Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза

Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза


3. Клиническая классификация туберкулеза.
3 .2. Туберкулез органов дыхания.

3 .2.8. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн, большой давности, с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Краткое изложение патологической анатомии туберкулеза представлено в разделе 1.4.

Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на волнообразное течение его. Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести своего заболевания.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.

В периоды обострений отмечаются подъемы температуры, которые объясняются специфическими вспышками процесса, развитием инфильтрации вокруг каверны, бронхогенных обсеменений. Температура может быть высокой в тех случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция.

Поражение бронхов сопровождается затяжным «надсадным» кашлем, во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.

Частым осложнением являются:
1)
кровохарканье;
2) обильные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса в них;
3) общее истощение организма;
4) амилоидоз внутрених органов;
5) легочно-сердечная недостаточность;
6) спонтанный пневмоторакс.

Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. При больших фиброзных изменениях и наличии каверн с одной стороны обращает на себя внимание: отставание при дыхании и уплощение этой стороны грудной клетки; западение над — и подключичных пространств и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

Больные страдают от постоянной интоксикации . У них наблюдается гипотония, расширение мышц сердца, тахикардия, особенно при смещении сердца. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. Отмечаются застойные явления, цианоз конечностей и слизистых губ. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки. При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.

Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения плевры и массивного фиброза. При значительной протяженности инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.

Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы. Над кавернами больших и гигантских размеров выслушивается бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани.
Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.

На рентгенограмме обычно определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна, с толстыми фиброзными стенками (одна или несколько), плевральные наслоения.

Описание рентгенологической диагностики см. в разделе

Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Легочный рисуноко резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней, так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности бронхогенная диссеминация.

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны свежие участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.

При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.

Кровь. Состояние крови у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке она носит такой же характер, как при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30—40 мм/час. При тяжелых кровотечениях выявляется анемия, иногда резко выраженная. При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз до 19 000—20 000 и увеличение нейтрофилов.

В моче, при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, нарастает белок, появляются гиалиновые цилиндры.

Лечение. До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2—3 годами. В настоящее время есть все возможности предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса. Для этого в самом начале той или иной формы заболевания необходима эффективная химиотерапия, с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. (Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5. Лечение )

Лечение должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Если у больных выделены МБТ устойчивые к основным препаратам или их непереносимость, следует тщательно подобрать другие антибактериальные препараты резервного ряда.

Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством. При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого.
В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают вполне удовлетворительные результаты, в большинстве случаев: больной сохраняет трудоспособность, продолжительность его жизни значительно удлиняется, наступает абацилирование.

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Одним из осложнений туберкулеза легких является фиброзно-кавернозный туберкулез. Он представляет собой скопления фиброзных рубцов на каверне, что приводит к угнетению дыхательной функции и другим неприятным последствиям. В большинстве случаев терапия позволяет купировать процесс разрастания фиброзной ткани и перевести туберкулез в более легкую форму, например – цирротическую.

Фазы фиброзно-кавернозного туберкулеза и признаки болезни

Поначалу фиброзные рубцы на каверне практически не дают о себе знать, на ранних фазах болезнь протекает бессимптомно. Только через 1,5-3 года у пациента могут появиться такие проявления туберкулеза, как субфебрильная температура тела, повышенная потливость и кашель с отхождением мокроты. На следующем этапе снижается сократительная способность каверны и больной может столкнуться с такими явлениями, как одышка и кровохаркания. Очень вероятно отхождение инфильтрата, что делает болезнь заразной. Так что если вы сомневаетесь, заразен фиброзно-кавернозный туберкулез, или нет, ориентируйтесь на симптомы. Появился кашель – значит необходима полная изоляция больного в специализированном учреждении.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза выглядят устрашающе:

  • дыхательная недостаточность;
  • кровохарканье;
  • хроническое легочное сердце;
  • сепсис.

Лечение фиброзно-каверзного туберкулеза

Особенность заболевания в том, что устойчивость МБТ к антибиотикам развивается довольно быстро. В связи с этим применяется активная химиотерапия комплексом препаратов и может быть назначено хирургическое лечение. В качестве дополнительных мероприятий показана физиотерапия и диета №11. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов на то, что развитие болезни удастся остановить.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой — это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы; далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани; следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.

Период протекания

Длительность лечения (дней): 120

Классификация

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез — это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).

Факторы и группы риска

Диагностика

Анамнез: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким; дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявление микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.

Ознакомьтесь так же:  Простуда высыпание на теле

Диета №11

Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.
Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.

Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл
7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой — это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы; далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани; следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.

Период протекания

Длительность лечения (дней): 120

Классификация

Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез — это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.

2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).

Факторы и группы риска

Диагностика

Анамнез: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким; дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.

Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.

Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявление микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.

Диета №11

Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.
Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.

Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл
7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Эффективность комплексного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность комплексного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

На правах рукописи

Долматов Владимир Валерьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор-доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.В.Ерохин) и Пермской государственной медицинской академии (ректор — академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов) Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов Научный консультант:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, Владимир Аристархович Черкасов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Юрьевич Мишин Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Анатольевич Стаханов Ведущая организация: Российская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится_ 2005 г. в 13.00 часов на заседании

Ознакомьтесь так же:  Разработка классного часа про спид

диссертационного совета Д 001. 052. 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН. (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан » » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире в последние годы существенно ухудшилась и оценивается специалистами как кризисная -ежегодно заболевают туберкулезом 8-10 млн. человек и 71 тыс. человек еженедельно умирают от него [Хоменко А.Г., 1986; Unated Bill, 1988; Rattan et all., 2001].

Особенно актуальна в настоящее время проблема туберкулеза в Российской Федерации [Приймак А.А. и соавт., 1997; Хоменко А. Г., 1997]. Так, к 2000 году заболеваемость туберкулезом в РФ составила 90,7 на 100000 населения, болезненность — 264,1, смертность — 20,4.

Одной из современных особенностей патоморфоза туберкулеза легких является значительное увеличение эпидемических показателей фиброзно-кавернозной формы специфического процесса как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов [Шилова М.В., 2001].

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ), являясь основным резервуаром специфической инфекции, не только стабильно поддерживают неблагоприятный эпидемиологический фон, но и способствуют его дальнейшему ухудшению.

Увеличение количества таких пациентов в настоящее время сопровождается снижением эффективности их комплексного лечения, высокой инвалидизацией и летальностью, часто в ранние сроки с момента трансформации первоначально развившейся формы заболевания в ФКТЛ.

Очевидно, что в создавшейся эпидемической ситуации в Российской Федерации эффективность борьбы с туберкулезом во многом зависит от результатов лечения пациентов с этой клинической формой специфического

Тактика хирургического лечения и методика выполнения различных вариантов оперативных вмешательств у больных ФКТЛ освещены в специальной литературе достаточно подробно. В то же время современным эпидемическим и клиническим аспектам патоморфоза ФКТЛ, особенностям и результатам основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции, а также способам оптимизации предоперационной подготовки пациентов с этой формой специфического процесса посвящены лишь единичные публикации.

Изучению этих актуальных проблем отечественной фтизиатрии и посвящено настоящее исследование.

Изучение современных особенностей клинической картины и течения ФКТЛ и повышение эффективности комплексного лечения пациентов с этой формой специфического процесса путем включения в комплекс лечебных мероприятий современных методов оптимизации терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и течение ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации;

2. Изучить эффективность химиотерапии больных ФКТЛ;

3. Оценить эффективность современных методов терапии (внутрилегочное введение антибактериальных препаратов и ультрафиолетовое облучение крови) как способов оптимизации основного курса консервативного лечения, предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных ФКТЛ.

4. Изучить результаты хирургических вмешательств у больных ФКТЛ, выполненных в связи с малой эффективностью терапевтических мероприятий.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение современных особенностей клинической

картины и течения ФКТЛ, включая иммунный статус, в период напряженной эпидемической ситуации.

Доказана эффективность применения в комплексе лечебных мероприятий некоторых методов оптимизации терапии (внутрилегочное введение противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного иньектора ИСИ-1 и ультрафиолетовое облучение крови).

Проведенное исследование позволило оценить современные эпидемические и клинические особенности ФКТЛ, выявить основные причины его неблагоприятного течения, обосновать целесообразность дополнительного применения современных методик оптимизации лечения при неэффективности стандартной терапии.

Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных ФКТЛ внутрилегочного введения антибактериальных препаратов способствовало коррекции гомеостаза, сокращению сроков бактериовыделения, рассасыванию специфической инфильтрации и достижению относительной стабилизации специфического процесса. Это позволило повысить эффективность и уменьшить продолжительность основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

В то же время среди пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству, применение УФОК способствовало оптимизации предоперационной подготовки, уменьшению количества послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса, а также повышению уровня и уменьшению сроков клинической и трудовой реабилитации.

Предлагаемая тактика лечения больных ФКТЛ позволяет повысить клиническую эффективность консервативной терапии и хирургических пособий, снизить частоту летальных исходов, уменьшить эпидемическую опасность и

повысить качество жизни неоперабельных пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предлагаемая тактика комплексного лечения больных ФКТЛ внедрена в практику работы областного клинического противотуберкулезного диспансера «Фтизиопульмонология» и городского противотуберкулезного диспансера №2 (г.Пермь). Основные положения диссертации доложены на конференциях и совещаниях специалистов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре туберкулеза Пермской государственной медицинской академии и используются в обучении студентов старших курсов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время в общей структуре больных туберкулезом легких отмечается существенное нарастание удельного веса пациентов, страдающих ФКТЛ. И эта форма туберкулезного процесса характеризуется частым неуклонно прогрессирующим течением, распространенностью специфических изменений, высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя и частым развитием осложнений, угрожающих жизни.

2. Наиболее значимыми причинами неэффективности терапевтических мероприятий у больных ФКТЛ являются: сопутствующая патология; лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза; множественная лекарственная устойчивость; недобросовестное отношение к лечению и высокий уровень социальной дезадаптации.

3. Хирургические вмешательства по поводу ФКТЛ сопровождаются развитием послеоперационных осложнений, обострений туберкулеза и летальными исходами в 16,5%, 7,1% и 5,9% случаев соответственно. Полная клиническая эффективность в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения, с учетом устранения осложнений и реактивации

специфического процесса составляет соответственно 89,4% и 75,8%.

4. Использование в комплексе лечебных мероприятий внугрилегочного введения антибактериальных препаратов и ультрафиолетового облучения крови повышают эффективность основного курса консервативной терапии больных ФКТЛ и являются существенными мерами профилактики послеоперационных осложнений и реактивации туберкулеза.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского областного общества фтизиатров и опубликованы в материалах научно-практической конференции «Молодые ученые — навстречу третьему тысячелетию» (Пермь, 2000), межрегиональной научно-практической конференции ‘Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных заболеваний» (Пермь, 2001), научных сессий ПГМА (Пермь, 2001; 2002), научной конференции «Хирургия туберкулеза и рака сегодня» (Екатеринбург, 2002), областной паучно-практической конференции «Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и устранения» (Пермь, 2002), материалах 7-го Российского съезда фтизиатров (Москва, 2003).

I Работа апробирована на совместном заседании отдела фтизиатрии ГУ

ЦНИИТ РАМН и кафедры фтизиатрии МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, зарегистрировано оформление 1 рационализаторского предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследований, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы содержит 172 наименований работ, в том числе 117 отечественных и 55

иностранных авторов. Работа изложена па 151 странице машинописи, иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования были проанализированы данные клинического наблюдения за 173 (мужчин было 151, женщин 22) больными фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, находившимися на лечении в Пермском областном клиническом противотуберкулезном диспансере «Фтизиопульмонология» и городском противотуберкулезном диспансере № 2 (г.Пермь)

Всем больным в стационаре проводилось детальное общее клиническое обследование, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, клинические анализы крови и мочи, биохимические методы исследования. У отдельных групп больных изучался иммунный статус. Большое значение придавали расширенной микробиологической диагностике (микроскопия мазка на МБТ, посев мокроты на плотные питательные среды, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным АБГТ, количественная оценка массивности бактериовыделения), комплексному рентгенологическому обследование, бронхоскопии и анализу функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Возраст больных варьировал от 20 до 68 лет, причем в группу лиц наиболее трудоспособного возраста вошло 168 человек (98,1%).

Длительность заболевания у большинства больных составила от 2 до 3 лет (42,7%).

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

В 38,7% случаев наблюдалось осложненное течение фиброзно-

кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких — 32,8% случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 83 (48 %) пациентов, левосторонняя — у 53 (30,6%), двусторонний характер изменений в легких имел место у 37 (21,4%) пациентов.

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 (27,7%) пациентов; 2 — у 31 (17,9%); 3 — у 33 (19,1%); 3 и более -у 61 (35,3%). Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 (14,5%) больных, до 2 см — у 34 (19,7%), до 3 см — у 36 (20,8%), до 4 см — у 11(6,4%), 6 см и более -52(30%).

При исследовании мокроты методами простой и люминесцентной бактериоскопии МВТ были обнаружены у 114 человек (65,9%), а при использовании культурального метода исследования — у 168 (97,1%).

Обильное бактериовыделение по данным микроскопии и посева определялось у 101 из 168 (60,1 %) и скудное у 67 (39,9 %).

Лекарственная устойчивость МВТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум — у 21 (19,6%), трем — у 23 (21,5%), четырем — у 22 (20,6%), пяти — у 27 (25,2%). Причем, у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% — лекарственная полирезистентность.

Специфическую химиотерапию всем больным назначали по индивидуальной категории, с учетом лекарственной чувствительности МВТ. В дальнейшем проводили коррекцию химиотерапии в случае обнаружения устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Основой этиотропного лечения

больных являлось назначение комбинированной антибактериальной терапии по стандартным схемам, рекомендуемым Приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003. Нами проводилось контролируемое лечение по индивидуальным режимам химиотерапии (4 режим в соответствии с приказом № 109). Применялась интенсивная антибактериальная терапия 4-мя — 5-ю противотуберкулезными препаратами как основного, так и резервного ряда.

В тех случаях, когда у больных развивались токсические (2,9%) или аллергические (5,2%) реакции, характер этиотропного лечения подвергался соответствующей коррекции с учетом индивидуальной переносимости пациентами применяемых лекарственных средств.

Кроме специфической химиотерапии больным назначали дезинтоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Одновременно проводили лечение осложнений: кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной микрофлоры, ингаляции, местное лечение эмпиемы плевры, дренирование плевральной полости, биотические препараты, наложение пневмоперитонеума.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

• Значительное улучшение: прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение или закрытие полостей распада, рассасывание очагов отсева.

• Улучшение: прекращение бактериовыделения, частичное рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение размеров каверны, частичное рассасывание и уплотнение очагов отсева.

• Незначительное улучшение: продолжающееся бактериовыделение, частичное рассасывание инфильтративных изменений, частичное рассасывание и уплотнение очаговой диссеминации.

• Отсутствие динамики: продолжающееся бактериовыделение, отсутствие рассасывания инфильтративных изменений и уменьшения полостей распада, сохранение очаговой диссеминации в легких.

• Прогрессирование: продолжающееся бактериовыделение, нарастание инфильтративных изменений, увеличение полостей распада и образование новых, появление очагов диссеминации.

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе анализа и наблюдения были получены следующие результаты исследования. Изучение анамнеза показало, что при обстоятельствах выявления заболевания превалировало предъявление жалоб, обусловленных туберкулезом -58% больных.

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

У 67 (37,8%) пациентов наблюдалось осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких — 22(32,8%) из 67 случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

Среди клинических проявлений кашель наблюдался у 112 (64,7%) пациентов, причем у 62 (55,4%) из них — с отделением слизистой, а у 50 (44,6%) -слизисто-гнойной мокроты. На боли в грудной клетке на стороне поражения предъявляли жалобы 35 (20,2%) человек, одышку — 100 (57,8%). Симптомы эндотоксийоза в различном их сочетании были зарегистрированы у 152 (87,9%) пациентов. Среди них общая слабость имела место в 123 (71,1%) случаях, похудание — 91 (52,6%), лихорадка в 75 (43,3%), ночные поты в 72 (41,6%). Не предъявляли жалоб лишь 22 пациента (12,7%).

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 48 % пациентов, левосторонняя — у 30,6%, двусторонний характер изменений в легких имел место у 21,4% пациентов.

Ознакомьтесь так же:  Прививка манту и туберкулез

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 пациентов; 2-уЗ);3-уЗЗ;Зи более — у 61. Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 больных, до 2 см — у 34, до 3 см — у 36, до 4 см — у 11,6 см и более — 52. (Табл.1)

Характеристика фиброзных каверн в легких

Характер фиброзных каверн в легких Количество наблюдений

Количество каверн 1 каверна 48 27,7

2 каверны 31 17,9

3 каверны 33 19,1

4 и более 61 35,3

Диаметр каверн до 1 см 25 14,5

6 см и более 52 30,0

Нами был изучен характер бактериовыделения. Достоверно чаще отмечалось обильное бактериовыделение. Так, у 58,4% пациентов определялся сливной рост, а рост от 50 до 100 колоний — у 30,6% пациентов. (Рис. 1)

Лекарственная устойчивость МБТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум — у 21(19,6%), трем — у 23 (21,5%), четырем — у 22 (20,6%), пяти — у 27 (25,2%).

Рис. 1 .Частота и массивность бактериовыделения по данным культурального

метода исследования мокрота больных ФКТЛ (количество колоний) Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких был выявлен высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам. Так, у 63,7% больных зарегистрирована лекарственная устойчивость среди всех бактериовыделителей, из них у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% -лекарственная полирезистентность. (Табл.2)

Характер лекарственной устойчивости

Всего Больных Характер устойчивости МБТ

Монорезистентные Полирезистентные МЛУ

Абс. 107 14 43 50

% 100 13,1 40,2 46,7

В результате проведенного исследования было установлено, что у значительной части пациентов, страдающих ФКТЛ, заболевание характеризуется выраженными клиническими проявлениями (64,7%), распространенностью специфического поражения (50,9%), частым наличием осложнений (38,7%), сочетанием с сопутствующими заболеваниями (90,2%), полиорганной недостаточностью (17,3%), частым (97,1%) и обильным (60,1%) бактериовыделением, лекарственной резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам (40,2%) и множественной лекарственной устойчивостью (46,7%).

Изучение иммунного статуса больных ФКТЛ позволило установить выраженную вторичную комбинированную недостаточность, проявляющуюся нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением количества Т-лимфоцитов и нарушением их хелперной функции, повышением содержания в периферической крови ЦИК и комплемента. Гуморальный иммунитет у больных ФКТЛ в сравнении с группой здоровых доноров характеризуется резким повышением количества В-лимфоцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов в, А, М.

Помимо этого, особенностью обсуждаемой категории пациентов является высокий уровень социальной дезадаптации (58%) и негативное отношение к выполнению врачебных назначений (39,5%).

Клиническая эффективность стационарного этапа стандартной антибактериальной и патогенетической терапии была достигнута у 90 (52%) больных ФКТЛ. Она заключалась в исчезновении интоксикационного синдрома 79 (45,6%), прекращении бактериовыделения 63 (37,5%) и некоторой положительной рентгенологической динамике специфического процесса, характеризующейся уменьшением в размерах каверн в 21 (12,1%) случае, уменьшении инфильтративных изменений у 61 (35,3%) больных; рассасывании

и уплотнении очаговых теней у 52 (30,1%) пациентов. У остальных 83 (48%) пациентов либо не было достигнуто динамики процесса, либо отмечалось прогрессирование.

Представляем клинические наблюдения эффективности консервативного этапа лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (таблица 3).

Окончательные результаты консервативного этапа лечения у больных ФКТЛ

Результаты лечения Число больных

Значительное улучшение 21 12,1

Улучшение 36 20,8

Незначительное улучшение 33 19,1

Без динамики 46 26,6

Прогрессирование 37 21,4

Объективными причинами прогрессирующего течения ФКТЛ на фоне стандартной консервативной терапии в условиях стационара, являлись позднее выявление заболевания (43 %), развитие туберкулезного процесса на фоне тяжелой сопутствующей патологии (80,7 %), ограничивающей возможности проведения адекватной специфической терапии, развитие осложнений основного заболевания (61,4 %), лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (40,2 %) и множественная лекарственная устойчивость (46,7%); полиорганная недостаточность (13,6 %).

Недостаточная эффективность стандартной терапии больных ФКТЛ является одной из наиболее важных проблем современной фтизиатрии. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка способов ее оптимизации, позволяющих достигать относительной стабилизации специфического процесса,

что, в свою очередь создает условия для последующего эффективного хирургического лечения, а также улучшает качество и продолжительность жизни пациентов при противопоказаниях к операции.

В этих целях 29 больным (16,8%) дополнительно в комплексе стандартных терапевтических мероприятий был проведен курс внутрилегочных инъекций 10% раствора изониазида с помощью аппарата ИСИ-1 (игольно-струйный инъектор).

По окончании курса ИСИ-терапии у 20 (69%) больных был зарегистрирован отчетливый положительный клинический эффект, выражающийся в значительном снижении выраженности интоксикационного синдрома, уменьшении интенсивности кашля и количества отделяемой мокроты. (Рис.2)

Рис.2 Проявления интоксикационного синдрома до и после ИСИ

После окончания курса ИСИ бактериовыделение прекратилось у 16 (55,2%) человек. У 8 (27,6%) больных отмечалось снижение интенсивности бактериовыделения, а у 5 (17,2%) при бактериологическом исследовании мокроты продолжал определяться сливной рост МБТ.

При рентгенологическом обследовании у 17 (58,6%) человек отмечалась положительная динамика специфического процесса, которая заключалась в уменьшении каверн (4 случая), закрытии каверн (1 случай), рассасывании и уплотнении очагов диссеминации, а также в полном (3 случая) и частичном (14 случаев) рассасывании инфильтративных изменений в легких.

Отсутствие положительной рентгенологической динамики специфического процесса, несмотря на проведенный курс внутрилегочных инсталляций 10% раствора изониазида зарегистрировано у 9 (31%) человек.

Таким образом, при оценке рентгенологической картины, после проведения курса ИСИ были получены позитивные сдвиги в течении специфического процесса в легких.

Оценив в динамике показатели общего и биохимического анализов крови, мы установили, что у 5 (17,2%) больных нормализовалась СОЭ, у 16 (55,2%) показатели сиаловой кислоты, а у 5 (17,2%) лейкоцитоза. У 23 (79,3%) больных с лимфопенией значительно возросло количество лимфоцитов. Уровень фибриногена в крови нормализовался у 6 (20,7%) пациентов. У 19 (65,5%) больных в сыворотке крови перестал определяться «С-реактивный» протеин. Была достигнута положительная динамика показателей неспецифического воспаления.

Таким образом, клиническая эффективность достигнута у 69% больных данной группы.

Для продолжения комплексной терапии 85 (49,3%) человек, после консультации фтизиохирурга, по показаниям были переведены в легочно-

хирургическое отделение, где им были выполнены различные оперативные вмешательства.

Все пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, страдали сопутствующими ФКТЛ заболеваниями. В 25,9% случаев специфическое поражение легких носило распространенный и в 15,3% случаев осложненный характер.

Наиболее яркой социальной характеристикой пациентов являлось их негативное отношение к выполнению врачебных рекомендаций (65,9%).

Терапия перед операцией лишь в 34,1% случаев сопровождалась достижением некоторой положительной динамикой клинико-рентгенологической картины изменений в легких и показателей лабораторных методов исследования, в то время как у большинства больных (65,9%) позитивный эффект отсутствовал либо наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания.

Таким образом, основным показанием к включению в комплекс лечебных мероприятий хирургических методов являлась недостаточная эффективность консервативной терапии, которая была обусловлена не только особенностями течения специфического процесса, но и крайне недобросовестным отношением пациентов к лечению.

До операции бактериовыделение сохранялось у 38,8% пациентов, причем в 84,4% случаев из них была установлена полирезистентность МВТ к АБП.

Одномоментное хирургическое вмешательство использовалось у 79 (92,9%) человек, причем 21 (26,6%) из них были выполнены комбинированные операции. Этапному хирургическому лечению подверглись 6 (7,1%) больных.

Оперативные вмешательства в большинстве случаев (80,5%) сопровождались обширным пневмолизом. В 39,0% наблюдений отмечался грубый склероз элементов корня легкого, а также гиперплазия и кальциноз лимфоузлов бронхопульмональной группы, что в процессе операции вызывало

некоторые технические трудности.

При патологогистологическом исследовании резецированной легочной ткани (82 наблюдения) морфологические признаки относительной стабилизации ФКТЛ установлены у 44 (53,7%) больных, а прогрессировавия у 38 (46,3%).

Осложнения хирургического вмешательства развились у 14 (16,5%) пациентов, а обострения у 6 (7,1%). Отмечено, что значительно чаще послеоперационные осложнения и обострения туберкулеза наблюдались у больных с сохраняющейся активностью специфических изменений в легких, подтвержденных патологогистологическими методами исследования (23,7% случаев и 13,1% соответственно), чем у пациентов со стабилизацией ФКТЛ (10,6% и 2,1%).

В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений и обострения специфического процесса у больных ФКТЛ может с успехом использоваться курс УФОК, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

В целях профилактики послеоперационных осложнений и обострений туберкулезного процесса 32-м больным был проведен курс УФОК.

По окончании курса УФОК нами отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей общего и биохимического анализа крови. Нормализовалось содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличилось количество лимфоцитов, отмечалось статистически достоверное повышение общего белка, существенно достоверно снизились показатели сиаловых кислот.

Нами проведена сравнительная оценка показателей иммунного статуса после проведения курса УФОК. Отмечена статистически достоверная положительная динамика, выражающаяся увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, повышением количества Т-лимфоцитов, снижением содержания ЦИК и комплемента.

С учетом устранения осложнений, клиническое излечение в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 76 (89,4%) случаях, летальность составила 5,9%.

Несмотря на то, что после операции лишь в половине случаев (57,6%) пациенты добросовестно относятся к продолжению приема противотуберкулезных средств, стойкий клинический эффект в ближайшем периоде наблюдения с учетом устранения осложнений, обострений и рецидивов заболевания отмечается в 89,4% случаях.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности более широкого использования современных способов оптимизации терапевтических мероприятий и значительного повышения хирургической активности в отношении больных ФКТЛ, являющихся основным источником лекарственно-устойчивой туберкулезной инфекции.

1. Особенностью клинических проявлений и течения ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации является: выраженность клинических проявлений (64,7%); распространенность специфических изменений (50,9%); высокий уровень (97,1%) и массивность 60,1% бактериовыделения; лекарственная резистентность МБТ к противотуберкулезным АБП (40,2%); сопутствующая патология (90,2%); частое наличие осложнений (38,7%) и полиорганная недостаточность (17,3%).

2. Эффективность консервативного этапа ХТ достигнута у 52% больных и выражалась в исчезновении интоксикационного синдрома (45,6%), прекращении бактериовыделения (37,5%) и положительной рентгенологической динамике (35,3%).

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий курса игольно-струйных инъекций противотуберкулезных препаратов повышает клинический эффект до 69%.

4. Клиническое излечение у больных, подвергнутых хирургическим вмешательствам, в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 89,4% случаях, летальность составила 5,9%.

5. При предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных осложнений и обострений специфического процесса необходимо использовать курс ультрафиолетового облучения крови, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких необходимо проводить контролируемую химиотерапию и своевременную ее коррекцию в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным антибактериальным препаратам, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

В комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких применять внутрилегочное введение противотуберкулезных антибактериальных препаратов для повышения эффективности и уменьшения продолжительности основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

Для оптимизации предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких использовать ультрафиолетовое облучение крови, способствующее иммунокоррекции и иммуностимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.А.Степанов, С.И.Сейтмуратова, О.П.Барламов, В.В.Долматов. Особенности современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Пермской области // Тезисы докладов научно-практической конференции «Молодые ученые -навстречу третьему тысячелетию». — Пермь, 2000. — С. 52 — 53.

2. С.А.Степанов, В.В.Долматов, О.П.Ершова, В.А.Степанов. Эпидемиологические показатели как критерии оценки адекватности лечебной тактики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в Пермской области //Материалы межрегиональной научно-практической конференции ‘Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней». — Пермь, 2001.-С. 110-112

3. В.Д.Суслов, С.А.Заморина, С.А.Степанов, В.В.Долматов, В.А.Степанов. Особенности иммунного статуса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы научной сессии ПГМА. — Пермь, 2002. — С. 70.

4. . В.В.Рейхардт, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, К.Н.Брежнев, В.В.Долматов Особенности и непосредственные результаты хирургических пособий больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Сборник научных статей Уральского НИИ фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы фтизиохирургии легких». — Екатеринбург, 2002. — С. 28 — 31

5. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, В.Д.Суслов, В.В.Долматов. Отдаленные результаты хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров. — Москва, 2003. — С. 287

6. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, А.А.П1урыгин, В.В.Долматов. Способ профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2216 от 26. 10. 2001, принятое к использованию ПГМА 31. 10. 2001 (г. Пермь)

Лицензия ЛР №020370

Сдано в печать 10.10.05. Формат 60×84/16. Объём 1,0 уч.изд.п.л. _Тираж 100. Заказ 1469._