История болезней пневмония у детей

Оглавление:

История болезни. Диагноз: Острая пневмония. Очаговая, внебольничная неосложнонная нижнедолевая левосторонная, острое течение

Страницы работы

Фрагмент текста работы

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра детских болезни

а а а ,10 лет 4 мес.

Диагноз: Острая пневмония. Очаговая, внебольничная неосложнонная нижнедолевая левосторонная, острое течение.

Куратор: студент IV курса 33 групы

Сведения о родителях

Первый ребенок от первой беременности. Единственный ребенок в семье. Роды были своевременные, без осложнений. Токсикоз в первой половине беременности . Ребенок доношен.

Состояние ребенка после рождения: вес при рождении — 3000 гр., длина — 52 см. Вдох, крик сразу. Крик громкий. Приложили к груди на 3-й день, сосала активно. Из родильного дома на 7-ой день была выписана домой. Течение периода новорожденности благоприятное.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

Развитие ребенка на первом году жизни: держит голову с 2-х мес, сидит с 6 мес, стоит с 10 мес, ходит с 12 мес, говорит отдельные слова с 12 мес, говорит фразы с 2 года. Прорезывание первых зубов — в 6 мес.

В связи с этими данными можно дать заключение о том что нервно-психическое развитие у данного ребенка на первом году жизни хорошое.

Наличие контакта с инфекционными больными в течение последних 8 месецев не было, в этот период никуда не выезжал и никто не приежал за протяжение 21 день. У больной нормальный и оформленый стул.

II1 — умер, несчастный случай

Заключение: Генеалогический анамнез не отягошен.

Материально-бытовые условия, уход:

Семья из трех человек проживает в однокомнатной квартире. Квартира сухая, солнечная, теплая, вентиляция достаточная. Имеется ванна, душ. Ребенок имеет отдельную кровать. Гуляет по возрасту. Семья не имеет доход, помогает бабушка.

На момент курации больная жалуется на кашли и насморк.

Основные жалобы : малопродуктивные кашель.

Заболела 12.03. когда поднилась температура до 38,5°С. Появились кашель, насморк, ознобы. Эти жалобы сдержались до поступления в клинике. 21.03 начальные сухие кашель приобретились малопродуктивный влажный характер. В участковой дет. поликлиники №6 31.03 была сделанна рентгенограмма груной клетке на которой нашли зоны затемнения в нижних сегментах левого легкого. В анализе крови анизоциоз. 03.04 после поступления накануне была осмотрена заведующей кафедрой с заключением : нижнедолевая внебольничная левосторонная пневмония, острое течение. С 03.04 получает следующее лечение: Эритромицин внутрь, бромгексин, дессинсибилизирующие средства. Но сохраняется кашель и насморк.

окружность головы — 55 см

окружность бедра — 43 см

окружность грудной клетки — 71- см

окружность голени 30 см

Заключение : Физическое развитие соответствует нормы.

Оценка нервно-психического развития

Все анализаторы без дефекта кроме зрительного. У больной близорукость средней степень тяжести.

Рекомендации: Ежегодная консультация у окулиста

Грудное вскармливание получила до 12 месячного возроста и после года вскармливание по возросту.

Аллергических заболевания в семьи нет, нет перенесенных раньше аллергических заболеваний. Реакции на введение вакцина нет, реакции на лекарств нет, аллергологический анамнез спокойный.

-ОРЗ (1-2 раза в год)

-травма правой ноги перенесла в возросте 7-8 лет.

БОЖ в родильном доме противодифтеринная привывка по возросту

Реакций на введенные вакцины и сыворотки не было.

Переливаний крови, плазмы, кровезаменителей, использование гамма-глобулина с лечебной и профилактической целью не проводилось.

Общее состояние больной:

Состояние больной удовлетворрительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Координация движенией не нарушена. Реакция на осмотр адекватная, в контакт вступает легко. Режим общий. Фенотипических особенностей лица не обнаружено. Стигмы дисэмбриогенеза мягких тканей, органов зрения, костной системы не выявлены.

Исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности на ладонях, стопах, подмышечной области. Теплые на ощупь. Кожа эластичная, нормального тургора. Кожный рисунок сохранен, участков гиперэстезии нет. Дермографизм на груди белый, локализованный, стойкий, не возвышается над поверхностью кожи. Появляется через 6 сек., явный период 2 мин.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение равномерное на симметричных участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на животе, около пупка — 2см. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча сохранен. Пастозности мягких тканей, отеков на веках, лице, пояснице нет.

Изменений волосяных фолликулов кожи нет. Волосы светлые, сухие, прямые, не ломкие.

Слизистая губ, рта бледно-розового цвета, зев не гиперемирован. Склеры иктеричны.

Симптом щипка — отрицательный.

Температура кожи в подмышечной впадине — 36,6 0 С.

Состояние лимфатических узлов:

Периферические лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые.) не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны. Состояние над- и подлежащих тканей удовлетворительное.

Мышцы развиты одинаково на симметричных участках тела. Степень развития мышц соответствует возрасту. Сила мышц достаточная, тонус мышц сгибателей и разгибателей равномерный, одинаковый на симмтеричных участках тела. При пальпации болезненности нет.

Голова овальной формы. Лицевой череп преобладает над мозговым. Прикус правильный. Грудная клетка имеет форму цилиндра, сжата в передне-заднем направлении, симметричная. Односторонней деформации, выпячиваний и западений ограниченных участков грудной клетки нет.

Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Подвижность позвоночника достаточная. Положение ребер косое. Межреберные промежутки узкие, равные на симметричных участках.

Суставы правильной формы, кожа над суставами не изменена. Симметричные суставы одинаковых размеров, объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненности при пальпации и при движениях, избыточной подвижности в суставах не выявлено.

Дыхание через нос несколько затруднено иза слизи периодически

История пневмонии

Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

Подобные документы

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни, добавлен 29.10.2013

Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни, добавлен 12.03.2011

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом «пневмония».

история болезни, добавлен 23.05.2015

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни, добавлен 15.01.2016

История развития пневмонии в нижней и средней долях правого легкого. Сущностные особенности аллергологического анамнеза. Постановка клинического диагноза и его обоснование. Продолжение противовоспалительного лечения больной в условиях стационара.

история болезни, добавлен 19.12.2011

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

история болезни, добавлен 22.12.2014

Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.

история болезни, добавлен 26.12.2016

Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.

история болезни, добавлен 29.03.2010

Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

история болезни, добавлен 30.04.2009

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение

Жалобы на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, снижение слуха. Физическое развитие ребенка. Система органов дыхания. Признаки правосторонней сегментарной пневмонии. Лечение среднего отита. Антисептические и противовоспалительные средства.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Ознакомьтесь так же:  Коты могут заразиться ветрянкой

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Куратор: студентка 5 курса, 45 группы ЛФ

Семенюк Каролина Дмитриевна

Зав.каф.:д.м.н., профессор Максимович НА

Ф.И.О. ребенка: Р.А.А.

Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.

Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.

При поступлении предъявлял жалобы на влажный кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита.

На момент курации жаловался на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, снижение слуха.

11-го декабря, вечером, поднялась температура до 39,5. До этого, на протяжении недели, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря — без улучшений. От антибиотика температура не снижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке каждые 5 часов. 16-го декабря, когда температура перестала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 11 мес. Первые зубы в 6 мес. Перенесённые заболевания: простудные, стафилококковая инфекция, ветряная оспа. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.

Масса — 21кг. Рост — 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоничное.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает легко.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет.

Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинакового размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания — 26/мин. Присутствует одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Форма грудной клетки — нормальная, нормостеническая. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.

Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.

Пульс — 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к внутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке — 110/70 мм рт. ст., на левой руке — 110/70 мм рт. Ст.

Язык влажный, слизистая рта чистая, бледно-розовая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечника нормальная. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц) отрицательные.

Нарушений чувствительной сферы не выявлено.

История болезни: внебольничная пневмония

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура до 38-39 0 С.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления — пневмония.

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в «Томск-нефть» водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Ознакомьтесь так же:  Как содержать кур несушек в клетках

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других — не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома — не обнаружено.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Комплексная оценка болезни, тяжести состояния больного и прогноза заболевания при пневмонии у детей грудного возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка болезни, тяжести состояния больного и прогноза заболевания при пневмонии у детей грудного возраста

На правах рукописи

ДРУЖИНИНА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА БОЛЕЗНИ, ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детских болезней факультета усовершенствования врачей Смоленской государственной медицинской академии.

кандидат медицинских наук, доцент Л .В. Асмоловская

член-корреспондент Российской АМН,доктор медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор М.П.Шейбак

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертациир^’нс^/^ 997 г. в^у’ час. на заседании диссертационного совета Д 084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан » октября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В изучении пневмонии имеются определенные достижения.Важнейшими из этих результатов является обоснование первичности инфекционного токсикоза и вторичности дыхательной недостаточности,дифференцирование проявлений токсикоза по степени тяжести.Обоснован с современных позиций синдромный принцип дифференцированной оценки тяжести заболевания, в том числе с использованием математических методов (В.К.Тато-ченко с соавт.,1988; В.Ф. Шемитов,1978; С.Ю. Каганов с соавт.,1995; А.Н. Узунова, 1994; Isaacs D.,1988; Lieu Т.А., 1991; Wright A.L., 1989).

В связи с высокой смертностью ВОЗ рекомендует стандартизировать диагноз пневмонии на основании критериев: кашель, одышка более 50 дыханий в мин. у детей 2-12 мес. и более 40 у детей 1-5 лет, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Наличие этих признаков -показание к антибактериальной терапии и госпитализации (Shann F., 1989; WHO, 1991). Как дополнительные критерии госпитализации отмечаются судороги, нарушение глотания, сонливость, стридор у спокойных детей и клинически тяжелая дистрофия (Dagan R.,1988; Mulholland Е.К.,1992).

В.К. Таточенко и соавт.(1994) расширил критерии программы ВОЗ. Для окончательной постановки диагноза при ОРЗ рекомендует пользоваться алгоритмом. Верификацию диагноза пневмонии авторы основывают на обнаружении очага или инфильтрата на снимке. В сомнительных случаях — повторная рентгенография через 1-2 дня. Из клинических симптомов наиболее информативными указываются: локальная симптоматика, фебриллитет 3 дня и более, одышка при отсутствии бронхобструк-тивного синдрома, бледность кожи. Лейкоцитоз (>10х109/л), ускорение СОЭ (>20 мм/ч), нейтрофилез со сдвигом влево подкрепляют подозрение на пневмонию, но их отсутствие не исключает ее.

В.Ф. Шемитов (1978) рекомендует оценивать тяжесть пневмонии и состояние больных по токсикозу.

Заслуживает внимания информация об отсутствии существенных различий в частоте рентгенологических проявлений пневмонии вирусной, бактериальной и неизвестной этиологии на основании критериев ВОЗ. По данным J.J. Rauli (1992), эффективная рентгенологическая диагностика пневмонической инфильтрации в легких в дебюте заболевания возможна лишь в 25% случаев. В этом отношении предпочтительна компьютерная томография.

В разработке унифицированных принципов комплексной оценки состояния больных,прогнозирования исходов заболеваний, выработке оптимального плана лечения развивается сотрудничество врачей и киберне-

тиков (Г.С. Большакова, М.В. Жилинская,1974). A.B. Папаяном, Э.К. Цыбуль-киным (1984) разработана и внедрена в практику работы врачей скорой помощи формализованная история болезни с фрагментом для диагностики степени тяжести токсикоза.

Таким образом, идет поиск надежных систем диагностики,оценки тяжести и исхода пневмоний. Однако,они ориентированы в основном на выявление и оценку тяжести достоверных пневмоний и критических состояний, не позволяют иметь объективную количественную характеристику динамики заболевания,начиная с минимальных его проявлений.

В литературе немало сведений о влиянии отдельно взятых факторов риска на тяжесть и течение пневмонии (И.Г.Гришкин с соавт.,1995; А.Н.Узу-нова с соавт.,1996). На организм ребенка отрицательное влияние оказывают все факторы риска одновременно. Изучение зависимости тяжести пневмонии от их суммарного неблагоприятного воздействия,т.е. от исходного уровня здоровья,может быть использовано для прогнозирования состояния больного как в дебюте,так и в динамике заболевания.

Остаются недостаточно очерченными такие понятия как тяжесть пневмонии (болезни),тяжесть больного пневмонией,влияние исходного уровня здоровья на тяжесть пневмонии и состояние больного. Эти три клинические компонента имеют решающее значение при индивидуальной характеристике пневмонии,прогноза ее течения и исхода,главное — при определении адекватной терапии.

Следовательно, дальнейшее изучение и углубление дифференцированной комплексной оценки тяжести болезни и больного, особенно в дебюте пневмонии у детей грудного возраста, является актуальной задачей.

Провести сравнительное изучение исходного уровня здоровья, особенностей клинической картины и токсикоза у больных с легким,средней тяжести и тяжелым течением пневмонии с благоприятным и летальным исходами. На основании полученных результатов разработать систему комплексной оценки тяжести болезни,состояния больного и прогноза заболевания у детей грудного возраста.

1. Изучить информативную ценность факторов риска и суммарного показателя комплексной оценки риска в качестве критериев ¡.¡сходного уровня здоровья больного пневмонией.

2. Изучить исходный уровень здоровья детей по четырем группам наблюдения: с токсикозом 1, 2 и 3 степени с благоприятным и летальным исходами.

ний у постели больного пневмонией, наиболее информативные критерии сведены в таблицу с оценкой диагностически-прогностической информации от 6 до 1 балла.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На тяжесть течения пневмонии у детей грудного возраста и тяжесть состояния существенное влияние оказывает исходный уровень здоровья, который целесообразно оценивать по трем группам риска. Имеет значение не столько неблагоприятное влияние отдельных факторов, сколько суммарный показатель риска.

2. Целесообразно унифицировать оценку пневмонии с помощью формулы тяжести заболевания по трем градациям: с минимальными проявлениями (легкая), средней тяжести и тяжелая.

3. Оценивать тяжелое течение пневмонии с ТЗ как угрожаемое по летальному исходу, как претерминальное состояние.

4. На основании комплексного анализа параметров исходного уровня здоровья, тяжести пневмонии по БЛС, токсикозу и ДН оценивать состояние больного в динамике по трем стадиям: удовлетворительное (ориентировочно соответствует Т1), средней тяжести (Т2) и тяжелое, прогрессирующей декомпенсации (ТЗ), с выделением претерминального и терминального состояний.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.Результаты исследований в качестве фрагмента оригинальной системы снижения МС внедрены в ЛПУ Смоленской области, а также в учебный процесс на кафедре педиатрии ФУВ Смоленской государственной медицинской академии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ. Автор непосредственно определила направление данного исследования, участвовала в курации детей, больных пневмонией. Лично осуществляла сбор материала по всем методикам в соответствии с утвержденной программой исследований, в интерпретации результатов обследования детей, больных пневмонией.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения и выводы доложены:

— на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге, 1992 г.;

— на конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии, 1993 г.;

— HaYI съезде педиатров Белоруссии, 1993 г.;

— на областной конференции педиатров, 1996 г.

Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 машинописных страницах (из них 157 страниц основного текста). Состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, список литературы, включающий 228 источников (в том числе 73 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 8 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы.

Под наблюдением находилось 126 больных пневмонией грудных детей: от 1 до 3 мес. — 45, от 3 до 6 мес. — 39, от 6 до 12 мес. — 42 ребенка. Все больные были разделены на четыре группы: первая группа (30 больных), где заболевание протекало с токсикозом 1 степени; вторая группа (39 больных) — пневмония с Т2; третья группа (34 больных) — с ТЗ и благоприятным исходом; четвертая группа (23 больных) — с ТЗ и летальным исходом. В последней группе выделены претерминальное и терминальное состояния. Контрольную группу составили дети с Т1 и Т2.

Диагноз острой пневмонии основывался на синдромной диагностике. Ведущее значение придавалось локальным проявлениям БЛС и синдрому токсикоза. Верификация диагноза основывалась на рентгенологическом заключении.

Исследования проводились в динамике по унифицированной программе. Токсикоз оценивался по восьми клиническим критериям в баллах, разработанных В.Ф. Шемитовым.

Для оценки исходного уровня здоровья использована оригинальная уг-розометрическая система диспансеризации детей грудного возраста по 14 факторам риска, разработанная Н.С. Стояновой (1986). Дети, имеющие до 10 баллов, относятся к 1 группе риска, от 11 до 20 баллов — 2 группа, больше 20 баллов — 3 группа риска.

Изучены основные клинические проявления пневмонии (рентгенологические, физикальные, токсикоза, ДН, осложнений) и дополнительные экст-рапульмональные критерии. По всем клиническим группам по результатам информативности определена сравнительная диагностическая ценность факторов риска, всех синдромов, симптомов и показателей в битах, выраженных дробными числами по методу Т.Е. Постновой. Для удобства работы биты переведены в целые числа — баллы. Проведена комплексная математическая оценка тяжести пневмонии, состояния больных, дополнительных критериев и прогноза заболевания, для чего предложены оценочная таблица (табл.1) и четыре диагностические формулы.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по ЧСС, показателю избыточности (ПИ ЧСС), окраске кожи и слизистых. У части больных производили ЭКГ, ЭХО-кг.

ПИ ЧСС определялся по формуле, предложенной В.Ф.Шемитовым:

ПИ ЧСС в мин = ЧСС при осмотре — (возрастное ЧСС + 10n), где 10 -адаптивное увеличение ЧСС на каждый градус температуры тела >37’С, п — величина избытка температуры >37’С.

Состояние дыхательной системы оценивалось по числу и ритму дыханий, показателю избыточности числа дыханий (ПИ ЧД), втяжению уступчивых мест, окраске кожи и слизистых, результатам рентгенографии легких. У части детей определяли газы крови и КОС по методу Аструпа.

ПИ ЧД в мин = ЧД при осмотре — (возрастное ЧД + 4п), где 4 — адаптивное увеличение ЧД на каждый градус повышения t свыше 37’С, п — величина избытка t свыше 37’С.

Результаты общего анализа крови дополнительно оценивались с помощью ЛПИ по методу В.Ф. Шемитова:

ЛПИ =-+ 1 (токсическая зернистость)

где Ми — % миелоцитов, Ю — юных, П — палочкоядерных, М — моноцитов, Э — эозинофилов, 5 — среднее суммарное значени П+М-Э у здоровых детей. Нормальный ЛПИ = менее 1; ЛПИ1 (первой степени) = 1-1,9; ЛПИ2 = 2-2,9; ЛПИЗ= >3.

Состояние мочевыделительной системы оценивалось по уровню креа-тинина, мочевины, общему анализу мочи и с помощью суммарного почечного показателя интоксикации в баллах (ППИ). Содержание белка оценивалось по кратности разведения мочи (0,033г/л — 1 балл, 0,066 г/л — 2 балла и т.д.). Наличие эритроцитов и гиалиновых цилиндров оценивается в 3 балла, других цилиндров в 6 баллов. Величина ППИ соответствует сумме баллов. Норма ППИ равна 0-1 балл, ППИ1 = 2-3 балла; ППИ2 = 4-9 баллов; ППИЗ = 10 и больше баллов. По показаниям проводилось УЗИ почек.

ДВС-синдром диагностировался по общепринятой методике с учетом клинической картины.

Для обеспечения коррекции электролитных нарушений определялось содержание калия, натрия, кальция, фосфора в сыворотке крови, осмоляр-ность, общий белок. У части больных исследовались билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT.

Результаты исследований статистически обрабатывались при помощи стандартных компьютерных программ. Определялись средняя статис-

тическая величина (М), ее ошибка (т) и степень достоверности по Student (Р). Вероятность различий между группами считалась достоверной при р 60 мм.рт.ст.) 3 — —

Синдром ДН2 (Р02 70-80 мм.рт.ст., РС02 45-60 мм.рт.ст.) — 2 —

Синдром ДН1 (Р02 80-95 мм.рт.ст., РС02 40-45 мм.рт.ст.) — — 1

Продолжение таблицы 1.

Изменения почек: креатинин > 0,100 ммоль/л креатинин 0,100-0,060 ммоль/л ППИ 2-3 степени з — — — 2 —

Таким образом, з гретерминальнсм состоянии более выраженными были, по сравнению с пкхель-м течение!i и «ь’гдорср.генмем, показатели крови (особенно ЛПИ, лайксц.чтоз иССЭ), нгтрпя, кссколъко «-т.ще наблюдался ДВС-синдром.

Как отмечалось, оценка тяжести пневмонии (заболевания) проводится по БЛС, токсикозу и ДН (формула 1). Оценка тяжести состояния больного включает и дополнительные показатели, которые условно можно объединить термином экстрапульмональные критерии. К ним относятся прежде всего синдромы (ДВС, ОПН. ), каждый из которых имеет самостоятельное значение и оценивается в 3 балла, а также клинические и биохимические лабораторные показатели (ТДК, формула 2).

Показатель ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (ТСБ) можно определить по формуле 3:

ТП + ТДК + С Формула 3.

где ТП — тяжесть пневмонии, ТДК — тяжесть дополнительных критериев, С -синдромов в баллах.

Максимальная тяжесть состояния больного, выраженная математически по формуле 3, всегда около 3 баллов и более.

Вместе с тем, на прогноз тяжести и исхода пневмонии, вернее, на быстроту реализации неблагоприятного прогноза, существенное влияние оказывают позднее начало адекватной терапии и внутрибольничные инфекции. При анализе своевременности терапии было установлено, что начало терапии в первые три дня заболевания было у 80% больных в группе с легким и среднетяжелым течением, 57% — в группе с тяжелым течением, 8% случаев с тяжелым течением и летальным исходом. Начало терапии через 3-5 дней с момента заболевания : 20% больных с легким и среднетяжелым течением, 26% — с тяжелым течением и 54% больных с летальным исходом. После 5 дня не было случаев с легким и средней тяжести течением, а 18% тяжелобольных и 38% больных с летальным исходом стали получать лечение поздно.

Как внутрибольничные рассматривались пневмонии у 37% больных 1 группы, 54% — второй, 69% — третьей и 71% — группы с летальным исходом.

Таким образом, прогноз пневмонии и исход заболевания является многофакторным. При этом определяющие -исходный уровень здоровья и тяжесть состояния больного. Время начала терапии и характер инфекции, особенно внутрибольничной, — факторы, реализующие темп развития и прохождения стадий тяжести.

Оценка прогноза тяжести пневмонии и исхода заболевания в простейшем виде может быть осуществлена на основании критериев тяжести БЛС, токсикоза и их динамики. Однако, эта информация носит скерее оператив-

8. Суммирование критериев тяжести пневмонии и дополнительных эк-стрэпульмональных показателей позволяет иметь в математическом выражении объективную оценку тяжести состояния больного в динамике заболевания, для чего используется простая формула оценки тяжести состояния больного.

9. Оценка прогноза в простейшем варианте может быть осуществлена на основании критериев тяжести пневмонии и тяжести состояния больного. Наиболее обоснованный и достоверный прогноз возможен путем суммирования критериев исходного уровня здоровья и тяжести состояния больного, для чего используется простая формула прогноза.

1. Осмотр больного пневмонией ребенка следует завершать дифференцированной оценкой исходного уровня здоровья по суммарному показателю факторов риска в баллах.

2. Оценку тяжести пневмонии целесообразно проводить по суммарному показателю физикальных и рентгенологических критериев БЛС, синдрома токсикоза и ДН, наличию осложнений, для чего используется формула оценки тяжести пневмонии.

3. Оценку тяжести состояния больного пневмонией следует определять по сумме критериев тяжести пневмонии и экстрапульмональных проявлений заболевания в баллах, для чего используется формула оценки тяжести состояния больного.

4. Оценку прогноза тяжести состояния больного и исхода заболевания целесообразно проводить по сумме критериев исходного уровня здоровья и оценки тяжести состояния больного я баллах в динамике, для чего используется формула прогноза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

опубликованных по теме диссертации.

1 .Патогенез и клиническая диагностика токсикоза.//Диагностика и лечение.-1993. -N1. -С.5-9 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.С. Васильева, Л.П.Парме-нова).

2. Концепция изучения токсикоза-интоксикации, обусловленной эко-патологией.//Здоровье детей Белоруссии в современных экологических условиях: Сб. материалов У1 съезда педиатров Республики Белорусь-Минск,1993.-С.185-186 (соавт.В.Ф.Шемитов, А.И.Козлова, Л.П.Парменова, Г.С.Дехнич).

3.Системный подход к дифференцированной оценке острой пневмонии с токсикозом 3 степени у грудных детей.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции.-Смоленск, 1994. -С.133-134 (соавт. Л.В. Асмоловская).

4. Эффективность Смоленской системы снижения младенческой смертности от болезней органов дыхания.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции .-Смоленск,1994.-С.132-133 (соавт. В.Ф.Шемитов, М.П.Царенко, Н.С.Стоянова, Л.С.Васильева, А.И.Козлова).

5. Многофакторная угрозометрическая система профилактики, прогноза тяжести токсикоза и снижения младенческой смертности и инвапид-ности.//Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России.-М, 1995.-С.252 (соавт.В.Ф.Шемитов,Н.С.Стоянова,Л.С.Васильева, Л.П.Парменова, А.И.Козлова).

6.Концепция стадийности токсикоза и ее практические возможности./ /Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии: Сб. материалов научно-практической конференции. -Смоленск,1995.-С. 150153 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.П.Парменова, Н.С. Стоянова, Г.С.Дехнич, А.И.Козлова).

7. Клиническая оценка тяжести болезни (пневмонии) и больного пневмонией у детей.//Сб. Актуальные вопросы педиатрии. -Смоленск, 1997.-С.19-20 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.В.Асмоловская).