Гастрит эрадикация

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Эрадикация инфекции Helicobacter pylori у больных с атрофическим гастритом

Оглавление диссертации Пюрвеева, Кермен Валериевна :: 2006 :: Москва

Глава 1. Роль инфекции Н. pylori в развитии атрофического гастрита. Обзор литературы

1.1. Некоторые вопросы патогенеза атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

1.2. Атрофический гастрит и рак желудка.

1.3. Диагностика атрофического гастрита, кишечной метаплазии.

1.4. Влияние эрадикации инфекции Н. pylori на обратимость атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.

1.5. Пример использования коллоидного субцитрата висмута в современной эрадикационной терапии атрофического гастрита.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика больных.

2.2. Применяемые методы исследования.

2.3. Гистологические методы исследования.

2.4. Серологические методы исследования.

2.5. Методы диагностики инфекции Н. pylori.

2.6. Статистические методы.

Глава 3. Результаты исследований

3.1. Результаты диагностики инфекции Н. pylori у пациентов с атрофическим гастритом до лечения (морфологический метод).

3.2. Результаты генотипирования штаммов Н. pylori у пациентов с атрофическим гастритом.

3.3. Эффективность схем эрадикационной терапии инфекции Н, pylori у больных с атрофическим гастритом.

Глава 4. Динамика морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с атрофическим гастритом

4.1. Динамика состояния слизистой оболочки желудка у пациентов с успешно проведенной эрадикационной терапией инфекции Н. pylori через 1,5 года (34 человека).

4.2. Динамика состояния слизистой оболочки желудка до и после эрадикационной терапии инфекции Н. pylori в первой группе больных с атрофическим гастритом (21 человек).

4.3. Динамика состояния слизистой оболочки до и после эрадикационной терапии инфекции Н. pylori во второй группе больных с атрофическим гастритом (13 человек).

Глава 5. Функциональные показатели слизистой оболочки желудка у пациентов с атрофическим гастритом

5.1. Диагностические возможности одновременного определения пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина 17 и антител к Н. pylori для выявления атрофии различных отделов желудка.

5.2. Сравнительная характеристика серологических маркеров до и после лечения, сравнение с контрольной группой.

Глава 6. Общее заключение.

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Пюрвеева, Кермен Валериевна, автореферат

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, данное онкологическое заболевание остается одной из чрезвычайно актуальных проблем человечества. К настоящему времени накоплены очевидные свидетельства связи инфекции Н. pylori с развитием рака желудка [104, 76, 163]. Среди предполагаемых предраковых заболеваний наибольшее значение имеет длительно существующий хронический атрофический гастрит [26].

Хронический гастрит предшествует раку желудка, и значительная часть клинически распознанных опухолей возникает в тесной связи с тяжелыми формами хронического гастрита, а именно с выраженным атрофическим гастритом и значительной кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка. Еще до открытия Н. pylori P.Correa предположил наличие последовательного ряда событий в желудочном канцерогенезе: хронический гастрит -хронический атрофический гастрит — кишечная метаплазия — дисплазия — рак желудка [66].

В 1994 году Международное агентство по изучению рака (IARC) зарегистрировало инфекцию Н. pylori как канцероген I порядка, то есть канцероген, имеющий безусловную связь с возникновением рака желудка [110]. Эта связь опосредована развитием предракового заболевания — Н. pylori -ассоциированного хронического атрофического гастрита. При этом Н. pylori не синтезирует мутагенные или канцерогенные вещества, но служит этиологическим фактором гастрита. Молекулярные механизмы канцерогенеза для рака желудка мало изучены. Нет сомнений в том, что повреждение генома эпителиальных клеток множественно, и эти изменения имеют решающее значение, являясь ключевыми в молекулярном генезе рака желудка. В конечном итоге для изменения генома эпителиальной клетки играет роль и атрофический гастрит, и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка [33].

В соответствии с Маастрихтским соглашением-2 (Общеевропейские рекомендации, в которых сформулированы принципы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, указаны показания к назначению терапии, приведены стандартные схемы лечения) атрофический гастрит служит показанием для обязательного проведения эрадикационной терапии Н. pylori [142]. Атрофический гастрит — показание для обязательной антихеликобактерной терапии, хотя до сих пор нет единого мнения по поводу того, обратимы ли атрофические изменения слизистой оболочки желудка после элиминации Н. pylori.

Все вышеизложенное определило актуальность проведения данного исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности эрадикационной терапии инфекции Н. pylori у больных с атрофическим гастритом.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи исследования:

1. Проанализировать возможности неинвазивной диагностики атрофического гастрита с помощью определения в сыворотке крови пепсиногена 1, гастрина 17 и антител к Н. pylori в качестве основания для назначения эрадикационной терапии Н. pylori.

2. Оценить эффективность применения субцитрата коллоидного висмута в схемах эрадикационной терапии инфекции Н. pylori при атрофическом гастрите.

3. Определить характер морфологических изменений в слизистой оболочке желудка при атрофическом гастрите после эрадикации инфекции Н. pylori: оценить возможность обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после ликвидации этиологического агента хронического гастрита.

4. Дать молекулярно — генетическую характеристику штаммов Н. pylori при атрофическом гастрите.

Научная новизна исследования

Определены диагностические характеристики и возможности неинвазивной диагностики атрофического гастрита. Показано, что результаты тест-системы «Гастропанель» имеют высокую точность, специфичность, чувствительность для атрофического гастрита антрального отдела и/или тела желудка.

Сформированы группы пациентов с высоким риском развития рака желудка.

Была использована пилотная схема для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori при атрофическом гастрите, который характеризуется потерей кислотопродуцирующих клеток, на основе коллоидного субцитрата висмута в сочетании с двумя антибактериальными препаратами. Удалось показать, что при данном состоянии схема без ингибиторов протонной помпы привела к высокому проценту успешной терапии.

Впервые прослежена динамика морфологических изменений СОЖ в отдаленные сроки (через 1,5 года) после проведения эрадикационной терапии инфекции Н. pylori, что позволило сделать заключение о стабилизации атрофических изменений после данного воздействия.

Показана динамика функциональных характеристик (SPG-1, SPG-II, G-17) СОЖ через 1,5 года после проведения эрадикационной терапии инфекции Н. pylori.

Проведена молекулярно-генетическая диагностика Н. pylori всем больным с атрофическим гастритом для дальнейшего прогноза заболевания.

Личный вклад соискателя

Все вошедшие в диссертацию оригинальные результаты получены самим автором, либо при непосредственном его участии.

Эндоскопическое исследование проводилось на базе эндоскопического отделения заведующим эндоскопическим отделением клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко М.Ю. Коньковым.

Морфологическое исследование проводилось доцентом кафедры патологической анатомии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова О.А. Склянской.

Серологическое исследование проводилось при участии заведующей межклинической иммунологической лабораторией Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова А.Г. Серовой.

Молекулярная диагностика Н. pylori проводилась в НИИ физико-химической медицины «ЛИТЕХ» при участии д.м.н. Л.В. Кудрявцевой.

Тест-система «Гастропанель» предназначена для врачей общей практики, гастроэнтерологов в клинической практике, когда морфологическое исследование желудка недоступно. Данный неинвазивный метод может быть использован для скрининга и выявления пациентов с атрофическим гастритом, раком желудка, а также у лиц с наличием противопоказаний к проведению эндоскопического и гистологического исследований при таких заболеваниях, как ахалазия кардии, стеноз пищевода, ИБС IV Ф.К. и другие. Указанный метод также может с высокой точностью идентифицировать пациентов с нормальной СОЖ.

Установлено, что схемы на основе коллоидного субцитрата висмута, амоксициллина, кларитромицина для больных с атрофическим гастритом высокоэффективны и могут быть рекомендованы для эрадикации инфекции Н. pylori.

Внедрение в практику

Основные положения работы нашли свое практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, изложена на 137 страницах печатного текста и включает 17 рисунков, 15 таблиц и список литературы из 204 наименований.

Эрадикация Helicobacter pylori предотвращает развитие рака желудка у пациентов со слабой степенью выраженности хронического атрофического гастрита

Считается, что эрадикация Helicobacter pylori является эффективной стратегией снижения риска развития рака желудка. Однако, по сообщению японских исследователей, лица с распространённым гастритом, прошедшие эрадикационную терапию, остаются в группе высокого риска по возникновению рака желудка, развитие которого также зависит от степени атрофии слизистой оболочки. Результаты данного исследования были опубликованы в декабрьском номере журнала International Journal of Cancer.

На базе Медицинского университета г. Вакаяма (Япония) было проведено когортное исследование с целью оценки эффективности эрадикации H. pylori в профилактике развития рака желудка в зависимости от степени выраженности хронического атрофического гастрита. Степень выраженности хронического атрофического гастрита определялась по показателю уровня пепсиногена сыворотки крови на исходном визите.

В течение 9,3 лет проводилось наблюдение за среднего возраста пациентами мужского пола (3645 пациента с персистирующей хеликобактерной инфекцией и 473 пациента с успешно проведённой эрадикацией H. pylori) на предмет развития рака желудка.

Ознакомьтесь так же:  Лечение водой при язве

Группы пациентов с выраженным хроническим атрофическим гастритом и без него были категоризированы в зависимости уровня сывороточного пепсиногена, который использовался в качестве объективного показателя степени атрофии слизистой оболочки желудка. Хронический атрофический гастрит считался выраженным при уровне сывороточного пепсиногена 1 ≤70 нг/мл и соотношении пепсиногена 1 к пепсиногену 2 ≤3.

За период наблюдения рак желудка был зарегистрирован у 5 человек из группы с проведённой эрадикацией H. pylori и у 55 из группы, в которой эрадикационная терапия не проводилась, при этом не было указания на значимое снижение частоты возникновения рака желудка после эрадикации H. pylori. Среди пациентов, не получавших эрадикационную терапию, у 1329 тест на сывороточный пепсиноген дал положительный результат, у 2327 — отрицательный, а рак желудка был подтверждён у 30 и 25 пациентов, соответственно. Среди лиц, получивших эрадикационную терапию H. pylori, у 155 был отмечен положительный результат теста, у 318 — отрицательный, и рак желудка был подтверждён у 3 и 2 пациентов, соответственно. Значительное снижение заболеваемости раком желудка после эрадикации H. pylori наблюдалось только у лиц с отрицательным результатом теста на сывороточный пепсиноген (p

Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori

2005 год — это год двух знаковых событий, связанных с микроорганизмом Helicobacter pylori. Первое событие имеет огромный общественный резонанс: Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005 году присуждена двум австралийским исследователям — Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие «бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни». Первая культура тогда еще неизвестного микроба, выделенная из биоптатов антрального отдела желудка человека, была получена в 1982 году. С тех пор накоплен существенный багаж знаний о значении H. pylori в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Второе событие ожидали врачи и специалисты. Это очередной пересмотр авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых конференций по выработке консенсуса в данной сфере — г. Маастрихта — рекомендации носят название маастрихтских, а по числу таких конференций — третьи маастрихтские рекомендации (предшествующие конференции были проведены в 1996 и 2000 году).

В качестве показаний для обязательного проведения лечения, направленного на уничтожение H. pylori, выступают:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений — осложненные формы.

• МАLТома (редкая опухоль — В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

• Состояние после резекции желудка по поводу рака;

• Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

• Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания — функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии («неустановленная» диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии «test-and-treat». «Test-and-treat» подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.

Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% — 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо. NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 — 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами. Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.

Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни — ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы. Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы. Атрофический гастрит — это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита — инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка — из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.

B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori — активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori — никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.

• Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

• Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

• При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт — 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.

Ознакомьтесь так же:  Что кушать маме чтобы у ребенка не болел живот

Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения. Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам. Так процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а резистентных к кларитромицину — 19,3% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение).

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
  • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
  • эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Гастроэнтерология

  • Пищеварение
  • Питание
  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Роль helicobacter pylori при гастрите дуодените и язвенной болезни
  • Гастриты
  • Острый гастрит
  • Хронический гастрит
  • Особые формы гастритов
  • Лечение гастритов
  • Лечение диспепсии
  • Дуодениты
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Этиология и патогенетические связи
  • Клинические признаки
  • Диагностика и дифференциальная диагностика ЯБЖ и ЯБДПК
  • Течение язвенной болезни
  • Лечение язвенной болезни
  • Резистентные язвы
  • Осложнения язвенной болезни
  • Симптоматические язвы при гиперпаратиреозе
  • Острые изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Синдром Мзллори-Вейсса
  • Гастро- и дуоденопатии, обусловленные нестероидными противовоспалительными препаратами
  • Последствия желудочной хирургии
  • Диарея
  • Желудочный стаз (гастростаз)
  • Постваготомическая дисфагия
  • Демпинг-синдром
  • Рецидивирующая диспепсия
  • Синдром приводящей петли
  • Разнообразные проблемы, связанные с последствиями желудочной хирургии
  • Рак желудка
  • Лимфома желудка
  • Полипы желудка
  • Другие опухоли желудка
  • Печень

Лечение гастритов

Гастриты, протекающие латентно, независимо от того, с помощью какого метода они диагностируются (эндоскопия гистологическое исследование прицельно взятых биоптатов), не нуждаются в лечении. В этих случаях рекомендуется ограничиваться мероприятиями общего характера: исключить крепкие алкогольные напитки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение, хотя последнее не доказано. Особенно важны такие ограничения для больных хроническим гастритом с симптомными проявлениями.

Лечение хронических активных гастритов (гастродуоденитов), ассоциированных с helicobacter pylori

Лечение заболеваний, этиологически и патогенетически связанных с пилорическим геликобактериозом, может быть комплексным, нос обязательным включением в него антибактериальных средств. Показаниями к назначению комплексной терапии является выраженность клинико-эндоскопических проявлений различных форм гастрита и гастродуоденита, а к специфической терапии — подтверждение инфицирования слизистой оболочки желудка helicobacter pylori с помощью соответствующих диагностических тестов (гистоцитологического. бактериологического, биохимического, иммунологического исследований), позволяющих выявить helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки и оценить реакцию организма на геликобактериоз.

Ознакомьтесь так же:  У мальчика болит живот ниже пупка

Ликвидация helicobacter pylori при хроническом гастрите (гастродуодените) необходима также, когда развитию болезни способствуют и другие факторы (например, садицилаты). От антибактериальной терапии следует воздержаться при латентной форме геликобактериоза и когда связь гастрита с helicobacter pylori не подтверждена.

Целью лечения является ликвидация helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Ликвидация инфицированности слизистой оболочки обеспечивает ремиссию гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с helicobacter pylori. Беспорядочное применение антибактериальных средств для лечения пилорического гелнкобактериоза обычно приводит не к ликвидации инфекции, а в лучшем случае только к ее подавлению, а также развитию резистентных к антибактериальным препаратам штаммов бактерий, например к метронидазолу.

Для лечения helicobacter-инфекции используются различные комбинации антибактериальных средств, к которым чувствительны микроорганизмы. Однако число их весьма ограничено и включает препараты висмута, метронидазол или тинидазол, амоксицилдин, тетрациклин и ряд мзкролидоа (кларитромицин, сумамед).

В современных эрадмкационных схемах используется не менее двух антибактериальных средств. От монотерапии helicobacter-инфекиии практически отказались. Абсолютными показаниями к проведению эрадикационной терапии при пилорическом геликобактериозе являются:

1. Хронический активный гастрит с язвой желудка.

2. Хронический активный гастродуоденит с язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Хронический активный «эрозивный» гастродуоденит.

4. Хронический активный гастрит и дуоденит без эрозий, но с наличием клинических симптомов.

Проблема лечения латентных форм геликобактерной инфекиии в настоящее время остается нерешенной. Имеются как сторонники, так и противники проведения антибактериальной терапии у данной категории больных.

Основные схемы лечения геликобактерной инфекции

1. Тройная терапия, включающая препарат висмута (де-нол, или пилоцид по 120 мг 4 раза/сут.) в сочетании с тетрациклином от 250 до 500 мг 4 раза/сут. и метронидазолом 250 мг 4 раза/сут. или тинидазолом 500 мг 2 раза/сут. Частота эрадикации helicobacter pylori составляет в среднем 87,9% при однонедельном и 89,2% при двухнедельном курсе лечения. Когда в данной схеме тетрациклин заменяется амоксиииллином (1,5-2,0 г/сут.), эффективность однонедельного курса снижается и частота эрадикации наблюдается у 78% больных, а двухнедельного — существенно не отличается от вышеуказанного.

Одним из вариантов тройной терапии является использование гастростата, содержащего субцитрат висмута (108 мг в табл.), метронидазол (200 мг в табл.) и тетрациклина гидрохлорид (250 мг в табл.). Рекомендуется принимать одновременно по 1 табл. каждого нз препаратов (3 табл.) 5 раз в день в течение 10 дней. Частота эрадикации helicobacter pylori достигает 98%.

Преимущества тройной висмутсодержащей терапии

Эффективность даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штаммами helicobacter pylori. Повышение протективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Предупреждает развитие нечувствительных к антибактериальной терапии штаммов helicobacter pylori.

Недостатки тройной висмутсодержащей терапии.

Не достигается быстрой клинической ремиссии заболевания с симптомами гиперацидизма (боли, изжога). Необходимость приема ежедневно большого количества таблеток, что делает это лечение для больного трудновыполнимым.

Развитие побочных эффектов у 30-50% больных, которые развиваются, главным образом, при двухнедельном курсе лечения.

2. Однонедельная четырехкомпонентная висмутсодержащая терапия.

Для достижения быстрой клинической ремиссии заболеваний, для повышения эффективности антибактериальной терапии было предложено сочетать тройную висмутсодержащую терапию с двухкратным приемом в сутки ингибиторов желудочной секреции: Н2-блокаторов (зантак 150 мг, фамотидин или квамател 20 мг 2 раза/cyт.) или блокаторов протонной помпы (омепразол (лосек) 20 мг 2 раза/cyr.) — так называемая четырехкомпонентная терапия. При однонедельном курсе лечения частота эрадикаиии helicobacter pylori возрастает до 96%. Однако это лечение, как правило, больным практически не выполняется из-за необходимости частого приема большого количества таблеток.

3. Тройная, не содержащая висмут, терапия, включающая омепразол в сочетании с двумя антибиотиками. При этом для упрощения лечения дозу препаратов предлагается делить на два приема: утром и вечером. Продолжительность лечения составляет 1-2 недели.

Еще более позволяет упростить громоздкие схемы тройной эрадикационной терапии использование сумамеда — антибиотика группы азалидов. Уникальные фармакокинетические свойства этого антибиотика позволяют применять его в однонедельных схемах тройной терапии однократно в день на протяжении 3 дней.

Наиболее часто используемыми схемами являются:

1. Омепразол (лосек) 20 мг 2 раза вдень + кларитромицин 250 или 500 мг 2 раза вдень или сумамед 1 г 1 развдень + тинидазол 500 мг или метронидазол 400 мг 2 раза вдень. При использовании данной комбинации частота эрадикаиии helicobacter pylori составляет 88,7%.

2. Омепразол (лосек) + кларитромицин в тех же дозах или сумамед 1 г 1 раз в день + амоксициллин 1 г 2 раза вдень. Частота ликвидации helicobacter pylori при использовании данной схемы составляет 88%. Она является альтернативной при наличии резистентности helicobacter pylori к метронидазолу.

Достоинства терапии с омепразолом (лосеком): Быстрое купирование симптомов болезни. Простота в использовании для больных. Низкий уровень побочных эффектов, исключая аллергические реакции.

Развитие резистентности helicobacter pylori к антибиотикам в процессе антибактериальной терапии. Предшествующее лечение омепразолом существенно снижает эффективность антибактериальной терапии. Частые аллергические реакции при использовании амоксициллина.

Вместо омепразола можно использовать Н2-блокаторы в сочетании с двумя антибактериальными препаратами: зантак 300 мг или квамател 40 мг + амоксициллин 750 мг 3 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза вдень. Частота эрадикации при данном методе лечения составляет 86%, а при назначении кларитромицина вместо метронидазола — 89%.

В 1988 г. было синтезировано новое химическое соединение ранитидин висмут цитрат (пилорид), которое обладает антисекреторным, цитопротективным и подавляющим геликобактерную инфекцию эффектом. Доказана высокая эффективность (свыше 80%) в эрадикации helicobacter pylori следующих пилоридсодержащих схем лечения:

1. Пилорид 400 мг 2 раза в день в сочетании кларитромицином 500 мг 2 раза вдень в течение 14 дней.

2. Пилорид 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день и метронидазолом 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

3. Пилорид 400 мг 2 раза в день, тетрациклин 1,0 г 2 раза в день и метронидазол 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Преимущества данных схем перед тройной висмутсодержащей терапией:

  • Быстрое купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств. Двухразовый прием препаратов. Существенное снижение количества принимаемых таблеток.
  • Низкая частота побочных эффектов. Преимущества пилорида в сочетании с антибиотиками перед тройной терапией, включающей омепразол и два антибиотика:
  • Оказывает антибактериальный эффект при антибиотикорезистентных штаммах helicobacter pylori. Предупреждает развитие резистентных штаммов helicobacter pylori к антибактериальным средствам. Повышает цитопротективные свойства слизистой оболочки желудка. Не оказывает выраженной суточной блокады секреции соляной кислоты, способствующей расселению helicobacter pylori в тело желудка, избыточному бактериальному росту в желудке и тонкой кишке. Не вызывает при длительном приеме атрофии слизистой оболочки желудка.
  • Не повышает существенно содержание гастрина в крови.
  • Низкая частота побочных эффектов.

Лечение аутоиммунного хронического гастрита

При этой форме хронического гастрита применяют в основном средства заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, ферменты и др.), препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, эуфиллин, препараты кальция), влияющие преимущественно на тканевый обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки, не нашли широкого применения в практике.

При наличии диспепсических расстройств назначают натуральный желудочный сок по 1 ст. л. на 1/2 стакана воды небольшими глотками во время еды. Ацидин-пепсин, или пепсидил, или бетацид, или другие таблетированные препараты назначаются только при отсутствии признаков активного воспаления слизистой оболочки.

При наличии мегалобластной анемии, подтвержденной исследованием костного мозга и уровнем сывороточного витамина В12 (меньше 150 нг/л), назначают витамин В12. Курс лечения состоит в ежедневном в/м введении 1 мл 0,1%-ного раствора оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее в течение мес препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 мес. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин.

Спустя 3-6 мес у небольшого числа бальных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пе-роральным препаратом железа.

Терапия других форм гастритов

1. Острые гастриты с кровотечением из эрозий должны лечиться с использованием блокаторов Н2-рецепторов гистамина (в/в 100 мг зантака однократно и внутрь по 150 мг 3 раза/сут., или в/в 40 мг кваматела однократно и внутрь по 20 мг 3 раза/сут., или лосека в/в 40 мг однократно и внутрь по 20 мг 2 раза/сут.) и одновременно внутрь сукральфат в начальной дозе 6 г. При продолжающемся кровотечении назначают дополнительно 4 г препарата с возможным доведением суточной дозы до 15 г. Эта методика обеспечивает быструю остановку кровотечения, избавляет больного от операции и даже от переливания крови. Положительный эффект блокаторов Н2-рецепторов гистамина и омепразола связывается с агрегацией тромбоцитов.

2. Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) — прием внутрь 25 мг гастроцепина 4 раза, или 15 мг пробантина 4 раза, или 2 мг метаиина 4 раза/сут. до купирования симптомов болезни. Возможно использование Н2-блокаторов, вентера. При наличии в слизистой оболочке желудка кишечной метаплазии показано проведение ежегодных контрольных эндоскопических исследований с биопсией.