История болезни фиброзно кавернозный туберкулез легких

Истории болезней по Фтизиатрии. Часть I

Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. БК (-)

Двухсторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, больше слева, в фазе инфильтрации, МБТ+

Диссеминированный туберкулез легких в стадии рассасывания и уплотнения, МБТ-. Диссеминированный хориоретинит туберкулезной этиологии в стадии рубцевания

Диссеминированный туберкулез. Фаза распада. МБТ (-). Процесс подострый

Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого, в фазе распада. МБТ-

Инфильтративный туберкулез S1,S2 левого легкого. БК(-). I «А» ГДУ

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+, сахарный диабет, тяжелая форма

Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легкий в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Мультирезистентность МБТ. Дренажный гнойный эндобронхит. Туберкулез ЛВДБ

Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.

Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, МБТ +

Истории болезней по Фтизиатрии. Часть II

Инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации

Конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого (S1-S2), фаза инфильтрации, БК-

Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+»

Фиброзно-кавернозный туберкулёз первого сегмента левого лёгкого. Фиброзирующий альвеолит

История болезни тубик (1). Паспортная часть

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Выполнила: студентка 6го курса

Преподаватель: доцент Сенчихин П.В.

Фамилия Имя Отчество: XXX

Место жительства: г. Москва

Место работы, должность: врач-невролог, филиал №5 ФГУ 3 ЦВКГ им. Вишневского Минобороны России

Дата курации: 23.09.2011г

Контакт с больным туберкулезом не выявлен.

Считает себя больным с марта 1997 года, когда отметил появление слабости, кашля, повышение температуры тела до субфебрильных значений. При обследовании установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ +». С 23.05.1997г по 10.11.1997г лечился в РПТД. На фоне химиотерапии клинически и рентгенологически отмечалась положительная динамика. В 1998г больной поступает в Российский НИИ фтизиопульмонологии с диагнозом: «Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ – (метод люминисцентной микроскопии) », где была выполнена пульмонэктомия левого легкого. В послеоперационном периоде проводилось лечение изониазидом, этамбутолом, рифампицином, канамицином. На рентгенограмме органов грудной клетки в послеоперационном периоде: слева интенсивное затемнение (пульмонэктомия), в правом легком – норма.

Флюорографическое обследование проходил ежегодно. До 2006г ежегодно с профилактической целью принимал противотуберкулезные препараты курсом по 3 месяца. С 2006 года до 2011 года препараты не принимал, чувствовал себя удовлетворительно. В мае 2011 года почувствовал ухудшение самочувствия. В июне 2011 года при очередном флюорографическом исследовании выявлены изменения в правом легком. Больной направлен на госпитализацию в УКБ фтизиопульмонологии для подбора и проведения адекватной специфической терапии. В стационаре проведено R- и КТ-исследование органов грудной клетки в динамике, фибробронхоскопия, общий анализ крови и мочи в динамике, микробиологическое исследование в динамике. Проведено специфическое лечение (изониазид, пиразинамид, левофлоксацин, микобутин) с положительным эффектом.
Жалобы:

При поступлении: на редкий кашель со скудной мокротой слизистого характера, слабость, потливость, плохой аппетит.

На момент курации: жалоб нет.
История жизни:

Родился в срок в 1954 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Образование высшее, специальность – врач-невролог.

Наследственность по туберкулезу не отягощена. До 2002года проживал в Республике Северная Осетия в селе Сунжа. С 2002года проживает в г.Москва. Живет один в съемной однокомнатной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В местах лишения свободы не пребывал. Курение с 1978 года по 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен. В армии не служил. Трудовой стаж в должности врача-невролога 30 лет.

Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с 1978 года, в стадии ремиссии.

В 1998г – пульмонэктомия слева по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого.
Заключение.

О туберкулезе могут свидетельствовать следующие данные: туберкулез левого легкого в анамнезе; прекращение профилактического приема противотуберкулезных препаратов; жалобы на слабость, субфебрилитет, кашель со скудной мокротой; изменения в единственном правом легком по данным последней флюорографии.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Питание нормальное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа нормальной окраски, гиперпигментации не наблюдается. Окраска видимых слизистых бледная. Волосяной покров развит по мужскому типу. Рубец после пульмонэктомии. Ногтевые пластинки пальцев без изменений. Отеков нет. Подкожно-жировой слой развит слабо.

Поверхностные лимфатические узлы не пальпируются. Болезненность в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не выявлено.

Костно-мышечная система: Без патологии.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании не отмечается.

ЧДД 18 в 1 мин. Одышки нет, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность нормальная, шума трения плевры нет. При перкуссии справа ясный легочный звук. При аускультации справа ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и патологических дыхательных шумов нет, слева дыхание отсутствует.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимой артериальной пульсации нет, венный пульс не выражен.

Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = Пульс = 80 уд в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

На момент осмотра АД на правой руке 140/100 мм рт. ст., на левой 120/100 мм рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Стул ежедневный, не изменен.

Живот округлой формы, симметричный. При перкуссии выслушивается тимпанический звук, в области печени — бедренный звук. Асцита нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Границы печени в норме. Печень не пальпируется, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Гиперемии и припухлости в области почек не отмечается..
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа: не пальпируются.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное. Орган зрения: астигматизм, миопия -6.
Заключение

О наличии патологии в легких свидетельствует ослабленное везикулярное дыхание при аускультации. Прочие системы органов без патологии.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Анализ мокроты на МБТ.

1.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 22.06.2011г, дата выдачи результата 23.06.2011)

Результат исследования: 4 КУМ
2.Методом посева на твердые питательные среды Л-Й; Ф-2 (дата забора материала 22.06.2011г, дата выдачи результата 23.07.2011)

Результат исследования: 1+
3.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 24.08.2011г, дата выдачи результата 25.08.2011)

Результат исследования: 2+
4.Методом посева на твердые питательные среды Л-Й; Ф-2 (дата забора материала 28.06.2011г, дата выдачи результата 27.08.2011)

Результат исследования: 7 КОЕ

Клинический анализ крови от 17.06.2011г

Заключение: Умеренный лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительной реакции и активности туберкулезного процесса.

Клинический анализ крови от 08.09.2011г

Заключение: Лейкоцитоз и повышенная СОЭ свидетельствуют о сохранении воспалительной реакции и активности туберкулезного процесса.

Биохимический анализ крови от 17.06.2011г

Заключение: основные показатели в пределах нормы

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 27.07.2011г

На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в передней прямой проекции лучами высокой жесткости при неправильной установке пациента, в правом легком в верхней доле выявляется распространенное затемнение легочной ткани малой интенсивности, с размытыми контурами, негомогенной структурой за счет участков просветления. Объем правого легкого увеличен. Корень правого легкого расположен на уровне 3-5 ребра, имеет неровный край, четкий контур, бронх на всем протяжении не просматривается. Контрлатеральное легкое отсутствует, отмечается механический шов. Органы средостения смещены влево. Синус справа свободен.
КТ органов грудной клетки от 28.06.2011г

На представленной компьютерной томограмме органов грудной клетки, выполненной в аксиальной проекции единственное правое легкое компенсаторно эмфизематозно расширено. В верхней и средней долях правого легкого на фоне пневмосклероза визуализируются неправильной формы участки инфильтрации легочной ткани с полостями распада. На протяжении верхней и средней доли и S9 видны очаги диссеминации. Левое легкое отсутствует. Органы средостения смещены влево.
КТ органов грудной клетки от 13.09.2011г (снимок отсутствует)

Ознакомьтесь так же:  Внутриутробная пневмония у недоношенных

При контрольном исследовании органов грудной полости по сравнению с предыдущим исследованием определяется положительная динамика в виде уменьшения, уплотнения зон инфильтративных изменений единственного правого легкого, полости распада значительно меньших размеров.
ЭКГ от 22.06.2011г

Синусовая тахикардия, ЧСС 112 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Фибробронхоскопия от 28.06.2011г

Культя левого главного бронха. Диффузный правосторонний гипертрофический эндобронхит 1-2й степени. Экспираторный стеноз трахеи и правого главного бронха 2-3й ст.
Консультация окулиста от 5.07.2011г

Миопический астигматизм. Лечение этамбутолом противопоказано.
Заключение.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследования выявлена следующая патология: наличие МБТ в мокроте, наличие активного воспалительного процесса в организме (общий анализ крови), патологические изменения в правом легком (рентгенография и КТ).
Клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней и средней долей правого легкого в фазе распада, МБТ + (методом люминесцентной микроскопии из осадка от 25.08.2011). Состояние после левосторонней пульмонэктомии (1998г.).

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Обоснование клинического диагноза.

  • Туберкулезная этиология заболевания ставится на основании наличия МБТ в мокроте, выявленных методом люминесцентной микроскопии осадка и методом посева на твердые питательные среды. Также о данной этиологии свидетельствует перенесенный в анамнезе фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. Положительная динамика при лечении специфическими противотуберкулезными препаратами также свидетельствует о туберкулезной этиологии заболевания.
  • Об инфильтративной форме туберкулеза свидетельствует характерный рентгенологический синдром распространенного затемнения легочной ткани, выявленный на обзорной рентгенограмме органов грудной полости. Также по данным КТ выявляются очаги инфильтрации легочной ткани.
  • Локализация процесса в верхней и средней долях правого легкого определяется по данным рентгенографии и КТ органов грудной полости.
  • Фаза распада ставится на основании данных клинического анализа крови в динамике (лейкоцитоз, повышение СОЭ, что свидетельствует об активности процесса), а также данных рентгенографии и КТ органов грудной полости (инфильтрация легочной ткани с полостями деструкции).
  • Наличие МБТ в мокроте подтверждается методом люминесцентной микроскопии осадка и методом посева на твердые питательные среды.

Изониазид 0,3 per os + 0,3 в инг.

Пиразинамид 1,5 per os

Рифабутин 0,15 per os

Левофлоксацин 0,5 per os

Витамин В6 0,03 2 р/д

Эссенциале 1т 3р/д
При лечении туберкулеза применяют комбинированную терапию для усиления эффекта препаратов и предотвращения развития резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.
Изониазид

Препарат первого ряда. Действует бактерицидно, угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий. Особенно активен в отношении быстроразмножающихся микроорганизмов (в т.ч. расположенных внутриклеточно). При риске развития периферического неврита рекомендуется назначение 10-25 мг/сут пиридоксина.
Пиразинамид

Препарат первого ряда. Действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Более эффективен в кислой среде. В зависимости от дозы оказывает бактерицидный или бактериостатический эффект.
Рифабутин

Препарат второго ряда. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении внутриклеточно и внеклеточно расположенных микроорганизмов. Селективно подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу бактерий. Оказывает бактерицидное действие.
Лайкоцин (капреомицин)

Препарат второго ряда. Подавляет синтез белка в бактериальной клетке, оказывает бактериостатическое действие. Эффективен только в отношении Mycobacterium tuberculosis.
Левофлоксацин

Препарат второго ряда, широкого спектра, бактерицидный. Обладает широким спектром действия. Ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу
Витамин В 6 назначается для профилактики развития периферического неврита.
Эссенциале

Комбинированный препарат. Входящие в состав фосфолипиды являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и митохондрий. Витамины выполняют функцию коэнзимов в процессах окислительного декарбоксилирования. Регулирует липидный и углеводный обмен, улучшает функциональное состояние печени и ее дезинтоксикационную функцию, способствует сохранению и восстановлению структуры гепатоцитов.
Дифференциальный диагноз.

  1. Пневмония нетуберкулезной этиологии

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.
Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.
Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.
У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.
С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе «золотое правило» фтизиатров начала прошлого столетия, что при туберкулезе легких, как правило, выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких. В то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.
Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.
Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких — это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии — палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.
При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение 1, 2, 6-го сегмента, для пневмонии — 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10-го сегмента.

  1. Рак легкого.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом.
Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный.

Работа в очаге инфекции

Данный очаг относится к типу II (очаг с меньшим риском заражения).

Необходимо проведение заключительной дезинфекции. Медицинские работники перед проведением заключительной дезинфекции в очаге туберкулеза надевают специальную одежду, уничтожают мух в квартире, готовят дезинфицирующие растворы, обеззараживают плевательницы с мокротой, посуду, остатки пищи, белье. Проводят сбор и оформление документов на вещи, подлежащие камерному обеззараживанию (верхняя одежда, подушки, матрацы, одеяла, мягкие игрушки). При обработке помещения сначала равномерно орошают стены на уровне 1,5 метра от поверхности пола, а затем пол, переходя от наиболее удаленных объектов к двери. По окончании работы снимают спецодежду, складывают ее в отдельные мешки, которые отправляют в дезкамеру.

Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения (МБТ+)

Жалобы больного на частый кашель с слизисто-гнойной мокротой, одышку, потливость по ночам. Система органов дыхания и пищеварения. Эндокринная, нервная и сердечно-сосудистая системы. Грибковые заболевания легких. Диагностика, лечение, прогноз для жизни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ознакомьтесь так же:  Лечение детей от простуды народными методами

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ)

Заведующий кафедрой: проф. Н.Е. Казимирова

Руководитель группы: Асс. З.Р. Амирова

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого фаза инфильтрации и обсеменения (МБТ+)

Студентка 5 курса 21 группы

Красовская Анна Владимировна

Возраст: 23 года.

При поступлении: частый кашель, легко отделяемая мокрота, отдышка при физической нагрузке, быстра утомляемость, потливость по ночам.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появились первые симптомы заболевания редкий кашель, отделение мокроты, иногда беспокоило повышение температуры по вечерам до 39 градусов, ночная потливость. Данные симптомы усиливались на протяжении нескольких месяцев, после чего больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему был поставлен диагноз туберкулез (точного диагноза больной не помнит), направлен в областную клиническую туберкулезную больницу. Находился в стационаре 4 месяца, после чего был выписан. Рекомендации и лечение не соблюдал, после чего произошло обострение заболевания. В 2014 году повторно находился в стационаре из за не соблюдения режима, был выписан. Настоящее обострение 3 месяца назад, в связи с несоблюдением режима лечения. Усилился кашель, появилась слабость, стала беспокоить температура. Госпитализирован в стационар для проведения лечения

кашель гнойный потливость дыхание

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в 1992г. в семье здоровых родителей, вторым ребенком имеет брата. Рос и развивался без особенностей, в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы (9 классов) учился на тракториста. После окончания учебы работал на стройке вахтовым методом. Работал в условиях постоянной влажности, имел частый контакт с цементной пылью. Семейный анамнез отягощен. Брат вернувшийся из мест заключения болен туберкулезом. Женат, имеет троих детей. Жена и дети здоровы. Вредные привычки: курит по 1-2 пачки в день, злоупотребляет алкоголем.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными не отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа.

Гепатит, ВИЧ, сифилис, ИППП отрицает. БЦЖ в род. доме, рубец 5 мм.

Бытовые условия. Проживает квартире с семьей, социально-экономические условия удовлетворительные. Питание регулярное.

Травмы и операции отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на цветение полыни (крапивница, насморк, кашель)

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 37,00 С. Кожа обычной окраски. На левом плече рубец от БЦЖ 5 мм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовые.

Периферические лимфатические узлы одинакового размера, плотно — эластической консистенции, кожа подвижна. Костно — мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17/мин. Одышки в покое нет. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Искривления позвоночника нет. Ключицы расположены симметрично, над- и подключичные ямки выражены. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. При перкуссии на симметричных участках укорочение перкуторного звука в верхнем отделе левого легкого. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание, слева ослабленное везикулярное, справа патологическое бронхиальное. Слева в верхних отделах выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота — 78 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 115 и 78 мм.рт.ст. При осмотре видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. При перкуссии отмечается смещение границ относительной тупости сердца: левой на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая проходит по левому краю грудины. Верхушечный толчок пальпируется слева в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка — 5,5см. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=78 уд/мин. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык влажный, чистый. Зубы не санированы. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При аускультации перистальтика живая. Притупления в отлогих частях живота нет. Передняя брюшная стенка без особенностей. Пальпация безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Пальпация печени безболезненная. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8см, поперечный — 4 см.

Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении нет.

Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте и личности. Интеллект соответствует возрасту. Контактен. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Зрачки симметричные, правильной круглой формы. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Сон не нарушен.

Общий анализ крови- для обнаружения воспалительного процесса; определение состояния красной крови, аллергических состояний, заболеваний самой крови. В ряде случаев данное исследование позволяет определить самые ранние признаки болезни. С помощью повторных исследований можно оценить эффективность лечения и тенденцию к выздоровлению.

Общий анализ мочи- для обнаружения нарушений в функционировании организма и диагностики изменений на различных этапах лечения; выявление воспалительных явлений; косвенная оценка состояния углеводного обмена.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот) — для определения функционального состояния различных органов и систем.

Бактериоскопический метод по Циллю-Нильсону

Исследование мокроты на МБТ

Исследование мочи на МБТ

Кал на яица глист

Рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки в динамике — для выявления изменений в органах грудной клетки.

Компьютерная томография легких

ЭКГ — для определения состояния сократительной и проводящей систем сердца.

УЗИ органов брюшной полости и почек — для определения состояния органов брюшной полости.

Исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК:эритроциты-4,3х1012/л, Нв-137г/л; лейкоциты-5,8х109/л;Эоз.-2%, Пал.-4%, Сег.-68%, Лимф.-22%,Мон.-2%; СОЭ-32 мм/ч.

Общий анализ мокроты

Эпителий — умеренное колич

Атипичные клетки- нет

Резкое снижение функции легких по смешанному типу с преобладанием рестрикции

Рентгенография органов грудной клетки.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой (передне-задней) проекции, установка больного правильная, качество снимка нормальное.

Патологические тени. Множественные полостные тени размерами: (7*4); (3*2); (2*2)см. округлой и овальной формы, наружные и внутренние контуры четкие, ширина окружающей тени 0,3 см. Интенсивность окружающей тени средняя.

Множественные очаговые тени, размером 0,5*0,3 см., средней интенсивности, с нечеткими контурами.

Участки затемнения размером 1,5*1,5 см. округлой формы, средней интенсивности, контуры нечеткие.

Смещение органов средостения в пораженную сторону (признак фиброза).

Заключение:Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.

Фиброзно кавернозный туберкулез левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ+

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного на частый кашель с слизисто-гнойной мокротой, одышку, которая возникает при физической нагрузке, повышение температуры тела по вечерам, повышенную ночную потливость.

анамнеза заболевания в 2013 году был поставлен диагноз туберкулез (точный диагноз больной не помнит) На основании анамнеза жизни. Злоупотребление алкоголем, курение 1-2 пачки в день, тяжелые условия труда (сырость, пыль), брат болен туберкулезом.

объективного исследования. Дыхательная система: При перкуссии на симметричных участках укорочение перкуторного звука в верхнем отделе левого легкого. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание, слева ослабленное везикулярное, справа патологическое бронхиальное. Слева в верхних отделах выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Сердечно сосудистая система: При перкуссии отмечается смещение границ относительной тупости сердца: левой на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая проходит по левому краю грудины.

Ознакомьтесь так же:  Чем опасен синдром позвоночной артерии

лабораторных данных: ОАК:эритроциты-4,3х1012/л, Нв-137г/л; лейкоциты-5,8х109/л;Эоз.-2%, Пал.-4%, Сег.-68%, Лимф.-22%,Мон.-2%; СОЭ-32 мм/ч. Общий анализ мокроты Цвет: Желтоватая Характер: Слизисто-гнойная Эпителий — умеренное колич Лейкоц. Сплошь Сегментояд -20-25 Атипичные клетки- нет КУМ +++. Бактериоскопия мокроты 9 октября ++ 10 октября ++ 12 октября ++

Данных рентгенологического исследования органов грудной клетки: Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой (передне-задней) проекции, установка больного правильная, качество снимка нормальное.

Патологические тени. Множественные полостные тени размерами: (7*4); (3*2); (2*2)см. округлой и овальной формы, наружные и внутренние контуры четкие, ширина окружающей тени 0,3 см. Интенсивность окружающей тени средняя.

Множественные очаговые тени, размером 0,5*0,3 см., средней интенсивности, с нечеткими контурами.

Участки затемнения размером 1,5*1,5 см. округлой формы, средней интенсивности, контуры нечеткие.

Смещение органов средостения в пораженную сторону (признак фиброза).

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.

Полостная форма периферического рака легких: образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

Абсцесс легких: более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

Сифилитическая гумма легкого: Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

Грибковые заболевания легких: Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

Первый этап в течение 2 месяцев:

Изониазид 100 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Рифампицин 150 мг — 3 таб утром натощак за 30 мин до еды;

Пирозинамид 500 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Этамбутол 400 мг — 4 таб 1раз в день утром;

Изониазид 10% — 5 ml внутрибронхиально;

Второй этап в течении 4 месяцев:

Изониазид 100 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Рифампицин 150 мг — 3 таб утром натощак за 30 мин до еды.

Эссенциале 5 ml 1 раз в день в/в в течение 10 дней, затем эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 6 месяцев;

Левамизол 100 мг/сутки 3 дня с последующим 4-х дневным перерывом, курс 3 месяца;

Преднизолон 15 ml в день в течение 1,5 месяцев;

Лидаза 64 ЕД в/м через день 15 инъекций;

Витамины группы В, витамин С;

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 76 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Состояние больного без отрицательной динамики. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 80 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Состояние больного без отрицательной динамики. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 78 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез — деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и развитие легочно-сердечной недостаточности.

Размещено на Allbest.ur

Подобные документы

Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.

история болезни [37,2 K], добавлен 10.05.2015

Изучение анамнеза жизни и заболевания, жалоб. Анализ состояния органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой систем и психической сферы. Рентгенологические и лабораторные исследования. Основные принципы химиотерапии туберкулёза. Лечение и прогноз.

история болезни [34,6 K], добавлен 21.05.2013

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

история болезни [20,7 K], добавлен 24.09.2014

Анамнез жизни больного, изучение жалоб на кашель и боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Состояние органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой и психической сфер. Рентгенологические и лабораторные исследования. Лечение и прогноз.

история болезни [41,6 K], добавлен 03.12.2013

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Жалобы на покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. Система органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная система. Лечение хронического иридоциклита левого глаза.

история болезни [24,9 K], добавлен 05.11.2014

Клинические проявления и лечение диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада. Анамнез жизни больной, изучение жалоб на кашель и боли в грудной клетке. Состояние органов дыхания. Рентгенологические и лабораторные исследования.

история болезни [33,1 K], добавлен 05.11.2014

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни [18,1 K], добавлен 15.01.2016

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015