История болезни ревматоидный артрит педиатрия

История болезни
Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ-1-0

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.Сеченова

Кафедра детских болезней.

Выполнила: студентка 5 курса

Проверила: к.м.н., доцент

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (год, месяц и день рождения).24.01.1996 (14 лет)

3. Дата поступления в клинику.30.09.2010

4. Занятие родителей. Мать — техник

5. Посещает школу,

6. Адрес, телефон. —

7. Клинический диагноз:

Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ — 1-0.

1. Жалобы при поступлении в клинику на ограничение подвижности в тазобедренных суставах

2. Жалобы на день курации не предъявляет

1. От первой беременности на фоне пиелонефрита. Роды в срок

2. При рождении вес 3600 г., рост 54 см. Закричал сразу. Первое прикладывание к груди на первые сутки.

3. Вскармливание грудное до 3 месяцев, затем искусственное

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка соответствуют возрасту. Поведение в семье, в коллективе – контактен.

5. Перенесенные заболевания. Отит в 8 мес. Редкие ОРВИ. Дискинезия желчевыводящих путей в 2000г. Ангина в 2003г. Ветряная оспа.

Аллергические реакции на амикацин – сыпь и судороги.

6. Профилактические прививки — БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций. Реакция Манту 10г. – папула 5 мм.

7. Семейный анамнез.

У матери — аллергические реакции на кошек — экзема, поллиноз, по линии матери у бабки -артериальная гипертензия, тетка по линии матери – умерла с-r матки. Дед по линии отца умер в 24г — заболевание сердца. Беременности матери: 1 наш пациент, 2. брат 10 лет практически здоров.

8. Материально-бытовые условия удовлетворительные

Длительность заболевания около 4,5 лет. После падения с дерева в 2003г. появились боли в поясничном отделе позвоночника. В августе 2003г перенес фолликулярную ангину, назначался бисептол с положительным эффектом, через неделю лихорадил до 40, появилась пятнисто-папулезная сыпь на высоте лихорадки, в анализах однократно лейкопения до 1,8 и тромбоцитопения до 90 тыс. лимфаденопатия, артралгии, гепатолиенальный синдром, СОЭ до 70мм/ч. Обследован в ОДБ по м/ж, исключался гемобластоз (проводилась костномозговая пункция). В качестве терапии получал массивную а/б-терапию без четкого эффекта. С августа начато в/в введение ГКС с положительным эффектом, при попытке отмены вновь подъем температуры.

В сентябре 2003г обследован в РДКБ, исключались онкогематология, паразитарные инфекции. Д-з: инфекционный миокардит. Хронический колит, субатрофический илеит. Проводилась терапия НПВП. На фоне терапии состояние улучшилось.

Следующее обострение с возобновлением всех симптомов в марте 04г. С апреля 2004г диагноз ЮРА в клинике — артралгии, ограничение подвижности в м/ф суставах, утиная походка, лимфаденопатия, сыпь в области бедер, живота. В качестве терапии получал 45 мг преднизолона, метотрексат 8.75мг/нед — состояние стабилизировалось. Постепенное снижение преднизолона.

К июлю 2005г доза составила 7.5мг. Вновь ухудшение состояния: лихорадил до фебрильных цифр, появился кожный синдром, артралгии, признаки кардита, наросла гуморальная иммунологическая активность. Проводилась пульс-терапия преднизолоном без существенного эффекта, повышена доза преднизолона до 20мг/сутки с положительным эффектом.

В клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова наблюдается с сентября 2005г. В статусе отмечался медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, суставной синдром представлен ограничением подвижности в т/б суставах — ограничено разведение. Эфемерная пятнистая сыпь на бедрах. Лабораторно СОЭ 23-13мм/ч. иммунологической активности нет. При обследовании на артритогенные инфекции выявлены AT класса G к хламидии пневмоние, 1:64. кишечные инфекции: AT к Ш. Флекснера 1 50++++, 1: 100+++ . По Rg данным выявляется равномерный остеопороз в г/с и л/з суставах. В качестве терапии получал преднизолон, доза постепенно снижена до 17.5мг/сутки, получал метотрексат 8.75мг/нед., проводилась антибактериальная терапия сумамедом. По м/ж чувствовал себя хорошо, лабораторно без динамики, доза преднизолона снижена до 11,25мг/сутки.

Госпитализация в декабре 2005г, состояние стабильное, суставной синдром представлен умеренным ограничением разведения в т/б суставах, активных суставов нет. Лабораторно СОЭ 24-1бмм/ч, Нв 130г/л, Тр 263тыс, иммунологические показатели в норме, б/х все в норме кроме ЛДГ 517ед (норма до 450). Выявлены IgG к хламидии пневмоние 1:16, AT к комплексному сальмонеллезу 1:50+++. Проводилась терапия нолицином 400мг№7. доза преднизолона снижена до 10 мг/сутки. Доза МТХ 10 мг/нед. Дома состояние стабильное. 22.02.06 появилась болезненность, отечность плеча, СОЭ наросла до 20мм/ч, лейкоцитоз 12.5, купировалось через 5 дней самостоятельно.

Госпитализация в марте 2006г. При поступлении состояние удовлетворительное, островоспалительных изменений в суставах не было, ограничено разведение в т/б суставах. Лабораторной активности не было Контроль анализа крови на кишечные инфекции — отрицательный. Поступает для обследования и коррекции терапии. Проведено снижение дозы преднизолона до 8.75мг/сутки.

При госпитализации в августе 06 г.: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, умеренный капиллярит ладоней и кончиков пальцев Признаки медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга (ожирение, гипертрихоз, остеопороз). В суставном синдроме несколько ограничено разведение в т/б суставах, руками до пола не достает. Островоспалительных изменений в суставах нет. Энтеэопатий нет. При обследовании: СОЭ 41-31 мм/ч лейкоциты 12.6-28 8 с\я -86%, КФК — 603 (норма до 450). За время пребывания в отделении на 2-ой день появились жалобы на артралгии в левом г/с суставе, пятнисто-папулезная сыпь на внутренней поверхности бедер, в подмышечных областях, тахикардия. Состояние расценено как обострение основного заболевания, возможно спровоцированное инсоляцией, а также снижением дозы преднизолона. С учетом развития обострения мальчику проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 875мг, инфузионная терапия с включением глюкозо-новокаиновой смеси, сосудистых, метаболических препаратов. Также получал диклофенак 75 мг\сут, препараты калия и кальция, омез. Базисная терапия была усилена — к метотрексату добавлен сульфасалазин. В отделении ребенок получал метотрексат 8.75мг по пт. сульфасалазин 500мг/сутки. На фоне проведенной терапии купировались артралгии, кожный синдром, несколько уменьшилась гуморальная активность.

За последние 2 года состояние мальчика стабильное, отмечается тенденция к лейкопении на фоне приема 2-х базисных препаратов (метотрексат, сульфасалазин). Обострений суставного синдрома не отмечалось. Постепенно снижена доза преднизолона до полной отмены в апреле 2008г. HLA- фенотипа (1 класс) А1, А2; В 63(15), В8 HLA — фенотипа (1 класс) А1, А2; В 63(15), В8. Проведено МРТ илеосакральных сочленений-патологий не выявлено. В апреле 2008г отменен сульфасалазин. Лабораторная активность умеренная. Рентгенологические изменения соответствуют 1ст. Умеренно ограничено разведение в т/б суставах, ограничена подвижность в п/о позвоночника. В качестве базисного препарата получает метотрексат 10 мг/сутки.

Госпитализация в мае 2009г гуморальной иммунологической активности нет, островоспалительных изменений в суставах нет. Летом дома отмечались эпизоды болей в области сердца, купировались самостоятельно.

Госпитализация в декабре 2009г, суставной синдром, гуморальная активность отсутствуют. Отмечалось повышение уровня АСЛО, снижение комплемента до 18ед. На Rg: — кистовидные просветления в т/б суставах слева в головке бедренной кости.

Поступает для контрольного обследования и коррекции терапии.

Данные объективного исследования на день курации.

Дата 7.10.10 День болезни 8-й Назначения:

Т° 36,6 1) стол № А1

Пульс 75 в мин 2) метотрексат 10 мг. 1р. по вторникам

3) фолиевая кислота 0,001 1р/д

4) кальций Д3 1т 1р/д.

АД 120/70 мм.рт.ст.

Общее состояниеребенка удовлетворительное.

Сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление – логическое, речь правильная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет, менингиальных симптомов – нет. Потливость – умеренная.

Глаза и уши – внешне без видимой патологии

Масса тела 43,5 кг., длина тела 162,5 см. Астенического телосложения.

По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160см. Реальная длина тела превышает расчетную на 1,5%

По формуле = n х 5 — 20= 14х5 — 20 = 50кг. Реальная масса тела меньше расчетной на 13%.

Физическое развитие соответствует возрасту, дисгармоничное (отклонение по массе тела 13 %).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка.

Кожные покровы бледные, сухие.

Волосы, пальцы и ногти без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка сформирована правильно, равномерно распределена. Толщина складки на передней брюшной стенке 1 см, тургор тканей сохранен.

Пальпируются единичные подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Умеренная лимфаденопатия. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет

Роднички закрыты, швы сомкнуты, грудная клетка цилиндрической формы, конечности ровные, позвоночник – нарушение осанки.

Ознакомьтесь так же:  Что болит от плоскостопия

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, асимметрия плечевого и тазового пояса, затруднено сгибание в коленных суставах, ограничено разведение и ротация в тазобедренных суставах.

Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается. Эпигастральный угол 60 ° .

Носовое дыхание не затруднено, дыхание смешанное, голос звонкий, ЧДД 20 в мин, одышки, кашля нет, обе половины грудной клетки в равной степени участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, очаговые изменения перкуторного звука отсутствуют.

Околопозвоночная

В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Дыхание везикулярное.

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Пальпация в области сердца безболезненна.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: у правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Границы сердца данного ребенка соответствуют возрастной норме.

При аускультации: ритм правильный, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. ЧСС 81 в мин. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 81 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 120/60 мм рт ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы и слизистая оболочка рта бледно-розовая. Язык влажный, с бело-коричневым налетом. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. При пальпации слабых мест брюшной стенки патологических изменений не найдено. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При глубокой методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.

При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.

Печень и желчный пузырь:

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)

При пальпации нижний край печени у края ребра не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Верхняя граница селезеночной тупости – на уровне 9 ребра. Нижняя граница – на уровне 11 ребра. Передняя граница не выходит за левую костно-суставную линию. Размеры селезенки перкуторно 9\5. Селезенка не пальпируется.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Развитие половых органов по мужскому типу. Вторичные половые признаки соответ­ствуют возрасту ребенка.

Предварительный диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ — 1-0.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специаль­ных исследований.

Реактивный артрит у детей

Характеристика жалоб пациента при поступлении в стационар больницы (отечность и боли в коленном суставе при ходьбе). Клиническое обследование больного, анализ симптомов, постановка и обоснование диагноза. Рекомендованное лечение при реактивном артрите.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И СПОРТА УКРАИНЫ

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ

1. Жалобы пациента при поступлении

реактивный артрит коленный сустав

Жалобы на боли в правом коленном суставе, ребенок при ходьбе прихрамывает, слабость, головокружение, сниженный аппетит, отечность в области сустава.

Болеет с 05.03.2012 года. Появились боли в правом коленном суставе на фоне повышения температуры до фебрильных цифр. Сустав был увеличен в размере, горячий при пальпации.

Осмотрен хирургом в местной ЦРБ. Лечился в кардео-ревматологическом отделения г. Запорожья, где выставлен диагноз реактивный артрит коленного сустава вирусной этиологии. Получал местно мазь НПВС, противовирусные препараты длительно, но состояние не улучшалось. На этом фоне стал чаще болеть простудными заболеваниями. При простудных заболевания проявления артрита обострялись. В ноябре 2013 г. обследован в ИОЗДП НАМН Украины, выставлен диагноз реактивного артрита т/б сустава, назначена а/б терапия и противовоспалительная. Состояние улучшилось. Контрольно обследован в марте 2014 г. ИОЗДП, отмечена положительная динамика. Отменена противовоспалительная терапия. Настоящее обострение после перенесенной ветряной оспы.

Второй ребенок в семье, беременность протекала на фоне многоводия, отечности. Роды на фоне слабости родовой деятельности. Родился с весом 3100 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Травм и операций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ, скарлатина. Алергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по остеоартрозу, СД 2 тип, онкопатологии по линии отца.

На диспансерном учете не состоит, контакта с инфецированными туберкулезом не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное и полноценное. Заработок родителей стабильный, средний доход. Ребенок проживает в комнате вместе со старшим на 2 года братом, кровать отдельная имеется.

2. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, ребенок активный, подвижный. Самочувствие — удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица живое, осмысленное.

Телосложение нормостеническое. Рост 122 см, вес 20 кг. Реакция на осмотр адекватная. Интерес к игрушкам. Цвет кожи бледно-розовый, под глазами синяки, кожа сухая. Пигментация, сосудистый рисунок отсутствует. Толщина подкожно-жирового слоя недостаточная.

Отек коленного сустава и стопы, легкое покраснение в области правого коленного сустава. Мышечная система развита слабо. Осанка ровная. Голова круглая, волосяной покров равномерный. Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. При пальпации грудной клетки болевые ощущения отсутствуют. Тоны сердца отчетливые, правильного ритма. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

3. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (жалобы на боль в коленном суставе, отечность сустава, небольшую скованность при движениях), данных анамнеза (Болен более 1,5 — 2 лет, когда впервые появились боли в коленном суставе. Еще через полгода появилась отечность коленного сустава и утренняя скованность. Ограничение активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах. Коленный сустав сгибается на 105 градусов, а разгибается на 150 градусов. Отмечается припухлость, амиотрофия при пальпации. Границы сердца расширены). Можно поставить предварительный диагноз: Реактивный артрит правого коленного сустава.

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

История болезни ревматоидный артрит педиатрия

Карта № 1. Гр. крови О(() (((
Палата № 4. Б/л нет
17 Сентября 1998 г. Педикулеза нет
Температура +37,0 С

История болезни.
Фамилия: .
Имя: . Артём
Отчество: . Викторович
Возраст: . 16 лет
День/Месяц/Год рождения: 11/03/1982 года
Пол: . мужской
Время поступления в клинику: 10 сентября 1998 г. 11 часов 00 минут.
Занятия родителей: мать — домохозяйка, отец — водитель.
Домашний адрес: . г. Бабакан,

Клинический диагноз: Ювенильный Ревматоидный Артрит.
Сопутствующие заболевания: болезнь Рейтера, Ювенильный Анкилозирующий спондлартеиит.

Жалобы больного:
Обратился в клинику с жалобами на:
? Боли в локтевых, т/б, коленных суставах;
? Ограничение подвижности в указанных выше суставах.
Жалобы на момент курации:
* Ограничение подвижности в локтевых, т/б, коленных суставах;
* Периодические головные боли;
* Повышенную утомляемость.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
1) Антенатальный период:
Особенности течения беременности: токсикоз I половины беременности. Роды I, срочные (в 38 нед.) Вес 3300 гр; Рост: 53 см, закричал сразу, имел грудное вскармливание до 1 года. Прикорм проводился по возрасту. Первая речь в 1 год 7 мес. Посещал ясли и детский сад, с 7 лет учится в школе на «три» и «четыре». Учиться легко.

Перенесённые заболевания:
На 1 году жизни 4 раза страдал ОРВИ.
На 2 году — 2 — 3 раза ОРВИ и бронхит.
На 3 году — ангина, дизентерия, конъюнктивит, пиелонефрит.

Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты и др. типы аллергенов отрицает.

Ознакомьтесь так же:  Плоскостопие у мальчика 12 лет

Профилактические прививки:
БЦЖ в роддоме. Со слов матери, АКДС в 1 год. Противодифтерийная прививка в 3,5 года. Реакция «Манту» — «-«.

Семейный анамнез:
Матери 38 лет Б — 3 А — 1. I беременность закончилась срочными родами (Артём Дергунов), II беременность закончилась медицинским абортом. III беременность- срочные роды — 4 года, здоровый ребёнок.
Отец 41 год — здоров.
Таблица №1
«Семейный анамнез».
Наследственность по линии матери.
Наследственность по линии отца.
Бабка
Дед
Бабка
Дед
остеоартроз,
жива
патологически
здоров,
жив
остеоартроз,
полиартрит,
жива
патологически
здоров,
жив

Бытовые условия и уход:
Семья состоит из 4х членов, в т.ч. двое из них дети (16 и 4 лет мальчики). Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной квартире.
Ребёнок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки регулярно. Сон: нормальный, продолжительность в среднем 9 часов.
Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает. Половую жизнь отрицает.

Начало и течение настоящего заболевания:
Болен с 3,5 лет. В дебюте болезнь Рейтера (конъюнктивит, артрит, уретрит). Поражен правый коленный сустав Проводилось лечение преднизолоном по 15 мг/сут. Однако препарат был отменён, что повлекло за собой обострение заболевания. С4х лет получал Нестероидные Противовоспалительные средства. В это же время проводились внутрисуставные пункции с введением внутрисуставно гидрокортизона. Была получена краткосрочная, клинически невыраженная динамика. Приблизительно с 5 лет суставной сидром принял генерализованный характер: были поражены правый и левый коленные, а также правый лучезапястный сустав. До 14 лет получал указанную выше терапию. С II — 96 года наблюдается в клинике Детских Болезней ММА им. Сеченова И.М. На базе клинике было проведено 3 курса лечения сумамедом по 21 день, в связи с выявленной лабораторно генерализованной хламидийной инфекцией (C. pneumonia). Был получен отрицательный результат. С V — 97 года отмечает ригидность в грудном и поясничном отделе позвоночника. При плановом обследовании VI — 97 года был выявлен HLA-B27 Ag. В эту же госпитализацию был проведён курс лечения рулидом и ликопидом общей продолжительностью в 10 дней. VII — 98 года, на основании жалоб на боли в паховых областях при ротации нижних конечностях, были выявлены признаки двухстороннего сакроилеита, что позволило поставить диагноз — Ювенильный анкилозирующий спондлартериит. Назначено лечение МТХ по 20 мг/м2/нед. Через 3 месяца значительно увеличился объём движения в конечностях. Однако наблюдалась высокая гуморальная активность, СОЭ до 60 мм/час. В ноябре 1997 года произошло ухудшение состояния , появилась скованность движений в суставах, артралгии, припухлость в области правого коленного сустава. Пациент был стационирован по месту жительства, произведена пункция правого коленного сустава, получено 13 мл жидкости. Произведено серологическое исследование спунктированной жидкости, выявлена Chlamidia pneumonia. По этому поводу проводилась специфическая терапия «Рулидом», состояние улучшилось, был выписан домой в удовлетворительном состоянии. В апреле 1998 года в связи с резкой сменой погоды суставной синдром стал прогрессировать, вплоть до генерализованного поражения, отмечались эксудативные изменения во всех суставах.
10/IX/1998 года был планово госпитализирован в Клинику Детских Болезней ММА им. Сеченова И. М. для проведения противохламидийно й терапии и коррекции базового лечения. С 12 IX 1998 года получает индометацин, сульфалазин. Отмечает улучшение состояния.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Данные объективного исследования на день курации:

17 Сентября 1998 г.
Т0= 36,30С
Пульс: 74 уд в ‘.
АД=110/60 мм. рт. ст.
ЧДД= 18 в ‘.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Присутствуют жалобы на болезненность в обоих коленных суставах, периодическое увеличение температуры до субфебрильных показателей (37,1-37,3оС). Физически развит адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.
Назначения:
Стол № 5
Индометацин по 1 табл. х 2 раза/день
Сульфалазин
1т х 2 раза/день
контроль Tо, А/Д,
Клинический анализ крови

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной речью.
Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости не отмечает. Рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, нестойкий.

Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная. Осмотр проводился естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:
Развита недостаточно (толщина кожной складки на уровне пупка 0,7 см), распеделена равномерно. Отёков не выявлено.

Лимфатическая система:
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева до 0,5 см и справа 0,7-1,0 см). При пальпации в правой подмышечной области определяется группа лимфоузлов размерами 1,0-1,5 см. Все пальпируемые лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаянны друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:
Мышечная система развита недостаточно. Мышечная сила снижена. Мышечный тонус понижен. Миодистрофия. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная и суставная системы:
Жалобы — боль и ограничение движения в обоих коленных суставах. Утренняя скованность, проходящая в течении 1 часа.

Осмотр Телосложение астеническое. Череп имеет округлую форму, роднички закрыты, швы замкнуты. Грудная клетка рахитической формы. В позвоночнике сглаженность функциональных изгибов. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Голени ротированы кнаружи. Движения в правом и левом коленных, запястно-пястных суставах ограничены, полное сгибание в данных суставах не возможно и вызывает боль. В области правого коленного сустава отмечена не резко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.
Суставы: генерализованное поражение с выраженным пролиферативным компонентом.

Таблица № 1.
«Окружность симметричных суставов».


Суставы:
Правый (см)
Левый (см)
1.
Плечевые
38 см
38 см
2.
Локтевые
24 см
23,51 см
3.
Лучезапястные
15,5 см
15 см
4.
Коленные
35,5 см
34 см
5.
Галеностопные
25 см
25 см

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину.
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки рахитическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия
сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;
топографическая:

Таблица № 2 а.
«Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

верхняя граница
слева
справа
спереди
3, 5 см
3 см
сзади
на 0,5см выше на уровне
остистого отростка VII шейного позвонка
ширина поля Кренига
5, 3см
5см

Таблица № 2б.
«нижние границы лёгких по топографическим линиям»

окологрудинная
————-
5-е межреберье
среднеключичная
————-
(( ребро
передняя подмышечная
((( ребро
((( ребро
средняя подмышечная
(((( ребро
(((( ребро
задняя подмышечная
(( ребро
(( ребро
лопаточная
( ребро
( ребро
околопозвоночная
остистый отросток (( грудного позвонка

Подвижность легочных краев справа слева
По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см
лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовое дрожание не усилено.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Субъективных жалоб не предъявляет.
Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья» не определяются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая -по правому краю грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.

Ознакомьтесь так же:  Как лечить отеки при беременности на ногах

Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Акцент II тона над Лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 74 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Жалобы : на периодические боли в эпигастрии и мезогастрии справа, не связанные с приёмом пищи.

Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек.
Зубы постоянные. Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.

Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.
Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности нет .

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.
Таблица № 3. «Границы печени».

ЛИНИИ
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ
Передне — подмышечная правая
VІІ ребро
X ребро
11,5см
Средне — ключичная правая
VІ ребро
край реберной
дуги
10см
Окологрудинная правая
на уровне
верхнего края
VІ ребра
на 2см ниже края реберной дуги
9см

на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины
по Курлову
8 см
Граница левой доли
на левой окологрудинной по
краю реберной дуги
косой размер
(по Курлову )
7,5 см

Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Стул: оформленный, до 4 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.

Исследование селезенки
При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница — на уровне ІX ребра,
нижняя граница — на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник — 5,8 см,
длинник — 7,5 см.
Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

Осмотр перректум непроводился.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Жалобы. Отсутствуют
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Яички плотноэластической консистенции, б/болезненны при пальпации. Половую жизнь отрицает.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
На I этапе диагностического поиска выявлено: синдром мышечной дистрофии, суставной синдром, симптом утренней скованности. Лимфоаденопатия — увеличение нескольких групп переферических л/узлов. Ротация голеней кнаружи. Ограничение подвижности коленных, пястно-запястных и пястно-фаланговых суставах.
Из анамнеза: отягощённая, болезнями ревматического характера, наследственность, острое начало на фоне ОРВИ, симметричное поражение суставов, выявление инфекционного агента (C. trachomatis).

Лабораторные исследования:
11 IX 1998 года Иммунология:
Титр анти — о- стрептолизина 213
Титр антигиалуронидазы 500
С-РБ ++
Латекс Тест +
Реакция Ваалер-роузе 1:80
Иммуноглобулины:
Ig A 380
Ig M 222
Ig 2620
Комплимент: 34,5
Hbs Ag «отрицательный»
АНФ — «отрицательный»

11 IX 1998 года Серология: C. Pneumonia 1:64 Ig G
РИФ из уретры «+» C. Pneumonia
РИФ из конъюнктивы «+» C. Pneumonia

11 IX 1998 года Общеклинический анализ:
Гемоглобин 116
Эритроциты 4,32
ЦП 0,81
Тромбоциты 75% — 32,4 х 10 9л

Лейкоциты 6,0 х 1012/л
Свёртываемость 3,40 х 40
ПЯ 2
Сегменты 47
Базофилы 1
ЭО 1
Лимфоциты 41
Моноциты 8
Анизоцитоз +
Анизохромия +
СОЭ 48 мм/час

11 IX 1998 года Биохимическое исследование крови
Общ. Белок 87,1 (65-85)
Мочевина 6,4 (2,4-8,3)
Креатинин 0,079 (до 0,088)
Билирубин общ. 10,8 непр 10,8 прям 0
Холестерин 5,17 (2,6 — 5,2)
Сахар 4,4 (3,5 -5,5ммоль/л)
Na — 141.4
Ca — 1.11
Серомукоид 0,160
Тимоловая проба 5,5
Дифениламиновая реакция 0,170
ЩФ 401

11 IX 1998 года Анализ Мочи по Нечипоренко:
Лейкоциты 1500 (до 2 000)
Эритроциты 500 (1000)
Цилиндры 0 (250)

11 IX 1998 года Клинический анализ мочи
Цвет — желтый
Прозрачность — полная
Относит. Плотность — 1017
Реакция — кислая
Белок — нет.
При лабораторных исследованиях выявлено:
Увеличение фракции Ig M и Ig G, положительные данные по Ревматическому фактору, высокий титр анти — о- стрептолизина и антигиалуронидазы, низкий титр комплимента, повышенное СОЭ и изменение формулы крови.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:
ЮРА

Осложнения основного заболевания:
Ювенильный Анкилозирующий спондлартериит.

Обоснование диагноза:
На основании жалоб на ограничение подвижности в коленных, пястно-фаланговых суставов, артрита, продолжающегося более 3х месяцев, симптома утренней скованности, боли и симметричного поражения указанных выше суставов. На основании анамнестических данных: возникновение клинической симптоматики на фоне ОРВИ, отягощённая, болезнями ревматического характера, симметричное поражение суставов, выявление инфекционного агента (C. trachomatis), наличие выпота в правом коленном суставе.
НА основании данных физикального обследования: синдром мышечной дистрофии, суставной синдром, симптом утренней скованности. Лимфоаденопатия — увеличение нескольких групп периферических л/узлов. Ротация голеней кнаружи. Ограничение подвижности коленных, пястно-запястных и пястно-фаланговых суставах.

На основании изменения лабораторных показателей: Увеличение фракции Ig M и Ig G, положительные данные по Ревматическому фактору, высокий титр анти — о- стрептолизина и антигиалуронидазы, низкий титр комплимента, повышенное СОЭ и изменение формулы крови,
Можно выставить диагноз классического (более 8 диагностических признаков) ЮРА.

1) НПВС Диклофенак натрия ретард 100 мг по 1 табл сутки;
2) Делагил (снижение уровня циркулирующих в крови иммунных комплексов) 5 мг/кг.

3) Сульфалазин 1т х 2 раза/день

Рекомендации родителям:
Указать на необходимость плановой санации очагов хронической инфекции, кариозные зубы; Рекомендовать вне рецидива заболевания проводить витаминотерапию и общеукрепляющую терапию, занятие физкультурой и спортом, грязелечение, наблюдение у педиатра, ревматолога, окулиста, ортопеда. Периодическая терапия хламидийной инфекции.

ПРОГНОЗ:
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ (полиартикулярная форма ЮРА). Отводов от прививок не имеет. Требуется продолжение противохламидийной терапии. В случае обострения заболевания, возможна коррекция базовой терапии: применение кортикостероидов, цитостатиков, гемодиализа.