Язва 12 перстной кишки с кровотечением

Язва 12 перстной кишки с кровотечением

При рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки повторная эндоскопическая терапия реже сопровождается развитием осложнений, чем хирургическое вмешательство

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: «Endoscopic re-treatment of bleeding peptic ulcers had fewer complications than surgery». ACP J Club 1999;131:64. Abstract of: Lau J.U., Sung J.J., Lam Y-H., et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751—6, and from the accompanying Commentary by J.S. Barthel.

Сравнить эффективность и безопасность повторной эндоскопической терапии (ЭТ) и хирургического вмешательства (ХВ) при рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной ЭТ.

Рандомизированное открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 нед.

Медицинский центр в Гонконге, специализирующийся на ЭТ при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

94 больных с рецидивом кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной ЭТ. Диагноз рецидива кровотечения ставили при наличии рвоты алой кровью, артериальной гипотонии, мелены или необходимости переливания >4 единиц (2000 мл) цельной крови в первые 72 ч после первичной эндоскопической остановки кровотечения. После исключения случаев выявления терминальной стадии рака в окончательный анализ вошли данные о 92 больных (средний возраст 65 лет, 76% мужчины).

В группе повторной ЭТ 48 больным проводили обкалывание кровоточащего сосуда адреналином и термокоагуляцию, в группе ХВ 44 больным по усмотрению хирурга выполняли либо пликацию, либо иссечение язвы. В обеих группах больные получали омепразол (по 40 мг в/в каждые 12 ч) до перевода на энтеральное питание.

Летальность в первые 30 сут, продолжительность пребывания в стационаре после вмешательства, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), необходимость в гемотрансфузиях, частота развития осложнения.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В группах повторной ЭТ и ХВ практически не различались следующие показатели: летальность в первые 30 сут (10 и 18% соотв.; р=0,37), продолжительность пребывания в стационаре после вмешательства (медиана 10 и 11 сут соотв.; р=0,59), необходимость помещения больных в ОИТ (5 и 10 больных соотв.) и продолжительность их пребывания в ОИТ (59 сут в обеих группах; р=0,16), количество переливаемой крови (медиана 8 и 7 единиц крови соотв.; р=0,27). За время наблюдения в группе повторной ЭТ осложнения развивались реже, чем в группе ХВ (15 и 36% соотв.), снижение относительного риска составило 60% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 15 до 82%; таким образом, для предотвращения осложнений у 1 больного повторную ЭТ необходимо проводить 5 больным (при 95% ДИ от 3 до 25).

При рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки повторная эндоскопическая терапия характеризуется такими же основными показателями (летальность в первые 30 сут, продолжительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, общая потребность в гемотрансфузиях), как и хирургическое вмешательство, однако реже приводит к развитию осложнений.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.C. Chung, Department of Surgery, Prince of Wales Hospital, Sharin, Hong Kong, China. FAX 852-26350075.

J.U. Lau et al. показали, что при рецидиве кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после первичной успешной эндоскопической остановки кровотечения повторная ЭТ не менее эффективна, чем ХВ. При рандомизации тяжесть кровотечения в группах была одинаковой, хотя у больных с неудачной попыткой повторной ЭТ чаще наблюдались артериальная гипотония и язвы более 2 см в диаметре. В этих случаях вероятность наличия в дне язвы крупной артерии была выше [1].

В ходе экспериментальных исследований in vitro C.C. Hepworth et al. [2] показали, что термокоагуляционное «склеивание» краев язвы, в дне которой находится кровоточащая артерия диаметром более 2 мм, неэффективно; в экспериментах на собаках P. Rutgeerts et al. [3] продемонстрировали неэффективность инъекционной ЭТ (обкалывание язвы) в тех случаях, когда диаметр кровоточащей артерии превышает 0,5 мм. В реальной клинической практике применение различных способов термокоагуляционной ЭТ не всегда позволяет остановить кровотечение из артерии диаметром более 1 мм. Пока неясно, как зависит эффективность выполняемых в настоящее время инъекционных методик ЭТ от диаметра кровоточащего сосуда.

Инъекционная ЭТ технически проста, не требует дополнительного оборудования и поэтому пользуется популярностью. В нескольких исследованиях, посвященных оценке эффективности изолированного применения инъекционной ЭТ в качестве первичного метода остановки кровотечения, были получены обнадеживающие результаты, хотя о диаметре кровоточащих сосудов не сообщалось. При выполнении термокоагуляци онной ЭТ биполярный электрод используется чаще, чем электрод накаливания, но при правильном применении эффективность применения обоих устройств практически одинакова. Для того чтобы добиться тех же результатов, что и авторы данной статьи, специалисты, выполняющие эндоскопические процедуры, должны сочетать оба метода ЭТ, не полагаясь только на инъекции адреналина.

James S. Barthel

H. Lee Moffitt Cancer Center

Tampa, Florida, USA

1. Swаin С.Р., Storey D.W. Bown S.G., еt al. Nature of the bleeding vessel in recurrently bleeding gastric ulcers. Gastroenterology 1986;90:596—608.

2. Hepworth С.С., Kadirkamanathan S.S., Gong F., Swаin С.Р. А randomised con-trolled comparison of injection, thermal, and mechanical endoscopic methods of haemostasis on mesenteric vessels. Gut 1998;42:462—9.

3. Rutgeerts Р., Geboes К., Vantrappen С. Experimental studies of injection therapy for severe nonvariceal bleeding in dogs. Gastroenterology 1989;97:610—21.

Если язва осложнилась кровотечением, врачи останавливают его с помощью инертного газа аргон, радиоволн или лазера

Какой метод подойдет пациенту, выясняют после проведения диагностической эндоскопии

Человек, у которого нашли язву желудка или двенадцатиперстной кишки, должен тщательно выполнять все рекомендации врачей: вовремя принимать лекарства, придерживаться диеты, избегать чрезмерной физической нагрузки. В противном случае может возникнуть опасное осложнение — желудочно-кишечное кровотечение. Как его распознать?

— У пациента появляются тошнота и рвота с кровью, которая по виду напоминает кофейную гущу, — рассказывает хирург высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии № 3 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Евгений Шепетько. — При сильном кровотечении может быть рвота кровью и сгустками. Человек ощущает слабость, кожа бледнеет, учащается пульс, выступает холодный пот. Через какое-то время (в зависимости от темпа кровотечения — от 40 минут до трех-четырех часов) появляется черный жидкий стул, указывающий на то, что источник кровотечения находится в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке. При кишечном кровотечении из прямой либо толстой кишки выделяется алая кровь или темно-вишневого цвета.

Иногда люди пытаются остановить кровотечение самостоятельно, а это опасно. Следует сразу обратиться к своему врачу (семейному или в поликлинику), а еще лучше — вызвать скорую помощь. В Киеве с 1982 года на базе хирургического отделения городской больницы № 12 работает Центр желудочно-кишечных кровотечений. Примерно половина всех пациентов поступают к нам с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые осложнились кровотечением.

— По каким еще причинам возникают кровотечения?

— У каждого десятого пациента — из-за опухоли желудочно-кишечного тракта. Причиной кровотечения бывает расширение вен пищевода, которое возникает при поражении печени хроническим гепатитом или циррозом. Также опасен разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, вызванный натужной рвотой. Кровь в желудке может появиться и когда человек бесконтрольно принимает некоторые лекарства: препараты ацетилсалициловой кислоты, нестероидные противовоспалительные, антикоагулянты.

— Какие обследования проводят и как лечат пациента с кровотечением?

— В 95—97 процентах случаев выяснить, где находится источник кровотечения, помогает эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для осмотра нижних отделов кишечника применяем ректороманоскоп и колоноскоп. И останавливаем кровотечение также эндоскопическим методом, используя для коагуляции инертный газ аргон, радиочастотные волны, лазер, а также наложение клипс на кровоточащий сосуд.

Как подбирается метод лечения для конкретного пациента? Какие причины вызывают кровотечение в толстом кишечнике? Что делать при подозрении на хронический аппендицит? Можно ли снять приступ колики, вызванный обострением желчнокаменной болезни, без операции?

На эти и другие вопросы наших читателей в среду, 5 июля, с 15.00 до 16.00 во время прямой линии «ФАКТОВ» ответит хирург доктор медицинских наук Евгений Николаевич Шепетько.

Звоните в редакцию по телефону (044) 236−90−69

Заранее присылайте вопросы на электронный адрес [email protected]

Материал о прямой линии читайте в пятницу, 14 июля

Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике

Для цитирования: Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике // РМЖ. 2009. №5. С. 347

Острые эрозивно–язвенные поражения слизистой желудка и 12–перстной кишки встречаются у 3–4% при диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Однако истинная частота этих поражений слизистой не установлена. Обнаружение острых эрозий и язв обычно бывает, когда пациенты обследуются по поводу выраженных симптомов диспепсии, но чаще – при появлении таких осложнений, как кровотечения, в 60–70% случаев, или перфорации в 0,5–3% случаев острых язв [5,6,10]. Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [1,2,4]. Опи­саны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно–кишечного тракта после незначительных по объему операций у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии у 50–100% па­циентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80% [1,2,11]. Существуют различные морфологические критерии, позволяющие разделить эрозии слизистой и острые язвы. При острых язвах имеются более глубокие поражения, захватывающие иногда все слои стенки органа [6]. Поэтому частота развития кровотечений различной степени из острых язв достигает 75%. В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно–тактические установки. Кли­ни­че­ское течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет определенные трудности. Из всех известных методов диагностики только ЭГДС позволяет правильно установить диагноз.

Ознакомьтесь так же:  Кисель рецепт для гастрита

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста. Частота острых язвенных поражений в пожилом возрасте достигает 74,6%. В клинике госпитальной хирургии №1 РГМУ на базе московской городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова за период 2000–2005 гг. пролечено 745 пациентов с желудочно–ки­шеч­ным кровотечением из острых язв. Средний возраст пациентов составил 59±18 лет. Из них старше 60 лет было 53,7%. По локализации острых язвенных поражений у 155 (21%) пациентов они были в двенадцатиперстной кишке, у 590 (79%) в желудке. Примечательно, что в желудке острые язвы носили множественный характер в 48% случаев.
При анализе основных причин появления острых язв выявлено, что 356 (47,8%) пациентов поступали с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные лечились в различных отделениях стационара. В таблице 1 представлены подразделения стационара, где случилось кровотечение из острых язв.
Как правило, у стационарных пациентов причиной ЖКК из острых язв были осложненное течение основного заболевания либо его декомпенсация. При этом в большинстве случаев не проводилась профилактика острых эрозивно–язвенных поражений ЖКТ по ка­кой–ли­бо схеме.
Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов:
1 – связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты и др.);
2 – развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов ОРИТ;
3 – появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений. На рисунке 1 представлено распределение пациентов по причинам формирования осложнений острых язв.
Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). К ним можно отнести язвы T. Curling, описавшего в 1842 г. острые язвы 12–перстной кишки у 10 пациентов с обширными ожогами, и H. Cushing, в 1932 году установившего связь между поражением гипоталамуса и острыми язвами.
Т. Бильротом в 1867 г. описаны наблюдения острых язв у больных с сепсисом. Наиболее часто острые язвы в этой группе встречаются при сочетании заболеваний сердечно–со­су­дистой системы, ЦВБ и сахарного диабета. У более чем половины наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической па­тологии и ПОН 2–3 степени, которым соответствовали показатели APACHE >15 (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) и, MODS>8 баллов (Multiple organ dysfunction score).
При анализе характера сопутствующей патологии была обнаружена существенная зависимость появления ЖКК из острых язв с числом системных поражений органов. У 392 (92%) пациентов с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболеваний, наиболее частыми были проявления ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких и цереброваскулярной болезни. Кроме того, в этой группе были 23 пациента с декомпенсированным циррозом печени и печеночной недостаточностью и 10 пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Таким образом, к факторам риска развития осложнений из острых язв в этой группе относятся:
• пожилой возраст
• снижение физической активности
• 2–3 степень органной дисфункции по оценке тяжести APACHE, MODS
Поэтому при обнаружении этих неблагоприятных факторов у пациентов должна проводиться профилактика эрозивно–язвенных поражений ЖКТ.
Острые язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов, наблюдаются у 45–68% больных пожилого возраста и в последнее время составляют треть причин гастродуоденальных кровотечений. Согласно нашему материалу, это вторая по частоте причина появления осложнений острых язв у стационарных пациентов. В большей части эти язвы по­являются после приема ингибиторов циклооксигеназы. В этой группе 168 пациентов были старше 65 лет, с сердечно–сосудистой патологией и принимали более 3 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (фениндион, варфарин), НПВП (диклофенак, метамизол). Сочетание симптомов диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов повышает риск развития острых язв в 1,5–2 раза. Кроме того, к факторам риска развития таких гастропатий относят:
– пожилой возраст;
– наличие язвенного анамнеза;
– сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний: сердечно–сосу­ди­стых, цереброваскулярных, сахарного диабета;
– снижение физической активности;
– одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВП;
– короткие, менее 1 месяца курсы НПВП и стероидов.
При сочетании 2 и более перечисленных факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.
Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. Частота наших наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составила 126 (17%) пациентов. Сравнительно небольшое число наблюдений этих язв связано с применением антисекреторных препаратов для профилактики осложнений в группах риска у оперируемых больных. Все острые язвы в этой группе манифестировали ЖКК на 4–9–е сутки после операции и наблюдались при осложненном течении послеоперационного периода и прогрессировании органной дисфункции. Факторами риска развития являлись:
– длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов);
– коагулопатии, ДВС–синдром;
– развитие выраженной органной дисфункции (ПОН);
– артериальная гипотензия и шок более 2 часов;
– алкоголизм;
– лечение глюкокортикоидами;
– длительная назогастральная интубация, более 48 часов.
Все эти факторы имеют I–II уровни доказательности и являются абсолютными для проведения профилактики стрессовых язв у больных в ОРИТ [2,9,11,12]. Установлено, что профилактика острых язв снижает риск развития ЖКК, не увеличивая частоту развития нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде [2,8,12]. Проблема профилактики стресс–по­вреждений желудка и 12–перстной кишки обсуждалась на 31 Кон­грессе Общества критической медицины в Сан–Диего (2002 г.), на пленуме Рос­сий­ской ассоциации спе­циалистов по хирургической ин­фек­ции (РАСХИ), Иматра, 2003.
Выделяют 2 варианта острых язв в раннем послеоперационном периоде:
I – поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
II – глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОРИТ, достигает 14%, а летальность при них – 64% [2]. Трудности диагностики острых язв и эрозий желудка заключаются в том, что у 60% пациентов отсутствуют клинически значимые симптомы ЖКК, кровотечение носит скрытый характер и диагностируется лишь при появлении гемодинамических нарушений.
Диагностика кровотечения
из острых язв
Стандартом в диагностике эррозивно–язвенных по­ра­жений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения. При эндоскопическом исследовании острой эрозией называют поверхностный дефект слизистой оболочки, не выходящий за пределы эпителия слизистой. Острой язвой – поверх­но­ст­ный дефект слизистой оболочки без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Обычно острые язвы небольших размеров 5–10 мм в диаметре, форма язв округлая, края ровные гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность, нередко наблюдается сочетание их локализации в желудке и в 12–перстной кишке. На рисунках 2 и 3 представлены острые язвы же­лудка разной этиологии.
Диагностика острых язв основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения слизистой. Помимо детального осмотра гастродуоденальной зоны во время ЭГДС, определенное значение имеет первичная оценка причин и характера острых язв. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делают биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. Кроме того, выполняют эндоскопическую топографическую рН–метрию, позволяющую дифференцировать кислотно–пептические поражения от некислотных. При выполнении эндоскопической рН–метрии пациентам с состоявшимся кровотечением у большей части обследуемых всех трех групп обнаружена гиперсекреция в зонах кислотообразования с рН менее 2 ед.
После выполнения эндоскопического гемостаза при активном кровотечении, а также при самопроизвольно остановившемся у всех пациентов с острыми язвами необходимо провести эндоскопическую оценку риска рецидива кровотечения по Forrest, сформировав с учетом причин образования язв группы высокого и низкого риска рецидива. К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили пациентов:
• с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии F IА, F IВ с любой степенью тяжести кровопотери или анемии, их в нашем наблюдении было 105 (14,1%);
• с состоявшимся кровотечением F IIA, F IIB со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов выявлено 240 (32,2%).
В этих группах пациентов требовался либо эндоскопический гемостаз, либо эндоскопическая профилактика ре­ци­дива ЖКК, как и у пациентов с хронической яз­вой. У остальных 53,7% пациентов с F IIC, F III при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии констатирован низкий риск рецидива ЖКК.
По результатам первичной гастроскопии в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления эндоскопической профилактики повторной геморрагии. Срок выполнения повторной ЭГДС зависит от надежности выполненного первичного гемостаза в среднем составляет 1–3 дня от первого исследования. Во время динамической ЭГДС повторно оценивается риск рецидива ЖКК и осуществляется его профилактика при сохраняющейся угрозе. В поздние сроки после гемостаза повторная ЭГДС используется для оценки результатов заживления язв или их хронизации. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы на фоне устранения основных факторов эррозивно–язвенного поражения наблюдалась картина рубцевания язв. Если этого не происходит, у 10–12% пациентов возможна хронизация острых язв с появлением признаков формирования воспалительного вала, углубления их и повторных осложнений. Пример прогрессирования острой язвы на фоне лечения представлен на рисунках 4 и 5.
При хронизации язвы на повторных ЭГДС тактика лечения должна быть такой же, как и при язвенной бо­лезни, т.е. повторные рецидивы кровотечения являются показаниями к оперативному лечению. Поэтому та­ким пациентам в исследовании должны применяться такие методы, как рентгенография желудка, внутрижелудочная традиционная и суточная рН–метрии, а также в дальнейшем диспансерное наблюдение как при язвенной болезни.
Профилактика и лечение
кровотечений из острых язв
Основным методом лечения кровотечения из острых язв ЖКТ в настоящее время является эндоскопический гемостаз. От успешности этого этапа во многом зависит исход лечения пациентов с острыми язвами. У 640 (86%) пациентов кровотечение было состоявшимся на момент осмотра, у 105 (14%) активным, что потребовало эндоскопической остановки при первичном обследовании. Использовали инъекционные способы в виде периульцерозного введения спирт–ново­каи­но­вой сме­си, термические электрокоагуляцию, аргоно–плаз­мен­ную коагуляцию, лазерокоагуляцию, ми­кроволновую коагуляцию. При активном кровотечении пре­имуществен­но использовали комбинированные способы ге­мо­стаза, сочетая инъекционные способы и термические.
При состоявшемся кровотечении у пациентов высокого риска рецидива осуществляли эндоскопическую профилактику рецидива ЖКК одним или несколькими перечисленными методами. У пациентов с F IIB условием эффективного эндоскопического гемостаза является удаление с язвы сгустка крови с помощью отмывания или петли с последующей профилактикой рецидива или остановкой активного кровотечения. При низком риске рецидива среди 400 пациентов только у 120 (30%) была осуществлена профилактика рецидива, что может по­служить в дальнейшем одной из причин повторного кровотечения в этой группе.
Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех 105 пациентов с активным кровотечением, у всех применен комбинированный способ гемостаза.
В группе высокого риска рецидива проводился эндоскопический контроль гемостаза, контрольную ЭГДС выполняли от 1–5 суток после первичного обследования. При каждой ЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили профилактику всеми перечисленными способами.
При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, на­прав­ленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно–эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2–ре­цеп­торов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы Между­на­род­ной ассоциацией гастро­эн­терологов для лечения целого ря­да кислотозависимых заболеваний. ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2–рецепторов [3,7,13]. Весьма важным для лечения язвенных кровотечений является наличие не только таблетированных, но и парентеральных форм этих препаратов. Поэтому они являются оптимальными для профилактики образования острых язв ЖКТ и лечения их осложнений.
Для оценки эффективности и необходимости антисекреторной терапии при острых язвах с ЖКК на 3–5–е сутки после первичного гемостаза при стабильном состоянии пациентов мы использовали внутрижелудочную рН–метрию. Исходили из положения, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Сосудисто–тромбоцитарный ге­мо­стаз происходит только при значениях pH выше 6 ед. Мы сравнили антисекреторную терапию у пациентов с острыми язвами на фоне лечения Н2–блокаторами и пантопразолом (Контролок 40 мг). Примеры действия фамотидина в/в и в/в Контролока, при суточной рН–мет­рии представлены на рисунках 8 и 9.
Как видно на рН–граммах, применение пантопразола позволило поддерживать pH
≥ 6 ед. в желудке на протяжении всего времени исследования (в отличие от фамотидина). Парентеральные формы препаратов на­зна­чали на протяжении 3–5 суток, в дальнейшем переходили на пероральный прием. У пациентов в послеоперационном периоде или на ИВЛ применяли в/в препараты.
При исследовании секреторной функции мы выявили 184 (24,7%) пациента, у которых острые язвы развивались на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции. Острые язвы на фоне гипо и нормосекреции были выявлены у трети пациентов 1 и 2 группы, результаты представлены на рисунке 10.
Причины образования острых язв в этих случаях бы­ли связаны с другими механизмами – нарушением мо­торно–эвакуаторной функции гастродуденальной зоны (гастростаз, дуоденогастральный рефлюкс) и факторов защиты слизистой (локальная ишемия стенки же­лудка). У 65 пациентов с острыми язвами изучили ми­кро­цир­куляцию в слизистой желудка с помощью ла­зерной допплеровской флоуметрии и отметили до­стоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ) при нормальной и пониженной секреторной функции желудка. По­этому в подобных случаях добавляли к антисекреторной терапии прокинетики, гастропротекторы или антиоксиданты. Результат нестандартного ле­чения можно продемонстрировать на следующем примере. У пациентки А. 65 лет острая язва желудка с ЖКК появилась на фо­не длительного приема гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. С учетом резистентности к лечению выполнена традиционная рН–метрия (рис. 11).
При базальном исследовании отмечена анацидность, однако после субмакисмальной стимуляции гистамином появляются условия для язвенного поражения слизистой. На 5–е сутки отменены антисекреторные препараты, назначены сукральфат, домперидон. Реци­дива кровотечения не было, выписана с зажившей язвой на 12–е сутки.
Эндоскопические способы гемостаза в сочетании с современной антисекреторной терапией в большинстве случаев кровотечений из острых язв позволяют предот­вратить его рецидив и добиться адекватного гемостаза без операции. В целом эффективность эндоскопического гемостаза может достигать 90–95%. По результатам нашего анализа лечения пациентов, рецидивов кровотечения в группе невысокого риска не наблюдалось. В группе высокого риска рецидивы были у 18 (5,2%). Надо отметить, что у 12 из них рецидив кровотечения был связан с нарастанием органной недостаточности.
Результаты лечения при рецидивах ЖКК в хирургических реанимационных отделениях представлены на рисунке 12.
У 15 пациентов с рецидивом кровотечения острые язвы локализовались в желудке, у 3 – в 12–перстной кишке. В 7 случаях рецидив ЖКК выявлен при динамической ЭГДС до клинической манифестациии, у 11 пациентов оно проявилось клинически с гемодинамическими нарушениями. У всех пациентов с локализацией острых язв в 12–перстной кишке, и у 9 (64,3%) с локализацией в желудке повторный эндогемостаз был успешен. 6 пациентам с острой язвой желудка потребовалась экстренная операция в связи с неоднократными рецидивами кровотечения. Учитывая тяжесть состояния пациентов и острые язвы, были выполнены минимальные хирургические вмешательства – гастротомия с прошиванием язв.
При анализе результатов лечения острых язв, осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход лечения основной патологии. В группах с острыми язвами на фоне ПОН и лекарственной этиологии из 619 пациентов умерло 59 (9,5%). Ана­лиз летальности в группе послеоперационных язв не рассматривался, поскольку основными причинами смерти были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 48 причиной смерти было прогрессирование органной недостаточности, у 11 – рецидивы ЖКК. Из 6 оперированных с острыми язвами желудка пациентов в послеоперационном периоде умерли 4 пациента.
Таким образом, проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою актуальность до настоящего времени, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением синдрома энтеральной недостаточности как компонента ПОН. Поэтому для них наиболее справедливо положение о том, что проще эту патологию предупредить, чем лечить ее проявления. Профилактика рецидивов кровотечения из острых язв состоит не только в проведении адекватной антисекреторной терапии, необходимой большинству получающих ульцерогенные препараты, но и в лечении органной недостаточности и стабилизации состояния больного.

Ознакомьтесь так же:  Тошнит болит спина и живот

Литература
1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро–дуоденальные кровотечения в сердечно–сосудистой хирургии // М., 2004. 185 с.
2. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров А.С., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс–повреждений верхнего отдела желудочно–кишечного тракта у больных в критических состояниях // РАСХИ, Методические рекомендации. М., 2004, 18 с.
3. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах//Consilium medicum №7, 2006, с. 2–5.
4. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно–язвенное поражение верхних отделов желудочно–кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // J.Cons. med /Vol.2, – 2002, p. 33–39.
5. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие // СПб.: изд.–во С.–Петерб. ун–та, 2004. – 96 с.
6. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2000. 378 с.
7. Bardhan K.D. Pantoprazole: a new proton pump inhibitor in the management of upper gastrointestinal disease.// Drugs of Today 1999, 35: 773–808.
8. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330. – p. 397–381.
9. Dincer D, Duman A, Dikici H, et al. NSAID–related upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis? // Division of Gastroenterology, Medical Faculty, Akdeniz University, Antalya, Turkey.
10. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology. – 2004. – V. 51, №57. – P. 757–761.
11. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. // J. Trauma. – 1998. – Vol. 44(3). – p. 527–533.
12. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. // Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 42(6). – p. 1255–1259.
13. H. Wurzer, R. Hofbauer, H. Worm, M. Frass, et al. Внутривенное введение пантопразола (Австрийское многоцентровое исследование). Consilium Medicum. Хирургия №2. 2008. С. 60–63.

Ознакомьтесь так же:  Вариксы пищевода

В своей практике педиатру приходится сталкиваться с различными болезнями, в том числе отор.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

  • внезапная слабость,
  • обморок,
  • падение артериального давления,
  • рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),
  • жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с кровотечением (K26.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Этиология и патогенез

Симптоматические гастродуоденальные язвы

1. «Стрессовые» язвы:

  • — язвы Курлинга — при распространенных ожогах;
  • — язвы Кушинга — при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
  • — язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

  • — при хронических неспецифических заболеваниях легких;
  • — при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
  • — при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
  • — при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
  • — при хронической почечной недостаточности;
  • — при ревматоидном артрите;
  • — при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона Болезнь Крона — заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
    Подробно ).

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества («кофейная гуща») — формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Диагностика

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы, которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографии Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или «‘ In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному «покраснению» на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Лабораторная диагностика

Необходимые исследования:
— ОАК;
— биохимия (печеночные пробы, электролиты);
— коагулограмма;
— анализ кала на скрытую кровь;
— определение группы крови и резус-фактора.