Глаукома и осложненная катаракта лечение

Что делать, если врачи обнаружили катаракту, осложненную глаукомой?

На вопрос отвечает Кирилл Першин, ведущий офтальмохирург клиники «Эксимер», врач высшей категории, д. м. н., профессор, академик РАЕН

Глазное давление возрастает, и внутренние структуры глаза, в том числе сетчатка и зрительный нерв, испытывают повышенные нагрузки. И может развиться глаукома. При глаукоме нарушается кровоснабжение, атрофируются глазные нервы, что приводит к необратимой потере зрения.

Сам процесс лечения глаукомы направлен на то, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни, но восстановить уже утраченное – невозможно. Однако далеко не всегда глаукома вызвана развитием катаракты. Она может существовать и как самостоятельное заболевание, а катаракта – развиться уже позднее.

В любом случае, ситуация, когда катаракта осложнена глаукомой, требует немедленного оперативного вмешательства.

Для лечения катаракты, осложненной глаукомой, выполняется одномоментная операция в два этапа. Сначала проводится непроникающая глубокая склерэктомия, а после этого ультразвуковая операция по удалению катаракты – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. Таким образом, возможно избавиться от двух проблем сразу.

Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Наумова Марина Владиславовна. Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.08

Содержание к диссертации

Глава 1. Современные вгзляды на хирургическую реабилитацию пациентов с сочетанием первичной глаукомы и катаракты (обзор литературы)

1.1. Особенности развития катаракт у больных первичной глаукомой 11

1.2. Основные подходы к хирургическому лечению больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты 13

1.3. Интраокулярная коррекция афакии у больных с первичной глаукомой 22

1.4. Экстракция катаракты на глазах с далекозашедшей стадией первичной глаукомы 23

1.5. Хирургическое лечение осложненной катаракты у монокулярных больных с первичной глаукомой 25

1.6. Нейропротекторная терапия первичной глаукомы, пути введения лекарственных препаратов 27

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала 32

2.2. Методы исследования 38

2.3. Методики хирургического вмешательства 39

2.4. Методы статистического анализа 41

Глава 3. Результаты хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой

3.1. Результаты экстракций катаракты на глазах с неоперированной ранее первичной глаукомой 42

3.2. Результаты комбинированных вмешательств 48

3.3. Результаты поэтапных операций 53

3.4. Результаты оперативного лечения больных с катарактой и первичной глаукомой в зависимости от стадии заболевания 59

3.5. Результаты оперативного лечения первичной глаукомы и катаракты у монокулярных пациентов 69

Глава 4. Сравнительный анализ трех основных подходов к хирургическому лечению первичной глаукомы и катаракты 77

Глава 5. Сравнительный анализ различных видов комбинированных вмешательств 91

Глава 6. Результаты интраоперационного введения ретиналамина во время антиглаукомнои операции 101

Практические рекомендации 121

Список литературы 123

Введение к работе

Актуальность темы. Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной глаукоме. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи Л.Е., Мальцев Э.В., 1994) и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В.Г., Курышева Н.И., Жердецкий А.С., 1993). В настоящее время известно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и первичной глаукомы: 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированное одномоментное вмешательство с имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение. Только экстракция катаракты без антиглаукомного вмешательства, популяризируемая рядом зарубежных авторов (Onoli Т., Raitta С, 1999), возможна лишь при наличии у больного нормализованного внутриглазного давления (ВГД) при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Особенно выражен гипотензивный эффект одной ЭК у больных с закрутоугольной глаукомой (Gunning F.P., Greve E.L., 1998) и псевдоэксфолиативным синдромом. (Merkur A., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001). При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию (Wedrich A. et al., 1992; Mamalis N. et al., 1997; Wyse T. et al., 1998), другие — непроникающую глубокую склерэктомию (Малюгин Б.Э., 1997), трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием (Куглеев А.А., Лебехов П.И., Астахов С.Ю., 1991), глубокую склерэктомию (Алимбекова З.Ф., 1999), вискоканалостомию (Gimbel H.V., Anderson H.J., PennoE., 1999; TetzM, 2006).

По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы (Crichton А.С., 2005).

Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым — экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна (Murchinson J.F., Shields М.В., 1989). В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии (Chen Р.Р, Weaver Y.K., Budenz D.L. et al., 1998). Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (Galin М.А., Lin L.K. 1998, Friedman D.S., Jampel H.D., Lubomski L.H. 2002).

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В.Л., Филлипова О.М., 1999). Установлен факт (Брошевская Е.Б., 1997; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И. 2000) возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений (Иошин И.Э., 2002).

7 То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (Yamamoto Т., 2001). Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цитомединов (Курышева Н.И., 2006). В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

Оценить сравнительную эффективность различных вариантов

хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терапии актуального сочетания болезней; повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне первичной глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты.

Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне первичной глаукомы.

Исследовать взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5. Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с
имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве антиглаукомного
компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая
склерэктомия.

6. Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные
функции больных глаукомой и возможность применения его во время
антиглаукомной операции.

На основе сравнительного анализа различных подходов к хирургическому лечению при сочетании глаукомы и катаракты обоснована тактика оперативного вмешательства, установлена характерная для каждого хирургического подхода динамика внутриглазного давления, взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые обоснована возможность совмещения нейропротекторной терапии (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и антиглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22.09.2006 г.).

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 27.02.2007 г.).

9 Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения неиропротекторнои терапии и антиглаукомнои операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им. доктора Ф.Х.Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов, используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологии.

Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомнои операцией.

10 Работа выполнена во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы под руководством д.м.н., профессора И.Н.Субботиной. Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— Заседании Пермского офтальмологического общества в декабре 2005 года, г.
Пермь;

— Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской
академии в марте 2006 года, г. Пермь;

— VI конференции офтальмологов Прикамья в сентябре 2006 года, г. Пермь.

Ознакомьтесь так же:  Нужно ли носить очки при близорукости постоянно детям

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (2 — в рецензируемом журнале), в том числе 1 методические рекомендации МЗ РФ. Получено 2 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 96 работ отечественных и 104 работы иностранных авторов. Объем диссертации 146 страниц машинописного текста. Работа содержит 46 таблиц и 17 рисунков.

Основные подходы к хирургическому лечению больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты

В хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы в настоящее время имеется три основных подхода [137,165,189,190]: 1. Только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). 2. Комбинированное одномоментное вмешательство — экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и гипотензивный компонент (так называемая «тройная процедура»)[115,141,158,179]. 3. Двухэтапное лечение — гипотензивная операция на первом этапе, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ на втором. Каждый из перечисленных методов имеет свои недостатки и преимущества. Популяризируемая рядом авторов [12,103,104,116,149,150,156,164,168,174,177] только экстракция катаракты, хотя и с имплантацией ИОЛ, но без гипотензивного эффекта, возможна лишь при наличии у больного с открытоугольнои глаукомой нормализованного внутриглазного давления при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Теоретически при таком виде вмешательства должны быть сведены к минимуму геморрагические осложнения, проблемы, связанные с цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО), при этом значительно укорачивается время операции и время нахождения больного в стационаре. После операции у таких больных сохраняется режим инстилляций (чаще всего это только бета-блокаторы), принятый до вмешательства. Если же глаукома у таких больных частично носила характер вторичной (факотопической или факоморфической), то необходимость в постоянной инстилляций гипотензивных средств отпадала. Польза одной ЭК у пациентов с ПОУГ невелика, но у пациентов со стабилизированной глаукомой хирургия катаракты может по крайней мере позволить снизить количество гипотензивных препаратов. Литературных данных о проведении только ЭК с ИОЛ у больных с развитой или далекозашедшей стадией глаукомы мы не нашли.

Снижение ВГД на 1,88 — 5,5 мм рт.ст. обнаружено при изучении уровня ВГД после одной ЭК [149]. Доказано, что пациенты с ЗУГ получают значительную выгоду от одной экстракции катаракты без антиглаукомной операции [114]. F.A.Pereira et al использовали ультразвуковую биомикроскопию для осмотра глаз после ЭК и обнаружили увеличение глубины ПК и открытие угла ПК [173]. К. Hayashi et al (2001) исследовали на ширину и глубину угла ПК при ЗУГ до и после ЭК и обнаружили углубление угла ПК таким образом, что его конфигурация стала похожей на угол ПК при первичной открытоугольнои глаукоме [132]. При сравнении результатов ЭК с фистулизирующими операциями у пациентов с ЗУГ в дополнительной хирургии нуждались 80 % глаз, подвергшихся фильтрационной хирургии, в сравнении только с 27% глаз после одной ЭК. Снижение ВГД при ЗУГна 6,9 мм рт.ст. в сравнении с 5,5 мм рт.ст. было у группы с ПОУГ. При этом 40% пациентов с ЗУГ не нуждались в дополнительных гипотензивных препаратах против только 19% пациентов с ПОУГ [144]. Р.С. Jacobi et al (2002) рассматривали факоэмульсификацию (ФЭК) катаракты, как метод лечения ЗУГ и выявили, что ВГД значительно снизилось (с 40 мм рт.ст. до операции до 18 мм рт.ст. после нее) [180]. У пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой также выявлено значительное снижение ВГД после ЭК. Хотя уровень, на который было понижено ВГД, не была равным у пациентов с ЗУГ, выявлено, что это понижение гораздо значительнее, чем у пациентов с ПОУГ. ЭК у пациентов с псевдоэксфолиациями более сложна из-за уменьшенного размера зрачка и слабости цинновых связок. Из этого следует, что увеличение количества манипуляций с радужкой и времени операции может усилить послеоперационное воспаление и снизить частоту успешных СТЭ при комбинированной хирургии. Поэтому существуют и теоретические, и практические основания для решения оперировать первично только катаракту у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом [6,186,148].

Преимуществами комбинированного вмешательства у больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты являются быстрое повышение остроты зрения и нормализация офтальмотонуса в результате одной операции и более доступная оценка глаукомного процесса в послеоперационном периоде [1,58]. Особенно важно проведение «тройной операции» при наличии высокой остроты зрения парного глаза. Необходимо учитывать так же и социальные факторы: удаленность места жительства пациентов от центров квалифицированной офтальмологической помощи и уровень благосостояния их, невозможность по материальным условиям осуществить повторную госпитализацию и приезд для двухэтапного лечения. Такая тактика позволит избежать двух восстановительных периодов с сопутствующими им ограничениями физической активности, что снижает качество жизни пациентов, особенно трудоспособных. В последние годы все большую популярность приобретает факоэмульсификация катаракты тоннельным разрезом с имплантацией ИОЛ в сочетании с непроникающей склерэктомией [52,61], глубокой склерэктомией [81], трабекулотомией ab interno [3], вискоканалостомией [113,192,193]. Названные операции высоко эффективны при начальных стадиях глаукомы.

По данным СЮ.Анисимовой и С.И.Анисимова (1999), одномоментное проведение тройной операции (в данном случае НГСЭ с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ) является настолько безопасной и эффективной процедурой, что такие операции у пациентов были произведены авторами на дому [8,9,10].

В повседневной практике приходится решать вопросы реабилитации больных при сочетании почти зрелой катаракты и первичной глаукомы в развитой и далекозашедшей стадиях, когда непроникающая склерэктомия малоэффективна. В такой ситуации традиционным остается выполнение фистулизирующей операции с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. По мнению англоязычных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы, в т.ч. и в качестве антиглаукомного компонента при комбинированной хирургии катаракты [108,125].

Характеристика клинического материала

Вторую группу составили 90 пациентов (90 глаз), которым было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство различными способами. Первую подгруппу составили 44 пациента, которым одномоментно была произведена НГСЭ в комбинации с ЭЭК с имплантацией ИОЛ роговичным разрезом, данные об этой подгруппе представлены в главе 5. Вторую подгруппу составили 46 пациентов в возрасте от 56 до 85 лет (средний возраст -73,30±5,97), которым одномоментно была выполнена СТЭ в комбинации с ЭК и имплантацией ИОЛ единым корнеосклеральным доступом («тройная процедура»). Среди пациентов было 28 (60,87%) женщин и 18 (39,13 %) мужчин. Начальная стадия глаукомы диагностирована у 3 (6,52 %) человек, развитая — у 31 (67,39%) человек и далекозашедшая — у 12 (26,09 %) человек. Начальная катаракта была у 19 (41,30%) пациентов, незрелая — у 26 (56,52%), зрелая — у 1 (2,17%) пациента. Подвывихнутая катаракта диагностирована у 5 (10,87%) больных. Монокулярных пациентов было 5 (10,87 %). Сопутствующие заболевания выявлены у 44 (95,65 %) пациентов, из них гипертоническая болезнь — у 24 (52,17 %), ишемическая болезнь сердца — у 14 (30,43%), цереброваскулярная болезнь — у 16 (34,78 %) человек, сахарный диабет — у 8 (17,39%) пациентов, хронические заболевания легких — у 2 (4,34%), хронические заболевания почек — у 1 (2,17%), холецистит, в т.ч. калькулезный -у 4 (8,70 %) пациентов, гепатит — у 1 (2,17 %) пациента.

В третью группу вошли 50 больных (50 глаз) в возрасте от 55 до 86 лет (средний возраст — 71,04±6,57), у которых ВГД стабилизировано ранее выполненной СТЭ. Им была произведена ЭК с имплантацией ИОЛ роговичным доступом. Среди пациентов была 29 (58,00 %) женщина и 21 (42,00 %) мужчин. Начальная стадия глаукомы диагностирована у 3 (6,00%) человек, развитая — у 26 (52,00%) человек и далекозашедшая — у 21 (42,00 %) человек. Начальная катаракта была у 20 (40,00%) пациентов, незрелая — у 26 (52,00%), зрелая — у 4 (8,00%) пациента. Подвывихнутая катаракта диагностирована у 4 (8,00 %) больных. Монокулярных пациентов было 13 (26,00 %).

Сопутствующие заболевания выявлены у 48 (96,00 %) пациентов, из них гипертоническая болезнь — у 33 (66,00 %), ишемическая болезнь сердца — у 18 (36,00%), цереброваскулярная болезнь — у 18 (36,00 %) человек, сахарный диабет — у 4 (8,00%) пациентов, хронические заболевания легких — у 8 (16,00%), хронические заболевания почек — у 3 (6,00 %), холецистит — у 1 (2,00 %) пациентов, гепатит — у 1 (2,00 %) пациента. Сравнительная характеристика групп по полу, возрасту и сопутствующей патологии представлена в таблице 3, из которой следует, что для сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения глаукомы и катаракты были подобраны группы пациентов, вполне сопоставимые по численности, полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени зрелости катаракты.

Пациенты же с разными стадиями глаукомы в группах сравнения были распределены неравномерно. В I группе достоверно больше пациентов с I стадией глаукомы (рі.2=0,02, рі_з=0,01). Больных с II стадией глаукомы во всех трех группах примерно одинаковое количество, хотя в III группе по сравнению со II группой их почти достоверно меньше (р=0,09). В III группе 42,00% пациентов с III стадией глаукомы, что почти достоверно больше, чем во II группе (26,09%; р=0,08) и достоверно больше, чем в I группе (13,04%; р=0,002). Также в III группе достоверно большее количество монокулярных пациентов -26,00% (во II группе их 10,87%, р=0,05; в I группе таких больных 6,52%, р=0,01). Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения представлена в таблице 3. Отдельно проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет. Всем этим пациентам была произведена СТЭ типичным образом. В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство в дозе 5 мг с помощью специальной канюли, остальные 16 пациентов составили контрольную группу. Среди пациентов было 15 (46,88%) мужчин и 17 (53,12%) женщин. Развитая стадия глаукомы диагностирована у 6 (18,75%) больных, далекозашедшая — у 26 (81,25%) больных. ВГД до операции было умеренно повышенным у 17 (53,12%) пациентов, высоким — у 15 (47%) пациентов.

В основной группе было 8 мужчин (50,00%) и 8 (50,00%) женщин в возрасте от 54 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 70,25±7,26 лет. Развитая стадия глаукомы выявлена у 3 (18,75%) больных, далекозашедшая — у 13 (81,25%) больных. В контрольной группе было 7 (43,75%) мужчин и 9 (56,25 %) женщин в возрасте от 58 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 67,00±7,97 года. Развитая стадия глаукомы выявлена у 3 (18,75%) больных, далекозашедшая — у 13 (81,25%) больных. Характеристика основной и контрольной групп по полу, возрасту и тяжести основного заболевания представлен в таблице 4. 38

Ознакомьтесь так же:  Что делать если веко отекло от укуса

Как видно из данных таблицы группы полностью сопоставимы по численности, полу, возрасту и тяжести основного заболевания, т.е. не выявлено статистически значимой разницы между группами по этим параметрам. В исследовании сравниваются данные при поступлении пациентов в стационар, при выписке из него и через 6 месяцев после оперативного лечения по поводу глаукомы.

Все больные госпитализированы в плановом порядке. На догоспитальном этапе они прошли полное клиническое обследование и при необходимости лечение у терапевта, стоматолога, отоляринголога. Для оценки глаукомного процесса и степени зрелости катаракты больным проводили следующие исследования: — визометрия 1. определение центральной статической остроты зрения по таблицам Сивцева для дали и шрифтовым таблицам для близи, 2. проверка дифференциальной остроты зрения по оптотипам и кольцам Ландольта, 3. определение динамической остроты зрения по появлению нистагма при движении руки перед глазом, 4. Проверка периферической остроты зрения путем поворота головы или показа оптотипов и пальцев руки со всех сторон, 5. определение правильного и неправильного светоошущения при отсутствии предметного зрения с обязательной проверкой цветоощущения путем подставления к глазу красного, а затем синего светофильтра — биомикроскопия наружных отделов глаза, оптических сред и радужки с помощью щелевой лампы ЩЛ 2Б БП — гониоскопия с помощью гониоскопа Краснова или линзы Goldmann — офтальмоскопия в прямом и обратном виде с оценкой состояния диска зрительного нерва

Результаты экстракций катаракты на глазах с неоперированной ранее первичной глаукомой

Проведен анализ результатов лечения катаракты у монокулярных больных (на парном глазу — терминальная глаукома) с ПОУГ, оперированных во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы в 2004 г. Из 142 больных, оперированных по поводу катаракты и глаукомы, монокулярных пациентов было 21 (14,79%), а соответственно пациентов с двумя функционально сохранными глазами — 121 (85,21%). Эти 121 пациент и составили группу сравнения для оценки результатов оперативного лечения монокулярных пациентов. Из 21 больного с единственным функционально сохранным глазом (ЕФСГ) было 10 (47,62%) мужчин и 11 (52,38%) женщин в возрасте от 63 до 86 лет. По стадии глаукомы больные были распределены следующим образом: I стадия — у 1 (4,76%) больного, II стадия — у 12 (57,14%), III стадия — у 8 (38,10%) больных. Степень зрелости катаракты у пациентов была различной: начальная — у 16 (76,19%), незрелая — у 5 (23,81%), осложненная с подвывихом хрусталика — у 1 (4,76%). У 13 (61,90%) пациентов перед ЭК в сроки от 6 месяцев до 13 лет была произведена СТЭ, уровень ВГД у них был нормальным без медикаментозного лечения. У 3 (14,82%) пациентов за 2 года до ЭК была произведена ЛРТП, уровень ВГД у них был нормальным на фоне применения бета-блокаторов. У 5 (23,83%) больных предварительное оперативное лечение по поводу глаукомы не проводилось, уровень ВГД у них был умеренно повышенным (до 28-29 мм рт.ст.) на фоне максимального режима гипотензивной терапии. Средний уровень ВГД у монокулярных пациентов был 22,67±3,60 мм рт.ст., уровень суточных колебаний ВГД — 2,10±1,00 мм рт.ст. Уровень ВГД в группе сравнения был 24,05±4,08 мм рт.ст. (р=0,13), уровень суточных колебаний ВГД — 2,89±1,89 мм рт.ст. (р=0,12). У 15 (71,42%) монокулярных пациентов с катарактой и ранее оперированной глаукомой выполнена экстракапсулярная ЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ роговичным доступом, у 1 (4,76%) больного -интракапсулярная ЭК с имплантацией переднекамерной ИОЛ, у 5 (23,81%) пациентов выполнена экстракапсулярная ЭК в комбинации с СТЭ единым корнеосклеральным подходом с последующей имплантацией ИОЛ. Всем монокулярным пациентам имплантированы ИОЛ: Т — 26 (16), Appalens (2), Shtorz (2), переднекамерная (1). Острота зрения до операции колебалась от светоощущения с правильной проекцей до 0,2 с коррекцией (средняя — 0,091±0,072).

Сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов: гипертоническая болезнь — у 13 (61,90%), ишемическая болезнь сердца — у 8 (38,10%), цереброваскулярная болезнь — у 10 (47,62%), сахарный диабет — у 1 (4,76%) пациента, хронические заболевания легких — у 4 (19,04%), хронические заболевания почек — у 1 (4.76%), холецистит, в т.ч. калькулезный — у 4 (19,04%) пациентов. В таблице 18 представлены клинико-анамнестические данные монокулярных больных и пациентов группы сравнения. Из таблицы видно, что монокулярные пациенты и пациенты группы сравнения не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, тяжести глаукомного процесса, сопутствующей патологии. Однако начальная катаракта отмечена в 76,19% случаев у монокулярных пациентов по сравнению с 33,88% случаев (р=0,003) в группе контроля. Этот факт вполне объясним, т.к. пациенты с ЕФСГ нуждаются в оперативном лечении катаракты гораздо раньше других, они не могут и не должны ждать полного созревания катаракты. Отметим также, что III стадии глаукомы в группе монокулярных больных было 38,10%, а в группе сравнения — 25,62% (р=0,18), поэтому функциональные результаты оперативного лечения больных с ЕСФГ должны быть несколько ниже, чем в группе контроля. Интересен факт, что почти половина монокулярных больных страдает еще и цереброваскулярной болезнью (47,62% по сравнению с 28,93% в группе контроля, р=0,077). Можно предположить, что именно по этой причине больные и теряют зрение на парном глазу, т.к. не понимают тяжести своего состояния в силу некоторой эйфоричности, присущей тяжелой энцефалопатии. Кроме того, они наблюдаются нерегулярно, забывают применять гипотензивные препараты. Только снижение зрения на единственном глазу заставляет их обратиться за медицинской помощью. Во время оперативного вмешательства у монокулярных больных осложнений отмечено не было. Данные об операционных осложнениях у пациентов с ЕСФГ и в группе сравнения представлены в таблице 19. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 10 (47,62%) пациентов (причем у одного пациента — сразу 2 осложнения). В группе сравнения осложнения послеоперационного периода отмечены у 45 (37,29%) больных (р=0,25), сразу 2 осложнения — у 8 (6,61%) человек. Гифема была у 3 (14,29%) монокулярных пациентов, экссудативная реакция П-Ш степени — у 3 (14,29%), гипертензия — у 5 (23,81%) пациентов. В группе сравнения отмечены еще частичный гемофтальм и дистрофия роговицы. Данные о видах и частоте послеоперационных осложнений представлены в таблице 20. Купированы осложнения у монокулярных пациентов консервативно, только 1 (4,76%) больному произведена лазерная деструкция экссудативной пленки на ИОЛ. В группе сравнения повторные вмешательства отмечены у 16 (13,22%) больных, вымывание гифемы произведено у 6 (4,69%) пациентов, лазерная деструкция экссудативной пленки — у 10 (8,26%) больных. Нами произведен подробный анализ 5 монокулярных пациентов с гипертензией в послеоперационном периоде. Одному пациенту со II стадией глаукомы и лазерной РТП в анамнезе после ЭЭК с ИОЛ роговичным разрезом через 16 месяцев дополнительно произведена лазерная РТП, поле зрения сохранено прежним. У другого больного со II стадией глаукомы после комбинированного вмешательства уровень ВГД при выписке был 29 мм рт.ст. под бета-блокаторами и азоптом, в отдаленном периоде ВГД было нормализовано под минимальным режимом гипотензивных препаратов, поле зрения по 8 меридианам сузилось с 360 до 320 градусов. Оставшиеся трое больных были прооперированы по поводу глаукомы и катаракты поэтапно. В отдаленном периоде у 1-го пациента с III стадией глаукомы ВГД нормализовано под бета-блокаторами, поле зрения незначительно сузилось. ВГД после операции было нормальным у 17 (80,95%) монокулярных больных, 4(19,04%) больным с сохранившейся гипертензией назначены бета-блокаторы и азопт. В группе сравнения блокаторы и азопт оставлены у 6 (4,96%) человек. При этом в раннем послеоперационном периоде группы достоверно не различались между собой по ВГД: 22,29±3,47 мм рт.ст.у монокулярных больных по сравнению с 21,47±3,00 мм рт.ст. в группе сравнения (р=0,72). Однако в группе пациентов с ЕФСГ уровень ВГД практически не изменился с 22,67±3,60 мм рт.ст. перед операцией до 22,29±3,47 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде (р=0,65) , тогда как в группе сравнения ВГД достоверно снизилось 24,05±4,08 мм рт.ст. до 21,47±3,00 мм рт.ст. (р 0,0001). В раннем послеоперационном периоде группы достоверно не различались между собой по остроте зрения: 0,26±0,149 у монокулярных больных и 0,25±0,150 в группе сравнения (р=0,88). Достоверный прирост наблюдался в обеих группах. В группе с ЕФСГ острота зрения увеличилась с 0,091±0,072 до 0,26±0,149 (р=0,0007). В группе сравнения острота зрения увеличилась с 0,034±0,048 до 0,25±0,150 (р 0,0001).

Сравнительный анализ различных видов комбинированных вмешательств

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 90 пациентов с катарактой и ПОУГ, которым была произведена комбинированная операция. Среди них было 49 (54,44%) женщин и 41 (45,56%) мужчина в возрасте от 56 до 85 лет. Средний возраст пациентов — 73,70 ± 6,26 года. Начальная стадия глаукомы была у 11 (12,22%) больных, развитая — у 56 (62,22%), далекозашедшая — у 23 (25,56%) больных. ВГД до операции было нормализовано у 47 (52,22%) больных, у 38 (42,22%) пациентов ВГД было умеренно повышено, у 5 (5,56%) пациентов ВГД было высоким. Средний уровень ВГД до операции составил 27,14±3,31 мм рт.ст. Монокулярных пациентов было 17 (18,89%). Распределение пациентов по степени зрелости катаракты представлено в таблице 33.

У 16 (17,77%) больных диагностирована подвывихнутая катаракта, но только 6 (6,66% ) больным со значительной степенью подвывиха хрусталика выполнена интракапсулярная ЭК. У 84 (93,33%) пациентов произведена экстракапсулярная ЭК. Всем больным имплантированы ИОЛ различных моделей, в том числе заднекамерные Т-26 (53), Shtorz (20), Appalens (3), Сергиенко (6) и переднекамерные ИОЛ фирмы Alkon (8). Острота зрения у этих пациентов до операции колебалась от светоощущения с правильной проекцией света до 0,2. Средняя острота зрения до операции — 0,045±0,055. Сопутствующие заболевания выявлены у 76 (84,44%) пациентов: гипертоническая болезнь — у 44 (48,89%), ишемическая болезнь сердца — у 29 (32,22%), цереброваскулярная болезнь — у 27 (30,00%), сахарный диабет — у 17 (18,89%) пациентов, хронические заболевания легких — у 3 (3,33%), хронические заболевания почек — у 4 (4,44%), холецистит, в т.ч. калькулезный — у 4 (4,44%) пациентов.

Ознакомьтесь так же:  Как снять отек от укуса мошки в веко

Все пациенты разделены нами на 2 подгруппы: 1) основная — 44 пациента, которым была произведена одномоментная комбинированная операция: НГСЭ и ЭК роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ. 2) группу сравнения — 46 пациентов, которым одномоментно была выполнена СТЭ в комбинации с ЭК и имплантацией ИОЛ единым корнеосклеральным доступом («тройная процедура»).

Среди пациентов основной группы была 21 (47,73%) женщина и 23 (52,27%) мужчины в возрасте от 57 до 84 лет. Средний возраст пациентов в этой группе — 74,11±6,54 года. Начальная стадия глаукомы была у 8 (18,18%) больных, развитая -у 25 (56,82%), далекозашедшая — у 11 (25,00%) больных. У 26 (59,10%) пациентов этой группы ВГД было нормализовано, у 16 (36,37%) пациентов ВГД было умеренно повышено, у 2 (4,54%) пациентов ВГД было высоким. До оперативного лечения по поводу глаукомы и катаракты 30 (68,18%) пациентов получали только бета-блокаторы, 14 (31,82%) пациентов -миотики и бета-блокаторы. Средний уровень ВГД до операции составил 26,45±3,61 мм рт.ст. В сроки от 1 до 6 лет лазерная РТП до ЭК произведена у 12 больных. Монокулярных пациентов было 12 (27,27%). Начальная катаракта диагностирована у 20 (45,45%) пациентов, незрелая — у 23 (52,27%) пациентов, зрелая — у 1 (2,27%) больного. У 10 (22,27%) больных диагностирован подвывих хрусталика первой степени. У всех 44 пациентов произведена экстракапсулярная ЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ различных моделей, в том числе Т-26 (21), Shtorz (18), Сергиенко (5). Острота зрения у пациентов основной группы до операции колебалась от светоощущения с правильной проекцей до 0,2. Средняя острота зрения до операции — 0,06±0,07. Сопутствующие заболевания выявлены у 32 (72,72%) пациентов: гипертоническая болезнь — у 20 (45,45%), ишемическая болезнь сердца — у 15 (34,09%), цереброваскулярная болезнь — у 11 (25,00%), сахарный диабет — у 9 (20,45%) пациентов, хронические заболевания легких — у 1 (2,27%) , хронические заболевания почек — у 3 (6,81%) пациентов.

Среди пациентов группы сравнения было 28 (60,87%) женщин и 18 (39,13%) мужчин в возрасте от 56 до 85 лет. Средний возраст пациентов в группе сравнения — 73,30±5,97 года. Начальная стадия глаукомы была у 3 (6,52%) больных, развитая — у 31 (67,39%), далекозашедшая — у 12 (26,09%) больных. У 21 (45,65%) пациента этой группы ВГД было нормализовано, у 22 (47,82%) пациентов ВГД было умеренно повышено, у 3 (6,52%) пациентов ВГД было высоким. Средний уровень ВГД до операции составил 27,83±3,00 мм рт.ст. В сроки от 1 до 6 лет ЛРТП до ЭК произведена у 7 больных, НГСЭ за 4 года до ЭК — у 1 пациента. Миотики до оперативного лечения глаукомы и катаракты получали 29 (63,04%) пациентов, бета-блокаторы — 43 (93,48%). Начальная катаракта диагностирована у 19 (41,30%) пациентов, незрелая — у 26 (56,52%) пациентов, зрелая — у 1 (2,17%) больного. У 6 (13,04%) больных диагностирована подвывихнутая катаракта, им произведена интракапсулярная ЭК. У 40 (86,96%) пациентов произведена экстракапсулярная ЭК. Всем больным имплантированы ИОЛ различных моделей, в том числе заднекамерные Т-26 (32), Shtorz (2), Appalens (3), Сергиенко (1) и переднекамерные ИОЛ фирмы Alkon (8). Острота зрения у пациентов группы сравнения до операции колебалась от светоощущения с правильной проекцей до 0,2. Средняя острота зрения до операции — 0,032±0,043.

Сопутствующие заболевания выявлены у 44 (95,65%) пациентов: гипертоническая болезнь — у 24 (52,17%), ишемическая болезнь сердца — у 14 (30,43%), цереброваскулярная болезнь — у 16 (34,78%), сахарный диабет — у 8 (17,39%) пациентов, хронические заболевания легких — у 2 (4,35%), хронические заболевания почек — у 1 (2,17%), холецистит, в т.ч. калькулезный — у 4 (8,70%) пациентов.

15.5 Осложненные катаракты

Осложненные (последовательные) катаракты — помутнения хрусталика, развивающиеся при хронических заболеваниях глазного яблока — иридоциклите, увеите, дистрофиях и отслойке сетчатки, глаукоме и др. Осложненные катаракты у детей могут развиваться при перенесенных в постнатальном или внутриутробном периоде увеитах различной этиологии — ревматоидных, туберкулезных, токсоплазмозных, вирусных и др. [Ковалевский Е. И., 1978; Хватова А. В., 1982]. Возникновение осложненных катаракт связывают с воздействием на хрусталик токсичных продуктов воспаления или тканевого метаболизма.

Клиника осложненных катаракт отличается большим полиморфизмом в связи с различной степенью помутнения хрусталика, многообразием других изменений переднего и заднего отделов глазного яблока. Чаще вначале поражаются задние слои хрусталика и появляются изменения под задней капсулой. Такую локализацию первичных изменений объясняют тем, что токсичные агенты в первую очередь влияют на задние отделы хрусталика из-за тонкости задней капсулы и отсутствия эпителия, который выполняет защитную функцию.

Ранним признаком осложненной катаракты является полихромная переливчатость под задней капсулой у заднего полюса хрусталика. Затем появляются нежные помутнения, которые постепенно становятся более грубыми, пористыми, губчатыми (вид пемзы) и приобретают желтоватую окраску. Распространяясь, помутнения приобретают характерную чашеобразную форму, затем захватывают средние слои хрусталика. Осложненная катаракта медленно прогрессирует, и в конечном результате развивается полное помутнение хрусталика.

При иридоциклитах изменения могут появляться вначале под передней капсулой, в области иридокапсулярных сращений, а также под сформировавшейся прехрусталиковой пленкой.

При осложненных постувеальных катарактах, как правило, наблюдаются задние спайки различной степени выраженности, деформации и заращение зрачка, плоскостные сращения радужки с передней капсулой хрусталика и со стекловидным телом. Нередко формируются прехрусталиковые пленки. Следствием перенесенного воспалительного процесса могут быть дистрофия роговицы, атрофия радужки, помутнения стекловидного тела.

Внутриглазное давление часто снижено в связи с тяжелым хроническим воспалительным процессом. При зрачковом или ангулярном блоке может развиться вторичная глаукома.

Осложненная катаракта, иридоциклит и лентовидная дистрофия роговицы (рис. 110) являются основными проявлениями поражения глаз, как правило двустороннего, при юношеском ревматоидном артрите. Заболевание глаз возникает вследствие первичного вовлечения в процесс мезенхимальных тканей и сосудов. Катаракта развивается у 42—58% больных [Хватова А. В. и др., 1981], нередко служит первым выявленным признаком заболевания и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Могут наблюдаться тотальная кальцификация хрусталика, выраженное уплотнение и утолщение капсулы хрусталика, в которой обнаруживают разжиженное мутное вещество, катаракта с тонкой капсулой, содержащей вязкие полупрозрачные массы.

Катаракта при инфекционном неспецифическом полиартрите характеризуется ранним появлением помутнений под передней капсулой в центре, которые в дальнейшем распространяются на более глубокие слои хрусталика, приводя в конечном итоге к его полному помутнению.

При туберкулезном увеите катаракта сочетается с мощными спайками, секлюзией и окклюзией зрачка, очаговой атрофией радужки, помутнениями стекловидного тела. Для осложненных катаракт, развивающихся при периферических увеитах, характерно первоначальное помутнение прилежащих к хрусталику слоев стекловидного тела, затем задней капсулы и субкапсулярных слоев хрусталика; нередко образуются ретрохрусталиковые помутнения (мембраны), сращенные с хрусталиком.

Катаракта у детей с врожденной глаукомой, как правило, развивается в поздних стадиях заболевания, когда уже имеются значительные анатомические изменения глаз; нередко возникает подвывих хрусталика вследствие растяжения и разрыва волокон ресничного пояска.

Осложненная катаракта часто наблюдается при внутриутробно перенесенных увеитах различной этиологии, при этом отмечаются высокая частота сопутствующих изменений глаз, микрофтальм, помутнение роговицы, передние и задние синехии, помутнение стекловидного тела (рис. 111); большинство детей рождаются уже с полным или частичным помутнением хрусталика.

Диагноз осложненных катаракт устанавливают на основании характерной клинической картины помутнения хрусталика и патологических изменений глаза, изучения анамнеза, результатов лабораторного и общеклинического обследования ребенка, выполняемого с целью выяснения этиологии основного процесса и степени его активности. В комплекс обследования включают иммунологические и вирусологические методы: реакции микропреципитации по Уанье и бласттрансформации лимфоцитов периферической крови с наборами антигенов для выявления вирусной и бактериальной инфицированности, а также аутосенсибилизации; метод флюоресцирующих антител с целью исключить персистен-цию вируса герпеса, гриппа и цитомегаловируса в конъюнктиве и др.

При существенном снижении остроты зрения осложненные катаракты удаляют.

При определении показаний к операции учитывают степень помутнения хрусталика, остроту зрения и тяжесть сопутствующих изменений глаза. При постувеальных катарактах в связи с возможностью неблагоприятного течения послеоперационного периода необходимо учитывать степень активности основного процесса, следствием или проявлением которого они явились. Операцию целесообразно производить в период стойкой (не менее года) ремиссии процесса. Однако при часто рецидивирующем увеите у больных с двусторонней катарактой и резком снижении остроты зрения (до отсутствия предметного) хирургическое вмешательство может быть выполнено и в период умеренной активности воспаления.

Противопоказаниями к операции являются слепота и выраженное обострение воспалительного процесса. К относительным противопоказаниям относят выраженную гипотонию (внутриглазное давление ниже 10 мм рт. ст.), фиброз стекловидного тела, ограниченную отслойку сетчатки, отсутствие ЭРГ.

Осложненные катаракты у детей удаляют экстракапсулярным способом (линеарная экстракция, аспирация), используя микрохирургическую технику. Применяют дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующих изменений глаза. При наличии сращений хрусталика с окружающими структурами глаза предварительно производят рассечение передних и задних спаек, чтобы избежать тракции до выведения катаракты, рассекают спайки со стекловидным телом.

Для того чтобы предотвратить обострение процесса в послеоперационном периоде, необходимо проводить лечение как до хирургического вмешательства, так и после него в соответствии с этиологией заболевания. В тех случаях, когда она не установлена, проводят противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Выявленная в результате иммунологического исследования сенсибилизация к бактериальной инфекции служит основанием для поиска и санации очагов хронической инфекции, а также проведения антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. При персистенции вирусов в конъюнктиве оперируемого глаза целесообразно осуществить противовирусную терапию за 2—3 дня до операции и в раннем послеоперационном периоде (инстилляции керецида, пирогенала, интерферона). Выявление сенсибилизации к аутотканям служит основанием для назначения кортикостероидов.

При обострении воспалительного процесса после удаления катаракты проводят массивную общую и местную противовоспалительную терапию с применением кортикостероидов, десенсибилизирующую, симптоматическую, рассасывающую.

Прогноз в отношении восстановления функций зрения после удаления осложненных катаракт зависит от оптического эффекта операции, течения послеоперационного периода и тяжести изменений глаз, являющихся следствием основного процесса (помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки и др.). Лечение амблиопии, которая может развиться при раннем возникновении катаракты и длительном ее существовании, может способствовать улучшению остроты зрения после удаления катаракты в тех случаях, когда нет помутнения стекловидного тела и поражения зрительнонервного аппарата.