Гайморит лобные пазухи операция

Новое в лечении хронического воспаления околоносовых пазух

Поделиться:

Наверное в первую очередь необходимо рассказать о том, что такое околоносовые пазухи и где они находятся, а уже потом как лечат их воспаление (синусит).

Околоносовые пазухи – что это?

Околоносовые пазухи представляют собой образованные костями черепа полости. Различают лобные, решетчатые, клиновидную (основная) и верхнечелюстные пазухи, которые снижают массу черепа и служат голосовыми резонаторами. Помимо этого, функция пазух, устья которых открываются в носовые ходы, состоит в накоплении и выделении слизи для устранения сухости носа при дыхании и удаления посторонних частиц, которые в противном случае могли бы легко проникнуть в легкие.

Каждая околоносовая пазуха носа имеет проход (устье), через который осуществляется отток слизи. Этот дренаж очень важен для нормальной работы пазух и поддержания здоровья организма. Блок соустья пазухи любой природы будет способствовать накоплению в ней слизи и воспалению.

Что такое синусит?

Синусит (воспаление околоносовых пазух) – представляют собой одну из наиболее острых проблем в здравоохранении России, ежегодно затрагивая более 10 млн. человек. Примерно 35% населения России имеют 2 и более симптомов синусита. Синуситы ежегодно возникают у 17% женщин и у 10% мужчин. По распространенности синуситы превосходят заболевания сердца и астму и оказывают значимое влияние на качество жизни.

При остром или хроническом воспалении слизистая оболочка полости носа, пазух и горла находится в отечном состоянии, причиной которого могут скрываться в предшествующей простуде, инфекции, аллергической реакции и т.д. Такая слизистая оболочка перекрывает естественные отверстия пазух и прекращает нормальный дренаж слизи, способствуя ее накоплению и повышению давления в полости пазухи. Симптомы синусита общеизвестны: постоянный насморк, заложенность носа, умеренные болезненность и отек вокруг глаз, в области щек, носа и лба; снижение обоняния и чувства вкуса и т.д.

Синуситы бывают разные. Во многих случаях синусит бывает острым, но если его симптомы сохраняются дольше 12 недель, то заболевание переходит в хроническую фазу. К развитию хронического синусита ведут также структурные нарушения, такие как искривление носовой перегородки, различные изменения формы и строения носовых раковин и т.д.

Как лечат синусит?

Если в ходе обследования у терапевта или иного другого врача возникнут подозрения о наличии у Вас синусита, то Вас, вероятно, направят к специалисту в области заболеваний уха, горла и носа (к оториноларингологу, иначе говоря, ЛОР-врачу). Если в результате применения специалистом таких современных и наиболее точных методов диагностики, как эндоскопическое исследование и компьютерная томография, диагноз подтвердится, ЛОР-врач поможет Вам выбрать оптимальный вариант лечения. В обычных случаях лечение начинается с медикаментозной терапии и может включать следующее: противоотечные и сосудосуживающие средства, интраназальные (местные) стероиды, антибиотики, средства, разжижающие слизь, системные стероиды (обычно, в виде курса таблеток).

Лечение может включать также применение натуральных средств, например, гомеопатических препаратов, а также устройств для промывания носовых ходов физиологическим раствором или настоем из трав, различные ирригаторы и т.д.

Применение лекарственных средств в случае острого синусита может быть весьма эффективным и уже через несколько дней или недель полностью избавить Вас от симптомов этого заболевания. Вместе с тем излечение от хронического синусита одними только лекарственными средствами многими специалистами в области оториноларингологии подвергается сомнению. Так, экспертами было подсчитано, что до 60% пациентов, страдающих от симптомов синусита, не избавляются от заболевания даже после нескольких курсов медикаментозной терапии. В таких случаях на помощь пациентам и ЛОР врачам приходят хирургические методы.

Функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS)

Несмотря на разнообразие хирургических подходов к лечению синуситов в России, наиболее признанной и распространенной методикой устранения блокады околоносовых пазух на сегодняшний день является операция на пазухах — вмешательство по технологии FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery, эндоскопическая микрохирургия околоносовых пазух, эндоскопическая операция в полости носа), при которых производится удаление костной и другой ткани из полости носа, что в свою очередь позволяет расширить вход в пазухи. После проведения таких манипуляций зачастую требуется весьма неприятная для пациентов тампонада (операция) носа и длительный постоперационный уход, нередки случаи возникновения болей, рубцевания тканей и иных осложнений, которые могут доставить Вам дискомфорт.

Инновационные методы хирургического лечения синусита

Баллонная синусопластика – вмешательства принципиально нового типа.

В настоящее время существует принципиально новая методика, которую ЛОР-врачи применяют для лечения острых и хронических синуситов. Технология баллонной синусопластики предусматривает использования тонких и гибких баллонных катетеров, с помощью которых хирурги открывают блокированные соустья околоносовых пазух. Баллонный катетер проводят через нос и вводят в воспаленную пазуху, затем баллон поэтапно заполняют жидкостью и устраняют блок соустья пазухи, восстанавливая тем самым нормальный дренаж слизи.

В отличие от традиционных операций на околоносовых пазухах применение технологии баллонной синусопластики позволяет сохранить нормальное, естественное состояние пазухи и слизистых тканей в зоне вмешательства и не требует удаления костной или иных тканей. Клиническими исследованиями доказано, что такие вмешательства безопасны и эффективны. В ходе проведения процедуры по методике баллонной синусопластики риск возникновения кровотечений крайне мал, а восстановление пациентов происходит очень быстро. У некоторых пациентов вмешательства по данной методике возможны под местной анестезией непосредственно в кабинете ЛОР-врача, что позволит Вам уже через несколько часов от начала процедуры оказаться дома и дышать полной грудью.

С 2005 г. более 200 000 пациентов испытали на себе безопасную и эффективную методику баллонной синусопластики. Таким образом, традиционные хирургические операции на околоносовых пазухах более не являются единственным методом лечения пациентов с синуситами, которым не помогла медикаментозная терапия. Инновационные методы лечения — в частности, баллонная синопластика — безопасная, клинически проверенная и минимально инвазивная процедура, которая обеспечивает Вам быстрое избавление от симптомов синусита.

Пломба с гайморитом

Головные боли, постоянно заложенный нос, часто небольшая температура и кашель без видимых причин. Когда к этим симптомам добавились мерзкий привкус во рту и ощущение, что по задней стенке горла что-то стекает, Ирина не выдержала и отправилась к врачу.

По анализам у нее выходил сильный гайморит. А на снимке четко было видно инородное тело в левой гайморовой пазухе. Оно, по всей видимости, и провоцировало сильнейшее воспаление. И оказалось это «тело» кусочком… зубной пломбы.

Полгода назад муж сделал ей роскошный подарок – выдал кругленькую сумму на лечение, удаление и даже имплантацию недостающих зубов. Голливудская улыбка обошлась весьма недешево, подружки даже подшучивали – мол, где теперь сигнализацию ставить будешь? А врачиха, когда пломбировала рассверленный канал сложного переднего верхнего зуба, все удивлялась: корень какой-то бездонный, дорогой пломбировочный материал как в прорву уходит.

– …А он в гайморовой пазухе «складировался», – поясняет лор-врач консультативной поликлиники РКБ Дильбар Хайруллина. – К сожалению, в последнее время такие случаи отмечаются все чаще. Дело в том, что современным стоматологическим буром, который вращается со скоростью около тридцати тысяч оборотов в минуту, прорвать тонкую пленочку, отделяющую гайморовы пазухи от корней зубов, ничего не стоит. И при заделке зубного канала пломбировочный материал беспрепятственно попадает в пазуху. А спустя месяц-другой начинается воспаление, которое неизбежно вызывает гайморит.

Причиной гайморита могут быть полипы в носу. Просьба не путать с аденоидами. Во всех пазухах носа есть крошечные отверстия, которые не видны. Так вот в них могут вырасти крошечные полипы, которые обтурируют – перекрывают – воздушный поток, и возникает застой

Впрочем, это заболевание может спровоцировать и больной зуб с «прогнившим» корнем. И в том, и в другом случаях выход только один – операция. Во втором варианте сначала удаляют зуб-виновник воспаления, а потом через образовавшуюся лунку пробираются в гайморову пазуху, выскабливают ее содержимое, обеззараживают и зашивают ранку, оставляя на некоторое время дренаж.

А инородное тело можно удалить в отделении ЛОР при помощи другой операции – микрогайморотомии. Под губой на десне делается небольшой разрез, в отверстие вводится эндоскоп, и уж с его помощью удаляют злосчастный кусок пломбы. Чаще такие проблемы посещают взрослых – у детей до семи лет гайморовы пазухи практически отсутствуют, в этом месте у них зубы коренные «хранятся». В нежном возрасте более «актуальны» аденоиды и полипы в носоглотке. «Эра» гайморитов начинается ближе к подростковому возрасту.

Вообще, гаймориты подразделяются на острые и хронические в зависимости от возбудителя вирусной или бактериальной флоры. Острые – вирусной формы, это обычно последствия гриппа, ОРВИ. Такие проявления могут пройти практически бесследно с очень небольшой медикаментозной поддержкой.

Однако нередко оставленный на авось простудный гайморит переходит в гнойную форму, а дальше возможны любые осложнения. К примеру, часто коллеги-окулисты направляют к нам обратившихся с покраснением склер глаз или ярко выраженным гнойным конъюнктивитом. Приходит такой больной, возмущается. Дескать, у меня с глазами проблемы, а меня – к ухо-горло-нос… А я уже по характерным изменениям голоса понимаю – наш больной, с гайморитом. Явно слышен этакий «французский прононс» – человек в нос говорит.

Нелеченый синусит (сочетание гайморита и фронтита) грозит орбитальными осложнениями от конъюнктивита до абсцесса глазницы, внутричерепными – вплоть до менингита.

Бактериологический, вызванный стрептококком, стафилококком, пневмококком гайморит практически сразу приводит к гнойному воспалению. Если больной жалуется на головные боли, тяжесть в области лба, гнойные выделения из носа – в просторечии «зеленые сопли», то нужно более детальное обследование, а затем назначается специфическое лечение. Важно определить, к какому антибиотику у возбудителя «нашего» гайморита высокая чувствительность. Для этого у больного берут мазок из носа, затем отправляют анализы в бактериологическую лабораторию.

После курса антибиотиков и промываний назначается прогревание УВЧ – ультравысокими частотами. Впрочем, это только называется прогреванием. На самом деле тепло от него не чувствуется, зато очищаются и обеззараживаются пазухи, улучшается кровоснабжение.

А вот греть прямым теплом гайморит, как, впрочем, и любой гнойный процесс, хоть флюс, хоть фурункул, ни в коем случае нельзя. А то ведь чего только не придумывают наши пациенты – и мешочек с горячим песком на переносицу кладут, и горячие вареные яйца… Самое безобидное осложнение в этом случае – переход гайморита из острой формы в хроническую. Впрочем, и с гайморитом бактериального происхождения можно расстаться «мирно», если болезнь не запускать. Я часто своим пациентам рекомендую масло туи – и недорого, и очень действенно. Но не панацея, конечно.

– Дильбар Наимовна, многие наслышаны о чрезвычайно болезненных операциях при гайморите – проколах. Правда, говорят, этот вид лечения сегодня уже не так актуален…

– С появлением сильных антибиотиков существенно расширились возможности консервативного лечения, – поясняет моя собеседница. – Все зависит от количества содержимого гайморовых пазух. Если уровень жидкости высок, каждые два-три месяца гайморит обостряется, то без пункции не обойтись.

Например, стопроцентные показания к проколу у призывников и военнослужащих. Есть, правда, и метод без прокола – с применением синус-катетера, с помощью которого можно добраться до содержимого гайморовой пазухи через соустье. Правда, подходит он не всем, к тому же здесь выше вероятность заноса инфекции в здоровые пазухи носа. У человека ведь не только гайморовы есть, но и решетчатые, и лобные, и… Гайморит может быть односторонним, может – только в лобной части, это называется фронтит.

Впрочем, не стоит углубляться в анатомию. В здоровом состоянии все пазухи заполнены воздухом, а при воспалении – гнойным содержимым. В общем обе процедуры небезболезненны, у каждой свои плюсы и свои минусы. Вопреки обывательским страхам далеко не всегда один прокол тянет за собой второй, третий и т.д. Очень много зависит от квалификации врача и немногим меньше – от дисциплинированности пациента: лечение гайморита небыстрое и требует методичных и постоянных действий.

Причиной гайморита могут быть полипы в носу. Просьба не путать с аденоидами. Во всех пазухах носа есть крошечные отверстия, которые не видны. Так вот в них могут вырасти крошечные полипы, которые обтурируют – перекрывают – воздушный поток, и возникает застой. Полипы в носу – это стопроцентный гайморит. Что касается аденоидов, то это детское, с возрастом они проходят, только уж совсем крупные удаляют. Бывает, конечно, и двадцатилетние приходят с аденоидами, но тут уж на онкологию нужно проверять. А лет до десяти – это почти норма.

У меня в практике было несколько пациентов, у которых вообще не было лобных пазух. Казалось бы, живи и радуйся, никогда никакого тебе фронтита. Но природа ничего просто так не придумывает. В этом случае пациенты жалуются на дискомфорт, тяжесть. Там же воздух должен быть, а тут – кость.

– В общем получить гайморит – удовольствие ниже среднего. А предотвратить его как-то можно?

– Простудный – вполне. Если появился насморк, промывайте нос несколько раз в день раствором морской соли или используйте специальные спреи. Кстати, во время намаза у мусульман воду принято носом втягивать, промывать утром и вечером. Может, тоже не зря? Мази типа оксолиновой препятствуют размножению вируса.

Гайморова пазуха (верхнечелюстная пазуха, верхнечелюстной синус, гайморова полость) — парная придаточная пазуха носа, занимающая практически все тело верхнечелюстной кости. Нижняя стенка гайморовой пазухи тонкая, что способствует развитию воспалительного процесса, попаданию пломбировочного материала в пазуху при лечении зубов и т. д.

Однако с промываниями нужно знать меру. Ведь раздраженная слизистая оболочка носа тоже не дает приятных ощущений. Все дыхательные пути – и нос, и гайморовы полости, и даже бронхи – покрыты изнутри настоящим слизистым «ковром», так называемым мерцательным эпителием, который находится в постоянном движении. Под ним располагаются такие «реснички», которые постоянно гонят этот «ковер» как бы наружу, избавляя организм от пылинок и всевозможного очень мелкого «мусора», попадающего внутрь при дыхании. Слишком крупная частичка, с которой не справляются реснички, вызывает застой и воспаление.

Атрофия ресничек слизистой от чрезмерного применения препаратов или слишком частых промываний – это постоянная сухость в носу, чихание и открытая дорога в организм всевозможным инфекциям.

Так что нужны не только внимательность к себе, но и умеренность во всем.

Автор статьи: АРСЕНТЬЕВА Светлана
Дата:23.01.2018
Выпуск: №10 (28392)

Гайморит лобные пазухи операция

  1. Заболевания НОСА
  2. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа

Придаточные пазухи носа – это полости в костях черепа, которые через небольшие отверстия (соустья) связаны с полостью носа. Биологическая роль этих пустот состоит в уменьшении массы черепа, кроме того, они являются резонаторами и придают голосу каждого человека свой неповторимый тембр.

Полипы образуются не просто так. Это реакция слизистой оболочки на хроническое раздражение. Процесс образования полипов можно образно сравнить с появлением волдыря и мозоли на ноге при ношении неудобной обуви.

Ознакомьтесь так же:  Капли разжижающие сопли у ребенка

Различают несколько придаточных пазух:

  1. Решётки (лабиринт решетчатой кости) – множество мелких полостей в толще решетчатой кости.
  2. Гайморовы пазухи (верхнечелюстные пазухи) – по имени ученого-медика, впервые описавшего ее).
  3. Клиновидная пазуха.

Как нас найти

Консультативный прием и операции врача-отоларинголога Запорожченко Павла Александровича проводятся в медицинском центре «Grand Marine».

Медицинский центр «Grand Marine» находится по адресу Одесса, ж/м «Совиньон», пер. Южносанаторный, 5 (конечная остановка 220 маршрутки).

Запись на консультацию с понедельника по субботу,
с 8.00 до 19.00, по телефонам:
+38 (048) 757-90-99.

Пазухи — это не замкнутые полости!

Образно пазуху можно представить в виде бутылочки с узким горлышком, е это горлышко «открывается» в просвет полости носа. Горлышки, а по научному соустья всех пазух, кроме клиновидной, открываются в одно определенное место — под среднюю носовую раковину.

Посмотрите как это выглядит на схеме на примере гайморовых и лобных пазух.

Гайморовы пазухи (Г) имеют выводное соустье сверху, а лобные пазухи (Л) — снизу, это как бы перевернутые вверх дном бутылочки.

Эта схема, конечно же утрирована. В жизни все несколько сложнее.

Зачем это надо?

Каждая пазуха изнутри покрыта слизистой оболочкой, такой же, как и полость носа. Слизистая облолочка, несмотря на кажущуюся нежность и уязвимость — это мощнейший защитный барьер, непроницаемый для большинства инфекций. Для природы нет лучшего способа защитить какой либо уязвимый орган, чем покрыть его слизистой оболочкой. А таких органов в непосредственной близости к носу — предостаточно: головной мозг, глазницы, крупные сосуды и нервы.

Слизистая оболочка вырабатывает слизь, которая содержит целый ряд защитных веществ, нейтрализующих микробы. Процесс образования слизи постоянный, поэтому она должна постоянно отводится. Для этого и нужны соустья — через них слизь отводится в полость носа.

Рис. 3 Компьютерная томография придаточных пазух носа. Стрелки показывают на выводные соустья гайморовых пазух.

Причём отводится она не «самотёком». Поверхность слизистой оболочки покрыта микроскопическими ресничками. Эти реснички находятся в постянном движении и именно они продвигают слизь по направлению к соустью пазухи.

Когда человек заболевает респираторной вирусной инфекцией, секреция слизи в носу и в пазухах возрастает. Если соустье пазухи имеет достаточный диаметр (для крупных пазух это 2,5-3 мм), слизь успевает полностью эвакуироваться и не накапливается в пазухе.

Если же размер соустья окажется меньше необходимого, слизь не сможет выйти и пазуха начинает ею заполняться. Появляется чувство давления и распирания в проекции пазухи.

Существует 3 причины, по которым соустье пазухи может быть сужено:

  1. Сильный отёк слизистой оболочки, окружающей соустье (характерно для некоторых респираторных вирусных инфекций).
  2. Индивидуальные анатомические особенности (природно узкое соустье).
  3. Объемный патологический процесс в зоне соустья: полип или опухоль, гипертрофия средней раковины, искривление перегородки носа в верхнем отделе.

Хоть носовая слизь и представляет собой коктейль из антимикробных веществ, но при застое слизи их активность снижается и она превращается в питательный «бульон» для микроорганизмов, чем последние непременно пользуются. При присоединении микробной инфекции слизь превращается в гной — она мутнеет, приобретает неприятный запах.

Вот так получаются основные симптомы воспаления в пазухе — боль в проекции пазухи, гнойные выделения из носа, интоксикация (подъем температуры тела, слабость)

Воспалиться может как одна, так и несколько пазух. Воспаление гайморовой пазухи называют гайморит, лобной пазухи – фронтит, решетчатого лабиринта – этмоидит, клиновидной пазухи – сфеноидит.

ДИАГНОСТИКА:

Главная задача, которую необходимо решить при обследовании пациентов с синуситами, это из за чего произошла закупорка соустья. Какая из трёх причин (см.выше) сужения соустья пазухи имеется у данного конкретного пациента. От этого зависит алгоритм лечения и прогноз.

Если воспаление в пазухе вызвано причиной №1 (отёком слизистой оболочки, окружающей соустье), то в подавляющем большинстве случаев победного результата удается достичь медикаментозно, без проколов и иных инвазивных манипуляций. Если причинами №2 и №3 — будьте уверены, что без хирургического расширения соустья невозможно достичь нормального дренажа пазухи и, соответственно, долгосрочного результата. Любая простуда может спровоцировать новое обострение. Такой человек может страдать от синусита (гайморита, фронтита, этмоидита или сфеноидита) всю жизнь, становясь постоянным «клиентом» ЛОР-врачей.

Первым этапом проводится диагностическая эндоскопия носа. Эндоскопия позволяет под 30-кратным увеличением рассмотреть все структуры полости носа, подойти к месту выхода соустий и увидеть, есть ли отделяемое из пазух и есть ли в полости носа что-то, затрудняющее отток из-под средней раковины.

Для того, чтобы увидеть, что творится внутри самой пазухи и проследить весь выводной путь из пазухи, проводится компьютерная томография придаточных пазух носа. Это рентгеновское исследование. Однако в отличие от традиционного рентгеновского снимка, компьютерный томограф позволяет выполнять трехмерное сканирование исследуемого участка тела и получать изображения с высочайшим разрешением. Изображения, полученные при помощи томографа имеют ни с чем не сравнимую диагностическую ценность.

Вот так должна выглядеть область средней носовой раковины в норме. Промежуток между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа в идеале должен быть равен 3 мм. Это пространство необходимо для нормального оттока слизи из соустья пазухи.

Промежуток между средней раковиной и перегородкой также должен быть равен 3 мм. Он называется обонятельная щель, потому что именно здесь находятся рецепторы, воспринимающие запахи.

Анатомия средней раковины в норме. Из соустья пазухи выделяется мутное отделяемое. Отток свободный. С таким гайморитом можно справиться медикаментозно.
Прокол и дренирование пазухи, а также другие инвазивные мероприятия не показаны!

Гипертрофированная (увеличенная) средняя раковина. Она имеет такие большие размеры, что заполняет всё пространство между перегородкой и боковой стенкой.
Такая раковина как пробка закрывает отток из соустья гайморовой пазухи. У пациента хронический гнойный гайморит.
Необходимо хирургическое лечение — частичная резекция средней раковины. Это восстановит отток из пазухи и навсегда избавит пациента от обострений гайморита.

Крошечный полип только показался из-под средней раковины. Он тоже закрывает соустье пазухи и провоцирует у данного пациента хронический гайморит справа. Такой полип можно увидеть только при помощи эндоскопа!
Для того, чтобы избавить человека от гайморита необходимо хирургическое лечение — удаление полипа.

Аналогичная ситуация, более крупный полип.

Обратите внимание на фотографию. У этого пациента правая половина носа без проблем, а с левой имеется утолщение перегородки в верхнем отделе. Это утолщение (красная стрелка) прижимает нормальную средюю раковину (*) к боковой стенке. Получается, что она закрывает отток из соустья. Как результат — хронический гайморит и фронтит слева.

Это удивительно, но еще в конце 19 века немецкий профессор А. Оноди подробнейшим образом исследовал и описал анатомию всех придаточных пазух носа и их выводных соустий. Еще удивительнее, что почти 2 века эти знания никому не пригодились. В медицине прочно устоялись взгляды, что если слизистая оболочка в пазухе часто воспаляется, значит виновником воспаления является именно слизистая оболочка и ее необходимо полностью удалить. Поразительная логика, не правда ли? Пациентам выполнялись так называемые радикальные операции, при которых удалялась вся воспаленная слизистая оболочка до обнаженной кости. Впоследствии она замещалась функционально неактивной рубцовой тканью.

Все острые воспалительные процессы в пазухах лечились промываниями по Проецу (знакомые многим под именем «кукушка») или проколами пазух с вымыванием гноя и введением антисептиков. Но то был 19 век! Антибиотиков еще не придумали, поэтому доктора старались как могли облегчить страдания больного. В 50-х годах 20-го века стало понятно, что что-то мы (врачи) делаем неправильно. Появлялись и накапливались новые знания и строении и функционировании пазух. Новые разработки в области оптики позволили создать широкоугольные эндоскопы малого диаметра, с помощью которых стало возможным обследовать полость носа. Так зародилось новое направление в ЛОР-хирургии, которое называется функцицональная эндоскопическая хирургия носа и придаточных пазух. Основная идея этого направления — восстановление нормально оттока слизи из пазухи, что приводит к ее самоочищению и выздоравлению.

К сожалению отечественная медицина оказалась самой тяжелой на подъем! Только в 1991 году группа профессоров из СНГ в количестве 10 человек была приглашена в Австрию в город Грац для обучения основам эндоскопии. Среди них был мой уважаемый учитель профессор Серафим Захарович Пискунов.

Очень грустно, но и по сей день в большинстве лечебных учреждений широко используются проколы и кукушки, проводятся радикальные операции. Процедуры эти неприятные для пациента, а самое главное далеко не всегда излечивают от синусита!

Если в полости носа имеется какое либо анатомическое нарушение, затрудняющее естественный отток содержимого из пазухи, необходимо проведение малотравматичной эндоскопической операции для его устранения. Эндоскопический контроль позволяет прицельно удалить препятствие в зоне средней раковины. Таким образом объем удаляемых тканей очень небольшой. Операция выполняется, как правило под общим обезболиванием. Послеоперационный период переносится достаточно легко., общее состояние напоминает простуду. Полное восстановление после операции проходит в течение 1 недели. Это позволит полностью избавится от заболевания и забыть о сезонных обострениях.

Эндоскопическая картина после операции. Под контролем оптики удалены несколько клеток решетчатой кости под средней раковиной, что позволило открыть соустья воспалённой гайморовой пазухи (большая стрелка) и других решёток (маленькие стрелки). Новые соустья широкие, гной из них не выделяется, пациент излечен.

Если нет анатомического блока соустий, но у пациента присутствует выраженный болевой синдром и необходимо удалить гной из пазухи, мы применяем ЯМИК-катетер. Это эффективная и безболезненная альтернатива традиционному проколу. ЯМИК-катетер это разработка ученых ярославского медицинского института. Он представляет собой систему латексных трубочек и манжет, которые позволяют создать в полости носа отрицательное давление и откачать содержимое всех воспаленных пазух при помощи обычного шприца.

*** Использование материалов сайта только с разрешения автора и ссылкой на первоисточник.

Copyright © 2016 Клиника Доктора Запорожченко

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Диагностическая и лечебная тактика при травматическом повреждении стенок верхнечелюстной и лобной пазух

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностическая и лечебная тактика при травматическом повреждении стенок верхнечелюстной и лобной пазух

На правах рукоп:

Кудрявцева Юлианна Сергеевна УДК [616.216.1+616.216.2]:616 — 001.3 — 073.75 — 089.15

Диагностическая и лечебная тактика при травматическом повреждении стенок верхнечелюстной и лобной пазух

(14.00.04 — Болезни уха, горла и носа)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Росздрава

заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета РГМУ. Член — корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Владимир Тимофеевич Пальчун

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Свистушкин Доктор медицинских наук, профессор Валентина Ричардовна Чистякова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский стоматологический университет

Защита диссертации состоится «20» ноября 2008г. в 14.00 час на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГУЗ Московском научно-практическом Центре оториноларингологии ДЗ города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московского научно-практического Центра оториноларингологии ДЗ города Москвы.

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук /

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии остается проблема своевременной диагностики и выбора метода лечения травм околоносовых пазух. По данным различных авторов, 43 -53,3% повреждений ЛОР — органов приходится на травмы носа и околоносовых пазух.[П.З. Аржанцев, 1986; А.Г. Волков, 2000; В.В. Павлов, 2005]

Деформация лицевого скелета, обусловленная переломами костей носа и стенок околоносовых пазух, встречается довольно часто. Это обусловлено топографо — анатомическими особенностями костей носа и околоносовых пазух человека, их уязвимостью при широко распространенных производственных, транспортных, бытовых и других травмах. Возникшая в результате травмы деформация лицевого скелета представляет собой выраженный косметический дефект и может сопровождаться нарушением функции носа и околоносовых пазух, развитием посттравматического синусита и опасных осложнений со стороны внутричерепных и внутриглазничных структур.[В.С. Майкова — Строганова, Д.Г. Рохлин, 1955;В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев, 1982; R.D. Heine et al., 1990; Gabrielli et al., 1997].

Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гематосинуса, который является благоприятной питательной средой для восходящей инфекции. В результате развивается посттравматический синусит, диагностика которого сложна из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания. [Громова Н.В., Каменева А.И., Голланд Э.К.1972].

В отечественной и доступной зарубежной литературе не достаточно широко освещены проблемы оказания хирургической помощи больным с повреждением костей лицевого скелета, нет четко разработанных показаний к применению того или иного метода оперативного вмешательства.

Определение сроков и тактики хирургического лечения этих больных до сих пор вызывают разногласия у специалистов. Отсутствие четко разработанных методов лечения в зависимости от характера и объема повреждений часто затрудняет проведение своевременной и правильной лечебной тактики.

В связи с вышесказанным, разработка рациональных методов диагностики и лечения пациентов с травматическими повреждениями верхнечелюстной и лобной пазух является актуальной.

Цель исследования: разработать и обосновать алгоритм диагностики, консервативного и хирургического лечения при переломах костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух без и со смещением костных отломков.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести комплексное обследование больных с переломом костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух с использованием рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопии и синусоскопии, и определить их диагностическую значимость.

2. Разработать метод, определить показания и оценить эффективность использования наливного латексного тампона при переломах костных стенок верхнечелюстной пазухи.

3. Разработать метод, определить показания и оценить эффективность хирургического восстановления стенок лобной пазухи с использованием спицы из хирургической стали.

4. Оптимизировать антибактериальную терапию больных с травматическим повреждением околоносовых пазух на основании бактериологического исследования отделяемого из околоносовых пазух.

5. Разработать лечебно — диагностический алгоритм при переломах костных стенок верхнечелюстной пазухи в зависимости от степени смещения костных отломков.

6. Разработать лечебно — диагностический алгоритм при переломах костных стенок лобной пазухи в зависимости от степени смещения костных отломков.

Научная новизна исследования

Разработаны показания, метод репозиции и фиксации костных отломков стенок верхнечелюстной пазухи после ее травматической деформации, посредством применения наливного латексного тампона.

Разработаны показания, метод репозиции и фиксации костных отломков стенок лобной пазухи после их травматической деформации с помощью спицы из хирургической стали.

Впервые разработаны лечебно — диагностические алгоритмы при травмах костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух в зависимости от выраженности смещения костных отломков.

Оптимизирована антибактериальная терапия при травматическом повреждении стенок верхнечелюстной и лобной пазух.

Практическая значимость работы

Разработанные нами методы репозиции и фиксации костных отломков стенок верхнечелюстной и лобной пазух после травмы, с помощью наливного латексного тампона и металлической спицы, позволяют стойко их фиксировать в анатомически правильном положении, восстанавливать физиологию пазухи и устранять косметические дефекты.

Больным с травмами костных стенок лобной и/или верхнечелюстной пазух необходимо проводить компьютерную томографию околоносовых пазух, которая позволяет уточнить выраженность смещения костных отломков; а денситометрическое изучение компьютерных томограмм способствует диагностике гематосинуса и/или отека слизистой оболочки околоносовых пазух.

Пациентам с переломом костных стенок околоносовых пазух необходимо назначать антибактериальные препараты: цефалоспорины Ш поколения, респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины.

Реализация результатов исследования

Разработанные в диссертации принципы лечения и обследования пациентов с переломами костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух внедрены в практику в JIOP отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в отоларингологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, в отоларингологическом отделении «Мединцентра» ГлавУпДК при МИД РФ и могут быть использованы в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Ознакомьтесь так же:  Насморк синий октябрь

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Материалы исследований доложены и обсуждены на V, VI, VII Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2006,2007,2008 г.г.); на V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, май 2007г.); на конференции Российского общества ринологов «Воспалительные заболевания околоносовых пазух» (Калуга, май 2008 г.); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, сентябрь 2008г.).

Апробация диссертации проведена на заседании совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, научно-исследовательской лаборатории «Патологии JIOP-органов», ЛОР — отделений, консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 25 июня 2008 г.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них -13 в центральной печати. Подана заявка на патент «Способ хирургического лечения при многооскольчатых вдавленных переломах передней и нижней стенок лобных пазух».

Положения выносимые на защиту

1. Картина травматических переломов стенок верхнечелюстной и лобной пазух, направление и выраженность смещения костных отломков и их положение, а также состояние слизистой оболочки околоносовых пазух и наличие гематосинуса четко определяются компьютерной томографией околоносовых пазух, но не рентгенограммами, которые не дают достаточно точной информации для планирования пластических операций в этих областях.

2. Наливной латексный тампон при переломах костных стенок верхнечелюстной пазухи удерживает костные отломки после их репозиции в правильном положении, что приводит к положительному косметическому и функциональному эффекту.

3. Предложенное нами использование спицы из хирургической стали является надежным методом крепления костных отломков после их репозиции при переломах костных стенок лобной пазухи.

4. По нашим данным при травме околоносовых пазух оптимальной антибактериальной терапией являются цефалоспорины Ш поколения, респираторные фторхинолоны и защищенные пенициллины.

5. Лечебная тактика при переломах костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух зависит, прежде всего, от выраженности смещения костных отломков.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 14 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 210 источников, из них 90 отечественных и 120 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования нами проведено обследование и лечение 174 больных с переломом костных стенок верхнечелюстной (в/ч) и лобной пазух (42 женщины и 132 мужчин, в возрасте от 20 до 45 лет). Основным травмирующим фактором была бытовая травма. Давность травмы колебалась от 1 суток до 15 дней. Всем больным помимо общеклинического и оториноларингологического исследований было проведено эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых (ОНП), рентгенологическое исследование ОНП с использованием компьютерной томографии (КТ) ОНП, а также бактериологическое исследование отделяемого из ОНП.

В отличие от традиционной рентгенографии метод КТ давал нам возможность не только визуализировать, но и определять точные размеры и степень смещения костных отломков, а при помощи денситометрического анализа диагностировать наличие и характер содержимого в пазухе. Средняя плотность крови составляет 60 — 70 единиц Хаунцвилда (ед Н); жидкости -10 — 30 ед Н; воздуха — минус 800 — 900 ед Н.

Синусоскопию проводили больным с травмой в/ч пазухи, посредством введения троакара через нижний носовой ход и его латеральную стенку. Целью синусоскопии являлось определение отека слизистой оболочки в/ч пазухи, наличия содержимого в пазухе, состояние естественного соустья, а также сравнение полученных данных синусоскопии с данными КТ. Помимо этого синусоскопия имела и лечебное воздействие — аспирация и/или промывание геморрагического содержимого из в/ч пазухи.

Для оценки эффективности лечения мы проводили повторный осмотр пациента, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки при выписке, через 1, 6 и 12 месяцев и повторную КТ ОНП через 12 месяцев после операции.

В результате рентгенологических методов исследования у всех больных был диагностирован перелом костных стенок ОНП. При этом 68 больных имели перелом костных стенок в/ч пазухи и 106 больных — перелом костных стенок лобной пазухи. Изолированный перелом одной из стенок (передней, верхней или медиальной) в/ч пазухи имел место у 56 больных, а изолированный перелом одной из стенок (передней или нижней) лобной пазухи — у 98 больных. Сочетанный перелом костных стенок в/ч и лобной пазух имел место у 12 больных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Тактика лечения переломов костных стенок в\ч и лобных пазух различна.

Перелом костных стенок верхнечелюстной пазухи.

Всего было обследовано 68 больных с переломом костных стенок в/ч пазухи.

У всех больных данной группы при КТ ОНП определяли перелом костных стенок в/ч пазух, при этом в большинстве случаев (30 больных) -изолированный только одной из стенок, у 38 больных — перелом нескольких стенок в/ч пазухи.

На КТ ОНП у 28 больных определяли перелом костных стенок в/ч пазухи без смещения костных отломков или со смещением до 2 мм. У 21 из них содержимое в поврежденной в/ч пазухе было плотностью 60 ед Н, что указывало на наличие в пазухе — крови;у 7 пациентов выявлено подушкообразное утолщение слизистой оболочки травмированной пазухи, а в центре пазухи — просвет, заполненный воздухом. У больных с гематосинусом наблюдали незначительный отек мягких тканей в области щеки и нижнего века со стороны пораженной пазухи. Косметический дефект у этих больных отсутствовал.

У 40 пациентов на КТ ОНП визуализировали смещение костных отломков стенок в/ч пазухи более 2 мм. У 11 пациентов смещение костных отломков составило от 3 до 5 мм. При этом у них наблюдали отек слизистой оболочки и в центре пазухи свободная жидкость — кровь (у 7 больных), или воздух (у 4 человек). Клинически это проявлялось отеком мягких тканей щечной области и нижнего века со стороны травмированной пазухи, подконьюнктивальным кровоизлиянием. Двое больных предъявляли жалобы на боль при движении глазного яблока на стороне травмы.

У 14 пациентов на КТ ОНП смещение костных отломков составило от 6 до 10 мм. Отек слизистой оболочки травмированной в/ч пазухи и наличие содержимого в пазухе, плотностью более 60 ед Н (кровь) были выявлены у 10 больных, отек слизистой оболочки с наличием воздуха в центре пазухи — у 4 человек. Клинически это проявлялось отеком мягких тканей щечной области и нижнего века на стороне травмы, подконьюнктивальным кровоизлиянием и крепитацией воздуха при пальпации мягких тканей на стороне повреждения. При этом, у 6 пациентов мы наблюдали умеренное опущение глазного яблока, по сравнению со здоровым глазом.

У 15 пациентов на КТ ОНП смещение отломков составило более 10 мм, при этом мы наблюдали различной степени выраженности отек слизистой оболочки в/ч пазухи и в ней содержимое плотностью 60 ед Н, что указывало на наличие гематосинуса. Основными жалобами этих больных были асимметрия и деформация лица, диплопия. При осмотре у них отмечали отек мягких тканей щеки и нижнего века на стороне травмы, а у 11 — опущение глазного яблока.

Таким образом, у 51 больного с переломом костных стенок в/ч пазухи мы диагностировали гематосинус, у 28 больных на КТ ОНП определяли перелом костных стенок в/ч пазухи без смещения костных отломков или со смещением до 2 мм, а у 40 больных — более 2 мм. Метод КТ ОНП дал нам возможность при помощи денситометрического анализа диагностировать наличие содержимого в пазухе, что подтверждалось данными синусоскопии.

Синусоскопия травмированной в/ч пазухи была проведена 37 пациентам: 28 — с переломом костных стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков от О до 2 мм и 9 — с переломом стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков более 2 мм, отказавшихся от других хирургических вмешательств. У всех больных при синусоскопии мы выявили отек слизистой оболочки в/ч пазухи разной степени выраженности с инъецированием сосудов. Состояние естественного соустья не всегда можно было оценить визуально из за отека слизистой оболочки, тогда мы проводили нефорсированное промывание в/ч пазухи. У 30 больных мы наблюдали в просвете пазухи кровь (гематосинус), а у 7 — воздух. Данные синусоскопии полностью совпадали с результатами КТ ОНП. Полученный в результате синусоскопии пунктат мы отправляли на бактериологическое исследование.

В результате бактериологического исследования рост микрофлоры был получен в 64 % случаев, в 36 % случаев роста не было. При этом были выявлены следующие микроорганизмы: Streptococcus spp. — в 42,3%, Neisseria spp. — в 22,7%, Streptoccocus pneumoniae — в 19,5 %, Staphylococcus spp. — в 15,5%. Наиболее активными в отношении высеянной микрофлоры оказались цефалоспорины 1П поколения, «новые» фторхинолоны и защищенные пенициллины.

В зависимости от проведенного лечения все больные с переломом костных стенок в\ч пазухи были разделены на 2 подгруппы.

В 1 подгруппу вошли 37 больных с травмой в/ч пазухи, которым проводили синусоскопию и консервативное лечение. Это были больные с переломом костных стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков от 0 до 2 мм, и 9 больных — со смещением костных отломков более 2 мм, которые отказались от хирургического лечения. Всем пациентам 1 подгруппы мы проводили нефорсированное промывание в/ч пазухи с введением 0,9 % NaCl посредством металлического катетера или катетера — дренажа диаметром 0,5см, введенного в отверстие в латеральной стенке полости носа, сделанное в в/ч пазухе при синусоскопии. Через металлический катетер или катетер —

дренаж мы вводили в травмированную пазуху около 1,0 мл 0,9% раствора №С1 и пытались аспирировать содержимое пазухи. В случае, когда нам не удавалось аспирировать содержимое в\ч пазухи, мы нефорсированно нагнетали физиологический раствор и таким образом промывали поврежденную пазуху.

Всем больным данной подгруппы в соответствии с результатами бактериологического исследования мы проводили антибактериальную терапию. Кроме того, все пациенты местно получали декогестанты.

Во 2 подгруппу вошли пациенты (31 человек) с перелом стенок в/ч пазухи и смещением костных отломков более 2 мм, которым было проведено хирургическое лечение — ревизия верхнечелюстной пазухи с репозицией и фиксацией костных отломков с помощью разработанного нами метода использования наливного латексного тампона, заполненного рентгеноконтрастным веществом. Мы вскрывали пазуху по Калдвелл-Люку, при этом слизистую оболочку в большинстве случаев сохраняли. Проводили тщательный осмотр пазухи, оценивали состояние слизистой оболочки и естественного соустья, наличие и характер содержимого. Необходимо отметить, что все интараоперационные находки полностью совпадали с данными КТ ОНП. Через контрапертуру в нижнем носовом ходе проводили баллон в сдутом состоянии, затем заполняли его рентгеноконтрастным веществом. С помощью рентгеноконтрастного вещества мы могли в послеоперационном периоде контролировать степень репонирования стенок в/ч пазухи. При чрезмерном раздутии тампона мы аспирировали часть рентгеноконтрастного вещества и, наоборот. Через 14 дней баллон удаляли.

Критериями эффективности проведенного лечения были косметический и функциональный результат. Под удовлетворительным косметическим эффектом мы понимали отсутствие опущения глазного яблока и асимметрии лица, а под функциональным — отсутствие диплопии, рубцовой облитерации пазухи выраженного снижения пневматизации и гнойного воспаления пазухи.

У больных 1 подгруппы после проведенного консервативного лечения из 28 больных со смещением костных отломков от 0 до 2 мм у 26 получен удовлетворительный функциональный результат. У 9 пациентов с переломом стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков более 2 мм в течение 12 месяцев после травмы развился посттравматический гнойный гайморит (5 больных), послуживший причиной радикальной операции на в/ч пазухе, или посттравматический хронический гиперпластический гайморит -у 4 пациентов.

У больных 2 подгруппы при смещении костных отломков от 3 до 10 мм после хирургического лечения во всех случаях достигнут удовлетворительный косметический и функциональный результат. При смещении отломков более чем, на 10 мм, у 12 из 13 больных достигнут удовлетворительный косметический, а у 11 — удовлетворительный функциональный результат от операции.

Таким образом, наши исследования показали, что при переломах стенок в/ч пазухи без смещения и со смещением костных отломков менее 2 мм отсутствуют патологические симптомы со стороны зрения (диплопия и др.) и отсутствуют косметические дефекты, в связи с чем эту категорию больных необходимо лечить консервативно с использованием синусоскопии с аспирацией и/или промыванием геморрагического содержимого из пазухи, а также антибактериальной терапии и деконгестантов. Переломы костных стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков 3 мм и более вызывают патологические симптомы со стороны зрения (диплопия), различные косметические дефекты и требуют хирургической коррекции.

Мы доказали, что применение наливного латексного тампона, заполненного рентгеноконтрастным веществом, наиболее целесообразно при переломе костных стенок в/ч пазухи со смещением костных отломков более 2 мм.

Кроме того мы доказали, что для всех больных с травмами костных стенок в/ч пазухи было характерно наличие гематосинуса и отека слизистой

оболочки в/ч пазухи различной степени выраженности, при этом естественное соустье в/ч пазухи с полостью носа в большинстве случаев функционирует.

Перелом костных стенок лобной пазухи

Нами обследовано и пролечено 106 пациентов с переломами костных стенок лобной пазухи, при этом в большинстве случаев (72 больных) -изолированный только одной из стенок, у 34 больных — перелом нескольких стенок лобной пазухи.

Во всех случаях на рентгенограмме определялось снижение пневматизации травмированной пазухи, причем определить причину затемнения и подтвердить или отрицать наличие жидкости в пазухе не представлялось возможным. Метод КТ исследования дал нам возможность при помощи денситометрического анализа определить вид содержимого, находящегося в пазухе. У 57 больных в травмированной лобной пазухе визуализировался подушкообразный отек слизистой оболочки, а в центре воздух. У 49 отмечалось снижение пневматизации, плотность среды измеренная денситометрическим методом составила 60 — 70 ед Н, что указывало на наличие в пазухе жидкости — крови.

В зависимости от степени смещения костных отломков и выраженности косметического дефекта, анализируя данные объективного осмотра и КТ ОНП все виды переломов лобной пазухи мы разделили на 4 вида.

— Смещение костных отломков до 2 мм — отсутствие косметического дефекта — 22 больных.

— Смещение костных отломков до 3-5 мм — незначительный косметический дефект — 29 больных.

— Смещение костных отломков до 6-10 мм — значительный косметический дефект — 26 больных.

— Смещение костных отломков более 10 мм — выраженный косметический дефект — 29 больных.

Для разработки оптимального (наиболее эффективного) способа лечения больных с различным видом перелома костных стенок лобной пазухи все больные с переломом стенок лобной пазухи со смещением были разделены случайным образом на 4 подгруппы, сходные по полу, возрасту, давности травмы, наличию и выраженности смещения костных отломков.

1 подгруппу больных составили 22 больных с переломом костных стенок лобной пазухи без смещения костных отломков или незначительным (до 2 мм) смещением костных отломков, без косметического дефекта. Также в эту подгруппу вошли больные (23 человека), у которых имели место смещение костных отломков более 2 мм и косметический дефект, но они отказались от хирургического лечения. Всем больным этой подгруппы было проведено консервативное лечение.

2 подгруппу составили 22 больных с переломом костных стенок лобной пазухи со смещением костных отломков от 3 до 22 мм. Всем больным этой подгруппы было проведено хирургическое лечение — репозиция костных отломков передней стенки лобной пазухи.

Ознакомьтесь так же:  Параанальный синусит у кошек фото

3 подгруппу составили 20 больных с переломом костных стенок лобной пазухи со смещением костных отломков от 3 до 22 мм. Всем больным этой подгруппы было проведено хирургическое лечение — репозиция и фиксация костных отломков между собой и к коже.

4 подгруппу составили 19 больных с переломом костных стенок лобной пазухи со смещением костных отломков от 3 до 22 мм. Всем больным этой подгруппы было проведено хирургическое лечение — репозиция и фиксация костных отломков между собой и к подкожной спице.

Всем больным 2, 3 и 4 подгрупп операцию начинали аналогично горизонтальным разрезом по бровной дуге, длиной от 4,0 до 6,0 см. Мягкие ткани отсепаровывали, устанавливали 2 детрактора. Между отломками вводили жесткие эндоскопы с углом зрения 0, 30 и 70 градусов и осматривали слизистую оболочку лобной пазухи и естественное соустье. Через щели между отломками вводили элеватор и поднимали конгломерат

костных отломков. В пазуху вводили катетер — дренаж для промывания в послеоперационном периоде. На этом ход операции больных 2 подгруппы (22 человека) заканчивался.

Больным 3 подгруппы (20 человек) операцию проводили аналогично, затем в костных отломках делали фрезевые отверстия, через которые проводили нить и отломки скрепляли между собой. Сформированную стенку пазухи фиксировали к коже лобной области.

У больных 4 подгруппы (19 человек) мы проводили хирургическую ревизию костных отломков стенок лобной пазухи с помощью разработанного нами метода — фиксация репонированных и закрепленных между собой костных отломков лобной пазухи, рассасывающейся нитью к спице из хирургической стали. Спицу устанавливали подкожно над сформированной стенкой пазухи, при этом своими свободными краями она опиралась на края неповрежденной кости, залегая над местом перелома. Спица из хирургической стали позволяла удерживать сформированную стенку пазухи в анатомически правильном положении и препятствовала западению отломков вглубь пазухи. Спицу удаляли амбулаторно на 21 день после операции.

У всех больных независимо от способа фиксации костных отломков при операции на лобной пазухе слизистую оболочку синуса и естественное лобно — носовое соустье сохраняли.

Бактериологическое исследование отделяемого из лобной пазухи было проведено 61 больному. В результате бастериологического исследования рост микрофлоры был получен в 62 % случаев, в 38 % случаев роста не было. При этом в случае закрытой травмы были выявлены следующие микроорганизмы: Streptoccocus spp. — в 66,2% , Neisseria spp — в 25,1%, дрожжеподобные и филаментозные грибы 4,6%, другие микроорганизмы — в 4,1% случаев. В случае открытой травмы мы наблюдали Staphylococcus aureus — в 55,3%, Staphylococcus spp (CNS) в 40,35, S. Maltophilia — e 2,3%, другие микроорганизмы — в 2,1% случаев. Чувствительность микрофлоры к

различным антибиотикам была аналогична таковой у больных с переломом костных стенок в/ч пазухи.

При промывании лобной пазухи в послеоперационном периоде у всех больных 2 подгруппы соустье функционировало на 1 — 2 сутки после операции. Катетер дренаж удаляли на 2 — 3 сутки после операции. Косметический шов снимали на 8 день после операции.

При промывании лобной пазухи в послеоперационном периоде у всех больных 3 подгруппы жидкость выделялась через нос на первые — вторые сутки после операции. Катетер — дренаж удаляли на 2 — 3 — й день после операции. Косметический шов снимали на 8 день. Чрезкожный шов, фиксирующий костные отломки удаляли на 21 день после операции.

При промывании лобной пазухи в послеоперационном периоде у большинства больных 4 подгруппы (у 17 из 19) лобно — носовое соустье было проходимо на первые сутки после операции. Катетер — дренаж удаляли на 2 — 3 сутки после операции. Подкожную спицу удаляли амбулаторно под местной анестезией инструментом Кохера на 21 день после хирургического вмешательства.

Критериями эффективности проведенного лечения были косметический и функциональный результаты. Под удовлетворительным косметическим эффектом мы понимали полное отсутствие дефекта лобной области, а под удовлетворительным функциональным результатом -функционирование естественного соустья, отсутствие гнойного воспаления и снижения пневматизации пазухи, на основании осмотра пациентов, эндоскопического исследования полости носа и КТ ОНП. Под неудовлетворительным косметическим результатом мы понимали наличие вдавления в области передней стенки травмированной лобной пазухи, а под неудовлетворительным функциональным результатом — развитие посттравматического фронтита.

У всех пациентов 1 подгруппы, которьм было проведено консервативное лечение, на момент выписки наблюдался положительный

результат: отсутствие болевой и воспалительной симптоматики со стороны травмированной пазухи. Однако в последующем в течение 12 месяцев после лечения более, чем у трети больных (у 9 из 23 человек) со смещением костных отломков на 3 мм и более развился посттравматический гнойный или гиперпластический фронтит, осложнившийся в 4 случаях субпериостальным абсцессом и реактивными явлениями со стороны мягких тканей лба и верхнего века, в связи с чем больным была произведена радикальная операция на лобной пазухе.

У больных 2 подгруппы наибольший процент эффективности лечения был достигнут при смещении костных отломков от 3 до 5 мм (у 6 из 8 человек). У пациентов с более выраженным смещением костных отломков лобной пазухи (более 5 мм) положительный косметический и функциональный результат наблюдался менее, чем у половины больных (у 3 из 7 пациентов), как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции. Нужно заметить, что у 2 из 7 больных через 3-6 месяцев после операции развился посггравматический гнойный фронтит, в связи с чем больным была проведена — радикальная операция на лобной пазухе.

У больных 3 подгруппы лучший результат лечения был достигнут у пациентов с западением стенок лобной пазухи от 3 до 10 мм (у 10 из 12 человек). У больных с многооскольчатым переломом стенок лобной пазухи, со смещением костных отломков более, чем на 10 мм и выраженным косметическим дефектом лишь в единичных случаях был получен удовлетворительный косметический и функциональный результаты (у 2 из 8 человек).

У абсолютного большинства больных 4 подгруппы (у 18 из 19 человек) независимо от степени выраженности смещения костных отломков и косметического дефекта был получен удовлетворительный косметический и функциональный результаты.

Таким образом, результаты лечения больных с переломом костных стенок лобной пазухи показали, что при смещении костных отломков от 0 до

2 мм эффективным является консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию и деконгестанты. Во всех остальных случаях, то есть при смещении костных отломков более чем на 2 мм, необходимо хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит от степени смещения костных отломков: при смещении костных отломков от 3 до 5 мм -репозиция костных отломков; при смещении костных отломков от 6 до 10 мм — репозиция костных отломков с фиксацией их между собой и к коже лобной области; при смещении костных отломков более чем на 10 мм — репозиция костных отломков с фиксацией их между собой и к подкожной спице из хирургической стали.

Мы доказали, что практически во всех случаях травмы костных стенок лобных пазух при хирургическом лечении возможно сохранение естественного соустья и слизистой оболочки пазухи.

1. Компьютерная томография околоносовых пазух позволяет достоверно и точно оценить расположение переломов костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух, конфигурацию и размеры смещения костных отломков, изменения слизистой оболочки и содержания пазухи. Рентгенография околоносовых пазух в этих случаях имеет лишь ориентировочное значение.

2. Среди обследованных 174 больных с травматическим переломом стенок верхнечелюстной (передней и верхней) и лобной (передней и нижней) пазух косметический и функциональный дефекты отсутствовали при размере смещения костных отломков до 2 мм. В таких случаях репозиция костей не показана и эффективной является консервативная терапия, включающая синусоскопию (при переломе стенок верхнечелюстной пазухи) и назначение антибактериальных препаратов и деконгестантов. При смещении костных отломков на 3 мм и более необходимо хирургическое вмешательство для предотвращения стойких косметических и функциональных нарушений.

3. Оптимальным в плане достижения косметического и функционального результатов у больных с переломом стенок верхнечелюстной пазухи со смещением костных отломков на 3 мм и более является разработанный нами метод — эндоскопическая ревизия верхнечелюстной пазухи с репозицией костных отломков и фиксацией их наливным латексным тампоном, заполненным рентгеноконтрастным веществом, который позволяет фиксировать репонированные костные отломки в нужном положении.

4. Наиболее эффективным хирургическим лечением больных с переломом стенок лобной пазухи при любой степени смещения и количестве костных отломков, а также площади повреждения является разработанный нами метод — репозиция костных отломков с фиксацией их между собой и к подкожной спице из хирургической стали.

5. Наиболее эффективными препаратами для стартовой антибактериальной терапии больных с травматическим повреждением лобной и/или верхнечелюстной пазух являются цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны и защищенные пенициллины.

6. Во всех случаях травмы лобной пазухи при хирургическом лечении возможно сохранение естественного соустья и слизистой оболочки, что обеспечивает нормальное функционирование пазухи.

7. Создан лечебно — диагностический алгоритм при переломе костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух, который в 96,3 % случаев позволяет достичь положительный косметический и функциональный результаты.

1. Всем больным с подозрением на перелом костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух необходимо проведение компьютерной томографии околоносовых пазух.

2. Всем больным с переломом костных стенок верхнечелюстной пазухи без смещения костных отломков или со смещением до 2 мм необходимо проведение эндоскопии полости носа и синусоскопии травмированной

пазухи с аспирацией и/или промыванием геморрагического содержимого пазухи, а также проведение антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины) и назначение деконгестантов.

3. Всем больным с переломом костных стенок верхнечелюстной пазухи со смещением 3 мм и более необходимо проводить эндоскопическую ревизию пазухи с репозицией костных отломков и фиксацией их наливным латексным тампоном, заполненным рентгеноконтрастным веществом для контроля и коррекции степени репонирования стенок верхнечелюстной пазухи.

4. Всем больным с переломом костных стенок лобной пазухи без смещения или со смещением костных отломков от 3 мм и более необходимо назначение антибактериальной терапии и деконгестантов.

5. Всем больным с переломом костных стенок лобной пазухи со смещением костных отломков от 3 мм и более целесообразно проведение хирургического вмешательства, объем и характер которого зависит от степени смещения и количества костных отломков:

— при смещении костных отломков от 3 до 5 мм — репозиция костных отломков;

— при смещении костных отломков от 6 до 10 мм — репозиция костных отломков и фиксация их между собой и к коже лобной области;

— при смещении костных отломков более 10 мм — репозиция костных отломков и фиксация их между собой и к подкожной спице из хирургической стали.

6. Все больные с переломом костных стенок верхнечелюстной и лобной пазух должны в течение года находиться под наблюдением ЛОР — врача в поликлинике по месту жительства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Оптимизация диагностики и лечения острой травмы носового скелета / В.Т Пальчун., Н.Л. Кунельская, М.М. Магомедов, М.Е., Артемьев, Ю.С.

Кудрявцева, Е.В. Суриков // Вестник оториноларингологии. Москва — 2005. -№5.-С. 243.

2. Современная тактика хирургического лечения сочетанных переломов костей носа и носовой перегородки» / Суриков Е.В., Артемьев М.Е., Ю.С. Кудрявцева // Сборник материалов 4-ой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». — Москва. — 2006. — С. 8-9.

3. Причины неэффективности лечения больных с переломом костей носа / Н.Л. Кунельская, М.М. Магомедов, М.Е. Артемьев, Е.В. Суриков, Кудрявцева Ю. С. // Материалы XVII Съезда оториноларингологов России. -Н. Новгород, 2006г. — С. 298-299.

4. Одномоментная острая септопластика и репозиция костей носа в лечении травмы носового скелета / В .Т., Пальчун, А.И. Крюков, М.Е. Артемьев, Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева // Материалы XVII Съезда оториноларингологов России. -Н. Новгород, 2006. — С. 324-325.

5. Новое в хирургическом лечении сочетанных переломов костей носа и перегородки носа / Н.Л. Кунельская, Е.В. Суриков, М.Е.Артемьев, Ю.С. Кудрявцева // Сборник материалов конференции оториноларингологов «Достижения и перспективы отечественной оториноларингологии». — Алма -Ата, 2006. — С. 103-104

6. Реабилитация больных с острой травмой передней стенки лобной пазухи / А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, М.Е. Артемьев, Ю. С. Кудрявцева, Е.В. Суриков // Материалы III международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». — Москва, 2006. — С. 114-115.

7. Острая септоринопластика у больных с травмой носового скелета / Е.В. Суриков, М.Е. Артемьев, Ю.С. Кудрявцева // Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы V Всерос. научн. — практ. конференции оториноларингологов. — Москва, 2006. — С. 195-196.

8. Диагностические критерии в оптимизации лечения больных с острой травмой носа \ Н.Л. Кунельская, Е.В. Суриков, М.Е. Артемьев, Ю.С.

Кудрявцева // Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы V Всерос. научн. — практ. конференции оториноларингологов. — Москва, 2006. -С. 240-241.

9. Способы пластики передней стенки лобной пазухи в остром периоде травмы / Н.Л. Кунельская, М.М. Магомедов, A.A. Миронов, Артемьев М.Е., Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева, // Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы V Всерос. научн. — практ. конференции оториноларингологов. — Москва, 2006. — С. 241-242.

10. Пластика передней стенки лобной пазухи в остром периоде травмы / Н.Л. Кунельская, А.И. Крюков, М.Е. Артемьев, Ю. С. Кудрявцева, Е.В. Суриков // Рос. ринология. — 2007. № 2. — С. 131.

11. Способы пластики передней стенки лобной пазухи / A.A. Миронов, М.Е. Артемьев, Ю. С. Кудрявцева, Суриков Е.В. // Вестн. оториноларингологии. -2007. -№ 1 — С.41-42.

12. Хирургическое лечение больных с травмой носа и околоносовых пазух / М.Е Артемьев, Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева // Сборник материалов 5-ой научно-практической конференции «Фармакологические и физическиеметоды лечения в оториноларингологии». — Москва. — 2007. -С.11.

13. Современная тактика хирургического лечения больных с травмой носа и околоносовых / М.Е. Артемьев, Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева, М.Е. Студеный, М.В.Мелихова // Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы VI Всерос. научн. — практ. конференции оториноларингологов. -Москва, 2007. — С.247.

14. Цефалоспорины III поколения в лечении больных с травмой околоносовых пазух \ В.Т. Пальчун, Н.Л. Кунельская, М.Е. Артемьев, Ю.С. Кудрявцева, Е.В.Суриков // Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы VI Всерос. научн. — практ. конференции оториноларингологов. -Москва, 2007. — С. 172.

15. Антибактериальная терапия у больных с травмами околоносовых пазух / В.Т Пальчун., H.JI. Кунельская, М.Е., Артемьев, Ю.С. Кудрявцева, Е.В. Суриков, A.B. Гуров // Российская ринология. — 2007. — №2. — С. 69.

16. Лечение больных с травмой лобных пазух / Ю.С. Кудрявцева// Приложение к Вестн. оториноларингологии: материалы VI Всерос. научн. -практ. конференции оториноларингологов. — Москва, 2007. — С. 159.

17. Применение цефалоспоринов в лечении больных с травматическим повреждением околоносовых пазух / А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, М.Е. Артемьев, A.B. Гуров, Ю. С. Кудрявцева // Рос. ринология — 2008. № 2. — С. 16-17.

18. Хирургическое лечение и больных с травмой носа и околоносовых пазух / А.И. Крюков, Е.В. Суриков, М.Е. Артемьев, Ю.С. Кудрявцева, М.Е. Студеный // Рос. ринология — 2008. № 2. — С. 55.

19. Острая септоринопластика у больных с сочетанным переломом костей носа и перегородки носа / В.Т Пальчун, М.Е., Артемьев, Е.В. Суриков, М.М. Магомедов, Ю.С. Кудрявцева, // Российская ринология — 2007. №2. — С. 101.

20. Современная тактика лечения больных с травмой верхнечелюстных пазух / А.И. Крюков, М.Е. Артемьев, Ю.С. Кудрявцева, М.Е.Студеный // Российская оториноларингология (приложение №3), 2008, С. 120 -124.

Подписано в печать 15.10.2008 Формат 60×84/16 Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Объем 1,5 п.л. 1,4 а.л. Тираж 100 экз. Заказ 42 Типография НИИ Труда 103064 Москва, ул. Земляной Вал, 34