Кератит и иридоциклит

Кератит. Склерит. Иридоциклит. Острый приступ глаукомы.

Кератит. Острое воспалительное заболевание роговицы (кератит) может развиться в результате внедрения в нее бактериальных возбудителей извне или же при попадании их в роговицу с током крови при различных заболеваниях.

Клиника. Характерным признаком является помутнение роговицы, в норме совершенно прозрачной. Кератит сопровождается светобоязнью, слезотечением, колющей болью в глазу, ощущением инородного тела за веками, покраснением глаза, выделениями из конъюнктивального мешка (гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными). Выделений может не быть вообще (при нейропаралитическом и герпетическом кератите). Наблюдается помутнение роговицы (инфильтрат). Он может быть бледно-серым и лежать в плоскости роговицы, либо белым (студнеобразная масса), либо желтоватым или зеленовато-голубым (при синегнойной инфекции), выступающим над поверхностью роговицы. Изменения в роговице, как правило, ограничены пределами глазной щели. Описанные изменения характерны для бактериального кератита. Вместо инфильтрата в роговице можно наблюдать отторжение поверхностных слоев — язву роговицы.

Неотложная помощь. Необходимо промыть глаз раствором фурацилина (1:5000) или калия перманганата (1:5000), закапать 20-30 % раствор сульфацил-натрия или 0,02 % раствор декаметоксина, 0,25 % раствор левомицетина, наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

Эписклерит (склерит). Клиника. На глазном яблоке с наружной или внутренней стороны появляется локальная воспалительная инфильтрация с резко расширенными сосудами, выступающая над поверхностью глазного яблока. Заболевание сопровождается светобоязнью, слезотечением и локальной болезненностью.

Неотложная помощь. Необходимо закапать дезинфицирующие капли (сульфацил-натрия, левомицетин, декаметоксин, фурацилин) и направить больного в глазное отделение.

Острый иридоциклит. Клиника. Появляется покраснение глаза, гиперемия конъюнктивы иногда более выражена вокруг роговицы. Заболевание сопровождается болью в глазу, которая иррадиирует в висок, светобоязнью, слезотечением. Радужная оболочка больного глаза отличается по цвету от здорового. Серая или голубая радужка приобретает зеленоватый или ржавый оттенок, а коричневая становится более темной. На больном глазу зрачок узкий, на свет не реагирует. Зрачок может иметь бледно-серую окраску вследствие скопления фибрина. В передней камере внизу может быть экссудат (беловато-желтоватый или геморрагический) с горизонтальным уровнем. При пальпации глазное яблоко резко болезненно.

Неотложная помощь. Следует закапать дезинфицирующие капли, назначить анальгин или эффералган внутрь и направить больного в глазное отделение.

Острый приступ глаукомы. Наиболее часто острый приступ глаукомы (первичной) развивается в возрасте 50-70 лет.

Клиника. Заболевание сопровождается сильной болью в глазу, головной болью, светобоязнью. Головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, ознобом, замедлением пульса. Больной глаз гиперемирован, зрачок овальной формы (вытянут по вертикали), смещен кверху и кнаружи, на свет не реагирует. Зрачок становится зеленоватым (в норме он черный). При пальпации боль в глазу усиливается, отмечается также главный признак — глаз плотный, как камень!

Неотложная помощь. Необходимо закапать 1 — 2 % раствор пилокарпина гидрохлорида, внутрь назначить анальгин или эффералган и срочно госпитализировать больного в глазное отделение.

Кератит, увеит, конъюнктивит, иридоциклит – воспалительные заболевания глаза

Мы специализируемся в лечении воспалительных заболеваний глаз (заболеваний, вызванных воспалением глаза) и иммунологии в т.ч. – поиске причин и лечении инфекционного конъюнктивита (в т.ч. у беременных), хронического иридоциклита и т.д. У нас Вы найдете врача-офтальмолога, владеющего вопросами иммунологии и лечения инфекций. Наша клиника оборудована современным офтальмологическим оборудованием (Япония, Германия, Корея). Мы берем на месте все необходимые анализы, вплоть до тонких иммунологических и инфекционных исследований. Лечение неинфекционных и инфекционных воспалительных заболеваний глаза: лечение острого конъюнктивита (мы умеем мягко лечить острый конъюнктивит даже у беременных), лечение кератита глаза (в т.ч. герпетического), лечение иридоциклита начинается с поиска причины заболевания (иридоциклита, острого и хронического конъюнктивита, кератита и т.д.).

Если ранее лечение иридоциклита, хронического конъюнктивита или другого воспаления глаз не приносило устойчивого результата, мы разберемся в иммунологической природе заболевания и поможем Вам.

Мы занимаемся лечением вирусного конъюнктивита (острого и хронического в т.ч. у беременных) и кератита, гнойного и грибкового конъюнктивита, острого и хронического кератита, аденовирусного кератита (кератит глаз), герпесного (герпетического) кератита, кератоконьюнктивита.

Что делать, если не проходит конъюнктивит? Как лечить конъюнктивит? Будем рады Вам помочь в лечении иридоциклита, острого и хронического конъюнктивита, аденовирусного кератита, герпесного кератита, вирусного конъюнктивита, лечение кератита глаза (герпетического и др.), гнойного конъюнктивита, конъюнктивита во время беременности, аденовирусного конъюнктивита, грибкового кератита, грибкового конъюнктивита, кератоконъюнктивита.

Лечение и диагностика конъюнктивита, кератита, увеита, иридоциклита. Лечение в клинике «Эхинацея»

  • Приведем в порядок иммунную систему, что бы обеспечить адекватный ответ организма на вторжение микробов. Иммунная система – сложный механизм, и мы должны помочь именно тому звену иммунитета, которое ослабло и не переактивировать то звено, которое и без того работает хорошо. Здесь важно избежать ненужной стимуляции иммунитета, которая выжала бы из него «последние соки». Часто именно ослабленная иммунная система становится причиной развития иридоциклита, конъюнктивита у беременных и лечение, соответственно, должно быть построено на коррекции иммунитета. Лечение вирусного, аденовирусного конъюнктивита обязательно построено на коррекции ослабленных звеньев иммунитета. Чаще всего вопросы «почему не проходит конъюнктивит?» и «как лечить конъюнктивит?» чаще всего возникают при вирусном и аденовирусном конъюнктивите (он может длиться около месяца). Мы предложим Вам консультацию иммунолога, если это будет необходимо. Дисбаланс в работе иммунной системы часто выступает причиной хронического иридоциклита и других воспалительных заболеваний глаз, поэтому и лечение иридоциклита (хронического конъюнктивита, увеита и т.д.) построено на коррекции работы иммунитета. Воспаление глаз (в т.ч. конъюнктивит) у беременных женщин часто связан с физиологическим снижением иммунитета во время беременности и требует более мягкого подхода к лечению иридоциклита, конъюнктивита, увеита и др. воспаления.
  • Пролечим инфекцию, вызвавшую воспаление. Для этого мы подбираем индивидуальную антибактериальную терапию. Это актуально при болезнях: грибковом и бактериальном конъюнктивите, гнойном кератите. Гнойный кератит, конъюнктивит при беременности мы лечим исключительно безопасными препаратами, разрешенными в этот период жизни.
  • Проведем противовоспалительное лечение. Здесь могут быть использованы противовоспалительные капли от воспаления глаз и более серьезные лекарственные препараты.

Во время беременности лечение конъюнктивита (глазного аденовирусного, герпесного, грибкового острого и хронического) кератит (вирусный, герпесный (герпетический), гнойный, острый и хронический) строится по отдельным принципам. Ваш лечащий врач ответит на все Ваши вопросы, в том числе «почему не проходит конъюнктивит? Как лечить конъюнктивит?», «почему возникает болезнь кератит?».Мы планируем лечение в зависимости от диагностических находок:

  1. Каков источник инфекции и чем ее проще и безопаснее уничтожить;
  2. Где в иммунной системе слабое звено, и как ему помочь. Здесь на помощь в диагностике приходитисследование иммунного статусаи антител к инфекциям, ПЦР и микробиологических посевов, аллергологические тесты при необходимости.

Причины и симптомы конъюнктивита, увеита, кератита, иридоциклита

  • Снижение иммунитета и инфекции. Каждый человек ежедневно контактирует с инфекциями, которые могут вызвать воспалительные заболевания глаз (вирусы, грибки, бактерии), но не каждый заболевает. Инфекции вызывают воспаление , если по какой-то причине возникло снижение иммунного обеспечения слизистой оболочки.
  • Скрытые воспалительные процессы и заболевания. Глаза могут получать инфекцию из рядом лежащих воспаленных участков слизистой оболочки, например, при хроническом гайморите, при кистах зубов, при хроническом тонзиллите – очень часто, когда в миндалинах или в пазухах есть гной, микробы могут «подсеиваться» в глаза. Таким образом кандидоз полости рта часто может провоцировать грибковый кератит (грибковый кератит чаще всего провоцируется грибом Candida albicans)
  • Аллергия. Воспалительные заболевания глаз могут быть вызваны аллергией. Например, аллергией на книжную пыль или плесень. Как лечить конъюнктивит, который не проходит в таком случае Вам расскажет офтальмолог или аллерголог-иммунолог.
  • Аутоиммунные и ревматические болезни. В этом случае иммунная система по ошибке распознает ткани собственного глаза как нечто чужеродное и атакует их. Часто при этом появляются и другие воспалительные процессы (например, суставов, слюнных желез).

Все воспалительные заболевания глаз имеют похожие симптомы:

  • покраснение глаза, слезотечение, отек век, покраснение век, зуд и жжение;
  • гнойные корочки, гноетечение;
  • вследствие помутнения и отека роговицы глаз может хуже видеть;
  • боли в глазу, светобоязнь и затуманивание зрения (причиной чаще всего выступает герпетический кератит и требует быстрого и эффективного лечения).

При хронических воспалениях наблюдается более стертая симптоматика: небольшое покраснение, жжение, усталость, слезотечение или сухость глаз.Стоит отличить воспаление от обычной сухости глаза. Когда мы редко моргаем (за рулем или за компьютером) слизистая глаз подсыхает и иммунной системе становится сложнее обеспечивать защиту слизистой оболочки от микробов. В этот момент инфекция легче проникает в глаз. Но при этом, есть много людей, которые прекрасно себя чувствуют и за рулем, и за компьютером, и у них нет воспаления – т.е. исходно иммунная система работает нормально и подсыхание слизистой оболочки не приводит к болезни.

Воспалительные заболевания глаз у беременных

Конъюнктивит, кератит, увеит и иридоциклит опасны при беременности, так как высок риск заражения плода. Причиной возникновения вирусных заболеваний глаз у беременных чаще всего является снижение иммунитета.

Мы корректируем иммунный статус и, таким образом мы предотвращаем риск заражения плода и укрепляем общее состояние женщины. При воспалении глаз у беременных мы используем щадящие лекарственные средства, применение которых допустимо во время беременности. Это уберегает и маму и ребенка от нежелательных последствий.

Что такое конъюнктивит, кератит, увеит, иридоциклит

Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы). Вопреки расхожему мнению, конъюнктивит бывает не только у детей, но и у взрослых.

Причинами конъюнктивита, чаще всего бывают инфекции (вирусные, реже бактериальные) и аллергические реакции. Гнойный конъюнктивит чаще всего наблюдается при остром воспалении. Сухой конъюнктивит, напротив – при хроническом заболевании.

Наиболее частым осложнением конъюнктивита, при отсутствии должного лечения, является кератит.

Кератит (острый кератит глаза) — воспаление роговицы глаза, ее верхних или внутренних слоев.

Так же, как и конъюнктивиты, кератиты бывают инфекционными и аллергическими. Чаще всего причиной возникновения кератита является вирус герпеса, однако причиной воспаления глаз могут послужить и болезнетворные микробы. Лечение любого заболевания глаза, в т.ч. кератита начинается с устранения причины заболевания.

Ознакомьтесь так же:  При катаракте могут быть головные боли

Инфекционный увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза (увеального тракта), вызванное вирусными инфекциями, бактериями или грибками. Выявление природы возникновения увеита часто представляет большие трудности. Мы располагаем необходимыми средствами для выявления причины увеита.

Иридоциклит (острый и хронический) (передний увеит) — воспаление радужной оболочки и ресничного (цилиарного) тела глаза, требующее комплексного подхода к лечению. Примерно в 40 % случаев причина иридоциклита – ревматические и инфекционные заболевания. Мы всегда проводим лечение острого и хронического иридоциклита, основываясь на понимании причины воспаления радужной оболочки и ресничного тела глаза (иридоциклита). Наша задача в лечении иридоциклита: снять симптомы иридоциклита одновременно с воздействием на его причину. Будем рады помочь Вам в поиске причины и лечении иридоциклита.
Длительное и/или острое воспаление может привести к повреждению глаза и снижению зрения.

Наша задача – не только снять воспаление, но и предотвратить его дальнейшее возникновение, избавившись от инфекции.

Кератит и иридоциклит

Иридоциклит, ирит, циклит, кератоувеит относятся в офтальмологии к так называемым передним увеитам – воспалениям сосудистой оболочки глаза. Ввиду тесного анатомического и функционального взаимодействия радужки и цилиарного (ресничного) тела, воспалительный процесс, начавшись в одной из этих частей сосудистой оболочки глаза, очень быстро распространяется на другую и протекает в форме иридоциклита.

Иридоциклит диагностируется у лиц любого возраста, но чаще у пациентов от 20 до 40 лет. По течению заболевания различают острый и хронический иридоциклит; по характеру воспалительных изменений — серозный, экссудативный, фибринозно-пластический и геморрагический; по этиологии – инфекционный, инфекционно-аллергический, аллергический неинфекционный, посттравматический, неясной этиологии, а также вызванный системными и синдромными заболеваниями. Продолжительность острого иридоциклита составляет 3-6 недель, хронического – несколько месяцев; заболевание и рецидивы, как правило, возникают в холодное время года.

Причины иридоциклита

Причины, вызывающие иридоциклит, многообразны, могут носить эндогенный или экзогенный характер. Часто иридоциклит развивается вследствие травматического повреждения глаза (ранения, контузии, офтальмологических операций), воспаления радужки (ирит).

Иридоциклит могут вызывать перенесенные вирусные, бактериальные или протозойные заболевания (грипп, корь, ВПГ, стафилококковая и стрептококковая инфекция, туберкулез, гонорея, хламидиоз, токсоплазмоз, малярия и др.), а также имеющиеся очаги хронической инфекции в носоглотке и ротовой полости (синусит, тонзиллит).

Причиной иридоциклита могут быть ревматоидные состояния (ревматизм, болезнь Стилла, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Бехтерева,синдромы Рейтера и Шегрена), обменные нарушения (подагра, диабет), системные заболевания неизвестной этиологии (саркоидоз,болезнь Бехчета, синдром Фогта-Коянаги-Харады). Распространенность иридоциклита среди пациентов с ревматическими и инфекционными заболеваниями составляет около 40% случаев.

Возникновению иридоциклита способствуют развитая сосудистая сеть глаза и повышенная восприимчивость радужки и ресничного тела к антигенам и ЦИК, попадающим из внеглазных очагов инфекции или неинфекционных источников сенсибилизации.

При развитии иридоциклита, помимо непосредственного поражения сосудистой оболочки глаза микробами или их токсинами, происходит ее иммунологическое повреждение с участием медиаторов воспаления. Воспаление сопровождается явлениями иммунного цитолиза, васкулопатиями, дисферментозом, нарушениями микроциркуляции с последующим рубцеванием и дистрофией.

Немаловажное значение в развитии иридоциклита принадлежит провоцирующим факторам — эндокринным и иммунным расстройствам, стрессовым ситуациям, переохлаждению, чрезмерной физической нагрузке.

Степень выраженности и особенности течения иридоциклита зависят от природы и длительности воздействия антигена, уровня проницаемости гематоофтальмического барьера, генотипа и иммунного статуса организма.

При иридоциклите обычно наблюдается одностороннее поражение глаз. Первыми признаками острого иридоциклита являются общее покраснение и боль в глазу, с характерным значительным усилением болевых ощущений при надавливании на глазное яблоко. У больных с иридоциклитом возникает светобоязнь, слезотечение, незначительное (в пределах 2-3 строчек) снижение остроты зрения, появление перед глазами «тумана».

Течению иридоциклита свойственно заметное изменение цвета воспаленной радужной оболочки (зеленоватый или ржаво-красный) и снижение четкости ее рисунка. Возможно появление умеренно выраженного роговичного синдрома, перикорнеальной инъекции сосудов глазного яблока. В передней камере глаза может обнаруживаться серозный, фибринозный или гнойный экссудат. При оседании гнойного экссудата на дне передней камеры глаза образуется гипопион в виде серой или желто-зеленой полоски; при разрыве сосуда в передней камере выявляется скопление крови — гифема.

Воспалительный процесс в ресничном теле при оседании экссудата на поверхности хрусталика и волокнах стекловидного тела может привести их помутнению и к снижению остроты зрения.

На задней поверхности роговицы при иридоциклите появляются серовато-белые преципитаты из точечных отложений клеток и экссудата, при рассасывании которых долго отмечаются пигментные глыбки. Отек тканей радужки и ее тесный контакт с передней капсулой хрусталика при наличии экссудата приводит к формированию задних спаек (синехий), вызывающих необратимое сужение (миоз) и деформацию зрачка, ухудшению его реакции на свет. При сращении радужки и передней поверхности хрусталика на всем протяжении образуется круговая спайка. При неблагоприятном течении иридоциклита синехии создают риск развития слепоты из-за полного заращения зрачка.

Часто внутриглазное давление при иридоциклите бывает ниже нормы за счет угнетения секреции влаги передней камеры. Иногда, при остро начинающемся иридоциклите с выраженной экссудацией или сращении зрачкового края радужки с хрусталиком, наблюдается повышение внутриглазного давления.

Различным видам иридоциклита свойственны свои особенности клинической картины.

Вирусные иридоциклиты характеризуются торпидным течением, образованием серозного или серозно-фибринозного экссудата и светлых преципитатов, повышенным внутриглазным давлением.

Туберкулезный иридоциклит протекает со слабовыраженной симптоматикой, проявляется наличием крупных «сальных преципитатов», желтоватых туберкул (бугорков) на радужке, опалесцированием влаги передней камеры, образованием мощных задних стромальных синехий, затуманиваем зрения или полным заращением зрачка.

Аутоиммунному иридоциклиту присуще тяжелое рецидивирующее течение на фоне обострений основного заболевания с частым развитием осложнений (катаракты, вторичной глаукомы, кератита, склерита, атрофии глазного яблока). Каждый рецидив протекает тяжелее предыдущего и часто приводит к слепоте.

При травматическом иридоциклите может развиться симпатическое воспаление здорового глаза (симпатическая офтальмия).

Иридоциклит при синдроме Рейтера, обусловленный хламидийной инфекцией, сопровождается конъюнктивитом, уретритом и поражением суставов с незначительными проявлениями воспаления сосудистой оболочки.

Диагноз иридоциклита устанавливают по результатам комплексного обследования: офтальмологического, лабораторно-диагностического, рентгенологического, консультирования больного узкими специалистами.

Первоначально врачом-офтальмологом проводится наружный осмотр глазного яблока, пальпация, сбор анамнестических данных. Для уточнения диагноза иридоциклита выполняют проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления методом контактной или бесконтактной тонометрии, биомикроскопию глаза, выявляющую поражение глазных структур, УЗИ глаза с одномерным или двухмерным изображением глазного яблока. Процедура офтальмоскопии при иридоциклите часто затруднена из-за воспалительно измененных передних отделов глаза.

Для выяснения этиологии иридоциклита назначают общий и биохимический анализы крови и мочи, коагулограмму, ревмопробы для выявления системных заболеваний, аллергопробы (местные и общие реакции на введение аллергенов стрептококка, стафилококка, специфических антигенов: туберкулина, токсоплазмина и др.), ПЦР и ИФА-диагностику возбудителя воспаления (в т.ч. сифилиса, туберкулеза, герпеса, хламидиоза и т.д.).

Для оценки иммунного статуса выполняют исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови IgM, IgG, IgA , а также их содержание в слезной жидкости.

В зависимости от особенностей клинической картины иридоциклита необходима консультация и обследование у ревматолога, фтизиатра,стоматолога, оториноларинголога, аллерголога, дерматовенеролога. Возможно проведение рентгенографии легких и придаточных пазух носа.

Осуществляют дифференциальную диагностику иридоциклита и других заболеваний, сопровождающихся отеком и покраснением глаз, таких как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ первичной глаукомы.

Лечение иридоциклита

Лечение иридоциклита должно быть своевременным и по возможности направленным на устранение причины его возникновения.

Консервативное лечение иридоциклита ориентировано на профилактику образования задних синехий, снижение риска развития осложнений и включает меры неотложной помощи и плановую терапию. В первые часы заболевания показано закапывание в глаз средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), НПВС, кортикостероидов, прием антигистаминных препаратов.

Плановое лечение иридоциклита проводится в условиях стационара, его основу составляет местная и общая антисептическая, антибактериальная или противовирусная терапия, введение противовоспалительных нестероидных и гормональных препаратов (в виде глазных капель, парабульбарных, субконьюнктивальных, внутримышечных или внутривенных инъекций. Кортикостероиды широко используются в лечении иридоциклита токсико-аллергического и аутоиммунного генеза.

При иридоциклите проводится дезинтоксикационная терапия (при выраженном воспалении — плазмаферез, гемосорбция), инстилляции растворов мидриатиков, предотвращающих сращение радужки с хрусталиком. Назначают антигистаминные средства, поливитамины, иммуностимуляторы или иммуносупрессоры (в зависимости от основного заболевания), местно-протеолитические ферменты для рассасывания экссудата, преципитатов и спаек. Часто при иридоциклите применяются физиотерапевтические процедуры: электрофорез,магнитотерапия, лазерная терапия.

Иридоциклит туберкулезной, сифилитической, токсоплазмозной, ревматической этиологии требует проведения специфической терапии под контролем соответствующих специалистов.

Хирургические лечение иридоциклита проводится при необходимости разделения спаек или (рассечение передних и задних синехий радужки), в случае развития вторичной глаукомы. В случае тяжелого осложнения гнойного иридоциклита с лизисом оболочек и содержимого глаза показано хирургическое удаление последнего (энуклеация, эвисцерация глаза).

Прогноз и профилактика иридоциклита

Прогноз иридоциклита при своевременном, адекватном и тщательно проведенном лечении – довольно благоприятный. Полное выздоровление после лечения острого иридоциклита отмечается примерно в 15—20% случаев, в 45—50% случаев — заболевание принимает подострое рецидивирующее течение с более стертыми рецидивами, которые часто совпадают с обострениями основного заболевания (ревматизма, подагры).

Иридоциклит может переходить в хроническую форму с упорным снижением зрения. В запущенных и нелеченных случаях иридоциклита развиваются опасные осложнения, угрожающие зрению и существованию глаза: хориоретинит, сращение и заращение зрачка, вторичная глаукома, катаракта, деформация стекловидного тела и отслойка сетчатки, абсцесс стекловидного тела, эндофтальмит и панофтальмит, субатрофия и атрофия глазного яблока.

Профилактика иридоциклита заключается в своевременном лечении основного заболевания, санации очагов хронической инфекции в организме.

Лечение. Лечение зависит от вида язвы — стерильная или инфекционная (бактериальная)

Лечение зависит от вида язвы — стерильная или инфекционная (бактериальная). Бактериальные язвы требуют агрессивной терапии: в некоторых случаях капли антибиотиков закапываются каждые 15 минут. Стероидные препараты не назначаются в случае инфекционных язв. В российской офтальмологической практике обычно язва роговицы является показанием для госпитализации, поскольку назначается лечение не только в каплях и мазях, но и в инъекционных формах (вплоть до внутривенной). Стерильные язвы обычно лечатся назначением противовоспалительной терапии в виде стероидных и нестероидных растворов в каплях в сочетании с антибиотиками.

3. 3. Изменения органа зрения при детских инфекционных заболеваниях.

Острый катаральный конъюнктивит, предшествующий появлению сыпи

Светобоязнь, слезотечение, обильное серозное отделяемое

Роговица поражается в 75% случаев

Пузырьковая сыпь на веках, конъюнктиве, в области лимба

Герпетические высыпания на веках

Герпетический древовидный кератит

Серо – фибринозный иридоциклит

Кровоизлияния в сетчатку

Неврит зрительного нерва

4. 4. Врожденная катаракта. Показания к хирургическому лечению.

В р о ж д е н н ы е к а т а р а к т ы

Ознакомьтесь так же:  Осложнённая незрелая катаракта

Врожденные помутнения хрусталика встречаются

относительно редко: 5 случаев на 100000 детей. Врожденные

катаракты могут быть наследственными либо возникают вследствие

влияния различных тератогенных факторов на хрусталик эмбриона или

плода во внутриутробном периоде. При боковом освещении при

катаракте область зрачка приобретает серый цвет. При полных

катарактах обследование в проходящем свете выявляет отсутствие

рефлекса с глазного дна. Врожденная катаракта часто сочетается с

другими патологическими изменениями органа зрения: косоглазием,

нистагмом, микрофтальмом, микрокорнеа, патологией роговицы,

стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Лечение

врожденных катаракт хирургическое. Сроки проведения операции

определяются степенью помутнения хрусталика и общим состоянием

ребенка. При двусторонних полных катарактах экстракция катаракты

осуществляется в первые 6 месяцев жизни ребенка.

1. 1. Достижения и проблемы современной детской офтальмологии.

2. 2. Дифференциальная диагностика иридоциклитов с острым приступом глаукомы и острым конъюнктивитом.

Дифференциальный диагноз. Острый иридоциклит отличается от острого конъюнктивита отсутствием отделяемого, наличием перикорнеальной инъекции глазного яблока, изменением радужки, зрачка. Важно от­личать острый иридоциклит от острого приступаглаукомы, при котором внутриглазное давление повышено, роговица мутна, отечна, имеется за­стойная, а не воспалительная инъекция сосудов, зрачок (до применения миотических средств) расширен, передняя камера мелковата, боль локали­зуется не в самом глазу, а в соответствующей половине головы.

Прогноз. Острые формы заканчиваются обычно в течение 3—6 нед, хро­нические продолжаются несколько месяцев, склонны к рецидивам, особен­но в холодное время года. Степень понижения зрения зависит от тяжести процесса и изменений в преломляющих средах глаза.

Острый приступ глаукомы:Инъекция застойного характера, расширены все видимые сосуды глазного яблока, Роговица диффузно мутная, поверхность ее матовая, истыканная, Чувствительность роговицы резко снижена или отсутствует

Передняя камера мелкая, Радужка отечная, Зрачок широкий, Ирадиирующие боли (в области лба, челюсти, затылка), Нарушения общего состояния (тошнота, рвота), Внутриглазное давление резко повышено.

Иридоциклит:Инъекция воспалительная, перикорнеальная или смешанная, Роговица гладкая, блестящая, запотелость эндотелия, Чувствительность роговицы сохранена, Передняя камера нормальной или неравномерной глубины, Гиперемия радужки, изменение цвета ее, сглаживание рельефа, Зрачок сужен, неправильной формы, Преобладают боли в глазном яблоке, Внутриглазное давление нормальное или пониженное

В первый час впускают в конъюнктивальный мешок больного глаза 2% раствор пилокарпина по 2 капли через каждые 15 мин, в последующем пилокарпин закапывают каждый час.

При отсутствии пилокарпина можно применять 10% раствор бензамона, который в течение первых 2 ч впускают в конъюнктивальный мешок по 2 капли через 30 мин, затем — через 3 ч. Одновременно применяют антихолинэстеразные препараты: 0,02% раствор фосфакола по 2 капли, 0,01% масляный раствор фосарбина по 1 — 2 капли, 0,005% раствор армина по 1 — 2 капли 3 — 4 раза в день. Внутрь назначают диакарб (диамокс, фонурит) по 0,25 — 0,5 г, при необходимости 2 — 4 раза вдень.

Кроме того, назначают отвлекающую терапию: горячие ножные ванны, пиявки на область виска, горчичники на затылок. Для дегидратации назначают солевое слабительное (30 г сульфата магния в виде водного раствора внутрь), внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 10% раствора хлорида натрия, 30% раствора мочевины на 10% растворе глюкозы (из расчета 1,5 г мочевины на 1 кг веса больного). Возможно назначение внутрь глицерина (50% раствор глицерина на 0,85% растворе хлорида натрия) по 3 мл на 1 кг массы больного.

Если рекомендованное выше лечение не купирует приступ в течение 2 ч, внутримышечно вводят литическую смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола (или 2,5% раствора пипольфена) и 1 мл 2% раствора промедола.

Госпитализация. Больной с острым приступом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологическое отделение.

3. 3. Общие заболевания, при которых у детей возможно возникновение катаракты. Врожденные патологические синдромы, для которых характерно изменения положения хрусталика.

Полные и частичные смещения хрусталика могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные вывихи и подвывихи хрусталика. Врожденные вывихи хрусталика (эктопии) в большинстве случаев имеют наследственную природу. Причиной эктопии хрусталика являются аномалии развития ресничного пояска (дефекты, частичная или полная аплазия), недоразвитие ресничного тела, ресничных отростков в связи с неправильным закрытием хориоидальной щели и давлением артерий стекловидного тела. Деструкция и нарушение целостности ресничного пояска происходит при наследственных поражениях соединительной ткани (синдромы Марфана, Маркезани и др.), нарушениях обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистин).

Эктопия хрусталика может быть изолированным поражением, но чаще сочетается с другими врожденными дефектами глаз: колобомой и помутнением хрусталика, колобомой радужки и сосудистой оболочки, поликорией, аниридией и др. Нередко встречаются сопутствующие экстраокулярные врожденные аномалии и заболевания — косолапость, шестипалость, врожденный порок сердца, паховая грыжа, аномалии скелета и др.

Клинические проявления эктопии хрусталика многообразны и определяются степенью и направлением смещения, длительностью существования, наличием или отсутствием сопутствующих изменений глаза и осложнений. Процесс чаще двусторонний.

Вывих хрусталикав переднюю камеру. При полном вывихе хрусталик шарообразной формы находится в передней камере (рис. 103). Обычно он прозрачный, реже частично или полностью помутневший. Передняя поверхность хрусталика прилежит к задней поверхности роговицы, задняя — к радужке, ютдавливая ее кзади и прижимая зрачковый край к передней пограничной мембране стекловидного тела. Зрачок, как правило, деформирован, особенно в тех случаях, когда на отдельном участке сохранены волокна ресничного пояска, которые, перекидываясь через зрачок, изменяют его форму. Зрение резко снижено.

При вывихе хрусталика в переднюю камеру блокируются пути, оттока внутриглазной жидкости, что приводит к резкому повышению офталъмотонуса, вследствие чего появляются застойная инъекция, отек роговицы, боли в глазу, головные боли. При длительном нахождении хрусталика в передней камере развиваются дегенеративные изменения роговицы.

Полный врожденный вывих хрусталика в стекловидное тело — редко встречающаяся аномалия.

Подвывих (сублюксация) хрусталика — частичное смещение хрусталика. В области зрачка виден дислоцированный хрусталик, его экваториальный край, сохранившиеся отдельные истонченные волокна ресничного пояска (рис. 104). При незначительном подвывихе хрусталика о его наличии можно судить, лишь по косвенным признакам, а экваториальный край его удается рассмотреть только при расширенном зрачке. Направление смещения может быть различным. Характерна симметричность направлений подвывиха на обоих глазах, в то время как степень, смещения линзы, как правило, различна. Смещенный хрусталик приобретает более правильную шарообразную форму, он может быть прозрачным или помутневшим. Целость передней пограничной мембраны стекловидного тела чаще сохранена; при ее нарушениях стекловидное тело может выступать в переднюю камеру. В тех случаях, когда хрусталик занимает около или более половины области зрачка, при офтальмоскопии получается двойное изображение глазного дна.

Рефракция при исследовании через хрусталик миопическая, через область, свободную от хрусталика, гиперметропическая. При (подвывихе хрусталика наблюдаются неравномерная передняя камера, иридодонез, миоз, монокулярная диплопия, понижение остроты зрения. Осложнениями могут быть вторичная глаущша, кровоизлияния, отслойка сетчатки.

Эктопии хрусталика при врожденных синдромах. Синдром Марфана — семейно-наследственное заболевание, которое передается, как правило, по аутосомнодоминантному типу. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма соединительной ткани.

При синдроме Марфана наблюдается сочетание изменений глаз с поражением сердечно-сосудистой, костно-мышечной и других систем организма, расстройствами деятельности желез внутренней секреции, а также психики. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется в развитии пороков сердца, аневризм аорты, тромбозов вен и варикозных изменений вен и др. Признаками поражения костно-мышечной системы являются арахнодактилия, долихоцефалия, ломкость костей, частые вывихи конечностей вследствие слабости связочного аппарата, контрактуры суставов, сколиозы, кифозы, воронкообразная грудь, крыловидные лопатки. Наблюдаются также недоразвитие подкожной жировой клетчатки, мышц, половых органов, опущение органов, удлинение кишечника и др. Наиболее часто встречается триада симптомов: гигантизм, арахнодактилия, эктопия хрусталика.

Больные с синдромом Марфана нередко умирают в раннем детстве, но могут доживать до зрелого и даже пожилого возраста.

Поражение органа зрения при синдроме Марфана наблюдается у 50-80% больных, нередко являясь одним из ранних признаков заболевания. Могут наблюдаться эктопия хрусталиков, катаракта, эмбриотоскон, косоглазие, нистагм, гипоплазия радужки, аниридия, изменение стекловидного тела, дегенерация и отслойка сетчатки, вторичная глаукома и др. К ранним признакам синдрома Марфана относят эмбриотоксон, гипоплазию радужки, особенно ее пигментной каймы [Гусева М. Р., 1973]. В дальнейшем происходят деструкция стекловидного тела, разрушение волокон ресничного пояска и как следствие эктопия хрусталиков. Смещение хрусталиков всегда двустороннее, но степень смещения на каждом глазу, как правило, различна. Для болезни Марфана характерно преимущественное смещение хрусталиков кверху, а также кверху и кнаружи, что обусловлено деструкцией волокон ресничного пояска в нижних отделах. Эктопия хрусталика постепенно прогрессирует, увеличивается степень смещения его вплоть до вывиха в переднюю камеру.

Синдром Маркезани наследуется по доминантному и аутосомно-рецессивному типу. По многим признакам этот синдром противоположен синдрому Марфана. Характерными проявлениями служат маленький рост, укороченное туловище, шея и конечности, брахицефалия, ограничение подвижности в суставах, заболевания сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются аномалии и заболевания органа зрения: эктопии хрусталиков книзу, сферофакия, микрофакия, миопия высокой степени, отслойка сетчатки, втбричная глаукома. Больные обычно умирают в возрасте 40-50 лет.

Гомоцистинурия — наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена серосодержащей аминокислоты — гомоцистина. Основными симптомами поражения глаз являются эктопия хрусталиков, катаракта, близорукость, дегенерация сетчатки. Эктопия хрусталиков наблюдается у 5% больных и появляется в ранних стадиях заболевания. В отличие от синдрома Марфана хрусталики всегда смещаются книзу, что обусловлено изменением волокон ресничного пояска в верхнем сегменте.

Синдром Ригера — сочетание гипоплазии мезодермального листка радужки, деформации зрачка в форме щели и симптома Аксенфельда с аномалиями угла передней камеры и вторичной глаукомой. Могут наблюдаться эктопия хрусталика, врожденная катаракта, колобомы сосудистой оболочки, дермоидные кисты у лимба.

Синдром Элерса — Данлоса — наследственное заболевание, симптомами которого являются голубая окраска склер, спонтанные вывихи хрусталика, кератоконус, эпикантус, повышенная ранимость кожных покровов, ломкость поверхностных сосудов, рецидивирующие гематомы, слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Могут наблюдаться сколиозы, вывихи тазобедренных суставов, синдактилия, бронхоэктазия.

Приобретенные вывихи и подвывихи хрусталика. Приобретенные смещения хрусталика чаще всего возникают при контузиях глаза вследствие нарушения целости его связочного аппарата. Предрасполагающими факторами к возникновению смещений у детей могут явиться врожденные дефекты развития, реже выявляют другие этиологические факторы. Отмечены случаи, когда подвывих хрусталика возникал при халькозе глаза как следствие токсического влияния солей меди на волокна ресничного пояска, после перенесенного увеита, а также при высокой близорукости. У детей смещение хрусталика может возникать в далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы в результате растяжения и разрывов волокон ресничного пояска.

Ознакомьтесь так же:  Слепотой в красной части спектра

Лечение вывихов и подвывихов хрусталика хирургическое. Необходим индивидуальный подход к определению показаний к удалению смещенного хрусталика с учетом характера и степени смещения хрусталика, остроты зрения, уровня внутриглазного давления, состояния глаза.

При частичном и полном вывихе хрусталика в переднюю камеру показано его срочное удаление. В случаях мигрирующего характера смещения хрусталика с частым вывихом его в переднюю камеру также требуется хирургическое вмешательство.

При подвывихе хрусталика, когда он не является препятствием для зрения, а внутриглазное давление нормальное, удалять его нецелесообразно. В этих случаях необходимы коррекция, лечение амблиопии, динамическое наблюдение за больным. Если смещенный хрусталик (прозрачный или помутневший) является препятствием для зрения и можно ожидать повышение остроты зрения после его удаления, операция показана и при нормальном внутриглазном давлении.

Развитие вторичной глаукомы при подвывихе хрусталика служит показанием к его удалению. При высокой остроте зрения в этих случаях ряд авторов рекомендуют производить не удаление линзы, а антиглаукоматозную операцию. Современными эффективными методами являются ультразвуковая факоэмульсификация, факофрагментация, ленсэктомия.

Для удаления хрусталика, смещенного в переднюю камеру, применяют передний путь, производя разрез в роговице, лимбе и корнеосклеральной области. При подвывихах и вывихах в стекловидное тело используют подход через плоскую часть ресничного тела.

Эффективным и простым методом удаления вывихнутого в переднюю камеру и подвывихнутого хрусталика у детей является внутрикапсулярная аспирация через прокол в передней капсуле [Алексеев Б. Н., 1976; Васильева С. Ф., 1977; Хватова А. В., 1980]. Преимуществом метода является простота техники, небольшая травматичность, возможность удалить хрусталик через маленький (1,5 мм) разрез. После удаления хрусталика назначают оптическую коррекцию афакии и проводят лечение амблиопии.

Прогноз в отношении восстановления остроты зрения зависит от достигнутого оптического эффекта операции, наличия, характера и степени выраженности осложнений и сопутствующих изменений органа зрения (врожденные, посттравматические), а также тяжести обскурационной амблиопии.

По данным А. В. Хватовой (1982), в результате удаления хрусталика при врожденных вывихах и подвывихах почти у половины детей острота зрения повысилась до 0,1—0,4, у 1/3 больных — до 0,05-0,09.

4. 4. Лучевые ожоги глаз. Клиника. Лечение.

Лучевые поражения обычно развиваются спустя несколько часов после работы с сильным источником света, богатом ультрафиолетовыми лучами (киносъемка, электросварка, работа с кварцевой лампой), могут наблюдаться у полярных путешественников и альпинистов(снеговая слепота).У больного развиваются светобоязнь, слезотечение, появляются ощущения инородного тела в глазах, сильные боли в надбровных областях. Конъюнктива век и глазного яблока становится резко гиперемированной, отмечается поражение роговицы в виде точечных эрозий и пузырьков. Больные жалуются на общее недомогание, бессонницу. Через 10-12 часов в конъюнктивальном мешке появляется слизисто-гнойное отделяемое, и болевые ощущения при этом уменьшаются. Спустя 2-3 дня все явления исчезают.

Рекомендуется инстиллировать 0,5%-ный р-р дикаина, эпителизирующие препараты и применять холодные примочки на веки из 2%-ного р-р а борной кислоты.

1. 1. Анатомия сетчатки.

Глазное яблоко имеет сферическую форму. Стенка его состоит из трех оболочек: наружней, средней и внутренней. Наружная (фиброзная) оболочка включает в себя роговицу и склеру. Средняя оболочка носит название сосудистой (хориоидея) и состоит из трех частей – радужки, ресничного (цилиарного) тела и собственно сосудистой оболочки.Сетчатка (лат. retina) — внутренняя оболочка глазного яблока. Сетчаткаобеспечивает зрительное восприятие за счет преобразования световой энергии в энергию нервного импульса, передающегося по цепи нейронов (нервных клеток) в кору головного мозга. Сетчатка наиболее прочно связана с подлежащими оболочками глазного яблока по краю диска зрительного нерва и в области зубчатой линии. Толщина сетчатки на разных участках неодинакова: у края диска зрительного нерва она составляет 0,4- 0,5 мм, в центральной ямке 0,2- 0,25 мм, в ямочке всего 0,07- 0,08 мм, в области зубчатой линии около 0,1 мм.

Диск зрительного нерва является местом соединения нервных волокон сетчатки и представляет собой начало зрительного нерва, несущегозрительные импульсы в головной мозг. Форма его круглая или несколько овальная, диаметр равен примерно 1,5- 2,0 мм. В центре диска зрительного нерва имеется физиологическая экскавация (углубление), где проходят центральная артерия и вена сетчатки.

Макула (синонимы: макулярная область, желтое пятно) имеет форму горизонтального овала с диаметром около 5,5 мм . В центре макулырасполагается углубление – центральная ямка (fovea), а на дне последней – ямочка (foveola). Фовеола располагается с височной стороны от диска зрительного нерва, на расстоянии приблизительно 4 мм. Особенность фовеолы заключается в том, что этой зоне плотность фоторецепторов максимальна и отсутствуют кровеносные сосуды. Эта область ответственна за цветовосприятие и высокуюостроту зрения. За счет макулы мы имеем возможность читать. Только изображение, фокусирующееся в макуле, может быть воспринято мозгом четко и ясно.

Если вы помните из курса физики, изображение, формируемое после преломления лучей собирающей линзой, является обратным (перевернутым), действительным изображением. Роговица и хрусталик – две сильные собирающие линзы, и поэтому после преломления лучей оптической системой глаза, в макулярной областиформируется перевернутое изображение предметов.

Сетчатка представляет собой очень сложно организованную структуру. Микроскопически в ней различают 10 слоев.

Особенностью сетчатки человеческогоглаза является то, что она относится к типу инвертированных (перевернутых).

Счет слоев сетчатки ведется снаружи внутрь, т.е. пигментный эпителий, который непосредственно прилегает к сосудистой оболочке является первым слоем, слойфоторецепторов (палочек и колбочек) – вторым слоем и т.д. Свет, проходя через оптическую систему глаза, распространяется как бы изнутри глазного яблока кнаружи, и, чтобы достигнуть слоя фоторецепторов, которые повернуты от света, должен пройти через всю толщу сетчатки.

Первым слоем сетчатки, непосредственно граничащим с подлежащей сосудистой оболочкой, является пигментный эпителий сетчатки. Это один слой плотно расположенных шестигранных клеток, содержащих большое количество пигмента. Клетки пигментного эпителиямногофункциональны: они поглощают излишнее количество света, попадающего нафоторецепторы (для возникновения нервного импульса достаточно нескольких квантов света), участвуют в процессе разрушения погибших палочек и колбочек, в процессах их восстановления (регенерации), а также в метаболизме фоторецепторов (жизнедеятельности клетки). Клетки пигментного эпителия являются частью так называемого гематоретинального барьера, который обеспечивает избирательное поступление тех или иных веществ из кровеносных капилляров сосудистой оболочки в сетчатку.

Второй слой сетчатки представлен светочувствительными клетками (фоторецепторами). Свое название (колбочкоподобные и палочкоподобные или просто колбочки и палочки) эти клетки получили из-за формы наружного сегмента. Палочки и колбочки – это первый нейронсетчатки.

Общее число палочек по всей сетчатке достигает 125-130 млн., в то время как колбочек лишь около 6-7 млн. Плотность их расположения в различных участках сетчатки неодинакова. Так, в пределах центральной ямки плотность колбочек достигает 110-150 тыс. на 1мм2, палочки полностью отсутствуют. При удалении от центральной ямки, плотность палочекувеличивается, а колбочек, наоборот, уменьшается. На периферии сетчатки в основном присутствуют палочки.

Палочки и колбочки обладают различной световой чувствительностью: первые функционируют при низкой освещенности и ответственны за сумеречное зрение, вторые, напротив, могут функционировать лишь при достаточно ярком освещении (дневное зрение).

Колбочки обеспечивают цветовое зрение. Выделяют «синие», «зеленые» и «красные»колбочки, в зависимости от длины световой волны, которая преимущественно поглощается ихзрительным пигментом (иодопсин). Палочки не способны различать цвета и с их помощью мы видим в черно-белом цвете. Они содержат зрительный пигмент родопсин.

Зрительные пигменты находятся в составе специальных мембранных дисков колбочек ипалочек, которые располагаются в их наружных сегментах. Диски палочек постоянно обновляются (каждые 40 минут возникает новый диск) при активном участии пигментного эпителия. Дискиколбочек в процессе жизни клетки не обновляются, происходит лишь замещение некоторых их важных компонентов.

Область диска зрительного нерва лишена фоторецепторов, поэтому физиологически представляет собой так называемое «слепое пятно». Этой областью поля зрения мы не видим.

Слои сетчатки представляют собой последовательную цепь из трех нейронов и их межклеточных соединений.

Свет, пройдя всю толщу сетчатки, достигает палочек и колбочек (1-й нейрон), в котором происходит фотохимическая реакция (преобразование энергии световой волны в нервный импульс). Затем импульс передается по цепи нейронов в кору головного мозга. Из этой цепи еще два нейрона находятся в сетчатке: биполярная клетка (2-й нейрон, находится во внутреннем зернистом слое) и ганглиозная (3-й нейрон, находится в ганглионарном слое) клетка. Около 1 млн. аксонов (отростков) ганглиозных клеток образуют слой нервных волоконсетчатки (9-й слой сетчатки), которые направляются к диску (началу) зрительного нерва. Эти волокна формируют зрительный нерв, который проходит через склеру и направляется в головной мозг.

Сетчатка имеет двойной источник кровоснабжения: систему центральной артериисетчатки и сосуды подлежащей сосудистой оболочки. Наружная часть сетчатки, включающая первые ее 3 слоя, питается из сосудистой оболочки. Внутренняя часть сетчатки (последующие 7 слоев) получает питание из центральной артерии сетчатки, которая проникает в глазное яблоко через диск зрительного нерва.

2. 2. Воспалительные заболевания век: ячмень, халязион, этиология, клиника, лечение.

Ячмень – гнойное воспаление волосяного мешка или сальной железы. Заб-ние вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококками. Возникают припухлость, отек кожи века и конъюнктивы, острая болезненность. Через 2-3 дня абсцесс нагнаивается, размягчается и в дальнейшем вскрывается, все вопалительные явления стихают. Спустя 7-10 дней наступает выздоравление, но возможно возникновение очагов рядом. Противопоказаны компрессы и повязки. При попытке выдавливания возможно развитие флегмоны орбиты, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса. Лечение: в 1-ые часы появления очага воспаления необходимо произвести туширование головки 70%-ным р-ром спирта, 1%-ным р-ром бриллиантового зеленого, эфиром, смазывание 10% сульфацил-натриевой мазью края века, введение 0,23% р-ра левомицетина или 0,3% р-ра гентамицина, либо ,0,3% р-ра ципромеда. 2% р-ра амидопирина в конъюнктивальный мешок 5-6 раз в день, УВЧ, сухое тепло. Необходимо санировать весь организм.

Халязион – хронически вяло протекающий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобладанием явлений пролиферации и гиперплазии мейбомиевой железы. В толще века бпез покраснения появ-ся уплотнение, безболезненное при пальпации, неспаянное с кожей. Могут наблюдаться как одиночные, так и множественные градины. Халязион может рассосаться, скрыться, и опорожниться. После самопроизвольного вскрытия может образовываться грануляционная ткань. Лечение: УВЧ, массаж, криопексия, введение стероидов. Если в течение 2-3 месяцев не рассасывается, требуется хирургическое лечение. Со стороны конъюнктивы производится разрез по ходу мейбомиевых желез. Обязательно проведение гистологии

3. Иридоциклиты. Этиология. Клиника. Лечение.Сосудистый тракт:

Круговая мышца, суживающая зрачок ( миоз)

Радиальная мышца, расширяющая зрачок ( мидриаз)