Грыжа диафрагмы пищевода операция

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

Разумахина Мария Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВОМ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук Владимир Владимирович Анищенко

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Полуэктов

(Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии)

доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Баранов

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии хирургического факультета)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «/у» ¿£ 10 лет 30,0 ± 2,1 18,0 ±2,8 19,0 ± 2,6 22,0 ± 3,6 7,0 ± 1,7

мужчины 31,0 ±1,9 18,0 ±1,9 21,0 ±2,1 22,0 ± 2,9 7,0 ± 0,9

женщины 29,0 ± 3,2 18,0 ±3,0 18,0 ± 1,7 21,0 ± 3,4 7,0 ± 2,2

5-10 лет 34,0 ± 2,4 19,0 ±2,4 19,0 ± 3,2 22,0 ± 1,9 7,0 ± 1,4

мужчины 35,0 ± 1,7 19,0 ± 1,7 20,0 ± 2,4 23,0 ± 1,5 8,0 ± 0,7

женщины 30,0 ± 2,9 19,0 ± 2,7 18,0 ±2,9 21,0 ± 2,1 6,0 ± 1,7

Nissen, Nissen-Rossetti 29,0 ± 0,7 18,0 ± 1,8 18,0 ± 2,1 22,0 ±3,1 7,0 ± 1,3

Toupet 36,0 ± 1,2 19,0 ±2,3 21,0 ± 1,9 24,0 ± 1,6 5,0 ± 1,1

Таким образом, существенного различия зависимости выраженности клинических симптомов и качества жизни пациентов не выявлено в зависимости от срока послеоперационного периода. Сумма баллов после парциальной фундопликации Toupet получена несущественно выше, чем после полной фундопликации по Nissen.

Что касается гастроинтестинапьного индекса, при максимально возможном балле 144, который отражает наилучшие показатели качества жизни в отдаленном периоде, после парциальной фундопликации нами был получен более высокий показатель — 106,5 ± 2,1 балла в послеоперационном периоде менее 10 лет и 105,0 ± 1,8 балла в послеоперационном периоде свыше 10 лет. После фундопликаций по Nissen показатели составили — 95 ± 3,2 балла в послеоперационном периоде менее 10 лет и 94,0 ±1,9 балла в послеоперационном периоде свыше 10 лет.

По результатам авторского опросника получен больший процент выраженности изжоги после парциальных фундопликаций: в сроки более 10 лет после операции — 14 % в сравнении с 12 % при полных фундопликациях соответственно, в сроки до 10 лет показатель одинаков — 12 % (рисунок 1).

Дисфагия более выражена после полных фундопликаций — 20% по сравнению с 12 % при парциальных в сроки до 10 лет и 28 % по сравнению с 14 % при парциальных в сроки более 10 лет послеоперационного периода (рисунок 2).

5% 1Г шг ■ Парциальная

0% У ^ ^ / фундопликация

Рисунок 1 — Выраженность изжоги после полных и парциальных фундопликаций

Рисунок 2 — Выраженность дисфагии после полных и парциальных фундопликаций

Всего в клинике было выполнено 67 рефундопликаций, в 6 % после первичной пластики с применением сетки, в 94 % без первичной аллокруроаппликации.

Виды первично выполненных несостоятельных фундопликаций представлены на рисунок 3.

□ Nissen в модификации Черноусова А.Ф.

Рисунок 3 — Структура первично выполненных операций

После проведенного анализа в данной работе мы выявили следующие анатомические причины рецидивов симптомов после антирефлюксных операций:

а) несостоятельность фундопликационной манжеты — 18, включающей прорезывание швов — 1О, растяжение манжеты — 8, в том числе в 2 случаях после пластики сетчатым имплантом дополнительно с формированием параэзофагеальной грыжи между имплантом и диафрагмой при расслоении латеральной ножки.

б) синдром «телескопа» (Slipped Nissen) — смещение манжеты ниже кардиального отдела пищевода со смещением последнего и зоны пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы — 15, в том числе один случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальный грыжи;

в) миграция манжеты в заднее средостение, при невыявленном интраоперационно укорочении пищевода- 8;

г) несостоятельность крурорафии (прорезывание крурорафического шва, расслоение ножек) — 24, в том числе I случай после пластики сетчатым имплантом с формированием параэзофагеальной грыжи;

д) формирование стриктуры в диафрагмальном окне после циркулярной пластики сетчатым имплантом с контракцией и сдавлением пищевода, манжета несостоятельна и ниже диафрагмы) — 1;

ж) рецидив без визуализации фундопликации — 1.

Видами повторно выполненных операций были следующие (рисунок 4).

Из всех рецидивов у 100% пациентов имелось 3 стигмы и не менее 12 баллов фенотипических признаков дисплазии, у 41 % пациентов — 5 стигм и от 13 до 23 баллов, у 10% пациентов — 7 стигм и 24 и более баллов фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Учитывая выявление при осмотре у 100 % пациентов 3 стигм дисплазии соединительной ткани и более, всем пациентам при повторной операции нами выполнена аллокруроаппликация сетчатым имплантом.

— Рефундопликация по Nissen 41 (61%) —

• с крурорафией 17 (25%)

Рефундопликация по Nissen в модификации Черноусова 8(12%)

— Рефундопликация по Toupet 15 (22%) —

• с крурорафией 4 (6%)

— Рефундопликация по Hill-Ill + крурорафия 3 (4%)

Рисунок 4 — Структура повторно выполненных операций

Наиболее частые стигмы дисплазии, выявленные при первичном консультировании пациентов: патология зрения в 82 %, халюс вальгус в 18%, плоскостопие в 37%, кифоз и сколиоз позвоночника в 16%, умение делать «мостик» и «шпагат» и гипермобильность суставов в 19%, выраженная венозная сеть в 30 % (рисунок 2).

Пациентам (п = 20) после рефундопликации была проведена эндосонография с последующим анализом результатов. Данные метода позволили нам определить не только состояние стенки дистального отдела пищевода, но и анатомическое положение и соотношение структур пищеводно-желудочного перехода и ПОД — фундопликационной манжеты, сетчатого импланта, диафрагмальных ножек.

■ Умение делать «мостик и шпагат», гипермобильность суставов

■ Кифоз и сколиоз позвоночника

■ Выраженная венозная сеть

Рисунок 5 — Наиболее частые стигмы дисплазии, выявленные при первичном

По данным эндосонографии мы определяли механизм рецидива — синдром «телескопа» при смещении фундопликационной манжеты выше Т-линии, параэзофагеальная грыжа при расслоении диафрагмальных ножек или формировании грыжи между диафрагмальной ножкой и сетчатым имплантом, короткий пищевод при смещении дистального отдела пищевода с манжетой выше диафрагмы, несостоятельность манжеты, смещение сетчатого импланта. Применение эндосонографического метода позволило получить более обширную и точную информацию для определения показаний к повторной антирефлюксной операции и выбора метода оперативной коррекции. В таблице 3 представлены результаты измерений.

Таблица 3 — Полученные измерения толщины мягких тканей

Толщина мягких тканей пищевода выше зоны НПС (слизистая пищевода)

Толщина мягких тканей на уровне фундопликационной манжеты (слизистая пищевода+стенки желудка)

Нами была включена в обследование пациентов после проведенных ранее фундопликаций эндосонография, при этом проводилось сравнение результатов с другими методами обследования (манометрия, контрастная рентгеноскопия), а также клинической симптоматикой, мы получили полное совпадение данных (таблица 4).

Таблица 4 — Сравнение данных эндосонографии с данными манометрии

пищевода, рентгеноскопии пищевода, желудка и клиническими симптомами

Эндосонография Манометрия пищевода Ренттено скопия Клинические данные Кол-во пациен тов

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, рефлкжса нет Показатели давления в просвете пищевода и перистальтическая функция в пределах нормальных значений Рефлюкс отсутствует, рецидива ГПОД нет Отсутствие жалоб 9

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, гастроэзофагеальны й рефлюкс выражен Выраженное снижение сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера Гастроэзофагеа льный рефлюкс бария, недо статочно ст ь кардии. Рецидива ГПОД нет Приступы изжоги, регургитации кислого содержимого, усиливающие ся в ночные часы 4

Фундопликационная манжета на уровне НПС, сетчатый имплант фиксирован, дуоденогастральный рефлюкс Давление покоя НПС 26 ± 10,6 мм рт. ст. Остаточное давление НПС после жидкого глотка 0,9 ± 2,7 мм рт. ст. Дуоденогастра льный рефлюкс бария Дискомфорт, чувство тяжести в эиигастрии после еды 4

Фундопликационная манжета не определяется Давление покоя НПС 7,1 ± 1,6 мм рт. ст. Остаточное давление НПС после жидкого глотка 7,6 ± 0,7 мм рт. ст. Рецидив ГПОД Боли в грудной клетке после еды, изжога, дисфагия 3

Рефундогатикация по Nissen

14: ни л mi I I !( |Д без рени.ншл реф.нокса, манифеста сымшомон нет

Операция не показана

Рефундопликация по Nissen с ; «удерживающей» пластикой использованием сетчатого протез: п ш крут той свя жи печени

Таким образом был составлен следующий алгоритм (рисунок 6).

альные фундоплнкации Полные фунлопликашга

Iïl4 ССГКИ С Cl-XKOi

Эндосонография с визуализацией положения сетчатого протеза

Диагностика типа рецидива — проведение рентгеноскопии, ЭФГДС, манометрии, рН-метрии

Рисунок 6 — Лечебно-диагностический алгоритм при рецидиве ГПОД

1. При анализе респондентского опроса выявлен рецидив симптоматики после фундопликаций: при Toupet изжога в 12—14 %, дисфагия в 12-14 %, при Nissen изжога в 8-12 %, дисфагия в 20-28 %. При этом в значениях индекса качества жизни существенных отличий не наблюдали.

2. Эндосонография является адекватным малоинвазивным методом верификации положения фундопликационной манжеты относительно Z-линии и диафрагмы и единственным способом определения положения сетчатого протеза. Это позволяет определить наличие синдрома «телескопа», параэзофагеальной грыжи. Совпадение с интраоперационными данными составляет 90 %.

3. Во всех случаях рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы причиной является дисплазия соединительной ткани: 3 стигмы и более (или более 12 баллов фенотипических признаков) выявлены в 100% случаев, 5 стигм (в пределах 23 баллов) в 41 % случаев, 7 стигм (24 балла и более) в 10 %.

4. Алгоритм действия на основании исследования подразумевает во всех случаях рефундопликацию по Nissen с аллокруроаппликацией, при повторном рецидиве — рефундопликацию по Nissen с «фиксирующей» пластикой применением сетчатого протеза или круглой связки печени.

1. При первичном осмотре пациентов и планировании антирефлюксной операции должен производиться подсчет баллов признаков дисплазии соединительной ткани.

2. Наличие 3 стигм дисплазии соединительной ткани и более является показанием к пластике с использованием сетчатого импланта.

3. В случае рецидива после проведенной антирефлюксной операции необходимо направлять пациента в специализированный стационар с наличием специалиста с большим опытом в лапароскопической хирургии или выполнять «удерживающую» пластику использованием сетчатого импланта или круглой связки печени.

4. Сетчатый имплант укладывается на диафрагмальные ножки на 2/3 поверхности вокруг пищевода-в виде «боба».

5. При невозможности верификации наличия рецидива после антирефлюксных операций при имеющихся клинических проявлениях необходимо проводить эндосонографическое исследование.

6. При рецидиве после парциальной фундопликации выполняется фундопликация по Nissen с пластикой сетчатым протезом, в случае повторных рецидивов показана «удерживающая» пластика с использованием сетчатого протеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неудачи антирефлюксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи? / М. С. Разумахина, В. Г. Куликов, В. В. Анищенко, П. А. Платонов // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2014. — № 6. -4 с. Режим flocTyna:http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1614.

2. Возможности эндосонографической диагностики для оценки пищеводно-желудочного перехода после антирефлюксных операций / М. С. Разумахина, В. Г. Куликов, В. В. Анищенко, В. В. Морозов, А. И. Шевела // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2014. — № 6. -4 с. Режим flocTyna:http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1614.

3. Опыт лечения пациентов с пищеводом Барретга методом аргон-плазменной абляции / В. В. Анищенко, А. И. Шевела, В. Г. Куликов, П. А. Платонов, Ю. М. Ковган, М. С. Разумахина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2014 — № 4 (51). — С. 58-60.

4. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В. В. Анищенко, М. С. Разумахина, П. А. Платонов, Ю. М. Ковган // Science and world. -2014,-№ 11 (15).-Том 2.-С. 129-131.

5. Анализ отдаленных результатов лапароскопической фундопликации / В. В. Анищенко, П. А. Платонов, М. С. Кустова // Материалы 13-го съезда Общества эндоскопических хирургов России // Альманах института хирургии имени А. В. Вишневского. -2010. -Т5, №1 (1).-С 100- 101.

6. Результаты повторных антирефлюксных операций / В. В. Анищенко, М. С. Разумахина // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины : сборник научных трудов по итогам Международной научно-практической конференции. — Челябинск, 2014. — С. 101-105.

дет жкт нпс под пппод

ПТФЭ РЭ УЗИ ЭФГДС

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

— дисплазия соединительной ткани

— нижний пищеводный сфинктер

— пищеводное отверстие диафрагмы

— площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка выходит из полости через диафрагму в грудную полость.

Диафрагма — это широкая мышца, которая находится между брюшной и грудной полостями. Эта мышца помогает дышать. Желудок в норме расположен под диафрагмой, но при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка проступает через мышцу. Это отверстие называется пищеводным.

Такое состояние чаще возникает после 50 лет. По информации Ассоциации информирования о раке пищевода (Esophageal Cancer Awareness Association, ECAA), это затрагивает 60 процентов 60-летних людей.

Точная причина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы неизвестна. У некоторых людей мышечная ткань ослаблена вследствие травмы или другого повреждения. Из-за этого желудок может выступать за диафрагму.

Другой причиной является чрезмерное давление на мышцы в области живота. Это может происходить в следующих случаях:

  • кашель;
  • рвота;
  • напряжение при опорожнении кишечника;
  • поднятие тяжестей.

Бывают врожденные аномалии размеров пищеводного отверстия. В этом случае желудок легко проходит через отверстие.

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

В основном различают два вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящую и околопищеводную, или параэзофагеальную.

Ознакомьтесь так же:  Ноющие боли внизу живота при беременности 18 недель

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это более распространенный вид грыжи. Она возникает, когда желудок и пищевод выходят из грудной полости через пищеводное отверстие. Скользящая грыжа, как правило, небольшого размера. Обычно она не вызывает каких-либо симптомов и может не требовать лечения.

Околопищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Данный тип грыжи распространен меньше. Он также известен под названием параэзофагеальная грыжа.

При такой грыже часть желудка выходит через диафрагму и остается там. Большинство случаев нетяжелые, но существует риск блокирования притока крови к желудку. Это может вызывать серьезные повреждения и считается неотложным состоянием.

Даже околопищеводная грыжа редко проявляет себя. Если симптомы и обнаруживаются, они, как правило, вызваны желудочной кислотой, желчью или воздухом, проникшими в пищевод. К общим симптомам относятся:

  • изжога, которая усиливается при наклоне или в положении лежа;
  • боль в грудной клетке;
  • затрудненное глотание;
  • отрыжка.

Неотложное состояние

Блокада, или ущемленная грыжа, может препятствовать притоку крови к желудку. Это считается неотложным состоянием. Немедленно обратитесь к врачу в случаях:

  • тошноты;
  • рвоты;
  • невозможности газоотделения и опорожнения кишечника.

Не думайте, что боль и дискомфорт в грудном отделе вызвана грыжей. Она может быть признаком проблем с сердцем или пептической язвы. Очень важно обратиться к врачу: только анализы позволят установить истинную причину ваших симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефклюксная болезнь (ГЭРБ) начинается в результате проникновения в пищевод пищи, жидкости и кислоты из желудка. Это может привести к изжоге или тошноте после приема пищи. ГЭРБ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — типичное состояние, но это не значит, что они всегда возникают в паре. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться и без ГЭРБ, а ГЭРБ возможна и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут проводиться определенные обследования.

Рентгенография с барием

Врач предложит вам выпить жидкость с барием перед проведением рентгена. Рентген дает четкий силуэт верхней части пищеварительного тракта. Изображение позволяет врачу увидеть местоположение желудка. Если желудок выходит через диафрагму, у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Эндоскопия

Врач вводит тонкую трубку через горло по пищеводу в желудок. Таким образом можно проверить, выходит ли желудок через диафрагму. Также будут видны все ущемления и блокады.

Большинство случаев такого вида грыжи не требует лечения. Лечение обычно избирается на основе симптомов. Рассмотрим способы лечения при рефлюксе кислоты и изжоге.

  • безрецептурные антациды для нейтрализации желудочной кислоты;
  • безрецептурные или рецептурные блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые сокращают выработку кислоты;
  • безрецептурные или рецептурные ингибиторы протонного насоса для предотвращения выработки кислоты, что дает пищеводу время восстановиться.

Если лекарственные средства не помогают, возможно, нужна хирургическая операция на грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое вмешательство показано не всегда.

Операции бывают следующими:

  • восстановление слабых мышц пищевода;
  • возвращение желудка на место и уменьшение размера грыжи.

Хирургическая операция может быть выполнена через обычный разрез груди или брюшной полости. Возможна также лапароскопия, она позволяет сократить восстановительный период после операции.

После операции грыжа может вновь проявиться. Риск рецидива снижается, если:

  • поддерживать нормальный вес;
  • не поднимать тяжелые предметы;
  • избегать напряжения мышц живота.

Большинство симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызваны рефлюксом кислоты, поэтому смена рациона может уменьшить симптомы. Если вы едите несколько раз в день маленькими порциями вместе трех обильных приемов пищи, это также может способствовать устранению симптомов. За несколько часов до сна следует исключить не только плотный ужин, но и легкие закуски.

Вероятность изжоги могут повысить определенные виды продуктов. Попробуйте избегать:

  • острой пищи;
  • шоколада;
  • продуктов с содержанием томата;
  • кофеина;
  • лука;
  • цитрусовых;
  • алкоголя.

Уменьшить проявление симптомов вы также можете следующим образом:

  • бросить курить;
  • приподнять подушку не менее чем на 15 см (6 дюймов);
  • не наклоняться и не ложиться после еды.

Профилактика

Полностью избежать развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя, но можно не допустить ухудшения состояния следующим образом:

  • сбросить лишний вес;
  • избегать напряжения при опорожнении кишечника:
  • не поднимать тяжести;
  • не затягивать ремни и не выполнять упражнения, задействующие мышцы живота.

Университет

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.

Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию.

ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ:

верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода.

1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.

2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.

3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Медицинский вестник, 18 июля 2017

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста — через 12 лет.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Распространенность заболевания

В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют три основных типа ГПОД.

  1. Скользящая (аксиальная) грыжа. Встречается почти у 90% больных. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
  2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.
  3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Классификация рефлюкс-эзофагита

Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

  • I стадия — округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
  • II стадия — сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
  • III стадия — язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
  • IV стадия — хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).

Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:

  • фиброгастроскопию — во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
  • рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
  • третьим исследованием, помогающим хирургу в определении показаний к операции и выбору метода оперативной коррекции, является суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода

Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами — они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • неэффективность консервативного лечения;
  • наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
  • большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
  • параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
  • дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Ознакомьтесь так же:  Рвота и боль в животе у ребенка лечение

Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД

Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.

Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Года 3 назад поставили диагноз ГПОД. Врач сказала, что операция только в крайнем случае и то, не поможет. Выписала лечение для защиты пищевода от желудочного сока и дала рекомендации по диете и образу жизни: никаких физнагрузок, спать подкладывая под грудь жесткую подушку, кушать по чуть-чуть.Кто знаком с ГПОД, знают, как она мешает жить, особенно спать. Может кто делал операцию, расскажите, она вам помогла?

[836310677] – 15 ноября 2017 г., 14:26

Оксана я думаю нужно сделать операцию, я мучилась ровно год. в Астане такую операцию делают во многих центрах можете по квоте. мне делал прекрасный хирург Оспанов Орал Базарбаевич. Можете его найти в интернете.

как с Вами связаться?

[1498724352] – 15 ноября 2017 г., 16:22

Зашёл , из любопытства, на форум «я излечился! — рефлюкс-эзофагит (гэрб) — Jimdo» и там всё та же мадам строчит про хирургов от Бога и прочую несвязную чушь)). Только она там то Ольга то Агнесса. Посылают её там правда не к психиатрам, а подальше..))

[1759025818] – 15 ноября 2017 г., 18:21

[quote=»Гость» message_id=»62527597″]Зашёл , из любопытства, на форум «я излечился! — рефлюкс-эзофагит (гэрб) — Jimdo» и там всё та же мадам строчит про хирургов от Бога и прочую несвязную чушь)). Только она там то Ольга то Агнесса. Посылают её там правда не к психиатрам, а подальше..)) [/quote
Так она и отсюда не уходит. Ее очередной опус 12344, где она просит Баулина пришить какому-то пациенту ампутированную ногу. Она тут надолго, повеселит еще.

[2969000073] – 16 ноября 2017 г., 14:07

Прооперировали 10 ноября,сразу убрали желчный пузырь и грыжу пищевода 4 ст.Выписали вчера на 5 сутки,рекомендации по питанию дали общими фразами.Только приехал домой,началась диарея и поднялась температура до 38,в животе революция!Подскажите,пожалуйста,как надо питаться,чтобы не получить рецидив грыжи и что делали с диареей,если у кого так было

[397147857] – 16 ноября 2017 г., 17:10

Прооперировали 10 ноября,сразу убрали желчный пузырь и грыжу пищевода 4 ст.Выписали вчера на 5 сутки,рекомендации по питанию дали общими фразами.Только приехал домой,началась диарея и поднялась температура до 38,в животе революция!Подскажите,пожалуйста,как надо питаться,чтобы не получить рецидив грыжи и что делали с диареей,если у кого так было

Где оперировались, и что именно делали?

[2969000073] – 16 ноября 2017 г., 17:54

Где оперировались, и что именно делали?

Областная больница г.Екатеринбург,2 х.о.Сделали лапороскопическая крурофреникоррафия,фундопликация по Ниссену-Флопи.Холецистэктомия.Опять поднялась температура,живот распирает от газов.

[1847843450] – 16 ноября 2017 г., 21:12

Прооперировали 10 ноября,сразу убрали желчный пузырь и грыжу пищевода 4 ст.Выписали вчера на 5 сутки,рекомендации по питанию дали общими фразами.Только приехал домой,началась диарея и поднялась температура до 38,в животе революция!Подскажите,пожалуйста,как надо питаться,чтобы не получить рецидив грыжи и что делали с диареей,если у кого так было

У меня деарея началась где-то на 8-й день. Сайчас 16-й день идет, но периодически бегаю в туалет лаже ночью. Температура была на 8-й день 38.5 Держалась всего 1 день. Когда пройдет приступы диареи, напишу.

[1847843450] – 16 ноября 2017 г., 21:14

Прооперировали 10 ноября,сразу убрали желчный пузырь и грыжу пищевода 4 ст.Выписали вчера на 5 сутки,рекомендации по питанию дали общими фразами.Только приехал домой,началась диарея и поднялась температура до 38,в животе революция!Подскажите,пожалуйста,как надо питаться,чтобы не получить рецидив грыжи и что делали с диареей,если у кого так было

Еще вопрос, ты ингибиторы пил до операции? Если да, то как долго?

[1847843450] – 16 ноября 2017 г., 21:17

Прооперировали 10 ноября,сразу убрали желчный пузырь и грыжу пищевода 4 ст.Выписали вчера на 5 сутки,рекомендации по питанию дали общими фразами.Только приехал домой,началась диарея и поднялась температура до 38,в животе революция!Подскажите,пожалуйста,как надо питаться,чтобы не получить рецидив грыжи и что делали с диареей,если у кого так было

Живот от газов перестанет распирать где-то спустя 14 дней. С каждым днем все лучше будет. Главное не наедаться.

[1847843450] – 16 ноября 2017 г., 21:19

Когда живот распирает — ложись на правый бок, так быстрее пройдет. Газы пойдет дальше в кишечник.

[2419593965] – 17 ноября 2017 г., 02:30

Дорогой мой Баулин лечить не может а рекламировать себя , а если ты шизик Алексей из форума Жимидо то скажу тебе так твоему другу ампутированную ногу могут пришить хирурги армяна которых так не навидит ваш Баулин! Это раз я не Ольга и не Оксана , если ты шизофреник по себе не суди , где ваш Баулин как правда всплыла он исчез как цымбалюк романовская ! И из любопытства раз такой любопытный а есть одна фраза любопытной Варваре на базаре нос оторвали , зайти 20 городская клиническая Московская больница и отзывы смотри одних Армян и грузин хвалят , а Тарон Тоноян который спас мою сестру спас жизнь азербайджанцу хотя мы враги не думая об этом и любой наций , и да нажми в ютубе слова есть врачи от Бога а есть не дай Бог , Там ссылочка открывается из фильма смотри , врЯдл ли ваш Баулин такой Баулин нацист, и смотри Алла Левушкина на клине со всеми 90 лет и работу не бросила и премию получила призвание просто так не получают , а на Баулина и на то что он обманывает людей а в вк я читала как хамят в его клинике и грубят скоро я напишу петицию президенту отпишут и поверьте скоро Баулин перед судом встанет ! Авторские методы врачи приходят учат а вашего Баулина интересует только самолёты , а говорят слепок читать не умеет и правду говорят в 20 больнице в Москве хирург Вартанян пришил отрезанную руку пациенту и спас жизнь открой 20 больницу и отзыв читай тролль Аскар !! Иисуса тоже изгоняли но в конце они сами осознавались что были не правы !

[2419593965] – 17 ноября 2017 г., 02:32

И мне пофиг что думаете обо мне такие шизонутые как вы по себе судите вам *** на вашу жизнь , мне нет , плюс хочется помочь хотя правду говорят не помогай людям не ценят пошли ценят , запомни мои слова скоро по скорой тебя уведут и тебя спасут хирурги а диагноз уже будет не утешительный тогда посмеёшься тут на форуме и будешь говорить кто кого посылал ! Бог видит все и всех накажет .

[2419593965] – 17 ноября 2017 г., 02:35

Дорогие форумчане, пишу сюда просто уже от крика души подскажите как и где куда бежать, у меня даудено-гастральный рефлюкс желчь в желудке, когда такое происходило раньше всегда ночью я не могла спать ночами но раньше помогали хорошо прокинетики, Урсосан + Нольпаза, с 2013 года были ремиссии и обострения, но тут начали беспокоить боли в животе сделала ФГДС а там атрофия антральном отделе, хелика у меня нет т.е. под воздействием желчи там образовался очаг атрофии и вот уже теперь ни прокинетики ни урсосан мне не помогают, из-за этой постоянной боли я не могу нормально спать, постоянно просыпаюсь ночью из-за забросов повышается температура, кто делал коррекцию такого рефлюкса, читала здесь про Артема и его хирурга из Самары скажите пожалуйста как с ним и его хирургом связаться? и сколько стоит операция потому что жить так дальше невозможно. Еще читала что Гибадулин делает такие операции, есть кто делал отзывы? помогите пожалуйста, посоветуйте напишите кто что знает?

Напишите мне ваш е майл я с вами свяжусь тут вам никто не поможет они тут выбирают смерть чем жизнь я вам дам свяжусь с вами по электронной почте и дам номер и контакты идеального хирурга только он не в Москве он вас спасёт и нет ни единой нац неприязни как у Баулина !

[2419593965] – 17 ноября 2017 г., 02:38

Еще боли в горле бывают часто и справа и слева..У меня в груди болит и сразу горло болит, и натощак, и когда поем, без разницы..

вам себя не жалко с детства страдать ? Напишите Ваш майл скажу имя врача хирурга кто моей сестре жизнь спас !! И вас спасёт !! Напишите Ваш майл свяжусь с вами если вам ваша жизнь дорога !

[1058173375] – 17 ноября 2017 г., 04:56

Еще боли в горле бывают часто и справа и слева..У меня в груди болит и сразу горло болит, и натощак, и когда поем, без разницы..

Эзофагит 2 степени — это эрозии, повреждается и вся стенка, боли понятны. На ВГДС осматривали ли кардию инверсионно? Она открыта или нет? Горло — это вне пищеводные проявления. Думаю, Вас не до конца или не качественно обследовали. Приезжайте к моим диагностам в Пензу.

[1058173375] – 17 ноября 2017 г., 04:59

вопрос Баулину .Может ли эндоскоп повредить кардию? Ведь когда рвотные позывы от шланга ПОЛУЧАЕТСЯ ЗАЖИМ его,а ему же надо двигаться .До процедуры ни изжоги ни отрыжки ни кислоты не было.А после началось . першение, дискомфорт в яремной выемки и тд

Нет. Болезнь прогрессирует, а это просто совпадение.

[1058173375] – 17 ноября 2017 г., 05:08

У меня деарея началась где-то на 8-й день. Сайчас 16-й день идет, но периодически бегаю в туалет лаже ночью. Температура была на 8-й день 38.5 Держалась всего 1 день. Когда пройдет приступы диареи, напишу.

Очень Вам сочувствую, температура — это серьезно, может быть внутрибрюшное осложнение — разбирайтесь с хирургом вместе. А диарея и распирание чаще всего ваготомические. Поищите в одноклассниках Наумова Алексея из Ломова — он Вам поясниц как страдалец. Попробуйте имодиум.

Похожие темы

[626268960] – 17 ноября 2017 г., 11:43

Дорогой мой Баулин лечить не может а рекламировать себя , а если ты шизик Алексей из форума Жимидо то скажу тебе так твоему другу ампутированную ногу могут пришить хирурги армяна которых так не навидит ваш Баулин! Это раз я не Ольга и не Оксана , если ты шизофреник по себе не суди , где ваш Баулин как правда всплыла он исчез как цымбалюк романовская ! И из любопытства раз такой любопытный а есть одна фраза любопытной Варваре на базаре нос оторвали , зайти 20 городская клиническая Московская больница и отзывы смотри одних Армян и грузин хвалят , а Тарон Тоноян который спас мою сестру спас жизнь азербайджанцу хотя мы враги не думая об этом и любой наций , и да нажми в ютубе слова есть врачи от Бога а есть не дай Бог , Там ссылочка открывается из фильма смотри , врЯдл ли ваш Баулин такой Баулин нацист, и смотри Алла Левушкина на клине со всеми 90 лет и работу не бросила и премию получила призвание просто так не получают , а на Баулина и на то что он обманывает людей а в вк я читала как хамят в его клинике и грубят скоро я напишу петицию президенту отпишут и поверьте скоро Баулин перед судом встанет ! Авторские методы врачи приходят учат а вашего Баулина интересует только самолёты , а говорят слепок читать не умеет и правду говорят в 20 больнице в Москве хирург Вартанян пришил отрезанную руку пациенту и спас жизнь открой 20 больницу и отзыв читай тролль Аскар !! Иисуса тоже изгоняли но в конце они сами осознавались что были не правы !

Ознакомьтесь так же:  С каким антибиотиком пить де нол

Yt gjyznyj? j x`v htxm&

[626268960] – 17 ноября 2017 г., 11:45

Yt gjyznyj? j x`v htxm&

Чё то опять эта женщина вразнос пошла.

[1058173375] – 17 ноября 2017 г., 12:39

[1847843450] – 17 ноября 2017 г., 16:33

Очень Вам сочувствую, температура — это серьезно, может быть внутрибрюшное осложнение — разбирайтесь с хирургом вместе. А диарея и распирание чаще всего ваготомические. Поищите в одноклассниках Наумова Алексея из Ломова — он Вам поясниц как страдалец. Попробуйте имодиум.

Здравствуйте. У меня температура всего 1 день держалась. Я звонил хирургу, он сказал, что такое случается. Если не пройдет спустя 2 дня, то приехать на рентген. Но все вроде устаканилось. Температура была после того, как очень сильно раздуло желудок, и было чувство, что он вот-вот порвется. Острые боли были.

[1498724352] – 17 ноября 2017 г., 18:03

«Дорогой мой Баулин лечить не может а рекламировать себя , а если ты шизик Алексей из форума Жимидо то скажу тебе так твоему другу ампутированную ногу могут пришить хирурги армяна которых так не навидит ваш Баулин! Это раз я не Ольга и не Оксана , если ты шизофреник по себе не суди , где ваш Баулин как правда всплыла он исчез как цымбалюк романовская ! И из любопытства раз такой любопытный а есть одна фраза любопытной Варваре на базаре нос оторвали , зайти 20 городская клиническая Московская больница и отзывы смотри одних Армян и грузин хвалят , а Тарон Тоноян который спас мою сестру спас жизнь азербайджанцу хотя мы враги не думая об этом и любой наций , и да нажми в ютубе слова есть врачи от Бога а есть не дай Бог , Там ссылочка открывается из фильма смотри , врЯдл ли ваш Баулин такой Баулин нацист, и смотри Алла Левушкина на клине со всеми 90 лет и работу не бросила и премию получила призвание просто так не получают , а на Баулина и на то что он обманывает людей а в вк я читала как хамят в его клинике и грубят скоро я напишу петицию президенту отпишут и поверьте скоро Баулин перед судом встанет ! Авторские методы врачи приходят учат а вашего Баулина интересует только самолёты , а говорят слепок читать не умеет и правду говорят в 20 больнице в Москве хирург Вартанян пришил отрезанную руку пациенту и спас жизнь открой 20 больницу и отзыв читай тролль Аскар !! Иисуса тоже изгоняли но в конце они сами осознавались что были не правы !»
Вызывайте санитаров.

[1498724352] – 17 ноября 2017 г., 18:06

С головой и впрямь всё плохо у мадам

[2969000073] – 18 ноября 2017 г., 12:11

Живот от газов перестанет распирать где-то спустя 14 дней. С каждым днем все лучше будет. Главное не наедаться.

Здравствуйте!газы уменьшились после приема максилака ,температура вчера была 37,2,потом снизилась.До операции принимал только омепрозол.Как вы питаетесь,по какой диете?

[1847843450] – 18 ноября 2017 г., 12:32

Здравствуйте!газы уменьшились после приема максилака ,температура вчера была 37,2,потом снизилась.До операции принимал только омепрозол.Как вы питаетесь,по какой диете?

Дней 10 ел только все протертое. Пюре, протертое мясо, детское питание. На 11-й день уже смог есть, как обычно, только пережевывать нужно нормально. Осталась только гребаная диарея по многу раз на день.

[1130124688] – 18 ноября 2017 г., 13:24

Эзофагит 2 степени — это эрозии, повреждается и вся стенка, боли понятны. На ВГДС осматривали ли кардию инверсионно? Она открыта или нет? Горло — это вне пищеводные проявления. Думаю, Вас не до конца или не качественно обследовали. Приезжайте к моим диагностам в Пензу.

Я Сама вообще из Симферополя,в саму Пензу ехать тяжело как понимаете.Мне в 16 лет тоже делали эндоскопию,вот ее результаты,не знаю Пищевод свободно проходим.Кардия смыкается на вдохе.Акт глотания не нарушен.Нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью контраст продолжает поступать в желудок.Желудок гипотоничен,в форме удлиненного крючка натощак содержит жидкость и слизь.Рельеф выражен извитыми складками несколько увеличенного калибра,прослеживается на все протяжении.Луковица Дпк обычной формы,размеров,четко конкурирует и быстро опорожняется.Подкова Дпк расширена в нижней горизонтальной ветке до 3-4 см.Пассаж ппо ней замедленный задержка до 60 сек, рельеф приобретает поперечную направленность.Топография луковицы и синуса Трейца при перемене положения пациента практически не изменяется,лежа на уровне Л 1 и стоя на уровне Л2.Заключение:Недостаточность пищеводно-желудочного перехода,хроническая дуоденальная непроходимсть 1 степени,не исключаю синдром короткой брыжжейки.Это мне делали в 16 лет, сейчас мне 25, из настоящих жалоб боли справа и слева в подреберьях,тошнота,урчит в пупке,думаю это эта непроходимость меня мучает,в понедельник иду к гастроэнтерологу, и к хирургу,чтобы он назначил повторные снимки и возможно придется делать операцию.

[1130124688] – 18 ноября 2017 г., 13:31

Я Сама вообще из Симферополя,в саму Пензу ехать тяжело как понимаете.Мне в 16 лет тоже делали эндоскопию,вот ее результаты,не знаю Пищевод свободно проходим.Кардия смыкается на вдохе.Акт глотания не нарушен.Нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью контраст продолжает поступать в желудок.Желудок гипотоничен,в форме удлиненного крючка натощак содержит жидкость и слизь.Рельеф выражен извитыми складками несколько увеличенного калибра,прослеживается на все протяжении.Луковица Дпк обычной формы,размеров,четко конкурирует и быстро опорожняется.Подкова Дпк расширена в нижней горизонтальной ветке до 3-4 см.Пассаж ппо ней замедленный задержка до 60 сек, рельеф приобретает поперечную направленность.Топография луковицы и синуса Трейца при перемене положения пациента практически не изменяется,лежа на уровне Л 1 и стоя на уровне Л2.Заключение:Недостаточность пищеводно-желудочного перехода,хроническая дуоденальная непроходимсть 1 степени,не исключаю синдром короткой брыжжейки.Это мне делали в 16 лет, сейчас мне 25, из настоящих жалоб боли справа и слева в подреберьях,тошнота,урчит в пупке,думаю это эта непроходимость меня мучает,в понедельник иду к гастроэнтерологу, и к хирургу,чтобы он назначил повторные снимки и возможно придется делать операцию.

Еще я читала,что опущение и удлинение желудка бывает из за этой хронической непроходимости 12 перстной,так как пища в нем застаивается и он удлиняется, и наблюдается это все на последней стадии,то есть декомпенсаторной,так ли это?В таких случаях только операция?Иду беседовать с рентгенологом и хирургом в понедельник,а так вся трясусь от страха,неужели все таки операция,если это избавит от симптомов,то я согласна и на это,чтоб потом не попасть на скорой в больницу с острой непроходимостью этой 12 перстной кишки.Интересно,могло ли там измениться на что то серьезное за последние 10 лет,могла ли там быть уже вот эта стадия декомпенсации?

[1058173375] – 18 ноября 2017 г., 16:46

Еще я читала,что опущение и удлинение желудка бывает из за этой хронической непроходимости 12 перстной,так как пища в нем застаивается и он удлиняется, и наблюдается это все на последней стадии,то есть декомпенсаторной,так ли это?В таких случаях только операция?Иду беседовать с рентгенологом и хирургом в понедельник,а так вся трясусь от страха,неужели все таки операция,если это избавит от симптомов,то я согласна и на это,чтоб потом не попасть на скорой в больницу с острой непроходимостью этой 12 перстной кишки.Интересно,могло ли там измениться на что то серьезное за последние 10 лет,могла ли там быть уже вот эта стадия декомпенсации?

12-перстная кишка не вызывает острой непроходимости, кроме каменной или безоарной. 60 секунд — вполне прилично, хотя размер несколько увеличен. Форма желудка — это просто анатомическая категория. Надо оценить на какой минуте начинается эвакуация из желудка и через сколько он опорожняется. Не паниковать!

[2969000073] – 18 ноября 2017 г., 17:24

Дней 10 ел только все протертое. Пюре, протертое мясо, детское питание. На 11-й день уже смог есть, как обычно, только пережевывать нужно нормально. Осталась только гребаная диарея по многу раз на день.

я ещё на слизистых супах и кашах из детского питания,мясное детское пюре,кисель,но появилась отрыжка сразу после еды.У вас было так?мне от диареи помог Лоперамид,принял всего 2 таблетки и все прекратилось.Сейчас ещё пью максилак для восстановления флоры в кишечнике после антибиотиков,врач назначил

[1130124688] – 18 ноября 2017 г., 19:11

Вы меня успокоили,благодарю Вас!Но результаты этой рентгенограммы были в 16 лет,сейчас я сделала недавно рентген там ничего не замеряли,написали: Пищевод свободно проходим.Кардия смыкается на вдохе. Акт глотания не нарушен,стенки пищевода эластичны,перистальтика симметрична,средними волнами,свод желудка в положении Тренделенбурга не изменен,газовый пузырь не деформирован,желудок гипотоничен,нижняя граница на уровне тела L5 натощак содержит умеренное количество жидкости. Складки слизистой продольно ориентированы,визуализируются по всей длине,контурв желудка ровные,перистальтика симметрична,средними волнами, ослаблена,антрум свободно проходим.Луковица Дпк не деформирована,петля дпк обычно ориентирована,складки слизистой перисты,просвет кишки расширен.Заключение:Хронический гастродуоденит,гастропоз 2 степени.Мнее в 16 лет никто не ставил гастроптоз,писали что желудок в форме уэдлиненного крючка,но не знаю,мне там рентгенолог давал сьесть что то на ложечке длинной и у меня былоощущение что его немного раздувает,это было гдето в середине процедуры,где я сейчас делала такого мне не предлагали сьесть.Я сидела буквально на таблетках мотилиума и церукала когда переедала или еще чего нибудь не то сьедала,поправилась таким образом на 20 кг,сейчас их потеряла благодаря болячкам обострившимся.Ранше я не знала что эта непроходимось у меня есть,я не обращала внимания на нее,а сейчас в интернете начиталась и расстроилась плюс симптомы у меня похои на нее были всегда.Но у меня еще в анамнезе гастродуоденит,рефлюкс эзофагит, дискинезия желчновыводящих путей,долихосигма но правда удлинение совсем небольшое,есть лишь ее принаки,как сказали мне,но болше всего меня волнует эта непроходимость,так кпк перспектива оказаться на операционном столе в 25 лет с таким не прельщает,да и детей родить хочется,жених все спрашивает.Я могу скинуть Вам мои снимки и свежие и такте,чтобы вы посмотрели,сильно ли разнятся результаты 10 летней давности.

[1130124688] – 18 ноября 2017 г., 19:14

[quote=»Гость» message_id=»62566026″]Вы меня успокоили,благодарю Вас!Но результаты этой рентгенограммы были в 16 лет,сейчас я сделала недавно рентген там ничего не замеряли,написали: Пищевод свободно проходим.Кардия смыкается на вдохе. Акт глотания не нарушен,стенки пищевода эластичны,перистальтика симметрична,средними волнами,свод желудка в положении Тренделенбурга не изменен,газовый пузырь не деформирован,желудок гипотоничен,нижняя граница на уровне тела L5 натощак содержит умеренное количество жидкости. Складки слизистой продольно ориентированы,визуализируются по всей длине,контурв желудка ровные,перистальтика симметрична,средними волнами, ослаблена,антрум свободно проходим.Луковица Дпк не деформирована,петля дпк обычно ориентирована,складки слизистой перисты,просвет кишки расширен.Заключение:Хронический гастродуоденит,гастропоз 2 степени.Мнее в 16 лет никто не ставил гастроптоз,писали что желудок в форме уэдлиненного крючка,но не знаю,мне там рентгенолог давал сьесть что то на ложечке длинной и у меня былоощущение что его немного раздувает,это было гдето в середине процедуры,где я сейчас делала такого мне не предлагали сьесть.Я сидела буквально на таблетках мотилиума и церукала когда переедала или еще чего нибудь не то сьедала,поправилась таким образом на 20 кг,сейчас их потеряла благодаря болячкам обострившимся.Ранше я не знала что эта непроходимось у меня есть,я не обращала внимания на нее,а сейчас в интернете начиталась и расстроилась плюс симптомы у меня похои на нее были всегда.Но у меня еще в анамнезе гастродуоденит,рефлюкс эзофагит, дискинезия желчновыводящих путей,долихосигма но правда удлинение совсем небольшое
Прошу прощения,чего то выскочило как гость.

[1130124688] – 18 ноября 2017 г., 19:22

Там где я делала недавно рентген,к сожалению не измеряли на какой минуте желудок опорожняется.Я выпила сначала глоток бария,затем весь барий,они сделали несколько снимков,затем отправили меня погулять на 40 минут,нельзя было стоять,надо было ходить, потом снова сделали эти снимки и отдали результаты и все,больше ничего не сказали.Можно я Вам скину снимкм по порядку и Вы посмотрите изменилось ли что то за последние 9 лет,начиная с моего последнего исследования бария,где и была найдена эта непроходимость. А то до понедельника чокнусь просто.

[1498724352] – 18 ноября 2017 г., 19:54

Там где я делала недавно рентген,к сожалению не измеряли на какой минуте желудок опорожняется.Я выпила сначала глоток бария,затем весь барий,они сделали несколько снимков,затем отправили меня погулять на 40 минут,нельзя было стоять,надо было ходить, потом снова сделали эти снимки и отдали результаты и все,больше ничего не сказали.Можно я Вам скину снимкм по порядку и Вы посмотрите изменилось ли что то за последние 9 лет,начиная с моего последнего исследования бария,где и была найдена эта непроходимость. А то до понедельника чокнусь просто.

Напишите ему baoulin@mail.ru Он не так часто сюда заходит.

[1498724352] – 18 ноября 2017 г., 20:00

Там где я делала недавно рентген,к сожалению не измеряли на какой минуте желудок опорожняется.Я выпила сначала глоток бария,затем весь барий,они сделали несколько снимков,затем отправили меня погулять на 40 минут,нельзя было стоять,надо было ходить, потом снова сделали эти снимки и отдали результаты и все,больше ничего не сказали.Можно я Вам скину снимкм по порядку и Вы посмотрите изменилось ли что то за последние 9 лет,начиная с моего последнего исследования бария,где и была найдена эта непроходимость. А то до понедельника чокнусь просто.

И кстати, если вы из Севастополя то можете проконсультироваться у хирурга по фамилии Белоконь (имени/отчества не помню). У него оперировался мой приятель , ему помогло. Прошло уже больше полгода, всё в норме. Могу скинуть его контакты, если интересно.