Хеликобактериоз эпидемиология

Эпидемиология хеликобактериоза

Детская Гастроэнтерлогия на компакт-диске II издание Под редакцией проф. С.В.Бельмера и проф. А.И.Хавкина

С.В. Бельмер, А.И. Хавкин
Российский государственный медицинский университет (Москва), Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии, Российская медицинская академия последипломного образования (Санкт-Петербург), Дагестанский медицинский университет и пр.

Исследования, посвященные изучению проблем эпидемиологии хеликобактериоза, немногочисленны. Helicobacter pylori, являясь источником инфекционного процесса, соответствует всем постулатам Коха, определяющим свойства микроорганизма-возбудителя заболевания.

Источником, или естественным резервуаром, хеликобактериоза является зараженный человек. Это доказал еще в 1985 г. B.Marshall [28], у которого развился острый гастрит, после того, как он выпил раствор с культурой H.pylori, полученной от 65 летнего больного хроническим гастритом и содержащий 106 бактерий. В первые 6-8 дней после заражения (“инкубационный период”) никаких клинических проявлений заболевания не обнаруживалось, на 7 день появились диспептические явления и боли. Эндоскопические признаки гастрита определялись уже на 10-ый день после заражения. Факт заражения, при приеме культуры H.pylori были подтверждены при последующих исследованиях как у людей, так и у ряда лабораторных животных (особенно показательны исследования с заражением человекообразных обезьян) [16, 29]. Однако заселение слизистой оболочки желудка H.pylori не всегда вызывает развернутую картину хронического гастрита. Иногда заболевание носит смазанный (латентный) характер, или принимает характер носительства. Носительство у практически здоровых людей возможно связано с заселением их слизистой оболочки слабовирулентными штаммами, или уменьшением количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма [23, 33].

Инфекция Н.pylori широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом [15]. D.Y.Graham назвал H.pylori наиболее часто встречающейся инфекцией, наряду с Streptococcus mutans, вызывающим кариес [21]. Она является основной причиной хронического гастрита. H.pylori определяется у 95% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% с язвенной болезнью желудка, у 50% больных с неязвенной диспепсией. Инфицированность H.pylori в четыре раза повышает риск развития язвенной болезни [18]. Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции H.pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка[26]. Риск развития рака желудка, ассоциированного с H.pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности [19]. В последнее время проводятся исследования, показывающие взаимосвязь между инфекцией H.pylori и поражением других органов и систем, в частности, обсуждается влияние этого микроорганизма на развитие коронарной болезни сердца [30].

Исследуя свойства H.pylori, можно предположить, что заселение человека этим микроорганизмом произошло в незапамятные времена. Одновременно с заселением ротовой полости, кожи, кишечника, влагалища происходило и заселение слизистой оболочки желудка. Устойчивость H.pylori к агрессивным условиям желудка, иммунной реакции макроорганизма, возможность воздействия на изменение кислотности среды показывают, что хеликобактерии приспособлены к длительной (до десятилетий) жизни в желудке. Поэтому его вполне резонно рассматривать в первую очередь как симбионта. Изменение экологии внешней среды, различные социальные факторы (частые стрессы, курение и т.п.) привели к изменению внутренних структур макроорганизма, мутациям H.pylori с образованием новых штаммов с более агрессивными свойствами, которые и явились по отношению к человеку патогенами [14].

На распространенность хеликобактериоза огромное влияние оказывает социально-экономические условия проживания. Исследователями многих стран наглядно показана прямая зависимость инфицированности населения от общего экономического уровня развития страны, соблюдения санитарно-гигиенических норм: чем выше социальный уровень жизни населения, тем ниже инфицированность. В 1994 г. американскими исследователями было показано, что HP не определяется в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс. долларов [37]. При исследовании распространенности HP в Бразилии было показано, что обсемененность этими микроорганизмами достигает 96,7% в семьях, которые пользуются сырой водопроводной водой, проживают более 1 человека в комнате и годовой доход в которых на члена семьи составляет менее 5.000 US $ [35]. По нашим данным в России нет выраженной зависимости уровня обсемененности в зависимости от социального или материального положения пациентов. Однако в семьях с большим количеством детей, проживающих в густонаселенных квартирах или домах, без достаточных бытовых удобств (канализация, отопление, горячего водоснабжения) инфицированность H.pylori на 30-40% выше.

Частота инфицирования с годами прогрессивно увеличивается. Однако это не всегда объясняет распространенность H.pylori. На степень инфицирования населения разного возраста, проживающего в одинаковых социально-экономических условиях оказывает эффект возрастных когорт — люди, рожденные в один год (возрастная когорта), имеют определенный риск заражения H.pylori, а для другого поколения этот риск иной [12, 42]. Этим можно объяснить снижение частоты инфицирования H.pylori за последние десятилетия в некоторых странах. Так, у жителей Японии инфицированность 30-40 летнего населения составляет 61%, у 20-30 летних — 31%, а инфицированность японцев моложе 20 лет составляет 11% [20].

Инфицирование H.pylori в подавляющем большинстве случаев происходит в детском возрасте [12, 36]. Степень обсемененности хеликобактериями у детей школьного возраста в среднем составила 4,2% в Бельгии, 28,9% в Италии, 56% на островах Океании, 80,6% в Бенине, 84% в Индии, странах Восточной Европы от 63% в Чехии до 96% в Албании.

Значение этнического фактора в распространенности HP инфекции не доказано. Так, у детей-турков, проживающих на юге Турции и в Германии, уровень обсемененности соответственно составил 72% и 64% [22, 40].

В России уровень инфицированности детей хеликобактериями определяется в пределах 60-70%. Эпидемиологические исследования, проводимые в разных регионах России показали приблизительно равную инфицированность H.pylori у детей. В Москве (обследовано 2650 человек) у детей, проживающих в районах высокой антропогенной загрязненности, распространенность H.pylori составила 69% [2], в Омске (всего обследовано 183 человека) — 75% [5], В Минске (обследовано 2848 человека) — в среднем 52% [5]. Такая высокая степень обсемененности H.pylori у детей различных регионов России может объясняться тем, что исследования на наличие этого микроорганизма проводились (в силу их дороговизны, сложности проведения) преимущественно у детей с различными гастроэнтерологическими жалобами. При обследовании детей, независимо от наличия диспепсии или болей в животе, количество H.pylori-положительных определяется значительно реже [1,3].

Мы определяли единичные Helicobacter pylori на поверхности слизистой оболочки желудка у двухмесячного ребенка, а у 9-ти месячного ребенка определялась выраженная степень инвазии хеликобактериями [10]. Среди 5-6 летних детей инфицированность хеликобактериями составила 40-45%, а к 14-15 годам инфицированность уже достигает уровня взрослого и сохраняется в пределах 65-70%. Об этом же упоминают и другие авторы, отметившие значительное увеличение уровня инфицированности и появления большего количества штаммов, устойчивых к проводимому лечению, у больных старше 18 лет [17].

Пути передачи H.pylori окончательно не установлены. Обнаружение специфических антител к H.pylori в крови новорожденных детей [34] позволило предположить трансплацентарный путь передачи хеликобактерной инфекции, однако, в дальнейшем, эта гипотеза не нашла подтверждения. Снижение титров специфических антител с возрастом ребенка подтверждает проницаемость плацентарного барьера только для этих антител [17].

Наиболее изученным и определенным является контактный путь передачи инфекции от человека к человеку. Чаще всего инфицирование хеликобактериями происходит между членами семьи орально-оральным путем или через предметы личной гигиены. Это подтверждается тем фактом, что H.pylori были выделены из зубного налета [6, 39]. Чаще инфицируют друг друга супруги [41], подтверждая предположение B.Marshall о передаче инфекции через поцелуи. Детям родители передают HP также при поцелуях, или при пользовании одними столовыми приборами, «облизывании» сосок грудных младенцев и т.п. Как правило, все члены семьи бывают поражены одним и тем же штаммом H.pylori [27]. Однако имеются сообщения, что в одной семье могут одновременно персистировать до 2 штаммов микроорганизмов у разных супругов. При этом передача микроорганизма происходит чаще от родителей к детям, чем обмен между братьями и сестрами [32]. В семьях, имеющих 2 и более детей, распространенность и степень инвазии HP выше, а стойкая эрадикация наступает только в случае лечения всех членов семьи от H.pylori [39]. При обследовании семей в Архангельске (33 семьи) [9] H.pylori у всех членов выявлялся в 8 семьях, в 21 семье инфицированными оказались как минимум — по 2 человека. H.pylori не определялся только в 4 семьях. В Новосибирске было обследовано 43 семьи: H.pylori обнаруживался у 29,2% детей 6-10 лет, у 59,4% детей 11-18 лет, у 81% матерей и 91,1% отцов [7]. При обследовании в Астрахани 60 семей детей, страдающих H.pylori-ассоциированными заболеваниями, микроорганизм обнаружен у всех обследованных [8].

Чаще заражаются HP инфекцией гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи имеющие, по роду работы дело с зараженными людьми [27, 32]. На основании наших исследований передача хеликобактериоза может осуществляться и через эндоскопическую аппаратуру и зонды, с помощью которых проводятся различные инвазивные исследования органов пищеварения, при их недостаточной обработке. При взятии смывов с рабочей поверхности аппаратов после их недостаточно тщательной обработки, по нашим данным, определялся интенсивный рост Helicobacter pylori. Многие авторы указывают инфекцию H.pylori как профессиональную вредность с риском развития онкологических заболеваний у медицинских работников, наиболее тесно соприкасающихся с этим микроорганизмом (эндоскописты, микробиологи) [31, 32].

Другим возможным путем заражения хеликобактериозом может быть фекально-оральный. Имеются сведения о существовании кокковых форм HP, в которые микроорганизм переходит при воздействии различных неблагоприятных условий. Кокковые формы хеликобактерий были обнаружены исследователями в испражнениях африканских детей [13]. В Перу инфицированность населения, проживающего вдоль рек выше, чем в других районах страны, а также имеется различная степень инфицированности у жителей речных районов: чем ниже по течению, тем чаще выявляется H.pylori, что также косвенно подтверждает возможность этого пути передачи [25]. Имеется указания ряда авторов, что H.pylori могут переносить некоторые домашние животные собаки или кошки, в организме которых были найдены микроорганизмы, очень сходные по своему строению с H.pylori [24], однако сведений, позволяющих считать хеликобактериоз зоонозной инфекцией недостаточно. В наших исследованиях в фекалиях детей и домашних животных (кошек и собак), проживающих с ними были выделены вирулентные формы микроорганизмов рода Helicobacter, идентичные заселяющим слизистую оболочку желудка у этих же детей.

Влияние каких-либо природных факторов на распространенность HP инфекции не замечено. Заболевания хеликобактериозом не носят выраженный сезонный характер, хотя отмечается увеличение обращения детей школьного возраста с жалобами на боли в животе, связанные с HP-инфекцией, в осенне-весенний период. Это можно объяснить заселением слизистой оболочки желудка детей новыми патогенными штаммами HP в начале учебного года при тесном общении между школьниками в закрытых коллективах (в пределах одного класса, группы), особенно у детей, постоянно проживающих в закрытых коллективах (детские дома) [11]. Изучение распространенности хеликобактериоза среди различных групп населения, путей его передачи позволяет рассматривать хеликобактериоз как инфекционное заболевание, носящее характер эпидемии.

Ознакомьтесь так же:  Амиксин средство от простуды

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Эпидемиология и роль HELICOBACTER PYLORI в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиология и роль HELICOBACTER PYLORI в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста

Р Г Б ОД 1 0 flHR 1SS6

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Ольга Игоревна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ВЕРХНЕЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, МЗ и МП Российской Федерации

Научный руководитель— доктор медицинских наук, профессор В. Л. Пайков

доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрьев доктор медицинских наук, профессор В. А. Александрова

Ведущее учреждение—Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 1990г. в «/-/»часов на заседании

специализированного совета К 084.12.02. Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан г/с. ¿е. ¿/иг. [99^77

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии пищеварительной системы у детей. Суммарная их частота в общей структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей составляет 55-60% ( Мазурин A.B. и соавт. 1994; Салмова B.C. и соавт. 1994). По современным представлениям заболевания верхних отделов пищеварительного тракта имеют полиэтиологическую природу. Определенная роль отводится наследственной предрасположенности, пищевой аллергии, погрешности в режиме и качестве питания ( Лобанов Ю.Ф. и соавт. 1991; Салмова B.C. и соавт. 1994). В последние десять лет, после открытия микроба Helicobacter pylori ( Marshall В.J., Warren J.R. 1983), представления об этиола-тогенезе хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки значительно изменились. Полученные на сегодняшний день данные позволяют рассматривать Helicobacter pylori как один из ведущих причинных факторов в генезе хронического гастрита и язвенной болезни у взрослых (Marshall B.J. et al. 1985; Goodwin C.S. et al. 1986; Graham D.Y. 1989; Аруин Л.И. 1990 ) и детей (Cadranel et al. 1986; Czinn S.J. et al. 1986; Drumm B. et al. 1987; Glassman M.S. et al. 1989; Мазурин A.B. и соавт. 1989 ). Однако до сих пор неясна роль Helicobacter pylori в генезе диспепсических явлений у детей раннего возраста. Имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы, представлены в минимальном объеме ( Hill I.D. et al. 1987; Corrah et al. 1990; Mitchell J.D. et al. 1992; Oderda G. et al. 1994).

Наименее изученными остаются эпидемиологические аспекты хелико-бактериоза. До сих пор окончательно не установлены источники и пути передачи инфекции, не разработаны способы предупреждения инфицирования окружающих. Столь неутешительное состояние вопроса объясняет интерес, который предъявляют зарубежные исследователи к этой проблеме. Благодаря исследованиям эпидемиологов в разных странах мира, на сегодняшний день установлен ряд эпидемиологических закономерностей НР-ин-фекции. Так, показано значительное различие в распространенности НР-инфекции в развитых и развивающихся странах ( Megraud F. et al. 1989; Graham et al. 1991; Taylor D.N. et al. 1991), доказана роль детства, как критического по НР-инфицировашпо периода жизни ( Whitaker C.J. et al. 1993; Malaty H.M. et al. 1994; Webb P.M. et al. 1994), продемонстрирована значимость низкого уровня социально-экономического статуса населения (Gal-

pin O.P. et ai. 1992; Mendall M.A. et al. 1992) как фактора риска НР-инфек-ции.

На сегодняшний день практически нет отечественных исследований, посвященных вопросам эпидемиологии HP-инфекции. Намечаются только первые шаги в изучении этой проблемы. Опубликованы лишь первые предварительные данные об уровне инфицированности взрослого населения г. Санкт-Петербурга ( Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. 1993 ), предприняты попытки изучения закономерностей внутрисемейного НР-инфицирования (Салмова B.C. и соавт. 1994). На сегодняшний день мы не имеем данных о распространенности HP-инфекции среди детского населения в Российской Федерации.

С вопросами эпидемиологии тесно перекликаются проблемы диагностики Helicobacter pylori-инфекции. В настоящее время отечественные педиатры не имеют доступных неинвазивных методов диагностики последней у детей.В связи с этим представляет большой интерес отечественный неинва-зивный метод диагностики — аэротест, предложенный научно-исследовательской группой НИИЭМ им. Л.Пастера ( Милейко В.Е., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г. 1993 ). Однако, до сих пор отсутствуют исследования, посвященные оценке эффективности этого метода диагностики у детей.

Изучить распространенность и факторы риска НР-инфицирования у детей раннего и дошкольного возраста, а также значимость HP в этиологической структуре верхней диспепсии у детей данной возрастной группы.

1. Апробировать неинвазивный отечественный метод диагностики НР-инфекции — аэротест у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Изучить распространенность HP-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста г. Санкт-Петербурга.

3. Изучить влияние уровня социально-экономического статуса семьи на вероятность НР-инфицирования детей.

4. Исследовать возможность внутрисемейного пути НР-инфицирования детей.

5. Оценить влияние характера вскармливания на вероятность НР-инфи-цирования ребенка.

6. Уточнить роль НР-инфекции в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста.

7. Изучить клинико-эндоскопическую характеристику НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста.

8. Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей с верхней диспепсией по данным эндоскопического исследования.

9. Определить роль НР-инфекции в этиологической структуре синдрома упорных срыгиваиий и рвоты у новорожденных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучена распространенность НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста г. Санкт-Петербурга.

2. Изучено влияние социально-экономического статуса семьи ребенка на вероятность его НР-инфицирования.

3. Определена диагностическая значимость отечественного неинвазив-ного метода диагностики НР-инфекции — аэротеста у детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

4. Доказано отсутствие значимости НР-инфекции как этиологического фактора развития верхней диспепсии у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Определены специфичность и чувствительность отечественного неинва-зивного метода диагностики — аэротеста у детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Показана обратная причинно-следственная связь между социально-экономическим уровнем семьи и вероятностью НР-инфицирования детей. Выявлены особенности клинических проявлений НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста. Доказана нецелесообразность проведения диагностических исследований на НР-инфекцию у новорожденных детей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. НР-инфекция не является причинно-значимой в генезе верхней диспепсии у новорожденных детей ввиду наличия у них защитного титра трансплацентарно переданных от матери специфических в.

2. НР-инфицированность детей г. Санкт-Петербурга составляет: у детей 2-3 г. жизни — 8%, у детей 4-6 лет — 32%. Факторами риска НР-инфицирова-ния детей данных возрастных групп являются низкий социально-экономический статус семьи, наличие в семье HP-инфицированного ребенка школьного возраста, искусственное вскармливание ребенка.

3. HP-инфицированные дети раннего и дошкольного возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта, чем их НР-неинфицированные сверстники, что свидетельствует о значимости HP-инфекции как этиологического фактора верхней диспепсии у детей данной возрастной группы.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на межкафедральном совещании кафедр: педиатрии СПб Государственной Медицинской Академии и педиатрии № 2 СПб Академии Последипломного Образования, доложены на заседании школы педиатров-гастроэнтерологов г. Санкт-Петербурга, на региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам детской гастроэнтерологии (г.Санкт-Петербург 1995 г.), на международной конференции „Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori «(г.Хьюстон, Техас, США, 1994г.), изложены в 8 научных работах, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, используются в процессе преподавания курса детских болезней на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения и отделения новорожденных с острыми кишечными инфекциями ДГБ№3.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 165 стр. машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 45 табл. и 11 рис. Библиография включает 51 работу отечественных и 201 работу зарубежных авторов. В приложении содержатся акты о внедрении и описание проведения факторного анализа на персональном компьютере в рамках статистического пакета Statgraphics.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения эпидемиологических задач проведено обследование 165 детей первых семи лет жизни методом случайной выборки на базе детской поликлиники № 47 г. Санкт-Петербурга (гл.врач Э.И.Голованова). В эпидемиологическом исследовании также приняли участие 72 матери, 8 отцов и 14 детей старше 7 лет, являющиеся кровными родственниками обследованных детей дошкольного возраста. Тридцать два ребенка из числа 165 составили отдельную группу: за этими детьми и их матерями проводилось ка-тамнестическое наблюдение в течение двух лет, начиная с момента их пребывания в роддоме.

Все участники эпидемиологического исследования были обследованы с помощью серологического метода: иммунно-ферментного анализа с определением специфических ig G к Helicobacter pylori, который проводился в модификации HM-CAP-ELISA ( EPI, Westbury, NY). Кроме того, 132 детям из числа всех участников эпидемиологического исследования проведено анкетирование, включающее оценку гастроэнтерологических жалоб, предъявляемых ребенком, и социально-экономического статуса семьи ребенка, анамнестические данные.

Для выяснения роли HP в этиологической стуктуре симптомов поражения ЖКТ у детей раннего и дошкольного возраста обследовано 102 ребенка в возрасте от 4 до 6 лет и 32 ребенка в возрасте от 1 года 3 мес до 2 лет, из которых гастроинтестинальные симптомы имели 64 и 10 человек соответственно. Количество HP-инфицированных детей в возрастной группе от 4 до 6 лет составило 23 человека, а в возрастной группе второго года жизни — 4 человека.

С целью определения роли HP в генезе верхней диспепсии у новорожденных, обследовано 25 детей первого месяца жизни во время их пребывания на отделении новорожденных с острой кишечной инфекцией (ОКИ) ДИБ №3 (гл.врач Г.А.Тюленева). У всех обследованных детей при поступлении и во время пребывания в клинике отмечен синдром упорных срыги-ваний и рвоты, сопровождающийся у 44% детей гипотрофией I степени тяжести, у 12% — гипотрофией II степени тяжести. Среди обследованных новорожденных синдром упорных срыгиваний и рвоты в 84% случаев сопровождался симптомами нижней диспепсии: у 48% детей при поступлении наблюдался частый (до 8-10 раз в сутки), жидкий, с патологическими примесями стул, у 36% — зарегистрирован неучащенный стул с патологическими

Ознакомьтесь так же:  Синдромы у детей алкоголиков

примесями. С целью исключения ОКИ всем детям проводили 3-х кратное бактериологическое исследование кала и серологическое исследование (реакция Видаля со стафилококковым и клебсиелезным антигенами). У 10 детей зарегистрирован острый энтероколит инфекционной этиологии, из них у 40% — стафилококковая инфекция, у 20% детей — клебсиелезная, у 40% детей — сочетание стафилококковой и клебсиелезной инфекций. Всем детям с ОКИ была проведена специфическая антибактериальная терапия, на фоне которой был купирован диарейный синдром, однако упорные срыгивания и рвота у этих детей продолжали сохраняться, дети стояли или теряли в массе тела. У 15 детей при бактериологическом исследовании кала и серологическом исследовании не удалось выявить ОКИ, у этих детей симптомы нижней диспепсии имели легкую степень выраженности и быстро купировались, однако упорные срыгивания и рвота сохранялись, дети имели плоскую весовую кривую или теряли в массе тела.

Детям всех возрастных групп, состоявших под наблюдением, проведено клинико-анамнестическое и серологическое обследование: иммуно-фер-ментный анализ с определением специфических ^Ок НР. Комплексное клинико-лабораторное исследование, которое включало помимо вышеперечисленных методов, объективное исследование, общепринятые лабораторные исследования, копрограмму, аэротест, по показаниям ультразвуковое исследование, удалось провести 80 детям. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась строго по показаниям (при наличии у детей длительно сохраняющихся симптомов верхней диспепсии), с согласия родителей ребенка и была проведена 40 детям. Фиброгастродуоденоскопия сочеталась с прицельной биопсией антрального отдела желудка с последующим бактериологическим и биохимическим исследованием биоптата на наличие НР-обсеме-ненности.

Аэротест проводили с помощью одноразовых индикаторных трубок, улавливающих аммиак, и прибора типа УГ-2 для просасывания воздуха через трубку.

Бактериологическое исследование биоптатов на НР обсеменность проводили в лаборатории кишечных инфекций НИИЭМ им.Л.Пастера (зав. лаб. к.м.н.Н.В.Сафонова). В качестве питательной среды использован шоколадный агар, приготовленный на основе эритрит-агара.

Уреазный тест проводили путем помещения биоптата в пробирку с 0,1 мл модифицированной среды Кристенсена (мочевины 6,0 г, 0,5% водного раствора фенолфталеина 10 мл, 0,01М фосфатного буфера (рН 6,5) до 100 мл). Результаты регистрировали через 2, 4 и 18 часов инкубации при комнатой температуре.

Для обработки полученных результатов использована ПЭВМ типа IBM 486 DX 2-66 с применением пакета прикладных программ Statgraphics. Для выявления факторов риска HP-инфицирования был применен метод главных компонент факторного анализа. Для определения достоверности различий в альтернативных распределениях использован критерий у>. Для малых выборок, когда число наблюдений не превышало 20, или частота наблюдаемого эффекта не превышала 5 в одной из сравниваемых выборок, был применен точный метод Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Одним из препятствий для проведения эпидемиологических исследований является отсутствие доступных неинвазивных методов диагностики HP-инфекции. В связи с этим наше внимание привлек отечественный неин-вазивный метод диагностики HP-инфекции — аэротест. Упомянутый тест разрабатывался и прошел апробацию в терапевтических клиниках, его пороговое значение было стандартизировано на взрослой популяции. Исследований же, посвященных апробации аэротеста у детей, мы не обнаружили.

С целью оценки эффективности работы аэротеста у детей, мы обследовали посредством этого метода 91 ребенка дошкольного возраста, НР-статус которых был определен ранее с помощью высокоспецифичного и чувствительного серологического метода — HP-CAP-ELISA (EPI, Westbury, NY): специфичность — 100%, чувствительность — 98,7%. Согласно полученным нами данным, пороговая концентрация аммиака в ротовой полости, диагностически значимая для HP-инфицирования, у детей дошкольного возраста оказалась в 2 раза ниже взрослой (0,51 мг/м3 против 1,04 мг/м3 ), что свидетельствует о недопустимости использования „взрослых» порогов теста у детей. Более того, сравнивая показатели аэротеста в группах HP-позитивных и HP-негативных детей, сформированных по годам их жизни, нам удалось выявить следующую закономерность: концентрация аммиака в ротовой полости у HP-инфицированных детей достоверно превышала таковую у НР-неинфицированных детей только к 6-7 летнему возрасту. В возрастных группах от 2 до 5 лет наблюдалась обратная зависимость: концентрация аммиака в ротовой полости НР-неинфицированных детей была близка или превышала таковую у HP-инфицированных детей. Эти данные свидетельствуют о том, что аэротест неинформативен у детей дошкольного возраста и приобретает значимость в возрастной группе 6-7 лет. Другим доказательством последнего утверждения могут служить показатели специфичности и чувствительности аэротеста, рассчитанные для различных возрастных групп обследованных детей относительно ИФА (Ig G): специфичность

теста имела небольшое снижение по мере увеличения возраста ребенка, а чувствительность аэротеста имела явную тенденцию к нарастанию (см. табл. №1).

Табл. № I. Специфичность и чувствительность аэротеста в разных возрастных группах обследованных детей при использовании пороговой

концентрации аммиака в ротовой полости, равной 0,51 мг/м3 .

Показатель Возраст детей в годах

1-2 п=5 2-3 п=21 3-4 п=14 4-5 п=7 5-6 п=16 6-7 п=24 7-8 п=4

Специфичность 60% 65% 64% 75% 50% 67% 60%

Чувствительность * * * 33% 50% 50% 56%

* -чувствительность не была рассчитана вследствие малого числа НР-по-зитивных детей в этой возрастной группе.

По-нашему мнению, снижение специфичности аэротеста у детей с возрастом может быть обусловлено большей степенью обсемененности старших детей такими уреазопродуцентами как протей, стрептококк, стафилококк. Повышение же чувствительности аэротеста у детей по мере их взросления может быть обусловлено рядом причин, косвенно влияющих на содержание аммиака в выдыхаемом воздухе: изменением у них направленности азотистого обмена, а также особенностями вентиляции легких ( снижением минутного объема дыхания). И все же, хотя аэротест приобретает информативность у детей школьного возраста, относительно низкие показатели его специфичности и чувствительности (70% и 50% соответственно для детей 6-7 лет) свидетельствуют о возможности применения данного метода диагностики лишь в качестве скрининга. Учитывая неинформативность аэротеста у детей дошкольного возраста, при проведении эпидемиологических исследований у детей данной возрастной группы мы отдали предпочтение серологическому методу диагностики НР-инфекции.

Результаты исследования распространенности HP-инфекции среди детей раннего и дошкольного возраста представлены рисунком № I.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте НР-инфи-цированности детей описываемых возрастных групп г.Санкт-Петербурга. Так, в развитых странах HP-инфекция считается казуистически редкой у детей дошкольного возраста ( Taylor D.E. et. al. 1991), а к 10 годам жизни составляет примерно 5% (Megraud F. et al. 1989). В развивающихся странах уровень инфицированности данной возрастной группы детей колеблется в пределах 45-55% (Al-Moagel М.А. 1990, Graham D.Y. et.al. 1991). Наличие HP-инфицированных среди детей 1-2го года жизни свидетельствует о возможности HP-инфицирования уже в раннем детском возрасте. Резкое на-

Рисунок X« 1. Частота НР-познтивности в разных возрастных группах детей

% 40% HP- 30% инфициро- 20% ванных ю% детей 0%

2г Зг 4г 5л Возраст детей

растание частоты НР-инфицированности детей к 4-х летнему возрасту, по-нашему мнению, обусловлено тем, что именно в этом возрасте дети, не обладающие достаточной зрелостью иммунологической реактивности, большинством гигиенических навыков, чаще всего попадают в детские дошкольные учреждения, где значительно расширяется их круг общения со сверстниками и детьми более старшего возраста. Некоторый спад в частоте инфицированности детей 5-летнего возраста, по нашему предположению, обусловлен самоизлечением от HP-инфекции, или успешным подбором антибактериальных средств в том случае, если дебют HP-инфекции у ребенка имел клиническую манифестацию. Это предположение подтверждается работами, свидетельствующими о возможности самоизлечения детей дошкольного возраста от HP-инфекции (Klein P.D. et al.1994, Yang H.T. et al. 1994). Вновь нарастающая инфицированность детей 6-летнего возраста, несмотря на некоторые ее предыдущие колебания, свидетельствует о тенденции к нарастанию частоты НР-инфицированности детей с возрастом.

Несмотря на хорошо известное превалирование гастродуоденальной патологии у мужчин, мы не выявили достоверных половых различий в частоте НР-инфицированности у обследованных детей. По нашим данным, НР-инфекция одинаково часто встречалась как у мальчиков (17,7%), так и у девочек (15,1%).

Проведенный нами анализ возможностей внутрисемейного НР-инфици-рования детей, выявил следующие закономерности. Наличие в семье НР-инфицированного ребенка старше 6 лет является фактором риска инфицирования младших детей в семье (р=0,048), в то время как НР-инфицирован-ность матери не является таковым (р=0,122). Полученные данные, по-нашему мнению свидетельствуют о следующем. Семья является „замкнутым» коллективом, где высок риск HP-инфицирования ввиду тесного контакта

между членами семьи, однако, этот риск наиболее высок для субъектов, у которых недостаточно хорошо развиты гигиенические навыки, поэтому дети раннего возраста наиболее вероятно инфицируются от своих братьев и сестер, чем от родителей.

Свидетельством последнему утверждению также служат данные, полученные нами при двухлетнем катамнестическом наблюдении за группами детей, рожденных от HP-позитивных и HP-негативных матерей. Наблюдение за детьми вели с периода новорожденное™ до 2-х летнего возраста. Предпосылкой к проведению этого исследования было наше предположение о том, что для детей первых лег жизни HP-позитивность матери может иметь большее значение, чем для детей старшей возрастной группы, поскольку дети именно этого возраста наибольшее время проводят с матерью. Кроме того, нас интересовали возможные сроки HP-инфицирования ребенка. Согласно полученным нами данным, 75% женщин к моменту рождения ребенка оказались НР-икфицированными, и за двухлетний период наблюдения HP-статус не изменился ни у одной матери. Из 32 обследованных детей четверо оказались инфицированными. Возраст инфицированных детей имел следующий диапозон: самому младшему ребенку на момент обследования было 1г Змее, самому старшему — 2 года. Учитывая, что на выработку собственных анти-НР Ig G требуется время (по разным данным 30-120 дней), можно утверждать, что HP-инфицирование детей может происходить уже в начале второго года жизни.

Статистический анализ полученных нами данных показал, что НР-пози-тивность матери не является фактором риска для инфицирования детей раннего возраста (р=0,02). Теоретически, однако, трудно полностью исключить возможность заражения ребенка раннего возраста от НР-инфициро-ванной матери. Кроме того, вероятность HP-инфицирования детей определяется не отдельными факторами, а их взаимодействием. В частности, согласно литературным данным, фактором риска HP-инфицирования является низкий социально-экономический статус населения ( Whitaker C.J. 1993, Webb P.M. 1994). Однако, мы не нашли работ, которые бы исследовали влияние социально-экономических факторов на вероятность НР-инфициро-вания непосредственно у детей.

Мы изучили значимость следующих социально-экономических факторов: уровня образования отца и матери ребенка, рода занятий отца и матери, месячного дохода на одного человека в семье, жилищных условий семьи. Для статистического анализа использовали факторный анализ, а именно метод главных компонент, который позволяет не только определить статистическую значимость отдельных факторов, но и корреляцию

Ознакомьтесь так же:  Прививка против кори детям противопоказания

факторов между собой, а также более тесную привязку результативного признака к группам коррелирующих между собой факторов, которые и носят название главных компонент. По результатам статистического анализа, мы выявили 2 главные компоненты, которые объединяют 3 социально-экономических фактора. 1-ая компонента показала значимость такого фактора, как уровень образования матери (р=0,002), 2-ая компонента выявила значимость двух тесно связанных между собой (согласно статистическому анализу) факторов: месячного дохода на одного человека в семье (р=0,021) и рода занятий отца (р=0,039). Поэтому 2-ой компоненте мы дали название — уровень благосостояния семьи. Связь между результативным признаком и изученными факторами имеет обратную зависимость: чем выше уровень образования матери и уровень благосостояния семьи, тем меньше вероятность НР-инфицирования ребенка.

Очевидно, что социально-экономический статус не может являться непосредственным фактором риска НР-инфекции, но, по-видимому, социально-экономические факторы могут являться маркерами некоторых других факторов, которые прямо влияют на передачу НР-инфекции. Так, например, уровень образования матери вероятно взаимосвязан с ее культурой общения с ребенком, а, зачастую и с гигиеническими навыками, которые, в свою очередь могут определять пути передачи инфекции.

Нам также удалось выявить зависимость частоты НР-ннфицированнос-ти детей от такого фактора, как характер вскармливания ребенка на первом году жизни. Те дети, которые находились на естественном вскармливании, имели значимо (р=0,017) меньшую частоту НР-инфицированности по сравнению с детьми на искусственном вскармливании, что, видимо, обусловлено иммунологической активностью материнского молока.

Использованный метод статистической обработки позволил нам построить математическую модель для определения вероятности НР-инфицирования ребенка в зависимости от выявленных факторов риска: возраста ребенка (П), уровня образования его матери (<2), уровня благосостояния семьи (£3), характера его вскармливания на 1ом году жизни (Г4>: у(па!)= 1,189+(0,516 хГ 1 — 0,917×12 — 0,186×0 — 0,486хГ4)хО, 412, где у(паО — натуральное значение состояния НР-инфицированности, при у=1 — инфицированность отсутствует, при у=2 — инфицированность присутствует;

П,Г2,ГЗ,Г4 — преобразованные из заданных в баллах нормированные значения упомянутых выше факторов риска НР-инфицирования ребенка;

0,516; 0,197; 0,186; 0,486 — соответствующие нормированные коэффициенты главных факторов, полученные на основе факторной матрицы;

1,189-среднее значение уровня инфицированное™;

0,412-среднее квадратическое отклонение уровня инфицированности.

Данная математическая модель может быть использована лишь для прогнозирования НР-инфицированности ребенка и ни в коей мере не может быть использована для диагностики. В модель включены факторы риска НР-инфицирования, которые согласно факторному анализу, объясняют дисперсию результативного признака на 72%, а 28% — приходится на неучтенные факторы, которые мы на сегодняшний день не знаем.

С целью выяснения роли НР-инфекции в генезе симптомов верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста мы проанализировали жалобы, предъявляемые группой НР-позитивных детей, численность которой составила 27 человек, и группой НР-негативных детей, численностью 107 человек. Причем анализ клинических симптомов проводили отдельно для детей раннего возраста и для детей дошкольного возраста.

Согласно полученным нами данным, НР-позитивные дети дошкольного возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению со своими НР-негативными сверстниками (р=0,047). Среди гастроэнтерологических жалоб у НР-инфициро-ванных детей дошкольного возраста достоверно чаще встречаются жалобы на боли в животе (р=0,001) и рвоту (р=0,009).

Большинство НР-инфицированных детей дошкольного возраста (65%) беспокоили кратковременные боли в животе, которые не удавалось связать с приемом пищи. Однако, довольно значительное количество детей (30%) жаловались на длительные тощаковые боли в животе. Нами также отмечен тот факт, что 50% обследованных детей 4-х летнего возраста не предъявляли жалоб на боли в животе, однако родители отмечали у них повышенный аппетит, особенно по утрам. По нашему мнению, данный клинический симптом можно считать эквивалентом тощаковых болей, в основе которых лежит формирующаяся гиперацидность. Нам также хотелось отметить тот факт, что примерно у половины обследованных детей были выявлены такие симптомы, как неустойчивый стул и метеоризм, что говорит о вовлеченности в патологический процесс кишечника. Подавляющее большинство детей имели небольшую давность заболевания: от полугода до двух лет, что может косвенно свидетельствовать и о соответствующей давности НР-инфи-цирования.

Нужно отметить тот факт, что при объективном исследовании детей с патологическими симптомами оказалось значительно меньше, чем детей предъявляющих жалобы. Так, болезненность в эпигастральной области нам удалось выявить лишь у 26% детей, болезненность при пальпации кишечни-

ка — у 39%. Более того, нам не удалось обнаружить связь между характером предъявляемых жалоб и выраженностью симптомов, выявленных при объективном исследовании. Этот факт, по нашему менению, свидетельствует о неспособности детей данного возраста передавать свои ощущения, и о необходимости привлечения инструментальных методов исследования, и в частности ФГДС, для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей дошкольного возраста.

Эндоскопическое исследование нам удалось провести 13 НР-инфициро-ванным детям дошкольного возраста. Поскольку в группе НР-неинфициро-ванных, не оказалось детей, имевших показания к ФГДС, при трактовке поражений слизистой ЖКТ у НР-позитивных детей мы ссылаемся на литературные данные. Результаты эндоскопического исследования НР-инфициро-ванных детей дошкольного возраста представлены в табл. № 2.

Согласно полученным нами данным, подавляющее большинство детей (76,9%) имело поражение слизистой желудка, причем у 69,2% — выявлен гастрит, и у 7,7% — язва желудка. Во всех случаях патологический процесс был ограничен антральным отделом желудка, что, согласно литературным данным (Prieto G. 1992, Drumm В. 1993), характено для дебюта НР-ассоции-рованного гастрита. Также интересен тот факт, что подавляющее большинство детей (66,6%) имели нодулярный гастрит или эрозивно-гемморагичес-кие формы гастрита, что хорошо согласуется с эндоскопической характеристикой НР-ассоциированного гастрита у детей школьного возраста, которая приводится в литературе (De Giacomo С. 1990, Hassal Е. 1991).

Данные эндоскопического исследования также свидетельствуют о том, что для НР-ассоциированного поражения ЖКТ у детей дошкольного возраста характерно сочетанное поражение желудка и ДПК, которое мы выявили у 23% обследованных детей.

Клинико-эндоскопическое исследование детей первых двух лет жизни выявило следующие закономерности. НР-инфицированные дети раннего возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), чем их НР-негативные сверстники (р=0,003). Специфической жалобой для НР-инфицированных детей, согласно проведенному нами анализу, является рвота (р=0,034). Физикальное исследование детей данной возрастной группы оказалось малоинформативным. При эндоскопическом же исследовании, у двух НР-инфицированных детей второго года жизни выявлен гастродуоденит.

Таким образом, основываясь на полученных нами данных клинико-эн-доскопического иследования детей раннего и дошкольного возраста, мы пришли к заключению, что существует причинно-следственная связь между

Табл. № 2. Характер изменений верхних отделов ЖКТ у НР-инфицированных детей дошкольного возраста, выявленных при эндоскопическом исследовании.

Эндоскопическая характеристика ЖКТ Кол-во детей

1. Нормальная эндоскопическая картина 1 чел (7,7%)

2.Гастрит Диффузный Очаговый (антральный): -поверхностный -нодулярный -эрозивный -геморрагический всего 0 3 чел 3 чел 2 чел 1 чел 9чел (69,2%)

З.Язва желудка 1 чел (7,7%)

4.Изолированное поражение ДПК: -поверхностный дуоденит 2 чел (15,4%)

5.Эзофагит (сочетанное поражение с желудком): -поверхностный эзофагит 1 чел

6.Дуоденит (сочетанное поражение с желудком): -поверхностный дуоденит -нодулярный дуоденит -всего 2 чел 1 чел 3 чел

7.В том числе моторные нарушения: -функциональная недостаточность кардиального сфинктера -дуодено-бульбарный рефлюкс -дуодено-гастральный рефлюкс 1 чел 1 чел 1 чел

НР-инфицированностыо и симптомами верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста.

Рядом исследований (Волосников Д.К. 1983, Петрова Н.С. и соавт. 1983) продемонстрировано, что частой эндоскопической находкой у детей с синдромом упорных срыгиваний и рвоты являются воспалительные поражения ВОПТ. В своих публикациях Тюрина и соавт.1985, Мазурин и соавт. 1994 указывают на тот факт, что кроме классических инфекций, условно-патогенных возбудителей и кишечного дисбактериоза, у новорожденных детей часто наблюдаются заболевания, при которых субстрат поражения схож с аналогичными изменениями у более старших детей и, поэтому, по их лока-изации получил соответствующее название — эзофагит, гастрит, гастроду-

одснит, энтерит. После открытия нового этиологического фактора гастро-дуоденальной патологии — микроба Helicobacter pylori, закономерно встает вопрос о его роли в генезе воспалительных поражений ВОПТ у новорожденных.

С целью выяснения роли HP в генезе верхней диспепсии у новорожденных, мы обследовали 25 детей в возрасте от 12 до 35 дней (средний возраст-23 дня) с синдромом упорных срыгиваний и рвоты на НР-инфицирован-ность. Всем детям проводили ФГДС с забором биоптата из антрального отдела желудка для бактериологического и биохимического исследования. Кроме того, всем деггям и их матерям проводили серологическое исследование — ИФА с определением специфических Ig G.

Эндоскопическое исследование позволило нам выявить три типа поражений ВОПТ у новорожденных: 1) пороки развития; 2) воспалительные поражения; 3) моторные нарушения ЖКТ (см. табл.№ 3). Однако, нужно сразу оговориться, что это деление условно, поскольку у всех детей имели место сочетанные поражения: пороки развития ВОПТ и моторные нарушения сочетались с воспалительными изменениями. Таким образом, у новорожденных с синдромом верхней диспепсии превалировали воспалительные поражения ВОПТ. Это обосновывало целесообразность проведения у них диагностических исследований на НР-инфицированйосгь.

Бактериологическое исследование и уреазный тест не выявили HP ни у одного из обследованных новорожденных. Согласно результатам серологического исследования, 40% новорожденных имели диагностически значимые титры специфических Ig G, что могло свидетельствовать о трансплацентарной передаче антител данного класса ребенку от матери. Чтобы проверить это предположение, мы сопоставили результаты ИФА у обследованных новорожденных и их матерей (см. рис.№ 2). Оказалось, что серопози-тивность детей в 100% случаев сопровождалась серопозитивностью матери, в то время как серопозитивность матери не сопровождалась серопозитивностью ребенка в двух случаях (17%) , что, по-нашему мнению, может быть обусловлено естественным процессом начинающегося катаболизма транс-плацентарно переданных матерью антител и снижением их концентрации до подпороговых уровней. Мы считаем, что приведенные данные результатов ИФА, а также отрицательные результаты биохимического и бактериологического анализа биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка обследованных детей на HP, являются доказательством трансплацентарной передачи специфических антител класса G от матери к ребенку.

Учитывая отрицательные результаты бактериологического и биохимического исследований, а также наличие пассивного иммунитета к HP у об-

Табл. № 3. Эндоскопическая характеристика ВОПТ у новорожденных детей с синдромом упорных срыгиваний и рвоты.

Эндоскопическая характеристика Кол-во детей