История болезни хронического гепатита в

История болезни: Вирусный гепатит В

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах, потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31 января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После обследования больной с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, на сухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал в Белоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился у стоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте.

Родился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился в техникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал по специальности — строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием в транспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.

Холост, детей не имеет.

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист с 31 января 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
  3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
  4. Анализ кала на яйца глистов.
  5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,8х10^12/л
    Hb- 157 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 6х10^9/л
    палочкоядерные- 2%
    сегментоядерные- 49%
    Лимфоцитов- 18%
    Моноцитов- 12%
    CОЭ- 7 мм/ч
    В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 66,3 г/л
    Альбумины 49,3%
    Глобулины: a 1-6,0%, a 2-7,1%, b -10,8%, g -27,0%
    Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
    Сулемовая проба 1,5
    АлАТ 1421 ЕД/л
    Билирубин общ. 202 мкмоль/л
    Протромбиновый индекс 80%
    Фибриноген 2,9 г/л
    Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
  3. Анализ мочи.
    Цвет насыщено-желтый Белок 0
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция кислая Уробилиноиды 2
    Уд. вес 1,026 Билирубин 2
    Лейкоциты 3-4 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
  4. Исследование кала.
    Яйца глистов не обнаружены
  5. Серологическое исследование.
    Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
    Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
    Геп. В — HBsAg (+) положительный
    Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.

Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.

Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические — ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Ознакомьтесь так же:  Меры профилактики вич на рабочем месте

Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и артралгическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: лечение в декабре 1996 года и начале января 1997 года у стоматолога; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (44 года), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

Больной поступил в больницу 31 января 1997 года на 5-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад лечился у стоматолога — подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичные телеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 и повышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жареного.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

Хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза

Общая характеристика хронического гепатита, особенности его клинической картины и симптоматика. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, критерии назначения лечения. Определение необходимости дальнейшего наблюдения за больным.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бескаменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

На момент курации больная предъявляла жалобы на нарушение речи, трудность произношения, нарушение глотания, поперхивание твердой пищей, слабость в левой руке и ноге, головную боль в левой височной области, недомогание.

Голос гнусавый, произношение затруднено, разобрать слова сложно. Так же больная отмечает, что слова не только сложно произнести, но и подобрать их. Глотать сложно, при приеме пищи часто поперхивается твердой пищей, нарушения глотания при питье не отмечает.

Слабость в левой руке более выражена, чем в левой ноге. Со слов пациентки, она не может самостоятельно поднять руку. Так же отмечает головную боль в левой височной области, боль носит постоянный, давящий характер, умеренной интенсивности.

Других жалоб на момент курации не предъявляла.

2. История настоящего заболевания

Больной себя считает с августа 2010 года, когда стала замечать, что язык «не поворачивается», возникли трудности в произношении слов и глотании, произошли изменения голоса. Больная обратилась поликлинику по месту жительства к неврологу, где со слов пациентки ей был поставлен диагноз инсульт и проведена ифузионная терапия (NaCl) и были прописаны препараты, название которых она не помнит. По словам больной после проведенного лечения ей стало лучше, произошло облегчение глотания и произношения. По данным поликлиники по месту жительства состояние пациентки прогрессирующе ухудшалось, хотя во время беседы сама пациентка не указывала этих данных. С тех пор и до описываемого эпизода пациентка находилась под наблюдением невролога и участкового терапевта поликлиники, никакого лечения не получала, за исключением ацетилсалициловой кислоты, которую использовала при головных болях, т.е. практически каждый день по одной таблетке (0,5г).

Описываемый эпизод связывает с нервно-психическим перенапряжением, в связи с чем, 6 апреля больная потеряла сознание, была приведена в чувства членами семьи. На дом вызвали участкового терапевта, который, осмотрев пациентку, выписал ей направление в поликлинику ПККБ, куда она была доставлена сыном. Никакой терапии участковый терапевт не проводил. В ПККБ была направлена в отделение неврологии, где находится до настоящего времени.

3. Функциональное состояние органов и систем

Общее состояние больной удовлетворительное, ощущает общую слабость.

Состояние нервной системы и органов чувств. Больная отмечает снижение памяти на недавние события, зрение снижено +0,7 (гиперетропия), нарушения слуха, обоняния, вкуса и равновесия не отмечает. Зябкость конечностей, ощущения ползания мурашек нет. Отмечает периодические подергивания большого пальца лево руки. Нарушения сна не отмечает.

Жалоб со стороны системы дыхания нет. Со стороны сердечнососудистой системы жалоб нет. Нарушений со стороны пищеварительной и гепато-билиарной системы нет. Система мочеотделения. Болей в поясничной области и при мочеиспускании нет, суточный диурез около 1500 мл.

Опорно-двигательная система. Отмечает слабость в левой руке и ноге, больше в руке. Так же невозможность поднять левую руку. Эндокринная система. Жалоб на полиурию, полидипсию, сухость кожных покровов, изменения цвета кожи и увеличение щитовидной железы нет.

4. История жизни

Родилась в г Соликамск. В семье она единственный ребенок. В школу пошла в 7 лет, училась плохо (средний балл 3), в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала, занималась баскетболом. Закончила техникум по специальности продавец. Работала в магазине по специальности, затем работала секретарем 1 год, последнее место работы — аппаратчиком на ТЭС, имелись проф. вредности, рабочий день 12 часов, были ночные смены (стаж работы 8 лет). В настоящий момент не работает, находится на I группе инвалидности.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 14 лет, регулярные по настоящий момент. Замужем. Имеет 2 детей (24 и 21 год). Было три беременности, все закончились родами через естественные родовые пути, первый ребенок погиб сразу после родов. В настоящее время, больная живет с мужем и сыновьями в двухкомнатной благоустроенной квартире, жилищные условия хорошие. Диеты больная не придерживается.

Перенесенные заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Простудными заболеваниями болела редко. Два года назад обнаружили фибромиому матки, операции не было, была проведена лучевая контактная терапия. В прошлом году весной обнаружили язву желудка. Других заболеваний и травм не было.

Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Сахарного диабета нет, гемотрансфузий не было, донором не была, операций не было.

Вредные привычки. Алкоголем никогда не злоупотребляла, не курит, наркотической зависимостью не страдает.

Аллергологический анамнез. Аллергий на лекарственные препараты, пищевые продукты, иммунные сыворотки и вакцины нет.

Бабушек и дедушек не помнит. Туберкулез, венерические и психические заболевания у родственников отрицает.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, видны насильственные эмоции

(постоянная улыбка). Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост 164 см, вес 60 кг, ИМТ=22,3 (масса тела нормальная). От тела больной и в выдыхаемом воздухе специфического запаха нет. Форма головы — нормоцефалическая. Рост без особенностей. Форма носа нормальная, без искривлений и западений. Форма шеи не изменена.

Кожные покровы. Окраска кожи физиологическая. Кожа умеренно влажная. Эластичность, тургор кожи сохранены. Зоны Захарьина — Геда не выявлены.

Волосяной покров. Вторичное оволосение по женскому типу. Ломкости и выпадения волос не отмечается. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости ногтей нет. Окраска розовая.

Видимые слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости, губ розовые, чистые. Окраска склер белая.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки в области реберной дуги 2,0 см.

Отеки отсутствуют. Пастозности и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система: тонус мышц повышен, особенно левого плеча. Отмечается атрофия мышц левой руки. Мышечная сила снижена на обеих руках, особенно выражено на левой, отмечаются подергивания большого пальца левой руки. Отмечаются фасцикуляции плечевого пояса, преимущественно слева. При пальпации и движениях болезненности нет.

Костная система: части скелета развиты пропорционально. Деформаций, искривлений костей нет. Утолщения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» нет. При поколачивании в области грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника болезненности не определяется. При пальпации утолщений, неровностей, размягчения костей не выявлено. Патологических искривлений позвоночника нет.

Суставы по форме не изменены, окраска кожи над ними обычная, повышения местной температуры не выявлено. Объем активных движений ограничен за счет мышечной слабости (парез). Объем движений больше справа (практически полный) и значительно ограничен слева, хруста и болезненности при движениях нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Выделений, запаха из носа, носовых кровотечений нет. Болезненности при перкуссии фронтальных и гайморовых пазух нет. Голос изменен, имеется гнусавый оттенок. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Выпячиваний, западений, деформаций грудной стенки нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки без особенностей. Эпигастральный угол прямой. Лопатки хорошо контурируются, плотно прижаты к грудной клетке.

Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту, умеренной глубины, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: мышцы, ребра, межреберные промежутки, места выхода межреберных нервов безболезненны. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено, одинаковой интенсивности.

Перкуссия легких: нижние границы легких в норме.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких, ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, эпигастральной области не определяется. Набухания шейных вен нет.

Пульс на лучевых артериях. Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 66 в минуту, ритмичный, равномерный, форма без особенностей. Сосудистая стенка эластичная, не извилистая.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, шириной 2 см, без особенностей. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания в области сердца нет. Гиперестезия кожи в области сердца отсутствует. Границы относительной сердечной тупости в норме.

Аускультация сердца. Над всеми точками выслушиваются 2 тона — двучленный ритм, правильный. Тоны сердца ясные. Физиологическое соотношение тонов сердца на верхушке сохранено. Определяется акцент 2-го тона над аортой. Добавочные тоны и шумы не выслушиваются. Над крупными сосудами шумов нет. АД 110/70.

Осмотр полости рта. Губы розовые. Изъязвлений трещин в углах рта нет. Язык розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, отмечаются фасцикулярные подёргивания языка. Трещин, язвочек, отпечатков зубов нет.

Жевание хорошее, нет заднего моляра справа. Слизистая полости рта розовая, влажная, без налета, высыпаний, эрозий и язвочек.

Десны розовые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат. Зев розовый, чистый, отека нет. Миндалины розовые, не увеличены, налета и гнойных пробок нет.

Исследование живота. Осмотр: живот правильной конфигурации, симметричный, выпячиваний и западений нет. Кожные покровы чистые. Видимой перистальтики нет. Живот активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: над животом определятся тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определятся. Симптомы флюктуации, отсутствуют.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье и левом верхнем фланке. Напряжения мышц нет. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Край печени не определяется.

Мочеиспускание свободное. В поясничной области сглаживания контуров мышц и выбуханий не наблюдается. Гиперемии и гиперестезии кожи нет. Пальпация почек безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук, век нет.

Нарушения роста не наблюдаются. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Патологических пигментаций кожи не обнаружено. Вторичные половые признаки, умственное и физическое развитие соответствуют возрасту. Оволосение по женскому типу без особенностей.

Походка устойчивая, координация движений сохранена. Сухожильные и рефлексы живые с обеих сторон. Парезов, параличей нет. Чувствительность не нарушена.

Больная спокойна, легко вступает в контакт. Ориентация во времени и месте сохранена. Последовательность и логичность речи и мышления сохранена. Интеллектуальное развитие нормальное. Память на прошлые события сохранена. Настроение ровное. Поведение адекватное. Внимание устойчиво. Доминирующих и навязчивых идей, суицидальных мыслей нет.

6. Предварительный диагноз

Хронический гепатит неуточнённой этиологии с явлениями холестаза. Хронический панкреатит. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени

7. План обследования

ОАК — для исключения анемии; для исключения неспецифической реакции воспаления (лейкоцитоз, ^СОЭ)

ОАМ — исключение патологии почек, наличие клеток в моче.

БХК: общий белок и фракции — для исключения синдрома печеночно-клеточной недостаточности; общий билирубин и фракции, ЩФ, ГГТП — для подтверждения синдрома холестаза; АсАТ, АлАТ — для исключения синдрома цитолиза в печени; уровень глюкозы, для исключения СД, уровень холестерина.

RW — скрининговый тест для исключения сифилиса.

Определение группы крови и резус фактора.

Серологический анализ крови для выявления антител к вирусам гепатита А, В, С, Д и аутоантител.

Антитела к митохондриям — для исключения первичного билиарного цирроза (специфический тест).

Копрограмма — исследование внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы.

Коагулограмма, тромбоцитограмма — для выявления нарушений в свертывающей системе крови, в связи с поражением печени.

ЭКГ — общеклинический метод обследования (оценка работы сердца)

Обзорный снимок грудной клетки для исключения туберкулёза, патологий лёгких и сердца.

УЗИ печени и желчного пузыря — исключение морфологических изменений в структуре печени и ЖП.

УЗИ поджелудочной железы — для визуализации изменений, свидетельствующих о панкреатите.

Сцинтиграфия печени — для исследования функционального состояния печени; чтобы исключить цирроз печени.

Ангиография чревного ствола и его ветвей — оценка нарушения кровообращения в органе и степени васкуляризации.

ФГС — исключение возникновения реактивной язвы желудка, дуоденогастрального рефлюкса.

КТ брюшной полости — для визуализации органов, оценке их размеров и структуры.

Биопсия печени для исключения первичного билиарного цирроза.

8. Результаты исследований

Тромбоциты 210*10 9

Лейкоциты 6,2*10 9

Лейкоциты 13,4*10 9

Удельный вес 1012

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Мышечные волокна — нет

Жирные кислоты — нет

Непереваримая клетчатка 2-3г

Йодофильные бактерии — нет

Простейшие не найдены

Яйца глист не найдены

Соли — кристаллы оксалатов

гепатит диагноз хронический лечение

Глобулины: — альфа I

Определение группы крови.

Группа крови Б (III), резус-положительная.

Микрореакция на сифилис.

ИФА на вирусные гепатиты.

Антитела не обнаружены.

ГАТ (гемолизат агрегационный тест)

Протромбин по Квику

3,34 — 4,0 мм\100 мл

Анализ крови на маркеры ПБЦ

ANA, AMA — отрицательно, ?-фетопротеин в норме.

УЗИ органов брюшной полости

Толщина правой доли 128 (до 125 мм), левой 66 (до 60 мм), хвостатой 21 (до 30 мм), КВР 175 (до 150 мм).

Структура мелкозернистая, однородная.

Эхогенная плотность повышена.

Звукопроводность не изменена.

Очаговых образований нет.

Воротная вена 1,1 см (до 1,4 см). НПВ 1,8 см (до 2,5 см).

Гепатохоледох 5 мм (до 6 — 8 мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь: грушевидной формы, 45/27 мм, контуры ровные, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное, включений нет.

Поджелудочная железа: не увеличена.

Головка 2,5 см. Тело 1,4 см. Хвост 2,0 см.

Эхогенная плотность повышена.

Вирсунгов проток не расширен.

В области нижних отделов образование 2 х 1 см

Селезенка: не увеличена 126 х 39 мм

Заключение: увеличение, диффузные изменения печени; диффузные изменения поджелудочной железы, очаговое образование в поджелудочной железе

Заключение: полип желудка. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Ритм синусовый 72\мин. Возможно увеличение левого желудочка (смещение электрической ось сердца влево).

МРТ брюшной полости.

Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия.

На сцинтиграммах выполненных в двух проекциях получено изображение печени и селезенки. Печень типичной формы, контуры её ровные, четкие. Накопление РФП в печени достаточное, снижено незначительно в проекции левой доли, распределение его диффузно-неравномерное. В селезенке накопление РФП по задней проекции составляет 19,1% (норма до 15%).

Заключение: Диффузные изменения печени. Повышенное накопление РФП в селезенке.

Радионуклидная гепатохолецистография с бромезидой.

Заключение: снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.

9. Дифференциальный диагноз

В связи со сходством клинической картины дифференцировать хронический гепатит с явлениями холестаза имеет смысл с первичным и вторичным билиарным циррозом, альвеококкозом печени, болезнью Жильбера (пигментный гепатоз).

Первичный и вторичный билиарный цирроз по клинической картине напоминают хронический гепатит с явлениями холестаза: для обоих видов характерны зуд, кожные проявления, астено-невротический синдром, однако по данным анамнеза для вторичного билиарного цирроза характерно наличие грубой патологии желчевыводящих путей или самого пузыря, данные об операции на этих органах или ЖКБ в анамнезе, чего нет у данной пациентки, т.о. можно исключить данный диагноз.

Первичный билиарный цирроз часто формируется на основе хронического гепатита с явлениями холестаза. Для него характерна желтуха, склеротические и пигментные изменения кожи, сухость кожи появление ксантом, ксантелазм и геморрагий (сосудистые звездочки) на коже. На более поздних стадиях характерно изменение фаланг пальцев по типу барабанных палочек, боли в костях. Характерно развитие портальной гипертензии с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, спленомегалия. У данной пациентки есть ксантомы на коже и спленомегалия, но других признаков ПБЦ нет, поэтому диагноз хронический гепатит — более обоснован.

Лабораторные показатели при ПБЦ характеризуются гипербилирубинемией преимущественно за счет связанной (прямой) фракции; значительным повышением уровня общих липидов, фосфолипидов и холестерина; повышением ?-глобулинов (значительно); повышением ЩФ и ГГТП; повышение маркеров цитолиза характерно только в поздних стадиях. Наиболее специфичным тестом для подтверждения диагноза ПБЦ является наличие в крови ANA (антинуклеарные антитела) и AMA (антимитохондриальные антитела). У данной больной были проведены анализы на определение этих маркеров(2010 г.) и результат был отрицательным, т.о. можно считать, что ПБЦ у пациентки нет, однако это не исключает развитие ПБЦ в будущем, особенно учитывая наличие спленомегалии и скрытой портальной гипертензии (признаки цирроза), поэтому при следующей госпитализации необходимо повторить тест на определение антител (ANA, AMA). Так же на данном этапе сохранить диагноз хронический гепатит с явлениями холестаза позволяет отсутствие грубых изменений архитектоники органа и его кровоснабжения, отсутствие глубоких дистрофических и некробиотических изменение с нарушением функции печени и общего состояния вплоть до комы.

Синдром Жильбера относится к пигментным гепатозам (наследственное заболевание) — характеризуется болезненностью и ощущением тяжести в правом подреберье, эпизодами желтухи, астено-невротический синдромом, увеличением печени, изменением в биохимическом анализе крови (увеличение АСаТ, АЛаТ, билирубина), что объединяет его с хроническим гепатитом с явлением холестаза. Но для болезни Жильбера характерно раннее проявление (до 30 лет) и наличие болезни у родственников, кроме того для болезни Жильбера не характерен интенсивный зуд и повышением в крови маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), характерно преимущественно увеличение непрямой фракции билирубина, ретикулоцитоз и повышение гемоглобина в крови, что позволяет исключить это заболевание у конкретной пациентки.

Так же клиническая картина хронического гепатита с явлениями холестаза напоминает картину альвеококкоза печени, который проявляется не только увеличением и болезненностью в правом подреберье, но и увеличением селезенки и характерными изменениями в биохимическом анализе крови. Но в данном случае это альвеококкоз печени позволяют исключить данные УЗИ, МРТ, сцинтиграфии, которые не визуализировали очагового образования или большого дефекта накопления РФП при сцинтиграфии.

10. Окончательный диагноз. Обоснование диагноза

Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

За диагноз хронический гепатит свидетельствуют данные анамнеза, объективного обследования, данные лабораторного и инструментального исследования. Из данных анамнеза: заболевание проявилось 3 года назад явлениями кожного зуда, высыпаниями, повышением температуры тела, слабостью, общим недомоганием и болями в правом подреберье умеренной интенсивности. С тех пор заболевание протекает с постоянными явлениями кожного зуда и сыпи, вне обострения кожный зуд и высыпания уменьшаются, болей в правом подреберье нет, но отмечается тяжесть в данной локализации. В период обострения кожный зуд значительно усиливается, становится нестерпимым, количество высыпаний увеличивается, ухудшается общее состояние (слабость, субфебрилитет). Больная с 2008 года проходит плановую госпитализацию один раз в год в отделение гастроэнтерологии. Явлений желтухи у себя не отмечает. Кожный зуд свидетельствует о явлениях холестаза (влияние билирубина и желчных кислот).

Из данных объективного осмотра: склеры субъиктеричные, кожная сыпь представлена папулами, пустулами и ксантомами. При пальпации печени: печень увеличена, выстоит за край реберной дуги, консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Во время пальпации определяется небольшая болезненность.

Данные лабораторного исследования: в общем анализе крови определяется лимфоцитоз. Биохимический анализ крови: повышен уровень АСаТ (81,4 на 4.03 и 109 на 14.03) и АЛаТ (101 на 4.03 и 144 на 14.03), что является показателем цитолиза клеток печени; повышен общий билирубин (38,5) за счет прямой (18,0) и непрямой (20,5) фракции, что является показателем внутрипеченочного холестаза. Повышен уровень ЩФ (295) и ГГТП (176 на 4.03 и 288 на 14.03) оба эти показатели характерны для явления холестаза, а ГГТП еще и показатель цитолиза. Электрофорез белков: снижено содержание альбуминов крови (46,8) — признак недостаточности синтетической функции гепатоцитов; увеличена ?-глобулиновая фракция, что характеризует активность воспалительного процесса. Гемостазиограмма: повышено содержание протромбина, повышен показатель РФМК (свидетельствует о склонности к тромбозу), увеличено время Хагеман-зависимого фибринолиза, все эти изменения так же говорят о нарушении функции печени.

Инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости выявило увеличение и диффузные изменения печени (подтверждает диагноз хронического гепатита, т. к. говорит о воспалении), диффузные изменения поджелудочной железы и очаговое образование в ней (подтверждает вторичный панкреатит). Ранее проведенные исследования: МРТ (9.08.10) вывил диффузные изменения печени и поджелудочной железы, спленомегалию (признак портальной гипертензии); сцинтиграфия (7.07.10) — диффузные изменения печени, увеличено накопление РФП в селезенке, что так же подтверждает портальную гипертензию; радионуклидная гепатохолецистография — снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.

Отнести гепатит у данной пациентки к гепатиту с неясной этиологией позволяет тот факт, что со слов больной она никогда не злоупотребляла алкоголем (исключает алкогольную этиологию); не работала на вредных химических производствах и не принимала большого колличества лекарств (исключает токсическую и лекарственную этиологию); больной были проведены серологические реакции для определения антител к вирусным гепатитам типа А, В, С, Д и Е, а ак же реакции на наличие аутоантител к клеткам печени — все реакции отрицательны (исключает вирусную и аутоиммунную этиологию процесса).

11. Этиология и патогенез хронических гепатитов.

Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают три вируса В, С, D. При заражении вирусным гепатитом В хронизация процесса наступает у 5-10% больных, чаще после латентных и легких форм заболевания, что связано с их редкой диагностикой и отсутствием адекватного лечения. Вирус гепатита С вызывает хроническое воспаление в 85% случаев и обычно на фоне алкоголизма. Хронический гепатит D развивается у 90% больных с острым гепатитом D.

Аутоиммунный гепатит расценивают как наследственно обусловленный иммунными нарушениями. В качестве запускающего фактора обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, E, G.

Лекарственный гепатит чаще всего вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксалин, сульфасалазин), препараты для лечения сердечно — сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НВПС, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты.

Алкогольная болезнь печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет. При инфицировании вирусами В и / или С формирование заболевания происходит в более короткие сроки.

Патогенетические механизмы различных форм гепатита варьируют от случая к случаю. Различают несколько основных механизмов повреждения паренхимы печени: прямое разрушение тканей печени под воздействием патогенного фактора; аутоиммунное поражение тканей печени (гепатоциты разрушаются под воздействием клеток собственной иммунной системы организма); токсическое поражение гепатоцитов; нарушение оттока желчи. В случае вирусного гепатита А, размножение вируса в гепатоцитах (клетках печени) ведет к их прямому разрушению. Вирус гепатита В, напротив, размножается не повреждая клеток печени. Их разрушение обусловлено агрессивным ответом иммунной системы организма, направленным против клеток зараженных вирусом. Схожий процесс наблюдается в случае аутоиммунных заболеваний. Гепатиты бактериальной природы вызваны прямым размножением бактерий в тканях печени с образованием очагов воспаления. Некоторые токсины (растительного и бактериального происхождения, промышленные яды и лекарственные препараты) разрушают гепатоциты, нарушая внутриклеточный метаболизм (обмен веществ) и повреждая клеточную мембрану клеток печени. Гормональные контрацептивы, психотропные препараты, анаболические стероиды, провоцируют застой желчи (холестаз), вследствие которого развивается гепатит.

Важно отметить, что независимо от природы фактора и от механизма его воздействия на ткани печени, конечным звеном в патогенезе гепатита любой этиологии является разрушение клеток печени. Этот факт определяет основные клинические проявления гепатитов.

Вследствие разрушения гепатоцитов происходит нарушение функции печени, что обуславливает клиническую картину заболевания.

Гистиолимфоцитарная инфильтрация печени, нарушение кровоснабжения и некроз клеток приводят к развитию фиброза печени (разрастание соединительной ткани).

При этом для каждого вида ХГ характерны свои особенности патогенеза:

Хронический вирусный гепатит

Его развитие зависит от реакций клеточного иммунитета. Инфицирование вирусом не всегда сопровождается развитием заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы:

1. при нормальной иммунной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с АГ вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нем вируса.

2. при гиперэргическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная форма острого гепатита.

3. при гипэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные клетки, но не могут предотвратить распространение вируса среди здоровых гепатоцитов. Это ведет к развитию хронического гепатита.

4. При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.

Цикл развития вируса гепатита В состоит из фазы его интеграции в геном печеночной клетки и репликации в ней. У вируса имеются три антигенные детерминанты. Поверхностный HBsAg — связан с внешней оболочкой вируса, HBeAg и HBcAg — с ядерной частью вируса. В фазу интеграции происходит экспрессия поверхностного антигена, а в фазу репликации всех трех. Вирусы гепатита С и D оказывают прямое цитопатогенное действие на гепатоциты, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени.

Его развитие связано с угнетением активности Т-супрессоров, появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, и аутоантителами.

Хронический лекарственный гепатит.

Существуют 2 механизма его развития

1. Прямое повреждение гепатоцитов препаратами или продуктами их метаболизма. Тяжесть повреждения зависит от дозы лекарства. К таким веществам относятся парацетамол, сульфаниламиды, индометацин, аминазин.

2. Соединение лекарств с белками гепатоцитов и формирование аутоантигенов. Этот процесс наблюдается после длительного приема препаратов. Формированию гепатита могут способствовать токсикодермии, артралгии, эозинофилия, цитопения.

Хронический алкогольный гепатит

Развивается в результате того, что стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1 распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обуславливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.

1) Диета с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи. Соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5-6 раз в сутки). Полностью исключить употребление алкоголя. Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).

2) Мембраностабилизаторы — гепатопротекторы. Стабилизируют мембрану гепатоцитов, оказывают липотропный эффект, предотвращают цитолиз. («Эссенциале-форте» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 12 недель).

3) Флавоноиды. Стимулируют клеточный метаболизм, активируют синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах, препятствует разрушению клеточных мембран и проникновению токсинов в клетки печени. («Карсил» по 2 драже 3 раза в сутки).

4) Препараты урсодезоксихолевой кислоты. Гепатопротектор, оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое и иммуномодулирующее действие. При холестазе повышает экзоцитоз, снижает концентрацию желчных кислот, стимулирует образование и выделение желчи. Уменьшает литогенность желчи. («Урсосан», «Урсофальк» по 3 таблетки в сутки).

5) М-холиноблокаторы. Обладают спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру, устраняет болевой синдром. Повышает тонус желчного пузыря при дискинезии по гипомоторному типу. («Платифилин» 3 мг (10-15 кап. 0,5% раствора) 2 раза в сутки)

6) Миотропные спазмолитики. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчевыводящих путей. («Папаверин» по 40 мг 3 раза в сутки, «Но-шпа»)

7) Антибиотики группы цефалоспорина. Для борьбы с микроорганизмами в желчных путях (чаще Г+ флора). «цефотаксим», «цефтриаксон» и др. внутримышечно по 1г 2 раза в день.

8) Энтеросорбенты. Для удаления из кишечника токсичных вещетв, продуктов распада. («Активированный уголь», «полисорб» по 1 таблетке на 5 кг массы тела 1 раз в день)

9) Инфузионная терапия для улучшения общего состояния, дезинтоксткации, поддержания гомеостаза (р-ор глюкозы 5% 400 мл+ MgSO4+KCl).

10) Глюкокортикоиды. Для снятия воспаления, улучшения трофики печени. («Преднизолон» по 0,005г 6 раз в сутки с утра).

11) Витамины группы В (В1,В12, В6), витамин С, витамины А и Е. Для улучшения общего состояния, иммуномодуляции и улучшения состояния кожи.

Находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГКБ №2 с 3.03.2011 по 18.03.2011 с диагнозом: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

Поступила с жалобами на постоянный интенсивный кожный зуд по всему телу, высыпания по всему телу, общее недомогание, склонность к запорам.

Из анамнеза: в 2001 году перенесла болезнь Лайма, был проведен курс лечения (находилась в стационаре 40 дней). В 2008 году впервые проявился гепатит, прошла исследование на вирусное и аутоиммунное происхождение заболевания с отрицательным результатом. Прошла лечение в стационаре, состояние улучшилось, но кожный зуд не прекратился, была выписана с тех пор один раз в год проходит плановую госпитализацию.

Во время госпитализации были проведены следующие исследования: УЗИ — увеличение, диффузные изменения печени; диффузные изменения поджелудочной железы, очаговое образование в поджелудочной железе;

ФГС — полип желудка. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс;

ЭКГ — Ритм синусовый 72\мин. Возможно увеличение левого желудочка (смещение электрической ось сердца влево).

БХК — повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП.

Проведено следующее лечение: инфузионная терапия, папаверин, платифилин, цефотаксим, урсосан, карсил, преднизолон, активированный уголь.

На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось: болевой синдром купирован, уменьшилась слабость и диспепсия, кожный зуд и количество высыпаний уменьшились. Пациентка выписана на амбулаторное лечение со следующими рекомендациями:

1) Наблюдение гастроэнтеролога.

2) Соблюдение диеты (с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи), соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5-6 раз в сутки). Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).

3) Урсосан (урофальк) 1 таблетка утром и 2 на ночь длительно.

4) Дюфолак по 20 мл утром для нормализации стула в течение месяца.

5) Сорбенты (активированный уголь, полисорб) курсами по 10 дней один раз в месяц.

6) Пензитал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды по 10 дней в месяц, в течение 3 месяцев.

7) При следующей госпитализации провести анализ крови на маркеры ПБЦ (ANA, AMA).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Общая характеристика острого вирусного гепатита, его основные клинические проявления, симптоматика. Порядок проведения осмотра и необходимые анализы. Постановка дифференциального и окончательного диагноза. Методы лечения, прогноз на жизнь, выздоровление.

история болезни [47,0 K], добавлен 21.05.2013

Современная классификация хронического гепатита, три категории его оценки: этиологический фактор, степень активности процесса и стадия заболевания. Прямые и непрямые (косвенные) морфологические маркеры этиологии. Неспецифический реактивный гепатит.

учебное пособие [24,5 K], добавлен 24.05.2009

Причины развития хронического гепатита — воспалительно-дистрофического поражения печени с сохранением ее дольковой структуры. Классификация гепатитов по этиологии, морфологическому признаку, активности процесса. Клиника и диагностика заболевания.

презентация [113,5 K], добавлен 29.04.2015

Симптомы острого, хронического гепатита. Возбудители заболевания — вирус А, В и С. Патогенез хронического гепатита, активный (агрессивный) гепатит. Биохимические исследования сыворотки крови. Амилоидоз печени, жировой гепатоз, хронический гепатит.

реферат [888,2 K], добавлен 11.09.2010

Основные виды хронического гепатита, причины возникновения заболевания и его клинические проявления. Симптомы хронического гепатита, методы его диагностики. Тактика лечения, ее зависимость от варианта заболевания. Лечебный режим, лечебное питание.

презентация [1,6 M], добавлен 10.10.2016

Общая характеристика ишемической болезни сердца, ее этиология и патогенез, клинические проявления и симптоматика. Этапы развития данного заболевания, влияющие факторы. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза. Схема лечения.

история болезни [40,9 K], добавлен 27.04.2013

Общая характеристика и основные клинические признаки хронического гастродуоденита, его первые симптомы. Порядок постановки дифференциального и конечного диагноза на основе проведенных анализов. Принципы формирования схемы лечения данного заболевания.

история болезни [25,0 K], добавлен 09.02.2012

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни [25,9 K], добавлен 12.10.2011

Классификация, основные типы, признаки и формы хронического гепатита. Профилактика хронического гепатита и цирроза печени. Гормональная терапия при ранних формах хронического гепатита. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова — Вильсона).

реферат [2,4 M], добавлен 11.09.2010

Понятие и общая характеристика гепатита А как инфекционного вирусного заболевания, его клинические проявления и симптомы, пути заражения. Методика диагностирования и принципы составления схемы лечения гепатита А. Оценка необходимости вакцинации.

презентация [1,3 M], добавлен 14.03.2017