении увеита. Ведущее место занимает перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67 %), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (59 % и 4 %). Прослеживается тенденция к быстрому развитию катаракты почти у трети больных (31 %). Нередко возникают ретиноваскулиты, подтверждающие аутоиммунный характер увеита (17 %), оптические невриты (до 6 % случаев в среднем). Почти у 1/4 больных появляется хориоретинальная дистрофия различной степени выраженности. Кровоизлияния в сетчатку и частичный гемофтальм у 4 % больных, отслойка сетчатки (2 %), субатрофия глазного яблока у детей первого года жизни

(3 %), вторичная глаукома, особенно у детей раннего возраста, (6 %) и другие осложнения. Выявленные клинические особенности позволяют более адекватно подходить к выбору лечебной тактики, определять необходимый объем обследования, прогноз и показания к терапевтическому и хирургическому лечению.

9. Выявленные клинико-биохимические параллели между величиной и фракционным составом кислых гликозамингликанов, экскретируемых с мочой у больных увеитами, позволили уточнить стадию воспалительного процесса и показали прямую зависимость между степенью поражения глаз и экскрецией с мочой гиалуроновой кислоты и дерматансульфата. Параллельное увеличение оксипролина в моче больных увеитами явилось дополнительным тестом для уточнения коллагенозного происхождения увеита.

10. Впервые примененное при увеитах у детей исследование функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов и показателей перекисного окисления липидов в сыворотке крови больных, а также естественного антиоксиданта — церулоплазмина — позволило определить группы больных, нуждающихся в назначении антиоксидантной терапии и разработать подходы к ее проведению с учетом выявленных антиокислительных свойств фармацевтических препаратов. Предложенный новый способ оценки воспалительного процесса при заболеваниях глаз по данным уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов позволяет уточнить степень воспалительного процесса и адекватность проводимого лечения, что особенно важно при отсутствии четких клинических симптомов заболевания. Определение активности церулоплазмина в сыворотке крови позволяет выявить глубину нарушения регуляции процессов перекисного окисления липидов и служит дополнительным способом оценки остроты, тяжести и динамики увеита.

11. Примененный комплекс исследований гормонов гидрокортизона и кортикостерона в крови больных увеитами позволил проследить взаимосвязь между клиническим течением увеита и степенью изменений свободного, белковосвязанного гидрокортизона и свободного и белковосвязанного кортикостерона, уточнить роль этих гормонов в степени тяжести увеита и прогнозе течения заболевания, а также контроля за эффективностью проводимого лечения.

12. Выявленные нарушения кровообращения в сосудах цилиарного тела и изменения гидродинамики при увеитах помогают уточнить особенности развития различных патологических состояний в глазу и определить целенаправленную дифференцированную терапию, способствующую предотвращению серьезных осложнений увеитов.

13. Клинические результаты лечения препаратом пропер-мил, впервые примененным при глазной патологии для рассасывания помутнений и кровоизлияний в стекловидном теле, установили его высокую терапевтическую эффективность. Раннее назначение пропер-мила позволяет добиться высоких функциональных результатов у 72,7 % больных, что позволило разработать методику применения этого препарата для реабилитации больных увеитами.

Указанные положения составляют основу единой системы диагностики и

лечения эндогенных увеитов и их осложнений у детей разного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации МЗ СССР и МЗ РСФСР: «Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей», М., 1986; «Клинико-лабораторные исследования в комплексной диагностике и лечении глазной патологии у детей», М., 1987; «Пособие по проведению лабораторных исследований при детских глазных заболеваниях», М., 1974; «Медикаментозные средства в детской офтальмологии», М., 1974; «Методические рекомендации по раннему выявлению патологии глаз у детей», М., 1978; «Методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов», М., 1981; «Инструктивно-методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов», М., 1992; «Диагностика и лечение оптических невритов у детей», М., 1992.

Материалы диссертационной работы использованы при составлении «Типового учебного плана и программы одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности врач-офтальмолог детский», М., 1985, 1987. Разработанные способы диагностики и лечения увеитов используются на кафедре глазных болезней РГМУ, МНИИГБ им. Гельмгольца, глазных детских отделениях г. Москвы. Материалы экспонировались на ВДНХ СССР и удостоены 2 бронзовых медалей. Полученные результаты исследований использованы при проведении циклов усовершенствования врачей и преподавателей глазных кафедр медвузов и университетов страны. По теме диссертации получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 Всесоюзных конференциях по детской офтальмологии (Каунас, 1983, Суздаль, 1989), на конференциях с международным участием: «Метаболические заболевания глаз» (Москва, 1984), «Патология глазного дна» (Москва, 1986), «Патология заднего отдела глаз» (Одесса, 1989), «Патология сетчатой и сосудистой оболочек» (Кишинев, 1985), на 8 съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1990), на конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Травмы органа зрения (патология стекловидного тела)» (Москва, 1990), на заседании Московского научного общества офтальмологов и его детской секции.

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе в центральной печати — 14, за рубежом — 5, методических рекомендаций •— 8, монографий (в соавторстве) — 4, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании обобщен опыт 20-летней работы автора по диагностике и терапевтическому лечению эндогенных увеитов у детей. Проанализировано 1073 наблюдений детей, больных увеитами. Клинико-лабораторные исследования были проведены у 331 больного увеитами, контрольная группа — 161 ребенок. Исследование гемо- и гидродинамики проведено у 50 больных увеитами, контрольная группа — 20 здоровых детей.

1. Уровень функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов определяли с помощью люминол-зависимой хемилюминесценции (AXA) (Allen с соавт., 1972), отражающей интенсивность генерации клетками активных форм кислорода

2. Активность церулоплазмина (ЦП) оценивали по методу Ravin H. А. (1961).

3. Антирадикальную активность фармацевтических препаратов оценивали по реакции с а-дифенил-а-пикрилгидразилом (Slavina Y., 1963).

4. Исследование параметров хемилюминесценции фракций липопротеидов сыворотки крови проводили по методу Ю. Ф. Владимирова и А. И. Арчакова (1972).

5. Суммарную антиокислительную активность плазмы крови исследовали по методу И. В. Бабенковой, Г. И. Клебанова, О. С. Комарова, Ю. О. Теселкина, М. В. Крейниной (1987).

6. Определение активного и связанного с белками гидрокортизона и кортико-стерона проводили по методу Ю. А. Панкова и И. Я. Усватовой (1965).

7. Исследование кислых гликозамингликанов в моче проводили по методу Schiller (1962), Dische (1947) в модификации Bitter и Muir (1966).

8. Определение оксипролина в моче проводили по методу Bergan и Loxley (1961) в модификации А. Я. Дьячковой.

I. Этиологическая структура, особенности течения и исходы первичных и рецидивирующих увеитов у детей

В структуре глазной патологии у детей увеиты составляют 4—12 %. Генерализация процесса в сосудистой оболочке при увейте, двусторонность поражения глаз, скрытый характер начала заболевания, хроническое, рецидивирующее течение, большое количество осложнений требуют новых подходов к изучению увеитов у детей, особенно в плане уточнения этиологии, некоторых звеньев патогенеза, целенаправленного и своевременного лечения и профилактики увеитов.

С этой целью было проанализировано 1073 историй болезни детей, больных увеитами, в возрасте 1—14 лет, находившихся на лечении в детской глазной клинике ДКБ 1 за период 1973 — 1993 гг. Исследование проводилось по специально разработанной карте, включающей 254 признака.

По локализации процесса в оболочках глаза увеиты делили на:

1. Передние увеиты (ириты, кератоириты, иридоциклиты).

2. Задние увеиты (задние циклиты, хориоидиты, хориоретиниты, нейро-хориоретины, периферические увеиты).

По течению увеиты делили на острые, подострые, хронические, рецидивирующие. По характеру воспалительного процесса различали серозные, пластические (фибринозные), гнойные, геморрагические, смешанные увеиты. По клинико-морфоло-гической классификации увеиты делили на инфекционно-метастатические и токсико-аллергические. Встречались и смешанные формы.

Этиологическая характеристика увеитов у детей затруднена, нередко обнаруженные причинные агенты являлись лишь разрешающими, провоцирующими.

В объем исследований в стационаре вошли: подробный анамнез (включая акушерский), при этом учитывались ранее перенесенные заболевания, аллергические

реакции на пищевые и другие агенты, наследственность, данные туберкулиновых проб, сведения о прививках.

Проведение комплекса клиннко-лабораторных и клинико-инструментальных исследований включали:

1. Офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, в зависимости от возрастных возможностей периметрия, кампиметрия, фотостресстест, рефрактометрия, офтальмобиомикроскопия, офтальмоскопия, офтальмохромоскопия, ультразвуковое исследование, гониобиомикроскопия, циклоскопия, тонометрия, тонография, по показаниям реоофтальмография, флуоресцентная ангиография. При керато-увеитах определялась микрофлора конъюнктивальной полости с чувствительностью ее к антибиотикам, исследовался соскоб с роговицы методом МФА.

2. Общее обследование включало рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, консультации специалистов (стоматолога, отоларинголога, педиатра, ревматолога, фтизиатра, токсоплазмолога, нефролога, дерматолога и др.).

3. Клинико-лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи, анализ кала на энтеробиоз и я/глистов; биохимические исследования (анализ крови на сахар, белковые фракции, на С-реактивный белок, АСА, АСГ, иммунологические исследования — реакция Вассермана, Райта-Хаддельсона при подозрении на бруцеллез, реакция связывания комплемента на токсоплазмоз, реакция иммунофлюорес-цирующих антител при герпетической инфекции и токсоплазмозе; иммуноглобулины. Значительную часть иммунологических исследований с целью выяснения этиологии заболевания и иммунного статуса больного проводили в лаборатории вирусологии и иммунопатологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца. В отдельных случаях с целью этиологической диагностики ставились внутрикожные аллергические пробы с туберкулином, токсоплазмином, герпетической поливакциной и другими бактериальными, пищевыми, бытовыми аллергенами с оценкой общей, местной и очаговой реакции. Комплексные исследования по определению гидрокортизона и кортикостерона сыворотки крови проводились совместно с к. б. н., с. н. с. В. С. Фаустовым и врачом Г. И. Котяшевой: определение антиокислительной активности плазмы крови, антиоксидантной активности фармпрепаратов, церулоплазмина, функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов — совместно с к. б. н., доц. О. С. Комаровым, м. н. с. И. В. Бабенковой; исследование кислых гликозамингликанов и оксипролина в моче выполнены самостоятельно; исследование гемо- и гидродинамики — совместно с врачом Г. И. Котяшевой.

Статистическая обработка материала произведена по стандартным методикам с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш), критерия существенной разности средних (0 и показателя достоверности различий (Р) с использованием критерия Стьюдента и Т)2. В ряде случаев вычисляли относительный показатель коэффициента вариабельности выражающий величину среднего квадратичного отклонения по отношению к средней ариф-метическои в

При изучении историй болезни больных увеитами дан сравнительнный анализ за последние 10 лет, а по некоторым показателям и 20 лет.

Всего за период 1973—1993 гг. в стационар поступило 1892 детей. Обращает на себя внимание резкое увеличение увеитов более чем в три раза за последнее десятилетие (табл. 1). Интенсивный показатель заболеваемости увеитами у детей в Москве в 1993 году составил 0,1 %о при общем количестве детей 1 554 988, в то время, как в 1978 году при общем количестве детей 1 356 300 интенсивный показатель составлял 0,02 %о. Таким образом, заболеваемость детей увеитами в Москве увеличилась в 5 раз за 15 лет.

Заболеваемость детей увеитами имеет определенную сезонность. Наиболее высокие «пики» заболеваемости первичными увеитами наблюдались в марте (23 %), июне (18%), октябре-ноябре (26 %). Рецидивы увеитов одинаково часто наступали в течение года.

Почти в 2 раза чаще воспаление сосудистой оболочки возникали у детей школьного возраста (57—79 %), в среднем в 66 % случаев.

Многоплановое изучение этиологии увеитов с учетом большого числа клинико-лабораторных и функциональных исследований, характера процесса, локализации, возраста больного, исходов в зависимости от метода лечения позволило с высокой достоверностью выявить причины болезни более, чем в 90 % случаев (табл. 2).

Таблица 2. Этиологическая структура увеитов у детей в 1973—93 годы

№ Этиология 1973 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93

1 Смешанные 10% 14% 12% 16% 6%

2 Туберкулезные 24% 15 % 17% 13% 24%

3 Токсоплазмозные 8% 5% 8% 4% 2%

4 Ревматоидные 24% 24% 22% 13% 9%

5 Вирусные 8% 9% 12% 20% 25%

6 Фокальные 4% 21% 18 % 20% 25%

7 Системные и синдром! 1ые, Посттравматические, Гельминотозные 2% 4% 4% 6%

8 Сомнительные 22% 10% 7% 10% 3%

Таблица 1. Динамика заболеваемости увеитами у детей различного возраста за 1973—93 гг.

юд детей Дошкольн. Школьн.

1983 103 38 % 62 %

1989 140 37 % 63%

В группу системных и синдромных увеитов были включены увеиты при болезнях крови, синдром Рейтера и другие. Учитывая, что эта группа больных была незначительной, при анализе она была объединена с такой же немногочисленной группой посттравматических и гельминтозных увеитов.

Частота простудных, бактериальных и вирусных заболеваний у детей приводит к возникновению хронических очагов инфекции (синуситы, хронический тонзиллит, кариес, пиелонефрит, отит и другие), которые сенсибилизируют детский организм и ткани глаза, вызывая токсико-аллергические воспаления сосудистой оболочки — фокальные токсико-аллергические увеиты.

К смешанной группе увеитов отнесены увеиты сочетанной этиологии: тубер-кулезно-бактериальные, туберкулезно-вирусные, туберкулезно-токсоплазмозные, стрепто-стафилококково-вирусные.

Сравнительный анализ частоты этиологических факторов в развитии увеитов за последние 10 лет показал, что у детей преобладали бактериальные стрепто-стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (20—25 %). Значительно чаще, по сравнению с 1976 г. (в 3 раза) наблюдались вирусные увеиты (20—25 %). Отмечается значительное снижение количества больных с ревматоидными увеитами с 24 % в 1973—78 гг. до 9—12 % в 1988—93 гг. Более чем в 2 раза за последние 10 лет уменьшилось количество увеитов токсоплазмозной этиологии (с 8 до 2 %). Роль микст-инфекции в развитии воспаления сосудистой оболочки глаза вывлена у 6-16 % детей в разные периоды, в основном, в сочетании туберкулеза с вирусно-бактериальными инфекциями (табл. 3).

Таблица 3. Структура увеитов смешанной этиологии

Год Общее количество Сочетанные с туберкулезной инфекцией

За последние годы резко возросло количество увеитов туберкулезной этиологии с 15 % в 1970-е годы до 24% в 1993 г. Таким образом, увеиты туберкулезной этиологии, туберкулезной в сочетании с вирусно-бактериальной инфекцией в 1993 г. достигли 27 % (в 1978 г. — 15 %). Увеиты сомнительной этиологии в последние годы занимают в общей структуре около 3 %. В 1973 г. частота увеитов невыясненной этиологии составила 22 %, 1974 г. — 10 %, 1979—83 гг. — 7 %, 1984—88 гг. — 10 %, 1989—93 гг. — 3 %. Это значительно меньше, чем у других авторов. Среди увеитов невыясненной этиологии значительное число случаев

приходилось на долю системных заболеваний, диагноз которых на момент обследования до конца не был установлен.

Важным показателем является количество первичных поступлений детей в стационар, а также количество больных с рецидивирующими увеитами. Сравнительный анализ впервые выявленных увеитов с рецидивирующими показывает, что их соотношение практически остается стабильным на протяжении многих лет. Так, выборочные «срезы-исследования» по отдельным годам выявляют значительное преобладание первичных увеитов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика распределения больных с первичными и рецидивирующими увеитами в разные годы

Увеит 1975 1977 1978 1979 1983 1985 1987 1988 1993 Первичный

кол-во 25 32 25 43 66 57 60 37 52 % 51% 67% 49% 84% 61% 55% 71% 53% 57%

кол-во 24 25 26 8 42 47 22 33 40 _% 49% 33% 51% 16% 39% 45% 29% 47% 43%

Многолетние наблюдения показывают, что при сопоставлении с предыдущими годами выявлено увеличение числа больных среди школьников 7—12 лет до 50 %. Характерно, что рецидивирующие уветиы в этой группе встречаются чаще, чем первичные (38—59 %) (табл. 5). Важным является то, что у детей ясельной группы количество рецидивирующих преобладает над первичными увеитами, соответственно И % И 8 % в среднем. Реже всего наблюдались увеиты у детей до года жизни, ни в одном случае не встретился в этой возрастной группе рецидивирующий увеит.

Таблица 5. Распределение детей с первичными и рецидивирующими увеитами по возрасту

пр0цесса °Д 2—3 4—6 7-12 Старше 12

Первичные 1983 3(6 %) 7 (14 %) 13 (25 %) 16 (31 %) 12 (24 %)

1985 4(7 %) 7 (12 %) 17 (29 %) 18 (30 %) 13 (22 %)

1987 4(7 %) 2(3 %) 16(27 %) 22 (36 %) 16 (27 %)

1988 1(4 %) 4 (И %) 9(26 %) 13 (50 %) 12 (33 %)

1993 1(2 %) 13 (25 %) 27 (50 %) 12 (23 %)

Рецидивирующие 1983 6(14 %) 9(21 %) 17 (41 %) 10 (24 %)

1985 8(13 %) 7 (22 %) 18 (42 %) 10 (23 %)

1987 3(14 %) 2 (9 %) 9 (41 %) 8 (36 %)

1988 2(7 %) 5 (17 %) 17 (59 %) 8 (26 %)

1993 3(8 %> 6(16 %) 15 (38 %) 15 (38 %)

Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным с преимущественным заболеванием девочек. Первичные увеиты у девочек были обнаружены у 52—64 %, рецидивирующие у 50— 66% больных.

Динамика этиологической структуры увеитов показывает, что за последние годы среди первичных увеитов преобладают увеиты фокальной этиологии (31— 60 %), на втором месте вирусные увеиты, на третьем — туберкулезные и ревматоидные. Аналогичная картина наблюдается при рецидивирующих увеитах (табл. 6).

Таблица 6. Частота первичных и рецидивирующих увеитов разной этиологии в общей структуре увеитов

Ознакомьтесь так же:  Микстура для косоглазия

Этнология Первичные Рецидивирующие

1983 1988 1993 1983 1988 1993

Фокальные 42 % 60 % 31 % 15 % 19 % 30 %

Вирусные 13 % 19 % 25 % 12 % 12 % 26 %

Туберкулезные 6 % — 19 % 10 % 45 % 18 %

Токсоплазмозные 2 % — 2 % 7 % 2 % 3 %

Ревматоидные И % 19 % 3 % 22 % 15 % 15 %

Смешанные 15 % 2 % 5 % 17 % 2 % 8 %

Сиистемные и синдромные 5 % — 12 % 3 % 2 % —

Сомнительные 6 % — 3 % 14 % 3 % —

Тревожным является значительное возрастание количества рецидивирующих увеитов туберкулезной этиологии (10—45 %).

Значительный интерес представляют сравнительные данные по этиологии увеитов применительно к детям дошкольного и школьного возраста (табл. 7). Так, туберкулезные увеиты в 4 и более раз чаще встречаются у школьников преимущественно в возрасте 13—15 лет; фокальные токсико-аллергические увеиты среди дошкольников возникали у 4—6 летних детей, а у детей школьного возраста в 2—3

Таблица 7. Этиология основных увеитов по возрастным группам

Этиология 1976- -1980 1976- •1980 1976- -1980

Дошкольн. Школьн. Дошкольн. Школьн. Дошкольн. Школьн.

Туберкулезные Фокальные Вирусные Ревматоидные 18 % 29 % 36% 65 % 18 % 18 % 29 % 29 % 36 % 36 % 65 % 65 % 18% 29% 36% 65% 18% 29% 36% 65 % 18% 29% 36% 65%

раза чаще, чем у дошкольников; вирусные увеиты значительно чаще были у школьников преимущественно 7—12 лет.

Характерно, что за последнее десятилетие, наряду с уменьшением общего количества больных с ревматоидным увеитом до 9 % случаев, видна тенденция увеличения частоты увеитов ревматоидной этиологии среди школьников 7—12 лет (табл. 8).

Таблица 8. Этиологическая структура основных увеитов у детей разного возраста « __

I 1976,1983,1985 1986,1987,1993

1,3 0,75 После просветления оптических сред глаза выявлены единичные экссудативно-пролиферативные очажки в плоской части цилиарного тела, периферические дистрофические мелкие хориоретинальные очагн, полузапустевшие сосуды сетчатки на крайней периферии.

Примечание: дифференциальный диагноз парспланита и периферического хориоре-тинита проводился на основании клинико-офтальмологических признаков, выделенных Eisner (1973).

Периферический хорио-ретинит подострый

На основании проведенных исследований прослеживается отчетливая связь снижения интенсивности кровообращения в цилиарном теле и патоморфологическими изменениями в плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна. Особенно значительный дефицит кровенаполнения в цилиарном теле (RQ снижен в 9 раз) был при локализации очагов воспаления в плоской части цилиарного тела на 3 и 9 часах. Как было указано выше, снижение интенсивности кровообращения в цилиарном теле в активный период болезни не зависело от этиологии заболевания. Однако при рецидивирующих ревматоидных увеитах, когда показатель интенсивности кровообращения был в пределах нормы в 20 глазах (4,25 ±0,21 % и 4,21 ± 0,41 %, соответственно при ирите и иридоциклите), на афакичных глазах (8) — даже выше нормы (6,71 ±0,51 %). Наряду с исследованием кровообращения в цилиарном теле нами проведено изучение секреторной функции цилиарного тела у этой же группы больных. Гидродинамические исследования проведены с помощью электронного тонометра. Исследования показали, что в активный период болезни при снижении интенсивности кровообращения в цилиарном теле одновременно отмечается уменьшение минутного объема водянистой влаги от 2,3 мм3/мин до 0,5 мм3/мин (N — 2,5—3,0 мм3/мин). При преимущественном поражении плоской части цилиарного тела в период разгара воспаления минутный объем водянистой влаги снижался незначительно до 2,3—1,9 мм3/мин. В то же время, при поражении переднего отдела сосудистой оболочки при остром течении процесса минутный объем снижался значительно — до 0,6 мм3/мин, а при подостром — до 1,2 мм3/мин. При хориоре-тинитах гидродинамические показатели оставались в пределах нормы. При пануве-итах в период разгара заболевания острые процессы сопровождались снижением минутного объема водянистой влаги до 1,5—0,9 мм3/мин, при подостром вялотекущем течении он оставался в пределах нормы. В отличие от показателей гемодинамики, которые длительное время оставались низкими даже при благоприятной клинической картине, гидродинамические нарушения купировались в течение 2 недель—1 месяца.

Таким образом, установлена зависимость нарушения кровообращения и гидродинамики в сосудах цилиарного тела в зависимости от формы увеита и остроты процесса, что имеет практическое значение в плане проведения патогенетической терапии, а также контроля за течением основного заболевания.

VIII. Клиннко-патогенетическое обоснование терапии и профилактики осложнений увеитов у детей Как было установлено, у больных с эндогенными увеитами срок клинического и истинного выздоровления не совпадают. Учитывая, что в основе патогенеза увеитов лежат многообразные факторы, терапия этого крайне сложного заболевания должна быть проведена с учетом этиологии и иммунного статуса, определения активности и стадии процесса, влияя на основные звенья воспаления — проницаемость сосудистых стенок гематоофтальмического барьера, экссудацию в ткани глаза с последующей деструкцией и избыточным фиброзом, протекающими на фоне нарушения общего иммунологического состояния организма.

На основании результатов проведенных клинико-лабораторных исследований увеитов. а также анализа данных литературы о механизмах воспаления и иммунопатологии глаза нами были разработаны и осуществлены принципы и методы комплексного лечения увеитов у детей.

Лечение включало: 1) купирование активного воспалительного процесса, 2) реабилитационные мероприятия, направленные на повышение зрительных функций и ликвидацию осложнений и 3) предупреждение рецидивов заболевания. Принимая во внимание вышесказанное, наряду с анестетиками, мидриатиками с противовоспалительной специфической и неспецифической, противовирусной терапией, антибиотикотерапией лечение проводилось с учетом установленных звеньев патогенеза воспалительного процесса в сосудистой оболочке.

Несмотря на имеющиеся к настоящему времени факты, показывающие роль изменения интенсивности ПОЛ и снижения антиоксидантных резервов при увеитах медикаментозная коррекция выявленных изменений при разработке тактики лечения больных проводилась недостаточно. Отчасти это объясняется тем, что в литературе отсутствуют сведения о наличии антиоксидантных свойств у абсолютного большинства известных фармацевтических препаратов. Вместе с тем, исходя из химической структуры некоторых групп лекарственных средств, можно предположить наличие у них антиоксидантных свойств (соединения с сопряженными кратными связями, 3-окси-1,3-пиридины). Одной из задач настоящего исследования было выявление у известных фармацевтических препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз, антиоксидантной активности и сравнительная оценка их антиокислительных свойств.

Для исследования антиоксидантной активности препаратов использовали модельную систему, представляющую собой суспензию липопротеидов желтка куриных яиц (Марченко Л. Н., 1985). Активность препаратов оценивали по сравнению с известным водорастворимым антиоксидантом — аскорбиновой кислотой, а также синтетическим антиоксидантом — ионолом. Приведенные способы расчета антиоксидантной активности позволили определить сравнительные равноэффективные дозы, активности разовых доз, относительные эффективности в процентах к общеизвестным антиоксидантам, сравнительные молярные концентрации (табл. 36).

Так, лекарственная доза викасола в 8 раз превышает антиоксидантную активность соответствующего количества аскорбиновой кислоты, а напросин оказывается эффективней по этому показателю в 2,5 раза. Не выявлена антиоксидантная активность у антибиотиков ряда цефалоспоринов, у галидора и стугерона, препаратов глазных капель, биогенных препаратов (румалон, солкосерил) и некоторых других групп. Антиоксидантная активность лекарственных веществ изучалась в их физиологических концентрациях. Обнаруженная в настоящей работе высокая антиоксидантная активность дицинона (в 600 раз выше аскорбиновой кислоты) позволила нам расширить применение этого препарата. Дицинон представляет собой соль, в которой присутствует диоксибензолсульфатный анион. Его антиоксидантный эффект, возможно, обусловлен связыванием ионов Ре2+ с образованием комплекса. Дицинон широко начал применяться в нашей клинике с 1973 года при увеитах, ретинитах и оптических невритах, а также для профилактики капиллярных кровотечений, при полостных операциях на глазном яблоке, гемофтальмах как ангиопротектор. Обнаруженная нами в 1986 году его высокая антиоксидантная активность во многом объяснила его хороший терапевтический эффект, полученный при лечении увеитов. Ангиопротекторное действие дицинона связано не только с его влянием на эндотелий капилляров и основное вещество межэндотелиальных пространств, но и с выраженным ингибирующим действием на продукты ПОЛ и активность кининовои системы крови. Препарат вводился в виде ретробульбарных инъекций по 0,5 мл

Таблица 36. Антиокислительная эффективность некоторых лекарственных препаратов, применяемых в офтальмологии.

‘ Группа и наименование В молях Разовой Равно- Относительно

препарата действующего дозы, эффективных ионола _вещества на 1 л отн. ед._доз, мг_

I. Средства, влияющие на процессы тканевого обмена

аскорбиновая кислота 2,3-Ю-4 1,0 0,4 0,0017

викасол 3,3-Ю-6 8,0 0,01 0,121

дексаметазон 5,1-Ю-5 0,3 0,2 0,0078

амидопирин 8,6-Ю-5 5.0 0,4 0,0047

анальгин 1,5-10 4 7,4 0,54 0,0027

вольтарен 0,7 0,27

напросин 11,8 0,17

пипольфен 9,7-Ю-7 133,3 0,003 0,412

супрастин з,мо-6 16,0 0,014 0,111

метациклина гидрохлорид 8,3-Ю-6 30,0 0,04 0,0482

адреналина гидрохлорид 4,6-Ю-5 0,008 0,1 0,0087

салюзид растворимый 3,6-Ю-5 2,7 0,15 0,0111

но-шпа 4.6-10-6 16,0 0,02 0,0870

дибазол 7,6-Ю-6 8,6 0,02 0,0526

кавинтон 0,32 0,25

адельфан 11,4 0,007

дицинон 1,1-Ю-6 645,2 0,0031 0,364

доксиум 2.0-10″5 23,8 0,084 0,020

VIII. Ионол 4.0-10-7 0,00088 1,0

Примечание: Представлена молярная концентрация лекарственного вещества в пробе, достаточная для 50% ингибирования ПОЛ в стандартной системе. За одну относительную единицу принято то антиоксидантное действие, которое оказывает разовая доза аскорбиновой кислоты (ампула, содержащая 50 мг) на ингиби-рование ПОЛ в стандарной системе.

на курс не менее 10—15 инъекций, при необходимости дополнительно внутримышечно в возрастных дозах и внутрь в таблетках. Прием дицинона продолжался не менее 3 недель. При наличии нормальной клинической картины, но измененных биохимических и гемо-гидродинамических показателях курс лечения дициноном продолжался до 4—5 недель. Ни в одном случае лечения мы не видели осложнений. В период ремиссии увеита дицинон назначался девочкам подросткам за неделю до menses и на протяжении всего этого периода.

Фенотиазиновые производные оказывают сильное антиокислительное действие путем влияния на поверхностный заряд мембран (Деев А. И. с соавт., 1977). С учетом этого и обнаруженной в модельной системе высокой антиоксидантной активности пипольфена (производного фенотиазина), было исследовано его протекторное действие in vivo при развитии экспериментального увеита у кроликов (Комаров О. С., 1987). Пипольфен назначался больным с выраженной воспалительной реакцией сосудистой оболочки, с явлениями ретиноваскулита, реактивного папиллита с учетом его мощной антиоксидантной активности, превышающей почти в 150 раз таковую аскорбиновой кислоты, наряду с его способностью понижать сосудистую проницаемость, антигистаминовым эффектом, холинолитическим и адре-нолитическим действием. Пипольфен назначался внутрь и местно в каплях в возрастных дозах. При разработке оптимальной антиоксидантной терапии увеитов у детей мы учитывали уровень функциональной активности ПЯЛ крови, глубину нарушений регуляции ПОЛ, степень метаболических изменений соединительной ткани (особенно по изменению фракционного состава кислых ГАГ). При острых увеитах, протекающих с высоким уровнем функциональной активности ПЯЛ, анти-оксидантная терапия была направлена на предотвращение ПЯЛ-зависимой активации ПОЛ. При этом целесообразно общее и (или) местное применение препаратов, подавляющих окислительный метаболизм ПЯЛ, а также перехватчиков активных форм кислорода. К первым относятся глкжокортикостериоды (гидрокортизон, дексазон, дексаметазон и Др.). Обладая антиоксидантным эффектом, глюкокорти-коиды снижают выработку антител, задерживают распад ГАГ, тем самым оказывая выраженное противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Назначение кортикостероидов особенно обосновано при снижении свободного гидрокортизона крови и увеличении содержания кортикостерона. Важно учитывать тот факт, что в процессе лечения на фоне повышения свободного гидрокортизона количество связанного гидрокортизона остается уменьшенным, а свободного и связанного кортикостерона — увеличенным, что необходимо учитывать при терапии увеитов. Растворы глюкокортикоидов применялись в виде инсталляций, субконъюнк-тивальных и ретробульбарных инъекций, электро- и фонофореза. В случаях тяжелого течения увеита с вяраженным аутоиммунным компонентом глюкокортикоиды назначались внутрь в возрастных дозах.» сокращенный курс 10—15 дней и длительный 1,5—2 месяца, а при необходимости и больше. Выраженным антиоксидантным препаратом является также токоферол (синтетический препарат Е), участвующий в важнейших процессах тканевого метаболизма. Препарат назначался внутрь в возрастных дозировках. Учитывая антиоксидантные свойства и выраженные мембра-ностабилизирующие качества для повышения результативности традиционных методов терапии увеитов, применялся препарат эссенциале внутрь в возрастных дозах, курс лечения — минимум месяц.

Среди второй группы антиоксидантов и мембраностабилизаторов применялись ацетилсалициловая и аскорбиновая кислоты, рутин, эмоксипин, широко использовались

пипольфен и дицинон. При назначении этих препаратов в комплексном лечении увеитов учитывались также ингибирующие качества некоторых из них на проста-гландины и кининовую систему. Учитывая , что на высоте развития воспаления в сосудистой оболочке глаза происходит активация кининовой системы и что ингибиторы протеолиза оказывают лечебное действие особенно хорошо в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в развитии увеита, нами впервые в офтальмологической практике у детей разработаны показания к применению калликреин-трипсинового ингибитора гордокса. Принималось во внимание его свойство инактивировать действие ряда ферментов (плазмин, каллидиногеназа и др.) и препятствовать освобождению кининов, с другой — избыточному выбросу фибрина из кровеносного русла, что является одним из многочисленных звеньев патофизиологического механизма воспаления. Гордокс в нашей клинике был применен при увеитах в 1978 году и занял достойное место в качестве интенсивной терапии увеитов у детей. Гордокс применяли различными методами: в виде фонофореза (из расчета 25000 КЕД на 10 мл физиологического раствора) на курс 10—15 процедур; форсированные инсталляции 2—3 раза в день. У больных с выраженной экссудацией, ретиноваскулитами, острым течением увеита со склонностью к фиброзному экссудату гордокс вводился ретробульбарно по 0,5 мл (5.000 КЕД) в чередовании с дексазоном и дициноном. В тяжелых случаях течения увеита добавляли гордокс в виде внутривенных инъекций в возрастных дозах. Курс лечения индивидуальный в зависимости от классической картины заболевания. В дальнейшем для лечения больных увеитами использовались контрикал и трасилол. Наблюдение за больными показало высокую эффективность сочетанного применения ретробульбарных инъекций гордокса, дици-нона и дексазона.

Применяя дицинон как ангиопротектор, мы учитывали его влияние на мукопо-лисахариды стенки капилляров с повышением их устойчивость и нормализацией проницаемости. Улучшая микроциркуляцию и обладая гемостатическим эффектом, препарат особенно широко применялся при выраженной экссудации, геморрагиях, ретиноваскулите. В настоящее время доказана его способность ингибировать кинины, что является важным дополнительным качеством дицинона в его использовании при лечении увеитов. При увеитах с выраженным геморрагическим компонентом применялись эпсилон-аминокапроновая кислота (ингибитор кининов и плазмина). Наряду с указанными препаратами для улучшения микроциркуляции, для нормализации метаболизма в стенке сосудов, уменьшения гипоксии тканей, снятия отека, нормализации проницаемости как при остром течении увеита, так и в стадии ремиссии заболевания в целях профилактики рецидивов увеита нами применялись такие ангиопротекторы, как аигинин, продектин, пармидин, доксиум (при этом учитывалась их способность уменьшать активность брадикинина). Применялись для капил-ляропротекторного действия витамин Р, аскорбиновая кислота, противовоспалительные нестероидные препараты.

Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты, влияющие на разные звенья патогенеза воспалительного процесса при увеитах. Салицилаты, производные пиразолона (бутадион, реопирин), индометацин, ортофен, вольтарен и другие, обладающие выраженной антигиалуронидазной активностью, антипростагландиновой, антиоксидантной, антики-ниновой и многими другими качествами, способными тормозить активность медиа-

торов воспаления, применяются в виде местной и общей терапии увеитов. Обязательным компонентом комплексной терапии увеитов являются антигистаминные препараты. Курс — 2 недели со сменой препарата. Предпочтение отдавалось пипольфену, учитывая его мощные антиоксидантные свойства, и его аналогу дипра-зину. В последние годы для улучшения метаболизма в тканях глаза при увеитах и их последствиях в комплексной терапии в качестве антигипоксанта применяется карбоген. Вдыхание небольших концентраций углекислоты с кислородом приводит к улучшению микроциркуляции в зоне поражения и улучшению тканевого дыхания.

Необходимо отметить, что местное применение симптоматической терапии (мидриатики, анальгетики) проводилось с учетом выраженности клинических симптомов переднего увеита. В то же время применение медикаментов короткого срока действия (антибиотики, витамины, ферменты, биогенные стимуляторы, анестетики) было частым в виде форсированных инсталляций по Е. И. Ковалевскому (каждые капли через 3—5 минут в течение часа 2—3 раза в день с одночасовым перерывом между часовыми циклами, курс не менее 3—5 дней). Этим самым заменяли болезненные парабульбарные инъекции, которые к тому же имеют сравнительно короткий срок действия. Форсированные инсталляции обеспечивают высокую концентрацию медикаментов в тканях глаза. Уже на второй день лечения резко уменьшались светобоязнь, перикорнеальная инъекция, экссудация в переднюю камеру. В свежих случаях заболевания с целью снижения экссудативного компонента, уменьшения деструкции коллагеновых структур и ослабления аллергической реактивности в качестве иммунодепрессивных средств применялся циклофосфан, фторурацил в виде инсталляций. В последние годы для нормализации микроциркуляции в зоне воспаленной сосудистой оболочки, предупреждения развития дистрофических и атрофи-ческих очагов в сосудистой обюолочке, а также повышения иммунных защитных свойств организма у больных увеитами применяли препарат даларгин в в/мышечных инъекциях. Курсовая доза составляет 30—40 мг, разовая доза 1 мг.

При стихании острых воспалительных явлений увеита на ранних стадиях в целях профилактики осложнений начинали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения сетчатки, сосудистой оболочки, нормализацию тканевого метаболизма в этих структурах. Особенно ранняя восстановительная терапия была необходима при явлении отека сетчатки, явлений папиллита, развития дистрофических очагов на глазном дне. В комплексе средств, улучшающих трофику структур глаза, широко применялись такие препараты, как тауфон 4 %, сермион, цитохром-С, галидор, стугерон, кавинтон, компламин, но-шпа, теошжол, никотиновая кислота, витаминотерапия и др. Предпочтение отдавали местному введению препаратов, выбор которых осуществляли в зависимости от локализации воспаления и возраста ребенка. Широко применялись электро-, фонофорез, магнитофорез, эндона-зальный электрофорез. Учитывая высокую тропность церебролизина к нервной ткани, его многопрофильный характер улучшения метаболизма сетчатки (увеличение эффективности аэробного энергетического метаболизма, влияние на биосинтез белка нейронами, обеспечение нейропротекции вледствие снижения уровня молочной кислоты, антиоксидантные и многие другие свойства), нами в последние 10 лет широко применялся этот препарат в виде инъекций ретробульбарно, в виде ирригационной системы ретробульбарно и в теноновое пространство, а также внутримышечно в возрастных дозировках, курсами в зависимости от методов введения препаратов. При внутримышечных инъекциях — 25—30 дней, при введении через ирригационную

систему 5—6 раз в день 7—15 дней, ретробульбарно в среднем 10—15 дней. Местно препарат вводился в количестве 0,5 мл. Такое введение обеспечивало высокую концентрацию препарата в течение длительного времени и приводило к высоким результатам лечения.

Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний в клинике широко применялись протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, фибринолизин, папаин, лекозим, стрептодеказа, каллолизин). При этом использовалось в основном фибринолитическое действие этих ферментов. Однако учитывались и такие их свойства, как увеличение проницаемости тканей, торможение развития молодой соединительной ткани. Фер-ментотерапия внутренних сред глаза проводилась методами электрофореза, фоно-фореза, инъекциями под конъюнктиву, инстилляциями, ретробульбарными инъекциями.

Широко применялась лидаза в виде капель, подконъюнктивальных инъекций, парабульбарных инъекций, физиотерапевтических процедур. Эффект лечения связан с действием лидазы на гиалуроновую кислоту, уменьшением ее вязкости и увеличением проницаемости тканей и облегчением движения жидкости в межтканевых пространствах.

В случаях длительного хронического течения увеита, сопровождающегося массивной экссудацией в стекловидное тело и явлениями ретиноваскулита, нами применялся препарат гепарин (кислый гликозамингликуранон). При этом учитывались такие его важные качества, как:

1) является антагонистом гистамина и находится с ним в конкурирующих взаимоотношениях;

2) нормализует патологические изменения со стороны липопротеидов и хиломикронов крови;

3) обладая свойствами кислых гликозамингликанов, находится в организме в комплексе с белками, участвует в водно-солевом обмене, меняет коллоидное состояние базальных мембран сосудистой стенки;

4) в силу сходности химической структуры с гиалуроновой кислотой и ходрои-тинсерной кислотой действует как ингибитор микробной и тканевой гиалу-ронидазы, регулируя непосредственно тканевую и сосудистую проницаемость — система гепарин-гиалуронидаза-гиалуроновая кислота;

5) является неспецифическим ингибитором фермента крови плазмина, что имеет большое значение в ликвидации процесса деструкции тканей при воспалении;

6) вызывает общее повышение количества белков крови, альбумина и гамма-глобулина в сыворотке, усиленный лимфоцитоз и уменьшение нейтрофилов, что имеет большое значение в ликвидации воспалительных процесов, связанных с повышением количества иммунных глобулинов.

Таким образом, гепарин проявляет свою биологическую активность при увеитах в экстрацеллюлярных пространствах соединительной ткани кровеносных сосудов, в основном, капилляров. Особенно эффективно применение гепарина при увеитах коллагенозного происхождения, так как известно, что при этой патологии происходит дефицит гепарина. Установлена прямая связь между степенью проницаемости стенки капилляров и показателями гепаринового обмена, т.е. чем выше проницаемость, тем меньше гепариновое число. При увеитах различной этиологии гепарин вводится внутримышечно по 6000—8000 ЕД через день. Курс лечения 60000—80000 ЕД. (проницаемость гематоофтальмического барьера снижается в 3—3,5 раза) под контролем гепаринового числа.

При хронических рецидивирующих увеитах с подострым течением, сниженным содержанием свободного и связанного гидрокортизона в сыворотке крови, указывающих на состояние иммунодефицита у больных, назначались иммуномодуляторы: тимолин, т-активин, продигиозан, пирогенал, полудан, пропер-мил. Необходимо отметить, что, назначая пропер-мил как иммуностимулятор, мы получили высокий эффект при выраженных помутнениях стекловидного тела в результате экссудативных изменений воспалительного и дегенеративного характера, а также кровоизлияниях воспалительного и травматического происхождения. В связи с этим мы проанализировали результаты лечения пропер-милом у большого количества больных с различной глазной патологией за 16-летний период применения этого препарата в нашей клинике.

Применение пропер-мила при помутнении стекловидного тела в результате воспалительной патологии и гемофталыга

Препарат Пропер-мил (производство МИЛ АО-Милан-Италия) был впервые применен в 1977 году в клинике глазных болезней педиатрического факультета 2 МОЛГМИ у ребенка с гиалоидноретинальной дегенерацией обоих глаз с субтотальным гемофтальмом. В результате комплексной терапии через 2,5 месяца острота зрения вернулась к исходной. Ранее проводимое лечение ребенку эффекта не имело. Назначая этот препарат, близкий по химической структуре к пирогенам, мы принимали во внимание его мощное биогенное действие, влияние на тканевой обмен и лейкоциты периферической крови. Препарат обладает выраженным иммуномоду-лирующим эффектом, повышая количество лимфоцитов периферической крови (К. Б. Балицкий с соавт., 1977), повышает содержание гамма-глобулина в сыворотке крови (П. К. Нефедова с соавт., 1980), увеличивает пероксидазную активность нейтрофилов (А. П. Гречук, 1975), стимулирует пропердиновую систему (М. И. Рябова с соавт., 1971), увеличивает содержание лизоцима в сыворотке крови (А. Д. По-дильский и др., 1982), нормализует внутриглазное давление в случае его снижения при воспалительной патологии (Т. И. Шатилова с соавт., 1974), является активатором фибринолиза (Э. С. Баркагшан, 1988). Пропер-мил применяется, как правило, для лечения рассеянного склероза. Есть сообщения о его использовании в комплексной терапии псориаза, нейродермита, онкопатологии.

Целью настоящей работы была оценка действия пропер-мила у детей с воспалением сосудистой оболочки, сопровождающимся выраженным помутнением стекловидного тела вследствие экссудации и гемофтальма различной степени. Были проанализированы результаты комплексного лечения пропер-милом у 73 больных (110 глаз) увеитоами различной этиологии. Для анализа была выбрана группа больных с наиболее тяжелым течением заболевания. Возраст детей был от 5 до 14 лет. В качестве контрольной группы были использованы показатели исходов увеитов по остроте зрения (277 глаз) общего контингента детей с увеитами в стационаре. По локализации воспалительного процесса увеиты делились на: иридо-циклиты с преобладанием парсплантита — 26 глаз, периферические увеиты — 48 глаз, хориоретиниты центральные и парацентральные — 12 глаз, панувеиты — 24 глаза. По характеру течения воспалительного процесса острое течение с наиболее выраженными изменениями в стекловидном теле в виде массивного экссудата и грубых фибриллярных изменений, геморрагического компонента было в 50 % случаев, подострое течение увеита наблюдалось в 44 % случаев (48 глаз), и у 6 % (12 глаз) была стадия ремиссии. В 1/3 случаев процесс носил экссудативный характер, в

Ознакомьтесь так же:  Чем лечить глаукому глаз в домашних условиях

2/3 экссудативно-пролиферативный характер воспаления и у 1/6 больных был геморрагический компонент в виде частичного гемофтальма и ретинальных кровоизлияний разной степени. Почти половину больных составили дети с увеитами фокальной, смешанной этиологии — 37 больных, у 12 больных был выявлен туберкулезный увеит, 4 больных с токсоплазмозным увеитом.с ревматоидным — 5 больных, и у 15 этиология была сомнительной. У многих больных увеит протекал с выраженным аутоиммунным компонентом.

Препарат применялся в модифицированной нами схеме в виде внутримышечных, подконъюнктивальных инъекций, а также форсированных инсталляций. Препарат представляет собой комплекс лиофизированных грибков-сахаромицетов по 10 млн. дрожжевых клеток (10 мг сухого вещества) во флаконе. Перед употреблением препарат разводится в 5 мл прилагаемого растворителя (5 % глюкоза), в результате чего образуется раствор, содержащий 200000 дрожжевых тел в 0,1 мл. Иъекции препарата начинали с внутримышечных по 0,1, ежедневно увеличивая дозу на 0,1 мл (1 день — 0,1 мл, 2 день — 0,2 мл, 3 день — 0,3 мл и т.д., постепенно увеличивая дозу до 1,0—2,0 мл). При хорошей переносимости препарата и отсутствии аллергических реакций ежедневную дозу можно увеличивать до 0,2 мл. Оптимальная доза для подконъюнктивальных инъекций 0,5 мл, для внутримышечных до 2,0 мл. Количество инъекций п/конъюнктиву и в/мышечно — 15—30. В случае необходимости количество инъекций можно увеличить. Через 3—4 месяца курс лечения пропер-милом следует повторить по такой же схеме. Осложнений от проводимой терапии не наблюдалось ни у одного больного. Местная аллергическая реакция в виде конъюнктивальной инъекции легко снималась инсталляциями дексазона, декса-метазона и гидрокортизона. В таких случаях инъекции проводили не каждый день, а через день и реже. Положительным моментом является возможность применения пропер-мила в виде форсированных инсталляций, особенно в амбулаторных условиях. Лечение проводили комплексное с применением средств (вышеуказанных), как правило, подконъюнктивальные инъекции пропер-мила сочетались с внутримышечными. Лечение начинали с 5—10 дня от момента госпитализации при обострении заболевания, у больных в стадии ремиссии — с первого дня. В большинстве случаев при применении пропер-мила в комплексной терапии увеитов отмечалось просветление стекловидного тела, рассасывание экссудата, грубых фибрилл, кровоизлияний, повышение зрительных функций. Выраженная положительная динамика отмечалась обычно в течение первых 5_7 дней терапии, реже — на 10 — 15 день. Наряду с улучшением состояния стекловидного тела хороший эффект наблюдался и в переднем отрезке глаза: исчезали преципитаты на эндотелии роговицы, уменьшалась его «запотелость» (табл. 37).

Таким образом, в результате проведенного лечения полное просветление стекловидного тела наступило уже в стационаре и составило 67,2 % (74 глаза) случаев. Острота зрения у этих больных была 0,5 и выше. Восстановление остроты зрения до 0,9—1,0 наступило в 20 % случаев. Деструктивные изменения в виде нежной взвеси не влияли на зрительные функции. Значительное клиническое улучшение наблюдали в 13 глазах (10,1 %), где острота зрения составила 0,3 — 0,4. Уменьшилось количество случаев со зрением ниже 0,1 с 38,2 % до 17,3 %. Несмотря на тяжелые формы увеитов, результаты лечения пропер-милом значительно превысили функциональные исходы рецидивирующих увеитов у больных, получающих обычный комплекс терапевтических мероприятий. Так, острота зрения 1,0—0,9 при первичных увеитах составила 57 %, рецидивирующих соответственно 11 %. Положи-

Таблица 37. Исходы по остроте зрения у больных увеитами в результате комплексного лечения пропер-милом

Острота зрения До начала лечения После лечения

Кол-во глаз %% Кол-во глаз %%

0,6 13 11,8 15 13,6

0,1-0,02 23 20,9 13 11,7

0,01 и ниже 19 17,3 6 5,6

Всего 110 100 110 100

тельный результат лечения, когда острота зрения 0,4 и выше в группе больных, получивших лечение пропер-милом составила 72,7 %, приближаясь к функциональным результатам впервые выявленных увеитов (87 %), и более, чем в два раза выше, чем при рецидивирующих формах увеитов — 34 %. В этой связи интересны данные, полученные у 436 детей с тупой травмой и проникающими ранениями в возрасте от одного года до 14 лет. Низкая острота зрения при поступлении отмечалась более чем у половины детей (0 — неправильная светопроекция — 10 глаз, правильная светопроекция — 0,1 в 39 глазах). У 85 детей острота зрения была от 0,2 до 0,3, а у 52 — от 0,4 до 0,8. Преобладающими причинами снижения зрения, наряду с травматическими повреждениями переднего и заднего отрезка глаза, у этих детей были диффузные помутнения стекловидного тела, гемофтальм различной степени, экссудативные изменения. В результате проведенного лечения полное просветление стекловидного тела наступило у 120 детей при выписке из стационара, причем у всех острота зрения была 1,0—0,8. Значительное клиническое улучшение наблюдалось у 274 детей (острота зрения 0,4—0,3). Повторный курс лечения, проведенный в амбулаторных условиях и при госпитализации позволил повысить эффективность положительных исходов еще у 212 детей. У 42 детей улучшение отмечалось незначительное. У всех этих больных было выраженное швартообра-зование и грубые изменения в сетчатке. В результате проведенного лечения только у двух детей наблюдался подъем температуры до 37,7—37,9 при в/мышечном введении без ухудшения общего состояния.

Таким образом, нами впервые в офтальмологии апробирован препарат пропер-мил, который оказался высокоэффективным при помутнениях стекловидного тела воспалительного и травматического характера. Почти двадцатилетний опыт применения препарата показал его исключительную безопасность применения. Положительный результат достигнут в 94 % случаев. Пропер-мил, наряду со многими положительными свойствами, обладает мощным рассасывающим эффектом и должен найти достойное место в арсенале лечебных мероприятий в офтальмологии, прежде всего, при экссудативных помутнениях стекловидного тела и гемофтальмах.

1. Выявлено увеличение заболеваемости эндогенными увеитами у детей в 5 раз за последние 10 лет в Москве, интенсивный показатель для данной патологии составил в 1993 г. 0,1 %. Установлена сезонность заболевания увеитами и выраженная тенденция к увеличению увеитов у школьников (68 %). Выделены наиболее характерные возрастные и этиологические особенности первичных и рецидивирующих увеитов. У детей раннего возраста преобладали вирусные и бактериально-вирусные увеиты. Фокальные и вирусные увеиты значительно чаще встречались у 7—12-летних детей, туберкулезные увеиты — преимущественно в возрасте 13—15 лет. Среди увеитов преобладают стрепто- и стафилококковые токсико-аллергические увеиты, ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25 %). За последние 20 лет в 3 раза увеличилось количество вирусных увеитов (25 %), в 4 раза — туберкулезных увеитов, которые за последние 5 лет составили 24% случаев, а при сочетании с бактериальной и вирусной инфекцией количество этих больных увеличилось до 27 % случаев. Наметилась тенденция к уменьшению ревматоидных увеитов с 24 % в семидесятых годах до 9 % случаев в последние годы; в 4 раза реже стали встречаться токсоплазмозные увеиты. Частота увеитов невыясненной этиологии составила в последние годы 3 %.

2. Определен спектр клинических характеристик первичных и рецидивирующих увеитов: выявлена взаимосвязь между степенью тяжести увеитов и билатеральным характером поражения, локализацией воспаления в сосудистой оболочке, остротой воспалительного процесса и морфологической картиной заболевания в зависимости от этиологии увеита и возраста детей. Билатеральный характер увеита был у 53 % больных. В 63 % случаев имели место экссудативно-пролиферативный характер воспаления и подострое, вялое течение увеита. Характерна высокая частота иридоциклитов (57 %), в 21 % случаев выявлен периферический увеит. Установлено, что среди осложнений первичных и рецидивирующих увеитов ведущее место занимает поражение сетчатки: перипапиллярный и макулярный отек (67 %), ретино-васкулиты (17 %), хориоретинальные дистрофии (24 %), отслойка сетчатки (2 %). в 59% случаев наступает выраженное помутнение стекловидного тела, мембрано-швартообразование (4 %), развитие последовательной катаракты (31 %) и дистрофия роговицы (15 %). Выявлены в 3 % случаев стойкая гипотония у детей до года жизни и в раннем возрасте, приводящая к субатрофии глазного яблока; в 6% случаев у детей этой возрастной группы развивалась вторичная глаукома. При рецидивирующем течении увеита удельный вес осложнений различного характера достигает 100 % случаев.

3. Установлено снижение интенсивности кровообращения в сосудах цилиар-ного тела в 73 % случаев, особенно при периферических увеитах (в 2,5 раза) с патоморфологическими изменениями плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна. Определена прямая зависимость нарушения гидродинамики с изменениями гемодинамики, особенно при остром течении иридоциклита: минутный объем водянистой влаги уменьшался до 0,5 мм3/мин. Выявленные изменения свидетельствуют о тяжести поражения и ухудшают прогноз реабилитационного лечения.

4. Активация процессов перекисного окисления липидов и повышение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов в плазме крови больных

увеитами играют важную роль в патогенезе заболевания. Определение уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов служит наиболее информативным тестом, характеризующим остроту, тяжесть увеита, его завершенность, эффективность проводимой терапии. Выявлена корреляция между тяжестью течения увеита и состоянием антиоксидантных резервов сыворотки крови больного ребенка; повышение активности плазмы крови и церулоплазмина свидетельствовало о сбалансированности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у этих больных, снижение свидетельствовало об истощении запасов антиоксидантов, что диктует необходимость назначения адекватной антиоксидантной терапии.

5. Выявлено изменение фракций кислых гликозамингликанов при увеитах в зависимости от этиологии увеита, характера поражения глаз и остроты воспалительного процесса. Увеличение экскреции кислых гликозамингликанов с преобладанием гиалуроновой кислоты и оксипролина в суточной моче явилось дополнительным тестом для уточнения этиологии коллагенозных увеитов. Изменение фракционного состава гликозамингликанов при общей нормальной экскреции их и оксипролина на фоне клинического выздоровления свидетельствуют о необходимости более длительной терапии этих больных.

6. Определение фракций свободного и белковосвязанного гидрокортизона и кортикостерона в сыворотке крови больных увеитами выявило увеличение кортико-стерона и уменьшение гидрокортизона как свободного, так и белковосвязанного. Наиболее выраженное изменение кортикостеронового коэффициента установлено у больных с рецидивирующим течением увеита. Определены биохимические критерии прогноза увеитов и основные подходы к назначению гормональной терапии этих больных.

7. Впервые исследованы антиокислительные свойства 52 фармацевтических препаратов, применяемых в офттальмологии. Выявлена высокая антиокислительная активность у 18 нз них (дицинон, пипольфен и Др.), что позволяет разработать подходы к антиоксидантной терапии увеитов у детей в зависимости от уровня функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов и состояния регуляции процессов перекисного окисления липидов.

8. Проведенные исследования позволили разработать и обосновать патогенетически ориентированную тактику увеопротекторного терапевтического лечения увеитов и их осложнений. Раннее назначение препарата пропер-мил, примененного впервые при глазной патологии для рассасывания помутнений и кровоизлияний в стекловидном теле, установило высокую терапевтическую эффективность в 73 % случаев с тяжелыми формами увеитов. Значительно уменьшилось количество осложнений в результате комплексного лечения увеитов: в 2 раза уменьшилось количество ретиноваскулитов, ретинального и перипапиллярного отека сетчатки; более чем в 4 раза уменьшилось количество больных с последовательной катарактой, на 1/3 стало меньше больных с помутнением стекловидного тела и хориоретинальнои дистрофией. Острота зрения 0,4 и выше при выписке из стационара достигнута у 87 % больных с первичными увеитами (в восьмидесятых годах — 63 % случаев). Наиболее высокие функциональные исходы получены при вирусных увеитах (91 %), сомнительной (77 %), смешанной (74 %) и увеитах фокальной этиологии (68 %). Достигнуто уменьшение койко-дня в два раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Офтальмологическое и клинико-биохимическое изучение коллагеновых болезней у детей // Мат. научной конференции по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей. — М., 1971. — С. 82-94.

2. Сранительная оценка определения методов гликозамингликанов мочи // Ж. Лабораторное дело. — 1972. — С. 162-167. (соавт. Р.В. Меркурьева).

3. Исследование кислых гликозамингликанов методом ионнобменной хроматографии при наследственных болезнях соединительной ткани //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии, вып. 3. — 1971. — С. 218222.

4. Результаты комплексных исследований детей с коллагенозами, протекающих с поражением глаз //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — 1973. — С. 120-125 (соавт. Е.И. Ковалевский).

5. Результаты комплексных исследований детей с коллагенозами, протекающих с поражением глаз //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (воспалительные заболевания). — 1975. — С. 82-94 (соавт. С.Ф. Шершевская, З.И. Федчина).

6. Анализ научно-практической деятельности глазного стационара 1 ДКБ за 1974г. //В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. — 1975. — С. 179-199 (соавт. Г.З. Акчурина, Е.К. Геймос, Л.В. Одошаш-вили).

7. Клинико-лабораторные методы диагностики и контроля за лечением различных заболеваний глаз // Мат. 4 Всесоюз. конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. — М., -1976. — С.118-119 (соавт. Е.И. Ковалевский, B.C. Фаустов, Л.Я. Прошина, др.).

8. Патология органа зрения при общих заболеваниях у детей. — М., 1978. -С. 238-302 (соавт. Е.И. Ковалевский).

9. Исследование органа зрения (справочник по функциональной диагностике в педиатрии). — М., 1979. — С. 74-89 (соавт. Е.И. Ковалевский).

10.Инструктивно-методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов. — М., 1992. — 21 с (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.И. Ковалевский, В.В. Мишустин, др.).

И. Пособие по проведению лабораторных исследований при детских глазных заболеваниях (методические рекомендации). — М., 1974 (соавт. Е.И. Ковалевский, B.C. Фаустов, Е.К. Геймос, др.).

12. Медикаментозные средства в детской офтальмологии (методические рекомендации). — М., 1974 (соавт. Е.И. Ковалевский, Е.К. Геймос, A.M. Лаврентьева, др.).

13. Методические рекомендации по раннему выявлению патологии глаз у детей. -М., 1978 (соавт. Е.И. Ковалевский).

14.Методические рекомендации по детской офтальмологии для клинических ординаторов. — М., 1981 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.З. Акчурина, В.В. Мишустин).

15.Циклоскопия у детей при увеитах, протекающих с нарушением кровообращения в цилиарном теле //6 Всесоюз. съезд офтальмологов. — М., 1985. — Т.З. — С.116-117 (соавт. Г.И. Котяшева).

16.Роль функции коры надпочечников в клинкио-биохимической, иммунологической характеристике и обоснования лечения экспериментальных увеитов //5 Всесоюз.

съезд офтальмологов. — М., 1979. — Т.4. — С.65-67 (соавт. B.C. Фаустов, Л.Г. Быкова).

17. Новый форсированный метод инсталляций лекарств в детской офтальмологической клинике // Актуальные проблемы офтальмологии. — Баку, 1977. — Т. 2 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.З. Акчурина, Г.Б. Столярова, др.). 18.Заболевания глаз // Наследственные болезни. — Ташкент, 1980 (соавт. Е.И. Ковалевский).

19.Диагностика и принципы лечения воспаления сосудистой оболочки глаза у детей // Фельдшер и акушерка. — 1982. — N6.- С.33-37 (соавт. Е.И. Ковалевский).

20. Диагностическая роль ультразвука в детской офтальмологии // Мат. симпозиума «Ультразвуковая диагностика и хирургия в офтальмологии «. — М., 1980. С. 21-23 (соавт. Е.И. Ковалевский).

21. О содержании гормонов крови в диагностике и лечении увеитов у детей // Кн. Патология сосудистой и сетчатой оболочек глаза. — Кишинев, 1981. — С. 15-16 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, Н.М. Ермолаева, др.)

22. О диагностике и лечении увеитов у детей // Ж. Вестник офтальмологии. — 1981.

— N 3. — С. 35-41 (соавт. Е.И. Ковалевский, Н.Г. Новоселова).

23. Содержание кортикостероидных гормонов крови у детей, больных увеитами // Ж. Вестник офтальмологии. — 1983. — N 2. — С. 38-41 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, B.C. Фаустов).

24. Роль некоторых клинико-лабораторных исследований в оценке тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Доклады 2 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. — Каунас, 1983.

— С. 158-159 (соавт. О.С. Комаров).

25. Гемо-гидродинамические нарушения при увеитах у детей // Кн. Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. — Владивосток, 1983. — С. 99-100 (соавт. Г.И. Котяшева).

26. Комплексная клинико-лабораторная оценка тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. — М., 1984. — С. 66-72 (соавт. О.С. Комаров, Г.И. Котяшева, М.П. Шерстнев, др.).

27. О роли оценки состояния гемогидродинамики и интенсивности перекисного окисления в выборе лечения больных увеитами // Кн. Актуальные вопросы патологии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. — Кишинев, 1985. — С. 100101 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Котяшева, О.С. Комаров, др.).

28. Перекисное окисление липидов у детей с патологией сетчатки и сосудистого тракта / / Кн. Международный симпозиум по метаболическим заболеваниям глаз.

— М., 1984. — 2 с (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров).

29. Способ оценки тяжести и локализации воспалительного процесса при увеитах у детей. Рац. пред. отраслевого значения No-2061, 30.09.83 (соавт. Е.И.Ковалевский, Г.И. Котяшева).

30. Способ биохемилюминесценции в оценке тяжести патологическорго процесса при увеитах у детей. Рац. пред. отраслевого значения No-2429, 01.03.85 (соавт. О.С. Комаров, Г.И. Клебанов).

31. Антиоксидантная активность некоторых фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз // Мат. 5 Республиканской научно-практической

конференции офтальмологов. — Минск, 1986 (соавт. И.В. Бабенкова, Г.И. Клебанов, Г.И. Котяшева, др.).

32. Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей (методические рекомендации).

— М., 1987. -21 с (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Котяшева, A.B. Хватова, др.).

33. Новые сведения о некоторых лекарственных препаратах, применяемых для лечения заболеваний глаз // Кн. Физиология и патология внутриглазного давления. — М., 1987. — С. 127-129 (соавт. Г.И. Котяшева, И.В. Бабенкова, A.M. Герасимов).

34. Антиоксидантная активность фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз. Рац. пред. No-2850, 27.02.87 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Клебанов, И.В. Бабенкова, др.).

35. Антиоксидантная активность фармпрепаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз // Ж. Вестник офтальмологии. — 1087. — N 4. — С. 48-51 (соавт. Е.И. Ковалевский, Г.И. Клебанов, Ю.О. Теселкин, др.).

36. Особенности течения невритов зрительного нерва у детей: Тез. 3 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. — М., 1989. -С. 136-138 (соавт. И.М. Мосин, Т.М. Цховребов, И.И. Бушев, др.).

37. Актуальные вопросы клиники и профилактики увеитов у детей: Тез. 3 Всесоюз. конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. — М., 1989. -С. 116 — 118 (соавт. Г.И. Котяшева, О.С. Комаров, И.В. Бабенкова, др.).

38. Клиническое значение определения активности церулоплазмина в сыворотке крови при увеитах у детей // Ж. Вестник офтальмологии. — 1989. — Т. 105. -N 2. — С. 60-62 (соавт. И.В. Бабенкова, Ю.О. Теселкин, О.С. Комаров).

39. Перспективная оценка ряда биохимических показателей крови у детей с увеитами: Тез. доклад. «Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза». — Одесса, 1989. — С. 62-63 (соавт. Е.И. Ковалевский, О.С. Комаров, Г.И. Котяшева).

40. Клиническое значение определения антиокислительной активности плазмы крови при увеитах у детей / / Кн. Актуальные вопросы борьбы со слабовидением и слепотой. — Алма-Ата, 1990. — С. 27-32 (соавт. Е.И. Сидоренко, И.В. Бабенкова, О.С. Комаров, др.).

41. О раннем выявлении и первой врачебной помощи детям с патологией органа зрения при общих заболеваниях // Педиатрия. — 1988. -N 3. — С. 64-70 (соавт. Е.И. Ковалевский, М.Б. Мельникова).

42. Роль клинико-лабораторных исследований в оценке тяжести, эффективности лечения и прогноза увеитов у детей // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (патология глазного дна). — М., 1986.

— С. 37-51 (соавт. Г.И. Котяшева, Т.В. Беликова, Е.Д. Одошашвили).

43. Церебролизин в лечении частичных атрофий зрительного нерва у детей // Невропатол. и психиатр. — 1995. — Т. 95. — N 3. — С. 51-54 (соавт. Е.И. Сидоренко, Л.А. Дубовская, И.В. Лобанов).

44..Клинико-биохимические особенности увеитов у детей // Актуальные проблемы детской офтальмологии. — М., 1978. — С. 79-81 (соавт. B.C. Фаустов, Г.И. Котяшева).

45. Результаты исследования иммунного статуса у детей с невритами зрительного нерва и рядом демиелинизирующих состояний / / Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — М., 1992. — С. 58 — 61 (соавт. М.Е. Гусева, О.И. Маслова).

46. Особенности диагностики и лечения оптических невритов у детей// Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — М., 1990. -С. 134 — 138 (соавт. И.М. Мосин, Л.И. Фильчикова, Т.М. Цховребов, др.).

47. Новое в комплексной диагностике и лечении увеитов у детей / / Мат. 8 съезда офтальмологов УССР. — 1991. — С.167-168 (соавт. И.В. Бабенкова, О.С. Комаров).

48. Пропер-мил в терапии больных, страдающих помутнением прозрачных сред глаза в результате воспалительной патологии и травмы // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — М., 1992. — С. 107-108 (соавт. Г.И. Котяшева, Е.Д. Одошашвили, Г.Б. Столярова).

49. Флюоресцентная ангиография у детей при пероральном применении флюоресцина // Кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — М., 1992. — С. 39-40 (соавт. Е.Ю. Маркова).

50. Функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов и особенности перекисного окисления липидов в патогенезе увеитов у детей: Тез. 8 Международной конференции офтальмологов Одесса-Генуя. Актуальные проблемы патологии сосудистого тракта глаза при его заболеваниях и повреждениях. -Одесса, 1993. — С. 179-180 (соавт. Е.И. Сидоренко, И.В. Бабенкова, О.С. Комаров).

51. Изменение функциональной активности нейтрофилов крови при увеитах у детей // Ж. Клиническая лабораторная диагностика. — М., Медицина, 1992. — N 78. — С. 21-25 (соавт. И.В. Бабенкова, Г.И. Клебанов, О.С. Комаров).

52. Новый способ оценки воспалительного процесса при заболеваниях глаз. Рац. пред. отраслевого значения No-3607, 15.06.90 (соавт. И.В. Бабенкова, О.С. Комаров, Г. И. Клебанов, др.).

53. Результаты клинического применения пропер-мила у больных, страдающих помутнением стекловидного тела в результате гемофтальма и воспалительной патологии // Кн. Травма органа зрения (патология сетчатки и стекловидного тела). — М., 1990. — С. 48-49 (соавт. Г.И. Котяшева, Е.Д. Одошашвили).

54. Перспективы использования флуоресцентной ангиографии у детей при пероральном применении флуоресцина // Ж. Вестник офтальмологии. — 1992. -Т. 108. — N 3. — С. 33-34 (соавт. Е.И. Сидоренко, Е.Ю. Маркова).

55. Диагностика и лечение оптических невритов у детей: Методические рекомендации. — М., 1992. — 22 с (соавт. Е.И. Сидоренко, A.B. Хватова, Л.И. Фильчикова, др.).

56. Электрофизиологические методы в оценке риска развития рассеянного склероза и подростков с моносимптомным оптическим невритом // Ж. Невропатол. и психиатр. — 1993. — Т. 93. — N 2. — С. 64-68 (соавт. Л.И. Фильчикова, И.М. Мосин, О.Н. Крюковских, др.).

Выражаю глубокую благодарность за научное консультирование работы профессору Евгению Ивановичу Сидоренко