Инфильтративный туберкулёз дифференциальная диагностика

Инфильтративный туберкулёз дифференциальная диагностика


3. Клиническая классификация туберкулеза.
3 .2. Туберкулез органов дыхания.

3.2.5. Инфильтративный туберкулез легких.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими.

Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.

Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов:

1. Бронхолобулярный инфильтрат;

2. Круглый инфильтрат;

3. Облаковидный инфильтрат;

6. Казеозная пневмония.

Описание рентгенологических диагностики см. в разделе 2.9. Инфильтративный туберкулез легких


Рис /Fig 3.7.1. (a). Рис /Fig 3.7.1. (b).


Рис /Fig 3.7.2. (a). Рис /Fig 3.7.2. (b).

Облаковидный инфильтрат ( Рис/ Fig 3.7.2. ( a ) . рентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспе­цифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рент­генологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн Рис/ Fig 3.7.2. (b).


Рис /Fig 3.7.3. (a). Рис /Fig 3.7.3. (b).

Рис /Fig 3.7.4. (a). Рис /Fig 3.7.4. (b).

Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого Рис/ Fig 3.7.4. ( a ). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клиниче­ской картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междоле­вой бороздой.

Казеозная пневмония. У отдель­ных больных с недостаточной иммунобиологической устойчи­востью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис/ Fig 3.7.4. ( b ). Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают до доли и даже все легкое.

При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плотных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований.

При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление признаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости — пневмониогенная каверна.

В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.

Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное зараже­ние высоковирулентными микобактериями туберкулеза.

Казеозная пневмо­ния может развиться после легочных кровотечений в резуль­тате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Ле­гочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких.

Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических из­менений.

Клиника инфильтративного туберкулеза.

Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративная пневмония начинается остро с высокой температурой и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.

Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.

Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.

При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C , гектического типа, с большими перепадами между ут­ренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симпто­мы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адина­мия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мок­ротой, одышка, больные быстро худеют.

При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза, чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.

Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.

Для диагностики инфильтративно-пневмонических форм большое значение имеют данные лабораторных исследований. При этой форме туберкулеза, особенно в фазе распада, в мокроте или промывных водах бронхов можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата.

При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образова­нию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.

Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.

Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются:
1. признаки туберкулезной интоксикации;
2. постепенное начало заболевания;
3. отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;
3. относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.

При неспецифических пневмониях с высокой температурой состоя­ние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с от­сутствием физикальных данных в начале заболевания и появ­лением их лишь при прогрессировании процесса с образова­нием распада.

В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются не­значительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда от­мечается высокий лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ.

Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах, а неспецифические воспалительные процес­сы — чаще в средних и нижних полях.

От туберкулезного инфиль­трата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по пери­ферии основного фокуса поражения заметны отдельные оча­говые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.

В части случаев только динамическое наблюдение за со­стоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.

Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%. Эозинофильные пневмонии исче­зают бесследно: через 7—10 дней наступает полное восста­новление легочной ткани.

Нередко картину инфильтративного туберкулеза напомина­ют опухоли, чаще всего бронхогенный рак легкого. Централь­ный рак легкого, исходящий из крупного бронха, дает картину инфильтрата округлой формы. прогрессировании болезни, развитии ателектаза, Если в процесс вовлекаются крупные бронхи, появляется кашель.
В анализах крови обращает на себя внимание моноцитоз, иногда эозинофилия и очень высокая СОЭ. Необходимо делать туберкулиновые реакции; если они отрицательны, то можно предполагать наличие рака легкого. Окончательно диагноз ставится на основании всех перечисленных клинических симптомов.

Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всесторон­нее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабораторных данных позволяют правильно распоз­нать характер процесса в легочной ткани.

Лечение. При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.

(Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5. Лечение )

Клиническое многообразие форм инфильтративно-пневмонического туберкулеза вызывает необходимость комплексного применения различных способов лечения. При отсутствии длительного эффекта и сохранении деструкции иногда целесообразно присоединение коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

На правах рукописи УДК (616.24-002.5+616.24-002)-07

Дейкина Оксана Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.05 — «Внутренние болезни» 14.00.26 — «Фтизиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович доктор медицинских наук Пунга Виктор Васильевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (127473, Москва, ул. Делегатская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, которая характеризуется ростом заболеваемости и смертности от данной инфекции [Перельман М.И., 2001]. В период с 1995 по 2000 г.г. заболеваемость неуклонно увеличивалась и составляла соответственно в 1995 г. 57,8, а уже в 2000 г. — 90,7 случаев на 100 тыс. населения. В этих эпидемических условиях 50-52% больных туберкулезом легких стали выявляться в лечебных учреждениях общей медицинской сети при обращении с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [Шилова М.В., 2002]. Клиническая картина туберкулеза легких у этих больных практически ничем не отличается от внебольничной пневмонии.

Ознакомьтесь так же:  Синдром короткой кишки у взрослых

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обуславливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р. Рубинштейн [1954] приводит 35-45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то и в конце 90-х годов А.Г. Хоменко [1998] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%.

По данным А. Г. Чучалина [2003] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний составляют более 30% случаев [Чучалин А.Г., 2000]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких [Черняев А.Л., 1997; Чучалин А.Г. и соавт., 2002]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей диагностики является

актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

Повышение эффективности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

1. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких.

2. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных тяжелой неспецифической и туберкулезной (казеозной) пневмонией.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

4. Оценить значение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

В работе впервые охарактеризованы клинические варианты и особенности течения пневмонии и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения болезни.

Впервые для дифференциальной диагностики туберкулеза легких применен ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна».

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких

с учетом тяжести течения заболевания.

В работе показана возможность применения ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют много общего, различия состоят в том, что у больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают потеря веса и ночные поты, анемия, лимфоцитопения и моноцитоз. Рентгенологические изменения при инфильтративном туберкулезе преимущественно двухсторонние с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

2. Клинико-рентгенологические проявления при казеозной пневмонии имеют более выраженный характер, чем у больных тяжелой внебольничной пневмонией, при этом специфические изменения также имеют двухсторонний характер с поражением 2-х и более долей с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

3. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна» могут быть использованы в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Внедрение в практику

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 12 клинического противотуберкулезного диспансера г. Москвы.

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы исследования доложены: на конференциях молодых ученых НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2002 и 2003 г.г.); на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г.); на VII Российском съезде фтизиатров (2003 г.); на конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» в г. Санкт-Петербурге (2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и характеристики клинических наблюдений, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 148 отечественных и 23 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в 1 и 3 терапевтических отделениях Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) РАМН, являющегося клиникой кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологичекого университета, в терапевтических

отделениях Городских клинических больниц №40 и №50 г. Москвы, Медико-санитарной части №33 Министерства связи РФ.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 159 взрослых пациентов: 78 — с туберкулезом легких и 81 — с внебольничной пневмонией различной степени тяжести. Преобладающей была возрастная группа 18-50 лет — 74,9%. Мужчин было 61% и женщин — 39%.

В ходе исследования больные были разделены на 4 группы. Мы сравнивали клинические особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких (1-я группа — 48 пациентов) и внебольничной пневмонии легкой степени тяжести (2-я группа — 51 пациент). 3-я группа состояла из 30 больных казеозной пневмонией, клиническое течение которой мы сравнивали с внебольничной пневмонией средней и тяжелой степени (4-я группа — 30 человек). Группы больных с инфильтративным туберкулезом легких и внебольничной пневмонией легкой степени были сравнимы по возрастно-половому признаку. Группа больных с казеозной пневмонией была неоднородна: 18 пациентов были впервые выявленными, у 12 — казеозная пневмония развилась на фоне других форм туберкулеза легких (у 2 больных — на фоне инфильтративного туберкулеза, у 10 — фиброзно-кавернозного туберкулеза). Достоверных различий по полу и возрасту среди впервые выявленных больных и с казеозной пневмонией, возникшей на фоне прогрессирования других форм туберкулеза легких, не было. 80% больных казеозной пневмонией составили лица в возрасте до 40 лет. Среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией 60% были в возрасте старше 40 лет.

Применялись как обязательные (анализ мокроты, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, бронхоскопия, исследование функции почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).

Общеклиническое обследование больных включало в себя сбор анамнеза жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. В анамнезе болезни большое внимание уделялось характеру начала, провоцирующим факторам, срокам от возникновения первых симптомов до обращения за медицинской помощью, жалобам больного в момент поступления. Симптомы интоксикации и кашель наблюдались при поступлении у 100% больных. Жалобы на одышку предъявляли 40,9% пациентов, боль в грудной клетке беспокоила 47,2% больных. Обращалось внимание на возможный контакт с бациллярным больным туберкулезом, который был установлен у 18 из 78 пациентов. Обязательным являлось уточнение характера течения процесса до поступления в клинику, длительности и режима предшествующей специфической и неспецифической химиотерапии.

Все 48 больных инфильтративным туберкулезом и 12 — казеозной пневмонией от 2 дней до 2-х месяцев лечились в стационарах общей медицинской сети с диагнозом «внебольничная пневмония». Выписки из историй болезни данных больных были нами тщательно изучены. Уточнялись ход диагностического поиска и анализировались причины несвоевременной постановки диагноза «туберкулез легких».

При физикальном исследовании больного отмечался характер перкуторных и аускультативных изменений с последующей регистрацией их в динамике. Влажные мелкопузырчатые хрипы были зарегистрированы у 49,7% больных, ослабленное везикулярное дыхание — у 41,5%, притупление перкуторного звука -у 54,7% пациентов.

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения, затем через 7-10 дней и, при необходимости, перед выпиской у больных пневмонией и через каждые 2 месяца у больных туберкулезом легких. При поступлении всем больным делали прямую и боковую рентгенограммы. Продольные томограммы в прямой проекции больным с внебольничной пневмонией делались при наличии полостей деструкции на обзорной рентгенограмме и при проведении дифференциальной диагностики с

туберкулезом легких и онкопатологией. Больным с туберкулезом легких продольные томограммы в прямой проекции делались в обязательном порядке, в боковой проекции — по необходимости. Отдельным больным проводилась компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование больных в клинике показало, что распространенность процесса в легких была различной. Эти данные представлены в табл. 1.

Характеристика групп больных по распространенности процесса

Группы Число Распространенность процесса

больных больных 1-2 1-2 3-5 Двусторонний Односторонний

сегмента доли долей Справа Слева

1-я 48 28 17 3 21 17 10

2-я 51 51 — — 1 33 17

3-я 30 3 15 12 23 5 2

4-я 30 12 16 2 7 11 12

Всего 159 94 48 17 52 66 41 ‘

Как видно из табл. 1 у 94 пациентов (59,1%) процесс в легких занимал 1-2 сегмента, у 48 больных (30,2%) — не превышал 2 долей, у 17 (10,7%) отмечена максимальная распространенность процесса — 3-5 долей. Односторонняя локализация воспаления была выявлена у 107 (67,3%) больных, двухсторонняя -у 52 (32,7%).

Все больные с внебольничной пневмонией легкого течения имели поражение 1-2 сегментов. При инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии преобладали двухсторонние (у 21 и 23 больных соответственно) процессы. При одностороннем расположении фокуса чаще поражалось правое легкое (66 больных).

Важное место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Субстратом бактериологического исследования служила мокрота. При отсутствии мокроты исследовался материал, полученный при бронхоскопии.

Больным с внебольничной пневмонией проводился общий анализ мокроты с исследованием мазков по Граму для обнаружения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и с окраской мазков по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ. Только образцы экспекторируемой мокроты использовались для посева. Обнаружение в посевах мокроты микроорганизмов в количестве 104 КОЕ/мл и выше считалось диагностически значимым.

Ознакомьтесь так же:  Что такое инкубационный период при краснухе

Этиологическая диагностика пневмонии была проведена у 15 больных, вторичная патогенная флора была высеяна у 11 больных туберкулезом легких.

Всем больным туберкулезом легких при поступлении исследовали мокроту на МБТ трехкратно 3 дня подряд. Проводился общий анализ мокроты, люминесцентная микроскопия, посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2 с последующим титрованием и определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам.

72 из 78 наблюдаемых нами больных туберкулезом были бактериовыделителями. Бактериовыделение по микроскопии мокроты было выявлено у 60 пациентов, методом посева — у 63.

Для решения поставленных задач 20 больным инфильтративным туберкулезом легких, 20 больным внебольничной пневмонией, 24 пациентам с нетуберкулезными заболеваниями легких, 34 лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких и 20 здоровым донорам мы применили разработанный В.Ю. Мишиным [1995] метод «кожного окна», названный реакцией торможения миграции макрофагов (РТММ).

Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких (20 пациентов) и внебольничной пневмонии (20 пациентов) нами также использован ферментативно-туберкулиновый тест с подкожным введением 50 ТЕ ППД-Л и цитохимическим изучением активности ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы -ГФДГ), никотинамидадениндинуклеотид-дегидрогеназы (НАДНДГ) до и через 48 часов после введения туберкулина.

Активность дегидрогеназ клеток крови определялась количественным цитохимическим методом [Нарциссов Р.П., 1969].

У 70,8% больных диагноз инфильтративного туберкулеза легких был поставлен на основании характерной рентгенологической картины и отсутствия положительной динамики предполагаемой пневмонии на фоне лечения антибиотиками широкого спектра. Только у 20,8% пациентов на различных сроках лечения от пневмонии были выявлены МБТ в мокроте. У 54,2% больных туберкулезом легких анализ мокроты на МБТ в стационаре общей медицинской сети не проводился.

Трем (6,2%) больным диагноз туберкулеза легких был поставлен без обнаружения достоверного этиологического признака (МБТ): одному больному на 1-й неделе стационарного лечения — только по характерным проявлениям клинико-рентгенологического синдрома и на основании анализа анамнеза жизни и болезни и двум больным после 1-го месяца безуспешной антибактериальной терапии по результатам компьютерной томографии.

У одного (2,1%) пациента диагноз туберкулеза легких был подтвержден после бронхоскопии с бронхо-альвеолярным смывом. Исследование материала на МБТ дало положительный результат. В мокроте по методу Циля-Нельсена МБТ не были найдены.

В течение первой недели из терапевтического стационара переведено 3 больных (6,2%), 2-й недели — 14 пациентов (29,2%), трех-четырех недель — 21 больной (43,8%) и в течение 1-2 месяцев 10 больных (20,8%). В 64,6% случаев пациенты находились в терапевтическом отделении более 2-х недель, представляя эпидемическую опасность.

Всем больным инфильтративным туберкулезом легких, переведенным в ЦНИИТ РАМН, было проведено исследование мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии с параллельным посевом этой же мокроты на

питательные среды. Из 48 наблюдаемых нами больных 42 (87,5%) были бактериовыделителями.

На основании данных анамнеза мы проанализировали развитие заболевания по времени появления первых симптомов. Больные пневмонией могли точно указать дату подъема температуры, появления боли в грудной клетке, присоединения кашля. 62,7% пациентов отмечали нарастание симптоматики в течение 3-5 дней. Явления интоксикации и кашель длительностью больше месяца беспокоили 66,7% больных инфильтративным туберкулезом легких, а 25% пациентов наблюдали у себя эти явления больше 4-х месяцев.

Характеристика клинических проявлений у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией представлена в табл. 2.

Интоксикационный синдром в клинической картине инфильтративного туберкулеза легких был более выражен, чем у больных внебольничной пневмонией: постоянная потливость беспокоила 47,9% больных, 10,4% -отмечали у себя «ночные» профузные поты, адинамия была выявлена у 4,2% пациентов, 20,8% — предъявляли жалобы на ухудшение аппетита и различной степени снижение веса.

Кровохарканье почти в два раза чаще встречалось при туберкулезе, боль в грудной клетке — при пневмонии.

При объективном исследовании не менялся характер дыхания над зоной воспаления в легких у 79,2% больных туберкулезом и у 43,1% больных пневмонией. Из дополнительных дыхательных шумов при пневмонии чаще всего выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 54,9% и крепитация у 11,8%. У большинства больных туберкулезом легких (60,4%) хрипы отсутствовали, и только у 33,3% были зафиксированы влажные хрипы на вдохе.

Клинический анализ крови при пневмонии характеризовался лейкоцитозом у 58,8% больных, в то время как у 57,4% больных инфильтративным туберкулезом легких количество лейкоцитов оставалось в норме.

Клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии (в %)

Признаки Инфильтративный Внебольничная

туберкулез(п=48) пневмония (п=51)

Температура 39° 333 23,5

Интоксикация: слабость 85,4 82,4

потливость 47,9 35,3

«ночные поты» 10,4 —

снижение веса 20,8 —

Кашель: сухой 27,1 23,5

с мокротой 72,9 76,5

Характер слизистая 33,3 29,4

мокроты: слизисто-гнойная 25,0 23,5

гнойная 12,5 19,6

Кровохарканье 14,6 7,8

Плевральная боль * 39,6 60,8

Одышка * 39,6 19,6

Укорочение перкуторного звука 33,3 35,3

Жесткое дыхание — 23,5

Везикулярное дыхание * 79,2 43,1

Влажные хрипы * 33,3 54,9

Хрипы отсутствуют * 60,4 27,4

Лейкоциты 4,0-9,0 57,4 41,2

(109/л): 9,0-12,0 32,0 21,5

12,0-15,0 * 10,6 25,5

Палочкоядерный нейтрофилез 42,6 29,4

Лимфопения * 55,3 19,6

Моноцитоз * 32,0 9,8

СОЭ (мм/час): 50 17,0 25,5

Выявление МВТ в мокроте 62,5 —

Примечание: * Р 39° 46,7 46,7

Интоксикация: слабость 100,0 100,0

адинамия 30,0 16,7

потливость * 73,3 43,3

снижение аппетита * 70,0 16,7

снижение веса * 46,7 16,7

Кашель: сухой 10,0 23,3

с мокротой 90,0 76,7

Характер слизистая 16,7 26,7

мокроты: слизисто-гнойная 20,0 6,7

гнойная * 53,3 23,3

Кровохарканье 13,3 3,3

Плевральная боль * 23,3 60,0

Укорочение перкуторного звука 100,0 76,7

Ослабленное везикулярное дыхание 76,7 56,7

Сухие и влажные хрипы 26,6 —

Влажные хрипы 56,7 60,0

Хрипы отсутствуют * 6,7 30,0

Анемия * 56,7 16,7

Лейкоциты 4,0-9,0 26,6 30,0

(109/л): 9,0-12,0 40,0 23,3

Палочкоядерный нейтрофилез * 93,3 46,7

Лимфопения * 86,7 36,7

Моноцитоз 16,7 6,7

СОЭ (мм/час): 50 56,7 33,4

Выявление МВТ в мокроте 100,0 —

Превалирующим симптомом внебольничной пневмонии была боль в грудной клетке, которая беспокоила 60% пациентов. Одышка наблюдалась у половины больных. Из дополнительных дыхательных шумов у больных внебольничной пневмонией выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 60% и крепитация у 6,7%.

Сравнение результатов клинического анализа крови больных обеих групп выявил определенные особенности. Так, у 17 (56,7%) пациентов с казеозной пневмонией была диагностирована гипохромная анемия, причем у 10 из них отмечено снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л. Среди больных внебольничной пневмонией анемия была выявлена у 16,7%.

При тяжелой внебольничной пневмонии выявлялся лейкоцитоз у 70% больных. Палочкоядерный сдвиг в 2 раза чаще наблюдался при казеозной пневмонии. Резко ускоренное СОЭ выше 50 мм/час было у 56,7% больных казеозной пневмонией и у 33,4% — внебольничной пневмонией. Характерной особенностью картины крови при казеозной пневмонии было наличие относительной лимфопении (86,7%) и относительного моноцитоза (16,7%).

На рентгенограммах больных тяжелой внебольничной пневмонией наиболее часто определялось одностороннее затемнение в легких — у 76,6% пациентов, утолщение плевры и экссудативный плеврит — у 56,7% пациентов, 1-2 полости деструкции с четкими внутренними контурами — у 23,3% больных, расширение корня на стороне поражения — у 33,3%. Правосторонняя локализация фокуса внебольничной пневмонии была отмечена у 36,6% больных, левосторонняя — у 40%. Верхнедолевая пневмония была диагностирована у 26,6%, нижнедолевая — у 36,7%, двухсторонняя — у 23,4% пациентов.

Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризовалась большим объемом поражения легочной ткани, часто с вовлечением обоих легких, высокой интенсивностью и неоднородностью затемнения, множественными полостями распада с нечеткими наружными и внутренними контурами, наличием крупного и среднего размера очагов диссеминации

высокой интенсивности негомогенной структуры и в ряде случаев с полостями распада. Возникновение ателектаза в пораженных отделах легких приводило к уменьшению объема доли или гемиторакса в целом, что сопровождалось смещением средостения.

МБТ в мокроте люминисцентным методом были обнаружены у всех 18 пациентов с впервые выявленной казеозной пневмонией, причем у половины больных отмечалось массивное бактериовыделение. Первичная (начальная) лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам была установлена у 14 больных. Полирезистентность к рифампицину в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами была выявлена у одного больного, тогда как полирезистентность к сочетанию изониазида с другими препаратами была у двух. У 8 пациентов была выявлена множественная лекарственная резистентность МБТ к сочетанию изониазида, рифампицина и других препаратов.

Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных с казеозной пневмонией, осложнившей течение других форм туберкулеза, была такой же, как и у больных с впервые выявленной казеозной пневмонией, только множественная лекарственная резистентность МБТ была у 6 пациентов.

Этиологическая диагностика тяжелой внебольничной пневмонии была проведена у 7 (23,3%) больных. Получен рост Pseudomonas aeruginosa у 2 больных, по одному пациенту имели рост в мокроте Streptococcus spp., Streptococcuspneumoniae, Streptococcus viridans.Y2 больныхс абсцедирующей пневмонией были высеяны ассоциации микроорганизмов, состоящие у 1 больного из Enterococcusfaecium и Candida sp.,Y второго — из Strep tococcus spp., Serratia marcescens и CitrobacterKoseri.

Мы поставили перед собой задачу изучить клиническое значение показателей ферментативной активности лимфоцитов периферической крови, а также значения метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких.

Для установления влияния подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л на

активность ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови, было проведено исследование 20 больных инфильтративным туберкулезом легких (1-я группа), 20 больных внебольничной пневмонией (2-я группа) и 20 здоровых доноров (3-я группа).

У 18 из 20 больных 1-й группы наблюдения с инфильтративным туберкулезом легких отмечалось существенное снижение средних показателей активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов, т.е. снижение активности ферментов, связанных с окислительно-восстановительными процессами в клетке.

Ознакомьтесь так же:  Внутриутробная пневмония у недоношенных

Процент падения активности данных ферментов составил: для СДГ 13,2%, для а-ГФДГ -12,6% и для НДДНДГ -10,9%.

Среди 20 лиц 2-й группы наблюдения с внебольничной пневмонией и у 20 пациентов 3-й группы наблюдения изменений в ферментативном статусе лимфоцитов не установлено.

У всех 20 больных инфильтративным туберкулезом легких 1-й группы наблюдения через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ IIПД-Л происходило также существенное снижение активности СДГ, ГФДГ и НДДНДГ в моноцитах периферической крови. При этом активность СДГ и НДДНДГ снизилась на 14,1%, а активность а-ГФДГ на 10,4%.

Таким образом, при подкожном введении 50 ТЕ ППД-Л установлено, что только у больных инфильтративным туберкулезом легких происходит существенное снижение активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ в лимфоцитах и моноцитах периферической крови, чего не отмечается у больных пневмонией и здоровых доноров. Это позволяет сделать заключение о возможности применения исследования активности СДГ, -ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов периферической крови до и через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л в целях дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмонии.

Следовательно, падение ферментативной активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов под влиянием 50 ТЕ ППД-Л более

чем на 10% может служить определенным дифференциально-диагностическим тестом в отличии специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких.

С целью изыскания наиболее простого и информативного теста для дифференциальной диагностики нами предложен модифицированный метод «кожного окна».

Для установления диагностического значения модифицированного метода «кожного окна» был проведен ретроспективный анализ материалов 98 пациентов с различной легочной патологией, проходивших обследование по поводу определения активности остаточных туберкулезных изменений и проведения дифференциальной диагностики легочных заболеваний другой этиологии. В целях верификации диагноза все больные подвергались комплексному клинико-рентгенологическому, бактериологическому и бронхоскопическому методам исследования.

Из 98 обследованных у 20 больных был установлен инфильтративный туберкулез легких.

34 пациента имели в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточные туберкулезные изменения в виде кальцинатов и фиброзных очагов, причем у 16 — они сочетались с явлениями хронического бронхита в стадии обострения.

У 20 больных была диагностирована внебольничная пневмония, у 5 -острый абсцесс и у 8 — остаточные явления после перенесенной затяжной пневмонии в виде участков фиброза.

У 9 больных выявлен рак легкого (у 3 — центральный и у 6 -периферический), у 1 хондрома и у 1 ретенционная киста легкого.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Анализ результатов метода «кожного окна» у 98 пациентов показал, что торможение миграции макрофагов в отпечатках после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л отмечалось только у больных инфильтративным туберкулезом легких, которое составило 12,7+3,3%. Среди остальных групп больных,

наоборот, отмечалась стимуляция миграции макрофагов под влиянием внутрикожного введения туберкулина.

Простота и высокая информативность данного теста позволяет рекомендовать его для применения в целях проведения дифференциальной диагностики. Диагностическим критерием считается торможение миграции макрофагов на 10% и более на стекле после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л по сравнению с контрольным стеклом (без туберкулина).

На основании проведенного нами исследования мы предлагаем для практического здравоохранения алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких (Рис.1).

У всех пациентов, поступающих в стационар с проявлениями бронхолегочного заболевания, сопровождающегося продуктивным кашлем и с наличием патологических изменений на рентгенограмме, необходимо исследовать 3 пробы мокроты 3 дня подряд на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену. Больному проводится общее клиническое обследование с обязательным уточнением контакта в анамнезе с больными активными формами туберкулеза.

Если хотя бы в одном из мазков выявлены кислотоустойчивые микобактерии, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для проведения специфического лечения. Если в 3 мазках мокроты микобактерии не найдены, больной лечится антибиотиками широкого спектра, как больной пневмонией.

Через 2 недели заболевания, если на фоне лечения антибиотиками широкого спектра не отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, у больного повторно собирают 3 пробы мокроты 3 дня подряд для исследования на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену.

Если выявляются кислотоустойчивые бактерии, больной переводится в противотуберкулезный стационар.

Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

Больной с острым воспалительным заболеванием легких

В случаях, когда в 3-х мазках мокроты МБТ не выявляются, но имеются данные о прогрессировании процесса в легких, больному необходимо провести бронхоскопическое исследование с биопсией содержимого бронхов. Полученный материал подвергается цитологическому исследованию и окраске по Цилю-Нельсену.

При наличии в биоптатах клеток туберкулезного воспаления или обнаружении кислотоустойчивых бактерий, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для последующего лечения.

При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса целесообразно использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

1. У больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких существенных различий в проявлениях интоксикационного и бронхопульмонального синдрома установлено не было, при этом у больных инфильтративным туберкулезом легких в 20,8% случаев имелось снижение аппетита и потеря веса и у 10,4% ночные поты, чего не наблюдалось у больных пневмонией.

2. У больных внебольничной пневмонией при физикальном исследовании преобладало жесткое дыхание (23,5%), влажные хрипы (54,9%) и крепитация (11,8%), а у больных инфильтративным туберкулезом в 60,4% случаев хрипы отсутствовали и в 79,2% — не менялся характер дыхания.

3. У больных внебольничной пневмонией в анализе периферической крови преобладал лейкоцитоз более 12-1С?/л у 37,3% пациентов, а у больных инфильтративным туберкулезом более характерными изменениями были анемия (17%), относительная лимфоцитопения (55,3%) и относительный моноцитоз (32%).

4. У больных внебольничной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки преобладала нижнедолевая

локализация воспалительных изменений в 62,8% случаев, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно процесс был двухсторонним (43,8%) с наличием деструктивных изменений (83,3%) и очагов бронхогенной диссеминации (66,7%).

5. У больных казеозной пневмонией интоксикационный синдром (адинамия в 30% случаев, потливость в 73,3%, снижение аппетита в 70% и потеря веса в 46,7%) был более выражен, чем у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

6. У больных казеозной пневмонией в анализе периферической крови преобладала анемия (56,7%), относительная лимфоцитопения (86,7%) и палочкоядерный нейтрофилез (93,3%).

7. У больных казеозной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки специфические изменения носили двухсторонний характер с поражением 2-х долей и более, с деструкцией и бронхогенным обсеменением, в то время как у больных тяжелой внебольничной пневмонией процессы в легких были преимущественно односторонними (76,6%), нижнедолевой локализации (36,7%).

8. У больных туберкулезом легких, поступивших в общесоматический стационар с направительным диагнозом «пневмония», при микроскопии мокроты МБТ были обнаружены в 26,7% случаев, а при обследовании этих же больных в противотуберкулезном стационаре этот процент увеличился до 70%.

9. Применение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии в комплексе с клинико-рентгенологическими и бактериологическими данными способно оказать существенную помощь в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких, особенно при исходно отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ.

1. Всем больным с острым воспалительным заболеванием легких при поступлении в общесоматический стационар необходимо обязательное Зх-кратное исследование мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену.

2. При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса рекомендуется использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

3. В сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить тест-терапию антибиотиками широкого спектра, при этом не рекомендуется применять противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, микобутин, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дейкина О.Н. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. // ММА им. И.М. Сеченова, НИИФ. Актуальные вопросы фтизиопульмонологии. «Конференция молодых ученых, посвященная Международному дню борьбы с туберкулезом». -М., 2002. -С.14-17.

2. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Сборник резюме. -М., 2002. -№6.-С.207.

3. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. -2003. -С. 18.

4. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». -М.: Бином, 2003. -С.135.

5. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Сборник резюме. — Санкт- Петербург, 2003. — С.206.

6. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Трудности диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Труды Всероссийской научно-практической конференции? Под ред. Левашева Ю.НУ -СПб., 2003. — С.275.

7. Дитятков А.Е., Григорьев Ю.Г., Митина Л.М., Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Пневмония у больных противотуберкулезного диспансера. // Проблемы туберкулеза. -2003. -№9. — С.23-26.

8. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии.// Казеозная пневмония (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение). /Под редакцией Мишина В.Ю.-М.,2003.-С.52-67.

9. Дейкина О.Н. Проблемы диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник трудов научно-практической конференции. -М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. — С.392.

Ю.Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //

Consilium medicum. — 2004. — Том 6. — № 4. — С. 232-238.