Клиника кровотечения из жкт

Оглавление:

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это возможное осложнение различных заболеваний пищеварительного тракта.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения напрямую связаны с местом расположения его источника. При активном ЖКК из верхних отделов первыми симптомами, которые появляются у пациента, являются тошнота и рвота. Рвотные массы могут содержать как ярко-красную кровь (при кровотечении, преимущественно, из артериальных сосудов; свежее кровотечение), так и темные сгустки (в случае венозного, капиллярного или смешанного кровотечения). Содержимое желудка также может напоминать по внешнему виду кофейную гущу. Этот специфический вид возникает, когда кровь смешивается с кислым желудочным секретом. Стул при ЖКК из верхних отделов имеет темную, вплоть до чёрной, окраску, дегтеобразную консистенцию и выраженный неприятный запах. При наличии патологии нижних отделов, симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от характера патологического процесса. Специфическим признаком кровотечения, связанного с кишечным дивертикулом (выпячиванием стенки кишки), является появление стула типа “смородинового или вишневого желе”, при воспалительных заболеваниях кишечника больного могут беспокоить спазмы и боли в животе, диарея, ложные позывы к дефекации. Другие симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят в большей степени от интенсивности, а не от локализации источника кровотечения. К этим симптомам относят слабость, головокружение, появление бледности кожных покровов, низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение. При сильном кровотечении, особенно из сосудов крупного диаметра, и тяжелой кровопотере возможна потеря сознания. Если ЖКК возникают из поверхностных повреждений слизистой, вне зависимости от их локализации, то в большинстве случаев они останавливаются самостоятельно. Объем кровопотери при этом небольшой и явные симптомы ЖКК могут отсутствовать. Такие кровотечения называют скрытыми. Если скрытые кровотечения повторяются, у больного могут появиться признаки железодефицитной анемии: общая слабость, быстрая утомляемость при малейшей физической нагрузке, нарастающая бледность кожи. Больного могут также беспокоить головная боль, бессонница, при длительном течении заболевания может появиться одышка.

Причины желудочно-кишечных кровотечений у больных с инфекционными заболеваниями Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Нахумов М.М., Третьяков Д.В.

На основании анализа историй болезни 58 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями и подтвержденным диагнозом инфекционного заболевания и статистического сравнения их с контрольной группой установлены наиболее вероятные причины и локализации кровотечений из желудочно-кишечного тракта у инфекционных больных

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Нахумов М.М., Третьяков Д.В.,

СAUSES OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH INFECTIOUS DISEASES

Based on the analysis of case histories of 58 patients with gastrointestinal bleeding and a confirmed diagnosis of infectious diseases and their statistical comparison with the control group established the most probable cause and localization of bleeding from the gastrointestinal tract infectious diseases

Текст научной работы на тему «Причины желудочно-кишечных кровотечений у больных с инфекционными заболеваниями»

УДК: 616.33/.34-005.1-07 ББК: 54.13

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

М.М. НАХУМОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,

Д.В. ТРЕТЬЯКОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,

На основании анализа историй болезни 58 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями и подтвержденным диагнозом инфекционного заболевания и статистического сравнения их с контрольной группой установлены наиболее вероятные причины и локализации кровотечений из желудочно-кишечного тракта у инфекционных больных.

Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения; инфекционные заболевания.

Актуальность. Среди больных,

госпитализированных с диагнозом «острый живот» в 2012-2013 гг. в 17 лечебных учреждений города Санкт-Петербурга при оказании неотложной хирургической помощи, в 8-9% случаев диагностировали желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) [1]. Летальность при этой патологии остается высокой на протяжении ряда лет [2, 3, 4].

В современной литературе описано более 200 причин ЖКК. Летальный исход у больных может наступить также от сопутствующих заболеваний, а не от самого кровотечения. При этом, у 98,3% пациентов, умерших вследствие ЖКК кровотечения, выявляется одно и более сопутствующее заболевание, причем у 72,3% из них оно относится к первичной причине смерти [5, 6]. ЖКК неязвенной этиологии характеризуются сложностью диагностики и отсутствием общепринятой лечебной тактики.

Цель исследования. Выявить причины ЖКК у больных с инфекционными заболеваниями (ИЗ) для оптимизации диагностики и лечения этой категории пациентов.

Материалы и методы исследования. В работе были использованы данные из историй болезни пациентов, находившихся в инфекционно-хирургическом отделении

Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина в период с 2002 по 2011 годы с ЖКК. В основную группу вошли 58 пациентов с ЖКК и подтвержденным инфекционным заболеванием. Контрольную группу составили 49 больных с ЖКК различного генеза, пролеченных в «обычном» хирургическом

отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО «РЖД» в период с 2012 по 2014 годы. Основная и контрольная группы по структуре были однородны по полу, достоверных различий в показателях пола между группами не выявлено (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Кровотечения ЖКТ: признаки и первая помощь

Желудочно-кишечное кровотечение – это выделение крови из потерявших целостность сосудов в просвет пищеварительного тракта. Данным синдромом осложняются многие заболевания органов пищеварения и сосудов. Если объем кровопотери небольшой, больной может и не заметить проблемы. Если же крови в просвет желудка или кишечника выделяется много, обязательно появляются общие и локальные (наружные) признаки кровотечения.

Разновидности кровотечений желудочно-кишечного тракта

Кровотечения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) бывают острыми и хроническими, скрытыми и явными (массивными). Кроме того, их делят на две группы в зависимости от того, где находится источник кровопотери. Так кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной (дуоденальной) кишке называют кровотечениями верхних отделов ЖКТ, кровотечения в остальном кишечнике – кровотечениями нижних отделов гастроинтестинального тракта. Если выявить источник кровотечения не удается, говорят о кровотечении невыясненной этиологии, хотя благодаря современным методам диагностики это большая редкость.

Причины кровотечений ЖКТ

К развитию кровотечений в верхних отделах пищеварительного тракта чаще всего приводят:

  • Язвы желудка и дуоденальной кишки.
  • Гастрит, сопровождающийся образованием эрозий на слизистой оболочке желудка.
  • Эрозивный дуоденит.
  • Варикоз вен пищевода. Эта патология является последствием гипертензии в вене, по которой кровь отходит от органов брюшной полости к печени. Возникает такое состояние при различных печеночных заболеваниях – циррозе, опухолях и т.п.
  • Эзофагит.
  • Злокачественные опухоли.
  • Синдром Меллори-Вейса.
  • Патологии сосудов, проходящих в стенке органов пищеварительного тракта.

Чаще всего кровотечения возникают при язвенных и эрозивных процессах в пищеварительных органах. Все остальные причины встречаются реже.

Этиология кровотечений из нижних отделов ЖКТ более обширная:

  • Патологическое изменение сосудов кишечника.
  • Полипы толстой кишки (доброкачественное разрастание слизистой оболочки).
  • Злокачественные опухолевые процессы.
  • Дивертикулы (выпячивания стенки) кишечника.
  • Воспалительные заболевания инфекционной и аутоиммунной природы.
  • Туберкулез кишечника.
  • Инвагинация кишечника (особенно часто возникает у детей).
  • Геморрой.
  • Глубокие трещины анального отверстия.
  • Гельминтозы. Гельминты, присасываясь и цепляясь к стенке кишечника, повреждают слизистую, поэтому она может кровоточить.
  • Травмы кишечника твердыми предметами.

Среди указанных причин наиболее часто вызывают серьезные кровотечения патологии сосудов слизистой оболочки кишечника и дивертикулез (множественные дивертикулы).

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Самый достоверный признак желудочно-кишечного кровотечения – это появление в кале или рвотных массах крови. Однако если кровотечение немассивное, данный признак манифестирует не сразу, а иногда и вовсе остается незамеченным. Например, чтобы началась кровавая рвота, в желудке должно скопиться достаточно много крови, что встречается не часто. В кале кровь также может не выявляться визуально ввиду воздействия пищеварительных ферментов. Поэтому стоит, прежде всего, рассмотреть симптомы, которые появляются первыми и косвенно указывают на то, что в пищеварительном тракте открылось кровотечение. К таким симптомам можно отнести:

  • Болевые ощущения в животе.
  • Нарастающую общую слабость.
  • Головокружение и тошноту.
  • Холодный пот и выраженную бледность кожи.
  • Жажду.
  • Учащение пульса, падение давления в артериях.
  • Беспокойство либо заторможенность.

Если эти симптомы развились у человека, страдающего язвенной болезнью или сосудистой патологией пищеварительных органов, ему стоит обратиться к врачу. В таких ситуациях и без появления наружных признаков можно заподозрить кровотечение.

Если же на фоне описанной общей симптоматики возникла рвота и рвотные массы имеют примесь крови или вид «кофейной гущи», а также если кал приобрел вид дегтя и неприятный запах, значит у человека однозначно имеет место серьезное желудочно-кишечное кровотечение. Такому больному необходима неотложная помощь, поскольку промедление может стоить ему жизни.

По виду крови в рвотных массах или кале можно судить о том, где локализуется патологический процесс. Например, если кровоточит сигмовидная или прямая кишка, кровь в фекалиях остается неизменной – красной. Если же кровотечение началось в верхних отделах кишечника или желудке и оно характеризуется как необильное, кал будет содержать так называемую скрытую кровь – ее можно обнаружить только с помощью специальных диагностических методик. При запущенной язвенной болезни желудка у больного может открыться массивное кровотечение, в таких ситуациях появляется обильная рвот окисленной кровью («кофейной гущей»). При повреждениях нежной слизистой оболочки пищевода и при варикозной патологии пищеводных вен, больной может рвать неизменной кровью – ярко-красной артериальной или темной венозной.

Неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях

В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Пока медики будут ехать, больного следует уложить, немного приподняв ноги и развернув в бок голову на случай возникновения рвоты. Чтобы уменьшить интенсивность кровотечения, на живот желательно положить холод (например, завернутый в полотенце лед).

Важно: человеку с острым желудочно-кишечным кровотечением нельзя:

  • пить и есть;
  • употреблять внутрь какие-либо лекарства;
  • промывать желудок;
  • делать клизму.

Если больной хочет пить, можно смазать его губы водой. На этом помощь, которую можно оказать человеку до приезда бригады врачей, оканчивается. Помните: самолечение может иметь плачевные последствия, особенно при таких состояниях как желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика и лечение кровотечений ЖКТ

Наиболее информативным методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях является эндоскопическая гастро— и колоноскопия. В ходе этих процедур врачи могут обнаружить источник кровотечения и сразу же провести лечебные манипуляции, например, прижигание поврежденного сосуда. При хронических кровотечениях из желудка или кишечника больным показана контрастная рентгенография, ангиография и компьютерная томография пищеварительного тракта.

Для обнаружения скрытой крови в кале применяются специальные иммунохимические тесты. В европейских странах и США всем пожилым людям рекомендуют ежегодно проходить такие тесты. Это дает возможность выявить не только хронические кровотечения, но и заподозрить опухоли желудочно-кишечного тракта, которые могут начать кровить даже при небольших размерах (до появления кишечной непроходимости).

Для оценки тяжести кровотечения больным обязательно проводят общий анализ крови, биохимическое исследование и коагулограмму. Если кровопотеря серьезная, будут сдвиги со стороны всех этих анализов.

Тактика лечения больных с кровотечениями ЖКТ определяется локализацией и причинами появления данного синдрома. В большинстве случаев врачам удается обойтись консервативными методами, но не исключается и хирургическое вмешательство. Операции проводятся планово, если позволяет состояние пациента, и экстренно, когда медлить нельзя.

Общие рекомендации для больных с кровотечениями ЖКТ при умеренных кровопотерях следующие:

  • Постельный режим.
  • До остановки кровотечения голод, а потом строгая диета, максимально щадящая пищеварительный тракт.
  • Инъекции и прием внутрь кровеостанавливающих препаратов.

После купирования кровотечения пациенту проводят лечение основного заболевания и анемии, которая практически всегда развивается после кровопотери. Назначаются препараты железа инъекционно, а в последующем – внутрь в виде таблеток.

При массивных кровопотерях больных госпитализируют в реанимационное отделение. Здесь медикам приходится решать несколько задач: останавливать кровотечение и устранять его последствия – вливать кровезамещающие препараты и эритроцитарную массу для восстановления объема циркулирующей в теле крови, вводить белковые растворы и т.д.

Последствия желудочно-кишечных кровотечений

При массивном кровотечении у человека может развиться шоковое состояние, острая сердечная недостаточность и даже смерть. Поэтому крайне важно, чтобы такой больной как можно быстрее был доставлен в медицинское учреждение, имеющее хирургическое и реанимационное отделение.

Ознакомьтесь так же:  Почему при месячных болит справа внизу живота

Если же кровопотеря хроническая, возникает анемия (малокровие). Данное состояние характеризуется общей слабостью, головокружением, головными болями, ухудшением состояния кожи, волос, ногтей, одышкой, снижением работоспособности, частыми простудными и грибковыми заболеваниями. Такие больные не могут полноценно работать и жить. Решение их проблемы в руках гастроэнтеролога и специалиста по эндоскопическому обследованию гастроинтестинального тракта.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

6,563 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Для цитирования: Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта // РМЖ. 2000. №2. С. 36

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• ишемические поражения кишечника;
• радиационный колит;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.
Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.
Ангиодисплазии I типа выявляются “главным образом” у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают
5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.
К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера — Ослера — Рандю, относятся телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза.
Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечных кровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов. У большинства больных с дивертикулами кишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 — 25% пациентов отмечаются повторные геморрагии.
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.
Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.
Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях — амилоидоз и сифилис кишечника.
Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
У 5 — 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
Клиническая картина
Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета “бургундского вина”) указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ (табл. 1).
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля (табл. 2).
Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна — Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Диагностика
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:
• пальцевое ректальное исследование;
• исследование кала на скрытую кровь;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• ангиография;
• сцинтиграфия;
• компьютерная томография и ЯМР.
Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.
В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.
При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).
Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) (рис. 1-2). Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания — язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу “булыжной мостовой”, и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются характерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите) и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).
У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.
Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.
При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).
Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.
При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 — 85% случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.
Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 — 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.
Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).
По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.
Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии. При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.
Лечение
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза) (табл.3).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Ознакомьтесь так же:  Лекарство при язве желудка в период обострения

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

ПАВЛОВА Елена Анатольевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Королев Михаил Павлович

Седов Валерий Михайлович Борисов Александр Евгеньевич

Федеральное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится X/’/_2010 г. в /3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан «¿¿- ¡С У_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диагностика и лечение острых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени представляет сложную и далеко нерешенную проблему. По данным О.Н Скрябина (1994), М.Е. Leerdam (2008) летальность больных с острыми эрозиями и язвами, осложненными кровотечением, колеблется от 36% до 80% , и не имеет тенденции к снижению в последние 10 лет. Высокий уровень летальности объясняется тем, что их клиника часто маскируется основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (Черненко В.В., 2005; Na Y.J. et al., 2009). Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда (Abbas et al., 2005).

Еще одним важным аспектом в развитии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии (Насонов E.JL, 2000; Шостак НА., 2003).

Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также и методом предсказания шанса рецидива кровотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.

Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения у последних встречаются в 5 раз чаще (Cappell M.S., 1999; Go J.T. et al., 2010). Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование для диагностики источника кровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Аванесян Р.Г. и соавт., 2010; Королев М.П., 2010; Seewald et al. 2001). Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений (Королев М.П. и соавт., 2008; Кочетков А.В. и соавт., 2010; Куприянов С.Н. и соавт., 2010; Katsinelos D. et al., 2005; Peng Y.C. et al., 2006). Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию ¡оптирования с инъекционным методом (Goto et al., 2002; Park C.H. et al., 2004; Chua T.S. et al., 2005). A, no мнению Seewald et al. (2001) наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция. О.Н. Скрябин (1994), А.П. Михайлов и соавт. (2004) рекомендуют для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий применять орошение слизистой

раствором капрофера — карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты.

Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен преимущественный характер поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.

Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. Изучить характер, размер и локализацию источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечнососудистой патологией.

2. Оценить степень кровопотери у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.

3. Разработать методику эндоскопического исследования больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

4. Оптимизировать алгоритм лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии путем внедрения эндоскопических методик гемостаза.

Научная новизна исследования

На основании анализа материала предложен алгоритм эндоскопической диагностики и лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии. Разработаны показания и методика проведения экстренного эндоскопического исследования у больных с острой сердечно-сосудистой патологией. Определены наиболее эффективные способы эндоскопического гемостаза в зависимости от характера и локализации источника кровотечения. Оптимизированы показания к оперативному лечению, что позволило снизить послеоперационную летальность у данной группы больных.

Практическая значимость исследования

Проведенная работа позволяет улучшить клиническую диагностику такого грозного осложнения как острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией.

Разработанные показания и методика эндоскопического исследования позволили снизить риск осложнений у наиболее тяжелой группы больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Эндоскопические методики остановки кровотечения позволили улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений и избежать оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией позволяет всем больньм, не зависимо от степени тяжести состояния и кровопотери, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.

2. Причинами кровотечений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются острые эрозивно-язвенные поражения, как проявление нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Эндоскопические методы гемостаза позволяют окончательно остановить острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой сердечнососудистой патологией, что дает возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и тромболитической терапии.

4. Выполненный ранее эндоскопический гемостаз дает время для стабилизации состояния пациента и проведения адекватной предоперационной подготовки, что позволяет снизить послеоперационную летальность.

Автор работы лично проводила подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирала клинический материал. Лично выполняла диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных с гастродуоденальными кровотечениями и последующий эндоскопический гемостаз примерно у 50% больных, а также участвовала в послеоперационном ведении этих пациентов. Самостоятельно выполнила статистическую обработку данных. Готовила материалы к публикациям и докладам. Реализация работы и ее апробация

Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул. Вавиловых, 14) и Мариинской больницы (СПб, Литейный проспект, 56). Материалы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМА (СПб, ул. Литовская, 2).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Международном симпозиуме, посвященном году Пастера (Санкт-Петербург, 1995); WI Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них одна из списка, рекомендованного ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 источников отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ наблюдений 155 пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением.

Из них у 127 больных, что составило 81,9%, кровотечение развилось на фоне сердечно-сосудистой патологии, как острой, так и хронической. Эти пациенты составили основную группу. В этой группе 57 (44,9%) пациентов во время лечения заболеваний сердца получали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.

Не имели сопутствующей сердечно-сосудистой патологии только 28 (18,1%) пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. Эти больные составили группу сравнения. Из них у 7 (25%) пациентов кровотечение развилось на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых для лечения ОРВИ, у 13 (46,5%) пациентов с алкогольной болезнью, у 7 (25%) больных на фоне терапии бронхиальной астмы и у одного (3,5%) пациента после перенесенной политравмы. Также, критерием включения пациентов в группу сравнения было отсутствие у них эндокринных заболеваний и отсутствие патологии центральной нервной системы.

В своей работе мы не рассматривали пациентов с острыми кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки, так как это другая нозологическая форма заболевания, требующая иного подхода к лечению.

Диагностику кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы осуществляли в 3 этапа: клинико-анамнестическое обследование, лабораторное обследование и эндоскопическая диагностика состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Факт кровотечения устанавливался по клиническим данным — наличию дегтеобразного стула (мелены) или стула с примесью крови; рвоты кровью или рвоты типа «кофейной гущи». Большое внимание уделялось жалобам больных на слабость, холодный пот и потерю сознания.

Всем пациентам производилось измерение артериального давления, частоты пульса по общепринятой методике.

Тяжесть кровопотери оценивалась по классификации А.И. Горбашко, предложенной в 1974 году.

1 степень — легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление (АД) — в норме, гемоглобин — не ниже 100 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) -20%.

2 степень — средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс — до 120 ударов в 1 минуту, систолическое АД — не ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

3 степень — тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс больше 120 ударов в 1 минуту, АД — ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин — меньше 80 г/л, дефицит ОЦК — 30% и более.

Также, для оценки тяжести кровопотери в своей работе мы определяли индекс шока (Альговера) — отношение частоты пульса к систолическому АД В норме он равен 0,5. Повышение индекса до 1 соответствует потере 30% ОЦК, а возрастание до 1,5 -потери 40% ОЦК (Сотников В.Н., Дубинская Т.К., 2000).

Верификация источника кровотечения осуществлялась путем выполнения всем пациентам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС). Исследование выполнялось гастроинтестинальными фиброскопами с торцевой оптикой фирмы Olympus модели: Gif XQ-30, Gif XQ-40, Gif Q-30 и эндоскопами фирмы ЛОМО ГД-Б-ВО-Ю, в комплекте с галогеновыми осветителями CLE-10 Olympus (Япония) и ЛОМО (Россия). А так же видеоскопом EVIS EXERA П фирмы Olympus.

Показанием к проведению эндоскопического исследования являлась клиника желудочно-кишечного кровотечения. Противопоказанием к выполнению ФГДС мы считали только атональное состояние, так как в данной ситуации результаты исследования не повлияют на выбор тактики ведения пациента. Тяжесть сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), клиника нарушение кровообращения III-TV функционального класса по NYHA не являлись противопоказанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования. Все исследования проводились в экстренном порядке.

Ознакомьтесь так же:  Сыпь на животе у ребенка 9 лет

Мы использовали следующую методику проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.

При выполнении ФГДС у всех пациентов эндоскоп проводился сразу в 12-перстную кишку при минимальной инсуфляции воздуха. Далее постепенно выводя эндоскоп осматривались все отделы 12-перстной кишки, желудка и пищевода. Минимальной инсуфляции воздуха мы уделяли большое внимание, так как повышение внутрибрюшного давления данной группе пациентов противопоказано. Эта методика позволяла выполнять эндоскопическое исследование даже в острой фазе инфаркта миокарда.

Эндоскопическое исследование у пациентов с острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии осуществлялось в отделениях кардиологической и общей реанимации. Исследование выполнялось на функциональной кровати в положении на левом боку или на спине.

Всем пациентам, была выполнена катетеризация подключичной или яремной вены, и проводился мониторинг ЭКГ.

В качестве премедикации внутривенно вводили 2% раствор промедола — 1 мл и 1% раствор атропина — 0,5 мл. Местная анестезия выполнялась путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.

Промывание желудка через толстый зонд не использовали. Если осмотр был затруднен из-за большого количества крови или сгустков мы использовали отмывание сомнительных участков слизистой водой через канал эндоскопа и эвакуировали содержимое при помощи вакуумного аспиратора. Иногда, для лучшей визуализации источника кровотечения, достаточно было поменять положение пациента: повернуть на спину или на правый бок. При массивном кровотечении мы использовали эндоскоп с широким биопсионным каналом, что давало возможность эвакуировать содержимое и сократить время осмотра.

При тампонаде желудка кровью определяли лишь анатомическую зону источника кровотечения — пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки. Пациенты с признаками продолжающегося кровотечения или с состоявшимся кровотечением, но высоким риском его рецидива немедленно доставлялись в операционную для выбора тактики лечения.

Использование разработанной методики позволило всем больным, не зависимо от тяжести состояния, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.

Оценка источника кровотечения язвенной этиологии производилась по классификации G.A.N. Forrest (1974):

Тип I — активное кровотечение: 1а — пульсирующей струей; lb — потоком. Тип II — признаки недавнего кровотечения: IIa — видимый (некровоточащий) сосуд; IIb — фиксированнный тромб — сгусток; Ile — плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип Ш — язва с чистым (бельм) дном.

Всем больным с кровотечением мы проводили диагностику хеликобактерной инфекции.

Обследование пациентов на хеликобактерную инфекцию проводилось с помощью XEJ ШИЛ-теста фирма «AMA».

Диагностику патологии сердечнососудистой системы мы выполняли совместно с терапевтами и кардиологами.

При постановке диагноза ИБС мы использовали клиническую классификацию ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанную на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979), адаптированную ВКНЦ АМН (1983).

Функциональные классы стабильной стенокардии (I — IV) устанавливали в зависимости от способности пациента выполнять определенные физические нагрузки.

Для оценки тяжести нарушения кровообращения мы использовали функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), принятую в 1964 году и дополненную Российским обществом специалистов по хронической сердечной недостаточности в 2002 году.

При оценке степени артериальной гипертензии мы использовали классификацию ВОЗ/МОГ 1999 г.

Для диагностики острого инфаркта миокарда мы использовали следующие клинико-лабораторные данные:

1. Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5-39°С).

2. Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12-15 х 109/л.

4. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.

5. Увеличение СОЭ.

6. Наличие маркеров некроза миокарда в сыворотке крови: тропонина, креатинфосфокиназы (КФК), особенно ее МВ-фракции (МВ КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

7. Определение коэффицента Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ). При инфаркте миокарда его значение больше 1,33. Всем пациентам выполнялась электрокардиограмма в стандартных отведениях.

После определения источника кровотечения выбирался способ остановки кровотечения.

1. Эндоскопические способы гемостаза.

• Остановка кровотечения путем орошения слизистой раствором капрофера (карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты).

• Инъецирование слизистой вокруг язвенного дефекта раствором 0,1% адреналина на физиологическом растворе в разведении 1:10. Мы осуществляли обкалывание язвенного дефекта по периметру из 5-10 точек раствором адреналина до образования белесоватой подушки. Кровотечение останавливалось за счет сдавления и спазма сосудов.

• Эндоскопическая остановка кровотечения путем наложения эндоклипс. Если четко визуализировался сосуд в дне язвенного дефекта, то клипсы накладывали непосредственно на него. В случае отсутствия видимого сосуда клипсы накладывали непосредственно на язвенный дефект, сшивая его.

На одно клипирование использовалось 5-7 клипс. При локализации язвы на задней стенке 12-перстной кишке и задней стенке тела желудка мы применяли дистальный колпачок модель МН-959 производства фирмы Olympus для лучшей визуализации источника кровотечения и облегчения работы с ним.

2. Хирургические способы гемостаза.

В качестве оперативного лечения применялись следующие методики: лапаротомия, гастротомия с иссечением или прошиванием язвенного дефекта с последующей ваготомией или в редких случаях лапаротомия, резекция 2/3 желудка с наложением анастомоза по методу Бильрот I или Бильрот II. Выбор объема операции основывался на тяжести состояния пациента, локализации источника кровотечения и наличия язвенного анамнеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе было 69 мужчин, что составило 54,3% и 58 (45,6%) женщин, в возрасте от 29 до 92 лет (средний возраст 67,1 лет, ст.откл. 12,95 лет). В группе сравнения было 15 (53,0%) мужчин и 13 (46,4%) женщин в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 44,6 лет, ст.откл. 13,65 лет). Преобладали больные с хронической сердечно-сосудистой патологией — 103 (81,1%) пациента. С острой сердечно-сосудистой патологией было всего 24 (18,9%) человека. Из них половину (12 человек) составили больные с острым инфарктом миокарда, а вторую половину — больные с нестабильной стенокардией. Хроническая сердечно-сосудистая патология была представлена гипертонической болезнью, которая была диагностирована у 25 человек, ишемической болезнью сердца — 2 пациентов, и сочетанием этих двух патологий, диагностированной у 76 больных.

Средний возраст больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией практически не различался, 68,5 ± 11,36 лет (диапазон 44 — 88 лет) и 66,7 + 13,32 лет (диапазон 29 — 92 года) соответственно. Но в половом составе нами были выявлены различия. Если в группе больных с острой сердечнососудистой патологией преобладало число мужчин 16 (66,7%) над числом женщин 8 (33,3%), то в группе с хронической патологией число мужчин 53 (51,0%) и женщин 50 (48,5%) практически не различалось.

Все пациенты основной группы имели признаки нарушения кровообращения различных степеней тяжести по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Преобладали больные с синдромами нарушен™ кровообращения I-II функционального класса по NYHA, 90 пациентов, что составило 70%, а синдромы нарушения кровообращения III-IV функционального класса по NYHA были диагностированы у 37 (30%).

В группе сравнения пациентов с нарушениями кровообращения не было.

В основной группе из 127 пациентов у 27 (21,3%) больных в анамнезе была диагностирована язвенная болезнь. В группе сравнения (И группа) язвенный анамнез имели 7 (25,0%) пациентов.

Пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предъявляли следующие жалобы: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, боли в животе, слабость, холодный пот, потеря сознания.

Было выявлено, что большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией (I группа) предъявляли жалобы на слабость 96 (75,6%) человек и жидкий черный стул (мелену) 101 (79,5%) больной. Рвота кровью или «кофейной гущей» наблюдалась у 54 (42,5%) пациентов, холодный пот у 45 (35,4%) больных, головокружение у 30 (23,6%) человек, эпизоды потери сознания отмечены у 16 (12,6%) больных, при этом жалобы на боли в животе предъявляли только 19 (15%) пациентов. Затрудняли диагностику кровотечения у 40 (31,4%) человек в основной группе жалобы на интенсивную боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Данный болевой синдром в совокупности со слабостью, головокружением, холодным потом, потерей сознания характерный для клиники острого инфаркта миокарда и стенокардии маскировал клинику кровотечения.

При сборе анамнеза у всех 155 пациентов обеих групп удалось выяснить, что с момента первого эпизода кровотечения до обращения в стационар прошло около 24 часов.

При поступлении в стационар средние показатели гемодинамики в обеих группах укладывались в легкую степень кровопотери.

Показатели артериального давления достоверно различались, в I группе 120,6 + 28,48 мм, рт. ст. и 111,4+17,31 мм. рт. ст. во II группе (р источником в;50 -70% случаев являются пептические язвы-[79]. По данным К.Г.Кубачева с соавт. [4], в Санкт-Петербурге количество госпитализированных пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв в 2006 году возросло более чем в три раза по сравнению с 1985 годом. При этом отмечается рост числа больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных через 24 часа от начала кровотечения. Смертность при желудочно-кишечных кровотечениях у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,8 %, тогда как у лиц старше 80 лет она достигает 65% [73, 79]:

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой* системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов-пищеварительного тракта [32, 54]. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим* состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда. [72].

Еще одним- важным аспектом в развитии кровотечений- из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ИБС надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии [18, 33].

Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из- верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также . и методом предсказания шанса рецидива.^овотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.

Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта- и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения, у последних встречаются в 5 раз чаще [49, 51, 69]. Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование, для диагностики источникакровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки- кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9, 30; 75]. Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений [8, 34, 39, 45, 61, 62, 65, 88, 97, 98]. Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию клипирования с инъекционным методом»[38, 64, 87]. А, по мнению 8ее\уаШ е1 а1. [75], наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция.

Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен, преимущественный характер поражения слизистой-оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.

Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. Изучить характер, размер и промедола — Г мл и 1 % раствор атропина — 0,5 мл. Местная анестезия выполняется путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.

2. При проведении ФГДС у пациентов с сердечно-сосудистой, патологией следует соблюдать следующие правила:

• место проведения исследования (операционная, реанимационное отделение, ‘ эндоскопическое отделение) выбирается с учетом тяжести: сердечно-сосудистой; патологии, ш степени тяжести кровопотери;

• исследование должно выполняться на функциональном: столе, позволяющем менять положение тела пациента во время процедуры;

• при массивном кровотечении: целесообразно использовать эндоскоп с широким биопсионным каналом, что дает возможность эвакуировать содержимое из желудка и сократить время осмотра;

• осмотр следует проводить с минимальной инсуфляцией воздуха;

• при тампонаде желудка кровью необходимо определить лишь анатомическую зону источника кровотечения — пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки;

• во время исследования рекомендуется: проводить мониторинг ЭКГ;

• при тяжелой степени кровопотери эндоскопическое исследование должно выполняться параллельно с восполнением кровопотери.

3. Эндоскопическое клипирование в сочетании с инъецированием показано при кровотечениях из острых единичных или множественных язв типа Forrest I, Forrest IIa и Forrest IIb.

4. Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера мы считаем распространенный эрозивный процесс.

5. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству у больных с сердечно-сосудистой патологией мы считаем:

• невозможность установки клипсы в связи с особенностью локализации язвы (напр. язвы задней стенки желудка и задней стенки 12-перстной кишки) или ее размерами (напр. гигантские язвы с множественными сосудами);

• рецидив кровотечения после неэффективного эндоскопического гемостаза;

• отсутствие клипирующего устройства и эндоклипс;

• отсутствие квалифицированного специалиста.