Лечение язвы в стационаре

Лечение язвы в стационаре

Язвенная болезнь – одно из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее течение этого заболевания, высокий процент нетрудоспособности больных, незначительная тенденция к уменьшению частоты возникновения тяжелых осложнений (в виде кровотечений, перфораций или пенетраций язв в соседние органы), которые могут привести к смерти больных, вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты язвенной болезни, разрабатывать новые и/или совершенствовать уже известные методы лечения больных.

Основные патогенетические аспекты язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни достаточно сложен и во многом не совсем ясен. По современным представлениям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 5] – гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.
Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в качестве основы для появления и рецидивирования язвенной болезни [1, 3, 5]. Возможно, существуют индивидуально различные комплексы факторов резистентности [6], очевидно, изменяющиеся в своей интенсивности и продолжительности действия в зависимости от генетических, возрастных, гормональных и других факторов, в т. ч. и от способности формировать антитела к НР, позволяющие нейтрализовать или уменьшать «агрессивность» того или иного комплекса факторов риска, включая и не указанные выше, в значительной степени определяют вероятность возникновения язвенной болезни и ее рецидивов, варианты течения язвенной болезни, включая частоту и интенсивность клинических проявлений, появление осложнений и т. п.
Сам по себе отдельный фактор риска (или даже тот или иной их комплекс) не может привести к возникновению язвенной болезни или к ее рецидиву. Необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное или психоэмоциональное перенапряжение, изменение качества жизни и/или условий внешней среды и т. п.) для возникновения язвенной болезни или появления ее рецидива. Однако само по себе такое дополнительное воздействие не может привести к язвенной болезни.
Наряду с множеством факторов, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одними из важных факторов, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.
Среди факторов агрессии значительная роль отводится соляной кислоте. К развитию язвенной болезни, прежде всего двенадцатиперстной кишки, особенно предрасполагают следующие факторы:

Среди факторов защиты чаще всего выделяют [2]:

Одним из важных механизмов развития и хронизации язв, особенно при язвенной болезни желудка, является тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов. Кислородзависимые процессы выражают основу метаболизма клеток, определяя интенсивность реакций аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов, синтеза внутриклеточных регуляторов – циклических нуклеотидов, эйкозаминов и др.
Изучение прижизненного состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным эндоскопического исследования и гистологического изучения материалов прицельных биопсий, было начато более чем 45 лет назад, прежде всего в изучении язвенной болезни. Одна из причин этого заболевания, в частности бактериологическая, установлена еще в 1981 г. австралийским патологоанатомом R. Warren. Появился интерес к выяснению роли этой бактерии в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [4, 10, 11].
В настоящее время имеется большое количество публикаций, в которых утверждается прямая связь между язвенной болезнью и НР. Этот микроорганизм в последнее время часто рассматривается в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни, ассоциированной с НР. Однако это все же гипотеза, принятая за аксиому и требующая достаточно убедительного подтверждения. В пользу аргументации связи между язвенной болезнью и НР нередко приводится следующее:

В настоящее время стало известно, что сам по себе НР вызывает незначительные повреждения эпителия. Основное в ульцерогенезе – изменения сигнальных систем, обусловленное НР. Обычно в комплекс сигнальных систем и механизмов включают выделяемые различными клетками эпителия слизистой оболочки цитокины, контактирующие с НР, наибольшее значение среди которых в настоящее время придается интерлейкину-8, изменяющему показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов.
С целью объяснения факта нередкого периодического отсутствия НР у больных язвенной болезнью была предложена гипотеза [1, 3], согласно которой и при отсутствии НР включённые им ранее изменения сигнальных систем продолжают вяло действовать, не нарушая в целом определённого биологического равновесия. Активность сигнальных систем существенно усиливается при появлении значительного дополнительного воздействия, что возможно как при наличии, так и при отсутствии НР в этот период. Это приводит к возникновению язвенной болезни или к появлению её рецидива.

Диагностика и терапия язвенной болезни
Впервые показания к эрадикационной терапии язвенной болезни обсуждались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии (г. Сидней) в 1990 г. [15]. Тогда же была признана целесообразность проведения эрадикационной терапии НР при лечении больных язвенной болезнью, у которых выявлялись не «поддающиеся» обычной терапии и часто рецидивирующие язвы. В то время терапия антагонистами Н2-рецепторов считалась наиболее эффективным (признанным) методом лечения больных язвенной болезнью (отсутствовали и эффективные альтернативные варианты терапии по эрадикации НР). Например, в Японии дискутировался популярный в то время вопрос: что более эффективно – ингибирование кислотообразования в желудке или эрадикация НР?
Позднее на Объединенном совещании в США [12] было принято решение о необходимости сочетанного применения антисекреторных препаратов и антибиотиков в лечении больных язвенной болезнью, независимо от того, выявлена язва впервые или лишь выявлен рецидив заболевания. Несколько позже в Голландии (г. Маастрихт) в 1996 г. на первом Маастрихтском консенсусе, прошедшем в виде совещания врачей общей практики из разных европейских стран, представителей гастроэнтерологических обществ, специалистов и экспертов из различных стран мира, были выделены критерии наличия НР, методы его выявления и возможного лечения больных, у которых имеются заболевания (обострение и ремиссия язвенной болезни, хронический атрофический гастрит, функциональная диспепсия, МАLТ-лимфома желудка), при которых целесообразно проведение эрадикации НР [14], хотя достаточно достоверные научные подтверждения необходимости эрадикации НР еще не были получены [13]. Тогда же было подчеркнуто, что Маастрихтские соглашения предложены лишь для стран Европейского Союза (возможно, в других, экономически менее развитых странах необходимы другие варианты лечения больных). Было также отмечено, что эти соглашения рассчитаны лишь на врачей общей практики, и при недостаточном эффекте в лечении больных (в первую очередь, с язвенной болезнью) необходимо обратиться к специалисту, т. е. к гастроэнтерологу.
Позднее, на втором Маастрихтском консенсусе в 2000 г., было принято решение об уменьшении количества возможных схем антихеликобактерной терапии и предложено (для стран Европейского Союза) в практической работе использовать (в течение не менее 7 дней) в качестве терапии первой линии лишь две схемы лечения больных язвенной болезнью (в качестве базового препарата – один из ингибиторов протонной помпы (PPI) или ранитидин висмута цитрат в стандартных дозировках два раза в день в сочетании с двумя антибиотиками (кларитромицин по 500 мг + амоксициллин по1000 мг соответственно два раза в день или вместо амоксициллина – метронидазол по 500 мг два раза в день)).
Дальнейшее развитие и совершенствование идей по диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний, в т. ч. и ассоциируемых с HP, на основании результатов исследований, проведенных в России, нашло отражение в первом, втором и третьем Московских соглашениях [7-9]. В 2006 г. в доступной печати появились публикации и о результатах третьего Маастрихтского соглашения.

Основные принципы терапии язвенной болезни
Улучшение качества жизни и устранение факторов риска – одни из важных факторов улучшения состояния больных и предотвращения рецидивов язвенной болезни. К сожалению, пока еще отсутствует возможность воздействия на генетические особенности людей с целью предотвращения появления язвенной болезни. Поэтому основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие [1]:

Для проведения стандартизации, повышения эффективности диагностики и лечения больных на V Научном обществе гастроэнтерологов России, объединенном с ХХХI сессией ЦНИИГ, в феврале 2006 г. были приняты стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» [9]. Принятые стандарты позволяют врачам иметь в своем распоряжении альтернативные варианты диагностики и лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР. Как показывает собственный опыт, выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных факторов:

Необходимость внедрения в практику альтернативных вариантов лечения больных обусловлено и таким фактом: в практической работе (в стационарных или в амбулаторно-поликлинических условиях) лечение нередко проводится исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин. Согласно принятым стандартам, выделены варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциируемой с НР.

Варианты первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР

Первый вариант
Один из PPI (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг соответственно. Все препараты назначаются больным два раза в день в течение не менее 7 дней (при отсутствии заживления язвы – до 10 дней с последующей трёхнедельной терапией PPI).

Второй вариант терапии первой линии
Висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг соответственно, все препараты применяются два раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС на 11-12-й день, – продолжение лечения больных еще в течение 2,5 недель де-нолом по 240 мг два раза в день. При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь. При больших по размерам язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (1,5-2 см и более) вышеуказанная антихеликобактерная терапия (в одном из вариантов в качестве базисного препарата предложен один из PPI, в другом – висмута трикалия дицитрат в сочетании с двумя антибиотиками) проводится в течение 10 дней, с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение трёх недель. После этого целесообразно поведение первой контрольной ЭГДС; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 недель.

Ознакомьтесь так же:  В начале беременности боли внизу живота

Третий вариант терапии первой линии
Один из РРI в стандартной дозе в сочетании с амоксициллином по 1000 мг висмута трикалия дицитрата по 240 мг соответственно два раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить одним из РРI или висмута трикалием дицитратом еще в течение трёх недель.

Четвертый вариант терапии первой линии
При лечении больных с большими язвами (2 см и более), а также с так называемыми длительно незаживающими язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциируемыми с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же использовать «квадротерапию» (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением еще в течение трёх недель висмутом трикалия дицитратом по 240 мг два раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 недель.

Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия)
Терапия проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами (см. выше). Схема квадротерапии – один из РРI в стандартной дозе два раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400-500 мг три раза в день, тетрациклин по 50 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Антихеликобактерная терапия третьей линии
Терапия проводится при отсутствии эрадикации НР после проведения терапии второй линии по следующей схеме: один из РРI в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно все препараты принимаются два раза в день в течение 7 дней).
При выборе изложенного выше порядка использования медикаментозных схем лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР, исходили из следующего:

Заключение
Само по себе назначение различных медикаментозных препаратов при лечении язвенной болезни преследует две основные цели – обеспечение наибольшего эффекта и сведение к минимуму вероятность появления возможных побочных эффектов и осложнений, в т. ч. и при проведении антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР.
Особое значение при выборе вариантов медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью имеют следующие факторы:

В связи с перечисленным в отдельных случаях целесообразно в лечении использовать альтернативные варианты терапии язвенной болезни. Результаты заживления язв и эрадикации НР, приводимые в литературе, в определенной степени, как известно, зависят и от подбора контингента больных, продолжительности проведения того или иного варианта антихеликобактерной терапии, регулярности приема назначенных медикаментозных препаратов и т. д. Поэтому работе с пациентами необходимо уделять достаточное внимание.
С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы их лечения.

Лечение язвы в стационаре

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ ПОЛИКЛИНИКИ

Почти 10 лет прошло с момента открытия дневного стационара (ДС) на базе МСЧ № 2 РАО «Газпром», результаты работы которого мы представляли ранее [1]. С учетом возможностей нашего ДС были разработаны показания к отбору и направлению в него лиц с различными терапевтическими заболеваниями. За этот период накоплен значительный опыт лечения больных, среди которых преобладали пациенты гастроэнтерологического профиля. В последние годы диагностика и лечение язвенной болезни существенно изменились. Внедрение фиброгастродуоденоскопии значительно облегчило постановку диагноза, контроль эффективности лечения. Использование антимикробных средств (де-нол, трихопол и др.), блокаторов Н^-гистаминорецепторов, селективных М-холинолитиков и цитопротекторов (де-нол, вентер) расширило возможности врача и повысило эффективность рубцевания язв. Пересмотрены также взгляды на показания к госпитализации больных язвенной болезнью. Обычным стало амбулаторное лечение пациентов с неосложненными формами заболевания. Тем не менее язвенная болезнь остается актуальной проблемой современной медицины как в нашей стране, так и за рубежом [3]. Она является основной причиной потери трудоспособности среди больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Все это объясняет продолжающийся поиск эффективных методов лечения и профилактики язвенной болезни [4-6]. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности рубцевания язвенных дефектов в условиях ДС поликлиники и его роли в реабилитации больных язвенной болезнью. Проанализировано 618 историй болезни пациентов, лечившихся в 1992-1995 гг. в ДС МСЧ № 2 РАО «Газпром» и МСЧ «Автотранс». Характеристика больных представлена в таблице, из которой видно, что среди них преобладали мужчины. Возраст пациентов составлял от 18 до 75 лет. Язвы преимущественно локализовались в двенадцатиперстной кишке, значительно реже — в желудке. У части пациентов диагноз язвенной болезни был поставлен впервые (в 38% случаев с локализацией язвы в желудке и в 28% — в двенадцатиперстной кишке). Преобладали лица с продолжительностью болезни свыше 5 лет. Большинство лечившихся больных связывали начало либо обострение заболевания с постоянным психоэмоциональным напряжением (работа водителем пассажирского транспорта, сменная работа), нарушением режима питания. Следует отметить большой процент курящих больных (68) и часто (более 2 раз в месяц) употребляющих алкоголь. У 70% больных обострения возникали 1-2 раза в год и чаще. Обязательным условием помещения в ДС являлось неосложненное течение язвенной болезни. Однако у 2 больных на 2-й день лечения в ДС началось желудочное кровотечение, и они были в экстренном порядке госпитализированы в хирургическое отделение. Наличие одновременно 2 язв у 1 больного не считали противопоказанием к лечению в ДС (таких больных было 12%). У некоторых (10,9%) выявлены сопутствующие заболевания: хронический гастрит, дуоденит, реактивный панкреатит, холецистит, которые, безусловно, способствовали более упорному течению обострений язвенной болезни. В ДС всем больным проводилось фракционное желудочное зондирование. В диагностике язвенной болезни и оценке эффективности ее лечения использовали также фиброгастродуоденоскопию, которую проводили до начала и через 3 нед лечения.

Издание: Терапевтический архив
Год издания: 1998
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 1998.-N 2.-С.55-56
Просмотров: 129

Язва. Какие лекарства помогут побороть болезнь

Язва желудка — хроническое заболевание, основной признак которого — образование в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки дефекта (язвы).

Наша справка

Болезнь протекает с периодами обострений (чаще весной и осенью) и периодами ремиссий. Нередко язвы образуются не только в желудке, но и в двенадцатиперстной кишке.

Так как механизмы возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом схожи, у нас в стране принято говорить о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проверьте себя

На болезнь могут указывать:

Боли в верхней части живота, которые в зависимости от места расположения язвы могут отдавать в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота.

При язве в верхней части желудка боли возникают сразу после приёма пищи, при язве в средней части желудка — через час-полтора после еды, при язве двенадцатиперстной кишки — через 2-3 часа после еды. Также при такой локализации язв бывает «голодная» боль, которая возникает натощак и уменьшается или полностью исчезает после приёма пищи, и ночная боль.

Боль во сне — распространённое явление при язве двенадцатиперстной кишки. Она наблюдается из-за увеличения секреции кислоты, которая возникает после ужина.

Тошнота и рвота наблюдаются у 10-15% больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Склонность к запорам.

Диагностика

Для выявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимы:

1. Гастродуоденоскопия — это наиболее информативный метод исследования, который позволяет не только обнаружить язву, но и определить её размеры, глубину, отличить язву от рака, взять соскоб со слизистой для обнаружения бактерии хеликобактер пилори.

2. Рентгенологическое исследование — этот метод несколько устарел, тем не менее он лучше всего позволяет выявить язвенную нишу и нарушение сократительной функции желудка.

3. рН-метрия — исследование кислотности желудочного сока. При язвенной болезни кислотность часто повышена.

4. Исследование кала на скрытую кровь позволяет выявить кровотечение.

Памятка пациенту

Причины возникновения язвенной болезни:

Нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами влияния на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. К защитным факторам относится слизь, которую вырабатывает слизистая желудка и кишки. К агрессивным факторам — соляная кислота, желчные кислоты, заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Заражение бактерией хеликобактер пилори достигает в РФ до 88%. Однако число людей, инфицированных ей, гораздо больше числа заболевших язвой. По-видимому, большое значение имеет состояние иммунитета.

Наследственная предрасположенность к заболеванию. Она выявляется у 30-40% больных язвой двенадцатиперстной кишки, но значительно реже встречается при язве желудка. Предрасположенность к язве д­венадцатиперстной кишки передаётся по мужской линии.

Приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

Факторы, которые способствуют обострению болезни:

  • неправильное питание;
  • курение;
  • злоупотребление крепкими алкогольными напитками;
  • работа в ночную смену (риск развития болезни повышается на 50%).
Ознакомьтесь так же:  Боль в животе спазмами температура

Медикаментозное лечение предполагает приём противокислотных препаратов из группы ингибиторов протонной помпы, Н2‑гистаминоблокаторов, холинолитиков, а также спазмолитиков (при выраженной боли). Также назначаются антациды, нейтрализующие выработку соляной кислоты, антибиотики для подавления хеликобактер пилори и препараты-гастропротекторы, влияющие на процесс рубцевания язвы и восстановления слизистой. Обострение лучше лечить в условиях стационара. Больным также прописывают диеты № 1‑а и № 16. Питание должно быть дробным — 5-6 раз в сутки небольшими порциями.

Из пищи исключают мясные и рыбные бульоны, любые консервы, копчёности, маринады и соленья, газированные фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия, мягкий белый хлеб и любой чёрный.

Супы должны быть протёртыми, вегетарианскими или молочными. О­тварное мясо и рыба — в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Ч­ерез 1-2 недели при уменьшении болей мясо и рыбу можно употреблять кусками, но хорошо проваренными. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, тушёные, а затем протёртые овощи, кисели из сладких ягод, печёные или сырые тёртые сладкие яблоки, чёрствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протёртые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло.

После рубцевания язвы больной должен продолжать соблюдать режим питания, не употреблять консервы, копчёности, пряности, маринады и соленья. Супы надо готовить на слабых бульонах из нежирных сортов мяса и рыбы. Курение и алкоголь придётся исключить полностью.

Цифры и факты

В развитых странах язвенной болезнью страдают 6-10% взрослого населения, при этом преобладает язва двенадцатиперстной кишки.

Заболевание в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

В молодом возрасте чаще развивается язва двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте — язва желудка.

Среди жителей города язвенная болезнь встречается чаще, чем среди сельского населения.

Гастропротекторы

Гастро- и энтеропротекторы — препараты для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Применяются при:

  • хроническом гастрите;
  • язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • неязвенной диспепсии желудочно-кишечного тракта;
  • эрозивном гастрите;
  • приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Наиболее частые побочные эффекты:

Препараты простагландина часто вызывают понос (диарею).

Основные противопоказания:

Сукральфат, алюминиевую соль сульфатированной сахарозы, которая в кислой среде полимеризуется и образует клейкое вещество, покрывающее язвенную поверхность, нельзя принимать вместе с антацидами и средствами, понижающими секрецию соляной кислоты (не будет полимеризации и средство не подействует).

Важная информация для пациента: Среди гастропротекторов можно выделить три группы: 1) средства, механически защищающие слизистую оболочку (висмута субцитрат), 2) средства, повышающие устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам (препараты простагландина Е2, алюминийсодержащие антацидные средства и омепразол).

Действующее вещество: Ребамипид

Торговое название препарата:

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Мощный гастроэнтеропротектор. Обеспечивает защиту и восстановление на всех трёх структурных уровнях слизистой (слое слизи, эпителиальном и подслизистом) и на всей протяжённости ЖКТ. Стимулирует образование слизи в желудке, усиливает циркуляцию крови в слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Восстанавливает повреждённую слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, предотвращает адгезию (прилипание) бактерий (включая Helicobacter pylori) к слизистой, защищает её от воздействия других токсичных веществ.

Ребагит принимают по одной таблетке 3 раза в день, запивая достаточным количеством жидкости. Максимальная доза препарата в сутки — 300 мг.

Антихеликобактерные препараты

Особенности: Гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные хеликобактерной инфекцией.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Важная информация для пациента: Препараты применяются только курсами по специальным схемам с чётким соблюдением дозировок, рекомендованных врачом, и длительности приёма.

Антибиотики могут уничтожать хеликобактерную инфекцию только в условиях пониженной кислотности. Поэтому в схему лечения вместе с ними обязательно входят препараты из группы ингибиторов протонной помпы.

Во время лечения нередко возникают тошнота, снижение аппетита, металлический вкус во рту и другие неприятные, но не очень тяжёлые симптомы.

В случае их появления не следует сразу прерывать схему лечения. Тактику действий в таких ситуациях подскажет врач.

Действующее вещество: Висмута трикалия дицитрат

Торговое название препарата:

  • Де-Нол (Астеллас)
  • Новобисмол (Фармпроект)
  • Пантодерм (мазь)

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Обладает антибактериальным, противовоспалительным и вяжущим действием. Повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и кишечника к воздействию ферментов и соляной кислоты. При использовании возможны тошнота, рвота, учащение стула или запоры. Эти эффекты носят временный характер. Противопоказан при выраженном нарушении функции почек, беременности и кормлении грудью.

Действующее вещество: Амоксициллин

Торговое название препарата:

  • Флемоксин Солютаб (Астеллас)

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Антибиотик широкого спектра действия. Нередко вызывает аллергические реакции и дисбактериоз. Противопоказан при аллергии на пенициллины.

Действующее вещество: Левофлоксацин

Торговое название препарата:

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Антибиотик широкого спектра действия. В схемах антихеликобактерной терапии обычно используется как «препарат резерва», в случаях если человек не переносит другие антибиотики или предыдущее лечение хеликобактерной инфекции оказалось неэффективным. При приёме возможны тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, боль в животе, снижение артериального давления, головокружение, слабость, сонливость и другие побочные эффекты. В течение курса лечения препаратом нельзя загорать (в том числе в солярии). Противопоказан при эпилепсии, беременности, кормлении грудью и детям до 18 лет.

Действующее вещество: Амоксициллин

Торговое название препарата:

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов. Может вызывать тошноту, боли в животе, рвоту и диарею. Иногда возможны нарушения функции печени и другие побочные эффекты. Противопоказан при тяжёлых нарушениях функции печени или почек. Может вступать в реакции лекарственного взаимодействия с другими препаратами.

Действующее вещество: Тетрациклин

Торговое название препарата:

  • Тетрациклин (разные производители)

Особенности препарата, о которых важно знать пациенту

Является антибиотиком широкого спектра действия. При использовании возможны тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, запор, сухость во рту, изменение цвета языка, временное нарушение функций печени с появлением отклонений в анализах.

Противопоказан при печёночной недостаточности.

Язва желудка и 12-перстной кишки: диагностика и лечение

Диагностирует и лечит язвенную болезнь врач-гастроэнтеролог.

Для подтверждения диагноза язвенной болезни необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Нередко это исследование называют просто гастроскопией.

Гастроскопия выполняется в амбулаторных условиях натощак. При этом через рот в желудок вводится эндоскоп — узкая гибкая трубка с оптическим прибором на конце. С ее помощью врач осматривает пищевод, желудок и 12-перстную кишку изнутри и, при необходимости, проводит биопсию («отщипывает» маленький кусочек слизистой оболочки желудка для цитологического и гистологического исследования в условиях лаборатории).

Эта процедура очень информативна, поскольку вся слизистая оболочка и ее повреждения видны «как на ладони». Гастроскопию нельзя назвать приятной процедурой, но она совершенно безболезненна, а по времени занимает всего около 5 минут.

С целью уточнения диагноза могут назначаться также УЗИ и рентгенография желудка.

Открытие роли Helicobacter pylori в возникновении язвы существенно облегчило подход к лечению этого заболевания. Теперь язвенная болезнь не воспринимается как пожизненный приговор.

Разработаны специальные трех— и четырехкомпонентные схемы лечения, с помощью которых можно навсегда избавиться от причины язвенной болезни — бактерии Helicobacter pylori, а значит полностью вылечиться от язвы, избежав последующих обострений.

Обязательными компонентами всех лечебных схем являются антибиотики (одновременно два), которые принимаются, как правило, в течение 7-10 дней. Кроме того, больным выписывают препараты, нейтрализующие основной компонент желудочного сока — соляную кислоту (например, омепразол, пантопразол, ранитидин и т.д.), а также препараты, образующие защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка (например, де-нол).

Все язвенники должны соблюдать правильный режим дня, придерживаться специальной диеты, и по возможности, не нервничать. Желательно на время лечения отказаться от курения и алкогольных напитков.

Активный курс лечения в среднем занимает 2 недели, после чего необходимо продолжать поддерживающее лечение и соблюдать режим питания. Для контроля за заживлением язвы назначается повторная эзофагогастродуоденоскопия.

Хирургическое вмешательство требуется крайне редко — лишь при длительно незаживающих язвах желудка, а также при осложнениях язвенной болезни. Во время операции по поводу язвенной болезни чаще всего удаляют пораженный участок желудка или кишки, а также перерезают некоторые нервные веточки, что способствует снижению кислотности желудочного сока.

Профилактика

Людям, страдающим язвенной болезнью, рекомендуют соблюдать диету и режим питания, ограничить потребление алкоголя, курение. Кроме того, 1-2 раза в год следует посещать врача-гастроэнтеролога.

Лечение язвы в стационаре

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространенной патологии системы пищеварения. Учитывая атипичные клинические проявления заболевания, а также его стертую клиническую картину, следует считать, что оказание медицинской помощи у пациентов старших возрастных групп сопряжено с рядом медико-социальных проблем [1, 2, 3].
Несмотря на несомненные успехи гастроэнтерологии, показатели частоты развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у населения в возрасте 60 лет и старше не имеет тенденции к снижению [2, 4, 5, 6, 7].

У людей пожилого и старческого возраста выделяют 3 группы язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: так называемая «старая» ЯБ — длительно существующее заболевание, верифицированное в молодом или зрелом возрасте; так называемая «поздняя» ЯБ, проявления которой отмечаются в пожилом и старческом возрасте; острые (симптоматические) язвы, обусловленные заболеваниями других органов и систем, приемом некоторых лекарственных препаратов и другими факторами [8, 9].

Цель исследования состояла в поиске особенностей обследования и лечения пациентов старших возрастных групп при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования

В СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (Госпиталь) с 1998 по 2008 г. по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки под наблюдением и на лечении находились 307 пациентов пожилого и старческого возраста. В контингент больных вошли 128 (41,7 %) мужчин и 179 (58,3 %) женщин. Возраст всех больных превышал 60 лет, составив, в среднем, 77,5 ± 4,7 лет. В 65 (21,2 %) случаях больные поступали в приемное и хирургическое отделение Госпиталя в экстренном порядке, а в 242 (78,8 %) — пациенты проходили обследование и лечение планово в терапевтических отделениях стационара. У всех больных верифицировалось сочетание нескольких сопутствующих (от 2 до 6) заболеваний (главным образом со стороны сердечно-сосудистой системы).

Ознакомьтесь так же:  Клиника кровотечения из жкт

В 85 (27,7 %) случаях среди 307 больных диагностирована так называемая «старая» язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В 170 (55,4 %) наблюдениях констатирована «поздняя» язва. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечены у 52 (16,9 %) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Основные характеристики клинических наблюдений ЯБЖ и ДПК у больных пожилого и старческого возраста

Параметры характеристик при язвах

от 11,5 до 40 лет и более

несколько часов — сутки 25,3 %, до 5 мес. — 56,9 %, до 5 лет — 17,8 %

внезапное начало без предвестников

Размеры язвенного дефекта

малые (до 0,5 см) и средние (от 0,5 до 1,0 см)

малые (до 0,5 см), средние (0,5-1 см) и большие (1-2 см)

средние (0,5-1 см), большие (1-2 см) и гигантские (более 2 см)

Частота верификации Helicobacter pylori ( %)

Больные ЯБЖ и ДПК, поступавшие в госпиталь, проходили комплексное клиническое обследование. Всем им выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценивалось состояние свертывающей системы крови. Из инструментальных методов пациентам по показаниям проводились: ФГДС, электрокардиография, рентгенологические исследования, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография и другие методы обследования. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки особо отмечались локализация, размеры, форма, характер язвенного дефекта. Консервативное лечение осуществляли согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт III, 2005 г.) [6, 8].

При оценке результатов лечения основные сведения о больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств, получены путем анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования. Клиническая оценка результатов лечения включала в себя анализ данных анкетирования пациентов, отражающих их субъективное мнение о динамике самочувствия и экспертную оценку лечащих врачей. Результат лечения характеризовали как «улучшение», «без динамики», «ухудшение».

За больными, перенесшими хирургическое лечение, проводилось отдельное систематическое наблюдение. Ежегодно им предлагалось стационарное обследование, проводились курсы консервативного лечения и реабилитации.

Результаты исследования и их обсуждение

Для случаев «старой» язвы характерны малый и средний размеры язвенного дефекта (до 1,0 см в диаметре). Такие размеры верифицированы у 68 больных (80 %). Для этого же вида язв типичными являются нарушение эвакуаторно-моторной функции (56 случаев — 65,9 %), «сглаженность» болевых ощущений (62 наблюдения — 72,9 %), отсутствие зависимости возникновения болей от приема пищи (у 58 больных — 68,2 %), ранние, «голодные» и ночные боли констатированы только в каждом четвертом наблюдении (у 21 пациента — 24,7 %).

Сведения о вариантах течения язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений с учетом вариантов течения ЯБЖ и ДПК
у людей пожилого возраста

Клинические варианты
течения и осложнения ЯБ

Число больных с локализацией язвенного дефекта в

желудке при язвах

двенадцатиперстной кишке
при язвах

Без осложнений заболевания

С осложнениями язвенной болезни

Кровотечение и пенетрация

Перфорация и пенетрация

Кровотечение и перфорация

Так называемая «старая» ЯБ у людей пожилого и старческого возраста чаще всего проявлялась несколькими клиническими вариантами: диспептическим (превалировали изжога, отрыжка воздухом, запоры, рвота) — констатирован у 14 человек (16,5 %) среди 85; болевым (ритм и периодичность болей в животе нарушены, локализация боли под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в левое плечо) также в 14 (16,5 %) наблюдениях. В 21 (24,7 %) случае диагностирован сочетанный вариант течения т.н. «старой» язвы. У 28 (32,9 %) пациентов отмечался латентный вариант заболевания, при котором язвы впервые проявлялись осложнениями (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки). У 8 больных (9,4 %) язвенная болезнь протекала бессимптомно и диагностирована как случайная находка. У больных «старой» ЯБ почти в каждом втором случае отмечены слабость, похудание, анемия (44 наблюде-
ния — 51,8 %).

Данные рентгенологических исследований позволяют считать, что при «старой» язве желудка или двенадцатиперстной кишки патологические изменения представлены дефектами слизистой оболочки округлой или овальной форм, окруженными небольшим (чаще до 1 см) воспалительным валом. В большинстве случаев (57 наблюдений из 85, т.е. в 67,1 %) так называемая «старая» язва располагается на задней стенке тела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Во всех 85 случаях так называемой «старой» язвы при эндоскопическом исследовании больных в стадии обострения заболевания форма язвы оказывалась округлой (44 %), овальной (35 %) или щелевидной (21 %). Края так называемых «старых» язв были высокими, ровными, дно язвенного дефекта в 73 % наблюдений покрыто фибринозными наложениями серовато-белого цвета. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки, окружающая «старые» язвы, отличается повышенной ранимостью и кровоточивостью (66 %).

Таким образом, клинические проявления «старой» язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста зависят от локализации язвенного дефекта, его размеров, отличаются невыраженным болевым синдромом, отсутствием в большинстве случаев периодичности болей, а также нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и замедленным рубцеванием язвенного
дефекта.

Так называемая «поздняя» язва желудка и двенадцатиперстной кишки — особая нозологическая форма данного заболевания, отличающаяся от классического варианта течения ЯБ по патогенезу, клинике, рентгенологической и эндоскопической картине. У больных пожилого и старческого возраста так называемую «позднюю» ЯБ в основном (81 %) диагностировали на основании данных инструментальных исследований. Сведения анамнеза в этих случаях оказываются малоинформативными. Клинические проявления «поздней» ЯБ стертые, атипичные и зависят от локализации и диаметра язвенного дефекта.

Среди 170 случаев «поздней» язвы в 9 наблюдениях ЯБ (5,3 %) мы выделяли бессимптомный вариант заболевания, когда язва диаметром 0,5-0,7 см обнаруживается при эндоскопическом исследовании в теле или антральном отделе желудка. Болевой вариант так называемой «поздней» язвы характеризуется неинтенсивными болями в эпигастральной области, которые возникают через 1-1,5 час после еды, при локализации язвы диаметром 0,5-3,0 см на малой кривизне желудка (27 случаев — 15,9 %). Диспептический вариант «поздней» язвы, в клинической картине которой преобладали отрыжка, изжога, запоры (при локализации язвы диаметром до 0,7 см в антральном отделе), констатирован у 19 (11,2 %) пациентов. Сочетанный вариант течения «поздней» язвы чаще всего (у 81 больного — 47,6 %) проявлялся болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, ночными болями, снижением аппетита, тошнотой, изжогой, рвотой, неустойчивым стулом, запорами при локализации язвы диаметром 0,5-4,0 см на задней стенке тела желудка или диаметром до 0,7 см в антральном отделе желудка выявлен. В 34 наблюдениях (20 %) ЯБ диагностирован латентный вариант, когда язвенная болезнь впервые проявляется осложнениями: кровотечением (при локализации язвы диаметром до 0,7 см в кардиальном и антральном отделах желудка) и перфорацией (при локализации язвы на передней стенке тела желудка и двенадцатиперстной кишки).

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в случаях «поздних» язв в фазе их обострения определялись дефекты в слизистой оболочке этих органов округлой (в 103 случаях — 60,5 %) или овальной (у 67 пациентов — 39,5 %) форм. Края «поздней» язвы в большинстве случаев (143 наблюдения — 84,1 %) были невысокие, с четкими контурами, без выраженного периульцерозного воспаления. Глубина «поздних» язв была различной, дно, как правило, было покрыто фибринозным налетом.

Таким образом, «поздняя» язвенная болезнь у больных пожилого и старческого возраста протекает по бессимптомному, болевому, диспептическому, латентному, сочетанному вариантам, может манифестировать кровотечением или перфорацией, характеризуется язвенным дефектом округлой или овальной формы, преимущественно в антральном отделе или теле желудка, без инфильтративного вала и значительной воспалительной перестройки рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При изучении сведений, касающихся 52 пациентов с острой язвой желудка (32 наблюдения — 61,5 %) или двенадцатиперстной кишки (20 случаев — 38,5 %) макроскопически отмечались два вида острых язв: плоские (39 случаев — 73,6 %) и кратерообразные (13 наблюдений — 26,4 %). Острые язвы чаще всего (в 58 % случаев) оказываются множественными, их форма округлая (52 %) или овальная (31 %), реже (17 %) — полигональная. Дно острых язв, как правило, составляют некротические ткани с участками гематина. Иногда дно острых язв покрыто серовато-желтым фибрином или сгустком крови. После отторжения некротических масс дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки выглядит серо-красным дефектом в слизистой оболочке. Диаметр острых язв колеблется от 2-3 мм до 2-3 см и более. В отличие от хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки вокруг острых язв не образуется периульцерозный воспалительный вал. Вместо него рядом с язвенными дефектами наблюдается ярко-красный ободок воспалительной гиперемии. Глубина острых язв колеблется от 0,5 до 1,0 см. Возможны более глубокие дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, достигающие серозной оболочки этих органов.

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых дефект в слизистой оболочки органов достигает мышечного слоя, возникают на фоне стенозирующего атеросклероза в бассейне гастроинтестинальных артерий, обусловливающего ишемию и микротромбозы с последующим отторжением некротических масс.

Консервативное лечение больных «старой» и «поздней» язвенной болезнью осуществлялось с акцентом на подавление секреции соляной кислоты и пепсина, эрадикацию пилорического хеликобактера, повышение резистентности слизистой оболочки, восстановление координированной антродуоденальной моторики. Адекватной считали терапию, включающую 3-4 препарата разных классов. Данные о результатах консервативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение наблюдений ЯБЖ и ДПК у людей пожилого и старческого возраста
с учетом результатов консервативного лечения пациентов