Глаукома рисунок

Тверской центр лазерной
медицины

Лазерный центр на Волоколамке

Лазерный центр на Радищева

медицинская косметология

Это комплекс тяжелых хронических прогрессирующих заболеваний глаз, основным симптомом которых является повышение внутриглазного давления. Запускается каскад реакций, приводящих к атрофии зрительного нерва, дефектам в поле зрения и к снижению остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Причина повышения внутриглазного давления – это нарушение оттока внутриглазной жидкости на разных этапах. Определить на каком уровне происходит нарушение, может только врач-офтальмолог и назначить грамотное лечение. Самолечение «модными» препаратами недопустимо.

Схему формирования глаукомы можно представить так:

Чем опасна глаукома?

Коварность данного заболевания заключается в том, что слепота от глаукомы необратима, а течение, особенно в начальной стадии, бессимптомно.

В мире более 105 миллионов больных глаукомой, из которых более 9 миллионов слепые на оба глаза. В России зарегистрировано более 1 миллиона больных глаукомой. Глаукома почти во всех регионах России занимает первое место среди причин инвалидности по зрению. Более 1 миллиона человек живут и не знают о том, что у них глаукома. Они даже не подозревают о своем недуге, а когда обращаются к врачу, то выясняется, что лечить глаукому надо было еще лет 10-15 назад.

Что такое сужение поля зрения

так видит здоровый человек

Характерное для глаукомы концентрическое изменение поля зрения, связанное с разрушением клеток зрительного нерва.

Со временем дефекты нарастают, в итоге заболевание может привести к необратимой слепоте.

Под огромным увеличением электронного микроскопа:

На фото видна нормальная ткань трабекулы здорового человека (эта та зона, которая фильтрует и выводит жидкость из глаза в сосудистое русло).

Фото трабекулы глаза, поврежденного глаукомой. Процесс «засорения» можно сравнить с фильтрацией проточной водопроводной воды – когда на кран одевается марля, ржавчина забивает просвет и всю ткань, после чего вода перестает совсем течь из крана.

Суть лечения – капать глазные капли. Одни из них по механизму действия расслабляют ткани трабекулы, тем самым обеспечивая достаточный отток внутриглазной жидкости (дорогостоящие препараты — тафлотан и т.п.). Другие наоборот, напрягают – ткань натягивается, образуются щели, через которые жидкость великолепно отходит (недорогие, например – пилокарпин).

Механизм действия третьих препаратов – снизить выработку внутриглазной жидкости, продуцируемую специальными клетками цилиарного тела внутри самого глаза, тем самым снизить давление. Мнение ученых по данному вопросу расходятся. Одним нравятся препараты подобного действия, т.к. дают хороший эффект, другие говорят – «разводит болото в глазу», т.к. снижает поступление питательных элементов внутрь глаза, что явно положительно не сказывается на его функциях. Препараты этой группы наиболее доступны по цене (например, арутимол). Однако оказывают ощутимые побочные эффекты, например бронхоспазм у «астматиков» или аритмию, т.е. нарушение ритма работы сердца, у «сердечников». А учитывая то, что глаукома чаще появляется у лиц пожилого возраста, соответственно много сопутствующей патологии, сердечнососудистой в том числе. В такой ситуации многие препараты, какими бы они эффективными не были, не могут быть применены. Впрочем, все лекарства в большом количестве и при длительном их применении являются ядом, т.к. обладают грозными побочными эффектами (читай инструкции).

Также рекомендуется периодический прием мочегонных препаратов в таблетках (например, диакарб, фуросемид), или аналоги в глазных каплях (дорзопт).

2. Лазерное лечение.

При неэффективности консервативной терапии или при невозможности ее проведения (аллергические реакции на лекарства, тяжелые соматические заболевания, нежелание пациента закапывать капли) применяют лазерное лечение.

Варианты лазерного лечения:

1. Лазерная иридотомия.

Цель лечения — улучшение оттока жидкости из передней камеры глаза в заднюю, тем самым снизить давление.

2. Лазерная иридопластика.

Цель лечения – сделать более широким угол передней камеры глаза, обеспечив нормальный доступ жидкости к месту ее выведения из глаза.

3. Лазерная трабекулопластика.

На снимке представлено лазерное воздействие, которое мы оказываем непосредственно на закупоренную зону с целью восстановления оттока внутриглазной жидкости через естественные пути

Цель лечения заключается в нанесении ожогов непосредственно на пораженную ткань. Лазерные ожоги вызывают сокращение и натяжение тканей трабекулы, увеличивается межклеточный просвет. Увеличивается фильтрация внутриглазной жидкости и давление падает. У нас в центре для этих целей применяется инфракрасный лазер, который более глубоко проникает в ткани, лишен побочных эффектов, получаемых при лечении другими типами лазеров. Абсолютно безопасное и безболезненное лечение.

4. Микроимпульсная лазерная трабекулопластика.

Максимально щадящий режим воздействия на ткани глаза.

Микроимпульсные технологии лечения глазных заболеваний в городе Твери используется только в нашей клинике!

Цель лечения – избирательно, серией микроимпульсов нанести лечебный эффект, в результате которого клетки восстанавливают свою естественную способность к более активной фильтрации и восстановлению погибшего в результате болезни матрикса.

5. Лазерная циклодеструкция.

Применяется при запущенных формах глаукомы с выраженным болевым синдромом. Цель — уменьшить боли и сохранить глаз как орган, избежав его удаления. Морально для пациента решение вопроса об удалении глаза всегда дается нелегко, тем более, что после этого как правило, предполагается ношение косметического протеза, а это вызывает определенный жизненный дискомфорт.

Многие не знают, что существует ряд лазерных методик,
позволяющих сохранить больной глаз.

Для этих целей в центре применяется новая методика – микроимпульсная циклокоагуляция. Это наиболее щадящий вариант лечения далекозашедшей глаукомы. Может быть, применим как на слепом, так и на зрячем глазу. Суть микроимпульсного метода лечения заключается в том, что во время одного лазерного импульса происходит множество включений и выключений лазера, что позволяет избежать чрезмерного перегрева цилиарного тела, распространение тепла на окружающие ткани при таком воздействии не происходит. Воздействие исключительно «туда куда надо», избирательное, селективное. Сохраняется терапевтический эффект, схожий с работой лазера в непрерывном режиме. Данная методика эффективна и безопасна, имеет ряд преимуществ перед всеми, применяемыми ранее методиками. Одно из них – практическая безболезненность.

Схема расположения зонда лазерного наконечника на склере глаза.

Лечение проводят по указанным на рисунке точкам.

В зависимости от наклона световода удается достичь двух целей – 1,5 – 2 мм от лимба – максимальный обезболивающий эффект, в 4 мм – максимальный гипотензивный.

6. Лазерная десцеметогониопунктура.

Цель — воздействие на фильтрационную зону после оперативного вмешательства. Удаляется лазером тонкая мембрана, препятствующая нормальному оттоку жидкости из глаза.

На ультразвуковом исследовании видна тонкая мембрана, отделяющая влагу передней камеры глаза от созданного во время операции пути оттока. При повышении давления в послеоперационном периоде эта процедура эффективно снижает давление и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства по поводу глаукомы.

7. Гидродинамическая активация оттока.

Целью воздействия на трабекулу при данной методике является сотрясение ее («встряхивание») импульсом лазера. В результате такого воздействия происходит гидродинамический удар, механически выбивающий все «шлаки» из трабекулы. Из-за сотрясения происходят ее деформация и натяжение с последующей раскупоркой влагоотводящих пространств. В результате такого лазерного воздействия возникает активация оттокавнутриглазной жидкости и давление падает. При правильном применении внутриглазное давление снижается до нормы в течение ближайших 30 минут после операции.

8. Селективная трабекулопластика.

Цель – воздействие на забитую дебрисом ткань трабекулы. Лазер механически очищает ее от поверхностных отложений – пигмента, фибрина, псевдоэксфолиаций.

На рисунке показана схема воздействия лазера, работающего в наносекундном режиме. Объектом воздействия в данном случае являются гранулы меланина внутри клеток трабекулярной сети, разрушение которых улучшает отток внутриглазной жидкости. Процедура получила название селективный фототермолизис.

Все лазерные вмешательства протекают безболезненно при использовании местной адекватной анестезии и переносятся пациентами хорошо. Какой метод лазерного лечения применить, решает врач – лазерный хирург при осмотре пациента.

3. Хирургическое лечение глаукомы.

Возможны различные его варианты в офтальмологических клиниках. Но хирургическое вмешательство всегда риск не только для глаза, но и для самого пациента. Поэтому необходимо всем лицам старше 40 лет регулярно посещать врача-офтальмолога, чтобы, вовремя выявить повышение внутриглазного давления и своевременно использовать более щадящие методики лечения (консервативного или лазерного).

Некоторые методики, используемые в хирургии — фото:

На снимке представлен этап хирургического формирования искусственных путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме

Порой приходится их видеть много, т.к. они достаточно быстро зарастают.

В зависимости от поставленных задач пациенту могут быть имплантированы различные дренажи, шунты или клапаны:

Послеоперационный период требует длительной реабилитации – от 1 до 3 месяцев. Не исключена вероятность рубцевания зон искусственно созданной фильтрации, что требует повторного хирургического вмешательства. А так же пациент может пожизненно ощущать дискомфорт в оперированном глазу, вызванный наличием рубцов, фильтрационной подушки, разного рода дренажей в зоне вмешательства.

Задача хирургического лечения – создать искусственный отток жидкости из глаза. Фильтрация осуществляется под оболочки глаза. Формируется так называемая фильтрационная подушка.

4. Нейропротекторное лечение.

При достижении стабилизации глаукомного процесса необходимо применять лекарства, улучшающие кровенаполнение и питание сетчатки, хрусталика и зрительного нерва. Какую схему консервативного лечения применить, решает ваш лечащий врач.

Помимо внутримышечных и глазных инъекций, в нашей клинике проводится в прямом смысле спасительный метод лечения зрительного нерва Термотерапия . Методика проста. После закапывания анестетика на глаз устанавливается контактная линза. На адаптере устанавливается широкий диаметр пятна, перекрывающий весь диск зрительного нерва. В течение нескольких минут происходит прямое «прогревание» нерва. Температура в зоне воздействия повышается не более чем на 10 градусов, что практически никак пациенты не ощущают. Энергия низкая. Но ее вполне достаточно для запуска каскада оздоравливающих реакций внутри тканей глаза. Расширяются сосуды. Улучшается питание и насыщение кислородом сетчатки и зрительного нерва. Самое главное – метод инактивирует апоптоз. Что это такое? Это запрограммированная гибель клеток. Глаукома сложный процесс. Порой мы видим, давление нормализовано, а глаз постепенно слепнет. Причина – апоптоз. Так вот, ученые доказали, что при однократном воздействии запрограммированная гибель клеток зрительного нерва – апоптоз – приостанавливается на 6 месяцев! Затем имеет смысл данную процедуру повторять.

Процедура безболезненна. Нет ослепляющих ярких вспышек, т.к. лазер инфракрасный, невидимый.

Лазерный луч, направленный непосредственно на зрительный нерв, запускает каскад оздоравливающих нервные ткани реакций. Расширяются кровеносные сосуды (круг Цинна-Галлера), улучшается обменные процессы в тканях зрительного нерва и сетчатки. А самое главное — выделяются защитные белки, которые спасают зрительный нерв от гибели. Это теплошоковые протеины – защитники тканей от их разрушения в условиях ишемии (недостатке кислорода), вызываемой глаукомой.

Таким образом, решается ряд очень положительных задач:

1. Инактивируется апоптоз.

2. Уменьшается ишемическое повреждение тканей сетчатки и зрительного нерва.

3. Улучшается реология крови (т.е. ее текучесть).

4. Улучшается микроциркуляция (кровенаполнение) и трофика (питание) тканей.

5. Продлевается зрение.

5. Нейропротекторные хирургические операции при глаукоме.

Смысл заключается в улучшении питания глаза. Их на сегодняшний день несколько видов:

1. перевязка ветвей височной артерии. Цель – улучшить кровоснабжение глаза за счет усиления кровотока в глазничной артерии.

2. Введение в субтеноново пространство аллоплантов. Цель – стимуляция обменных процессов. Проводят 2 раза в год.

3. Рассечение склерального кольца. Цель – декомпрессия, т.е. убрать венозный застой.

4. Различные реваскуляризирующие операции. Цель – улучшение питания зрительного нерва и сетчатки.

5. Имплантация коллагеновой инфузионной системы. Цель – улучшение кровообращения и доставка лекарственных средств непосредственно к сетчатке и зрительному нерву.

6. Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки.

Использование антиметаболитов (5-фторураци, митомицин С). Как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Необходимо отметить, что нормализация давления не останавливает разрушительного течения глаукомного процесса. Отсюда и поиск альтернативных методов лечения глаукомы.

Ознакомьтесь так же:  Состояние после операции катаракта глаза

Восстановление слепоты от глаукомы.

В настоящее время данный вопрос не решен. Многие разработки себя не оправдали. Это вживление чипов внутрь глаза, под сетчатку, использование вмонтированной в очки видеокамеры, «подключенной» непосредственно в головной мозг, имплантация телескопа в глаз и прочее.

Тема омоложения организма и избавления от многих болезней с помощью стволовых клеток звучит с экрана телевизора чуть ли не ежедневно. Ученые уже сейчас говорят об успехах и достижениях в данной области. Хочется верить, что новый вид лечения –РЕГЕНЕРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА, в ближайшем будущем решит многие проблемы человечества, включая ликвидацию слепоты от глаукомы, и станет доступным для «простого смертного».

(с) 2010 — 2014 Тверской центр лазерной медицины

Врожденная глаукома

Врожденная глаукома обусловлена дефектами развития угла передней камеры или дренажной системы глаза. Если заболевание проявляется немедленно или вскоре после рождения (до 3 лет), то его называют инфантильной глаукомой, Однако при слабо выраженных дефектах развития гипертензия глаза может долго не развиваться. В таких случаях заболевание проявляется позднее, в детском или юношеском возрасте (ювенильная глаукома).

Первичная глаукома

При первичной глаукоме внутриглазное давление повышается без какого-либо предшествующего поражения глаза. Причиной повышения давления служат дистрофические процессы в тканях глаза.

Вторичная глаукома

При вторичной глаукоме изменения в глазу вызваны самостоятельными, не зависящими от глаукомы заболеваниями. Иными словами, вторичная глаукома является побочным и не обязательным последствием других болезней.

Основные формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная глаукома.

Открытоугольная глаукома

Это — наиболее часто встречающаяся форма глаукомы. До 90% всех случаев — именно открытоугольная глаукома.

Она развивается из-за постепенного нарушения оттока водянистой влаги из глаза вследствие закрытия путей оттока. Угол передней камеры глаза, образованный соединением роговицы и радужки, открыт (см. рисунок). Развивается медленно и является пожизненным заболеванием. Протекает бессимптомно и повреждения зрительного нерва долгое время незаметны пациенту. При ранней диагностике хорошо поддается лечению, снижающему внутриглазное давление. При соблюдении рекомендаций офтальмолога и регулярном наблюдении не происходит ухудшения зрения.

Закрытоугольная глаукома

Встречается существенно реже, чем открытоугольная.

Причина заболевания в блокировании путей оттока внутриглазной жидкости и резком подъеме внутриглазного давления. Угол передней камеры глаза закрыт или резко сужен, радужка приближена к роговице в месте их соединения (см. рисунок). Заболевание развивается быстро и проявляется значительными подъемами внутриглазного давления (в том числе острыми приступами глаукомы), которые иногда сопровождаются жалобами на головную и глазную боль, радужные круги вокруг светящихся объектов, тошноту, рвоту, ухудшение зрения. Закрытоугольная глаукома прогрессирует быстрее.

Вопрос: Спасибо за ответ на вопрос № 613. Мне хотелось бы узнать: можно ли смело расширять зрачки при ВГД = 26-27. Ведь в инструкции к мидриацилу в противопоказаниях сказано: глаукома, особенно закрытоугольная и узкоугольная, высокое ВГД. Ответ: Не следует расширять зрачки при наличии узкого угла передней камеры, поскольку в таком случае угол, т.е. место оттока […]

Глазная клиника Бранчевского

Диагностика выявление проблемы

Лечение помощь профессионалов

Коррекция новый уровень жизни

Диагностика выявление проблемы

Лечение помощь профессионалов

Коррекция новый уровень жизни

Наши специалисты,

работающие в этой области

Ирина Исаевна

врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Симтомы и риск заболевания

Главная опасность глаукомы — в незаметной и необратимой потере зрения. Именно поэтому глаукома считается одним из самых тяжелых заболеваний глаз. При глаукоме нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление, и в итоге повреждается зрительный нерв, который служит связующим звеном между глазом и мозгом. Если вовремя не начать лечение глаукомы, зрительный нерв может погибнуть, и человек будет обречен на слепоту.
Глаукома может возникнуть у любого человека, однако у некоторых людей имеется повышенный риск заболевания. Это родственники больных глаукомой, люди старше 60 лет. В группе риска те, у кого сильная близорукость или дальнозоркость, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, мигрени и спазм сосудов. Люди с повышенным риском глаукомы должны после 40 лет ежегодно проверяться у офтальмолога.
Коварство глаукомы в том, что болезнь долгое время не проявляется никакими симптомами. Многие заболевшие не подозревают о своей болезни вплоть до финальной стадии, когда потеря зрения уже необратима. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов сохранить зрение.

Развитие глаукомы зависит от уровня внутриглазного давления, которое зрительный нерв может выдержать без повреждения. Этот уровень у всех разный. Хотя давление от 17 до 25 мм рт. ст. считается нормальным, глаукома может встречаться и при таком внутриглазном давлении. Вот почему очень важно обследование глаз. Врач должен детально оценить состояние зрительного нерва.

Диагностика

Есть ли в зрительном нерве специфическое «глаукомное» повреждение? Есть ли связанное с глаукомой нарушение функции зрительного нерва? Для ответа на эти главные вопросы диагностики глаукомы в Клинике Бранчевского используются самое современное диагностическое оборудование.
Так, для детальной оценки состояния зрительного нерва в клинике применяются спектральные томографы последнего поколения: Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, США – Германия) и Copernicus HR (Optopol — Canon, США). Приборы обладает высокой скоростью сканирования и высоким разрешением, а программное обеспечение позволяет количественно оценивать состояние зрительного нерва и сетчатки, сравнивая их со стандартными нормативными значениями и значениями, полученными во время предыдущих исследований.
Исследование на оптическом когерентном томографе безболезненно, безопасно и должно своевременно выполняться всем людям, имеющим повышенный риск заболевания.

Второй важнейший метод оценки состояния зрительного нерва – исследование поля зрения, или периметрия. В арсенале Клиники имеется самые современные диагностические инструменты для максимально точного тестирования полей зрения – периметр Humphrey (Carl Zeiss Meditec, США) и Centerfield 2 (Oculus, Германия). По современным представлениям для выбора метода лечения глаукомы и оценки его эффективности важен не столько уровень внутриглазного давления, сколько скорость прогрессирования глаукомного повреждения зрительного нерва. Поэтому наблюдение за изменением поля зрения — важная часть клинического обследования при глаукоме, так как именно это приводит к ухудшению качества жизни пациентов.

Цель лечения глаукомы – снижение внутриглазного давления до уровня, обеспечивающего стабилизацию процесса (отсутствие отрицательной динамики поля зрения и состояния зрительного нерва). Существует 3 метода снижения внутриглазного давления: медикаментозный, лазерный и хирургический.
Как правило, лечение начинают с применения глазных капель, снижающих внутриглазное давление. Гипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток водянистой влаги из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию. Современные гипотензивные средства, такие как аналоги простагландинов, имеют высокую эффективность, хорошую переносимость и удобный режим применения. До 80% пациентов с глаукомой могут лечиться консервативно при постоянном наблюдении врача-специалиста.

Как быть пациенту, который плохо переносит глазные капли? Или по каким-либо причинам не может аккуратно закапывать их каждый день? Или глазные капли недостаточно снижают внутриглазное давление? В подобных ситуациях в качестве основного или дополнительного (к каплям) метода лечения применяется лазерное воздействие. Применяемая в нашей Клинике селективная лазерная трабекулопластика – современная методика, выполняемая с помощью новейшего лазера для лечения глаукомы. Излучение подобного лазера отличается самым мягким воздействием на дренажную систему глаза и сопровождается хорошим гипотензивным эффектом. Селективная лазерная трабекулопластика проводится амбулаторно, не требует специальной подготовки пациента и сбора анализов, безболезненна, практически лишена побочных действий. Селективная лазерная трабекулопластика позволяет существенно сократить зависимость пациента от гипотензивных препаратов, а зачастую, на ранних стадиях глаукомы, и полностью освободить от закапывания капель и расходов на дорогостоящие препараты.
К сожалению, не всем пациентам может помочь медикаментозное и лазерное лечение. В случаях поздней диагностики, очень высоких цифр внутриглазного давления единственным способом помочь пациенту остается хирургическая операция. Основные виды операций, выполняемых при глаукоме:
– операции фильтрующего типа. В ходе такой операции создается новый путь для оттока внутриглазной жидкости. Важно помнить, что подобная операция имеет целью снижение внутриглазного давления и сохранение имеющихся зрительных функций. Улучшения зрения и избавления от глаукомы операция дать не может, процесс наблюдения и лечения нужно продолжать постоянно.
– факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Операция выполняется в ситуации, когда появление или прогрессирование повреждения зрительного нерва можно предотвратить операцией замены хрусталика.
– транссклеральная циклофотокоагуляция. Подобная лазерная операция чаще всего применяется как средство помощи при болях в уже ослепшем от глаукомы глазу.
Каждый пациент, страдающий глаукомой, индивидуален. В каждом отдельном случае принятие решения о начале лечения и выбор метода лечения (медикаментозное, лазерное, хирургическое) принимается врачом-специалистом Клиники после тщательного обследования и с учетом всех нюансов — уровня внутриглазного давления, анатомических особенностей глаза, стадии заболевания, проведенного ранее лечения, наличия сопутствующих системных заболеваний, профессии и образа жизни нашего пациента.
Помните: глаукома – хроническое заболевание. Даже если пациент регулярно применяет лекарства, подвергся тому или иному виду лазерного или хирургического лечения, необходимо постоянное, в течение всей жизни, наблюдение у врача-специалиста!

Запись на прием

Наш менеджер свяжется с вами в ближайшее время

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Клинические проявления и диагностика первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности в Республике Башкортостан

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления и диагностика первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности в Республике Башкортостан

Калентьева Алсу Зуфаровна

На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Калентьева Алсу Зуфаровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уфимский НИИ глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

доктор медицинских наук Суркова

Доктор медицинских наук, профессор Брошевская

Доктор медицинских наук Шикунова

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский

институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится « В » ¿^б/Г^Й^/2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр.К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, улица Арцебушевская, 171.

Автореферат разослан « » СёсеУ-Ле/х!009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^ В.К. Степанов

ВГД — внутриглазное давление.

Ген — последовательность нуклеотидов в ДНК, которая обуславливает определенную функцию в организме или обеспечивает транскрипцию другого гена.

Генетический груз — уменьшение приспособленности популяции, вызванное вредными генами.

ГНД — глаукома низкого давления.

ГУ «Уф НИИ ГБ» АН РБ — Государственное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт» Академии наук Республики Башкортостан.

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.

ДЗН — диск зрительного нерва.

КПОФ — конформационный полиморфизм однонитевых

ПГ — пигментная глаукома.

ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов.

Праймер — олигонуклеотид, к которому полимераза «пристраивает» новые нуклеотиды в процессе синтеза ДНК или РНК.

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома.

ППОУГ — простая первичная открытоугольная глаукома.

ПЭГ — псевдоэксфолиативная глаукома.

ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром.

ПЦР — полимеразная цепная реакция.

РБ — Республика Башкортостан.

СПД — синдром пигментной дисперсии.

СУРБД — система управления реляционными базами данных.

ТВГД — толерантное внутриглазное давление.

УНЦ РАН — Уфимский научный центр Российской Академии наук.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Первичная открытоугольная глаукома является самой распространенной клинической формой заболевания. Значительные территориальные различия статистических показателей характеризуют состояние здоровья населения в РФ в целом и данные по глаукоме в частности (А.П. Нестеров, 2003; М.В. Шевченко с соавт., 2007). Значение глаукомы как одной из основных причин слепоты отмечается практически всеми учеными-офтальмологами. В структуре глазных заболеваний, приведших к слепоте в России, на долю глаукомы приходится около 21% (В.В. Волков, 1999; В.П. Еричев, 2004; Е.С. Либман, 2007). В республике Башкортостан в структуре первичной инвалидности вследствие глазных заболеваний глаукома с 2001 года занимает первое место (В.Е. Ширяев с соавт., 2002). Вопрос качества диспансерного наблюдения — один из аспектов эффективности медицинского обслуживания населения (Е.С.Либман с соавт,, 2000; В.Ю. Семенов, 2004). Привлечение вычислительных средств и проведение многомерного статистического анализа расширяют возможности диспансеризации и мониторинга больных (Т.А.Белецкая, 1999). Однако внедрение информационных технологий в повседневную практику ЛПУ в РБ требует дальнейшего развития и совершенствования.

Ознакомьтесь так же:  Примета глаза ячмень

Несмотря на наличие широкого арсенала современных диагностических методов, проблема ранней диагностики глаукомы еще далека от своего решения, так как ни один из ранних симптомов не является специфичным только для этого заболевания (В. Drum et al., 1986; H.A. Quigley, 2002). Традиционные методы основаны на выявлении уже имеющейся клинически выраженной симптоматики глаукомы (А.П. Нестеров, 1995; Е.А Егоров с соавт., 2003).

Наиболее весомым фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы является отягощенная наследственность (Е.А. Егоров, 1999). Первое упоминание о значимой роли наследственных факторов в патогенезе глаукомы принадлежит Graefe (1869). В литературе имеются единичные сообщения об исследованиях семей с множественными случаями ПОУГ

в родословной. У этих лиц выявлены специфические гены, ассоциированные с развитием данного заболевания (Е.М. Stone et al., 1997; R. Melki et al., 2004). Спектр описанных мутаций в этих генах является специфичным для отдельных популяций (Ю.С.Астахов с соавт,, 2005). В связи с этим, невозможно в целях диагностики опираться на данные, полученные в других регионах (G.Gonq et al., 2004). В Республике Башкортостан, характеризующейся своеобразием генофонда отдельных этнических групп (Э.К. Хуснутдинова, 1999), подобных исследований ранее не проводилось.

Высокая социальная значимость глаукомы как причины необратимой слепоты и инвалидности по зрению и все вышеизложенное аргументирует актуальность проблемы совершенствования методов диагностики ПОУГ, в том числе у лиц с наследственной предрасположенностью.

Цель исследования: Повышение эффективности профилактики и диагностики первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности.

1. Изучить распространенность первичной открытоугольной глаукомы и динамику показателей инвалидности в РБ с 2002 по 2007 гг.

2. Исследовать особенности клинических проявлений первичной открытоугольной глаукомы у больных с отягощенной наследственностью.

3. Разработать автоматизированный регистр больных с первичной открытоугольной глаукомой в Республике Башкортостан.

4. Создать банк ДНК и провести скрининг мутаций и полиморфизмов генов миоцилина, цитохрома Р 450 у больных первичной открытоугольной глаукомой в РБ.

Впервые изучена распространенность ПОУГ в РБ, выявлена неравномерность показателей в различных районах, изучена динамика показателей инвалидности вследствие глаукомы за период с 2002 по 2007 гг.

Исследованы клинические признаки глаукомы и дана оценка их особенностей у больных с отягощенной наследственностью.

Впервые создан банк ДНК и проведен скрининг мутаций и полиморфизмов генов миоцилина, цитохрома Р450 у больных ПОУГ.

Выявление особенностей клинических проявлений глаукомы с наследственной предрасположенностью способствует ранней диагностике заболевания и своевременному лечению.

Автоматизированный регистр ПОУГ позволяет формировать базу данных, автоматизировать ведение медицинской документации и осуществлять контроль диспансерного наблюдения. Использование регистра в районах и городах РБ дает возможность проводить мониторинг ПОУГ в республике, вести отчетную документацию в лечебно- профилактических учреждениях.

Выявление мутаций в генах миоцилина, цитохрома Р450 служит основой для преморбидной диагностики ПОУГ у родственников пробандов.

Положения, выносимые на защиту

1. В регионах республики Башкортостан наблюдается неравномерность распространенности ПОУГ. Наиболее высокие показатели отмечаются преимущественно в районах и городах, расположенных по западной и юго-западной границе республики. Наблюдается тенденция к увеличению доли ПОУГ в структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз.

2. Клиническими особенностями ПОУГ у пациентов с отягощенным анамнезом являются раннее появление жалоб, более тяжелое течение в каждом последующем поколении, сходство клинических проявлений у кровных родственников, преобладание псевдоэксфолиативной формы над пигментной.

3. Автоматизированный регистр для ПОУГ позволяет формировать базу данных и автоматизировать ведение медицинской документации, контролировать диспансерное наблюдение.

4. У лиц с семейным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы показано тестирование мутации 0368Х гена миоцилина.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ассоциации офтальмологов РБ (Уфа, 2006), научно-практической конференции в НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 22 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 7 статей, в том числе 3 — в рецензируемых ВАК журналах. Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных «Автоматизированный регистр. Первичная открытоугольная глаукома» от 1.10.2008г. №2008620363 в Федеральном институте промышленной собственности.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, микрохирургического отделения МБУЗ КБ №1 г. Стерлитамак, микрохирургического отделения ЦГБ г. Сибай.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, содержит 6 таблиц и 20 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 156 источников, в том числе 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика клинического материала и пациентов

В исследование вошли результаты обследования пациентов с ПОУГ находившихся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней в период 2006-2008 гг. Эпидемиологические исследования по ПОУГ проведены на основании данных отчетов районных и городских окулистов РБ. Исследования динамики показателей первичной инвалидности проведены на основании данных филиала №10 главного бюро медико-социальной экспертизы по РБ с 2002 по 2007 гг. В исследование отбирались пациенты с установленным диагнозом ПОУГ, находившиеся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней. Всего было обследовано 138 пациентов с ПОУГ, а также 80 человек группы контроля. Первую группу составили 37 пациентов с ПОУГ с отягощенной наследственностью по данному заболеванию. В эту группу включали больных, если в родословной имелось не менее двух случаев ПОУГ при степени родства 1-Й. Родственники этой группы пациентов (11 человек) прошли углубленное офтальмологическое обследование. Вторую группу — 101 человек составили пациенты с ПОУГ без отягощенной наследственности. Их кровные родственники -28 человек так же прошли углубленное обследование. Контрольную группу составили 80 человек в возрасте 70-80 лет с возрастной катарактой без признаков глаукомы. Обследованы члены 14 семей пациентов группы с отягощенной наследственностью, отобранных по пробанду с ПОУГ. В работе использованы образцы ДНК крови больных ПОУГ и членов их семей. Взятие крови осуществлялось во втором хирургическом отделении Уфимского НИИ глазных болезней и при соблюдении необходимых условий для транспортировки доставлялось для анализа в лабораторию молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН.

Острота зрения определялась при помощи таблиц Сивцева-Головина. Бесконтактная тонометрия выполнялась тонометром Торсоп (Япония). Электротонография осуществлялась электротонографом ТНЦ-100-С (Россия).

Электрофизиологические исследования проводились на аппарате КНСО 4-88 (Россия). Электрическую чувствительность зрительного анализатора определяли путем подачи прямоугольных электрических импульсов длительностью Юме при частоте 0,5 Гц с постоянным повышением амплитуды. При измерении электрической лабильности увеличивали частоту следования импульсов до момента слияния мельканий или исчезновения фосфена. Биометрия проводилась с помощью метода А-сканирования. Измеряли глубину передней камеры, толщину хрусталика, длину передне-задней оси глаза. Биомикроскопия выполнялась на щелевой лампе фирмы Karl Zeiss (Германия). При исследовании особое внимание обращали на наличие псевдоэксфолиативного синдрома, синдрома пигментной дисперсии, других дистрофических изменений радужки. О наличии псевдоэксфолиативного синдрома у обследованных судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС. Абсолютными признаками синдрома является наличие эксфолиативных отложений по краю зрачка, на поверхности хрусталика. Косвенными признаками являются снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры, факодонез при явном отсутствии в анамнезе контузии глаза (R.Ritch,2001). О наличии синдрома пигментной дисперсии судили на основании обнаружения следующих биомикроскопических данных: распыление пигмента на задней поверхности роговицы в виде веретена Крукенберга, на передней поверхности радужки, на передней поверхности хрусталика; глубокая передняя камера,

прикорневой пролапс радужки и иридодонез; периферические щелевидные дефекты радужки;

скопление пигмента на поверхности трабекулы и в ее отверстиях при широком профиле радужно-роговичного угла.

Осмотр глазного дна выполнялся прямой офтальмоскопией ручным офтальмоском фирмы HEINE (Германия). Некоторым больным (14 пациентов) проводили определение структурных изменений ДЗН методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT-III (Heidelberg Engineerihg,

Germani). Особое внимание обращали на состояние неврального ободка ДЗН в темпоральных отделах, степень перипапиллярной атрофии и направление расширения экскавации ДЗН. При проведении гониоскопии степень пигментации структур угла передней камеры оценивалась традиционно по шкале 5-ти степеней от 0 (отсутствие пигментации) до 4-х (выраженная пигментация). Поля зрения исследовали методами стандартной кинетической периметрии и стандартной автоматизированной периметрии на периметре по пороговой программе 30-2.

Проведено молекулярно-генетическое исследование 257 человек (138 пациентов больных ПОУГ, 39 человек их кровныхродственников и 80 человек группы контроля), включающее выделение геномной ДНК, амплификацию исследуемых участков генов методом полимеразной цепной реакции, анализ конформационного полиморфизма однонитевых фрагментов ДНК, клонирование с последующим секвенированием. Исследование проводилось совместно с сотрудниками лаборатории молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН (зав. отделом геномики, член корреспондент АН РБ, доктор биологических наук, профессор Э.К. Хуснутдинова). Для поиска мутаций были выбраны IS, 3S экзоны гена миоцилина, а также 3 экзон гена CYP1B1, в пределах которых локализованы часто встречающиеся мутации и полиморфизмы, ассоциированные с ПОУГ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0», программного обеспечения MS Excel X (Microsoft). Значимость различий внутри группы оценивалась по критерию Вилкоксона, между группами — по критерию Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р

Ш иыроки®051-200) В очень 2001

LJ’IEfllb ННЗК E9.il

P покяП iSI-100> jâpl cjKsuffifi 1101-150) ¡Ц DHCOKHi)<15!-200) Я O'iifubsujcnjudifcBbicIto

Рисунок 1. Распространенность П0УГ no районам и городам Республики Башкортостан

Наиболее высокая распространенность ПОУГ отмечалась преимущественно в районах и городах, расположенных по западной и юго-западнойграницахБашкортостанасТатарстаномиОренбургской областью, а именно в Мелеузовском (293,8), Федоровском (210,2), Кугарчинском (150,4), Зиянчуринском (155), Салаватском (177), Карамаскалинском (171,6) районах, городах Октябрьском (256,5) и Сибае (152,3). Наиболее низкая распространенность ПОУГ отмечается преимущественно в районах северного и центрального регионов Башкирии, а именно в Аскинском (23,7), Илишевском

(33.1), Благовещенском (41,1), Балтачевском (44,3), Благоварском (48,4), Аургазинском (41,1) и Уфимском (46,6) районах (рис. 1).

Изучена заболеваемость ПОУГ в Республике Башкортостан. Показатель в среднем по республике составлял 10,9 случаев на 10000 населения у лиц старше 40 лет. Разброс показателя составляет от 2,8 до 28,8 на 10000 населения старше 40 лет. Высокая заболеваемость ПОУГ отмечалась в районах центрального региона республики, а именно Благоварском (32,3), Архангельском (28,8), Стерлитамакском (25,9), Иглинском (19,9), в городах Уфа

(19.2), Октябрьский (18,4). Низкая заболеваемость выявлена в

Караидельском (1,8), Илишевском (2,8), Куюргазинском (3,4), Шаранском (3,5), Аургазинском (3,8) районах, городах Агидель (3,6), Сибай (5,5).

Инвалидность вследствие глаукомы в республике Башкортостан. Проанализированы экспертные материалы офтальмологических бюро медико-социальной экспертизы в динамике за 2002-2007гг. Установлено, что в период с 2002 по 2007 года резко возросла доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз с 24,6% до 39,5% (рис.2). По РФ за анализируемый период рост этого показателя — с 20% до 35%.

В динамике абсолютных чисел впервые признанных инвалидами вследствие первичной глаукомы наблюдался значительный скачок к 2005 году (рис.3). Уменьшение количества впервые освидетельствованных в 2006 и 2007 годах объясняется в большей степени социально-экономическими причинами из-за снижения потока обращаемости в бюро МСЭ после увеличения их количества вследствие монетизации инвалидов в 2004 году.

В структуре утяже/гения групп инвалидности по зрению в республике за 2002-2007 гг. стабильно ведущей остается первичная глаукома. Так на 2003 год этот показатель составил 42,9%, в 2004 году-40,4%, в 2005 году-41,3%, в 2006 году 42%, а в 2007 году 39,4%.

Таким образом, высокая распространенность ПОУГ в РБ требует принятия активных мер в республике для снижения заболеваемости и инвалидности.

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Ознакомьтесь так же:  Занятия спортом при астигматизме

Ш прелсдстпия травм

Штабеле вам н я сетчатки и зрительного лсрпа

Рисунок 2. Динамика доли первичной глаукомы в структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в РБ за 2002-2007 гг.

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Рисунок 3. Динамика количества первично признанных инвалидами по зрению вследствие глаукомы по РБ за 2002-2007 гг.

Особенности клиники ПОУГ у пациентов с отягощенной наследственностью. Возраст манифестации заболевания — важный критерий в оценке роли генотипа в возникновении заболеваний с наследственной предрасположенностью и характеризует степень стойкости механизмов гомеостаза при воздействии факторов окружающей среды. В первой группе у 18,92% пациентов начальные признаки патологического процесса появлялись в возрастном промежутке от 51 до 55 лет. Во второй группе для 25,74% пациентов этот возрастной промежуток составил 66-70 лет. Средний возраст манифестации в группе с отягощенным анамнезом достоверно отличается (7=3,28, р<0,002) от такового в группе без отягощенного анамнеза (57,72±1,9 и 65,35±1,02 соответственно). Следовательно, у пациентов, в роду которых имелись больные ПОУГ, механизмы гомеостаза менее стойки и меньшие силы провоцирующих факторов и в более ранние сроки способны инициировать развитие патологического процесса.

Частота клинических форм ПОУГ. Нами исследованы клинические разновидности ПОУГ: псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) и пигментная глаукома (ПГ), простая первичная открытоугольная глаукома (ППОУГ). В выборке больных из РБ в группе с отягощенной наследственностью преобладающей клинической формой является ПЭГ (56,8%). В группе без отягощенной наследственности у превалирующего количества больных (45,5%) диагностирована ПГ (рис.4).

И ПГ ■ ПЭГ □ ППОУГ

Рисунок 4. Распределение больных с ПОУГ по клиническим формам заболевания

Клинические проявления ПОУГ с наследственной предрасположенностью. С целью определения роли генетических факторов, как предрасполагающих к развитию заболевания, поиска ранних признаков глаукомы и наследования ведущих ее симптомов мы провели офтальмологическое и клинико-генеалогическое обследование членов семей 14 пациентов из группы с отягощенным анамнезом. Наряду с кровными родственниками пробандов с установленным диагнозом, так же обследованы члены семей

без нарушений зрительных функций. При офтальмологическом обследовании последних обнаружены дегенеративные изменения, свидетельствующиеопредрасположенностикразвитиюзаболевания, или о начальном глаукоматозном поражении. Дегенеративные процессы проявлялись следующим образом: расширение крипт радужки, истончение поверхностного и пигментного ее листков, псевдоэксфолиативный синдром с отложениями образований по зрачковому краю радужки и передней поверхности хрусталика, синдром пигментной дисперсии с распылением пигмента на передней поверхности радужки, хрусталика, в углу передней камеры, на эндотелии роговицы. Офтальмоскопическое исследование глазного дна и НЯТ выявили побледнение и сужение неврального ободка ДЗН в темпоральных отделах, расширение перипапиллярной атрофии, вертикальное расширение экскавации ДЗН. Установлено, что первые признаки дистрофии у прямых родственников пробандов, как правило, появлялись в юношеском возрасте, тогда как у здоровых — после 40 лет, что согласуется с исследованиями Шикуновой Р.П. (1991), Курышевой Н.И. с соавт. (2004). Кроме общепринятых офтальмологических методов проводилось медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследования. Окончательный ответ относительно типа наследования ПОУГ в этих семьях может дать молекулярно-генетическое исследование пробандов, больных и здоровых членов их семей. За наследственный характер заболевания у обследованных пациентов говорит следующее: наличие заболевания в ряду трех-четырех поколений, сходство клинических проявлений со стороны переднего отрезка глаза и глазного дна при обследовании родственников пациентов больных ПОУГ. В истории заболевания в ряду поколений некоторых семей четко прослеживался феномен антиципации. Он заключался в том, что в каждом следующем поколении наследственное заболевание проявлялось в более раннем возрасте и протекало тяжелее. В связи семейно-наследственным характером заболевания рекомендовано динамическое наблюдение всех родственников, в роду которых есть больных ПОУГ. Это важно для ранней диагностики и профилактики развития глаукомы.

Разработка документации для учета больных первичной открытоугольной глаукомой. Нами была составлена формализованная карта (ФК), на основе которой разработан «Автомати-

зированный регистр. Первичная открытоугольная глаукома». Последний выполнял следующие основные функции: формирование базы данных и автоматизация ведения медицинской документации по больным с ПОУГ и их родственникам; определение круга лиц из группыриска,подлежащихмедико-генетическомуконсультированию и молекулярно-генетической диагностике; ведение, управление и контроль диспансерного наблюдения за больными и их семьями; мониторинг ПОУГ в республике; ведение отчетной документации в лечебно-профилактическом учреждении по ПОУГ; группировка данных по различным критериям для анализа и оценки динамики ситуации по ПОУГ на территории РБ.

Главная форма разделена на шесть частей: в первой — приводятся сведения о пациентах и их родственниках, во второй — общий список больных, в третьей — заложена возможность формирования определенных выборок, в четвертой — статистический анализ, в пятой и шестой частях — диаграммы состояния распространенности по городам и районам республики. В разделе «общая» имеются закладки, позволяющие перейти в следующие подразделы: общие сведения, наследственность, анамнез заболевания, социально-трудовой анамнез, диспансеризация, сопутствующие заболевания, данные молекулярно-генетического обследования (рис.5).

Рисунок 5. Раздел « Общие сведения»

Раздел «данные клинического осмотра» содержит поля для внесения результатов объективного осмотра и функциональных исследований (рис.6).

I I K«tn. ■ Ei 1С [ F I

Рисунок 6. Раздел «Данные клинического осмотра»

Данный регистр разработан на основе высокопроизводительной 32-разрядной системы управления реляционными базами данных (СУРБД) Microsoft Access 2003. Программа защищена

паролями ограничения доступа.

Все отчетные формы могут быть использованы для работы ЛПУ, так как соответствуют требованиям, предъявляемым к оформлению медицинской документации. Для практического использования регистра необходимо наличие только компьютера и соответствующего программного обеспечения.

Молекулярно-генетическое исследование первичной откры-тоугольной глаукомы. Проведен скрининг мутации Q368X гена миоцилина у больных ПОУГ и в контрольной группе. При молекулярно-генетическом исследовании образцов ДНК больных нашей выборки в третьем экзоне гена миоцилина у одного пациента с ПОУГ из группы с отягощенным анамнезом обнаружена нонсенс-мутация — Q368X. Наличие мутации было подтверждено ферментативным гидролизом эндонуклеазой Taal (рис. 7).

Рисунок 7. ПДРФ анализ 3 экзона гена миоцилина пациента К.

1. Образец ДНК не подвергшийся рестрикции ферментом Таа1 (контроль);

2. Образец ДНК, содержащий мутацию С>368Х в гетерозиготном состоянии

Выписка из амбулаторной карты: пациент К. — 50 лет, башкир. Впервые обратился за помощью к офтальмологу по месту жительства в январе 2006 после того, как ослеп левый глаз. На момент осмотра установлен диагноз: 011 Открытоугольная глаукома IV В-С. Острота зрения

ОБ-ргЛ.тсеЛа; ОБ-О. Биомикроскопически определяется псевдоэксфолиативный синдром, больше выраженный в левом глазу с отложением псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужки, на передней капсуле хрусталика. Постепенное снижение зрения заметил 2 года назад. К офтальмологам не обращался. Брат пробанда ослеп на оба глаза в возрасте 48 лет вследствие глаукомы. В группе без отягощенного анамнеза и в группе контроля мутация С>368Х не была обнаружена.

Установлено, что частота мутации С2368Х среди пациентов из РБ с семейным анамнезом заболевания составляет 1,35% и

сопоставима с данными, полученными при исследовании других популяций, что указывает на целесообразность её тестирования у лиц с семейным анамнезом ПОУГ.

Проведен скрининг мутации 11368Н гена цитохрома Р450 у больных ПОУГ и в контрольной группе. С целью выявления мутации 11368Н гена цитохрома Р450 был проведен рестрикционный анализ 3 экзона в 138 образцах ДНК больных ПОУГ, а так же их родственников и в 80 образцах ДНК группы контроля. Мы не выявили мутацию Я368Н гена цитохрома Р450 ни у одного из обследованных пациентов и здоровых индивидов из группы контроля. Следовательно, мутация 11368Н в гене цитохрома Р450 не характерна для больных ПОУГ из РБ.

1. Повышению эффективности профилактики и диагностики первичной открытоугольной глаукомы с учетом наследственной предрасположенности способствуют проведение диспансеризации у лиц с отягощенной наследственностью по ПОУГ в возрасте от 30 лет, внедрение автоматизированного регистра в лечебно-профилактических учреждениях, молекулярно-генетическое исследование для преморбидной диагностики заболевания у кровных родственников пробанда.

2. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы у лиц старше 40 лет в Республике Башкортостан в среднем составляет 102,3 случая на 10000 населения. Заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой по республике составляет в среднем 10,9 на 10000 населения у лиц старше 40 лет. В структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз глаукома превалирует в течение всего исследуемого периода, наблюдается тенденция к увеличению ее доли с 24,6% в 2002 году до 39,5% в 2007 году. В структуре утяжеления групп инвалидности по зрению в республике за 2002-2007 гг. стабильно ведущей остается первичная глаукома, и доля ее составляет от 39,4% до 42,9% .

3. У пациентов группы с отягощенной наследственностью преобладающей клинической формой первичной открытоугольной глаукомы является псевдоэксфолиативная глаукома (56,8%), а в группе без отягощенной наследственности — пигментная глаукома (45,5%). Клинико-генеалогическое исследование семей,

в которых первичная открытоутольная глаукома установлена в нескольких поколениях, выявило сходство клинических проявлений заболевания, прослеживается феномен антиципации. Средний возраст манифестации заболевания в группе больных с отягощенным анамнезом достоверно меньше (2=3,28, р<0,002) такового в группе без отягощенного анамнеза (57,72±1,9 и 65,35±1,02 соответственно).

4. Разработан автоматизированный регистр «Первичная открытоутольная глаукома» в Республике Башкортостан, функциями которого являются формирование базы данных по больным с ПОУГ и их родственникам, определение круга лиц из группы риска, подлежащих медико-генетическому консультированию, ведение и контроль диспансерного наблюдения, мониторинг ПОУГ в республике.

5. Создан банк ДНК пациентов с ПОУГ в РБ. В результате молекулярно-генетического анализа установлено, что частота мутации 0368Х гена миоцилина в группе с отягощенной наследственностью составляет 1,35%, что указывает на целесообразность её тестирования у лиц с семейным анамнезом заболевания.

1. Внедрение Автоматизированного регистра ПОУГ показано в поликлиниках, глаукомных кабинетах, офтальмологических отделениях ЛПУ районов и городов Республики Башкортостан.

2. У лиц с отягощенной наследственностью по первичной открытоугольной глаукоме необходимо проведение диспансерных мероприятий у лиц в возрасте от 30 лет.

3. При наличии семейного анамнеза заболевания ПОУГ необходим молекулярно-генетический анализ гена миоцилина. Выявление мутации (>368Х у пробанда служит основой для преморбидной диагностики ПОУГ у его кровных родственников.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Анализ работы проведенной в ходе месячника по борьбе с глаукомой в Республике Башкортостан / З.А. Даутова, Э.Г. Кудоярова, Х.Г. Файзуллина, А.З. Сафина // Юбилейный сборник Уфимского НИИ глазных болезней.- Уфа, 2006. — С. 26-27.

2. Инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан / В.К. Суркова, А.З. Сафина, Н.Г. Саяпов, Л.К. Булатова // Глаукома. — 2007. — № 2. — С. 54-57.

3. Сафина, А.З. Этнические и наследственные аспекты первичной открытоугольной глаукомы (Обзор литературы) / А.З. Сафина, Л.У. Джемилева // Проблемы офтальмологии. — 2007. -№ 1. — С. 50-54.

4. Сафина, А.З. Динамика показателей первичной инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан /

A.З. Сафина // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. научн. трудов. — Уфа, 2007. — С. 67-68.

5. Сафина, А.З. О наследственности при первичной открытоугольной глаукоме / А.З. Сафина, В.К.Суркова // Офтальмология. — 2007. — Т. 4, № 3. — С. 62-65.

6. Автоматизированный генетический регистр. Первичная открытоугольная глаукома (АГР ПОУГ): свидетельство РФ о государственной регистрации базы данных / А.З Калентьева,

B.Э. Яфаев, В.К. Суркова. — № 2008620363 от 1.10.2008 г.

7. Суркова, В.К. О роли генетической предрасположенности к развитию первичной открытоугольной глаукомы / В.К. Суркова, А.З. Сафина, О.И. Оренбуркина // Глаукома. — 2007. — № 4. — С. 21-22.

8. Суркова, В.К. Наследственная предрасположенность у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / В.К. Суркова, Э.К. Хуснутдинова, А.З. Калентьева // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: матер. Междунар. науч.-практич. конф. — Уфа, 2008. — С. 318-320.

Калентьева Алсу Зуфаровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С УЧЕТОМ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.08.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 3.0719.09.

Отпечатано методом ризографии на ГУП «Уфимский полиграфкомбинат». 450001, г. Уфа, пр. Октября, 2.