Лечение миопии высокой степени

Лечение близорукости высоких степеней

Зрение — наш проводник по миру. С его помощью мы получаем более 90% информации об окружающем пространстве. Поэтому тем, у кого очень плохое зрение, его возвращение жизненно необходимо. Многие с уверенностью ответят: выход есть — эксимер-лазерная коррекция и, действительно, будут правы. Ведь границы применения этого метода довольно широки. С ее помощью можно исправить близорукость до –15,0 D, дальнозоркость до + 6,0 D, астигматизм до ± 3,0 D.

Но что делать тем, у кого показатели зрения еще хуже? Или тем, кому эксимер-лазерная коррекция из-за индивидуальных особенностей противопоказана? В этих случаях офтальмохирурги предлагают другие методы лечения близорукости.

Рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия)

Применяется для лечения близорукости высоких степеней, до – 20 D. В тех случаях, когда нецелесообразно проводить эксимер-лазерную коррекцию (аномалия рефракции более высоких степеней) или утрачена природная способность хрусталика к аккомодации, проводится удаление прозрачного хрусталика с одновременной имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярной линзы) необходимой оптической силы. Дело в том, что оптическая сила хрусталика даже при сильных степенях близорукости остается равной приблизительно 20,0 D. Поэтому в подавляющем большинстве случаев без него глаз не может сфокусировать изображение на сетчатке.

При высоких степенях миопии может использоваться отрицательная линза, а при гиперметропии высоких степеней в капсульный мешок вводится не одна, а сразу две линзы. Такие операции выполняются при помощи методики факоэмульсификации (хрусталик при помощи ультразвука превращается в эмульсию и выводится из глаза). Операция проходит под местной, капельной анестезией, которая легко переносится пациентами разного возраста. Все манипуляции офтальмохирург производит через самогерметизирующийся микроразрез размером 1,6 мм, который не требует наложения швов. Необходимость в госпитализации отсутствует, так как операция выполняется в режиме «одного дня».

Сегодня в распоряжении врачей-офтальмологов большое количество искусственных хрусталиков, которые подбираются индивидуально для каждого пациента, учитывая не только состояние его зрительной системы, но и возраст, род деятельности.

Наиболее популярные среди искусственных хрусталиков:

  • Мультифокальные линзы. Особая конструкция таких линз позволяет имитировать работу естественного хрусталика глаза и добиваться оптимальной остроты зрения, как вблизи, так и вдаль, что позволяет значительно уменьшить зависимость человека от очков или вообще избавиться от них. Мультифокальная линза дает возможность компенсировать утраченную аккомодацию и предназначена для пациентов требующих зрительной адаптации на различных расстояниях.
  • Линзы со специальным желтым фильтром, который по своим свойствам аналогичен фильтру естественного хрусталика человека. Он защищает сетчатку глаза от вредного воздействия ультрафиолетовых и синих лучей, снижает риск развития возрастных заболеваний сетчатки.
  • Асферические линзы с асферической поверхностью и желтым фильтром. Помимо защиты сетчатки от вредного воздействия ультрафиолетовых и синих лучей обеспечивает более четкое и контрастное зрение в вечернее время суток. Что незаменимо, например, для водителей.

Имплантация факичных линз

Такой метод лечения близорукости применяется в тех случаях, когда естественная аккомодация еще не утрачена (способность хорошо видеть и удаленные предметы, и предметы вблизи) и линзы могут имплантироваться в глаз и без удаления естественного хрусталика человека. По своей сути имплантация факичных линз аналогична с коррекцией при помощи контактных линз. Только контактные линзы пациент одевает на роговицу, а факичные линзы имплантируются в заднюю или переднюю камеру глаза и естественный хрусталик человека остается на месте.

Все манипуляции офтальмохирург производит через самогерметизирующийся микродоступ размером 1,6 мм, не требующий наложения швов. После такого хирургического вмешательства необходимость в госпитализации отсутствует. Преимущество данной методики в том, что при помощи факичных линз возможна коррекция очень высоких степеней близорукости (до – 25 D).

В зависимости от варианта фиксации в глазу факичные линзы различаются на следующие типы: переднекамерные, заднекамерные, линзы, фиксируемые на радужке и фиксируемые на зрачке. На сегодняшний день чаще всего используются заднекамерные факичные линзы.
Читать подробнее об имплантации факичных ИОЛ.

Кератопластика

Кератопластика — хирургическая операция, направленная на восстановление формы и функций роговицы, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций. Эта операция заключается в замене роговицы глаза донорским или искусственным трансплантатом, которому при помощи программного моделирования придают определенную форму. Трансплантат может пересаживаться в толщу роговицы, располагаться на передних слоях роговицы или их замещать.

Операция выполняется под местной анестезией. Офтальмохирург определяет диаметр роговичной ткани, которая будет удалена и на место удаленной роговицы накладывается донорская соответствующего размера. Донорская ткань присоединяется к оставшейся периферической части собственной роговицы пациента. По окончанию операции офтальмохирург проверяет равномерность присоединения роговицы при помощи специального прибора — кератоскопа. Очень важно, чтобы «созданная» роговичная линза была максимально ровной, и ее поверхность не отличалась от правильной сферы.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии высокой степени.

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии при лечении осложненной миопии высокой степени.

Министерство Здравоохранения РФ ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»

На правах рукописи

Кожухов Арсений Александрович

Применение трансцилиарной факоэмульсификации и витрэк-томии при лечении осложненной миопии высокой степени.

14.00.09,- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в ГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава России

академик РАМН, РАЕН и член. корр. РАН профессор С.Н. Федоров.

доктор медицинских наук В.К.Зуев, доктор медицинских наук Ю.М.Корецкая.

Ведущее учреждение — Российская медицинская Академия

Защита состоится 21 июня 1999г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.42.01 при ГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава России. Адрес института: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза».

Автореферат разослан 20 мая 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Осложненная близорукость занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению и составляет до 44,6% (Э.С.Аветисов, 1986; Е.С.Либман с соавт., 1989). Пациенты, страдающие осложненной миопией высокой степени в течение всей жизни вынуждены учитывать большое число ограничений, связанных с физической и зрительной нагрузкой, поступлением в учебные заведения, профессиональной деятельностью (Н.Х.Балашова, 1991). Очевидно, что проблема восстановления полноценного зрения у этой категории больных имеет большое социальное значение и является важной задачей клинической офтальмологии.

В настоящее время сложилось два подхода к проблеме лечения близорукости — это применение хирургических методик, направленных исключительно на быстрое достижение рефракционного эффекта и второе, более серьезное отношение к проблеме миопии, смысл которого заключается в патогенетически обоснованном подходе к ее лечению. При этом миопия расценивается как болезнь, при которой в той или иной степени поражаются все структуры глазного яблока. Основными звеньями патогенеза являются: увеличение анатомической оси глаза, деструкция стекловидного тела сопровождающаяся его задней отслойкой, а также дегенеративное повреждение сетчатой оболочки.

Существующие в настоящее время кераторефракционные вмешательства, выполняемые преимущественно лицам молодого возраста, когда еще не обнаруживаются значительные изменения в стекловидном теле и сетчатке, отсутствуют явления атеросклероза ускоряющие процесс помутнения хрусталика, позволяют пациентам временно забыть о миопической болезни, но не вылечить ее. Со временем, при переходе пациента в старшую возрастную группу,

риск тяжелых осложнений неизменно возрастает. Поэтому 12,3 -14,6% больных с высокой осевой миопией безвозвратно теряют зрение (Н.Х.Балашова, 1991). Кераторефракционные операции противопоказаны при частичном помутнении хрусталика и стекловидного тела, при значительных проявлениях ВХРД, нарушении офтальмо-тонуса, подвывихе хрусталика. Выработка тактики лечения таких пациентов является актуальной задачей.

Одной из основных причин, приводящих к развитию серьезных витреоретинальных осложнений в хирургии миопического глаза, является патология стекловидного тела (Jaffe & Light, 1966; F.Verzella, 1990). Исследования последних лет с убедительностью доказали, что задняя отслойка стекловидного тела, развивающаяся при увеличении анатомической оси глаза, приводит к повышению подвижности витреума (З.А. Махачева, 1994). Усиливающиеся в результате этого витреоретинальные тракции разрывают сетчатую оболочку и приподнимают края разрыва, что способствует проникновению жидкости под сетчатку.

В последнее время большое внимание уделяется вопросам, связанным с предотвращением увеличения витреоретинальных тракций, имеющих место после экстракции катаракты на миопиче-ском глазу. С этой целью предлагается возмещать объем удаленной катаракты искусственным хрусталиком (А.Э.Осипов, 1999) или производить имплантацию реверсной интраокулярной линзы, обеспечивающей максимальное восстановление анатомических соотношений внутриглазных структур (А.В.Стерхов, 1998). Несмотря на теоретическую целесообразность обеспечения опоры, подвижному стекловидному телу и хорошие функциональные результаты применения указанных типов ИОЛ, с патогенетической точки зрения подобное решение вряд ли следует признать завершенным, поскольку подоб-

ныи подход не устраняет главную причину развития витреорети-нальных осложнений — патологически измененное стекловидное тело.

Появляются работы, указывающие на положительную роль витрэктомии при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с миопией (А.В.Зуев, 1995, А.Агаше§е$, 1985). Такой подход аргументируется патологическим состоянием стекловидного тела, потерявшего свое анатомическое и функциональное значение и большим риском развития отслойки сетчатки.

В случаях проведения субтотальной витрэктомии опорная функция ИОЛ теряет смысл, и речь идет о целесообразности имплантации линзы лишь с рефракционной целью. Однако, при соответствующих анатомических параметрах глаза, имплантируемый искусственный хрусталик не выполняет рефракционных функций, и достижение эмметропической рефракции отмечается на афа-кичных глазах.

Единственной целью имплантации оптически нейтральной линзы в сочетании с витрэктомией является поддержание формы капсульного мешка и предотвращение его фиброза. В таком случае возникает вопрос о функциональной ценности самой хрусталиковой сумки. Доказано, что капсульный мешок является субстратом для послеоперационных осложнений (участие в передней пролифера-тивной витреоретинопатии, фиброз, редукция, зонуло-ретинальные тракции) и ограничивает объем хирургических и лазерных манипуляций в заднем отрезке глазного яблока (М.Г.Комарова, 1998). Кап-сулэкгомия позволяет избежать этих осложнений.

С учетом накопившихся знаний, освещающих вопросы патогенеза осложненной миопии, а также технических возможностей современной офтальмохирургии актуальным является вопрос о разра-

ботке принципиально новых, патогенетически обоснованных методов лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, которые позволят улучшить функционально-анатомическое состояние зрительного анализатора при этой тяжелой патологии.

Цель исследования Разработать способ лечения осложненной миопии высокой степени на основе трансцилиарной факоэмульсификации и витрек-томии.

1. Разработать рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения осложненной миопии высокой степени и провести клиническое применение новой методики.

2. Создать отечественную ультразвуковую иглу для удаления хрусталика трансцилиарным доступом, совместимую с факоэмуль-сификаторами импортного производства.

3. Исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза ввести дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов, не нуждающихся в имплантации интраокулярной линзы.

4. Изучить ранние и отдаленные функциональные результаты рефракционно-патогенетического вмешательства и провести оценку эффективности нового метода лечения высокой осевой миопии.

5. Сформулировать показания и противопоказания к разработанному хирургическому лечению миопии высокой степени.

Научная новизна и практическая значимость работы

К защите представлены положения диссертации, имеющие научную новизну и практическую значимость для офтальмологии.

Впервые разработано комбинированное рефракционно-патогенетическое вмешательство для лечения высокой осевой миопии и ее осложнений, включающее трансцилиарную факоэмульси-фикацию, капсулэктомию и витрэктомию, которое позволяет добиться стойкого рефракционного эффекта, при одновременном устранении помутнений внутриглазных оптических сред и витреорети-нальных тракций.

Создана и внедрена в клиническую практику отечественная ультразвуковая игла для трансцилиарного удаления хрусталика, совместимая с факоэмульсификаторами импортного производства. Проведены экспериментальные исследования, доказывающие эффективность ее применения. Выполнение трансцшшарной фако-эмульсификации при помощи стандартных приборов «переднего доступа» позволяет более широко использовать ультразвуковую аппаратуру, снимает проблему дублирования факоэмульсификаторов ультразвуковыми факофрагментаторами и дорогостоящими микрохирургическими комбайнами.

Отработана система эндовитреальной ирригации для интрао-кулярных вмешательств на заднем отрезке глаз с высокой осевой миопией. Проведено усовершенствование инструментов для транс-цилиарной хирургии.

Введено дополнение в рефракционную классификацию близорукости, выделяющее группу пациентов с афакично-компенсируемой миопией, которые не нуждаются в имплантации интраокулярной линзы, исходя из функционально-анатомических параметров миопического глаза. Введение термина афакично-

компенсируемой миопии в рефракционную классификацию близорукости значительно упрощает выбор способа лечения пациентов с высокой осевой миопией.

Впервые доказано, что удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэкгомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ. Капсулэктомия облегчает выполнение эндовитреальных манипуляций и устраняет возможность развития осложнений, связанных с помутнением и редукцией хрусталиковой сумки.

Положения, выносимые на защиту.

Рефракционно-патогенетическое вмешательство, включающее трансцилиарную факоэмульсификацию, капсулэктомию и витрэкто-мию, является эффективным методом лечения афакично-компенсируемой миопии и профилактикой отслойки сетчатки.

Удаление капсульного мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ.

Ультразвуковые иглы отечественного производства могут применяться в клинике в сочетании с импортными факоэмульсифи-каторами для трансцилиарного удаления хрусталика.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных заседаниях конференций МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко (Москва, 1998-1999 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. H.H. Бурденко (Пенза, 1998г.).

Ознакомьтесь так же:  Конъюнктивит нарощенные ресницы

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, имеется положительное решение о выдаче патента РФ на 2 изобретения, 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии. Общий объем работы 120 машинописных страниц, 8 рисунков, 12 фотографий, 20 таблиц. Список литературы состоит из 78 отечественных и 105 зарубежных источников.

Клинические исследования проводились в МНТК «Микрохирургия глаза» (Генеральный директор — академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор С.Н. Федоров) в секторе энергетической хирургии хрусталика (зав. сектором к.м.н. М.Г.Комарова). Работы по созданию ультразвуковой иглы проводились совместно с заведующим отделом новой техники МНТК «Микрохирургия глаза» Н.Н.Балановским. Физико-математические исследования проведены совместно с ведущим научным сотрудником Вычислительного центра МНТК «МГ» кандидатом технических наук А.Н.Бессарабовым.

Нами были проведены исследования по созданию ультразвуковой иглы для удаления хрусталика трансцилиарным доступом. Ультразвуковой наконечник факоэмульсификатора содержит пьезо-керамический преобразователь и концентратор колебаний, в состав которого входит ультразвуковая игла. Параметры пьезокерамиче-

ского преобразователя, упругость материала концентратора колебаний и геометрическая форма ультразвуковой иглы взаимосвязаны. Показателем правильной работы концентратора является достижение резонансной частоты колебаний ультразвуковой иглы, в которой используется продольный пьезоэффект.

В ЗАО ЭТП «Микрохирургия глаза» при нашем участии была создана ультразвуковая игла из титанового сплава, совместимая с факоэмульсификаторами Storz «Protege» (Германия), Howard Instruments «Phacojeck» (США). Максимальная мощность факоэмульси-фикаторов составила 22 Вт.

Отличительной особенностью разработанной нами трансцили-арной ультразвуковой иглы является наличие диффузора -локального сужения внутреннего диаметра иглы.

В узкой части трубы давление жидкости меньше, чем в широкой. Эта закономерность описывается законом Бернулли. Чем больше скорость потока жидкости, тем меньше давление, то есть

VI /V2 = P2/P1 , где VI и V2 — скорость потока жидкости в разных частях трубы, а Р1 и Р2 — соответственно давление жидкости.

Уравнение неразрывности струи связывает скорость жидкости с площадью поперечного сечения разных частей трубы — S1 и S2:

VI / V2 = S2/S1. Кроме ускорения продвижения жидкости в узкой части иглы, достигается эффект дробления вещества хрусталика в диффузоре на более мелкие фрагменты при помощи низкочастотного ультразвука, что также облегчает и ускоряет продвижение эмульсифицированной смеси по аспирационному каналу.

Для оценки качества усовершенствованной трансцилиарной ультразвуковой иглы была применена электронная сканирующая

микроскопия при различном увеличении. Исследовались две аналогичные ультразвуковые иглы — отечественная и импортного производства. В обоих случаях было обнаружено высокое качество обработки.

Для оценки рабочих качеств исследуемых игл был проведен эксперимент на 30 аутопсированных катарактальных хрусталиках. Хрусталик располагали в чашке Петри, частично заполненной физ-расствором, и разделяли на 2 равные части глазным скальпелем. Обе половины хрусталика удаляли при помощи факоэмульсификатора Storz «Protege» (Германия) при мощности 50%. К ультразвуковой игле фиксировалась силиконовая манжетка с коаксиальной ирригацией. Первую половину хрусталика эмульсифицировали трансцили-арной ультразвуковой иглой импортного производства, вторую половину удаляли трансцилиарной ультразвуковой иглой, созданной в ЭТП «Микрохирургия глаза». Удаление частей хрусталика проводилось разными иглами с использованием одинаковых хирургических приемов, время работы ультразвука отмечалось в секундах. Среднее время удаления половины хрусталика для первой иглы составило 44,5 ± 1,57 сек., для второй — 41,5 ± 1,42 сек. Коэффициент достоверности р<0,05. Таким образом, ультразвуковая игла отечественного производства позволяет удалить фрагменты хрусталика несколько быстрее, чем аналогичная игла импортного производства. Создание ультразвуковой иглы, совместимой с факоэмульсификаторами позволяет использовать аппаратуру «переднего доступа» для трансци-лиарных вмешательств.

Клинические исследования основаны на изучении результатов 51 операции трансцилиарной факоэмульсификации, капсулэктомии

и витректомии, проведенных у 43 пациентов с осложненной миопией высокой степени. Прооперированно 18 мужчин и 25 женщин в возрасте от 29 до 78 лет. Все операции выполнены стационарно. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 1,5 лег. Среди сопутствующей патологии отмечались: парацентральные помутнения роговицы — 2 глаза (3,9%),зрачковые синехии — 4 глаза (7,8%), подвывих хрусталика 1 степени — 7 глаз (13,7%), осложненная катаракта -26 глаз (51,0%), организовавшийся частичный гемофтальм — 2 глаза (3,9%), деструкция стекловидного тела 2-3 степени — 51 глаз (100%).

По коррегируемой остроте зрения пациенты распределились следующим образом: меньше 0,05 — 4 глаза (7,8%), 0,05-0,09 -11 глаз (21,6%), 0,1-0,2 — 21 глаз (41,2%), 0,3-0,4 — 10 глаз (19,6%), 0,5 — 0,6 -5 глаз (9,8%). Изменений полей зрения не обнаруженно на 6 глазах (11,8%). Сужение полей зрения на 10-15° отмечалось на 28 глазах (54,9%), центральные скотомы — на 6 глазах (11,8%), парацентральные скотомы — на И глазах (21,6%). В большинстве случаев наблюдались незначительные или умеренные изменения внутренних и наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва, о чем свидетельствовали показания электрической чувствительности, электрической лабильности и элекгроретинограммы.

Всем больным было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство — трансцилиарная

факоэмульсификация, капсулэктомия и витрэктомия.

Основные этапы операции:

1. Установление интраокулярной ирригации в 5 мм от лимба.

2. Выполнение 2 трансцилиарных разрезов в 3,5 мм от лимба.

3. Формирование канала в хрусталике обоюдоострым ножом.

4. Обеспечение эндокапсулярной ирригации.

5. Трансцилиарное эндокапсулярное ультразвуковое удаление хрусталика.

6. Удаление капсульного мешка иглой витреотома.

7. Субтотальная витрэктомия с применением световода.

8. Герметизация разрезов.

Важным моментом трансцилиарной факоэмульсификации является двойная система ирригации (интраокулярная и эндокапсу-лярная), с помощью которой хрусталик удалялся внутри капсульного мешка. Эндокапсулярное давление поддерживалось на 5 — 10 мм рт ст. выше, чем давление в витреальной полости за счет разницы в высоте флаконов с ирригационной жидкостью — 30 см. и 20 см. над уровнем глаза, соответственно. Более высокое эндокапсулярное давление не позволяло капсульному мешку спадаться во время выполнения трансцилиарной факоэмульсификации, что уменьшало риск его механического повреждения.

Для выполнения интраокулярного вмешательства формировали 3 трансцилиарных микроразреза: на 12 часах в 5 мм от лимба -для независимой интраокулярной ирригации, на 2 часах в 3-3,5 мм от лимба — для эндокалсулярной ирригации, а впоследствии световода и других витреальных инструментов, на 10 часах в 3-3,5 мм от лимба — для рабочего наконечника (ультразвуковая игла, игла витреотома). Нестандартный доступ в 3-3,5 мм от лимба диктовался необходимостью ввести инструменты в хрусталик через его экватор, для предотвращения разрыва задней капсулы.

После обеспечения двойной ирригационной системы производили трансцилиарное ультразвуковое удаление хрусталика. В зависимости от степени плотности ядра хрусталика экспозиция ультразвука составила от 5 до 120 сек., интенсивность — от 10 до 65 % мощности прибора.

Затем в разрез на 10 часах вводили наконечник витреотома и удаляли остатки хрусталиковых масс, переднюю и заднюю капсулу хрусталика. Для удаления экваториальной части капсульного мешка применяли склерокомпрессию и отодвигали радужку тонким раздвоенным ретрактором типа «ласточкин хвост» или предложенным нами Б- образным инструментом, введенным в оппозиционный разрез.

Субтотальную витрэктомию проводили с применением световода и контактной фундус-линзы. Операция заканчивалась наложением герметизирующих швов иа разрезы.

В ходе вмешательства нами не было отмечено тяжелых осложнений, повлиявших на функциональный исход лечения.

Полная прозрачность оптических сред была достигнута на 51 глазу (100%). В первые дни после операции у всех пациентов наблюдалось повышение остроты зрения по сравнению с исходной, как без коррекции, так и с остаточной слабой миопической или ги-перметропической коррекцией. В дальнейшем острота зрения сравнивалась с исходной ретинальной в различные сроки — от 1 до 3 месяцев.

Таблица 1. Острота зрения до и после трансцилиарной фако-эмульсификации и витрэктомии.

Острота До операции с максимальной оч- После операции.

зрения ковой ко ррекциеи

Кол-во глаз % Кол-во глаз %

до 0,05 4 7,8 1 1,9

0,05-0,09 11 21,6 4 7,8

0,1-0,2 21 41,2 10 19,6

0,3-0,4 10 19,6 13 25,5

0,5-0,6 5 9,8 16 31,4

При изучении динамики средней остроты зрения в группе отмечено резкое возрастание визометрических показателей в первый месяц после операции и более плавное в течение следующих 3-х месяцев. Далее динамика была слабо выражена в течение всего срока наблюдения.

Эмметропия и миопия слабой степени были получены в 90,2% случаев, при соответствии остроты зрения ретинальной.

Таблица 2. Рефракция глаз пациентов после трансцилиарной факоэмульсификации и витрэктомии.

Рефракция после операции Количество глаз %

Эмметропия 10 19,6

Миопия до 3,0Д 31 60,8

Миопия до 6,ОД 8 15,7

Гиперметропия до 1,5Д 2 3,9

Следует уточнить, что миопическая послеоперационная рефракция была расчетной, т.е. планируемой до операции и в дальнейшем могла быть устранена с помощью небольшой очковой коррекции или кераторефракционных вмешательств. В некоторых случаях миопия слабой степени планировалась с целью достижения изомет-ропической рефракции на обоих глазах. Слабая гиперметропическая рефракция явилась результатом суммирования допустимых ошибок при инструментальных обследованиях пациентов и предварительных расчетах. Рефракция глаз 5 пациентов после проведения кераторефракционных вмешательств вторым этапом соответствовала эмметропии и миопии до -1,0 Д.

Индуцированного послеоперационного астигматизма выявлено не было. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила в среднем 1,5%, что свидетельствует о минимальной операционной травме роговицы при трансцилиарном вмешательстве.

Ранний послеоперационный период сопровождался незначительно выраженной воспалительной реакцией. Сроки госпитализации составили 2-5 суток.

В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения:

1) ретинальное кровоизлияние — 1 пациента (1,9%)

2) отслойка сосудистой оболочки — 1 глаз (1,9%)

3) остатки хрусталиковых масс в полости глазного яблока -3 пациента (5,8%).

Периферическое ретинальное кровоизлияние удалось купировать консервативными методами лечения. По поводу отслойки сосудистой оболочки было проведено симптоматическое лечение. Сосудистая оболочка полностью прилегла в течение 3 дней. Остатки хрусталиковых масс в послеоперационном периоде перемещались в переднюю камеру и рассасывались самостоятельно без специального лечения.

При отдаленных наблюдениях острота зрения резко возрастала в течение первого месяца и более плавно в следующие три месяца, далее динамика была слабо выражена. Через год после операции средняя острота зрения у пациентов составляла 0,6, что соответствовало ретинальной остроте зрения. Показатели визометрии оставались стабильными. В отдаленные сроки после операции ни в одном случае не было отмечено отслойки сетчатки, также не отмечалось прогрессировавия дистрофических изменений на периферии сетчатой оболочки.

Удаление капсульного мешка привело к отсутствию такого типичного для афакии осложнения, как вторичное помутнение задней капсулы, дисцизия которой является наиболее частой причиной развития отслойки сетчатки на глазах с высокой осевой миопией

(Р.Соопап,1985; В..Г.Сш1т,1985). Кроме того, отсутствие капсульного мешка облегчало выполнение витрэкгомии в области иридоцилиарного угла. Авитреальный глаз с бескапсульной афакией является максимально доступным для динамического наблюдения за состоянием заднего отрезка и для выполнения лазерных вмешательств на сетчатке.

Рефракционный эффект разработанного вмешательства достигается удалением хрусталика. Эффект стойкий, без тенденции к регрессии. Патогенетический эффект заключается в удалении патологически измененного стекловидного тела, что устраняет витрео-ретинальные тракции и предотвращает развитие отслойки сетчатки.

После анализа исходных рефракционных данных изучаемой группы пациентов нами было предложено дополнение в классификацию миопии, которое поможет в выборе тактики хирургического лечения. Мы считаем целесообразным выделить в отдельную группу афакично-компенсируемую миопию. Афакично-компенсируемая миопия — это патология рефракции глаза, относящаяся к миопии высокой степени, исходные рефракционные данные которой, позволяют прогнозировать после удаления хрусталика отсутствие афакической гиперметропии.

На основании данных клинического исследования нами были выработаны показания к комбинированному рефракционно-патогенетическому вмешательству. Показаниями является наличие афакично-компенсируемой миопии в сочетании с: 1) помутнением хрусталика или стекловидного тела, 2) подвывихом хрусталика, 3) деструкцией стекловидного тела 2-3 степени, с его полной или У-образной ЗОСТ и коллапсом 4) прогрессированием ВХРД.

Противопоказаниями к разработанному вмешательству являются бурые, перезрелые или пленчатые катаракты, диабетическая

Таким образом, определен патогенетически обоснованный подход к лечению пациентов с афакично-компенсируемой миопией и сопутствующей патологией (осложненная катаракта, подвывих хрусталика, помутнение и деструкция стекловидного тела, ЗОСТ, прогрессирующая ВХРД с угрозой отслойки сетчатки). Этот тяжелый контингент больных всегда представлял серьезную проблему для хирургического лечения. В случае прозрачного хрусталика, пациентам с выраженной патологией заднего отдела глаза ранее отказывали в рефракционной хирургии из-за большого риска осложнений. Трансцилиарная факоэмульсификация, капсулэктомия с вит-рэктомией позволяют провести у пациентов в широком возрастном диапазоне рефракционное лечение со стойким эффектом, в случае помутнения интраокулярных оптических сред — достигнуть их полной и стабильной прозрачности и обеспечить надежную профилактику развития отслойки сетчатки.

1. Разработанное и внедренное в клиническую практику рефракци-онно-патогенетическое вмешательство, включающее трансцили-арную факоэмульсификацию, капсулэктомшо и витрэктомию является новым и перспективным методом лечения осложненной миопии высокой степени. Усовершенствованные инструменты для трансцилиарной хирургии сокращают продолжительность операции и снижают ее травматичность.

2. Созданная на базе физико-математических расчетов и экспериментальных исследований отечественная ультразвуковая игла, совместима с факоэмульсификаторами импортного производства, что позволяет использовать аппаратуру «переднего доступа» для

3. Введеное в рефракционную классификацию близорукости дополнение, выделяющее группу пациентов с афакично-компенсируемой миопией, помогает в выборе тактики хирургического лечения при патологии глаза, исходные рефракционные данные которой, позволяют прогнозировать после удаления хрусталика отсутствие афакической гиперметрогаш.

4. Полученные клинические результаты лечения афакично-компенсируемой миопии и их стабильность свидетельствуют об эффективности применения разработанного вмешательства, которое позволяет достигнуть стойкого рефракционного эффекта, устранить помутневшие внутриглазные оптические среды и является профилактикой развития отслойки сетчатки.

5. Удаление капсулыгаго мешка целесообразно при выполнении субтотальной витрэктомии и отсутствии рефракционной необходимости в имплантации ИОЛ, что облегчает выполнение эндо-витреальных манипуляций, устраняет возможность развития осложнений, связанных с помутнением и редукцией хрусталиковой сумки и облегчает диагностику и проведение лазерных вмешательств при патологии сетчатки.

6. Показаниями к трансцилиарной факоэмульсификации, капсулэк-томии и витрэктомии является наличие афакично-компенсируемой миопии в сочетании с: 1) помутнением хрусталика или стекловидного тела, 2) подвывихом хрусталика, 3) деструкцией стекловидного тела 2-3 степени, с его полной или У-образной ЗОСТ и коллапсом 4) прогрессированием ВХРД. Противопоказания: бурые, перезрелые или пленчатые катаракты, диабетическая ретинопатия.

Ознакомьтесь так же:  Микстура для косоглазия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комарова М.Г., Захарова Е.В., Кожухов A.A. Новый подход к удалению прозрачного хрусталика при высокой осевой миопии. // Тезисы научно-практической конференции к 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы. Пенза. 1998. С.54-56.

2. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Интраокулярная хирургия высокой осевой миопии. // Новое в офтальмологии. №1. 1999. С.27-29

3. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Ультразвуковое трансцилиарное удаление хрусталика. Новое в офтальмологии. №2. 1999. С.

4. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Способ лечения афакично-компенсируемой миопии. // Тезисы научно-практич. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». Челябинск. 1999. С.

5. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Возможности применения транс-цилиарной факоэмульсификации при сочетанной патологии глаза. // Тезисы научно-практич. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». Челябинск. 1999. С.

6. Комарова М.Г., Кожухов A.A. Реконструктивная хирургия мио-пического глаза. // Материалы конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии». М. 1999. С.

7. Федоров С.Н., Чеглаков Ю.А., Кожухов A.A. с соавт. Ксенопла-стическая операция для лечения пациентов с прогрессирующей и осложненной миопией. // Методические рекомендации. Москва. 1999.

8. «Способ хирургического лечения подвывиха хрусталика и высокой осевой миопии», рац. предл. № 1177 от 03.11.98. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

9. «Способ удаления экваториальных хрусталиковых масс и кап-сульного мешка при выполнении трансцилиарных вмешательств на хрусталике», рац. преда. № 1180 от 16.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

10. «Способ применения двойной ирригационной системы при трансцилиарных вмешательствах на хрусталике и стекловидном теле», рац. предо. № 1182 от 02.03.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

11. «Способ докоррекции аметропии после проведения трансцилиар-ной факоэмульсификации при миопии высокой степени», рац. предл. № 1183 от 02.03.99. (Кожухов A.A., Комарова М.Г., Сорокин П. А.)

12. «Игла для удаления катаракты с помощью ультразвука», рац. предл. № 99105116 от 11.03.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

13.Микрохирургический инструмент для взаимодействия с радужной оболочкой. Заявка на выдачу патента № 99103864, приоритет от 26.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A.)

14.Устройство для ирригации. Заявка на выдачу патента № 99103865, приоритет от 26.02.99. (Комарова М.Г., Кожухов A.A., Щукин С.Ю.)

Кожухов Арсений Александрович, 1973 года рождения, в 1997 году окончил лечебный факультет Московского Медицинского Стоматологического института им. Н.А.Семашко. С 1997 г. по 1999 г. прошел обучение в клинической ординатуре по офтальмологии в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» и там же продолжил научную и клиническую работу.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему: Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции

На правах рукописи

Князева Светлана Викторовна

Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной

14.00.51.- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.08. — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на)

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» и московском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд»

доктор медицинских наук Арутюнова Ольга Валентиновна доктор медицинских наук Смиренная Елена Валериевна

доктор медицинских наук, профессор Корниловский Игорь Михайлович доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства Обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» ноября 2008 г. в «11.00» час. на заседании Диссертационного Совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069,г.Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069,г.Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

Автореферат разослан « 23» октября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является разработка и внедрение о практическую деятельность современных технологий восстановительного лечения больных после травм, операций, отравлений и острых заболеваний, обеспечивающих стимуляцию и коррекцию систем организма, наиболее подверженных неблагоприятному влиянию условий жизнедеятельности (Разумов, А.Н., Бобровницкий И.П. 2003г.).

Одним из перспективных направлений развития системы восстановительного лечения у пациентов офтальмологического профиля является разработка способов восстановительной коррекции функций зрения после эксимерлазерных операций, выполненных у пациентов с миопией высокой степени.

В последние десятилетия растет число людей, чья учебная и профессиональная деятельность тесно связана с интенсивным использованием компьютеров и видеооборудования. В то же время, длительная работа с видеотерминалом приводит к функциональным нарушениям зрения, проявляющимся в виде зрительного утомления (астенопии), субъективная выраженность которого значительно выше у пациентов с аномалиями рефракции, особенно у пациентов с миопией высокой степени (Арутюнова О.В., Овечкин И.Г. 2005г.).

В настоящее время аномалии рефракции (и в первую очередь близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста, заметно ухудшая качество жизни близоруких пациентов. В последние десятилетия частота миопии в целом увеличилась повсеместно, состашгяя 30-40% в странах Европы и в России и достигая 70% и более в Юго-Восточной Азии. Важно подчеркнуть, что прогрессирование

миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, а осложненная близорукость — одна из главных причин инвалидности по зрению. Исходя из этого, борьбу с близорукостью можно рассматривать как государственную задачу, решение которой требует проведения активных и широких мер по предупреждению данного заболевания и осложнений (Либман Е.С. 2005г.).

Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность эксимерлазерных операций в достижении высокой остроты зрения, повышения качества жизни и социальной адаптации у пациентов с близорукостью (Першин Б.Б., Овечкин И.Г.2004г.).

В то же время, изменение анатомо-оптических параметров близорукого глаза в результате лазерной операции вместе с оптимизацией их соразмерности приводит к возникновению новой рабочей зоны аккомодации и перенапряжению аккомодационных механизмов, что приводит к зрительному утомлению при работе на близком расстоянии.

В связи с этим, разработка эффективных методов восстановительного лечения, направленных на активацию адаптационных механизмов и функциональных резервов зрительного анализатора миопического глаза после эксмерлазерной операции, является одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса восстановительного лечения для ускорения восстановления зрительных функций у лиц с миопией высокой степени после эксимерлазерных операций.

1. Изучить клинико-функциональные показатели глаза у пациентов с миопией высокой степени до и после эксимерлазерной операции.

2. Оценить эффективность магнитотерапии на динамику клинико-функциональных показателей глаза и субъективных проявлений астенопии у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции.

3. Оценить эффективность комплексного лазерного лечения низкоэнергетическим лазером (транссклералыюе облучение цилиарпой мышцы и лазерные спеклы) на динамику клинико-функциональных показателей глаза и субъективных проявлений астенопии у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции.

4. Разработать и провести оценку эффективности комплексного восстановительного лечения (мапштотерапия в комбинации с применением низкоэнсргетического лазера) на динамику клинико-функциональных показателей глаза и субъективных проявлений астенопии у пациентов с миопией высокой степени в послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения на психофизиологический статус пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Восстановление оптической соразмерности глаза при помощи эксимерлазерной операции у пациентов с миопией высокой степени обеспечивает повышение остроты зрения, не устраняя функциональных нарушений зрительного анализатора, что ведет к ухудшению субъективного статуса пациентов в раннем восстановительном периоде.

Разработанный комплекс восстановительного лечения (магнитотерапия и лечение низкоэнергетическим лазером) у пациентов с миопией высокой степени в послеоперационном периоде приводит к достоверно значимому увеличению резервов аккомодации и остроты зрения, повышению яркостной чувствительности сетчатки.

Разработанная комплексная коррекция зрения у пациентов с миопией высокой степени (эксимерлазерная операция в сочетании с курсом

восстановительного лечения: магнитотерапия и применение низкоэнергетического лазерного излучения) приводит к положительной динамике клинических, психофизиологических и субъективных показателей зрительной системы.

Впервые в восстановительной медицине и офтальмологии изучена эффективность воздействия магнитотерапии и низкоэнергетического лазерного излучения на клинико-функциональные (объективную и субъективную рефракцию, остроту зрения, аккомодацию, яркостную чувствительность сетчатки), субъективные (выраженность астенопии) и психофизиологические показатели органа зреиия у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции.

Установлено, что после проведения эксимерлазерной операции у пациентов с высокой степенью миопии, отмечено наличие спазма аккомодации, снижение резервов аккомодации, а так же наличие выраженных астенопических жалоб.

Показано, что изолированное применение магнитотерапии приводит к уменьшению спазма аккомодации и повышению резервов аккомодации в среднем на 9,7%, комплексное применение низкоэнергетического излучения (транссклеральное облучение цилиарной мышцы в сочетании с лазерными спеклами) позволяет полностью снять спазм аккомодации, существенно повысить резервы аккомодации в среднем на 26,7% и повысить остроту зрения на 0,14.

Доказано, что проведение разработанного курса восстановительного лечения, включающего в себя магнитотерапию в комбинации с комплексным применением низкоэнергетического лазерного излучения приводит к увеличению резервов аккомодации более чем на 38,9%, повышению остроты зрения на 0,17, повышению яркостной чувствительности сетчатки, а так же к

повышению зрительной продуктивности на 12,7%, что позволило снизить субъективную выраженность астенопических проявлений более чем в 2 раза.

Впервые разработаны рекомендации по применению сочетанного комплекса функциональной коррекции органа зрения в восстановительном периоде для активизации адаптационных механизмов и функциональных резервов зрительного анализатора у пациентов с высокой миопией после эксимерлазерной операции, которые могут быть использованы в практическом зравоохранениии.

Внедрение результатов работы в практику

Практические результаты работы используются в процессе комплексного восстановительного лечения пациентов в ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Росздрава, в московском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд», в практике кабинета лазерной коррекции зрения 6 Центрального военного клинического госпиталя.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации изложены и обсуждены на следующих конференциях и симпозиумах:

— Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМсд-2008», Москва, 2008г.;

— Международном конгрессе «Здравница-2008»;

— Научно-методическом совете РНЦ ВМ и К Росздрава (4.07.2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 204 источников, из которых 136 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа содержит 7 таблиц и 17 рисунков.

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены у 120 пациентов (240 глаз), проходивших лечение в московском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд» с 2005 по 2008г. В исследовании приняли участие 67 женщин и 53 мужчин в возрасте от 20-и до 36-и лет. Средний возраст пациентов составил 28,4 ±2,3 года (от 20-и до 36-и лет). Все пациенты страдали миопией высокой степени. Средний дооперационный сфероэквивалент рефракции составил -8,4±1,6Дптр, астигматизм не превышал 2,0 Дптр.

Все пациенты были прооперированы методом рефракционно-корригирующей эксимерлазерной интрастромальной кератоэктомии (РЭИК) на эксимер-лазсрной системе NIDEK-EC5000, Япония. Формирование лоскута роговицы проводилось с помощью микрокератома Hansatome Chiron Vision-HT-230, США.

Критерием отбора пациентов для данного исследования была ежедневная работа с персональным компьютером от 4 до 8 часов в день и (или) интенсивная зрительная (учебная) нагрузка не менее 8-10 часов в день.

В зависимости от проводимого восстановительного лечения в послеоперационном периоде все пациенты были разделены на 3 основные и контрольную группы:

Первую основную группу составили 28 человек, которым в послеоперационном периоде применялся курс магпитотерапии.

Во вторую основную группу вошли 32 человека, которым в послеоперационном периоде применялся курс лазерного лечения.

В третьей основной группе, состоявшей из 30 человек, применялся комплексный курс восстановительного лечения (магнитотерапия и лазерное лечение).

В первой и третьей основной группе, курс магпитотерапии, проводился не ранее, чем через б месяцев, после профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки.

Контрольную группу составили 30 человек, которым а послеоперационном периоде комплекс восстановительного лечения не применялся.

Комплексное исследование органа зрения проводилось по трем основным направлениям: клиническое, функциональное и субъективное. Клиническое обследование включало в себя определение остроты зрения в стандартных условиях освещенности, объективную (авторсфрактометрия) и субъективную рефракцию, бесконтактную тонометрию, исследование бинокулярного зрения, кератотопографию, пахиметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Функциональное обследование включало в себя определение резервов аккомодации, исследование яркостной чувствительности сетчатки на аппарате Octopus.

Субъективное обследование включало оценку выраженности зрительного утомления по специальным опросникам. Срок наблюдения составил не менее 12 месяцев.

Для проведения интегральной оценки выраженности зрительного утомления все характеристики жалоб, в зависимости от степени выраженности, были оценены по 5-ти бальной шкале. Отсутствие жалоб

оценивалось как 0 -баллов, чем более выражен был тот или иной аспект жалобы, тем в большее число баллов он оценивался. Максимальная выраженность — 5 балла, минимальная выраженность — 0 балов. Затем все баллы суммировались как по каждому критерию, характеризующему зрительные жалобы, так и по всем аспектам. Максимальное количество выраженности синдрома зрительного утомления — 30 баллов.

Определение зрительной продуктивности осуществлялось с помощью компьютерной программы («проба Weston»).

Курс восстановительного лечения проводился в послеоперационном периоде через 2 недели после РЭИК амбулаторно, составлял, как правило , 10 сеансов, проводимых через день или каждый день.

Магнитотерапия осуществлялась с помощью магнитотерапевтического офтальмологического аппарата «АМО-АТОС», сертификат соответствия Госстандарта РФ № РОСС ги.ИМ02.В 10034, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/10071001/3132-02 от 12.03.2002, ТУ 9444-006026857421-2002. Воздействие осуществляется путем непосредственной аппликации рабочей поверхности излучателя бегущего магнитного поля на сомкнутые веки поочередно каждого глаза. Частота модуляции составляет 1-2 Гц, время воздействия 10 мин.

Ознакомьтесь так же:  Леонардом лейком и чарльзом нг

Комплексный курс лазерного лечения включал:

1. бесконтактное облучение цилиарной мышцы инфракрасным лазером (лазерный аппарат «МАКДЭЛ-00.00.09»; Сертификат соответствия Госстандарта России № Р0ССш.ИМ02.ВШ175, Регистрационное удостоверение МЗ и CP РФ № 29/10111295/4106-02 от 20.08.2002, ТУ 9444009-29047382-2002). Использовались 2 и 3 режимы воздействия (1-1,5 мВт). При этом за один сеанс на уровне цилиарной мышцы создавалась доза 0,2-0,3 Дж/см2. Время процедуры составляло 5 минут.

2. воздействие лазерной спекл-структуры для ближнего (33 см) и дальнего (1,3,5м) зрения (аппарат офтальмологический лазерный для лечения

функциональных зрительных нарушений «СОКОЛ» (Сертификат соответствия Госстандарта России № Р0ССги.ИМ02.В 12220, Регистрационное удостоверение МЗ и СР РФ № 29/10040502/5524-03 от 29.08.2003, ТУ 9442-001-27473376-2002).

С расстояния 33 см предъявлялся спскл, который пациент фиксировал в течение 7 минут, затем, на расстоянии 1м пациент фиксировал диффузный горизонтальный динамический спскл в течение 5 минут на протяжении которых, он отмечал движение «зернистости». Процедура повторялась последовательно на расстояниях 33 см и 1 м.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш), критерия достоверности Стыодснта (I) и уровня значимости (р). Различия между средними величинами считали достоверными при вероятности ошибки по распределению Стыодеита менее 0,05.

Максимальная корригированная острота зрения обследуемых пациентов находилась в пределах от 0,8 до 1,0, и составила в среднем 0,86±0,02. Средний сфероэквивалент рефракции составил -8,4±1,6 дптр..

Показатели ВГД находились в пределах нормальных значений. По данным биомикроскопического обследования патологии переднего отрезка глаза выявлено не было. По данным офтальмоскопии у 46 пациентов на крайней периферии сетчатки были выявлены потенциально опасные зоны истончения и разрывы, в результате чего данным пациентам перед проведением эксимерлазерной операции была проведена профилактическая периферическая лазеркоагуляция сетчатки. По результатам кератотопографического исследования, показатели толщины роговицы в

центральной зоне (зоне абляции) позволяли провести эксимерлазерную коррекцию зрения методом РЭИК, составляя в среднем 535±24,1мкм.

Проведение эксимерлазерной операции привело к статистически достоверному изменению рефракции, по сравнению с предоперационными показателями. Средние показатели остаточной аметропии ни в одной из групп не превышали ±1,0дпт. Средняя острота зрения в группах не превышала 0,75.

Показатели клинического и функционального состояния органа зрения у пациентов контрольной и основной групп через 2 недели после РЭИК представлены в таблице 1.

Несмотря на высокие результаты остроты зрения, полученной после восстановления оптической соразмерности глаза хирургическим методом, обращает на себя внимание тенденция к миопизации глаза т.е. несоответствие данных авторефрактометрии и циклоплегии. Отмечалась тенденция к увеличению резервов аккомодации, однако они оставались сниженными, по сравнению с возрастной нормой. Контрольная и основная группа по исследуемым показателям в послеоперационном периоде были сопоставимы.

Показатели ВГД после проведения РЭИК оставались в пределах нормы, однако были несколько снижены, по сравнению с дооперационными показателями, что объясняется снижением толщины роговицы в центральной зоне и более легким ее «прогибанием» под действием воздушной струи при проведении пневмотонометрии.

Курс магнитотерапии проводился 28 пациентам (15 женщин и 13 мужчин) через 2 недели после проведения эксимерлазерной операции. Острота зрения до курса составляла 0,72±0,03, после курса магнитотерапии 0,78±0,02. Повышение остроты зрения у пациентов, получивших 10 сеансов магнитотерапии составило в среднем 0,06±0,02 (р>0,05 ).

Отмечается увеличение резервов аккомодации на 0,3±0,01 дптр с 3,1±0,3 дптр до 3,4±0,4 дптр до и после курса магнитотерапии соответственно (рис. 1).

Показатели клинического н функционального состояния органа зрения у пациентов контрольной н основной групп через 2 недели после РЭИК

Исследуемые показатели Основная группа Контрольная группа

Авторефрактометрия, Дптр -0,6±0,18 -0,52±0,20

Объективная рефракция (циклоплегия), Дптр +0,88±0,22 +0,89±0,18

Резервы аккомодации, Дптр 3,0±0,4 3,1±0,28

ВГД 10,0±1,2 10,5±1,4

до магнитотераиии после магнитотерапии

[Ц Авторефрактометрия ЕЯ Циклоплегия □ Резервы аккомодации

Рис. ] .Динамика клинических и функциональных показателен в 1 основной группе до и после магннтотерапни

После курса магнитотералии отмечена положительная тенденция к увеличению показателей яркостной чувствительности сетчатки на 4.3% (с 25.2±2.1 ¿В до 26,5±1.9 (Л>).

(Зо 2-ю основную группу вопию 32 пациента (19 женщин и 13 мужчин), которым в послеоперационном периоде применялся комплексный курс лазерного лечения, который включал:

[. бесконтактное облучение цилиарной мышцы инфракрасным лазером (лазерный аппарат «МАКДЭЛ-00.00,09»);

2. воздействие лазерной спекл-структуры для ближнего (33 см) и дальнего (1 м) зрения (лазерный аппарат «Сокол»).

Динамика клинических показателей органа зрения у пациентов 2-й основной группы до и после проведения комплексного курса лазерного лечения представлена па рис. 2.

до лазерного лечения после лазерного Лечения

О Авторефрактометрия Ш Циклоплегия ЕЭ Резервы аккомодации Рис, 2 . Динамика клинических и функциональных показателей во 2-ой основной группе до и после комплексного курса лазерного лечения

Анализ полученных данных показывает достоверное повышение остроты зрения вдаль после курса лазерного лечения на 0,14±0,01 (р 0,05 р>0,05 р<0,05

Анализируя полученные результаты зрительной продуктивности следует отметить, что скорость и точность выполнения задания в основной группе возросла на 12,7% (р<0,05), в то время как в контрольной группе лишь на 5,4 %. Различия между группами статистически достоверны.

В отдаленные сроки отмечено некоторое снижение зрительной продуктивности у лиц основной группы, однако они продолжали оставаться достоверно выше по сравнению с исходными показателями.

В отдаленном периоде (12 мес.), показатели зрительной продуктивности оставались на уровне значений, полученных после проведения курса комплексного восстановительного лечения.

Таким образом, применение комплексной коррекции зрения у пациентов с миопией высокой степени, включающей в себя проведение эксимсрлазерной операции в сочетании с проведением комплексного восстановительного лечения (магнитотерапия и лазерное лечение) в послеоперационном периоде позволяет статистически достоверно повысить не только остроту зрения, но и зрительную продуктивность.

Следует отметить, что все обследуемые пациенты являлись людьми работоспособного возраста, из них 85 пациентов являлись студентами учебных заведений, а остальные 35 пациентов — служащими различных компаний, которые, имели на рабочем месте значительные зрительные нагрузки (сотрудники банков, операторы ЭВМ, учителя, работники высокоточных производств и др.).

В связи с этим, одним из важных аспектов исследования, являлась оценка эффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий на выраженность субъективных проявлений астенопии (зрительного утомления). Исследование субъективной самооценки зрительного утомления проведено у всех исследуемых пациентов, на основании разработанных анкет, в которых учитывались такие параметры, как количество, частота возникновения, а так же время возникновения субъективной симптоматики после зрительной нагрузки.

При оценке астенопии среди жалоб пациентов преобладали жалобы на трудности фокусировки, чувство тяжести и боли в глазах, чувство сухости при длительной зрительной нагрузке.

Отмечается наличие ежедневных астенопических жалоб практически у всех пациентов (84,3%), имеющих значительную зрительную нагрузку. Причем до проведения лечения у 66 % пациентов отмечалось две или более жалобы. В подавляющем числе случаев отмечена высокая частота возникновения астенопических жалоб. У 53,1% пациентов жалобы появлялись через 2 часа после начала зрительной работы. Полученные данные

свидетельствовали о наличии у пациентов синдрома зрительного утомления при хороших показателях остроты зрения и рефракции.

Следует отметить, что проведение эксимерлазерной операции, привело к некоторому снижению выраженности астенопии. После проведенного комплексного курса восстановительного лечения у пациентов основной группы астенопические жалобы отсутствовали в 65% случаев. Существенно снизилась частота возникновения субъективных проявлений астенопии, а так же увеличилось время зрительной нагрузки, в течение которой пациенты не испытывали зрительного дискомфорта.

При сравнительном анализе выраженности зрительного утомления у пациентов контрольной и основных групп отмечено достоверное снижение выраженности зрительного утомления у пациентов всех основных групп. Наиболее высокая достоверность различий отмечалась у пациентов 2-й и 3-й групп.

Анализируя отдаленные результаты клинических и функциональных данных, следует отметить стабилизацию рефракционных параметров глаза на фоне увеличения резервов аккомодации, что позволяет говорить об отдаленном положительном влиянии курса комплексного восстановительного лечения на адаптационные механизмы миопического глаза после эксимерлазерной операции, приближая показатели аккомодационной системы глаза к эмметропической рефракции.

Отдаленные результаты показателей остроты зрения были так же достоверно повышены по сравнению с контрольной группой. Отмечено некоторое снижение остроты зрения в контрольной и основной группе. Однако данный показатель оставался достоверно выше у пациентов основной группы. Снижение зрения связано с интенсивной зрительной нагрузкой.

По данным опросников через 12 мес отмечалось увеличение выраженности симптомов зрительного утомления как в основной, так и в контрольной группе. В основной группе частота и выраженность астснопических жалоб оставалась значительно ниже, чем в группе контроля.

Анализируя полученные результаты зрительной продуктивности следует отметить, что скорость и точность выполнения задания в основной группе возросла на 12,7% (р<0,05), в то время как в контрольной группе лишь на 5,4% (р<0,05).

В отдаленные сроки отмечено некоторое снижение зрительной продуктивности у лиц основной группы, однако они продолжали оставаться достоверно выше по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, сочетаиное применение низкоэнергетического лазерного лечения и магнитотерапии позволяет получить лучшие функциональные показатели глаза по остроте зрения, резервам аккомодации, уменьшению зрительного утомления, что, по-видимому, связано с улучшением микроциркуляции в цилиарном теле. Улучшение работоспособности цилиарной мышцы, повышение чувствительности рецепторов сетчатой оболочки в результате комплексного восстановительного лечения объясняют и повышение показателей зрительной продуктивности в данной группе пациентов.

Разработанная комплексная коррекция зрения у пациентов с миопией высокой степени (эксимерлазерная операция в сочетании с курсом восстановительного лечения: магнитотерапия и применение низкоэнергетического лазерного облучения и лазерных спеклов) позволяет существенно повысить уровень функционирования зрительного анализатора, что подтверждается положительной динамикой клинических (острота зрения, резервы аккомодации), психофизиологических (зрительная продуктивность) и

субъективных (снижение субъективной выраженности астенопических проявлений) показателей зрительной системы.

1. Установлено, что у пациентов с миопией высокой степени, наряду с высокими результатами остроты зрения, полученной после восстановления оптической соразмерности глаза с помощью эксимерлазерной операции, отмечается наличие спазма аккомодации, снижение резервов аккомодации, у 84,3% пациентов — наличие астенопических проявлений, что ведет к ухудшению субъективного статуса пациентов в раннем восстановительном периоде.

2. Проведение курса магнитотерапии у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции приводит к уменьшению спазма аккомодации и повышению резервов аккомодации в среднем на 9,7%.

3. Комплексный курс лазерного лечения с помощью низкоэнергетического лазера (транссклеральное облучение цилиарной мышцы в сочетании с лазерными стеклами) у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции позволяет полностью снять спазм аккомодации, существенно повысить резервы аккомодации в среднем на 26,7% и остроту зрения на 0,14.

4. Проведение комплексного восстановительного лечения (магнитотерапия в комбинации с комплексным курсом лазерной стимуляции) у пациентов с миопией высокой степени в послеоперационном периоде приводит к достоверно значимому увеличению резервов аккомодации в среднем на 38,9%, остроты зрения на 0,17 и повышению яркостной чувствительности сетчатки на 7,7%.

5. Проведение комплексного курса восстановительного лечения в раннем восстановительном периоде у пациентов с миопией высокой степени позволяет увеличить показатели зрительной продуктивности на 12,7%, а так

же снизить субъективную выраженность астенопии в 2,4 раза, что позволяет ускорить период восстановления зрительных функций после проведения эксимсрлазерной операции.

Проведение комплексного курса лечения (магнитогерапия в сочетании с комплексным курсом лазерной стимуляции) в качестве восстановительного лечения рекомендовано пациентам с миопией высокой степени, перенесших эксимерлазерную операцию:

Курс восстановительного лечения рекомендуется проводить через 2 недели после эксимерлазерной операции в количестве 10 сеансов каждый день или через день.

Повторное проведение курса восстановительного лечения рекомендовано через 12 мес.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции// Вестник восстановительной медицины.- 2008.- Т.2.- №24 .- С.62-64, соавт. Разумов А.П., Арутюнова О.В., Смиренная Е.В., Мартиросова Н.И.

2. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции зрения // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2008.-Т.8.-№2.-С.24-27., соавт. Смиренная Е.В., Арутюнова О.В., Мартиросова Н.И.

3. Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции // Рефракционная хирургия и

офтальмология.- 2008.-Т.8.-№3.-С.-16-21., соавт. Смиренная Е.В., Арутюнова О.В..

4. Эффективность курса лазерной стимуляции на динамику клинических и функциональных показателей состояний зрительной системы у лиц с миопией высокой степени после фоторефракционных операций // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008».- М.-2008,- С.244.

5. Эффективность комплексного восстановительного лечения в восстановительном периоде у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции // Материалы Междунар. конгресса « Здравница -2008».-М.-2008,- С.41.

6. Комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции // Тезисы пятого Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008».-М.-2008.- C.17-I8, соавт. Арутюнова О.В., Смиренная Е.В.

7. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции // Сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», г. Уфа — 2008. — С. 183-188, соавт. Арутюнова О.В., Смиренная Е.В.

8.Efficacy of laser visual stimulation treatment in high myopic patients after LASIK// XXVI Congress of the ESCRS. Abstracts. Berlin. 13-17 September 2008. -P. 297, with Smirennaia E., Arutunova O.