Доброкачественная аденома прямой кишки

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Доброкачественные опухоли прямой кишки

Доброкачественные опухоли толстой кишки

Аденома — доброкачественная опухоль, исходящая из эпителия толстой кишки.

Это образование чаще всего встречается среди всех выявляемых новообразований толстой кишки (50-67%) и, как правило, является случайной находкой в результате проведения скрининга.

По гистологической структуре различают ворсинчатую аденому, тубулярную аденому и тубулярно-ворсинчатую аденому.

В прямой кишке эта опухоль диагностируются в 8% наблюдений, в остальных случаях локализуется ободочной кишке (слепая кишка — 8%, восходящая кишка 9%, поперечно-ободочная кишка — 19%, сигмовидная кишка — 43%).

Основной метод лечения аденом прямой кишки — хирургический. Выполняется местное удаление: при помощи эндоскопа (эндоскопическая электроэксцизия), трансанальная эндомикрохирургия (ТЭМ), трансанальное иссечение опухоли. В ободочной кишке аденомы удаляются при помощи эндоскопической электроэксцизии через колоноскоп.

Трансанальная эндомикрохиругия является стандартом лечения аденом прямой кишки, при этом выполняется удаление новообразования с резекцией кишечной стенки. Эта необходимость диктуется тем обстоятельством, что практически в 30% случаев в основании аденомы прямой кишки выявляется клетки рака.

Трансанальное иссечение аденом в настоящее время выполняется редко ввиду использования высокотехнологичных, видеоассистированных и безопасных методик (ТЭМ). Трансанальное иссечение возможно выполнять только при локализации опухоли в непосредственной близости от заднего прохода.

Лечение рецидивных доброкачественных опухолей

Местный рецидив опухоли — это появление опухолевой ткани в месте ранее выполненной операции.

Лечение рецидивных аденом прямой кишки является непростой задачей. Как правило, вновь появившееся образование располагается на месте сформировавшегося рубца. Не все рецидивные доброкачественные опухоли могут быть удалены тем же методом, который использовался первично. Одним из основных методов лечения рецидивных аденом прямой кишки является трансанальная эндомикрохиругия, так как технология позволяет визуализировать и радикально удалить опухоль. Тем не менее, при более распространенных рецидивах, локальное иссечение нецелесообразно, в связи с размерами новообразования, и возможно, скрытой малигнизацией, т.е. появлением рака в основании опухоли. В таких случаях предпочтение отдается радикальной операции.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Видеоколоноскопия в диагностике и лечение аденом толстой кишки

Оглавление диссертации Заикин, Сергей Иванович :: 2009 :: Кемерово

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, классификация колоректального рака и аденом толстой кишки

1.2 Некоторые теории канцерогенеза

1.3 Морфологические аспекты новообразований толстой кишки

1.4 Диагностика новообразований толстой кишки

1.5 Эндоскопическое удаление новообразований толстой кишки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика материалов исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. АДЕНОМЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

3.1 Частота выявления аденом толстой кишки

3.2 Макроскопическая характеристика выявленных аденом толстой кишки

3.3 Макроскопическая характеристика выявленных плоских аденом

3.4 Морфологическая характеристика аденом толстой кишки

3.5 Морфологическая характеристика плоских аденом

ГЛАВА 4. УСТРОЙСТВА ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ

4.1 Устройство для резекции слизистой оболочки

4.2 Устройство для резекции слизистой оболочки с подслизистой

ГЛАВА 5. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С

АДЕНОМАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Па ТИПА

5.1 Эндоскопическое удаление аденом Па типа

5.2 Осложнения эндоскопического удаления аденом Па типа

5.3 Сравнительная оценка эффективности резекции слизистой оболочки толстой кишки при аденомах Па типа

5.4. Алгоритм диагностики и лечения неоплазии толстой кишки Па

Введение диссертации по теме «Хирургия», Заикин, Сергей Иванович, автореферат

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран мира как у мужчин, так и у женщин [9, 105, 137, 139, 172]. В России за последние 20 лет регистрируется отчетливый рост заболеваемости и смертности от этого вида злокачественной опухоли. Ежегодно заболевают колоректальным раком около 50 тыс. человек (3-е место у мужчин после рака легких и желудка и 2-е место у женщин после рака молочной железы) при ежегодной смертности, равной 35000 [25].

В подавляющем большинстве случаев колоректальному раку предшествуют аденоматозные полипы, являющиеся предиктором злокачественной трансформации [19]. Известна последовательность морфогенеза колоректального рака через аденому к карциноме [20, 122]. В связи с этим, большое значение в своевременной диагностике и улучшении результатов лечения рака толстой кишки придается профилактическим мероприятиям. Одним из таких направлений является раннее выявление и удаление аденом толстой кишки [30].

В экономически развитых странах, в том числе и в России, частота полипоносительства увеличивается. По данным некоторых исследований, у 24-36% людей при целенаправленном обследовании диагностируются аденомы толстой кишки [16, 37, 72, 146]. Однако многие исследователи считают, что установить истинную частоту возникновения аденом толстой кишки достаточно сложно, поскольку они, в подавляющем большинстве случаев, протекают бессимптомно [64]. Большие трудности в диагностике возникают при небольших плоских аденомах ободочной и прямой кишки. При этом некоторые исследования показали, что такие новообразования имеют значительную распространенность и потенциал злокачественности в конкретных морфологических подгруппах [92]. По данным некоторых исследований, проведенных в последнее десятилетие в Японии, Европе и Соединенных Штатах Америки, неоплазии такого типа составляют 19,2%-38,0% от всех новообразований толстой кишки [131, 132, 133, 134]. Вместе с тем, в исследованиях, посвященных задачам изучения плоских аденом толстой кишки, множество противоречивых данных, касающихся эпидемиологии, диагностики и тактики лечебных мероприятий [85, 99, 108].

Фиброколоноскопия является наиболее чувствительным методом диагностики полипов и рака, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов достаточно низка [172]. Прогресс в области развития оптики способствовал улучшению качества исследования изменений поверхностной структуры слизистой оболочки, морфологического анализа поверхностной сосудистой сети, изменяющейся при ангиогенезе опухоли. Минимизировать количество диагностических ошибок во время колоноскопии позволяет использование видеоинформационных технологий [160, 172]. Цифровая обработка улучшает качество изображения, сделанного видеоколоноскопом, позволяя выявлять новообразования до одного миллиметра в диаметре. Применение хромоэндоскопии с окрашиванием слизистой толстой кишки 0,1% раствором индигокармина также может значительно повысить эффективность колоноскопии для диагностики аденоматозных полипов толстой кишки при их небольших размерах [109]. Однако визуальная макроскопическая оценка не лишена субъективизма, а прицельная биопсия в установлении истинного строения неоплазий, по литературным данным, часто является неадекватной (точность не превышает 20-37%), поскольку в препарат может не попасть нижний край основания полипа, который как раз и должен являться главным предметом гистологического исследования [15, 37]. В то же время, для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани [30, 149, 184].

Частота малигнизации аденом толстой кишки колеблется от 9,7% до 63% по данным разных исследователей. Имеются данные о зависимости частоты выявления тяжелой дисплазии эпителия от размера и структурного варианта аденомы [37, 146]. Так, по данным Т.А. Белоуса, аденомы величиной до 1 см малигнизируются в 1-20% наблюдений, более 2 см — в 1050% [10].

Поскольку малигнизация имеет место как в крупных, так и в мелких аденомах [143], успеха в профилактике рака толстой кишки можно добиться лишь в случае широкого выполнения эндоскопической полипэктомии при всех видах и размерах аденом [15]. Однако в настоящее время отсутствуют методика и устройства для эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки, позволяющие эффективно удалять небольшие плоские ^ новообразования до подслизистого слоя с минимальным воздействием электрического тока на субстрат опухоли, поскольку эндоскопическое удаление неопластических опухолей менее 5 мм в диаметре путем «горячей» биопсии позволяет получить не более 1 мм3 ткани с поверхности образования, а метод резекции слизистой для удаления плоских неоплазий Па типа от 5 до 10 мм в диаметре с помощью петли также не дает возможности получить достаточного количество- материала для гистологического исследования всего субстрата опухоли в пределах окружающих неизмененных тканей и оценить глубину инвазии [143, 188].

Лечебная и диагностическая эффективность эндоскопической резекции , слизистой оболочки при плоских приподнятых аденомах толстой кишки до 10 мм в диаметре мало изучена [125].

Реальные возможности улучшения результатов диагностики и лечения неоплазий толстой кишки в условиях практического здравоохранения состоят, прежде всего, в расширении круга лиц, обследуемых с помощью современных эндоскопических методов в порядке диспансеризации [72, 139; 172], а также в своевременном* выявлении и удалении как полиповидных, так и плоских, почти всегда бессимптомных, аденом толстой кишки [85, 163]1

Ознакомьтесь так же:  Сильные боли в животе лекарства

Разработка и внедрение в клиническую практику новых устройств для* резекции слизистой оболочки толстой кишки, позволяющих удалять небольшие плоские новообразование до подслизистого слоя с минимальным воздействием электрического тока1 на субстрат опухоли, даст реальную возможность повысить эффективность диагностики и лечения, аденом толстой кишки [96].

Таким образом, определение частоты выявления предраковой патологии толстой кишки (аденомы) в популяции’ с использованием видеоколоноскопии, разработка и внедрение эффективных лечебно-диагностических мероприятий при плоских аденомах толстой кишки послужили основанием для выполнения данной работы.

Повысить эффективность диагностики- и лечения плоских аденом толстой кишки путем использования видеоколоноскопии и- новых устройств для резекции слизистой оболочки.

1. Изучить частоту выявления, типы роста аденом толстой кишки у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые. Провести анализ макроскопических особенностей выявленных аденом в зависимости от пола пациентов и локализации аденом в толстой кишке.

2. Оценить индекс малигнизации аденом толстой кишки в зависимости от пола пациентов, типа роста аденом, их размера, гистологической структуры и локализации.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройства для резекции слизистой оболочки, позволяющие удалять плоские неоплазии толстой кишки в пределах окружающих неизмененных тканей.

4. Оценить эффективность метода удаления плоских неоплазий толстой кишки с помощью разработанных устройств для резекции слизистой оболочки.

5. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм мероприятий при плоских приподнятых неоплазиях толстой кишки до 10 мм в диаметре с использованием видеоколоноскопа и авторских устройств для резекции слизистой оболочки.

Установлена частота выявления плоских аденом толстой кишки в возрастных группах у пациентов, подвергнутых впервые исследованию всей толстой кишки с использованием видеоколоноскопа на большом клиническом материале. Показано, что с увеличением возраста частота выявления аденом толстой кишки прогрессивно возрастает после 30 лет, достигая максимума в возрасте 60-69 лет, а частота выявления плоских аденом толстой кишки достигает максимума в возрасте 50-59 лет.

Уточнены макроскопические и морфологические особенности аденом толстой кишки, их зависимость от пола пациентов и анатомического расположения аденом в кишке.

Проведена оценка эффективности работы устройств для резекции слизистой оболочки толстой кишки. Показано, что применение авторских устройств для эндоскопической резекции плоских приподнятых аденом толстой кишки позволяет значительно увеличить объем удаленного материала и снизить частоту рецидивов.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм использования видеоколоноскопа и авторских устройств для резекции слизистой оболочки у пациентов с плоскими приподнятыми неоплазиями толстой кишки*до 10 мм в диаметре.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику два устройства для резекции слизистой оболочки и резекции слизистой оболочки с подслизистой, позволяющие удалять небольшие плоские новообразование до подслизистого слоя.

Разработана методика безопасной резекции слизистой оболочки у пациентов с неоплазиями толстой кишки II типа.

Показано,, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных устройств для эндоскопической резекции слизистой оболочки позволяет повысить эффективность выявления высокой степени дисплазии эпителия в удаляемом субстрате патологического образования.

Обоснована’необходимость проведения тотальной видеоколоноскопии для ранней диагностики предраковых неоплазий толстой кишки — аденом у пациентов трудоспособного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления предраковой патологии толстой кишки (аденомы) у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые, связана с возрастом и полом. Наибольшему риску подвержены мужчины трудоспособного возраста.

2. Аденомы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, обладают повышенным индексом малигнизации и диагностируются у каждого пятого обследуемого пациента.

3. Частота выявления, высокой» степени дисплазии в удаленных аденомах толстой кишки зависит не только от типа роста, размера, локализации неоплазии, но и от объема резецированной слизистой оболочки с патологическим образованием.

4. Эффективность использования разработанных устройств для резекции слизистой оболочки обусловлена возможностью удалять плоские приподнятые аденомы толстой кишки до 10 мм в диаметре «одним блоком» в пределах окружающих неизмененных тканей.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); 8-ом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); II Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); II Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007); I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29, «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008); Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2008).

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, видеоколоноскопия 100% пациентов, включенных в исследование, оперативное лечение, 100% больных с плоскими аденомами толстой кишки, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. В том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» по комплексной теме: «Изучение патогенетических механизмов формирования и разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний взрослого и детского населения» (№ Госрегистрации 01200903894/1 от 18.06.2009г.).

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы профессору Агаджаняну Ваграму Вагановичу за постоянную помощь в проведении этой работы, коллективу отделений: эндоскопии (заведующий отделением Заикин С.И.), хирургии №1 (заведующий отделением к.м.н. Крылов Ю.М.), хирургии №2 (заведующий отделением к.м.н. Агаларян А.Х.), коллективу лаборатории ГУЗ «Ленинск-Кузнецкого патологоанатомического бюро» (заведующая отделением Левченко Т.В.).

Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНЫХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.

Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:

    1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
    2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
    3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
    4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.

Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:

    1) частота инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки (даже по данным самых «строгих» исследователей) не превышает 30-60%;
    2) несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными;
    3) вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10-30%, причем, метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии.

Таким образом, можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, которые могут являться объектом для применения эндоскопических методов их удаления.

Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.

По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.

Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.

Ознакомьтесь так же:  Болит низ живота если долго сидеть

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.

Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.

Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:

  • методика одномоментной петлевой электроэксцизии;
  • методика фрагментации;
  • методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);
  • методика ограниченной лазерной фотодеструкции;
  • комбинированные методики.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.

Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.

Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.

В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.

В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.

При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

  • в двух наблюдениях — перфорации кишечной стенки;
  • в одном — отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки;
  • 39 первичных кровотечений;
  • 8 вторичных кровотечений.

Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух — излишне «активные» эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 (1,3%) человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.

После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.

Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:

  • после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
  • после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.

У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

Новообразования толстого кишечника

Опухоли толстого кишечника бывают доброкачественными и злокачественными. Тубулярная аденома толстой кишки и карциноид аппендикса (червеобразного отростка) относятся к доброкачественным новообразованиям. Аденокарцинома толстой кишки представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из клеток железистого эпителия. Это одна из гистологических разновидностей рака толстой кишки.

Ознакомьтесь так же:  Пиво и жкт

В Юсуповской больнице определяют наличие новообразований толстого кишечника с помощью современных методов диагностики. Гистологи верифицируют тип опухоли, исследуя под микроскопом образцы тканей, полученных во время биопсии. При наличии тубулярной аденомы толстой кишки проводят описание микропрепарата.

В зависимости от локализации и гистологического типа опухоли, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний онкологи вырабатывают индивидуальный план лечения пациента. Тяжёлые случаи карциномы толстой кишки обсуждаются на заседании экспертного совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие онкологи Москвы принимают коллегиальное решение о тактике ведения пациента.

Аденокарцинома может развиться из тубулярно-ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией. Последовательность «аденома – рак» подтверждена многочисленными исследованиями учёных. Риск развития злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. В связи с высоким риском злокачественной трансформации тубулярной аденомы толстой кишки с дисплазией онкологи Юсуповской больницы проводят их раннюю диагностику и принимают превентивные меры по снижению заболеваемости аденокарциномой толстой кишки.

Гистологические типы аденом толстого кишечника

Выделяют 3 гистологических типа аденом толстой кишки:

  • Тубулярный;
  • Тубулярно ворсинчатый;
  • Ворсинчатый.

Критерием разделения служит соотношение ворсинчатых и тубулярных структур. Тубулярная аденома толстой кишки – что это такое? Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием. Опухоль состоит, из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой кишечника. В тубулярной аденоме присутствует не более 25 % ворсинчатой ткани. Тубулярная аденома толстой кишки имеет покрытое слизистой оболочкой основание. Оно представлено соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. тубулярные аденомы имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они располагаются на широком основании. Совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, которые слегка выступают над поверхностью слизистой оболочки.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Железы удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Нарастает степень дисплазии эпителия. В тубулярно-ворсинчатой аденоме процентное содержание ворсинчатой ткани варьирует от 25 до 75 %. Опухоль состоит из выраженных долек, имеет небольшие участки с ворсинками или очень мелкими дольками.

Ворсинчатая аденома состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, которые покрыты эпителием. В ворсинчатых аденомах можно встретить небольшое количество желез и 75% ворсинчатого компонента. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность. Существует особый гистологический тип аденомы толстого кишечника – зубчатая аденома. Опухоль близка по строению к гиперпластическому полипу, но обладает возможностью малигнизации.

Аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического. По этой причине каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Гистологи различают 3 степени дисплазии тубулярной аденомы толстой кишки:

  • 1 степени – слабая;
  • 2 степени – умеренная;
  • 3 степени – тяжёлая.

Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией low grade – это низко дифференцированная опухоль. Она может трансформироваться в аденокарциному.

Классификация аденокарцином толстой кишки

Гистологи выделяют следующие виды злокачественных новообразований толстого кишечника:

  • Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки;
  • Умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки g2;
  • Низкодифференцированная аденома.

Железистый рак принято может быть представлен следующими видами карцином толстой кишки: тубулярными, муцинозными, перстневидноклеточными, плоскоклеточными. Тубулярные аденокарциномы, состоят из трубчатых структур. Опухоли этого вида встречаются более чем у 50% пациентов с железистым раком. Они имеют смазанные контуры и небольшие размеры.

Муцинозная аденокарцинома состоит из слизистых компонентов и эпителиальных структур, не имеет очерченных границ. Метастазирует происходит лимфогенным путем. Высокий риск рецидивирования обусловлен нечувствительностью к радиотерапии.

Перстневидноклеточные аденокарциномы характеризуются высокой агрессивностью клинического течения. Большинство пациентов с опухолями данного вида, которые впервые обращаются за врачебной помощью в Юсуповскую больницу, уже имеет метастазы в лимфоузлах и печени. Онкологическое заболевание чаще всего отмечается у молодых пациентов.

Плоскоклеточные аденокарциномы формируются в области заднепроходного канала. Опухоль состоит из плоских эпителиальных клеток. Для клинического течения плоскоклеточных аденокарцином характерен высокий уровень злокачественности. Они часто рецидивируют, прорастают в ткани влагалища мочеточников, мочевого пузыря, и предстательной железы. Порог пятилетней выживаемости при плоскоклеточных аденокарциномах не превышает 30%.

Причины аденом и аденокарцином толстой кишки

Развитию тубулярной аденомы толстой кишки способствуют нутритивные факторы: высокое содержание жира и низкое – пищевых волокон. Изменения в рационе питания оказывают влияние на вероятность развития аденомы и аденокарциномы. К нарушению пролиферации эпителиальных клеток могут приводить рафинированные жиры. Нутритивные компоненты, которые содержатся во фруктах, овощах и других продуктах, могут регулировать канцерогенез толстой кишки, влиять на прогрессирование аденомы в карциному.

Индивидуальный риск развития аденомы толстой кишки повышается у лиц первой степени родства с больными колоректальным раком. Вероятность развития колоректальных карцином увеличивается, если человек имеет родственников первой линии родства, у которых выявлен рак толстого кишечника, в возрасте до 50 лет. Риск особенно велик, если эти родственники – братья или сёстры. Факторы окружающей среды могут взаимодействовать с генетическими факторами организма, приводить к возникновению или прогрессии «аденома — карцинома».

Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы толстой кишки. Согласно статистическим данным, в аденокарциному преобразуется 4,8 % тубулярных, 22,5 % тубулярно ворсинчатых и 40,7% ворсинчатых аденом. Риск трансформации доброкачественных новообразований в злокачественные опухоли возрастает со степенью дисплазии. 5,7 % аденом со слабой степенью дисплазии, 18 % с умеренной степенью дисплазии и 34,5 % с дисплазией тяжелой степени преобразуются в аденокарциному толстой кишки.

Ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые аденомы и аденомы больше 1 см увеличивают риск последующего развития аденокарциномы толстой кишки. Этот риск выше у пациентов с множественными полипами.

Симптомы и диагностика аденом толстой кишки

Большинство аденом толстого кишечника клинически не проявляют себя. Их обнаруживают случайно при скрининговых исследованиях или осмотрах по поводу жалоб, которые не связаны с ними. Иногда аденомы вызывают значительные кровотечения или приводят к хронической анемии вследствие длительной скрытой потери крови. Крупные аденомы прямой кишки могут сопровождаться тенезмами, выделением слизи. Продукция слизи в большом объеме вызывает нарушения электролитного баланса. Дистальные аденомы прямой кишки могут выпадать через заднепроходное отверстие.

Врачи Юсуповской больницы выявляют аденомы толстой кишки с помощью ректороманоскопии и колоноскопии. Аденома толстого кишечника чаще имеет вид полипа, расположенного на широком основании или связанного со стенкой кишки ножкой. Её длина ножки зависит от темпа роста локализации полипа. Быстро растущие аденомы имеют широкое основание. Медленно растущие расположены на ножке, которая образуется в результате перистальтики и вытяжения полипа перистальтической волной.

Некоторые аденомы толстой кишки имеют углублённый или плоский вид. Они не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. В Юсуповской больнице применяют простой и эффективный метод их идентификации – хромоскопию с индигокармином.

Тактика ведения пациентов с колоректальными аденомами

Когда при проведении ректороманоскопии проктологи Юсуповской больницы обнаруживают небольшой полип, размер которого не превышает 1см, выполняют биопсию. Если морфологически верифицируется аденома, проводят колоноскопию для выявления возможных синхронных поражений в проксимальных отделах ободочной кишки. При этом дистальную аденому, выявленную ранее, удаляют. Колоноскопию выполняют даже в том случае, когда при ректороманоскопии выявляют тубулярную аденому толстой кишки небольших размеров.

Если при ректороманоскопии врачи обнаруживают полип размером 1см и более, выполнять биопсию нет необходимости. Новообразование удаляют во время колоноскопии, которую проводят на предмет выявления синхронных опухолевых поражений в верхних отделах толстой кишки. При выявлении неопухолевого полипа (гиперпластического, воспалительного), в последующем наблюдении за ним нет необходимости.

После тотальной колоноскопии и удаления всех полипов последующую колоноскопию проводят через 3 года. При неполном удалении полипа, удалении больших аденом на широком основании, множественных полипов последующие колоноскопии проводят в более ранние сроки. Если при проведении контрольной колоноскопии не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до пяти лет.

При наличии больших полипов на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, выполняют хирургическое вмешательство с лапаротомного доступа. После полного эндоскопического удаления аденоматозных полипов с тяжелой дисплазией) нет необходимости в дополнительном обследовании или лечении пациентов. Последующую колоноскопию выполняют в течение трёх лет. Если не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до 5 лет.

После эндоскопического удаления аденоматозного полипа с признаками злокачественной опухоли дальнейшую тактику определяют на основании прогностических критериев. Если эндоскопист убеждён, что полип был полностью удалён, при морфологическом исследовании выявлена высокодифференцированная или умеренно дифференцированная аденокарцинома, не было инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды, не обнаружено злокачественных клеток в краях резекции, эндоскопическая полипэктомия считается радикальной. Когда отсутствует уверенность в полном удалении аденомы, при морфологическом исследовании выявлена низкодифференцированная аденокарцинома, присутствует инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды, обнаружены злокачественные клетки в краях резекции, пациенту проводят оперативное хирургическое вмешательство в связи с высоким риском резидуальной аденокарциномы и метастазов в регионарные лимфоузлы.

При наличии признаков кишечного дискомфорта, причиной которого может быть тубулярная или тубулярно ворсинчатая аденома толстой кишки, высокодифференцированная или низкодифференцированная аденокарцинома, карциноид червеобразного отростка, обращайтесь к онкологам клиники. Вас запишут на приём к врачу Юсуповской больницы. Вы получите консультацию ведущих проктологов, онкологов в удобное для вас время. Своевременное излечение от аденомы толстой кишки предотвращает развитие аденокарциномы.