Фрк+фтк при кератоконусе

Кератоконус: ФРК или ЛАСИК ?

Е.А. Каспарова
ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, Россия
Московский научно-исследовательский офтальмологический центр «Новый взгляд», Москва, Россия
Журнал «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2002, том 2 (№3)

Цель. Выяснить целесообразность проведения различных видов эксимерлазерной хирургии (ФРК и ЛАСИК) при начальном кератоконусе.

Методы. 70 глаз (41 пациент) с начальным кератоконусом были оперированы по комбинированной методике ФРК+ФТК. Средние показатели остроты зрения без коррекции (СНОЗ) до операции составляли 0,07±0,003, показатели наилучшей корригированной остроты зрения (НКОЗ) — 0,70±0,03,миопии -(-)5,32±0,62D, астигматизма — 3,25±0,53 D. Для проведения операции использовали эксимерный лазер ЕС-5000 (NIDEK). Диаметр ФРК — 6,0 мм, переходная зона — 7 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходной зоной — 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении зоны наибольшей эктазии, выявленной при компьютерной топографии.

Результаты. Применение ФРК+ФТК повысило СНОЗ с 0,07+0,003 до 0,7б±0,03, НКОЗ с 0,70+0,03 до 0,83±0,04. При этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0. Миопия — уменьшилась с 5,32±0,62 до 1,55+0,3 D. Миопический астигматизм уменьшился с 3,25+0,53 до 1,75+0,25 D. Прогрессирование кератоконуса остановлено в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяца и максимальном- 5,5 лет.

Заключение. Специфическим осложнением ЛАСИК является прогрессирующая ятрогенная кератоэктазия, развивающаяся в послеоперационном периоде у пациентов с начальным или скрытым кератоконусом. В то же время ФРК+ФТК, благодаря принципиально другому механизму влияния на роговичную строму, является безопасным и эффективным методом для лечения латентно протекающего начального кератоконуса.

В настоящее время наибольшее распространение в рефракционной хирургии получили операции фоторефракционной кератоэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). ЛАСИК быстро и эффективно улучшает остроту зрения; позволяет избежать ношения повязки, болевого синдрома в послеоперационном периоде, возникновения характерных для ФРК осложнений, таких как развитие хейза и задержка реэпителизации. Не следует забывать и тот факт, что стоимость ЛАСИК в 2-3 раза выше стоимости ФРК, что делает его, безусловно, более выгодной процедурой для любой клиники. В результате методика ФРК была отодвинута на второй план и стала использоваться все реже. При всех несомненных достоинствах ЛАСИК, одним из специфических его осложнений является прогрессирующая ятрогенная кератоэктазия, развивающаяся в послеоперационном периоде у пациентов с начальным или скрытым кератоконусом [1-11]. Именно поэтому большинство авторов относят кератоконус к абсолютным противопоказаниям для проведения ЛАСИК. Проблема ятрогенной кератоэктазии настолько остра, что некоторые хирурги вынуждены пересмотреть классические принципы хирургии ЛАСИК. Последними данными опровергается классический принцип P. Vinciguerra [11], заключающийся в том, что остаточная толщина роговицы после ЛАСИК не менее 250 мкм предотвращает развитие ятрогенной кератоэктазии [6-8]. Появились описания клинических случаев, когда кератоэктазия развилась в позднем послеоперационном периоде (от 16 до 42 месяцев), несмотря на наличие остаточной толщины роговицы, больше или равной 250 мкм [6,7,9,10]. В связи с этим, I.G. Pallikaris et al [6] предлагает считать безопасной остаточную толщину не менее 325 мкм. A S.N. Rao [9] цитирует правило Барракера: при кератомилезе «для избежания кератоэктазии остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 300 мкм». В связи с этим, весьма актуальным становится вопрос об определении нормы пахиметрии роговицы до операции. Следует подчеркнуть, что в этом важном вопросе до сих пор нет единого мнения. По мнению P. Vinciguerra [И], нормальная толщина роговицы в центре составляет 540 мкм, а на периферии — 700 мкм; в то же время в сборнике Американской Академии Офтальмологии толщина нормальной роговицы колеблется от 520 до 570 мкм в центре и от 630 до 670 мкм на периферии; при этом некоторые авторы считают нормальной центральную толщину роговицы в пределах от 410 до 625 мкм [1,12, 13]. Мнения офтальмологов по допустимой толщине роговицы, позволяющей проведение ЛАСИК, различны. Так, G.Baikoff [3] и RPinelli [7] категорически отказывают в операции ЛАСИК пациентам с пахиметрией в центре менее 500 мкм, даже если остальные показатели в норме. KPinelli [7] рекомендует этим пациентам ФРК, считая этот метод гораздо более безопасным и эффективным, нежели ЛАСИК. Существует мнение, что можно проводить ЛАСИК и при центральной толщине не менее 450 мкм, если нет признаков кератоконуса при компьютерной топографии роговицы [1,13,14]. Однако F.A. Eggink et al [15] описывает случай развития ятрогенной кератоэктазии у пациентки с миопией средней степени, центральной пахиметрией 450 мкм и картиной компьютерной топографии, которую авторы расценили как нехарактерную для кератоконуса. Данные пахиметрии могут быть абсолютно нормальными в центре, в то время как на периферии (где обычно и начинает формироваться верхушка кератоконуса), толщина роговицы может быть существенно снижена. Учитывая это, мы предложили обязательное исследование пахиметрии роговицы как минимум в пяти точках: в центре, а также на 12, 3, 6 и 9 часах воображаемого циферблата [15]. С этой же целью P. Vinciguerra [11] и KPinelli [7] применяют обследование с помощью ОРБ-скана, который выдает данные пахиметрии всей роговицы в виде цветной карты, что позволяет выявить характерную для кератоконуса картину — эксцентричное расположение точки наименьшей толщины. Очевидно, выявление пациентов с начальной формой кератоконуса не можетстроиться на одном типе исследования (например, пахиметрии), а требует комплексной диагностики, включающей кератометрию, компьютерную топографию и биомикроскопию [6,9,12,13,15-17]. Анализ полученных данных позволяет выявить пациентов с начальным кератоконусом и отказаться от проведения ЛАСИК. Тем не менее, в офтальмологической литературе есть единичные описания применения ЛАСИК при начальном кератоконусе. Так, A. Appiotti et al. [19] выполнил ЛАСИК у больных с начальным и развитым кератоконусом. Авторы подчеркивают непосредственный положительный результат ЛАСИК сразу же после операции, позволяющий пациентам избежать сквозной кератопластики (СКП) и обеспечивающий им высокую остроту зрения. Однако о последующей динамике остроты зрения, толщине роговицы и рефракции авторы не сообщают. Buzard K.A. et al [20], также применивший ЛАСИК у девяти пациентов с кератоконусом, менее оптимистичен в своей оценке эффективности данной операции. Авторы отмечают, что первоначальные результаты ЛАСИК при кератоконусе представляются многообещающими, однако с течением времени возникает резкая регрессия рефракционных результатов и лавинообразная, неуправляемая прогрессия кератоконуса, требующая проведения сквозной пересадки роговицы. В связи с этим, авторы приходят к заключению, что применение ЛАСИК у пациентов с кератоконусом нецелесообразно из-за нестабильности и непредсказуемости результатов.

Причины возникновения ятрогенной кератоэктазии

При возникновении ятрогенной эктазии, которая помимо описанного выше резкого снижения остроты зрения сопровождается также критическим истончением роговицы вплоть до десцеметоцеле, единственным выходом становится сквозная кератопластика. В этой связи возникает вопрос о механизме возникновения ятрогенной кератоэктазии у этих пациентов. К настоящему времени патофизиология развития ятрогенной кератоэктазии после ЛАСИК не выяснена окончательно, однако начать, по-видимому, следует с рассмотрения нормальной анатомии роговицы. Главная функция передних слоев роговицы и боуменовой мембраны — поддержание стабильной формы и кривизны роговицы. Ламеллы, как ригидный мост, натянуты от лимба к лимбу, что препятствует выбуханию роговицы вперед под действием внутриглазного давления [21]. Поверхностный лоскут роговицы при срезании микрокератомом перестает выполнять свою механическую функцию даже через длительное время после операции. Но если при здоровой роговице это не влияет на ее механическую и корсетную функцию в целом, то при начальном кератоконусе дело обстоит иначе [9]. Согласно данным зарубежной литературы, первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия и изменений в боуменовой мембране [8,23-28]. Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются: полиморфизм эпителия; разрывы боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием [24-28]; иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к боуменовой оболочке [8,26]. Окончательное подтверждение того факта, что ранние патологические изменения при кератоконусе начинаются с передних слоев роговицы (эпителия и боуменовой мембраны) при сохранных глублежащих слоях (стромы, десцеметовой оболочки, эндотелия), было получено с введением в практику конфокальной, (то есть прижизненной), микроскопии роговицы. Так, исследования Wygledowska-Promienska D. и Somodi S. [24, 27] у пациентов с начальным кератоконусом выявили нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия) и изменения боуменовой мембраны — дефекты, разрывы, складчатость при неизмененных глублежащих слоях роговицы. По-видимому, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы у пациента с начальным кератоконусом приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. Таким образом, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса.

ФРК при начальном кератоконусе

В связи с этим энтузиазм хирургов относительно абсолютной успешности метода ЛАСИК заметно снизился. Это обстоятельство способствовало возрождению интереса к методу ФРК. Однако, памятуя о серьезных неудачах ЛАСИК при кератоконусе, возникает вполне законное опасение — ведь и ФРК тоже способствует истончению роговицы. Тем не менее, по данным мировой офтальмологической литературы, процент развития прогрессии кератоэктазии после ФРК заметно меньше, чем после ЛАСИК [7,28-31]. Тогда логично задать следующий вопрос — почему же ФРК при начальном кератоконусе — более эффективна и безопасна чем ЛАСИК, ведь оба эти метода приводят к уменьшению толщины роговицы? Ответ заключается в различных механизмах воздействия на роговицу. Механизм действия ЛАСИК на роговицу с начальным кератоконусом приведен выше. Рассматривая механизм действия ФРК, мы склонны из множества возможных факторов выделить один наиболее важный -образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике [35]. По-видимому прочностные свойства новообразованной мембраны значительно превышают прочность боуменовой оболочки, что позволяет ей выполнять «корсетную» функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в послеоперационном периоде.

Ознакомьтесь так же:  Болезнь отслоения сетчатки

Случай из практики.
Пациентка Зинаида К, 43 лет, обратилась в МНИОЦ «Новый взгляд» для коррекции высоких степеней миопии и астигматизма на обоих глазах. Пациентка была вынуждена носить жесткие контактные линзы. При осмотре 10.02.98.1.Данные визометрии:
ОД = 0,03 с сф -10,0 цил -4,0 ах 90=0,4.ОС = 0,03 с сф -11,0 цил -4,0 ах 115=0,4.
2.Компьютерная топография на момент обследования не проводилась.3. Пахиметрия составила 517 мкм в центре на обоих глазах.
4. Данные биомикроскопии:роговица прозрачная, сферичной формы, имеет равномерную толщину на всем своем протяжении. Имеется мелкоточечная кератопатия, вызванная, по-видимому, ношением жестких контактных линз.
1)Правый глаз. Поскольку на момент обследования пациентки процедура ЛАСИК еще не использовалась в клинике «Новый взгляд», пациентке была предложена ФРК, которую провели в два этапа. Первый этап был проведен 10.02.98 и включал сферическую абляцию (-6,50) и цилиндрическую абляцию (-3,OD). Второй этап включал проведение ФРК со сферической абляцией (-2,0 D) и цилиндрическую абляцию (-1,75 D), а также был дополнен проведением ФТК. Острота зрения через неделю после операции составила ОД=0,3-0,4.0строта зрения ОД через 6 месяцев после операции составила ОД=0,4 с сф -1цил-0,75=0,5, то есть пациентка после операции имела остроту зрения, равную наилучшей корригированной остроте зрения (0,4), а с коррекцией — и на строчку больше (0,5).2)Левый глаз. 29.10.98 пациентке была проведена операция ЛАСИК на ОС. Острота зрения на следующий день после операции ОС = 0,3, не корригирует. Пациентка обратилась в клинику через 8 месяцев после проведенного ЛАСИК на ОС с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения и двоение. Однако приехать смогла через 12 месяцев после операции.
Осмотр через 12 месяцев после ЛАСИК.ОС= 0,1 с сф -6,75 цил -1,5 ах 0=0,3.
Уже через 4 месяца (16 месяцев после операции ЛАСИК на ОС) острота зрения ОС = 0,05 сф-11,0 = 0,15.При компьютерной топографии через 16 месяцев после операции выявлен типичный паттерн кератоконуса по типу галстука-бабочки (рис.1). Пахиметрия выявила истончение роговицы в центральной зоне до 351мкм. При биомикроскопии — роговица конической формы, имеется истончение на верхушке конуса. После проведенного консилиума был диагностирован кератоко-нус в развитой стадии, и было решено провести сквозную кератопластику на ОС. В тоже время, острота зрения ОД (через 1,5 года после операции) была стабильна и равна ОД=0,4 с сф -1цил-0,75=0,5
5.04.2000 в отделении реконструктивной хирургии глаза (зав. отделением — проф. А.А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН пациентке была проведена сквозная пересадка роговицы на ОС. Диаметр трансплантата составил 8,0 мм. Операция прошла без осложнений. Острота зрения после операции ОС=0,1 с корр. диафрагмой 1,5 мм =0,3. Осмотр через год после операции и 3 месяца после снятия швов: острота зрения 00= 0,4-0,5. Диск роговицы был отправлен на гистологическое исследование.Гистологическое исследования диска роговицы у пациентки с ятрогенной кератэктазией после проведенного ЛАСИК, было проведено к.м.н. А.А. Федоровым (рис. 2,3).
Над областью фотоабляции сохраняется умеренная гиперплазия эпителия, а также небольшая эпителиальная пробка в области раневого канала. Боуменова оболочка в целом сохраняет свое строение, однако на периферии можно видеть несколько зон ее локального истончения. Роговичный лоскут отечен, его коллагеновые пластины имеют неправильную ориентацию, расположены хаотично, пересекают друг друга. Не выявлено регенерации соединительной ткани, равно как и клеточной пролиферации в зоне интерфейса. На периферии образца отмечали ограниченную зону расслоения вдоль интрастромальной раны, что свидетельствовало о недостаточно прочном сращении между лоскутом и подлежащей стромой к этому сроку. Задние отделы стромы были слегка отечны, сохраняя при этом нормальную архитектонику. Выявление волнообразной задней (эндотелиальной) поверхности роговицы расценивается нами как признак прогрессирующего кератоконуса. Резюме: Гистологически ранние признаки кератоконуса заключались в появлении локальных микродефектов центральной части боуменовой оболочки, с начальнымипроцессами ее постепенного замещения фиброцеллюлярной тканью; нарушением упорядоченности архитектоники коллагеновых пластин (хаотичное расположение, пересечение смежных пластин под острым углом); волнообразная эндотелиальная поверхность роговицы, возникшая из-за неравномерной патологической пролиферации стромальной ткани. Помимо имевшегося латентного кератоконуса, большую роль в прогрессировании кератоэктазии сыграл факт отсутствия регенераторных процессов в строме, и, как следствие — отсутствие адекватного сращения между лоскутом и подлежащей стромой.

Комбинированный метод ФРК+ФТК в лечении начального кератоконуса

Учитывая все вышесказанное, а также то, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия и изменений в боуменовой мембране и что после ФРК, как правило, образуется фиброцеллюлярная мембрана, мы задались вопросом о возможности купирования процесса дегенерации в самом его начале, воздействуя на передние слои роговицы. В результате был разработан метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию (ФРК+ФТК). Этим методом был прооперирован 41 пациент (70 глаз) с начальным кератоконусом. В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имела своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое действие на патологически измененную роговицу пациента с кератоконусом для купирования процессов, происходящих в передних слоях роговицы, стимулирования в ней регенераторных процессов и остановки тем самым прогрессирования кератоконуса. Поэтому основным показанием для проведения ФРК+ФТК является сам факт наличия начального кератоконуса. Операция ФРК+ФТК имеет патогенетическую направленность, подвергая лазерному воздействию передние слои роговицы, где развиваются первые патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Наш метод позволил остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяцев (3 года 4 месяца)и максимальном сроке наблюдения — 5,5 лет. Помимо терапевтического воздействия, метод позволил добиться впечатляющих рефракционных результатов: повысить среднюю некорригированную остроту зрения с 0,07+0,003 до 0,76+0,03 (при этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0); повысить среднюю корригированную остроту зрения с 0,70±0,03 до 0,83+0,04. Таким образом, метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован и обеспечивает успешные и стабильные результаты у больных начальным кератоконусом и несомненно является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.

Возрождение интереса к ФРК

Данные литературы свидетельствуют о нередких случаях развития ятрогенных кератоэктазии у пациентов с начальными или так называемыми «латентными» формами кератоконуса после проведения ЛАСИК. Методика ФРК, долгое время остававшаяся в тени ЛАСИК, снова становится весьма актуальной. Об этом свидетельствует появление новых сторонников применения ФРК при начальном кератоконусе в различных модификациях. Так, Bilgihan [28] проводил центральную ФРК с зоной абляции 4,8-5,0 мм; Mortensen [32] предложил децентрировать зону абляции в направлении наибольшей эктазии; Appiotti [19] использовал также децентрированную абляцию, однако, в отличие от Mortensen, подвергал воздействию лишь зону эктазии; для остальной поверхности роговицы использовалась специально изготовленная защитная маска. Wygledowska-Promienska с соавторами [33] разработала оригинальную методику линейной ФРК для коррекции иррегулярного астигматизма у пациентов с начальным кератоконусом. Doyle [34], Sun [30], Koch [29], Tamayo Fenandez [31], Dausch [35], Cochener [36] и многие другие сообщают о успешном проведении ФРК у пациентов с начальным кератоконусом и рассматривают этот метод как многообещающую и весьма достойную альтернативу как традиционным методам очковой и контактной коррекции, так и сквозной кератопластике. Даже яростный противник ФРК при кератоконусе, проф. Rabinowitz Y. S в своей последней работе [37] от 2002 года, радикально изменил свою точку зрения и сообщает о высокой эффективности ФРК, называя его «отличным выбором» для пациентов с начальным кератоконусом! Таким образом, появление в последнее время целого ряда работ по использованию различных модификаций ФРК в лечении начального кератоконуса [30-38], открыло новые возможности для «второго рождения» этой замечательной методики и лишний раз подтверждает правильность выбранного нами направления лечения.

Из вышесказанного становится ясно, что метод ФРК в различных его модификациях с успехом применяется в лечении начального кератоконуса как у нас в стране, так и за рубежом. В то же время начальный кератоконус, по нашему мнению и мнению большинства исследователей, является абсолютным противопоказанием для проведения ЛАСИК. Существуют несколько факторов, способствующих развитию прогрессирующей кератоэктазии у пациентов с латентным кератоконусом после проведения ЛАСИК: 1. Формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы у пациента с начальным кератоконусом, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, что снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса. 2. Заживление интрастромальной раны роговицы после ЛАСИК сопровождается минимальной воспалительной реакцией и клеточной пролиферацией. Это свойство ЛАСИК исключает развитие флера и роговичных помутнений, что делает эту операцию более успешной, чем ФРК, у здоровых миопов и гиперметропов. Однако при кератоконусе это свойство ЛАСИК является скорее негативным, поскольку не формируется надежное сращение между задней поверхностью лоскута и аблированной стромой. В то же время ФРК+ФТК, благодаря принципиально другому механизму влияния на роговичную строму, является безопасным и эффективным методом для лечения начального, в том числе и латентного кератоконуса. Впервые разработанный и успешно примененный патогенетический метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию ФРК+ФТК, позволил остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяцев (3 года 4 месяца) и максимальном сроке наблюдения — 5,5 лет; а также заметно улучшить рефракционные показатели — повысить среднюю некорригированную остроту зрения с 0,07+0,003 до 0,76+0,03 (при этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0); повысить среднюю корригированную остроту зрения с 0,70+0,03 до 0,83 +0,04. Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных начальным кератоконусом и несомненно является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса. Таким образом, на вопрос: «Кератоконус: ФРК или ЛАСИК?», мы отвечаем — «Конечно, ФРК!».

Ознакомьтесь так же:  Глаукома рисунок

Новый взгляд
Офтальмологическая клиника

    Услуги Лечение кератоконуса

Вниманию пациентов с кератоконусом и с различными патологиями роговицы. Для вас каждый вторник по предварительной записи проводятся консультации к.м.н. Евгении Аркадьевны Каспаровой.

Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования. Клиника «Новый взгляд» имеет большой опыт в ведении пациентов с кератоконусом и других заболеваний роговицы и все необходимое современное оборудование для достижения максимально возможного эффекта в лечении кератоконуса. Подбор оптимальной индивидуальной программы лечения для каждого пациента позволяет не только остановить или замедлить прогрессирование кератоконуса, но и добиться высокой остроты зрения.

Симптомы кератоконуса

Возможности и прогнозы в лечении

В последнее десятилетие в связи с ухудшением экологической обстановки наблюдается увеличение заболеваемости кератоконусом. В запущенных случаях в исходе кератоконуса происходит перфорация роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к потере глаза. Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования, поэтому при наличии подозрения на кератоконус, появлении астигматизма, требуется проведение обследования в современно оборудованной клинике.

На самых ранних сроках развития заболевания в качестве лечения показано ношение жёстких контактных линз, которые достаточно хорошо корректируют зрение, кроме того, выступают в роли каркаса, сдерживающего прогрессирование кератоконуса. Однако не все пациенты с кератоконусом могут переносить коррекцию жесткими контактными линзами. Причин может быть много: аллергические заболевания, недостаток слезы, раздражение и боли в глазу при надевании контактной линзы, невозможность подбора адекватной коррекции, отек роговицы и, в конце концов, нежелание самого пациента.

Специалистами клиники «Новый взгляд» был разработан уникальный комплекс диагностических и хирургических мероприятий для пациентов с различными стадиями кератоконуса:

  • диагностика кератоконуса (разработан оптимальный набор современных диагностических методик, которые позволяют четко выявить наличие начального кератоконуса, включающий компьютерную топографию роговицы, ультразвуковую пахиметрию минимум в 5-ти различных точках роговицы для определения ее толщины, а также тщательный осмотр роговицы в щелевую лампу);
  • эксимерлазерная хирургия начального кератоконуса (ФРК+ФТК, этот разработанный нами уникальный метод был удостоен патента РФ);
  • кросслинкинг (новый современный метод, позволяющий укрепить роговицу);
  • кераринг (имплантация роговичных колец);
  • кератопластика (сквозная пересадка роговицы).

В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имеет своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое, лечебное действие на патологически измененную роговицу.

Таким образом, своевременное проведение эксимерлазерной операции ФРК+ФТК при начальном кератоконусе позволяет:

  • получить высокую остроту зрения и избавиться от близорукости и астигматизма,
  • предотвратить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
  • отсрочить или предотвратить проведение сквозной кератопластики.

При существенной потере толщины роговицы эксимерлазерная хирургия не может быть проведена и тогда остается один выход – сквозная пересадка роговицы (кератопластика). Мы имеем большой опыт в проведении этого радикального метода, однако с ним сопряжен ряд вопросов – юридического плана и в отношении донорской роговицы, в связи с чем операция проводится в крайних случаях.

Уже несколько лет в России с успехом применяется кросслинкинг (в мировой практике – с 2004 года). Этот метод лечения, применяющийся как на начальной стадии, так и в далеко зашедших случаях, позволяет воздействовать на прочность роговицы, тем самым дает возможность…

  • остановить или существенно замедлить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
  • отсрочить и, возможно, проведение сквозной кератопластики.

Этот метод лечения кератоконуса может выполняться в качестве подготовки к другим видам операций. К сожалению, кросслинкинг проводится только с целью терапевтического эффекта и не приводит к значительному повышению качества зрения (возможно улучшение лишь на 1-2 строчки, вследствие уплощения роговицы), поэтому при наличии достаточной толщины роговицы зрение может быть восстановлено с помощью операции ФРК+ФТК, а при ее недостаточности, когда кератоконус перешел уже в развитую стадию, рассматривается имплантация интрастромальных колец – кераринг (операции проводятся д.м.н. Евгенией Аркадьевной Каспаровой и ведущим офтальмохирургом Е.В.Шестых).

При кераринге в роговицу имплантируются полукольца, которые за счет выправления деформации роговицы (растягивают и уплощают ее центральную зону) влияют на качество зрения, кроме того, в некоторых случаях повышается прочность роговицы. Кераринг дает возможность повысить остроту зрения и уменьшить имеющиеся близорукость и астигматизм, улучшить посадку жестких или мягких контактных линз (если это необходимо).

Каждому пациенту, обратившемуся в нашу клинику, после тщательной диагностики подбирается оптимальная индивидуальная программа лечения кератоконуса с использованием всех возможных современных методик, позволяющих добиться максимального эффекта.

Безопасность, безболезненность и быстрое восстановление после операции

Операция эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса ФРК+ФТК:

  • бескровная и бесшовная (не используется скальпель, проводится лазерное воздействие),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией – капли пропакаина),
  • быстрая (длится около 5-7 минут),
  • безопасная (операции проводятся на самом современном оборудовании, оснащенном автоматической системой слежения)
  • не требует длительного времени на реабилитацию (период восстановления основной остроты зрения – до 4 дней, окончательной – 2-3 недель).
  • бескровная и бесшовная (представляет собой воздействие ультрафиолетового излучения на коллагеновые волокна роговицы, предварительно обработанные фотосенсибилизирующим веществом),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией – капли алкаина),
  • длится недолго (воздействие ультрафиолетом длится около 30 минут + закапывание),
  • безопасная (при кросслинкинге не повреждается эндотелий и глубжележащие структуры глаза)
  • не требует длительного времени на реабилитацию (возможно слезотечение в первую неделю после процедуры и синдром раздраженного глаза – в течение 1-2 недель).

Имплантация роговичных колец (кераринг) при кератоконусе:

  • бескровная и бесшовная (представляет собой введение полуколец в толщу роговицы с целью ее уплощения),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией или общим наркозом),
  • длится недолго (амбулаторная, длится около 30 минут),
  • безопасная (не повреждается эндотелий и глубжележащие структуры глаза, обратимость – при необходимости кольца могут быть извлечены)
  • не требует длительного времени на восстановление трудоспособности (ограничения в течение не более 1-2 недель).

Лечебный эффект операции нарастает со временем. Через 1-2 года у большинства пациентов отмечается улучшение зрения на несколько строчек и небольшое утолщение роговицы.

Стабильность результата и уверенность в будущем

Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования. Клиника «Новый взгляд» имеет большой опыт в ведении пациентов с кератоконусом и других заболеваний роговицы и все необходимое современное оборудование для достижения максимально возможного эффекта в лечении кератоконуса.

Пациентов с роговичной патологией, в том числе с кератоконусом, в нашей клинике консультирует доктор медицинских наук Евгения Аркадьевна Каспарова.

Подбор оптимальной индивидуальной программы лечения для каждого пациента позволяет не только остановить или замедлить прогрессирование кератоконуса, но и добиться высокой остроты зрения. Поскольку кератоконус – прогрессирующее заболевание, к сожалению, гарантировать стойкость эффекта, однако благодаря опыту клиники добиться стабилизации процесса удалось у большинства пациентов на длительное время.

Отсутствие ограничений

После операций ФРК+ФТК и кросслинкинг никаких ограничений по зрительным нагрузкам нет. В течение 2-4 недель следует избегать сильных физических нагрузок и прямого воздействия на глаз. Не посещать сауну, баню, бассейн в течение 2-4 недель.

Список необходимых анализов для проведения операции

При проведении операций ФРК+ФТК и кросслинкинг анализов не требуется.

Для проведения операции по имплантации интрастромальных колец:

  • общий анализ крови, мочи,
  • биох.анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, К,Nа, сахар крови, билирубин (по фракциям),
  • группа крови, резус-фактор, время свертываемости крови (Дюке либо Сухарев) или коагулограмма,
  • ВИЧ, RW, HвS, HCV, ЭКГ, рентгенография грудной клетки (флюорограмма),
  • консультация терапевта, оториноларинголога, стоматолога (при сахарном диабете — консультация эндокринолога).

Кератоконус

В профиль хорошо видна конусовидная выпученность роговицы вперед. Из-за истончения ее центральной части она прогибается вниз как капля.

Кератоконус — это дегенеративное заболевание роговицы, ведущее к ее постепенному истончению, снижению прочности и выпячиванию вперед под действием внутриглазного давления. Роговица становится по форме похожей на конус. Изменение формы и толщины роговицы приводит к изменению ее оптических свойств. По мере прогрессирования болезни коническая форма роговицы становится все более выраженной, что сопровождается постепенным ухудшением зрения. Из-за аномальной формы роговицы пациенты с кератоконусом обычно имеютблизорукость и высокую степеньастигматизма, которые не исправляются полностью очками. Кератоконус поражает оба глаза. Иногда это заболевание передается по наследству.

Ознакомьтесь так же:  Детская миопия лечение

При неблагоприятном течении кератоконус может приводить к помутнению роговицы и к ее перфорации. Скорость развития заболевания может варьировать от очень быстрой (острый кератоконус), до очень медленной (хронический кератоконус). Но практически всегда кератоконус с течением времени значительно снижает зрение, и его невозможно улучшить с помощью очков.

Признаки (симптомы)

Плохое зрение, не улучшаемое полностью в очках и контактных линзах

Засветы в ночное время

Частая смена очков

Частое протирание глаз

Изменения на кератотопограмме при подозрении на кератоконус

Диагностика

Кератоконус обычно проявляет себя в начале третьего десятка жизни. Для этого возраста прогрессирование близорукости и астигматизма нехарактерно, поэтому обращает на себя внимание врачей. У некоторых людей заболевание постепенно прогрессирует в течение многих лет, у других — после периода прогрессии процесс останавливается.

Кератоконус обычно незаметен для невооруженного глаза, кроме как на последних стадиях болезни. При выраженном кератоконусе коническая форма роговицы становится заметной для окружающих, когда пациент посмотрит вниз при незакрытых глазах. Нижнее веко будет остроконечно прогибаться вперед, следуя конической форме роговицы, сильно отличаясь от своей нормальной дугообразной формы.

Специальное исследование роговицы, называемое кератотопографией, создает цветную карту рельефа роговицы и применяется для ранней диагностики и динамического наблюдения за течением заболевания. Кератотопограмма графически передает неровности роговицы, аналогично георгафической карте, на которой горы также изображены отличным от долин цветом. Также проводится пахиметрия — ультразвуковое измерение толщины роговицы.

Изменения на кератотопограмме на первой стадии кератоконуса

Для оптической коррекции на первой стадии кератоконуса бывает достаточно назначения минусовых очков, часто «сложных», т.е. цилиндрических, с учетом астигматизма. На второй стадии очки уже не справляются с задачей — наступает время твердых, желательно газопроницаемых, контактных линз, которые механически разглаживают роговицу, снижая астигматизм и близорукость.

Для лечения ранних (первой-второй) стадий кератоконуса в последние годы был предложен целый ряд хирургических и консервативных методик, заявленной целью которых стало не столько улучшение зрения пациентов с кератоконусом, сколько стабилизация его течения, профилактика прогрессирования и сохранение собственной роговицы. Речь идет о методах перекрестного сшивания коллагеновых волокон

Топограмма поверхности роговицы при кератоконусе

роговицы (роговичный кросслинкинг,фемтокросслинкинг) и интрастромальной кератопластики. Последняя методика заключается во введении в толщу роговичной ткани пластиковых сегментов, которые с одной стороны обеспечивают истонченной роговице механическую поддержку, а с другой — выравнивают ее переднюю поверхность, что сопровождается улучшением зрения. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИИРС), как называют интрастромальную кератопластику специалисты, в нашей клинике осуществляется с использованием фемтосекундного лазера, который обеспечивает высокую точность и предсказуемость создания тоннелей для сегментов.

Изменения на кератотопограмме на второй стадии кератоконуса

Важным усовершенствованием интрастромальной кератопластики стало внедрение в качестве укрепляющего и расправляющего имплантата замкнутого кольца MyoRing. Данная разработка австрийского профессора Альберта Даксера используется в нашей клинике с начала 2013 года.

В нашей клинике для лечения пациентов с начальной (первой) стадией кератоконуса также применяется эксимерлазерное воздействие на роговицу с целью укрепления еебоуменовой оболочки. Эта операция по своей сути не намного отличается от ФРК, проводимой по поводу обычной близорукости, но в связи с ее лечебным применением в данном случае она получила название фототерапевтической и фоторефракционной кератэктомии или ФТК+ФРК. Также в лечении кератоконуса определенные успехи нами были достигнуты с использованием классической методики лазерной термокератопластики.

В конечном итоге, на последней стадии кератоконуса, когда роговица не только сильно изменила форму и толщину, но и стала мутной в центре, контактные линзы уступают место оперативному лечению — пересадке роговицы. Еще одним приоритетом нашей клиники в данном направлении является использование фемтосекундного лазера для выкраивания донорского трансплантата и роговичного ложа реципиента, т.н.фемтолазерная кератопластика. При сохранности десцеметовой мембраны в настоящее время пересаживается не вся роговица, а только ее передние слои — т.н. глубокая передняя ламеллярная кератопластика. Уникальные возможности фемтосекундного лазера в применении к сквозной кератопластике позволяют с беспрецендетной точностью и предсказуемостью выкраивать края роговицы совершенно любой, удобной хирургу формы. Многоуровневые разрезы, обеспечивающие большую площадь соприкосновения принимающей и пересаживаемой тканей, позволяют уменьшать количество накладываемых швов, степень послеоперационного астигматизма, а также время реабилитации пациента.

2016 ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ Чебоксарский филиал

Копирование содержимого сайта запрещено без ссылки на источник

keratokonus-eyes.ru

В этой теме 2 ответа, 1 участник, последнее обновление admin 1 год, 9 мес. назад.

Павел Волков 16 сен 2014 в 21:48

кто делал такую процедуру пожалуйста отпишитесь………

Александр Неизвестный 17 сен 2014 в 8:59

Присоединяюсь! Например мне сказали не будут делать ФРК+ФТК на худшем глазу, но могут сделать на хорошем. Я подумал и пока не стал трогать хороший глаз… Непонятно почему не стали на худшем делать, значит есть причины, но какие?

Александр Попов 17 сен 2014 в 10:10

Я делал.Когда не было еще кросса мне сделали на одном глазу фрк+фтк.Через несколько лет сделал кросс.Доволен,после фрк+фтк зрение поднялось с 6 до 10 строчек.Зато сказали что формируется на этом глазу правильный астигматизм, который сильно не портит зрение и легко корректируется.Но на второй глаз мне такое делать не стали, сказали лучше кросслинкинг

Павел Волков 17 сен 2014 в 11:20

Но ведь эта лазерная операция….

Павел Волков 17 сен 2014 в 11:21

Но ведь это лазерная операция

Anton Dvoryak 17 сен 2014 в 12:01

Павел, а какое у вас сейчас зрение?

Павел Волков 17 сен 2014 в 14:08

Правый 0.8 левый 0.3

Anton Dvoryak 17 сен 2014 в 15:30

Павел, ну можно подумать сделать на правый. С левого глаза придётся слишком много выпарить.

Александр Попов 18 сен 2014 в 16:49

Павел, верно – толщина роговицы становится меньше после нее. Поэтому мои доктора мне на второй глаз такую делать отказались, когда появился кросслинкинг.

Александр Неизвестный 18 сен 2014 в 18:27

Вот вроде бы есть ласик+кросс Extra Lasik называется по-моему

София Лулумян 18 сен 2014 в 18:29

О слове “ласик” вообще следует забыть пациентам с КК

Павел Волков 24 сен 2014 в 20:08

А после кросслинкинга…

Anton Dvoryak 24 сен 2014 в 21:37

Павел, ну если вам интересна тема коррекции, то никого не слушайте и съездите в клинику.

Екатерина Бокова 25 сен 2014 в 6:10

Наш диагноз является полным противопоказанием к контактной коррекции

Anton Dvoryak 25 сен 2014 в 9:11

Екатерина, это тут причём?

Павел Волков 25 сен 2014 в 15:24

а если сделать кросс одновременно с фрк+ фтк??

Тимур Рагимов 25 сен 2014 в 22:46

Павел, мне делали такой, результат меня не порадовал, зрение ухудшилась, появился хейз (помутнение) и держится вот уже ровно год.

Александр Неизвестный 1 ноя 2014 в 12:26

Александр, Был в октябре в новом взгляде, т.к. прошел практически год после кросслинкинка на левом глазе, делал топографию и проч. В итоге сказали что левый стабилен, а вот на правом (ведущий и не оперированный) есть некоторые подвижки в худшую сторону. Вижу левым 0.1 (по факту не вижу, тока в очках и в близи), правым 0.2-0.3. Рекомендовали ФРК+ФТК на правый. Вот не знаю стоит ли его трогать, ведь он меня и выручает. Если сделают ФРК+ФТК какой срок восстановления после операции, когда можно работать за компом и читать? Вообще есть ли смысл в ФРК+ФТК? Как было у Вас? Почему потом всё-таки кросс после ФРК+ФТК сделали? Как прошел кросс на этом глазу?

Александр Неизвестный 1 ноя 2014 в 12:27

Что стало с толщиной после 2х операций? Сколько до фрк+фтк было и стало после и сколько потом после кросса стало, если помните, может поднимите свои данные?

Андрей Панков 2 дек 2014 в 22:07

тоже подумываю сделать фрк, если будет такая возможность, в московском мнтк вроде бы после кросса при стабильной толщине его делают, но смотрю, количество людей, которые перенесли данную процедуру слишком мало, чтоб решаться на такую опреацию

Александр Неизвестный 4 дек 2014 в 13:44

Я считаю, это говорит о том что методика не распространена широко. Не всем подходит и не у всех дает стабильный во времени результат, т.к. уменьшается толщина. Хорошо работает в начальной стадии при хорошей толщине, большой сфере и маленьком цилиндре. Цилиндр убирает максимум 1.5, толщину убирает по-разному 70-100 микрон. Поэтому если цилиндр больше 2.5-3 то после ФРК все равно останется астигматизм + возможно изменится ночное зрение + может поползти конус (толщина меньше и тогда страхуются кроссом). После кросса делают только ФРК. Если КК начальной стадии и не было кросса, то делают ФРК+ФТК.