История болезни по дерматовенерологии вульгарный псориаз

История болезни по дерматовенерологии вульгарный псориаз

1) ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: ___________
Возраст: 25.01.1972 г.р. (39 лет).
Пол: мужской.
Профессия и место работы: ____________________.
Домашний адрес: _______________________
Дата поступления: 28.11.11г.
Дата выписки: —

2.1 Жалобы при поступлении:на поражения кожи туловища,верхних и нижних конечностей,волосистой части головы,шелушение и зуд в очагах поражения.
2.2.1.Субъективные ощущения,сопровождающие высыпания:зуд и шелушения.
Интенсивность зуда:умеренная.
Больной отмечает:снижение работоспособности,раздражительность.

3)История развития настоящего заболевания(anamnesis morbi).

3.1 Болен в течение 10 лет,высыпания обостряются периодически,вне зависимости от времени года. Больной связывает появление высыпаний с наличием стрессов. Наличие псориаза у родственников отрицает. 10 лет назад пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз».Периодически во время рецидивов обращался к дерматологу в поликлинику. От стационарного лечения отказывался,назначенное амбулаторное лечение не соблюдал,не всем рекомендациям врача следовал,последнее ухудшения-2 месяца назад.

4)История жизни(anamnesis vitae).

4.1.Родился 1 ребёнком в семье.Рос и развивался нормально.
4.2.Из перенесённых заболеваний ОРВИ,грипп.Туберкулёз,вирусный гепатит,венерические заболевания,травмы отрицает.
4.3.Образование:среднее специальное.Семейное положение:женат,детей нет.
4.5. Жилищные условия :удовлетворительные.Условия труда:неблагоприятные,работает на раскладке льносырья,присутствует пылевое загрязнение.
4.6.Вредные привычки:курение,умеренное употребляет спиртные напитки( по празникам).
4.7.Аллергоанамнез не отягощен.

5)Общее состояние(status praesens).

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 180 см. Масса — 78кг. ИМТ -24(норма).Телосложение нормостеническое,пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожного покрова.
5.1 Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
5.2 Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.
5.3Растяжимость,эластичность кожи в норме.Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
5.4 Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
5.5.. Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин.,локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Волосы на голове:темные,редкие, сухие, не секутся.Четко определяются инфильтрированные папулы и бляшки с обильным серебристо-белым шелушением.Оволосение по мужскому типу.Ногти кистей и стоп утолщены,коричневые,крошатся по свободному краю
5.6. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
5.7. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
5.8.Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5.9 Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
5.10. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 75-80 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, 2 тон приглушен.Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
5.11. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,рвоты нет. Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.
5.12. Мочеполовая система.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

5.13. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-
коза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

5.14. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Наблюдается раздражительность.

6) Дерматологический статус (status dermatologicus).

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий.
Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, коричневой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка»). Свободный край легко крошится.
Индекс PASI = 29 %
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
4.Положительный симптом псевдоатрофического ободка Воронова.

7)ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 29.11.11г.:
Гемоглобин — 140 г/л
Эритроциты-4,5*10
Лейкоциты — 5,1 *10
Эозинофилы — 8%
Палочкоядерные — 2%
Сегментоядерные — 68%
Лимфоциты — 22%
Моноциты — 9%
СОЭ — 4 мм/час
Заключение: эозинофилия.

2. Исследование крови на RW от 29.11.11г.
Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 29.11.11г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1016
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — 2-4 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Слизь ++
Бактерии +
Заключение: без патологии.

4.Анализ кала на я/г:не выявлено.

8) Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного (на распространённые высыпания, зуд, шелушение), анамнеза (наличие стрессов, вредные условия труда), характерной клинической картины (высыпания на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, голове характерные для псориаза), дерматологического статуса:

1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета.Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния» характерных для псориаза.
3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами,внесезонно.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
6. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.

Основной: Псориаз обыкновенный, распространённый, прогрессирующая стадия, внесезонный тип, псориаз в/ч головы и ногтей.
Сопутствующий: ИБС
Осложнения: нет

Ознакомьтесь так же:  Себорейный дерматит на лице лечение народными

9) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай . имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
— папулы имеют округлые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки»,»точечного кровоизлияния».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является
папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие
признаки, нехарактерные для сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
— поверхностное расположение папул;
— выраженное шелушение;
— псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розового лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:
— наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов(венчик роста);
— наличие псориатической триады;
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие
моменты:
— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуек-корок, характерных для экссудативной формы;
— отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;
— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

10) ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

Режим больного — общий.
Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.

Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.
1.Хлорпирамин-антигистаминное средство группы замещенных этилендиаминов, блокатор Н1-рецепторов. Уменьшает проницаемость капилляров, обладает периферическим холинолитическим, седативным и снотворным эффектом, оказывает противозудное и умеренное противовоспалительное действие.
Rp:Sol.Chloropyramini 2%-1,0
D.t.d #2
S. в/м по 1-2 ампуле в день

2.Папаверин-Спазмолитическое средство.
R.p:Sol.Papaverini 2%-2,0
NaCl 0,9%-400ml
S.в/в

3.Аевит.Препарат воздействует на ядра клеток органов-мишеней и инициирует синтез белков-ферментов и структурных элементов тканей, стимулирует процессы регенерации, повышает специфическую и неспецифическую резистентность организма. АЕвит нормализует обмен веществ, обладает активным антиоксидантным действием, восстанавливает капиллярное кровообращение, тканевую и сосудистую проницаемость, повышает устойчивость тканей к гипоксии.
R.p:Tab.”Aevit”
D.t.d.#30
S.по 1 таб. 2 раза в день

4.Адонис бром-успокаивающее средство
R.p:Tab.Adonis bromidi 0,00025
D.t.d. #30
S.по 1 таб.3 раза в день

5.Натрия тиосульфат.
Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml
D.t.d. N.5.
S. Внутривенно по 10 мл через день.

6.Эссенциале.
Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

Местная терапия:
Эффективны ванны с оксидантом торфа.

Салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

Можно применять псориазин, антипсориатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами («Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

11) ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ).

1. Пульс — 75/мин, АД – 120/80 мм рт ст Частота дыхания — 16/мин
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; Сердце – тоны ритмичные, приглушены; При пальпации живот мягкий, безболезненный; Стул и диурез в норме
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
— Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
— Sol.Chloropyramini 2%-1,0ml в/м.
— Essentiale N.50 in capsulis.По 2 капсулы 3 раза в день.
-Tab.”Aevit”по 1 таб. 2 раза в день
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

1. Пульс — 80/мин, АД – 120/80 мм рт ст Частота дыхания — 18/мин
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; Сердце – тоны ритмичные, приглушены; При пальпации живот мягкий, безболезненный; Стул и диурез в норме
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

1. Пульс — 78/мин, АД – 120/80 мм рт ст Частота дыхания — 15/мин
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; Сердце – тоны ритмичные, приглушены; При пальпации живот мягкий, безболезненный; Стул и диурез в норме
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
— Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

1. Пульс — 75/мин, АД – 120/80 мм рт ст Частота дыхания — 18/мин
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; Сердце – тоны ритмичные, приглушены; При пальпации живот мягкий, безболезненный; Стул и диурез в норме
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
— Essentiale по 2 капсулы 3 раза.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

12) ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период,мази псориазин, «Бетновейт» местно.
Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду,чаще быть на открытом воздухе, солнце.
Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой
осмотров не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение

______________, 39 лет, находится на стационарном лечении в ___________ с 28.11.11 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине -очаги разрешившегося псориаза.
Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка».
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (заключение:эозинофилия), общий анализ мочи (заключение: без патологии), анализ крови на RW (результат отрицательный).
Проводится следующее лечение:
р-р хлорпирамина 2%-1,0 в/м,р-р папаверина2%-2,0+NaCl 0,9%-400ml в/в, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно,эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день, местно
— 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день.
Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось,элементы бледнеют, уплощаются.
Рекомендовано: 1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, «Бетновейт».
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение.
На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика – папулы и бляшки на коже посветлели, исчесзли шелушение и зуд.

Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия

Основные данные и общее состояние больного. Локализация высыпаний. Общие признаки для псориаза и папулезного сифилиса. Окончательный диагноз: псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия. Лечение курируемого больного с обоснованием.

Подобные документы

Медицинская карта пациента. Описание жалоб характерних заболеванию: распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение. Лечение и диагностика болезни.

Ознакомьтесь так же:  Сыпь на лбу женщины

история болезни, добавлен 01.03.2009

Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.

история болезни, добавлен 20.12.2014

Жалобы и состояние больной с диагнозом «псориаз бляшечный, распространенный, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма». Система дыхания, органов пищеварения. Сердечно-сосудистая система. Нервно-психический, дерматологический статус. Лечение. Прогноз.

история болезни, добавлен 01.11.2016

Жалобы курируемого: наличие плоских воспалительных эпидермально-дермальных папул округлой формы, локализирующихся на груди, верхних конечностях и голове. Клинический диагноз на основе собранного анамнеза — прогрессирующая стадия крупноочагового псориаза.

история болезни, добавлен 27.05.2009

Особенности этиологии и патогенеза хронического дерматоза, признаки распространенного псориаза гладкой кожи и волосистой части головы: папулёзно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия. Жалобы при поступлении; объективное обследование; лечение и прогноз.

история болезни, добавлен 01.04.2012

Анамнез жизни пациента, жалобы. Описание общего статуса. Результаты осмотра, обследования всех систем организма. Лабораторные анализы. Обоснование системного диагноза. Этиология и патогенез заболевания. Общие принципы лечения прогрессирующего псориаза.

история болезни, добавлен 09.03.2014

Жалобы на поражение кожи лица, волосистой части головы, туловища, конечностей шелушащимися бляшками розово-красного цвета. Отличие красного плоского лишая от псориаза. Система органов дыхания. Лечение, прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности.

история болезни, добавлен 06.12.2015

Симптомы первых проявлений болезни. Анализ состояния внутренних систем организма и общего самочувствия пациента. Данные лабораторных исследований. Признаки псориаза. Суть событий, развивающихся в коже больных. Общая и местная терапия заболевания.

история болезни, добавлен 02.03.2016

Распространенные шелушащиеся красно-розовые высыпания на коже туловища, шеи, рук, ног. Чувство стягивания кожи. Ноющие боли в области межфаланговых, плечевых и тазобедренных суставов. Точечные вдавления на ногтях. Лечение псориаза распространенного.

история болезни, добавлен 07.12.2014

Жалобы больного. Анамнез заболевания, родословная и общее состояние больного. Неврологический статус, данные параклинических исследований. Окончательный диагноз: миастения, генерализованная форма. Лечение, рекомендации к прохождению консультации.

История заболевания, данные объективного исследования пациента: общие сведения, результаты скользящей пальпации, status localis. Дифферинциальная диагностика, клинический диагноз и его обоснование, лечение заболевания (общая и местная терапия), прогноз.

Подобные документы

Анамнез жизни, семьи больного и заболевания. Данные объективного исследования, результаты топографической скользящей пальпации, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, УЗИ почек. Обоснование диагноза пиелонефрит, постстационарные рекомендации.

история болезни, добавлен 11.03.2009

Данные объективного исследования. Клиническая картина. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. Этиология и патогенез. Лечение. Показания к операции. Выбор метода обезболивания. Описание операции. Профилактика заболевания. Эпикриз.

реферат, добавлен 18.11.2008

История настоящего заболевания. История жизни больного. Данные объективного исследования. Система органов дыхания и кровообращения. Результаты рентгенографии органов грудной клетки. Клинический диагноз, его обоснование. План противотуберкулезного лечения.

история болезни, добавлен 19.01.2011

Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.

история болезни, добавлен 20.12.2014

Общие данные о пациенте. История жизни и сведения о первых симптомах заболевания. Описание специфических функций женского организма, данные объективного исследования. Результаты клинических анализов. Гинекологическое обследование и назначенное лечение.

история болезни, добавлен 12.05.2010

Состояние лимфатических узлов больного. Костно-мышечная и сердечнососудистая система. Предварительный и дифференциальный диагноз, план обследования. Псориаз: этиология, патогенез. Общая и местная терапия. Профилактика возникновения рецидивов заболевания.

история болезни, добавлен 24.10.2013

Симптомы, анамнез заболевания пациента. История жизни, данные объективного исследования. Предварительный диагноз и его обоснование. Общие клинические исследования, план лечения. Лечение и показания к операции по поводу артериосклероза артерий конечностей.

история болезни, добавлен 06.04.2014

Симптомы первых проявлений болезни. Анализ состояния внутренних систем организма и общего самочувствия пациента. Данные лабораторных исследований. Признаки псориаза. Суть событий, развивающихся в коже больных. Общая и местная терапия заболевания.

история болезни, добавлен 02.03.2016

Анамнез жизни пациента, жалобы. Описание общего статуса. Результаты осмотра, обследования всех систем организма. Лабораторные анализы. Обоснование системного диагноза. Этиология и патогенез заболевания. Общие принципы лечения прогрессирующего псориаза.

история болезни, добавлен 09.03.2014

Общие сведения о пациенте. Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Общее состояние больной и систем организма. План дополнительного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Прогноз для жизни и здоровья пациента. Этапный эпикриз.

История болезни по дерматовенерологии вульгарный псориаз

Дата поступления в стационар:

Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, зимняя форма.

Сопутствующие заболевания отсутствуют.

Жалобы на день курации:
-На высыпания по всему кожному покрову, но преимущественно — в области предплечий и голеней.
-На шелушение кожи.
-На умеренный зуд в очагах поражения кожи.

Родился 25 / 1Х / 1976г. в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал. Болел редко. Регулярно с 12 до 16 лет 2-3 месяца каникул проводил в пионерском лагере в Подмосковье, на юг не ездил.
Окончив 11 классов средней школы, работал 1 год товароведом в магазине, затем 0,5 года грузчиком, приблизительно 1 год — охранником на таможне. Последнее время с1998 года работает личным водителем.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Семейный анамнез: Состоит в гражданском браке.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез: Отец страдает псориазом с 40 лет (заболел в1992г.). Мать здорова. Старший брат заболел псориазом в 1999г. (в 24 года), поражения кожи у брата носят ограниченный характер с преимущественной локализацией на волосистой части головы.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес краснуху и ветряную оспу. В анамнезе леченый сифилис.
Жилищно-бытовые условия хорошие (отдельная квартира).
Питание: диета с ограничением острой, жирной и жареной пищи, запрещено пиво.
Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Первые проявления заболевания появились у больного в 10-летнем возрасте (осенью 1986 года), когда после стрессовой ситуации, на наружной поверхности голени, в области лодыжки появился красноватый узелок величиной с булавочную головку. Постепенно узелок увеличивался в размере, больной отмечал умеренный зуд.
Появлялись новые папулы, при их слиянии образовалась бляшка, покрытая мелкопластинчатыми чешуйками. После самостоятельного лечения йодной настойкой без эффекта, больной обратился к дерматологу в районной поликлинике. Из поликлиники он был направлен в К.В.Д. По месту жительства (в Бирюлево). Был поставлен диагноз — вульгарный псориаз, и проведено лечение: таблетки (названия не помнит), серно-салициловая мазь 2%, с положительным эффектом: исчез зуд, на месте высыпаний сохранилась только первичная папула и участки гиперпигментации.
В течение последующих 3х лет состояние оставалось стабильным, новые высыпания появлялись в очень небольшом количестве в осенне-зимний период преимущественно в области исходного очага поражения. Высыпания представляли собой небольшие умеренно-зудящие папулы с тенденцией к слиянию. Летом высыпания практически исчезали. В этот период больной к врачу не обращался. В 13 лет появились распространенные высыпания на волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях предплечий и голеней в виде шелушащихся бляшек диаметром приблизительно 5см. Бляшки постепенно увеличивались, сопровождаясь умеренным зудом. Лечение проводилось в К.В.Д. по месту жительства.
Были рекомендованы ограничения в диете (жирное, жареное, острое).
Системная терапия:(названия таблеток не помнит).
Местно: серно-салициловая 2% мазь на волосистую часть головы, салициловая мазь — на остальные участки тела и раствор Кастеляни.
Эффект лечения был непродолжителен. На голени сохранялся участок поражения кожи в виде небольшой шелушащейся бляшки. До 1992 года субъективно состояние больного оставалось удовлетворительным с небольшими сезонными ухудшениями (осень-зима).
В 1992г. осенью состояние ухудшилось и больной обратился в стационар больницы Короленко с жалобами на появление свежих высыпаний, сопровождавшихся зудом и шелушением, локализовавшихся в области голеней, предплечий, волосистой части головы, а также на лице (одиночная папула).
Лечение: таблетки (не помнит)
— внутривенные инъекции (не помнит)
инъекции vit В6 №7
UV
Местно: жидкость Вишневского
Лечение дало временный положительный эффект.
В течение последующих 2х лет сезонные зимние рецидивы были незначительными и больной к врачу не обращался.

Весной 1995г. в связи с рецидивом заболевания поступил в клинику кожных болезней ММА с диагнозом: распространенный вульгарный псориаз в стационарной форме. Поражение кожи локализовалось на локтях и коленях распространяясь на предплечья и голени соответственно, также очаги располагались на волосистой части головы, на груди и на спине.
Лечение: vitВ1 (5% )
vitB6 (5% ) внутримышечно №10 через день.
Аевит,
триампур — 1 таб. через день.
аскорутин — 1 таб. 3 раза в день.
тавегил 1 таб. ( 0,01) 2 раза в день.
(имодиум — по одной капсуле после жидкого стула.)
Местно: на волосистую часть головы — 2% серно-салициловая мазь с дипросаликом 1:1.
на остальные участки тела — 2% салициловая мазь,
5% ихтиоловая мазь под окклюзионную повязку.
Лечение вызвало полную ремиссию заболевания.
В течение последующих 2х лет повторялись зимние рецидивы заболевания, по поводу которых пациент не обращался за помощью. Появлявшиеся высыпания на предплечьях, голенях и на лбу пациент самостоятельно лечил дипросаликом с кратковременным (около недели) положительным эффектом.
В 1998г. был повторно госпитализирован в клинику кожных болезней ММА по поводу очередного обострения.
Было проведено лечение по той же схеме с добавлением дипросалика. Лечение принесло положительный эффект.
По окончании лечения больной провел неделю в Турции, где под влиянием солнца наступила полная ремиссия заболевания.
В ноябре 1999г. очередное обострение заболевания проявилось поражением предплечий, голеней, груди, живота, волосистой части головы, бровей, с образованием крупных бляшек, сопровождавшихся зудом, усиливающимся к вечеру и иногда мешавшим спать. Зуд усиливался после водных процедур.
Пациент был госпитализирован в больницу Короленко, где проводилось лечение:vitB6 (внутривенно).
Антигистаминные препараты (тавегил) — дозу не помнит.
Местно: салициловая мазь 2%,
вазелиновая мазь с дипросаликом,
Лоринден С.,
а также — ромашковые ванны.
Лечение дало положительные результаты на срок около 3х месяцев.
В июле 2000г. после сильного стресса, вновь наступило обострение заболевания, по поводу которого больной был госпитализирован в клинику кожных болезней ММА.
Здесь в настоящее время проводится лечение:
1) Рекомендована диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, алкоголя (и особенно пива).
2) режим общий
3) -4 сеанса ПУВА — терапии.
5) -Дипросалик
— 1% серно-салициловая мазь — на волосистую часть головы,
-1% салициловая мазь на — остальные пораженные участки тела.
После стихания воспалительного процесса, 1% мази были заменены на 2% (для кератолитического действия).

Ознакомьтесь так же:  Как развивается грибок на ногах между пальцами

Общее состояние: хорошее.
Положение активное, сознание ясное.
Телосложение по нормостеническому типу.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены их пальпация безболезненна.

Мышечная система развита хорошо, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.

Костно-суставная система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.
Тип дыхания — грудной. .
Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Ритм правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторный звук — ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева — 3см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет.

При осмотре области сердца изменений не выявлено.
Пульсация сонных артерий ритмична выражена умеренно.
Верхушечный толчок не определяется.
Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы сердца: Справа — по правому краю грудины.
Слева — 1см. медиальнее среднеключичной линии.
Сверху — край 4 ребра.
Аускультация сердца:
Тоны ритмичны, выслушиваются четко.
Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту.
Дефицита пульса нет.
Изменений аускультативной картины нет, шумы не слышны.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 74 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.
Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст.
При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.
Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, розовая.
Живот округлой формы симметричен, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.
Край печени при пальпации мягкий безболезненный, выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка не пальпируется, ее область безболезненна. Продольный размер селезенки — 9см.

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное.

Сознание ясное, поведение адекватное. Восприятие, память, мышление не нарушены. Настроение ровное. Неврологических нарушений, изменений рефлексов нет. Чувствительность не снижена. Дермографизм красный нестойкий.

Поражение кожи хронического воспалительного характера.
Высыпания обильные, симметричные, мономорфные, локализующиеся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, на предплечьях, голенях, в области коленных и локтевых суставов, небольшие участки поражения располагаются на коже груди, спины и живота. Высыпания представлены папулами размером от булавочной головки сливающимися с образованием бляшек 0,5 — 15 см. в диаметре.
Папулы и бляшки плоской формы с округлыми и овальными очертаниями, с четкими границами. Цвет высыпаний розовато-красный, поверхность — шероховатая, покрыта чешуекорками и мелкопластинчатыми серебристо- белыми чешуйками. Консистенция папул и бляшек плотноватая. Высыпания расположены на умеренно отечном фоне. Вокруг высыпаний — венчик гиперемии. Папулы и бляшки склонны к периферическому росту и слиянию.
Диагностические феномены: При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пластинки и точечного кровотечения.
Слизистые оболочки не поражены.
Волосы и ногтевые пластинки без изменений.
Субъективные ощущения на день курации отсутствуют.

Общий анализ крови:

Гемоглобин — 162 г/л.
Эритроциты — 5,8 * 10
Лейкоциты — 6,48 * 10
нейтрофилы — 54,49 %
лимфоциты — 33,48%
моноциты — 7,08 %
эозинофилы — 3,50 %
базофилы — 0,61%
СОЭ — 5 мм./час.

Биохимический анализ крови:

Общий белок — 8,1 г%
альбумин — 4,8 г%
глюкоза — 94 мг%
креатинин — 1.0 мг%
азот мочевины — 15 мг%
мочевая кислота — 6,4 мг%
общий билирубин — 1,2 мг%
прямой билирубин — 0,1 мг%

Общий анализ мочи:

количество — 1100 мл.
цвет — светло-оранжевый
рН — 8
удельный вес — 1012
прозрачность — полная
желчные пигменты отсутствуют
плоский эпителий — немного
лейкоциты — единичные в поле зрения
слизь — умеренно

RW с Ag из трепонем — 3+
ИФА — +

Результаты исследования на патогенные грибы — отрицательные.
ВИЧ — отриц.
Австралийский Ag — отриц.

На основании жалоб: обильные, шелушащиеся высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, локализованные в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, живот, поясничная и крестцовая области), длительное волнообразное течение заболевания, частое возникновение рецидивов в осенне-зимний период после стрессов можно заподозрить наличие у больного зимней формы псориаза.
В пользу данного диагноза говорит и семейный характер патологии. Данные осмотра : наличие свежих бляшек и папул, покрытых чешуйками и присутствие триады диагностических феноменов подтверждают диагноз — вульгарный псориаз, зимняя форма, прогрессирующая стадия.

Признаки: Псориаз Красный плоский лишай

наличие шелушения — общие признаки —
и распространенность
поражения
склонность папул к периферическому
росту и слиянию с образованием не характерна
крупных бляшек.

преимущественная на разгибательных на сгибательных
локализация поверхностях поверхностях
крупных суставов предплечий,
запястий

очертания папул округлые полигональные

форма папул — плоская —

цвет папул розовый, фиолетово-
бледно-красный красный

наличие зуда отсутствует или сильный
умеренный
поражение слизистых
оболочек не характерно очень характерно

диагностические триада: восковидный феномены стеариновое пятно, блеск,
терминальная пленка, сетка Уикхема,
точечное кровоизлияние пупкообразное
вдавление в
центре.

Режим — общий, без ограничения водных процедур.
Инсоляция, регулярный отдых на юге будут благотворно влиять на течение болезни: периоды ремиссии могут продолжаться дольше и последующие обострения могут протекать легче при регулярной инсоляции.
В питании рекомендуется ограничить пищу, способную раздражать желудочно-кишечный тракт: острую, жареную, жирную, а также алкоголь и, особенно, газированный (пиво).
В связи с тем, что иммунный, аллергический компонент играет определенную роль в патогенезе псориаза, в терапию целесообразно включить детоксикационные, десенсибилизационные, противовоспалительные и общеукрепляющие элементы.
Значительный эффект может иметь Пува-терапия, показанием к которой является распространенный процесс с тенденцией к переходу в экссудативную форму псориаза (появление пока немногочисленных чешуекорок на поверхности бляшек), противопоказаний к Пува-терапии у данного пациента нет.
В настоящее время, на стадии прогрессирования процесса, в периоды обострения целесообразно назначение инъекций натрия
тиосульфата или хлорида кальция-
Rp.: Solutionis Calcii chloridi 10% — 10 ml.
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. По 10 мл. вводить внутривенно медленно, через день.
Хлорид кальция обладает десенсибилизирующим, противозудным действием.
Также в период обострения эффективно проведение 4 — 5 сеансов гемосорбции.
Хороший эффект даст комбинированная витаминотерапия:
витамин А воздействует на иммунную систему, препятствует патологическому ороговению эпидермиса и неопластическим процессам.
витамин Е является активным антиоксидантом, оказывает положительный эффект при многих патологических процессах кожи. Удобной лекарственной формой является комбинированный препарат «Аевит».
(Отпускается без рецепта.)
Аскорбиновая кислота в сочетании с такими адаптогенами, как элеутерококк, лимонник, аралия, также оказывает благотворное влияние на метаболические процессы.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml.
D.t.d. N. 20 in ampullis
S. По 1мл. внутримышечно через день.

Витамины группы В стимулируют метаболические процессы и применяются в качестве общеукрепляющих препаратов.
Rp.: Thiamini chloridi — 0,01
D.t.d. N. 20 in tabulettis
S. По одной таблетке 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml.
D.t.d. in amp.
S. По 1 мл. внутримышечно через день.

В качестве антиаллергической, антигистаминной терапии следует назначить тавегил:
Rp.: Tavegili 0,001
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Показаний к назначению системных иммунодепрессантов пока нет.

В прогрессирующей стадии следует применять противовоспалительные мази и препараты не обладающие раздражающим действием.
Rp.: Acidi salicylici — 1.0
Sulfuris praecipitati — 1.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Применять на пораженные участки кожи. (серно-салициловая мазь 1%)
Сера обладает противовоспалительным и разрешающим действием, способствует расширению сосудов, усилению кровотока и активизации метаболизма, рассасыванию инфильтрата.
Салициловая кислота в небольшой концентрации не вызывает раздражения и способствует отшелушиванию рогового слоя, в больших концентрациях обладает кератолитическим действием, вызывает мацерацию эпидермиса.
При стихании воспалительного процесса следует применять 2% серно-салициловую мазь:
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наносить на пораженные участки кожи.
В стационарной стадии можно применять также псориазин, антипсориатикум.
Показаны мази с кортикостероидами («Дипросалик», «Локакортен», «Флуцинар», «Лоринден С»), оказывающие противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

Для жизни и трудоспособности по данной профессии благоприятный. Для излечения — неблагоприятный.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента:

Для предупреждения рецидивов следует по возможности избегать стрессов, соблюдать предписанную диету, больше времени проводить на солнце (особенно в летнее время), регулярно выезжать на курорты, продолжать витаминотерапию, можно применять хвойные и ромашковые ванны в домашних условиях.
Необходимо диспансерное наблюдение по месту жительства не реже 2х раз в год.