Карциноиды толстой кишки

Биология и медицина

Карциноиды: лечение

Лечение карциноидного синдрома должно быть комплексным и определяться тяжестью клинических проявлений. Поскольку почти у всех больных с карциноидным синдромом имеются метастазы, радикальная операция обычно невыполнима. При слабовыраженном поносе помогают антидиарейные средства , подавляющие перистальтику, например лоперамид или дифеноксилат / атропин . У больных после резекции подвздошной кишки понос усугубляется из-за нарушения всасывания желчных кислот . При этом часто эффективен холестирамин . Приливы не требуют лечения, если они редки и слабо выражены. При карциноидах с локализацией в производных передней кишки приливы подавляются одновременным назначением Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (например, дифенгидрамин + ранитидин ). Дополнительный эффект дает назначение феноксибензамина , ингибирующего секрецию брадикинина . Метилксантины и глюкокортикоиды ослабляют одышку и бронхоспазм , вызванные карциноидами бронхов. Бета-адреноблокаторов следует избегать, так как они нередко провоцируют приступы. Для борьбы с поносом ранее применяли блокаторы серотониновых рецепторов , в том числе ципрогептадин и метисергид . К сожалению, они не устраняют приливы и другие вазомоторные нарушения, а применение метисергида чревато развитием фиброза , такого же, какой вызывают сами карциноиды.

Октреотид — мощный блокатор секреторной активности карциноидов. В дозах 150-1500 мкг/сут этот препарат устраняет понос , приливы и бронхоспазм почти у 75% больных. Октреотид эффективен при тяжелых, угрожающих жизни проявлениях карциноидного синдрома, в частности при гипотоническом кризе и спровоцированной им стенокардии , а также при временном ухудшении состояния, обусловленном лечением (эмболизацией печеночной артерии, вводной анестезией). Препарат вводят п/к, 2-3 раза в сутки.

Внедрение новых аналогов соматостатина с еще более длительным действием (в частности, ланреотида ) значительно облегчит жизнь больным. Неизвестно, способен ли октреотид предотвращать развитие фиброза эндокарда и брюшины.

Хронический вальвулит пока не поддается никакому медикаментозному лечению.

Чтобы уменьшить массу опухоли, прибегают к хирургическому лечению, эмболизации печеночной артерии и химиотерапии. Хирургическое вмешательство — метод выбора при мелких (диаметр до 2 см) карциноидах аппендикса и толстой кишки, а также при осложнениях, вызванных ростом самой опухоли ( кишечная непроходимость , нарушения мезентериального кровообращения , желудочно-кишечное кровотечение ). Радикальная операция возможна и у больных с карциноидным синдромом , обусловленным карциноидами бронхов и иной внекишечной локализации. К сожалению, у большинства больных с карциноидным синдромом имеются множественные метастазы.

Резекция печени позволяет лишь временно улучшить состояние и не влияет на выживаемость. Однако при одиночном метастазе в печень резекция печени может принести долговременное облегчение — при условии, что первичная опухоль удалена. Трансплантация печени тоже дает лишь кратковременный эффект.

Для борьбы с метастатическим поражением печени и, следовательно, с карциноидным синдромом пробовали применять облучение печени, регионарную химиотерапию (перфузию печеночной артерии цитостатиками), инъекции этанола в метастазы под контролем КТ, криодеструкцию метастазов под контролем КТ, химиоэмболизацию печеночной артерии. К сожалению, карциноиды почти всегда устойчивы как к лучевой терапии (она приносит лишь временное облегчение при метастазах в кости), так и к химиотерапии.

Эмболизация печеночной артерии с помощью желатиновой губки быстро устраняет проявления карциноидного синдрома примерно у 90% больных. Эффект длится до 1 года и, по-видимому, связан с тем, что хотя эта артерия снабжает лишь половину здоровой ткани печени, но почти полностью обеспечивает кровоснабжение метастазов. Побочные эффекты включают боль в животе , лихорадку и иногда нарушение синтетической функции печени. Оценить эффективность лечения можно по активности аминотрансфераз, которая в первые 24-48 ч после эмболизации должна значительно повыситься. После эмболизации возможно резкое ухудшение состояния, обусловленное внезапным выбросом в кровь секретируемых опухолью гормонов. Поэтому перед вмешательством назначают Н1-блокаторы , Н2-блокаторы и октреотид .

Химиоэмболизация печеночной артерии ( фторурацил в сочетании со стрептозоцином или доксорубицином с последующей эмболизацией) не более эффективна, чем простая эмболизация.

Были опробованы и разные схемы системной химиотерапии. Стрептозоцин , фторурацил , циклофосфамид , дакарбазин и доксорубицин в различных сочетаниях вызывают ремиссию примерно у трети больных с метастазами. Наилучшие результаты достигнуты при сочетании стрептозоцина с доксорубицином: примерно у 40% больных отмечалась регрессия опухоли и слегка увеличивалась выживаемость. Химиотерапию обычно проводят тем больным, у которых неэффективен октреотид , а также больным с хроническим вальвулитом или печеночной недостаточностью .

Препараты интерферона альфа ослабляют симптоматику и снижают экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты у 66% больных, вызывают регрессию опухоли — у 10-20%. Однако этот иммуномодулятор не повышает выживаемость и не увеличивает эффективность стандартных схем химиотерапии.

В ряде случаев ремиссия может быть достигнута с помощью октреотида , однако в контролируемых клинических испытаниях подтвердить его эффективность пока не удалось.

Прогноз зависит от локализации карциноида и стадии заболевания на момент постановки диагноза.

Карциноиды аппендикса и прямой кишки редко приводят к смерти. Для остальных карциноидов ЖКТ пятилетняя выживаемость составляет 95%, если опухоль локализована в первичном очаге, 65% — при метастазах в лимфоузлы и 20% — при метастазах в печень.

Среди больных с карциноидным синдромом половина умирает в течение 2,5 года после первого прилива . Прогноз тем хуже, чем сильнее увеличена экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если этот показатель превышает 800 мкмоль/сут (150 мг/сут), шансы прожить более одного года составляют 50%, несмотря на лечение.

Постановка диагноза: как обнаруживаются карциноидные опухоли ЖКТ?

Поскольку карциноидные опухоли обычно растут и распространяются медленно, около половины всех карциноидных опухолей ЖКТ обнаруживаются на ранней стадии, обычно до того, как начинают вызывать какие-либо проблемы. Во многих случаях карциноидные опухоли обнаруживаются случайно. Они не вызывают симптомов, однако обнаруживаются во время обследований, проводимых по поводу других заболеваний. Также они могут быть обнаружены при удалении части пищеварительного тракта в ходе лечения другого заболевания.

Например, человек с болью в животе или кровотечением может быть направлен на обследование, которое называется верхней эндоскопией, в поисках язвы. Во время обследования врач с помощью гибкой подсвеченной трубочки может заметить маленькое образование в стенке желудка, которое и оказывается карциноидной опухолью.

Иногда при скрининге колоректального рака обычная ректороманоскопия или колоноскопия (осмотр толстого кишечника через гибкую подсвеченную трубочку) неожиданно обнаруживает маленькую карциноидную опухоль.

Иногда при удалении аппендикса (в ходе лечения аппендицита или в рамках более крупной операции) в конце его находится маленький карциноид. Это происходит у 1 из 300 человек, которые идут на хирургическое вмешательство по поводу аппендицита из-за другой болезни. В большинстве этих случаев карциноиды слишком маленькие, чтобы вызывать какие-либо симптомы.

Однако некоторые карциноидные опухоли ЖКТ все же вызывают симптомы, которые могут привести к быстрой постановке диагноза.

Признаки и симптомы карциноидных опухолей ЖКТ

Большинство карциноидных опухолей ЖКТ растут медленно, вызывая симптомы, которые чаще всего бывают вызваны другими заболеваниями. Пытаясь разобраться в происходящем, врачи и пациенты обычно поначалу рассматривают другие, более распространенные, причины. Это может отсрочить постановку диагноза, иногда даже на несколько лет.

Симптомы, которые развиваются у человека при карциноидных опухолях ЖКТ, обычно зависят от местонахождения опухолей. Люди с опухолями в аппендиксе часто не имеют никаких симптомов. Обнаруживаются такие случаи чаще всего после того, как аппендикс удаляется во время хиругического вмешательства, связанного с другими проблемами. Если опухоль начинается в тонком кишечнике, эти симптомы иногда могут вызывать боль в животе из-за перекручивания или блокады кишечника. Эта боль может быть средней силы и длиться пару лет и дольше, прежде чем карциноидная опухоль будет обнаружена. Часто для того, чтобы заблокировать кишечник, опухоль должна вырасти до огромных размеров.

Иногда карциноиды могут вызывать кишечные кровотечения. Это может привести к анемии (низкий уровень эритроцитов в крови), проблемам с утомляемостью и затруднения дыхания. Также эти же симптомы могут быть вызваны карциноидными опухолями, которые начинаются в прямой кишке. Ректальные эндокринные опухоли часто обнаруживаются в ходе обычного обследования, хотя они могут также вызывать боль и кровотечения из прямой кишки.

Нейроэндокринные опухоли, которые развиваются в желудке, обычно растут медленно и часто не вызывают симптомов. Иногда они обнаруживаются в ходе обычного обследования желудка с помощью эндоскопа. Некоторые могут вызывать симптомы, например, карциноидный синдром.

Карциноидный синдром

Примерно в 1 из 10 случаев карциноидные опухоли вырабатывают и выбрасывают в кровоток достаточно много гормоноподобного вещества, чтобы вызвать симптомы, в результате которых развивается карциноидный синдром. Эти симптомы включают в себя прилив крови к лицу (покраснение и ощущение тепла), серьезную диарею, одышку и учащенное сердцебиение. Многие пациенты отмечают у себя эти симптомы, но объясняют их такими факторами, как стресс, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя. Спустя продолжительное время это гормоноподобное вещество может повредить клапаны сердца, вызывая затруднения дыхания, слабость и шумы в сердце. Некоторые нейроэндокринные опухоли могут вырабатывать АКТГ (адренокортикотропный гормон), вещество, которое провоцирует надпочечники вырабатывать излишек гормонов. Это может привести к потере веса, слабости, высокому уровню сахара в крови (даже диабету) и стимулировать рост волос на теле и на лице.

Ознакомьтесь так же:  Очень болит живот при пмс

Не все карциноидные опухоли ЖКТ могут приводить к карциноидному синдрому. Например, ректальные карциноиды обычно не вырабатывают гормоноподобное вещество, которое может вызвать эти симптомы.

Большинство случаев карциноидного синдрома наблюдается, когда рак уже распространился в другие части тела. Причина этого в том, что кровь из ЖКТ вначале проходит через печень, где вещество, выработанное карциноидной опухолью ЖКТ, уничтожается прежде, чем достигнет остальных частей тела. Это и предотвращает развитие карциноидного синдрома. Однако если нейроэндокринный рак распространился за пределы кишечника (например, в печень или легкие), вещество, которое он вырабатывает, может попасть в кровоток и достигнуть других частей тела, вызывая в результате карциноидный синдром.

История болезни и клинический осмотр

История болезни – это интервью, во время которого врач задает Вам вопросы о симптомах и факторах риска, которые могли быть у Вас. Возможно, врач задаст также вопросы о симптомах карциноидного синдрома, а также о симптомах, которые могут быть вызваны опухолями желудка, кишечника или прямой кишки.

Некоторые пациенты с нейроэндокринными опухолями могут иметь также доброкачественные или злокачественные опухоли других органов, поэтому врач может задать вопросы о симптомах, которые могут давать основания искать другие опухоли. Клинический осмотр дает информацию о признаках нейроэндокринных опухолей и других проблемах со здоровьем. Врач может уделить особое внимание животу, осматривая его на предмет опухолевых образований или увеличенной печени.

Если изучение Вашей истории болезни и клинический осмотр дают основания предполагать у Вас нейроэндокринную опухоль ЖКТ, врач может назначить некоторые обследования, которые помогут выяснить, есть ли заболевание на самом деле.

Обследования, которые дают изображение изнутри тела

Чтобы определить причину Ваших симптомов, врач может назначить одно или несколько обследований.

Рентгенография с барием

В этом обследовании используется раствор, содержащий барий, который покрывает выстилающий слой пищевода, желудка и кишечника, что позволяет проявить неестественные участки покрытия этих органов. Этот вид обследования часто полезен при диагностике некоторых карциноидных опухолей ЖКТ. При этом оно менее эффективно в обнаружении маленьких карциноидов кишечника. Обследование с барием может использоваться для проверки верхней или нижней части пищеварительной системы. Возможно, Вас попросят ничего не есть на ночь или с утра до обследования.

Рентгеноскопия с барием. Это обследование используется для осмотра выстилающего слоя пищевода, желудка и первой части тонкого кишечника. Пациент выпивает раствор с барием, после чего делаются рентгеновские снимки. В тонком кишечнике также остаются следы проглоченного бария, что иногда используется для того, чтобы осмотреть и тонкий кишечник. Для этого рентгеновские снимки делаются с определенным интервалом в течение нескольких часов, пока барий проходит через кишечник.

Энтероклизис.Это еще один способ осмотреть тонкий кишечник. При этом обследовании тонкая трубочка вводится через рот или через нос и через желудок до начала тонкого кишечника. Бариевый контраст вводится через трубку вместе с веществом, которое увеличивает количество кислорода в кишечнике, заставляя его распространяться. Затем делаются рентгеновские снимки кишечника. Это обследование можно сделать быстрее и оно дает более полный результат, чем при глотании бария, хотя введение трубки может вызывать дискомфорт даже с использованием местного обезболивания горла.

Клизма с барием. Это обследование используется для осмотра выстилающей поверхности толстого кишечника. Для начала, раствор бария вводится с помощью клизмы через анальное отверстие, в то время как пациент лежит на рентгеновском столе. Когда толстый кишечник примерно наполовину заполняется барием, пациент переворачивается, чтобы барий распространился по кишечнику. Затем делаются рентгеновские снимки. После того, как в кишечник введен барий, может быть введен также воздух, чтобы барий лучше распространился по кишечнику и укрыл выстилающий слой. Это называется клизмой с барием с воздушным контрастом (двойным контрастом). Затем делаются рентгеновские снимки.

В нынешнее время рентгеновские снимки с барием применяются реже, чем раньше. Во многих случаях их заменяют эндоскопией – когда врач осматривает толстый кишечник или желудок с помощью узкой волоконно-оптической рамки.

Компьютерная томография (КТ)

КТ (компьютерная томография). КТ – это специальный вид рентгенографии, в котором вместо одного снимка аппарат КТ делает много рентгеновских снимков по мере движения вокруг Вас. Затем они совмещаются с помощью компьютера, чтобы получить кросс-секционный вид части тела, которая обследуется.

Прежде, чем делать снимки, Вас могут попросить выпить 1-2 стакана жидкости, которая называется контрастом. Это помогает очертить кишечник, чтобы определенные участки не были ошибочно приняты за опухоли. Также Вам могут ввести контрастную жидкость внутривенно. Это помогает лучше очертить структуры тела.

Контрастное вещество может вызвать прилив крови (ощущение тепла, особенно на лице), что может длиться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых людей проявляется аллергия и появляется сыпь. Редко, но бывают другие серьезные реакции, такие как затрудненное дыхание, понижение кровяного давления. Чтобы предотвратить или вылечить аллергические реакции, могут быть назначены специальные медикаменты. Прежде чем проходить это обследование, сообщите врачу, были ли у Вас когда-либо тяжелые реакции на контрастное вещество, используемое при рентгене.

Снимки КТ помогают узнать, распространилась ли нейроэндокринная опухоль/рак в лимфатические узлы или другие органы, такие как печень. Также КТ может использоваться для направления иглы для биопсии прямо к области ожидаемого распространения рака. Для этой процедуры, которая называется игольной биопсией, управляемой КТ, пациент остается лежать на столе КТ, в то время как радиолог вводит иглу к месту нахождения образования. Снимки КТ повторяются, пока врач не убедится, что игла достигла опухоли. Образец биопсии извлекается и рассматривается под микроскопом.

Снимки КТ делаются дольше, чем рентгеновские, и в это время Вам необходимо лежать на столе. Вы можете почувствовать себя дискомфортно из-за кольца, в котором нужно лежать, пока делаются снимки.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Аппараты МРТ, чтобы сделать снимки, используют радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей. Компьютер превращает образцы радиоволн в подробное изображение исследуемой части тела. Аппарат позволяет сделать не только кросс-секционные снимки тела, как КТ, но и снимки, параллельные телу в длину.

Может вводиться внутривенно контрастное вещество, как и при КТ, но часто в этом нет необходимости.

МРТ иногда может дать больше информации, чем КТ. Снимки МРТ делаются дольше — зачастую это занимает до часа. Возможно, вам придется лежать внутри узкой трубы, что на некоторых людей с боязнью закрытого пространства может действовать угнетающе. Если для Вас это проблема – сообщите об этом врачу заранее. Иногда могут помочь препараты, которые даются перед тем, как проводить МРТ. Сегодня уже существуют более современные, более открытые аппараты могут помочь в этом случае. Также аппараты издают жужжание и стучащие шумы, которые могут беспокоить. В некоторых центрах пациентам выдают наушники с музыкой, чтобы оградить от этого шума.

Сцинтиграфия (радионуклидное сканирование)

Снимки, сделанные с использованием небольшого количества радиоактивного вещества специальной камерой могут быть эффективны при поиске карциноидных опухолей. Они могут определить степень опухоли и её местонахождение, если врач не уверен, где именно она находится.

Соматостатин — рецепторная сцинтиграфия (СРС)

Для нее используют небольшое количество радиоактивных веществ, и специальные камеры помогают находить карциноидные образования. Они могут помочь определить размеры опухоли, как и ее расположение, если врач не уверен в том, где она находится.

При этом наиболее распространено использование рецептора сцинтиграфии соматостатина (SRS), также известного как ОктреоСкан. Он использует октеотид, гормоноподобное вещество, которое присоединяется к карциноидным клеткам, связанным с радиоактивным индием-111. Небольшое количество этого вещества вводится внутривенно. Оно расходится по организму и присоединяется к карциноидным опухолям. Примерно через 4 часа после инъекции специальная камера может показать, где в организме собралось радиоактивное вещество. Спустя несколько дней могут быть сделаны дополнительные снимки.

Другое обследование, которое называется I-131 MIBG-сканирование, используется менее часто. Это обследование использует химикат под названием MIBG, к которому присоединяется радиоактивный иодин (I-131). Он вводится внутривенно, и снимки делаются спустя несколько часов или дней с помощью специальной камеры, чтобы увидеть области, в которых собралось радиоактивное вещество. С большой вероятностью там могут быть карциноидные образования, хотя и другие виды нейроэндокринных образований также могут вбирать этот химикат.

Ознакомьтесь так же:  Сыпь на животе у ребенка 9 лет

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Это еще одно обследование, в котором используется небольшого количества радиоактивного вещества для поиска опухолей. Для большинства заболеваний, при этом обследовании применяется специальный вид радиоактивного сахара.

Однако когда речь идет о нейроэндокринных опухолях, при ПЭТ используется радиоактивная форма 5-гидрокситриптофана (5-HTP) – химического вещества, которое используется карциноидными клетками. Специальная камера может определить его радиоактивность. Некоторые врачи считают, что снимки ПЭТ более точны, чем снимки КТ, в определении распространения заболевания. Тем не менее, это обследование доступно не во всех клиниках.

Эндоскопия

Дл этого обследования используется гибкая подсвеченная трубочка (эндоскоп) с камерой на конце. Камера соединена с монитором, что позволяет врачу чётко видеть образования на слизистой пищеварительного тракта. При обнаружении аномальных участков может быть извлечен маленький кусочек ткани (биопсия). Эта ткань затем рассматривается под микроскопом, чтобы определить, является ли она раковой и какой это вид рака.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пациенту дают общий наркоз, после чего эндоскоп вводится через рот, чтобы показать пищевод, желудок и верхнюю часть тонкого кишечника.

Колоноскопия

Специальный эндоскоп, известный как колоноскоп, через анальное отверстие вводится в прямую кишку, которая перед этим должна быть очищена. Последнее обычно означает питье большого количества слабительного раствора накануне вечером. Иногда необходимо также поставить клизму непосредственно перед процедурой, чтобы убедиться, что кишечник пуст. Далее пациенту внутривенно вводится лекарство для наркоза. Обычно колоноскопия занимает 15-30 минут, однако она может занять и больше времени, если обнаружена опухоль и/или берется биопсия.

Проктоскопия

Проктоскопию могут проводить для поиска опухолей в прямой кишке. Это подразумевает использование короткой полой трубки (проктоскопа) примерно 10 дюймов длиной и около 1 дюйма в диаметре, возможно – подсвеченной на конце. Врач наносит на инструмент смазку и аккуратно вводит его через анальное отверстие в прямую кишку. Благодаря свету на трубке, врачу видна слизистая. Это обследование также требует, чтобы Вы выпили слабительное накануне или сделали клизму перед процедурой, чтобы убедиться, что кишечник пуст.

Капсульная эндоскопия

К сожалению, ни один из описанных выше методов не может помочь врачу добраться до всех участков тонкого кишечника, где может развиваться карциноидная опухоль, что может отсрочить ее обнаружение. Техника, известная как капсульная эндоскопия, может помочь в этом случае. На самом деле здесь не используется эндоскоп. Вместо этого пациент глотает капсулу (размером примерно как большая витаминка), которая содержит источник света и очень маленькую камеру. Как любая таблетка, капсула проходит через желудок и попадает в тонкий кишечник. По дороге (обычно – спустя примерно 8 часов) она делает тысячи снимков. Эти снимки в электронном виде передаются на устройство, закрепленное на поясе пациента, в то время как он занимается своими обычными делами. Затем снимки можно перенести на компьютер, где врач может просмотреть их как видео. Капсула покидает тело через обычное сокращение кишечника и выбрасывается. Это довольно новый метод и он еще продолжает изучаться.

Двойная балонная энтероскопия

Это еще один способ осмотреть тонкий кишечник. Он слишком длинный (20 футов) и имеет слишком много изгибов, чтобы осматриваться с помощью обычной эндоскопии. Этот метод использует специальный эндоскоп, состоящий из двух трубочек, одна внутри другой. Вначале внутренняя трубочка, которая является эндоскопом, примерно на фут проходит вперед, затем шар на конце надувается как якорь, Затем внешняя трубочка проходит до конца внутренней трубочки и закрепляется на месте с помощью шара. Это повторяется снова и снова, позволяя врачу одновременно видеть значительную часть кишечника. Процедура проводится под общим наркозом. Основным преимуществом этого обследования перед капсульной эндоскопией состоит в том, что врач может взять биопсию, если встречает какую-то аномалию.

Ультразвуковая эндоскопия

При ультразвуковой эндоскопии (УЗЭ) маленький датчик размещается на конце эндоскопа. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренних органов. Для этого обследования маленький инструмент, похожий на микрофон, размещается на коже. Он излучает звуковые волны и собирает эхо от тканей. Эхо превращается компьютером в черно-белые изображения пищевода, желудка, кишечника и прямой кишки, которые отображается на экране компьютера. Помещение ультразвукового зонда на конце трубки позволяет ему оказаться очень близко к опухоли и сделать более четкие снимки, чем при обычном УЗИ (когда прибор находится вне тела).

УЗЭ наиболее эффективно для определения местного распространения опухоли, чтобы оценить, насколько далеко рак распространился в стенки пищевода, желудка, кишечника и прямой кишки. Также она может помочь увидеть, что какие-то лимфатические узлы увеличены, и направить иглу в лимфоузел, опухоль или другую подозрительную область для биопсии.

Биопсия

Даже если результаты обследований, которые дают изображение, обнаружили какое-либо образование, по ним нельзя определить, является ли оно карциноидной опухолью, другим видом опухоли, или инфицированным участком. Единственным способом убедиться в правильности диагноза является извлечение маленького образца образования аномального участка и рассмотрение его под микроскопом. Эта процедура называется биопсией.

Существует несколько способов получить образец опухоли ЖКТ. Один из них – через эндоскоп. Когда опухоль обнаружена, врач может применить специальные щипцы через трубку, чтобы взять биопсию. Другим способом является игольная биопсия, направляемая снимками КТ.

Кровотечение после биопсии из нейроэндокринной опухоли встречается редко, однако является серьезной проблемой, и в этом случае врач может ввести прямо в опухоль специальное лекарство, которое перекроет кровяные сосуды, чтобы остановить кровотечение.

В редких случаях ни биопсия с помощью эндоскопии, ни биопсия, направляемая снимками КТ, не позволяют взять достаточно ткани, чтобы определить тип опухоли. Иногда это происходит, когда опухоль находится в тонком кишечнике. В таких случаях необходима лапаротомия (хирургическая операция со вскрытием брюшной полости).

Анализ крови и мочи

Анализ крови и мочи может быть очень полезен при диагностике карциноидного синдрома у пациентов с соответствующими симптомами.

Серотонин (также известный как 5-НТ) – это вещество, вырабатываемое карциноидными опухолями, особенно теми, которые начинаются в тонком кишечнике. Он является причиной по крайней мере некоторых симптомов карциноидного синдрома. Организм перерабатывает его в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-HIAA), которая выбрасывается в мочу. При диагностике карциноидного синдрома широко используется измерение уровня 5-HIAA в образце мочи, собранной за 24 часа. Измерение уровня серотонина в крови также может дать полезную информацию. Эти анализы могут помочь в диагностике многих (но не всех!) карциноидных опухолей. В некоторых случах опухоли слишком маленькие и не вырабатывают достаточно серотонина, чтобы дать позитивный результат анализа. В других случаях, опухоли не вырабатывают достаточно серотонина, однако вырабатывают его предшественник, 5-НТР, который в моче может превращаться в серотонин. У пациентов с этими опухолями уровень серотонина в крови может быть нормальным, но уровень 5-НТР и серотонина в моче повышен. Приме пищи, которая содержит большое количество серотонина, может поднять уровень 5-HIAA в моче. Эта пища включает бананы, киви, определенные орехи авокадо.

Другим широко используемым анализом при поиске карциноидов является анализ крови на хромогранин А (CgA), нейрон-специфический энолаз (NSE), вещество Р и гастрин. В зависимости от того, где опухоль может быть расположена и какие у пациента симптомы, врач может назначить и другие анализы.

Некоторые из этих анализов могут использоваться, чтобы показать, насколько эффективно лечение, так как уровень этих веществ снижается, если опухоль уменьшается.

Американское общество по борьбе с раком
и Американский Национальный Институт Рака

Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ. Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.

Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогенитальном тракте. Обычно карциноид диагностируется в возрасте 50-60 лет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества онкологических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тракта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии и эндокринологии.

Ознакомьтесь так же:  Очаговый эрозивный гастрит что это такое

Этиология и патанатомия карциноида

Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих рак кишечника, но характеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.

В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% — в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы характерен более низкий уровень гормональной активности.

Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные онкологические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.

При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов: с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А), в виде узких лент (тип В) и с псевдожелезистым строением (тип С). При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.

Симптомы карциноида

Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.

Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.

С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.

Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.

Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.

При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.

Диагностика карциноида

Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.

В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.

Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с раком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.

Лечение карциноида

Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.

Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.

Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, раковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.