История болезни по клещевому энцефалиту

Оглавление:

Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз. История болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра инфекционных болезней НГМУ

Зав.кафедрой проф. Краснова Е.И.

Преподаватель асс. Литвинова М.А.

ФИО пациента: Харужин Иван Иванович, 58 лет.

Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

Куратор: студент 2 группы v курса

Новосибирск – 2015 г.

  1. Ф.И.О. пациента: Харужин Иван Иванович
  2. Пол: мужской
  3. Возраст: 58 лет
  4. Профессия: охранник
  5. Адрес места жительства: ул. Московская, д.163, кв. 65
  6. Дата поступления в стационар: 15.05.2015 г.
  7. Дата курации: 18.05.2015 г.
  8. Диагноз при поступлении: Клещевой энцефалит (под вопросом)
  9. Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

На момент курации пациент жалоб не предъявлял. При поступлении жалобы на головную боль, повышение температуры, сухой кашель

Считает себя больным с 07.05.2015 г., тогда появилось легкое недомогание, насморк, умеренная головная боль. За медицинской помощью не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Принимал жаропонижающие, от которых получил недлительный эффект. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.

С 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г. Карасук НСО. 05.05.2015г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил.

Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.

Родился в г. Новосибирске здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищные условия хорошие. Питание со слов пациента полноценное, регулярное. Вредные привычки: курение, алкоголь редко. Хронические заболевания, травмы и операции отрицает. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдал. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.

Данные объективного исследования:

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положениепассивное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 180 см, масса тела 85кг. ИМТ= 26,23. Избыточная масса тела. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не склонные к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная и костно– суставная системы без видимых патологий.

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3см выше уровня ключицы, слева — на 3см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Опознавательная линияСправаСлеваОкологрудиннаяV межреберьеСреднеключичнаяVI межреберьеПередняя подмышечнаяVII межреберьеVII межреберьеСредняя подмышечнаяVIII межреберьеVIII межреберьеЗадняя подмышечнаяIX межреберьеIX межреберьеЛопаточнаяX межреберьеX межреберьеОколопозвоночнаяОстистый отростокXI грудного позвонкаОстистый отростокXI грудного позвонка

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0см кнутри от среднеключичной линии, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5-м межреберье). Ширина сосудистого пучка — 6.0см. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин. АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения: язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый, по средней линии. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.

При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Мочеполовая система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, отеков нет.

Эндокринная система: вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.

Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.

Предварительный клинический диагноз:

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.

1. Клещевой энцефалит: инкубационный период при трансмиссивном (укус клеща) пути передачи длится в среднем 7-14 дней, с колебаниями от одних суток до 30 дней. При алиментарном (через молоко) — 4-7 дней.Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 38-39°C, начинаются сильные головные боли, нарушения сна, тошнота. Через 3-5 дней развивается поражение нервной системы.

Не характерны высыпания.

2. Клещевой боррелиоз: инкубационный период — от 2 до 30 дней, в среднем — 2 недели с момента укуса клещом.Первые проявления болезни неспецифичны: озноб, повышение температуры тела, головная боль, ломота в мышцах, выраженная слабость и утомляемость. Характерна скованность мышц шеи. У части больных появляются тошнота и рвота, в отдельных случаях могут быть катаральные явления: першения в горле, сухой кашель, насморк. Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса клещом покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, определяется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем исчезает.Через 1-1,5 месяца развиваются признаки поражения нервной системы, сердца или суставов.Болезнь поражает опорно-двигательный аппарат (артриты, артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, миозит, поясничные боли и др.). Сердечно-сосудистую систему (нарушение проводимости, миоперикардит, и даже эндокардит), кожу (кольцевидная мигрирующая эритема, атрофический акродерматит, доброкачественная лимфоцитома, неспецифические кожные высыпания по типу крапивницы или узловатой эритемы и др.), а также может вызывать изолированное поражение отдельных органов: печени, селезенки. Особенно разнообразны поражения нервной системы: менингит, неврит, радикулит, миелит, энцефалит, рассеянные поражения ЦНС, психические расстройства и др. Все эти клинические симптомы развиваются в различные сроки от начала болезни.

2.Биохимический анализ крови

4.Кал на яйца глистов и простейшие.

6.РСК на риккетсий.

7.ИФА на клещевой энцефалит.

8.Кал на псевдотуберкуллез.

9.РНГА на псевдотуберкуллез.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

ПоказательУ больногоНормаИнтерпретацияЭритроциты4.83 х 10/л4.0-5.6 х 10/лНормаГемоглобин141 г/л130-160 г/лНормаЦП1.00.8-1.1НормаЛейкоциты12,1 х 10/л4.0-9.0 х 10/лЛейкоцитоз- сегменты85 %45-70 %Сдвиг лейкоцитарной формулы влево- лимфоциты19 %18-40 %Норма- палочко-ядерные 1%1-5%Норма- моноциты5 %2-9 %НормаТромбоциты324 х 10/л180-350 х 10/лНормаСОЭ 18 мм/ч1-15 мм/чУскорено

Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, синдром ускоренной СОЭ.

  1. Биохимический анализ крови от 18.05.2015 г.

ПоказательУ больногоНормаИнтерпретацияГГТ35 u/l11 – 50 u/l НормаЩФ126 u/l0 – 270 u/lНормаАЛТ48 u/l9 – 43 u/lВыше нормыАСТ46 u/l9- 37 u/lВыше нормыГлюкоза3,6 ммоль/л3,5 – 6,3 ммоль/лНорма

Заключение: повышение трансаминаз, что говорит о патологии печени.

ПоказательУ больногоНормаИнтерпретацияЦветжелтыйСол-желтыйНормаПрозрачностьПрозрачнаяПрозрачнаяНормаУдельный вес10201008-1026НормабелокОтсутствуетОтсутствуетНормаэритроцитыОтсутствуетОтсутствуетНормасахарОтсутствуетОтсутствуетНормалейкоциты1-2 в поле зрения2-3 в поле зренияНормаРеакциякислаяслабо кислаяНормаЭпителиальные клеткиеденичные в поле зренияеденичные в поле зренияНорма

Заключение: анализ мочи без изменений.

  1. Кал на яйца глистов и простейшие от 16.05.2015 г.: не обнаружены
  2. ЭКГ от 18.05.15.

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 ударов в минуту.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

6. ИФА на клещевой энцефалит от 18.05.2015 г.: отрицательно.

7. РНГА на псевдотуберкуллез от 16.05.2015г.: отрицательно.

8. Исследование ликвора от 15.05.2015 г.:

  • Количество – 1,1мл, прозрачный, бесцветный.
  • Белок – 0,2г/л,
  • глюкоза – 3,8 ммоль/л.
  • Реакция Панди сомнительная.
  • Цитоз – 6/3=2, лимфоциты – 6, нейтрофилы – 0.

Заключение: в пределах нормы.

9. RW от 18.05.2015 г.: отрицательно.

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.

Поставлен на основании:

  1. Жалоб пациента: При поступлении на головную боль, сухой кашель, повышение температуры.
  2. Данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 07.05.2015 г. с появиления легкого недомогания, насморка, незначительной головной боли. Никуда не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Самостоятельно принимал жаропонижающие, с кратковременным улучшением. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.
  3. Данных эпид. анамнеза: с 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г.Карасук новосибирской области. 05.05.2015 г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил. Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.
  4. Данных объективного обследования: общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышаются над поверхностью кожи, не склонны к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.
  5. Данных лабораторных и инструментальных исследований:
  6. ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.
  7. Кал на яйца глистов и простейшие: не обнаружены.
  8. ИФА на клещевой энцефалит: отрицательно.
  9. РНГА на псевдотуберкуллез: отрицательно.
  10. Исследование ликвора: без изменений.
Ознакомьтесь так же:  Эффективное лечение простуды у взрослых

1. Режим постельный

2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости виде морсов, компота, минеральных вод.

3. Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г 2 раза в день. Курс 10 дней.

4. Патогенетическая терапия:

А ) Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза – 400мл один раз в день.

Б) Десенсибилизирующая терапия: супрастин по 1т 2 раза вдень.

5.Симптоматическая терапия при повышении температуры: анальгин по 2мл в/м.

T= 36,7°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 73 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

T= 36,6°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 78 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Жалобы на недомогание, плохо спал ночью. Состояние средней степени тяжести. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

T= 36,6°С, ЧДД= 20 в мин., ЧСС= 72 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. В лечении отмечается положительная динамика. Терапия по плану.

T= 36,5°С, ЧДД= 19 в мин., ЧСС= 80 в мин., АД= 130/70 мм.рт.ст.,

Состояние средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Объективно: сыпь сохраняется Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Клещевой энцефалит у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Утенкова Е.О., Бондаренко А.Л., Седелъникова Н.А.

В статье представлены результаты изучения особенностей течение различных форм клещевого энцефалита (КЭ) у детей. Авторами проведено изучение 88 историй болезни детей, больных КЭ, в возрасте 3-16 лет. Выявлено, что наиболее распространенной формой КЭ среди детей является лихорадочная. Установлены различия в клинической картине лихорадочной и менингеальной форм КЭ. Проведенные исследования показали, что клиническая картина монои микстинфекции схожа, что затрудняет их диагностику на ранних этапах болезни.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Утенкова Е.О., Бондаренко А.Л., Седелъникова Н.А.,

Pediatric tick-borne encephalitis

Authors studied the peculiarities of pediatric tick-born encephalitis (TBE) in cases of its different forms. 88 cards of patients in the age 3-16 years old with TBE were studied. Authors proved that febrile TBE form was more common in childhood: described peculiarities of clinical presentation in cases of febrile and meningeal TBE forms. Authors showed that clinical picture was similar in cases of mono-infection and mixt-infection. This fact made earlv diagnosis difficult.

Текст научной работы на тему «Клещевой энцефалит у детей»

© Коллектив авторов, 2003

Е. О. Утенкова, А. Л. Бондаренко, Н. А. Седелъникова КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ

Кировская государственная медицинская академия, городская инфекционная больница, г. Киров, РФ

В статье представлены результаты изучения особенностей течение различных форм клещевого энцефалита (КЭ) у детей. Авторами проведено изучение 88 историй болезни детей, больных КЭ, в возрасте 3—16 лет. Выявлено, что наиболее распространенной формой КЭ среди детей является лихорадочная. Установлены различия в клинической картине лихорадочной и менингеальной форм КЭ. Проведенные исследования показали, что клиническая картина моно- и микстинфекции схожа, что затрудняет их диагностику на ранних этапах болезни.

Authors studied the peculiarities of pediatric tick-born encephalitis (TBE) in cases of its different forms. 88 cards of patients in the age 3—16 years old with TBE were studied. Authors proved that febrile TBE form was more common in childhood: described peculiarities of clinical presentation in cases of febrile and meningeal TBE forms. Authors showed that clinical picture was similar in cases of mono-infection and mixt-infection. This fact made earlv diagnosis difficult.

Вопросы клещевого энцефалита (КЭ) и иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) у детей до настоящего времени остаются еще недостаточно изученными. На примере наших наблюдений за случаями этих заболеваний в Кировской области мы сочли целесообразным поделиться своим опытом диагностики и лечения КЭ и ИКБ у детей.

Кировская область находится на севере Волго-Вятского региона. Климат области континентальный с длительной, умеренно холодной зимой и теплым непродолжительным летом. Основные лесные массивы сосредоточены в северных районах, где лесистость достигает 70—90%. На территории области имеются елово-пихтовые, березовые и сосновые леса. Богат и разнообразен животный мир. Таким образом, в области имеются благоприятные условия для формирования природных очагов клещевых нейроинфекций. КЭ и ИКБ регистрируются в большинстве районов. С начала 90-х годов наметился рост заболеваемости клещевыми нейроинфекциями, что во многом обусловлено социальными и экономическими причинами (уменьшение объемов экстренной и плановой вакцинации, рост числа садоводов-любителей, прекращение авиаопыления лесов и др.). Среди больных КЭ за последние 10 лет дети составляли 20—30%, а в отдельные годы этот показатель достигал 43%. В 2000 г. показатель заболеваемости КЭ на 100 тыс. населения в Кировской области достиг 8,1 (в Российской Федерации 4,03),

среди детей до 14 лет — 8,4 (в России 4,12). В 2001 г. в Кировской области заболеваемость КЭ составила 4,9, среди детей — 5 на 100 тыс. населения. В других регионах страны заболеваемость КЭ среди детей также высока и нередко превышает таковую среди взрослых [2, 5, 6, 8]. Между тем изучению клиники КЭ у детей в последние годы посвящено не так много работ, и инфекция рассматривается в них без учета деления на различные формы [1, 7, 10]. В Кировской области изучение клинических особенностей КЭ у детей проводилось последний раз 40 лет назад [9].

Целью данного исследования явилось изучение клинической картины различных форм КЭ у детей в Кировской области.

Материалы и методы исследования

В ходе работы было проанализировано 88 историй болезни детей, находившихся на лечении в городской инфекционной больнице г. Киров и инфекционных отделениях центральных районных больниц Кировской области с 1993 по 2001 гг. с диагнозом: «Клещевой энцефалит». Среди них было 24 девочки и 64 мальчика. По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 1 до 3 лет — 3,5%, 3—7 лет — 25,5%, 7—12 лет — 43%, 12—16 лет — 28%. Большинство больных составили школьники (74,4%). Следует отметить, что в других регионах страны среди больных детей также преобладают мальчики школьно-

го возраста [1, 3, 4, 7, 10]. У всех детей диагноз подтвержден серологически (РТГА с нарастанием титра антител не менее чем в 4 раза к вирусу КЭ). Для исключения или подтверждения ИКБ все больные были обследованы на наличие антител к боррелиям в н-РИФ (диагностический титр 1/40).

Результаты и их обсуждение

Среди обследованных больных моноинфекция КЭ наблюдалась в 68,6%случаев (лихорадочная форма составила 69,5%, менингеальная — 30,5%), микстин-фекция с ИКБ — 31,4%(менингеальная форма КЭ + безэритемная форма ИКБ — 60,7%, лихорадочная форма КЭ + безэритемная форма ИКБ — 39,3%). Таким образом, в настоящее время среди детей в Кировской области преобладает лихорадочная форма КЭ. Между тем, по данным ряда авторов, дети чаще переносят менингеальную форму [1, 7, 10]. У большинства больных (84,6%) в анамнезе были указания на укус клеща. Чаще всего случаи присасывания клеща отмечались в июне (47,2%) и июле (25%). У 6,9% детей заболевание развилось после употребления козьего молока. У остальных заболевших причину болезни выяснить не удалось.

В ходе анализа историй болезни пациентов с лихорадочной формой КЭ было выявлено следующее. Больше половины больных (60,9%) поступали в ста-

ционар с диагнозом КЭ. 1/3 пациентов (29,2%) при поступлении имели диагноз ОРЗ. Также встречались такие диагнозы, как ИКБ, вирусный гепатит, энте-ровирусная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

У большинства больных (90,2%) в анамнезе было указание на присасывание клеща. Чаще всего встречалось присасывание одного клеща (89,2%), но были случаи и множественных укусов. В 7,3% случаев заболевание развилось после употребления козьего молока. Двое детей отмечали, что снимали клеща с одежды.

Инкубационный период колебался от 1 до 30 дней и в среднем составил 12,1 ± 2,5 дней. При поступлении больные чаще всего предъявляли жалобы на головную боль, слабость, тошноту, рвоту (табл. 1). Также пациентов беспокоили головокружение, озноб, боли в мышцах и суставах, кашель и насморк, слабость в конечностях, боли в животе. При осмотре гиперемия ротоглотки выявлена в 41,4% случаев, инъекции сосудов склер — в 29,2%. В остром периоде болезни у 14,6% больных определялись быстро проходящие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Подобная картина описывается и другими авторами [5,7].

Все больные лихорадили, и у 26,8% детей температурная кривая носила двухволновой характер

Клинические особенности лихор адочной и менингеальной форм КЭ у детей

Симптомы Частота, % Р

лихорадочная форма КЭ (п = 41) менингеальная форма КЭ (п = 18)

Головная боль 92,6 ± 4,1 100 > 0,05

Слабость 90,2 ± 4,6 80,0 ± 9,2 > 0,05

Рвота 43,9 ± 7,8 80,0 ± 9,2 0,05

Головокружение 14,6 ± 5,5 26,6 ± 10,1 > 0,05

Озноб 12,1 ± 5,1 20,0 ± 9,2 > 0,05

Кашель, насморк 12,1 ± 5,1 6,6 ± 5,7 > 0,05

Боли в суставах 2,4 ± 2,4 — > 0,05

Слабость в конечностях 4,8 ± 3,3 — > 0,05

Боль в глазных яблоках — 13,3 ± 7,8 > 0,05

Боли в животе 4,8 ± 3,3 20,0 ± 9,2 > 0,05

Двухволновой характер лихорадки Длительность лихорадки дни’ 26,8 ± 6,9 33,3 ± 10,8 > 0,05

1-й волны 2-й волны афебриального периода 4,3 ± 2,6 5,0 ± 2,0 9,0 ± 3,9 5,3 ± 1,9 12,2 ± 9,9 9,2 ± 4,9 > 0,05 > 0,05 > 0,05

(табл. 1). Согласно данным литературы, при этой форме заболевания две волны лихорадки встречаются гораздо реже [7]. Первая волна лихорадки была у 36,5% больных субфебрильной, а у 48,7% — фебрильной. У остальных детей температура тела поднималась выше 39°С. Во время второй волны у 63,6% пациентов преобладала субфебрильная лихорадка, у 27,3% — фебрильная. У одного больного температура тела поднималась до 40°С. В остром периоде болезни у половины больных в лейкоцитарной формуле отмечался лимфоцитоз. Число лейкоцитов в среднем составило 8,4 ± 4,2^109/л, СОЭ 16 ± 10 мм/ч.

Ознакомьтесь так же:  Куры несушки породы кубанская красная

Следующей по распространенности была менин-геальная форма КЭ. В 66,6% случаев в анамнезе были указания на присасывание клеща. В 16,6% случаев зарегистрирован пищевой путь заражения (прием в пищу козьего молока), остальные снимали клеща с одежды. 90% пациентов отмечали присасывание одного клеща, 10% — двух. Нападение клещей во всех случаях отмечались в июне — июле.

К сожалению, следует отметить, что предварительный диагноз КЭ был выставлен только у 1/3 больных. Часто (40%) пациенты поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. В единичных случаях встречались также следующие диагнозы: ИКБ, гастрит, менингит, энтеровирусная инфекция.

Инкубационный период составил в среднем 11 ±2 дней. Все больные предъявляли жалобы на головную боль, часто на слабость, тошноту и рвоту, головокружение. Также были жалобы на боли в мышцах, озноб, боли в животе, в глазных яблоках, кашель и насморк (табл. 1). Подобные жалобы описаны при данной форме болезни у детей и в других регионах страны [6]. При осмотре гиперемия ротоглотки была выявлена у 33,3%, инъекции сосудов склер — у 13,3%, гепатомегалия — 6,6% детей.

У всех больных определялись менингеальные симптомы. Между тем некоторые авторы указывают на отсутствие менингеального синдрома при данной форме [4], что значительно затрудняет диагностику. Чаще всего встречалась ригидность затылочных мышц (73,3%), также достаточно часто выявлялись симптом Кернига (60%) и верхний симптом Брудзинского (40%).

Лихорадка наблюдалась у всех больных, а у ‘/3 пациентов она была двухволновой. Этот факт совпадает с приводимыми в литературе данными [7]. В большинстве случаев преобладала фебрильная лихорадка: на первой лихорадочной волне она зарегистрирована у 60%, на второй волне — у 80% больных.

При спинно-мозговой пункции жидкость у всех больных вытекала под повышенным давлением, плео-цитоз в среднем составлял 119 ± 106 клеток в 1 мкл, содержание белка — 0,27 ± 0,13 г/л. В общем анализе крови в остром периоде отмечался умеренный лейкоцитоз (11,0 ± 4,8^109/л), СОЭ была повышена до 20 ± 10 мм/ч. По данным литературы, при менинге-альной форме КЭ у детей лейкоцитоз достигает 20— 30 • 109/л [4]. У большинства наших больных также

отмечалась анэозинофилия, которая к выписке сменилась незначительным эозинофилией (6,6 ± ± 1,2%).

Таким образом, сравнивая течение лихорадочной и менингеальной форм КЭ, можно сделать следующие выводы. При обеих формах одинаково часто встречаются жалобы на головную боль, слабость, боль в мышцах, головокружение, озноб, боли в животе, кашель и насморк. В то же время для лихорадочной формы более характерны жалобы на боли в суставах и слабость в конечностях. При менингеальной форме достоверно чаще отмечается тошнота (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата.

Диагноз:ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата.

. Жалобы больного (при поступлении и на момент курации)

  1. на постоянную слабость, утомляемость
  2. потливость
  3. распирающие боли в голове, тяжесть в голове
  4. боли в коленных суставах – постоянные, средней интенсивности, преимущественно слева.
  5. повышенное АД (до 210/110 мм рт. ст.)

III. Анамнез заболевания

6.05.2003 на кладбище в родительский день присосался клещ в области левой подколенной ямки. В месте укуса появилась пятно красноватого цвета 1 см в диаметре. Клеща сразу же после укуса отвезли в пункт серопрофилактики, где была проведена НРИФ, давшая отрицательный результат на антитела к АГ боррелий. На месте присасывания наблюдалось красноватое пятно в диаметре приблизительно 1 см, без отека. Там же произвели инъекцию бициллина-5.

Через 21 день была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антител на АГ боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.

Первично проходила лечение в инфекционном отделении 3-й горбольницы с 6 по 27 июня 2003 с диагнозом: ИКБ. Лечение: доксициклин; супрастин, рибоксин. Выписана с титром АТ 1:160 (при поступлении был 1:160). Самочувствие после выписки близко к удовлетворительному. Летом имел место конъюнктивит.

С 5.10.2003 отмечает резкое ухудшение состояния, жалуется на: постоянную слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания в голове, тяжести в голове, боли в коленных суставах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.).

  1. IV. Эпидемиологический анамнез

Больная живет в благоустроенной квартире одна. Личную гигиену соблюдает, употребление немытых овощей, фруктов, не кипяченой воды, сырого молока отрицает. Домашних животных дома не держит. Педикулез отрицает.

6.05.2003 была укушена иксодовым клещом на кладбище, который мог находиться на больной около получаса. Клещ был снят с больной, после чего отвезен в пункт серопрофилактики, где была проведена РНИФ, давшая отрицательный результат на антигены боррелий.

На месте укуса наблюдалось красноватое пятно в диаметре приблизительно 1 см, без отека.

Через 21 дней была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антигена боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.

Иммунологический статус: ангина – часто в детском возрасте (до 2 класса);

Профессиональные вредности – эмоциональные стрессы.

Раньше, приблизительно 20 лет назад, употребляла речную рыбу, но после того как поставили диагноз холецистита, больной рекомендовали не есть речную рыбу, что она с тех пор и делает. За пределы томской области в ближайшие полгода не выезжала.

Вероятный источник инфекции – иксодовый клещ

Механизм передачи – трансмиссивный

Путь передачи инфекции — контактный

  1. V. Аллергологический анамнез
  1. VI. Анамнез жизни

Больная родилась 20.08.1942 года, вскармливалась грудью. В физическом и умственном развитии соответствовала возрасту.

Перенесла корь, частые острые респираторные заболевания, в том числе и ангиной (до 2 класса). Прививок в детстве не помнит. Наличие вредных привычек отрицает. Менархе с 13 лет, регулярные, по 3 дня через 28 дней, безболезненные. Имеет двоих детей (2 сына – 25 и 28 лет), здоровых. Перенесла 2 беременности и 2 родов.

Перенесенные операции и заболевания:

аппендэктомия – 1970 год

операция на щитовидной железе по поводу зоба щитовидной железы

хронический колит, хронический холецистит, катаракта 0d

мочекаменная болезнь – выявлена в 1992 году.

Туберкулез, венерические, психические заболевания отрицает.

ГБ II стадия, 3 степень

Семейный анамнез

У детей отрицает наличие хронических заболеваний. Муж скоропостижно умер в 2002 году.

VII. Объективный статус

Status praesens communis

Общее состояние больной средней тяжести. Температура тела 36,7. Сознание ясное. Положение больного в постели – активное.

Пульс при поступлении 88 уд/мин

Частота дыхательных движений: при поступлении 18 в минуту

Рост: 168 см, вес – 65 кг.

Кожа бледноватая, кожные сосуды не расширены, сыпи и рубцовых изменений на коже нет. Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.

Видимые слизистые оболочки: цвет – розовый, влажные, блестящие. Полость рта: язык влажный с беловатым налётом; миндалины не увеличены,

Лимфатические узлы: единичные, подвижные, эластичны, безболезненны, кожа над узлами не изменена, подвижна.

Щитовидная железа не увеличена.

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. При активных и пассивных движениях больная ощущает болезненность в мышцах (ломящего характера). Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, слегка припухлы, подвижность несколько ограничена из-за ощущаемой пациенткой болезненности в них.

Развитие скелета правильное, голова обычной формы, пропорциональна по отношению к другим частям туловища, соотношение между лицевым и мозговым отделом черепа правильное;

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Форма цилиндрическая, симметрична, эпигастральный угол 90 0, ход ребер косой, межреберные промежутки нормальной ширины, над- и подключичные ямки выражены умеренно, движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания брюшной, глубина и ритм сохранены, частота дыхательных движений 18 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются. Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа и слева перкуторный звук одинаков в симметричных точках. Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)

Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, ограниченный, не усилен. При пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

Ширина сосудистого пучка 4 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ясные, ритмичные

  • I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
  • II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы.
  • Акцент II тона над аортой.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 160/110 мм рт. ст.

На левой руке 160/110 мм рт. ст.

Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

  1. на обеих руках симметричный, ритмичный.
  2. частота 88 уд. в мин
  3. пульс умеренного напряжения
  4. пульс нормальной величины
  5. форма пульсовой волны правильная
  6. сосудистая стенка не уплотнена
  7. дефицита пульса нет
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Толщина кожной складки на уровне пупка 4 см.

Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют.

Глубокая пальпация:

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – не пальпируется

Исследование желудка

Перкуссия: граница нижнего края желудка находится на 2 см выше пупка.

Аускультация: граница нижнего края желудка соответствует таковой при перкуссии. Шум плеска не определяется.

Ознакомьтесь так же:  Как заболеть ветрянкой если болеет ребенок

Пальпация стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: Зоны Шоффара и Губергрица безболезненны. Боль при пальпации в точке Мейо-Робсона отсутствует

Исследование печени

При перкуссии

— Верхняя граница – верхний край 6 ребра.

— Нижняя граница: печень не выступает за край реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени:

При поступлении: край печени ровный, немного закруглен, плотно-эластичный, безболезненный.

Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, Боаса, френикус-симптом отрицательные.

Исследование селезенки

Поперечник 6 см, длинник 10 см.

Пальпация селезенки: не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Исследование почек

Не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон слабо положительный.

Исследование мочевого пузыря

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Половые органы: по женскому типу

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон плохой (пресомническая бессонница); настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Шефера отрицательные. Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Проба Ромберга: легкая неустойчивость с закрытыми глазами, покачивание в передне-заднем напрвлении. Пальце-носовая проба: мимопопадания нет. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения высших мозговых функций (апраксия, аграфия, афазия, агнозии) не выявлены.

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата.

Диагноз выставлен на основании

— жалоб (слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания головы, тяжесть в голове, боли в коленных суставах, ломота в мышцах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.)

— анамнеза данного заболевания (характерная цикличность в развитии заболевания: постепенное начало, ухудшение общего состояния),

— эпидемиологического анамнеза (укус иксодового клеща 6.05.2003)

— данных объективного обследования – легкая припухлость и болезненность коленных суставов.

  1. IX. План лабораторных исследований
  2. Выявление антител к боррелиям в сыворотке крови при помощи РНИФ, ИФА с АГ боррелий и ПЦР.
  3. ОАК. Назначаем для выявления симптомов, характерных для бактериального поражения, то есть лейкоцитоз, повышение СОЭ.
  4. ОАМ.
  5. биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, общий белок крови, глюкоза, креатинин,). На СРБ, ревматоидный фактор, антистрептолизин О – для дифференциального диагноза в отношении ревматизма, а также ревматоидного артрита.
  6. Коагулограмма (нас интересует ПТИ для определения сохранности белоксинтезирующей функции печени)
  7. УЗИ органов брюшной полости.
  8. Рентгенологическое исследование коленных суставов.
  9. Реакция Вассермана
  1. X. Лабораторные данные
  1. XI. ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АД 160/110 мм. рт. ст.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Болезненность в коленных суставах. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. По другим системам органов без выраженных изменений.

Назначенное лечение: диета, палатный режим.

Цефтриаксон — в/в 2,0 1 р/д на протяжении 10 — 14 дней.

Хилак форте по 10 кап 3р/д;

Мезим форте 1др 3р/д;

Феназепам 0,01 на ночь;

Супрастин 0,001 2р/д;

Рибоксин 0,2 3р/д

АД 160/95 мм. рт. ст.

АД 160/100 мм. рт. ст.

XII. План лечения и его обоснование

Лечебный режим должен быть палатным. Необходимо обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку, исключить стрессовые ситуации.

Ведение в пищевой рацион витаминов групп В, С, Е способствует купированию перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии.

В качестве естественных иммуномодуляторов можно применять натуральные продукты, содержащие аскорбиновую кислоту (лимон, киви).

Медикаментозная терапия: необходимо придерживаться принципа минимума лекарственных средств.

Цефтриаксон – в/м или в/в 2,0 1 раз в день на протяжении 10 — 14 дней.

Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную концентрацию антибиотика в организме больного. При развитии рецидивов длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.

  1. Рибоксин – по 1 табл 3 р/д

Препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе гепатоцитов, способствует ликвидации гипоксии, улучшает все процессы обмена.

  1. Десенсибилизирующая терапия – супрастин 0,001 2 р/д на протяжении всего курса лечения,
  2. Поливитамины.
  3. 0,9% раствор хлорида натрия не более 40 мл/кг массы тела в сутки. – для снижения интоксикации.

XIII. Дифференциальный диагноз

Для постановки окончательного диагноза ИКБ требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (с клещевым энцефалитом, ревматической лихорадкой), так и аутоиммунным (ревматоидный артрит).

  1. Клещевой энцефалит – как при клещевом энцефалите, так и при клещевом боррелиозе наблюдается общетоксический синдром, ломящие боли в конечностях, головная боль. Но для КЭ характерны острое начало, высокая лихорадка с подъемом температуры до 39-40,5 0 С продолжительностью 3-12 дней, жар, ознобы, тошнота, рвота, общая гиперестезия, боль в глазных яблоках, парезы конечностей, артериальная гипотензия, вздутие живота и задержка стула, тремор языка, но данных признаков у моей пациентки не было выявлено.

Эпиданамнез при этих двух заболеваниях схож – питье сырого молока, поездки на природу, где мог быть контакт с иксодовым клещом: обнаружение его на коже или он мог остаться не замеченным. Больная имеет в анамнезе присасывание клеща 6.05.2003.

Важную роль в постановке диагноза КЭ имеет определение антител в сыворотке крови к вирусу КЭ, которые не были обнаружены ни разу при исследовании крови больной. В то же время были обнаружены антитела к боррелиям (титр 1/160), что позволяет окончательно поставить диагноз «иксодовый клещевой боррелиоз».

  1. Проведем дифференциальную диагностику с ревматизмом, клиническая картина которого характеризуется сходством с ЛБ поражением крупных суставов (боли, припухлость, приводящие к ограничению их подвижности, покраснение кожи над суставами, мигрирующий характер болей), но при ревматизме характерно поражение нескольких крупных суставов, а при ЛБ – обычно моно- или олигоартрит, мою же пациентку беспокоят только коленные суставы (болезненность и некоторая ограниченность движений в них обусловленная болью)

Играет роль для уточнения диагноза эпиданамнез: при ревматизме имеет место в анамнезе перенесенная инфекция за 2-4 недели назад, вызванная b-гемолитическим стрептококком группы А; а при ЛБ – употребление сырого молока, поездки в лесные массивы, контакт с искодовым клещом. В мае 2003 года у пациентки имело место присасывание клеща, инфекционными заболеваниями в последние 1-2 месяца не болела.

Необходимым для постановки диагноза являются лабораторные данные: при ревматизме характерно повышение СОЭ, увеличение концентрации СРБ, титров антистрептолизина О в крови. При ЛБ критерием является выявление диагностического титра антител на B. Burgdorferi. (1:64 и более). У моей пациентки выявлен с помощью НРИФ высокий титр антител к боррелиям =1:160. Лабораторные исследования по поводу ревматизма не проводились.

Исходя из вышеперечисленного диагноз «ревматизм» выглядит менее подтвержденным клинически, эпидемиологически и лабораторно, чем диагноз «ИКБ», т.о. здесь правомочен диагноз «ИКБ».

  1. Также необходимо продифференцировать ИКБ с ревматоидным артритом. Это аутоиммунное заболевание, для которого характерны сходные признаки с ИКБ: ухудшение общего состояния, сходное поражение суставов с двух сторон, наличием болей в суставах, кольцевидная эритема. Но ревматоидный артрит отличается наличием утренней скованности суставов (около 1 ч), припухлостью и выпотом по крайней мере в 3-х суставах, а при ИКБ характерен моно- или олигоартрит. У моей пациентки поражены лишь 2 сустава – коленные, без выпота, но с припухлостью, болевым синдромом.

Для окончательно диагноза необходимо провести лабораторное исследование: при ревматоидном артрите характерно выявление повышенного СОЭ и СРБ. При ЛБ критерием является выявление диагностического титра антител на B. Burgdorferi. (1:64 и более). У моей пациентки выявлен с помощью НРИФ высокий титр антител к боррелиям =1:160. Лабораторные исследования по поводу ревматоидного артрита не проводились.

Т.о. диагноз «ревматоидный артрит» является клинически не подтвержденным, в отличие от «ИКБ», в пользу которого говорит клиника, эпиданамнез и лабораторные данные.

XIV. Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата.

Сопутствующие заболевания: хронический колит; хронический холецистит; мочекаменная болезнь; ГБ II ст., 3 степ

Диагноз выставлен на основании

жалоб (слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания головы, тяжесть в голове, боли в коленных суставах, ломота в мышцах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.)

анамнеза данного заболевания (характерная цикличность в развитии заболевания: постепенное начало, ухудшение общего состояния),

эпидемиологического анамнеза (6.05.2003 была укушена иксодовым клещом в области левой подколенной ямки на кладбище, который мог находиться на больной около получаса. Клещ был снят с больной, после чего отвезен в пункт серопрофилактики, где была проведена РНИФ, давшая отрицательный результат на антигены боррелий. На месте укуса наблюдалось красноватое пятно в диаметре приблизительно 1 см, без отека. Через 21 дней была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антигена боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.)

данных объективного обследования – легкая припухлость и болезненность коленных суставов.

лабораторных данных – обнаружение с помощью НРИФ высокого титра антител к боррелиям (1:160)

Учитывая имеющиеся данные можно выделить следующие синдромы:

  1. Интоксикации. Сюда относится слабость, вялость, разбитость, нарушения сна, ломота в мышцах.
  2. Артралгический синдром – боли в коленных суставах, ограничивающие их подвижность.

Манифестная форма поставлена, т.к. есть клинические признаки ЛБ и наличие персистенции возбудителя в крови.

Подострое течение поставлено в связи течением заболевания в пределах 3-6 мес

Среднюю степень тяжести поставлена с учетом клиники, наличии органных поражений (поражение опорно-двигательного аппарата)

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при адекватной и своевременной терапии, проводимой в острый период болезни.

В случае, если будет сохраняться высокий титр IgG-антител к возбудителю, то прогноз неблагоприятный.

XIV. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная поступила в 3 Городскую больницу, инфекционное отделение 20.10.03 с жалобами на постоянную слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания в голове, тяжести в голове, боли в коленных суставах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.).

Диагноз при поступлении: ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата. Больная была обследована.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Болезненность в коленных суставах. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. По другим системам органов без выраженных изменений.

В эпиданамнезе – 6.05.2003 на кладбище в лесной местности укус клеща в области подколенной ямки, на месте которого появилось гиперемированное пятно 1 см в диаметре. Клещ был снят с больной, после чего отвезен в пункт серопрофилактики, где была проведена РНИФ, давшая отрицательный результат на антигены боррелий. Через 21 дней была повторно проведена НРИФ, которая выявила титр антигена боррелий 1:160. К этому времени уже больная отмечала тяжесть в голове, слабость, потливость, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах.

Пациентка получает медикаментозное лечение: Хелак форте по 10 кап 3р/д; Мезим форте 1др 3р/д; Феназепам 0,01 на ночь; Супрастин 0,001 2р/д; Рибоксин 0,2 3р/д, Цефтриаксон — в/в 2,0 1 р/д на протяжении 10 — 14 дней. Есть положительная клиническая динамика.

XVI. Критерии выписки больного из стационара

Клиническое выздоровление больного и титр антител к боррелиям в пределах нормы. (