Фронтит после операции

Оглавление:

Доктор Кочетков П.А.

Хирургическое лечение заболеваний лор органов

Под фронтитом следует понимать воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Эти пазухи представляют собой небольшие полости, которые покрыты слизистой оболочкой изнутри. Слизистая оболочка любой пазухи вырабатывает слизь, которая эвакуируется незаметно для человека через отверстие (СОУСТЬЕ), которое соединяет пазуху с полостью носа. Если по каким то причинам дренажная функция пазухи нарушается – слизь скапливается в пазухе, может нагноится. Поскольку жидкости некуда деваться – она оказывает давление на стенки пазухи и вызывает боль. Это и есть фронтит.

Наиболее часто проблемы возникают именно с самим соустьем. Оно может быть от природы резко суженным, закрыться в силу перенесенного острого процесса (например ОРЗ). Часто при хронических фронтитах выявляют так называемые аномалии развития решетчатых пазух, в частности резко увеличенная первая решетчатая клетка (бугорок носа) может механически блокировать работу соустья лобной пазухи. Играет роль и характер носового дыхания. Например, при резких искривлениях носовой перегородки, особенно в ее верхних отделах, возникает выраженное нарушение аэродинамики

Фронтит может быть одно или двусторонним, а также острым или хроническим.

Острый фронтит, как и острый гайморит, может пройти совершенно бесследно, при своевременно назначенном адекватном лечении. Но если фронтит повторяется (рецидивирует) скорее всего, проблему не решить простым приемом антибиотиков и следует установить причину рецидива.

В настоящее время компьютерная томография (КТ) пазух носа дает более чем детальное представление о состоянии лобной пазухи и позволяет установить причину рецидива. Подчеркну, что МРТ не является информативным методом для диагностики фронтита. И, естественно, нужен осмотр ЛОР-врача, а лучше ЛОР-хирурга стационара. Пациента чаще всего беспокоят боли в области лба. Боли могут усиливаться к утру, после ночного сна.

Хронический фронтит – в подавляющем количестве случаев является хирургическим заболеванием и требует детальной диагностики перед операцией. Как хирург с опытом, должен сказать, что оперировать фронтит – дело не очень благодарное. Существует даже шуточная поговорка среди ЛОР-хирургов: «Хочешь, чтобы пациент приходил к Тебе всю жизнь – прооперируй ему лобную пазуху!». К сожалению, в данной шутке есть доля правды. По данным мировой литературы, рецидив фронтита, даже после успешно проведенной операции может встречаться до 70% . И это даже не зависит от квалификации хирурга. Есть необъяснимый феномен соустья лобной пазухи – оно часто стремиться к сужению, закрывается рубцовой тканью… Поэтому если даже опытнейший хирург говорит Вам о полностью благоприятном исходе операции – он скорее всего погорячился….

Как же проводят операции?

Предпочтительным является эндоскопическая хирургия, когда операция на пазухе выполняется через нос. Но это возможно не всегда. К тому же эндоскопическая хирургия не позволяет детально осмотреть и провести хирургические манипуляции в боковых отделах пазухи, ибо это просто не возможно технически. Поэтому даже высококвалифицированные хирурги, прекрасно владеющие методами эндоскопической, хирургии прибегают к наружному доступу, или используют его сочетание с эндоскопическим. В этом случае делается разрез, который, в последствии, скрывается под бровью пациента.

Цель операции при фронтите – восстановление дренажной функции лобной пазухи, а именно расширение соустья или коррекция структур, затрудняющих его проходимость. Для профилактики сужения соустья после операции, через него в пазуху часто устанавливают специальный силиконовый дренаж и фиксируют его внутри носа. Такой дренаж иногда сохраняют до 6 месяцев. Если же все равно фронтит повторяется – выполняют т.н. облитерацию пазухи – заполняют ее биоматериалом, т.е. пазуха перестает существовать.

Таким образом – лечение хронического фронтита является сложной задачей и требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

Отвечу на Ваши вопросы по электронной почте или телефонам, указанным в разделе КОНТАКТЫ

ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук,

Заведующий отделением эндоскопической микрохирургии

Верхних дыхательных путей ЛОР-клиники Медакадемии им И.М. Сеченова

Фронтит. Операция

Пункция фронтальной пазухи осуществляется с целью извлечения гнойного содержимого пазухи, а также введения в нее лечебных препаратов. Лекарства вводятся в жидкой форме. Обычно это противовоспалительные средства, а также антибиотики.
Процедура достаточно неприятна, особенно тяжело ее переносят маленькие пациенты. Но она дает стойкий положительный результат. Поэтому в тяжелых случаях используется достаточно широко и до недавнего времени считалась единственным методом лечения фронтита.

Современные методики проведения пункции дают возможность не осуществлять постоянно неприятные проколы. Однажды сделав отверстие в пазухе, врач вводит в него катетер, остающийся до конца лечения. Причем подобный метод приводит к очень скорому выздоровлению. Часто для лечения тяжелых форм фронтита необходимо промывать пазухи дважды в сутки. Для этого проводится трепанация черепной коробки в месте локализации пораженной пазухи. Пациенту делают укол с местным обезболиванием (чаще всего это новокаин или лидокаин). После чего сверлом толщиной пять миллиметров просверливают отверстие, в которое и вводится катетер.

Если лечение начинается вовремя, то заболевание даже в хронической форме можно контролировать и купировать. Если же пациент не получает грамотного лечения, вероятно появление осложнений, влекущих даже летальный исход.

Нужно сказать, что далеко не во всех государствах этот способ применяется в качестве терапевтического при воспалении пазух. Так, в Соединенных Штатах Америки данный метод используют исключительно в диагностических целях. Таким образом берут пробы содержимого пазухи для определения возбудителя заболевания.

История человека,но на этот раз не»»»»,а человека с гайморитом и фронтитом.

Промежуточное состояние,пролежав в больнице 2 раза с периодичностью в 1 месяц и оба раза с гнойным гайморитом.На два раза 10 проколов пазух носа.

Самое жёсткое-это конечно была сверловка лба(((

После последнего визита и «успешного» лечения в больнице. я ещё долгое время,больше,чем пол-месяца ездил на кукушку,как-то долечивал то,что не смогли вылечить в этой больнице.

В итоге,по знакомству пошёл клинический центр МЧС,но не шару,а лишь на приём записали.

Привилегий никаких не было,лишь более пристальное и углублённое отношение ко мне,в плане моей ситуации.

По сути мне было сказано,какие нужно соблюдать моменты,как нужно жить и охранять своё здоровье.

Было пройдено мрт.

Всё вместе,с консультацией врача,мрт и назначенных препаратов вышло почти в 10.000.

Но это того стоило.

Даже после этого уже лучше.

После рекомендаций врача и его строгих наставлений.

Теперь ждёт лишь подготовка к операции по исправлению перегородки носа и удалению все полипозно-кистозных образований из правой придаточной пазухи носа и всех соустий,включая лобную пазуху.

Так что,всё ещё впереди.

НА ФОТО ТА САМАЯ,ТРЕПАНОПУНКЦИЯ,ЧЕМУ Я И ПОДВЕРГАЛСЯ.

и НИКОГДА,пожалуйста,НИКОГДА не суйтесь в Елезаветинскую больницу.

Возможности и перспективы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом [Электронный ресурс] Харькова Наталья Алексеевна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — 240 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Харькова Наталья Алексеевна. Возможности и перспективы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.04

Содержание к диссертации

Глава I. Обзор литературы 8

Глава II. Материалы и методы исследования 29

Глава III. Хирургическая облитерация лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом 43

Глава IV. Оценка эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом 73

Практические рекомендации 98

Введение к работе

Проблема лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов, несмотря на интенсивную ее разработку на протяжении длительного времени, и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии.

До настоящего времени основным методом лечения этих заболеваний остается экстраназальная радикальная операция с образованием искусственного лобно-носового сообщения. Процент рецидивирования фронтита после таких операций достигает 20% – 60%, что многие связывают с несостоятельностью вновь образованного лобно-носового соустья (Пальчун В.Т. с соавт., 1994; Гюсан А.О. с соавт., 2001; Антонив В.Ф. с соавт., 2002; Василенко И.П. с соавт., 2006; Becker D.G. et al., 1995; Dedo H.H. et al.,1998; McLaugblin R.B. et al., 1999; Weber R. et al., 2000).

Однако даже при проходимости лобно-носового сообщения воспалительный процесс в лобных пазухах в большом числе наблюдений рецидивирует, нередко имеют место орбитальные и внутричерепные осложнения. Возникает необходимость повторных экстраназальных хирургических вмешательств, не улучшающих клиническую ситуацию, но приводящих к образованию стойких косметических дефектов (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Богданов В.В. с соавт., 2001; Шиленков А.А. с соавт., 2005; Bertran Mendizabal J.M. et al., 1998; Murphy J. et al., 2004).

В настоящее время в комплексе лечебных мероприятий у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом одно из приоритетных мест отводится облитерации лобных пазух органическими или синтетическими индукторами костеобразования.

Но и этот способ лечения фронтита не решил проблемы его рецидивирования, так как в ряде случаев при использовании гомо- или аллотрансплантата наблюдается его отторжение, или же процесс регенерации ограничивается пристеночным костеобразованием, рана заживает с нагноением, что способствует развитию остеомиелита (Меланьин В. Д.,1981; Schaefer S.D.,Close L.G.,1990; Alsarraf R. et al. 1999).

Также остается нерешенным вопрос о лечении хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов, протекающих в условиях уже развившегося остеомиелита лобной кости с дефектами стенок пораженной пазухи.

Необходимость снижения числа хронических форм воспалительных заболеваний лобных пазух, профилактики их рецидивирования, а в конечном итоге и связанных с ними осложнений воспалительного, функционального и косметического характера определяет необходимость поиска наиболее адекватных рациональных методов лечения этой разновидности синуситов.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения показали перспективность использования для прогнозируемой регенерации остеотропной ткани в области костного дефекта биодеструктивных материалов на основе быстрополимеризующихся мономеров-эфиров цианокрилатной кислоты, содержащих лекарственные препараты направленного терапевтического действия.

Ознакомьтесь так же:  Сколько длиться насморк комаровский

В общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, хирургической стоматологии получены положительные результаты при использовании клеевой композиции МК-9М для заполнения костных полостей (Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И., 1974; Гостищев В.К. с соавт., 1983; Паникаровский В.В., с соавт., 1983; Ушаков А.И., с соавт., 1997; Ларина О.Е., 2003). Однако, сведения о возможности применения клеевой остеопластической композиции МК-9М в оториноларингологии, в частности для лечения хронических воспалительных заболеваний лобных пазух отсутствуют.

Отмеченное выше свидетельствует о том, что вопрос о выборе трансплантата для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом остается не решенным и определяет необходимость его дальнейшей разработки.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов путем хирургической облитерации пораженных лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Задачи исследования:

Изучить характер течения заболеваний лобных пазух после экстраназальных хирургических вмешательств.

Изучить морфологическое состояние лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, и при наличии в них гигантских остеом.

Определить показания к хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композиции МК-9М.

Разработать методику выполнения экстраназальной хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Оценить эффективность применения клеевой композиции МК-9М для хирургической облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом.

Научная новизна:

В результате проведенной работы впервые определено место и подтверждена высокая клиническая значимость хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом.

Впервые предложена методика хирургического лечения заболеваний лобных пазух, осложненных остеомиелитом лобной кости, позволяющая ликвидировать сообщение инфицированной пазухи с полостью черепа или глазницы путем одномоментной санации и первичной реконструктивной операции на этой пазухи при наличии дефектов ее стенок и риногенных осложнениях.

На морфологическом уровне дана оценка эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой композиции МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом путем изучения этапов остеогенеза и состояние слизистой оболочки полости носа до и после лечения.

Практическая значимость:

Разработанные принципы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М способствуют санации пораженных пазух, препятствуют рецидивированию воспалительного процесса, что обеспечивает профилактику риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, а также косметическую реабилитацию послеоперационных и посттравматических деформаций верхних отделов лица.

Особую практическую значимость данная методика представляет для пациентов, длительно пребывающих в учреждениях закрытого типа, кому для оказания специализированной медицинской помощи нередко требуется неоднократная длительная транспортировка.

Оценка полученных данных показала высокую результативность экстраназальной хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим, посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом, что позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую клиническую практику.

Внедрение результатов:

Разработанный и апробированный метод хирургической облитерации лобных пазух клеевой композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом внедрен в клиническую практику и используется в клинике оториноларингологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, оториноларингологических отделениях ГКМУЗ «Городская больница №17» г.Воронежа, Воронежской, Липецкой, Белгородской областных больниц, Главном клиническом госпитале МВД России, ФГУ «Областная туберкулезная больница №1» УФСИН России по Воронежской области.

Разработанный метод лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов путем хирургической облитерации лобных пазух клеевой композицией МК-9М преподается на семинарах и лекциях для студентов, клинических ординаторов и врачей в ходе постдипломного обучения по специальности оториноларингологии в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Воронежского отделения Российского научно-практического общества оториноларингологов (г. Воронеж 2004; 2005гг.), на Воронежской областной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы современной оториноларингологии» (г. Воронеж 2005 г.), на VI конгрессе ринологов России (г. Санкт – Петербург 2005 г.), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, патологической анатомии, оториноларингологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (г. Воронеж – декабрь 2005 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №5083. № гос. регистрации 50200501242 от 30.08.2005 г.

Структура диссертации:

Обзор литературы

Проблема лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, несмотря на интенсивную разработку ее на протяжении длительного времени, и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии. Об этом свидетельствует и тот факт, что удельный вес фронтитов среди всех разновидностей синуситов составляет 25-47% (Гюсан А.О. с соавт., 2001; Еловиков A.M., 2006).

Сложность в решении этой проблемы повсеместно связывают с особенностями строения, как самого лобного синуса, так и его сообщения с полостью носа (Пискунов С.З. с соавт., 1999, 2000; Vinter I. et al., 1997).

По форме пазухи имеют относительное сходство с трехгранной пирамидой. Они представляют собой разделенные вертикальной перегородкой полости, расположенные в передней и нижней частях лобной кости между ее наружной и внутренней пластинками. Величина этих полостей подвержена большим индивидуальным колебаниям. Средний объем лобных пазух редко превышает 5 см . Иногда наблюдается отсутствие одной или обеих пазух.

Развитые пазухи имеют четыре стенки: переднюю или лицевую, заднюю или мозговую, нижнюю или глазничную и медиальную или перегородку.

Местом сообщения лобной пазухи с полостью носа служит наиболее тонкая нижняя стенка, где на границе с перегородкой, ближе к задней стенке расположено отверстие пазухи, ведущее в нос (Таренецкий А.В., 1883; Милославский М.В., 1903; Раубер А., 1905; Оноди А., Розенберг А., 1908; Денкер А., 1914; Худовердов А.Г., 1930; Паутов Н.А., 1941; Калина В.О., 1949; Лаврушенкова З.А., 1957; Дашкевич М.С., 1961; Дайняк Л.Б., 1994; Волков А.Г.,2000; Walander А., 1965; Miller A J., Amedee R.G.,1997; Nambiar P. et al., 1999).

Выводное отверстие лобной пазухи открывается в средний носовой ход, но не имеет там точной топографии. Описаны три типа лобно-носового сообщения: рецессуальный, инфундибуллярный и ретробуллярный (Таренецкий А.В., 1883; Милославский М.В., 1903; Иванов А.Ф., 1911; Якушева А.И., 1954; Ландсберг Е.А., 1967; Машкова Т.А., 2001; Машкова Т.А., Исаев А.В., 2003; Vogt K.L., Schrade F.S., 1979; Lee D. et al., 1997).

Расположение выводного отверстия лобной пазухи на ее нижней стенке является благоприятным условием для ее вентиляции и опорожнения от экссудата при воспалении. Однако ряд топографо-анатомических вариантов строения внутриносовых структур могут дополнительно сузить природно крайне узкие места остиомеатального комплекса, что предрасполагает к нарушению вентиляции и дренажа лобного синуса при малейших изменениях слизистой оболочки и тем самым является фактором риска развития воспаления и перехода его в хроническое состояние (Иванов А.Ф., 1911; Тальпис Л.Ф., 1924; Эйгес С.Н., 1933; Паутов Н.А., 1941; Бокштейн Ф.С., 1956; Лопатин А.С., 1986; Машкова Т.А. с соавт., 1998;Пискунов С.З. с соавт., 1999; 2000; 2001; Машкова Т.А., 2002; Messerklinger W., 1979, 1987; Carenfelt С, 1979; Klossek J.M. et al., 1989; Ferrie J.C. et al., 1991; Melen I., 1994; Massegur H. et al., 1995; Elahi M.M. et al., 1997; Jorissen M. et al, 1997; Nguyen Q.A.,Leopold D.A., 1997; Gnoy A.R. et al. 1998; Haight J.S. et al., 1999).

Воспаление меняет ультраструктуру реснитчатого эпителия. Функциональная активность реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды падает, в результате чего нарушается мукоцилиарный транспорт (Семенов Ф.В., 1987; Быкова В.П. с соавт., 1995; Плужников М.С. с соавт., 1995; Захарова Г.П., 1997; Киселев А.С., Бондарчук В.В., 1998; Пискунов С.З.Дискунов Г.3.,1991; Wagenmann M.,Naclerio R.M., 1992; Капе К.J., 1997).

Мерцательный эпителий метаплазирует по плоскоклеточному типу. На этом фоне наблюдаются участки с единичными реснитчатыми клетками без цилиарного покрова (Нейман Л.В., 1948; Гофман В.Р. с соавт., 1998; Захарова Г.П.с соавт. 1998; Qian J., Wang L., 1996).

Любое хроническое воспаление обязательно включает в себя элемент гиперплазии, которая может выражаться простым утолщением слизистой оболочки за счет воспалительной инфильтрации и образованием полипоза. При длительном течении синусита гиперплазия переходит в фиброз с последующей атрофией. Пролиферация эпителия нередко сочетается с некрозом и отторжением (Абрикосов А.И., 1947; Тарасов Д.И., Быкова В.П., 1979; Быкова В.П. с coaBT.,1995;Tos M.,Mogensen C.,1977;Klossek J.M., 1989).

Анализируя этапности поражения тканей при хроническом синусите, Л.Ф. Тальпис (1924) указывает на возможность постепенного углубления процесса и перехода его на надкостницу кость.

В описательной характеристике хронического воспаления околоносовых пазух С.Н. Семенов (1927), Н.А. Паутов (1928), А.И. Абрикосов (1947), Т.А. Машкова (2001) отмечают, что при эмпиеме происходит атрофия слизистой оболочки и окружающих костей, а иногда наблюдаются гнойные периоститы и остеомиелиты.

J. Wickenhauser et al. (1978) при сцинтиграфическом исследовании 93 больных хроническими синуситами обнаружили, что в значительном числе наблюдений воспалительный процесс распространяется на костные стенки, а у оперированных больных редко наступает излечение.

Тем не менее и в настоящее время основным методом лечения хронических фронтитов продолжает оставаться экстраназальное вскрытие пораженной лобной пазухи с полным удаление слизистой оболочки и формирования широкого соустья этой пазухи с полостью носа.

Материалы и методы исследования

Проблема лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов, несмотря на интенсивную ее разработку на протяжении длительного времени, и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии.

Сложность в решении этой проблемы повсеместно связывают как с несостоятельностью вновь образованного хирургическим путем лобно-носового соустья, так и с глубиной поражения тканей самого лобного синуса (Батютин И.Т., 1973; Евдощенко Е.А., Витер В.К., 1989; 1990; Диденко В.И., Гусаков А.Д., 1996; Волков А.Г., 2000; Антонив В.Ф. с соавт., 2002; Еловиков A.M., 2006; Mendians А.Е., Marks S.C., 1999; Murphy J. et al., 2004).

Наличие самых разнообразных и противоречивых сведений о состоянии лобных пазух и лобно-носового соустья у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и тактике лечения данной категории больных привели нас к необходимости вновь обратиться к изучению клинико-морфологического состояния оперированных или травмированных лобных пазух, а также при наличии в них гигантских остеом с целью дальнейшего совершенствования методов лечения и профилактики обострений и риногенных осложнений этих заболеваний.

В соответствии с поставленными задачами нами проведен клинико-морфологический и интраоперационный анализ состояния лобных пазух у 56 из 136 взятых для исследования больных.

Ознакомьтесь так же:  Чем лечат сопли у котят

При изучении анамнестических сведений и предыдущей медицинской документации установлено, что у 44 из 56 (78,6%) больных фронтит носил рецидивирующий характер. Этот показатель не превосходит таковой A.M. Еловикова (2006), наблюдавшего рецидивы фронтита у 80% оперированных больных. Согласно же мнению J. Wickenhauser et al. (1978), у больных фронтитом после экстраназальной операции вообще редко наступает выздоровление.

Характер течений заболевания лобных пазух представлен в таблице 8.

Из таблицы 8 следует, что подавляющее большинство составили больные с воспалительной патологией лобных пазух — 36 из 56 (64,3%) пациентов. Посттравматический фронтит наблюдался у 14 из 56 (25,0%) больных. Шесть больных (10,7%) имели гигантские остеомы лобных пазух с деформацией лобной и глазничной областей.

Наши исследования показали (табл.9), что у 15 из 36 (41,7%) больных хроническим фронтитом рецидив заболевания наблюдался однократно, у 9 из 36 (25,0%) фронтит рецидивировал дважды, у 8 из 36 (22,2%) больных этой группы — три и более раз. У 12 из 14 больных с посттравматическим фронтитом рецидив воспалительного процесса до облитерации наблюдался один раз. По поводу рецидивов заболевания больным, как правило, проводилось хирургическое лечение.

Частота хирургических вмешательств на лобных пазухах у исследуемых больных представлена в таблице 9.

Как следует из таблицы 9, около половины больных с хронической воспалительной патологией лобных пазух (17 из 36 — 47,2%) до облитерации пораженных пазух оперированы более 2-х раз, что соответствует данным М.Е. Чуфистова с соавт. (1997), Л.А. Лучихина и А.Э. Завгороднего (2001), Т.А. Машкова (2002), В.А. Кокориной и С.М.Хорука (2005), A.M. Еловикова (2006), A.M.Seiden et J.A. Stankiewicz (1998), J.Murphy et al. (2004).

Четырем больным (11,1%) хроническим полипозно-гнойным фронтитом ввиду наличия значительных разрушений костной ткани стенок лобных пазух, явившихся причиной осложнений, хирургическая облитерация лобных пазух была произведена при первой экстраназальной операции, что соответствует мнению В.Д.Меланьина и А.В.Нестеренко (1976). В своих исследованиях авторы указывают на целесообразность первичной облитерации лобных пазух в тех случаях, когда заранее ясно, что радикальная операция будет не эффективна.

Хирургическая облитерация лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом

Композиция МК-9М выпускается в двух стерильных флаконах, содержащих жидкую основу и порошкообразный наполнитель.

Применение клеевой остеопластической композиции МК-9М для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом оправдано по нескольким причинам.

Во-первых, согласно экспериментальным и клиническим наблюдениям, клеевая композиция МК-9М при смешивании ее компонентов становится гомогенной, вязкой и обладает высокой степенью адгезии к стенкам пазухи (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

Во-вторых, входящая в состав оротовая кислота стимулирует остеогенез, а высокий (до 12,5% ) процент содержания антисептика диоксидина в ряде случаев позволяет отказаться от применения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

В-третьих, клеевая композиция МК-9М с течением времени подвергается деструкции, как под воздействием сред организма, так и под влиянием процессов, происходящих в ней самой, т.е. композиция является биодеструктируемой, что позволяет использовать ее для заполнения пазух не только на период остеорегенерации и исключает необходимость проведения повторной операции по удалению материала (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

Кроме того, жизнеспособность композита, характеризуемая интервалом времени от момента смешивания компонентов до потери композицией адгезии, составляет 10-15 минут, что позволяет полностью выполнить просвет пазухи, в том числе все ее бухты, и сформировать косметический рельеф лобной области. Образующийся при этом полимер ограниченно набухает во влажной среде и обладает высоким запасом прочности, т.е. разрушающее напряжение при изгибе составляет не менее 19,6 МПа (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

Успешное применение композиции МК-9М для закрытия перфорации в области инфицированного грибково-бактериальными микробными ассоциациями альвеолярного отростка при одонтогенном гайморите послужило основанием для изучения возможностей использования композиции для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом.

В процессе изучения клинико-морфологического состояния лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и при наличии в них гигантских остеом были определены следующие показаниями к использованию остеопластической композиции МК-9М при облитерации лобных пазух: — отсутствие эффекта или его кратковременность после экстраназальных операций на лобных пазухах у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом; — рецидивы фронтита после неоднократных радикальных операций с несостоятельностью лобно-носового сообщения; — безуспешность консервативного лечения многократных послеоперационных рецидивов заболевания при проходимости лобно-носового соустья; — наличие риногенных местных, орбитальных и внутричерепных осложнений при хронических и рецидивирующих после экстраназальных операций, а также посттравматических фронтитах; — хронический гнойно-полипозный фронтит с деструкцией костных стенок лобной пазухи; — гигантские остеомы, деформирующие лицевой скелет с истончением стенок лобной пазухи вплоть до их перфорации; — оскольчатые переломы стенок лобной пазухи; — косметические дефекты лобной области после травмы и экстраназальной радикальной операции на лобной пазухе; — хронический гнойно-полипозный фронтит, травмы и гигантские остеомы лобных пазух у больных длительно пребывающих в учреждениях закрытого типа, кому для оказания специализированной медицинской помощи нередко требуется неоднократная длительная транспортировка.

После обследования и определения показаний к хирургическому лечению больным под общим эндотрахеальным наркозом выполнялась экстраназальная радикальная операция на патологически измененной лобной пазухе.

Согласно концепции Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1997), Б.В. Шеврыгина и М.К. Манюка (1987), Т.А. Машковой (2002), W. Messerklinger (1987), D.W. Kennedy et al. (1985), R. Weber et al. (2000) о топографо-анатомических факторах риска развития и хронизации воспаления лобных пазух, главным из которых является хронический этмоидит, оперативному вмешательству на лобной пазухе предшествовала эндоназальная хирургическая санация решетчатого лабиринта на стороне поражения.

Разрез кожи и подкожных мягких тканей проходил по ходу старого послеоперационного рубца с его иссечением. Имеющиеся свищи в проекции лобной пазухи также иссекались в пределах здоровых тканей. Рубцово измененные мягкие ткани отсепаровывались от кости вместе с сохранившейся надкостницей. Обнажалось трепанационное отверстие (рис.7). У всех 36 (64,3%) хроническим рецидивирующим фронтитом в области перфорационного отверстия в передней стенки лобной пазухи костная ткань была остеомиелитически размягчена.

Оценка эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом

В последние десятилетия разработаны и достаточно успешно применяются в клинической практики различные методики облитерации лобных пазух как биологическими, так и синтетическими материалами у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом. Закрытие просвета лобной пазухи впервые реально позволило облегчить неприятную и нередко угрожающую симптоматику и реально улучшить качество жизни пациентов, страдающих этими заболеваниями. В то же время разнообразие предлагаемых методик и материалов для облитерации лобных пазух больше свидетельствуют об их недостатках, нежели о преимуществах.

Известно, что только объективная оценка эффективности того или иного метода лечения позволяет его рекомендовать для широкого использования в практической медицине.

Клинические показатели результативности лечебных мероприятий не дают полного представления о характере изменений, происходящих в тканях в зоне поражения. В связи с этим для оценки эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М мы использовали также морфологический и рентгенологический методы исследования. С этой целью гистологически исследовалась слизистая оболочка полости носа в области устья лобной пазухи, а также удаленный с согласия больной подкожно расположенный фрагмент вновь образованной кости.

Клиническая эффективность хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М оценивалась в ближайшем и отдаленным периодах после операции на основании субъективных и объективных показателей. Клинические показатели послеоперационной реабилитации представлены в таблице 12. Как следует из таблицы 12, у 54 из 56 (96,4%) оперированных больных головная боль прекратилась на 1 — 2 сутки после операции.

У одной больной (1,7%) с сопутствующим сахарным диабетом головная боль продолжалась около двух недель, что, вероятно, могло быть связано с ангиодистоническими нарушениями.

У одного больного (1,8%), перенесшего более пяти экстраназальных операций, страдающего хроническим риногенным арахноидитом, головная боль различной степени интенсивности беспокоила его почти целый месяц.

Снижение температуры тела до субфибрильных цифр в течение первых суток после операции наблюдалось у 41 из 56 (73,2%) взятых для исследования больных. Это больные с различного рода риногенными осложнениями и выраженными воспалительными изменениями в мягких тканях лобной и глазничной областях. У всех больных указанной группы на 5 — 6 сутки температура тела нормализовалась. У 54 из 56 (96,4%) больных рана зажила первичным натяжением.

У 46 из 56 (82,1%) оперированных больных наблюдалось стихание воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства на 5 — 6 сутки, у 8 (14,3%) пациентов — на 9 сутки, у 2 (3,6%) — на 12 сутки.

У двух из 56 (3,6% ) больных на 5 — 6 сутки после операции произошло нагноение небольшой подкожной гематомы в лобной области, в связи с чем воспалительная реакция мягких тканей в зоне оперативного вмешательства сохранялась до 12 дней.

При динамическом ринологическом наблюдении оперированных больных установлено, что воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа на стороне поражения у 38 из 56 (67,9%) больных ликвидировались на 9 сутки, у остальных 18 (32,1%) — на 12 сутки.

По мере восстановления состояния слизистой оболочки полости носа восстанавливалась носовое дыхание и обоняние. Так у 34 из 56 (60,7%) больных носовое дыхание и обоняние восстановились на 9 сутки, у 22 из 56 (39,3%)) больных-на 12 сутки.

RU2118512C1 — Способ хирургического лечения фронтита — Google Patents

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения острого и хронического фронтита.

Из способов хирургического лечения фронтита направленных на восстановление соустья лобной пазухи с полостью носа наиболее физиологичны те варианты, при которых используется пластика соустья слизистой оболочкой полости носа. Слизистая оболочка с сохраненной функцией мерцательного эпителия с одной стороны обеспечивают нормальную биомеханику слизи, а с другой — предотвращает развитие соединительной ткани и рубцевание соустья, что является основной причиной рецидива. Различные мукопериостальные лоскуты носовой стенки используются сегодня в хирургии лобной пазухи в тех случаях, когда создается широкое сообщение между лобной пазухой и полостью носа.

Ознакомьтесь так же:  Чем вылечить ребёнку сопли народные методы

Sewall E. C. [6] и McNaught R.C. [4] одновременно первыми стали использовать мукопериостальный лоскут для реконструкции лобно-носового соустья. Главная идея состояла в том, что лобно-носовой канал сохраняется открытым, если обеспечена эпителизация хотя бы одной стороны, и для этого, по их мнению, будет достаточно использовать эпителий мукопериостального лоскута. Лоскут, описанный Sewall E.C., формировался из боковой стенки носа с основанием медиально на перегородке носа. Этот лоскут известен как лоскут с медиальным основанием, и после работы Boyden C.L [2] становится известным как лоскут Sewall-Boyden. Недостаток этого лоскута в его толщине, которая ограничивает его подвижность, а также в том, что приходится удалять большую часть носовых костей, что снижает сопротивление носа к травме. McNaught R.C. использовал лоскут с основанием, расположенным латерально на боковой стенке носа. Мукопериостальный лоскут выкраивался на перегородке носа (в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости) и во время восстановления канала укладывался на периост орбиты, выстилая таким образом латеральную стенку вновь созданного лобно-носового соустья.

Позже Ogura J. H. с соавторами [5] описал двусторонний лоскут с латеральным основанием в случаях двухстороннего фронтита.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ операции при хроническом фронтите, предложенный Dokianakis GS, Helidonis E, Karamitsos D. и др. [3]. Авторы использовали для пластики вновь образованного лобно-носового соустья лоскут слизистой оболочки верхнего носового хода, а именно верхне-медиальной поверхности средней носовой раковины.

Вмешательство начинается с типичной операции по Белоголовову Н.В. [1]. Часть лобного отростка верхней челюсти и лобной кости в области глабеллы удаляется бором, выполняется этмоидэктомия. При этом особенно щадятся кость и слизистая оболочка, отделяющая решетчатый лабиринт от полости носа. Этот мукопериост и есть мукопериост верхне-медиальной поверхности средней носовой раковины. Костная пластинка удаляется с помощью маленького элеватора, не травмируя мукопериост и продырявленную пластинку. Когда остается только мукопериост, делается горизонтальный разрез 2 см длиной и затем два вертикальных разреза вверх и вниз от концов первого разреза. Таким образом, создаются два лоскута, верхний и нижний, подобные краям открытого почтового конверта. Верхний лоскут поворачивается на 180» и укладывается на медиальную стенку отверстия, соответствующую межпазушной перегородке. В то время как нижний лоскут опускается на наружную стенку, лоскуты удерживаются в нужном положении с помощью желатиновой пены и иодоформного тампона, который удаляется из носа на 4-й или 5-й день после операции.

Однако при данном способе нарушается нормальный путь движения слизи из лобной пазухи по среднему носовому ходу, что приводит к задержке слизи в лобной пазухе и способствует рецидиву фронтита.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение рецидива фронтита путем использования нового мукопериостального лоскута для пластики лобно-носового соустья при операции на лобной пазухе.

На фиг. 1 изображен вид раны спереди после вскрытия передней стенки лобной пазухи и удаления лобно-носового массива; на фиг. 2 — вид спереди лобно-носового соустья после удаления передних решетчатых клеток; на фиг. 3 показаны участок удаляемого лобно-носового массива и передней стенки пазухи и границы создаваемого лоскута, вид; на фиг. 4 показано положение лоскута после перемещения.

Способ лечения осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Вмешательство начинают с типичной операции по Белоголовову, т.е. часть лобного отростка верхней челюсти и лобной кости в области глабеллы удаляют бором, чтобы обеспечить широкий доступ и широкое сообщение с полостью носа (фиг. 1). Удаляя кость лобно-носового массива, стремятся обнаружить костную пластинку дна лобной пазухи 1, мукопериост крыши полости носа 2 и передних клеток пазухи решетчатой кости 3, не проникая в указанные полости раньше времени. После идентификации вертикально расположенной костной пластинки средней носовой раковины 4 ложками и щипцами Блэксли осторожно удаляют передние клетки пазухи решетчатой кости, из лобной пазухи удаляют все патологические находки, максимально щадят слизистую оболочку лобной пазухи. Распатором производят отсепаровку мукопериоста в области боковой стенки полости носа непосредственно спереди от места прикрепления средней носовой раковины, а также от медиальной поверхности переднего конца самой средней носовой раковины и частично на перегородке носа. Вслед за этим щипцами Блэксли удаляют костную пластинку переднего конца средней носовой раковины и костной ложкой или бором истончают кость боковой стенки носа в области agger nasi. Тем самым достигают максимально широких костных границ лобно-носового соустья (фиг. 2). Следующим этапом формируют мукопериостальный лоскут. Разрез мукопериоста производят серповидным ножом по перегородке носа на 0,5 см ниже и параллельно своду носа, затем его переводят на медиальную поверхность средней носовой раковины и продолжают кзади на глубину до 1 см, после чего раковину пересекают вертикально. Образовавшийся лоскут имеет основание спереди и включает в себя мукопериост крыши носа, боковой стенки носа, переднего конца средней носовой раковины и, частично, верхних отделов перегородки носа (фиг. 3). Лоскут поворачивают вверх и кпереди и закрывают медиальные отделы передней и нижней стенок лобной пазухи, обеспечивая плавный переход слизистой оболочки пазухи в слизистый покров полулунной щели среднего носового хода (фиг. 4). Лоскут затем фиксируют атравматическими кетгутовыми швами к надкостнице костного дефекта передней стенки лобной пазухи. В просвет лобно-носового соустья рыхло устанавливают полоску гемостатической губки, которую удаляют через 2-е суток под контролем эндоскопа. Наружную рану послойно ушивают наглухо.

Таким образом, нами впервые разработан способ пластики лобно-носового соустья мукопериостальным лоскутом с передним основанием при наружном вскрытии лобной пазухи по поводу фронтита, имеющий следующие преимущества по сравнению с ранее предложенными способами:
1) предложенный лоскут закрывает большую часть костного дефекта передней стенки лобной пазухи и тем самым предотвращает врастание соединительной ткани из послеоперационного дефекта в область лобно-носового соустья, что является одной из причин рецидивирования фронтита.

2) передним лоскутом создается такая выстилка лобно-носового соустья слизистой оболочкой, которая обеспечивает движение слизи в соответствии с физиологическим направлением по среднему носовому ходу;
3) при формировании предложенного нами лоскута с передним основанием остаются сохраненными расположенные продольно передние решетчатые сосуды, широко анастомозирующие с задними боковыми носовыми артериями в зоне Киссельбаха, что обеспечивает хорошее кровоснабжение и приживление лоскута;
4) во время пластики не травмируется обонятельная зона полости носа, а сохранение большей части средней носовой раковины не нарушает аэродинамику в полости носа;
5) в ходе операции представляется хорошая возможность для вскрытия передних клеток пазухи решетчатой кости, поражение которых отмечается в большинстве случаев как острого, так и хронического фронтита;
Пример 1. Больная М., 44 лет, поступила в ЛОР-отделение в жалобами на сильную головную боль в лобной области с правой стороны, чувство заложенности правой половины носа. Больная страдает хроническим правосторонним фронтитом в течение 6 лет, ежегодно обращается к отоларингологу по поводу обострений заболевания. Трижды лечилась в стационаре, где проводилась трепанопункция, комплексное медикаментозное лечение. Аллергологический анамнез отрицательный.

При эндоскопическом исследовании обнаружено гнойное отделяемое, гипертрофия и гиперемия слизистой оболочки в среднем носовом ходе. Перегородка носа расположена по средней линии, носовое дыхание удовлетворительное. На компьютерной томограмме (КТ) околоносовых пазух (ОНП) в коронарной проекции с электронной сагитальной реконструкцией отмечается затемнение правой лобной и передних клеток решетчатого лабиринта, обусловленное утолщением слизистой оболочки и наличием экссудата. Кроме того, значительно выражен лобно-носовой массив.

Выставлен диагноз: Хронический правосторонний гнойный фронтоэтмоидит. Под эндотрахеальным наркозом большой выполнено наружное вскрытие правой лобной пазухи с пластикой лобно-носового соустья мукопериостальным лоскутом с передним основанием по описанной методике. В послеоперационном периоде тампон, поддерживающий лоскут, удален на 2-е сутки, с третьего дня ежедневно проводилась анемизация и вакуумирование полости носа. Больная выписана из стационара на 11-е сутки.

При контрольном обследовании через 3 месяца и 1 год больная не предъявляла жалоб. Гибкий эндоскоп диаметром 4 мм свободно проникает через соустье в лобную пазуху, слизистая оболочка которой не изменена. На КТ ОНП воздушность лобных пазух сохранена, отчетливо выявляется свободный просвет лобно-носового соустья.

Пример 2. Больной Н., 15 лет, госпитализирован в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Г. Куватова по поводу головной боли, слизисто-гнойных выделений из свища послеоперационного рубца в области правой брови. 3 месяца назад перенес наружную правостороннюю фронтотомию и орбитотомию по поводу хронического правостороннего фронтита, осложненного ретробульбарным абсцессом. Свищ в области послеоперационного рубца открылся 2 месяца спустя. При КТ ОНП пазух в коронарной проекции определялся экссудат в правой лобной пазухе и полное рубцовое заращение лобно-носового соустья и передних отделов среднего носового хода, что подтверждалось и фиброэндоскопическим исследованием полости носа. Под эндотрахеальным наркозом выполнена наружная фронтотомия с пластикой ЛНС по описанной методике. Контрольное экдоскопическое и КТ обследование через 1 год и 3 месяца показало полное сохранение просвета ЛНС и нормализацию слизистой оболочки лобной пазухи.

Способ хирургического лечения применен у 25 больных острым и хроническим фронтитом. Новый способ значительно сократил время пребывания больных в стационаре, так как не требовал длительного дренирования пазух теми или иными трубками. Стойкий просвет лобно-носового соустья обеспечивался хорошей эпителизацией его стенок. У всех больных в сроки наблюдения от 1 года до 1,5 лет не отмечалось жалоб и рецидива фронтита. Эндоскопическое обследование выявило хорошую проходимость и отсутствие сужения лобно-носового соустья у всех пациентов. При контрольном рентгенологическом обследовании отмечена нормальная пневматизация лобных пазух.

Литература
1. Белоголовов Н.В. О трансапертурно-лобном вскрытии лобной пазухи с постоянным отверстием в нос // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1926. -N 5-6. — C. 230-232.

2. Boyden CL: Surgical treatment of chronic frontal sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 61 : 558-566, 1952.

3. Dokianakis GS, Helidonis E., Karamitsos D, et al, Use of a new mucoperiosteal flap from the upper lateral nasal wall in frontal sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 89 : 912-916 (Nov-dec) 1981.

4. McNaught RC: A refinement of the external frontoethmosphenoid operation. A new nasofrontal pedicle flap. Arch Otolaringol 23 : 544-549, 1936.

5. Ogura JH, Watson RK, Jurema AA: Frontal sinus surgery. The use of a mucoperiosteal flap for reconstruction of nasofrontal duct. Laryngoscope 70 : 1229-1243, 1960.

6. Sewall EC: The operative treatment of nasal sinus disease. Ann Otol Rhinol Laringol 44 : 307-316, 1936.