Коррекция расходящегося косоглазия

Правила оптического исправления косоглазия при астигматизме, миопии, гиперметропии

У подавляющего большинства детей с содружественным косоглазием имеются аметропии, снижающие в различной степени остроту зрения и осложняющие нормальное взаимодействие между аккомодацией и конвергенцией.

Оптическая коррекция аметропий способствует повышению остроты зрения, нормализует взаимодействие аккомодации — конвергенции, обеспечивает восстановление симметричного положения глаз в случаях аккомодационного косоглазия и уменьшение девиации при частично-аккомодационном.

Эффективность оптической коррекции может быть значительно повышена путём дополнительного применения в показанных случаях некоторых видов специальной лечебной коррекции — призматической, бифокальной, контактной, пенализации, децентрации оптических линз, частичного их выключения.

По возможности, очковую коррекцию следует использовать уже с первых этапов лечения содружественного косоглазия. Назначая очки, нужно стремиться не только повысить остроту зрения, но и одновременно воздействовать на аккомодацию — конвергенцию так, чтобы максимально уменьшился угол девиации, а в лучшем варианте — был устранён.

Исходя из этих позиций, подходы к назначению очков при сходящемся и расходящемся косоглазии различны. Сходящееся косоглазие в большинстве случаев сочетается с гиперметропической рефракцией и сопровождается усиленной аккомодацией-конвергенцией.

Расходящееся косоглазие чаще сочетается с миопической рефракцией, аккомодация и конвергенция у этих больных резко ослаблены.

Сочетание сходящегося косоглазия с гиперметропической рефракцией, а расходящегося — с миопической считается соответственной рефракцией. Другие сочетания между формой косоглазия и видом рефракции — несоответственной. При соответственной рефракции оптическая коррекция приобретает роль важного лечебного фактора.

Исправление сходящегося косоглазия

При сходящемся косоглазии очки должны обеспечить максимальное расслабление аккомодации и связанной с ней конвергенции. При расходящемся косоглазии, наоборот, назначенные очки, улучшая зрение, должны заставлять постоянно работать аккомодацию и возбуждать конвергенцию.

С учетом этих принципов, рекомендуются следующие правила назначения оптической коррекции при содружественном косоглазии.

При сходящемся косоглазии, сочетающемся с гиперметропией высокой или средней степени, очки следует выписывать на 1,0 Д слабее рефракции, выявленной на высоте циклоплегии (1,0 Д недокорригируется для сохранения привычного тонуса цилиарной мышцы).

При гиперметропии слабой степени очки назначаются слабее на 0,5 Д, или даётся полная коррекция.

При сочетании сходящегося косоглазия с миопической рефракцией (что наблюдается довольно редко) назначается неполная коррекция лишь в случаях миопии высокой степени для улучшения зрения ребёнка и устранения необходимости сильного приближения глаз к рассматриваемому предмету, что сопровождается нежелательным напряжением конвергенции.
При миопии слабой степени больным со сходящимся косоглазием очковая коррекция не рекомендуется, так как пользование ею будет вызывать напряжение и аккомодации и конвергенции.

Исправление расходящегося косоглазия

Расходящееся косоглазие, как уже отмечалось, чаще сочетается с миопической рефракцией. В этих случаях рекомендуется полная коррекция миопии,вызывающая напряжение аккомодации и конвергенции.

При гиперметропической рефракции очки назначаются лишь в случаях высокой степени её и низком зрении пациента. При этом 2,0 — 3,0 Д гиперметропии следует оставить недокорригированными для постоянного напряжения аккомодации и конвергенции.

Астигматизм при сходящемся и расходящемся косоглазии корригируется по общепринятым правилам.

Коррекция анизометропии при содружественном косоглазии требует индивидуального подхода с учётом степени анизометропии и возраста ребёнка.
При разнице рефракции обоих глаз до 4,0 Д в большинстве случаев назначаем переносимую очковую коррекцию, при более высоких степенях анизометропии — коррекцию мягкими контактными линзами или анэквидистантные очки.

Оптическую очковую коррекцию детям с содружественным косоглазием следует назначать как можно раньше, особенно в случаях соответственной рефракции. Мы в таких случаях выписываем корригирующие очки сразу же после проведенной атропинизации и офтальмоскопического обследования ребёнка. Чтобы ребёнок «принял» очки, одеваем их на широкие зрачки, когда не окончилось действие циклоплегии и продолжаем её ещё 2-3 недели впусканием в оба глаза 0,1% атропина один раз в три дня.

Ознакомьтесь так же:  Кератит что нельзя делать

Для маленьких детей очень важен подбор очковой оправы. Недопустимо получение очков только по рецепту врача без примерки ребёнку оправы! Если оправа очков где-то давит или, наоборот, сползает, это вызывает протест ребёнка против их одевания. Родителей следует предупредить, чтобы к оптику для заказа очков они шли вместе с ребёнком.
Родителям также нужно следить за чистотой очковых стёкол. Загрязнённые стёкла ухудшают зрение и это может быть причиной отказа ребёнка от них.

Исследование рефракции перед выпиской очков детям со сходящимся косоглазием нужно проводить в состоянии покоя аккомодации с применением капель атропина по правилам, изложенным в руководствах по глазным болезням.

Детям с расходящимся косоглазием атропинизация противопоказана! Парализуя аккомодацию, атропин выключает и конвергенцию, увеличивая угол косоглазия. В нашей практике были наблюдения, когда при проведении атропинизации периодическое расходящееся косоглазие становилось постоянным.
Учитывая это, для объективного определения рефракции при расходящемся косоглазии следует применять циклоплегические препараты только кратковременного действия.

После получения очков, врач должен проверить правильность их изготовления, соответствие стёкол данным рецепта, посадку оправы, нет ли перекоса её. При всяком недочёте очки должны быть возвращены оптику для их исправления.

В течение месяца ребёнок адаптируется к очкам, к постоянному их ношению. Спустя месяц требуется повторный врачебный осмотр ребёнка. Уточняется правильность назначенных стёкол путём скиаскопии в очках. При сомнительных движениях скиаскопической тени или при попытках ребёнка смотреть мимо стёкол, необходимо повторить атропинизацию в течение 3-х дней для уточнения правильности коррекции.

Определяется влияние очков на угол косоглазия, проводится его измерение по Гиршбергу в очках и без очков. Если угол косоглазия в очках меньше, чем без очков, то это значит, что коррекция аметропии положительно влияет на девиацию и это позволяет сделать благоприятный прогноз.

Обязательно проверяется, носит ли косоглазие односторонний или перемежающийся характер, при возможности определяется острота зрения без очков и в очках.

При снижении зрения косящего глаза и в случаях монолатерального косоглазия у маленьких детей назначается выключение лучшего, некосящего глаза (прямая окклюзия). Выключение может быть постоянным (с утра до вечера) или прерывистым (полдня или несколько часов в день). Предпочтение следует отдать постоянной окклюзии и проводить её до тех пор, пока не выравняется острота зрения обоих глаз, а у маленьких детей, у которых не удаётся проверить остроту зрения, — до перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Опыт показывает, что проведение прямой окклюзии у маленьких детей предупреждает развитие тяжёлой амблиопии на косящем глазу, что значительно облегчает последующее лечение.

При альтернирующем косоглазии полезно периодически проводить попеременную окклюзию обоих глаз. Она способствует более быстрому повышению остроты зрения каждого глаза и предупреждает развитие анормальной корреспонденции сетчаток, затрудняющей последующее лечение косоглазия.

Если есть возможность поместить ребёнка с содружественным косоглазием в спецдетсад, то это будет лучшим вариантом для лечения ребенка и наблюдения за ним. При отсутствии такой возможности ребёнок с косоглазием должен наблюдаться офтальмологом ежемесячно.

Врач следит за развитием зрения обоих глаз, изменениями угла косоглазия, при необходимости делает дополнительные назначения, повышающие эффективность лечения.

Ознакомьтесь так же:  Ангиопатия сетчатки у детей школьного возраста

Диагностика и лечение косоглазия

Диагностика косоглазия

Лечение косоглазия

В лечение косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И. и др.

Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.

Обычно проводится комплексное — плеопто-ортопто-хирургическое лечение

Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая — на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию.

Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 дптр, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия.

Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 дптр назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 дптр меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 дптр и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза.

После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.

Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропии в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия

При установлении амблиопии производится ее лечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии с любой фиксацией проводится прямая окклюзия (предложенная еще в 1746 году), т.е. выключение лучшего глаза. Прямая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно развитие амблиопии на выключенном, т.е. здоровом глазу.

Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.).

Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.

Для лечения амблиопии с центральной, парацентральной и эксцентричной фиксацией предложены методы лечения активной стимуляцией светом (Бангертер, Кюпперс, Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С.). Если угол косоглазия очень велик, лечение амблиопии мало успешно. В таких случаях для уменьшения угла косоглазия проводят операцию, затем лечат амблиопию.

Ознакомьтесь так же:  Лечение катаракты в алматы

Для успеха лечения необходимо проводить ортоптические упражнения и устранение аномальной корреспонденции сетчатки лучше на синоптофоре.

Если активное и длительное лечение комплексом плеопто-ортоптических упражнений не устраняет косоглазия, необходимо оперативное вмешательство, которое проводится в возрасте 3-6лет. Хирургическое лечение состоит в усилении действия слабой глазодвигательной мышцы (теноррафия) или в ослаблении действия сильной (рецессия). Проводятся также миопластика (удлинение) и комбинированные операции. Лучший эффект достигается после комбинированных операций по Аветисову и теномиопластики по Ковалевскому. После операции продолжают проводить консервативное лечение, как и до операции, но учитывают возможное послеоперационное изменение рефракции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.

Большое значение имеет предупреждение косоглазия. Для выявления и лечения косоглазия в нашей стране создано много специальных кабинетов охраны зрения детей, в которых работает специально обученный персонал.

Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.

Косоглазие

Косоглазие — это расстройство зрения, при котором наблюдается отклонение одного или обоих глаз попеременно от рассматриваемого неподвижного предмета.

Косоглазие бывает мнимым, когда в результате необычного разреза глаз или широкой переносицы создается впечатление некоторой асимметрии взгляда. Чаще с проблемой мнимого косоглазия сталкиваются бдительные родители маленьких детей. В процессе роста меняются черты лица и от косоглазия не остается следа. Однако у детей до полугода может наблюдаться настоящее косоглазие, что не является патологией. В процессе роста функция глазодвигательных мышц нормализуется.

Если косоглазие сохраняется после 6-ти месяцев, необходимо как можно скорее обратиться за диагностикой и лечением к офтальмологу.

Косоглазие бывает врожденным и приобретённым в течение жизни. Если ось косящего глаза при фиксации взором неподвижного предмета отклоняется к виску — это расходящееся косоглазие, если ось направлена к носу — сходящееся. Иногда встречается паралитическое косоглазие, когда поражённый глаз не способен совершать движения в полном объеме и всегда отстает от здорового. Такой вид косоглазия считается более тяжёлым, быстрее приводит к потере зрения больного глаза.

Причины косоглазия

  • плохое зрение одного из глаз (так, при врождённой близорукости наблюдается расходящееся косоглазие, а при дальнозоркости — сходящееся. Чем сильнее выраженная близорукость или дальнозоркость, тем выше вероятность косоглазия)
  • неправильная работа глазодвигательных мышц (особенности анатомического строения и иннервации, сформировавшиеся внутриутробно, травмы)
  • заболевания сетчатки и зрительного нерва
  • нарушения в работе головного мозга, управляющего движением глаз (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, нарушение мозгового кровообращения)