История болезни по левосторонней пневмонии

Оглавление:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Главная > История болезни >Медицина, здоровье

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ


СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «САРАТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ

Ф.И.О. студента ________________

Раздел практики – преддипломная

Дата окончания практики _______

Домашний адрес: город Саратов, улица Рабочая 29/39 кв36

Место работы: пенсионер

Дата курации: 22мая 2012(11:30)

Жалобы в момент осмотра

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с октября 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ


(Anamnesis vitae)

Родилась в г. Саратове. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1990 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы Саратова и Саратовской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ


(Status praesens universalis)

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Верхний край 6-го ребра

Нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris media

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior

Нижний край 9-го ребра

на уровне остистого

отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов пищеварения и органы брюшной полости.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределён равномерно. Оволосение на лобке по женскому типу. Щитовидная не увеличена, не спаяна с окружающими тканями. Глазные симптомы не наблюдаются. Молочные железы без изменений, уплотнений нет.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, так как голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы

Обоснование диагноза

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 2007 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу 02.09.2008. Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Ознакомьтесь так же:  Как сдают анализ на уреаплазмоз

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. Возраст, пол — 26 лет, женский.

2. Национальность — русская.

3. Образование — среднее специальное

4. Место работы — безработная

5. Дата поступления — 7.04.10

6. Кем направлен — на машине скорой медицинской помощи.

7. Диагноз при направлении — внебольничная пневмония.

8. Диагноз приемного отделения — внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

9. Клинический диагноз — внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

10. Дата курации — 13.04.2010 г.

Повышение температуры до 38С, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, боли за грудиной нет, АД120/80.

Больная считает себя больной 4.04.10. Ранее заболевание не выявлялась — болеет впервые. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Больная родилась 1984 году в городе Красноярске. Родилась 7 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное — Технологический техникум. Из детских инфекций отмечает грипп, ОРЗ. Менструации начались с 15 лет. Вышла замуж в 23 года, родила дочь. Акушерский анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.

Травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

На момент осмотра — состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение — астеническое, рост — 170 см, вес — 58 кг, температура 36.8.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах полном объеме. Мышечный тонус не снижен, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет; острота зрения не снижена. Слух не снижен. Координация движений в норме.

Затрудненности дыхания нет, голос нормальный. Тип дыхания грудной. Грудная клетка цилиндрической формы, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Обе половины грудной клетки не равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД — 20 в минуту.

Данные перкуссии — усиление голосового дрожания слево, притупление перкуторного звука слево. Высота стояния верхушек правого и левого легких — 4 см над ключицей спереди, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка и равна 3 см. ширина полей Кренинга — 5 см для обоих легких.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни «острая пневмония»: жалобы, Аnamnesis vitae, объективное состояние. Предварительный и клинический диагноз и его обоснование (первичное представление о больном). Лабораторно-инструментальные исследования, лечение заболевания и прогноз.

Подобные документы

Общие сведения о больном. Жалобы, анамнез заболевания и данные объективного обследования. Результаты и оценка лабораторного и инструментального исследования, дифференциальный диагноз, этиология, патогенез, лечение и диспансерное наблюдение за пациентом.

история болезни, добавлен 30.11.2014

Пример описания истории болезни: паспортная часть, предварительный и клинический диагноз, анамнез настоящего заболевания, описание состояния организма. Лабораторно-инструментальные исследования. Заключение, клинический диагноз, обоснование и лечение.

история болезни, добавлен 01.03.2014

История заболевания и анамнез жизни больного. Объективные данные о здоровье пациента и функционировании его органов. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагностирование левосторонней нижнедолевой пневмонии и основные методы лечения.

история болезни, добавлен 16.11.2016

История развития заболевания: внебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония, тяжелая, острое течение осложнение ДН 2-3 степени, бронхобструктивным синдромом. Осмотр пациента, лабораторные и инструментальные исследования, план лечения, рекомендации.

история болезни, добавлен 08.09.2015

Жалобы пациента, анамнез болезни и жизни. Объективные методы исследования больного. Предварительный диагноз стенокардии и план обследования пациента. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Клинический диагноз, лечение и реабилитация пациента.

история болезни, добавлен 28.04.2015

Понятие и общая характеристика пневмонии, основные причины и предпосылки развития данного заболевания. Порядок проведения дифференциальной диагностики и постановка окончательного диагноза. Разработка схемы лечения, прогноз на жизнь и выздоровление.

история болезни, добавлен 13.03.2015

Основные жалобы больного, анамнез данного заболевания и жизни. Объективное состояние пациента, общий осмотр и предварительный диагноз. План обследования, лабораторные и инструментальные методы, их результаты. Клинический диагноз и план лечения болезни.

история болезни, добавлен 10.01.2015

Жалобы пациента на сухой кашель, боли в грудной клетке. Анамнез болезни и жизни больного, осмотр, клинический диагноз. План лечения внебольничной пневмококковой пневмонии в нижней доли левого легкого. Противовоспалительная терапия, физиолечение, прогноз.

презентация, добавлен 09.11.2016

Жалобы больного при поступлении на лечение. Состояние основных органов и систем больного: сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной системы, органов пищеварения. Этиопатогенез болезни и установление окончательного диагноза — острой пневмонии.

история болезни, добавлен 01.04.2010

Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония. Умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса некоторых факторов. Анамнез болезни и жизни. Первоначальный диагноз дыхательная недостаточность 1 ст. Профилактика в осенне-весенний период.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Сведения о пациенте, симптомы внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Обследование систем организма. Инструментальные методы исследования. Разработка схемы лечения, необходимые препараты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

левосторонний нижнедолевой пневмония

5.Должность в настоящее время: тракторист.

Дата поступления в стационар:15.12.2016 г.

1.Жалобы на момент поступления:

— острую боль в грудной клетке в левом боку при дыхании и кашле;

-кашель с трудно отделяющейся вязкой мокротой желто-зеленого цвета(около 10-20 мл,без примесей крови)

— инспираторную одышку в покое, стихающую самостоятельно;

— на повышение температуры тела (до 38,5°С). Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

-отеки на нижних конечностях до средней трети голени.

Второстепенные жалобы: общая выраженная слабость, утомляемость, головная боль, отсутствие аппетита.

2. Жалобы на момент курации:

-кашель с выделение вязкой мокроты желто-зеленого цвета( около 20-30 мл.,без примесей крови);

— инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке( ходьба по коридору на расстоянии 50-100 м.), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 минуты;

— повышение температуры тела до 37,0-37,8 С 0 .

Второстепенные жалобы: слабость, утомляемость.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2.12.2016 года, когда без видимых провоцирующих факторов у больного, впервые появилась слабость во всем теле, снизилась работоспособность, а к вечеру повысилась температура тела до 39 0 С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6єС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал парацетамол и аспирин, после которого общее состояние улучшилось и температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5єС.

В конце 3-го дня болезни появились и нарастали острые колющие боли в левой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха и кашле. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а в последующие дни — с небольшим отделением слизистой мокроты.На 4-5 день болезни стала нарастать одышка с затрудненным вдохом, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок.

5.12.2016 года больной обратился в поликлинику по месту жительству. В тот же день была произведена госпитализация в терапевтической отделение в связи с тяжестью состояния больного. Были проведены соответствующие лабораторные и инструментальные исследования и на основании них был выставлен диагноз:»внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелой степени тяжести, ДН 1 степени».Больной получал антибактериальную терапию(со слов больного).Терапия не дала должного положительного эффекта(состояние больного ухудшалось, температура не снижалась, одышка нарастала, нарастала дыхательная недостаточность).

14.12.2016 г. было принято решение о переводе больного в ГАУЗ РКБ в пульмонологическое отделение для дальнейшего обследования и подборе рационального лечения. 3.История жизни больного

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

-ветряная оспа в детстве.

-аппендоэктомия в возрасте 12 лет.

TBC, вирусные гепатиты, ВИЧ, ЗППП отрицает.Гемотрансфузий не было .Вхождение в контакт с инфицированными больными отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжал.

Непереносимости пищевых продуктов ,парфюмерных изделий , запахов растений не отмечает.

Материально обеспечен.Живет в собственном доме. Питание нерегулярное 2-3 раза в день, неполноценное.

С 1980 года работает трактористом «ООО Сульча».

-курит по одной пачке в день,стаж более 20 лет;

— алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

1.Общий наружный осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести.

Температура тела: 37,5С..

Положение тела: активное.

Антропометрические данные: Рост 178 см,вес — 57 кг.ИМТ- 18,3кг/м 2 . Дефицит массы тела.

Телосложение правильное. Конституционный тип -астенический.

2.Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Тип дыхания-смешанный. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Одышка в покое с затрудненным вдохом. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация грудной клетки. При пальпации V- межреберных промежутков слева по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области слева. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области слева, где выявляется отчетливое притупление в нижних долях.

Ознакомьтесь так же:  Менингит как можно её заболеть

Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения

Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Влажные разнокалиберные хрипы и крепитация в нижнебоковой поверхности слева. Уточнение диагноза и дифференцировка с другими патологическими состояниями. Микроскопическое исследование и посев мокроты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызско-Российский Славянский Университет

История болезни: ФИО. 1975г.р.

с клиническим диагнозом:

Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения

Куратор: Головащенко Е.В. студентка 4 курса гр. ЛД-2-07

Руководитель: Саткыралиева З.Т.

Диагноз при поступлении: Внебольничная левостороняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ дифференцировать с бронхиальной астмой .

Окончательный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Дата опроса: 20.12.10. Время: 14.30

Жалобы на момент поступления: Жалобы: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита.

Считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5С/, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в — 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, удушье.

Родилась 10 апреля 1975 года в Джалал-Абадской области, в г. Кара-Тектир в семье рабочих третьим ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в детском саду в течение 5 лет, затем продавцом на базаре. В данное время не работает. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа), Боткина в детстве.

У матери, брата, сестры — аллергия.

Замужем, имеет двух взрослых сыновей и дочь 7-ми лет.

Менструации с 16 лет, регулярные 31 по 5-7 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей-4, родов-4, абортов-0.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. На укусы пчел — отек Квинке, на пыль- сыпь, зуд кожи.

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком с ОРВИ. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

Случайные половые связи, смену партнеров отрицает, выявление вирусного гепатита и венерических заболеваний у полового партнера отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостенической конституции, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 163, вес 69, температура 37,8С. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3 см, наибольшее отложение жира на бердах. Отеки отсутствуют. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы санированы. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы округлой формы, небольших размеров, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, цилиндрическая, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не сглажены.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проходит одинаково с обеих сторон.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- ——-

по l. medioclavicularis- ——-

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы и крепитация в нижнебоковой поверхности слева.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой средне-оксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по 12 ребру — отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется. Наружные половые органы без видимых изменений.

При осмотре изменений эндокринной системы не выявлено. При пальпации щитовидная железа не увеличена.

Поведение адекватное, к контакту доступно, менингиальные симптомы отрицательные. Состояние черепно-мозговых нервов в норме. Состояние органов зрения в норме. Бульбарных расстройств не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. При поступлении ведущими симптомами у нее являются постоянный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание длительное присутствие симптомов с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Примнимала аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5С, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в — 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, удушье.

Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание там же притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, разнокалиберные хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, перенесенная ОРВИ. Так как у больной отсутствуют боли, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс не задействована плевра. Диагноз будет звучать: «Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения».

Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: общего анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии, для диагностики ХОБЛ с БА провести спирометрию.

Ознакомьтесь так же:  Ветрянка без температуры и зуда у ребенка

дыхание хрип мокрота

Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.

Общий анализ мочи.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

Спирометрия. Назначаем для диагностики ХОБЛ с бронхиальной астмой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови.

Цвет. показатель- 0,9

CОЭ- 46 мм/ч Заключение по ОАК: лейкоцитоз с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ говорит о воспалительном процессе в организме

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 76 г/л

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 5,5 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Цвет соломенно-желтый Белок 0,078 г/л

Прозрачность Прозрачная Сахар 0

Реакция щелочная Уробилин (-)

Уд. вес 1013 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

Вязкой консистенции, серого цвета

Деление на слои 1:3

Плоский эпителий ед. в поле зрения

Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения

Лейкоформула мокроты: Н 88%, М 2%, Л 10%.

ВК не обнаружены, АК не обнаружены,

Результаты инструментальных исследований:

Рентгеноскопия грудной клетки.

Заключение: Синусы плевры свободные. В нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка. Сердце и аорта без особенностей. Диагноз: Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Спирометрия: Показатели ЖЕЛ снижены умеренно. Показатели проходимости дыхательных путей снижены резко. После ингаляции сальбутамола прирост ОФВ 1 составил 9% от должного (260 мл). Бронходилатационная проба отрицательная.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита; данные из анамнеза заболевания: считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5 С, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в — 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, вплоть до удушья; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (8,9*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ до 46 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (сплошь), альвеолярных макрофагов (ед. в поле зрения), микрофлора — кокки, при рентгенологическом исследовании грудной клетки — обнаружение в нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка, сердце и аорта без особенностей, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной ХОБЛ. Окончательный диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения».

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения

1. Проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань — респираторные отделы легких бронхогенным путем: происходит микроаспирация секрета ротоглотки, при нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирационный секрет удаляется и не возникает развитие пневмонии, при нарушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.

2. Нарушение системы бронхопульмональной защиты: бронхопульмональной иммунной системы, мукоцилиарного транспорта, постинфекционных факторов бронхиального секрета (лизоцим, лактоферрин, интерферон, ИГ А), сурфактанта и альвеолярных макрофагов, нарушение функций местной защиты способствует проникновению инфекции в респираторные альвеолы.

3. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.

4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно — воспалительной реакции.

Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:

1) Аммоксициклин — клавуланат 1200 мг каждые 8 часов, в/в. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.

2) Азитромицин — 1.0 г в\в, каждые 12 часов. Антибиотик широкого спектра действия. Антибиотик-азалид, представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков. При создании в очаге воспаления больших концентраций оказывает бактерицидное действие. К Азитромицину чувствительны грамположительные кокки. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.

3)Дезинтоксикационная терапия. Назначают:

— Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

— Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.

4) Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является теофиллин. Теофиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.

Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).

5) Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.

Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

ЛЕЧЕНИЕ У ДАННОЙ БОЛЬНОЙ

Назначаем диету № 15

1. Цефотаксим — 1.0 х 2 раза в сутки.

2. Ровамицин — 3 млн ЕД по 1й таблетке х 2 раза в сутки.

3. Теофиллин — 300 мг по 1й капсуле х 2 раза в день.

4. Мукалтин — 2 таблетки х 3 раза в день, растворить в 50 мл воды.

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

Профилактика только не специфическая — 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

Больная поступила в больницу 20 декабря 2010 года с жалобами на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, спирометрия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных разнокалиберных хрипов слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, микрофлора — кокки; при рентгенологическом исследовании — в нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка. Сердце и аорта без особенностей.

Данные исследований позволили поставить диагноз: «Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения». Проводилось лечение: медикоментозное (аммоксициллин-клавуналат, азитромицин, теофиллин, мукалтин). Самочувствие больной улучшилось: перестал беспокоить кашель, перестала выделяться мокрота, прошла слабость, одышка, нормализовалась температура тела.

Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.

Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.