Лечение периферического увеита

Увеит (uveitis. позднелат. uvea сосудистая оболочка глаза + -itis) — воспаление сосудистой оболочки глаза.

Иридоциклохориоидит — наиболее тяжелаяформа увеита. Острый иридоциклохориоидит развивается на фоне септического состояния. Характеризуется резкими болями в глазу, значительной инъекцией глазного яблока, снижением зрения. Воспалительный процесс (одно- или двусторонний), как правило, гнойный, быстро распространяется на радужку и ресничное тело. Часто развивается абсцесс стекловидного тела, при особо тяжелом течении наблюдается гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока.

Периферический увеит развивается главным образом в возрасте от 20 до 35 лет, поражаются чаще оба глаза. В начале заболевания отмечаются умеренное снижение зрения, нерезко выраженная светобоязнь.

В связи с особенностями анатомического строения сосудистой оболочки глаза, в частности раздельным кровоснабжением и иннервацией переднего ее отдела, в который входят радужка и ресничное тело, и заднего — собственно сосудистой оболочки, или хориоидеи, воспалительные процессы, как правило, развиваются в них изолированно. Воспаление переднего отдела сосудистой оболочки называют иридоциклитом или передним увеита заднего — хориоидитом, или задним увеитом. В редких случаях воспаление распространяется на всю сосудистую оболочку глаза с развитием иридоциклохориоидита, или панувеита. Выделяют как самостоятельную форму воспаление плоской части ресничиого тела (ресничного кружка) и крайней периферии собственно сосудистой оболочки — периферический увеит. По классификации Вудса (A. Woods, 1956) различают гранулематозные увеиты, при которых воспалительный очаг имеет характер гранулемы с перифокальным воспалением, и негранулематозные, при которых воспаление носит разлитой характер.

Причиной увеита могут быть проникающие ранения глазного яблока, прободная язва роговицы и другие поражения глаза. Существуют также эндогенные увеита, возникающие при вирусных заболеваниях, туберкулезе, токсоплазмозе, ревматизме, очаговой инфекции и др. Выявление этиологического фактора при увеите представляет большие трудности — в значительной части случаев происхождение увеита остается невыясненным. Ведущую роль в патогенезе увеита играют иммунные механизмы.

Хронический иридоциклохориоидит может иметь герпетическую, бруцеллезную, туберкулезную природу, встречается при саркоидозе. Протекает длительно, с частыми обострениями. Как правило, поражаются оба глаза. Характерное для этой формы заболевания образование значительных помутнений стекловидного тела с образованием шварт и экссудативных очагов в сосудистой оболочке приводит к снижению зрения.

Периферический увеит может осложниться катарактой, вторичной глаукомой, дистрофией сетчатки в макулярной области, невритом зрительного нерва, реже отслойкой сетчатки, кровоизлияниями в сетчатку.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также результатов биомикроскопии глаза, исследования состояния стекловидного тела и глазного дна.

Лечение острого иридоциклохориоидита заключается во введении антибиотиков внутримышечно, под конъюнктиву, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, стекловидное тело, при обширных экссудативных процессах в стекловидном теле показана витреоэктомия, при невозможности сохранить глаз — эвисцерация глаза. Прогноз серьезный.

Лечение периферического увеита комплексное, проводится по тем же принципам, что и лечение иридоциклита (воздействие на источник инфекции и сенсибилизации, на иммунные механизмы и воспалительный процесс в сосудистой оболочке).

Прогноз при своевременном и правильном лечении чаще благоприятный.

Периферический увеит

Клинические особенности

1. Проявляется во 2-4 декадах жизни появлением плавающих помутнений или снижением остроты центрального зрения из-за развития отека макулы.

2. Признаки периферического увеита

а) витреит при слабой степени активности воспаления в передней камере. Тяжесть витреита может быть различной

• Клеточная взвесь в переднем отделе стекловидного тела.
• Экссудат в виде «снежных хлопьев» или ватообразных очагов.
• Диффузная конденсация стекловидного тела в виде «листа дерева».
• Тотальное помутнение стекловидного тела;

б) периферический перифлебит сетчатки встречается часто;

в) экссудат в виде «снежных хлопьев» — основной признак воспаления плоской части цилиарного тела. Экссудат серого или белого цвета в нижней части цилиарного тела определяется при осмотре периферии глазного дна трехзеркальной линзой Goldmann с вдавлением склеры. Экссудат может распространяться кзади, тем самым покрывая периферические отделы сетчатки.

3. Течение. Воспалительный процесс часто длится несколько лет с множеством обострений и неполными ремиссиями, иногда может протекать с единичными, не требующими лечения обострениями. Но несмотря на это, прогноз по зрению остается хорошим.

Осложнения периферического увеита

Лечение периферического увеита проводится несколько лет. Главным показанием для проведения терапии является острота зрения 0,5(6/12) или менее из-за развития персистирующего кистовидного отека макулы.

1. Задняя субтеноновая инъекция триамцинолона ацетонида (кеналога) или метилпреднизолона ацетата (депомедрона) эффективна в большинстве случаев. Частота повторных инъекций определяется остротой зрения, а не тяжестью витреита.
2. Системные стероиды или иммуносупрессивные препараты применяют при неэффективности парабульбарных инъекций.
3. Криотерапия основания стекловидного тела проводится после купирования воспалительного процесса.
4. Витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела проводят при развитии кровоизлияний и тотального помутнения стекловидного тела, эпиретинальных мембран и тракциониой отслойки сетчатки.

Дифференциальная диагностика

Заболевания, протекающие с развитием воспаления в стекловидном теле, при отсутствии значительных изменений на сетчатке:

1. Увеит при синдроме Фукса (Fuchs)

• Сходства: поражает молодых людей, «плавающие точки» и передний увеит легкой степени тяжести.
• Различия: преимущественно односторонний, имеется незначительная атрофия радужной оболочки.

2. Системные заболевания, при которых развивается вторичный периферический увеит: саркоидоз, болезнь Lyme, неходжкинcкая В-клеточная лимфома, болезнь «кошачьих царапин» и болезнь Випла.

Увеит – это общее понятие, характеризующее воспалительный процесс в той или иной части увеального тракта (сосудистой оболочки) глаза. При этом может поражаться как вся сосудистая оболочка, так и отдельные её составляющие – цилиарное тело, радужка, хориоидея. В 25% случаев именно данная патология оказывается причиной снижения остроты зрения и слепоты. В структуре всех воспалительных заболеваний глаза увеиты составляют около 50%, среди всей офтальмологической патологии – около 7-8%.

Причины возникновения

Этиологических факторов развития увеита много, однако наиболее часто встречаются увеиты инфекционной природы (около 45%). Наиболее часто возбудителями подобной инфекции являются стрептококки, герпевирус, токсоплазма, грибковая инфекция, цитомегаловирус, бледная трепонема, микобактерии туберкулёза, токсоплазма. При таких заболеваниях, как синуситы, кариес, тонзиллиты, сифилис, туберкулёз, вирусные инфекции, сепсис возможно гематогенное проникновение инфекции в сосудистую оболочку глаза. Также увеиты могут иметь аллергическую природу (при пищевой или лекарственной аллергии, сенной лихорадке, сывороточный увеит при введении вакцин), посттравматического генеза (травмы глаза, ожоги, инородные тела и т.п.). Нередко причиной развития увеита служат гормональные дисфункции и нарушения обмена (климакс, сахарный диабет), другие заболевания глаза (блефарит, конъюнктивит, отслойка сетчатки, склерит, кератит и др.), болезни системы крови. Реже увеит бывает связан с синдромными и системными заболеваниями (такими как ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, псориаз, спондилоартрит, рассеянный склероз, гломерулонефрит, синдром Рейтера, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, синдром Фогта-Коянаги-Харада, язвенный колит и др.).

Симптомы увеита

Клинические проявления увеитов разнятся в зависимости от вида и патогенности микроорганизмов, локализации и распространённости воспалительного процесса, общей реактивности макроорганизма. В начале заболевания появляется «туман» перед глазами, раздражение и покраснение глазных яблок, может появляться боль. При остром течении воспалительный процесс сопровождается слезотечением, сужением зрачков, светобоязнью, ухудшением зрения. Нередко повышается внутриглазное давление, а перикорнеальная инъекция может приобретать фиолетовый оттенок. При хроническом процессе все симптомы развиваются постепенно, клиническая картина более стертая, иногда отмечается бессимптомное течение. При периферическом увеите отмечаются плавающие участки помутнения перед глазами, снижается острота зрения. Для заднего увеита характерно искажение предметов, ощущение «тумана» перед глазами, может отслаиваться сетчатка. Активность передних увеитов определяется наличием роговичных преципитатов и клеточной реакции во влаге передней камеры. При развитии увеита на фоне системных заболеваний будут наблюдаться также симптомы основного заболевания (артриты, головные боли, аллергическая сыпь и т.п.).

Диагностика

С целью диагностики данной офтальмологической патологии применяют следующие методы обследования: периметрию, визометрию, исследование зрачковой реакции, тонометрию (измерение внутриглазного давления), биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование глаза. При сложностях дифференциальной диагностики возможно использование дополнительных методов диагностики: оптической когерентной томографии, ангиографии сосудов сетчатки, лазерной сканирующей томографии сетчатки глаза, электроретинографии, реоофтальмографии, а также консультации смежных специалистов при наличии системной патологии. Для определения инфекционного агента, вызывающего воспалительный процесс, назначают ПЦР.

Виды заболевания

В зависимости от остроты процесса увеиты могут быть острые и хронические, по причине возникновения – первичные и вторичные. По локализации патологического процесса различают следующие виды увеитов:

  • передний увеит – в процесс вовлечены цилиарное тело и радужка (иридоциклит);
  • задний увеит – поражается сетчатка, хориоидея и зрительный нерв (хориоидит);
  • периферический увеит – поражение стекловидного и цилиарного тел, хориоидеи и сетчатки;
  • панувеит (распространённый увеит) – поражение всей сосудистой оболочки глаза.

Действия пациента

При подозрении на воспалительный процесс или снижение зрения необходимо обратиться к офтальмологу.

Лечение увеита

Тактика лечения зависит от этиологии воспалительного процесса. В случае инфекционного генеза назначаются антибактериальные или противовирусные препараты, а также нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы в качестве патогенетической и симптоматической терапии. Аллергические увеиты требуют назначения антигистаминных средств, иногда и глюкокортикостероидов. Аутоиммунные увеиты лечат иммуносупрессорными препаратами. Вторичные увеиты требуют лечения основного заболевания.

Осложнения

Осложняться увеиты могут развитием оптической нейропатии, отслойки сетчатки, макулярного отёка, задними синехиями, кератопатиями, катарактой, глаукомой, а также распространением воспалительного процесса на другие структуры глазного яблока.

Профилактика увеита

Профилактика развития увеитов заключается в соблюдении гигиены глаз, а также своевременной диагностике и лечении основных заболеваний (аллергических, системных, аутоиммунных, инфекционных и др.).

Увеит — заболевание сосудистой оболочки глаза воспалительного характера.

В переводе с греческого «увеа» — «виноградина», так как по внешнему виду сосудистая оболочка глаза напоминает гроздь винограда. Сосудистая оболочка (сосудистый тракт) находится между склерой и сетчаткой. Она состоит в основном из сосудов, снабжающих кровью глаз. Передняя, видимая, часть сосудистой оболочки называется радужкой. Средняя часть — ресничным (цилиарным) телом. И задняя — хориоидеа.

Ознакомьтесь так же:  Пресбиопия контактные линзы

В зависимости от преимущественной локализации воспаления различают:

  • ирит — воспаление радужки;
  • циклит — воспаление ресничного тела;
  • иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела;
  • периферический увеит — воспаление плоской части ресничного тела;
  • хориоидит — воспаление задней части сосудистой оболочки — хориоидеи;
  • хориоретинит — воспаление хориоидеи и сетчатки;
  • панувеит — воспаление всех частей сосудистой оболочки.

Ирит и иридоциклит составляют передний увеит , а хориоидит и хориоретинит — задний увеит.

Причиной увеита могут быть:

  • травма (особенно у детей);
  • химические и физические факторы;
  • аллергия;
  • бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Например, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, гистоплазмоз, цитомегаловирус, вирус герпеса и т.д;
  • ревматоидные заболевания организма. Например, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера и т.д.;
  • системные заболевания. Такие, как саркоидоз.

Что происходит?

При переднем увеите довольно быстро могут возникнуть:

  • покраснение глаза;
  • боль в глазу;
  • слезотечение;
  • повышенная чувствительность к свету;
  • снижение зрения.

При задних увеитах симптомы заболевания проявляются поздно и они слабо выраженны. Боли, как правило, нет. Глаз не краснеет. Постепенно снижается зрение или появляется «пятно» перед глазом (скотома), «туман» или «пелена». Могут быть искажения предметов, несильные боли за глазным яблоком.

Увеит может протекать краткострочно (остро) или длительный период времени сохранять свою активность в глазу (хронически). Примерно у половины заболевших увеит переходит в рецидивирующую форму, поэтому все больные, перенесшие острый увеит должны наблюдаться у специалиста.

Осложнения:

  • возникновение задних синехий или заращение зрачка. При этом край зрачка прилипает к хрусталику. Зрачок становится некруглым, фестончатым;
  • вторичная глаукома из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости;
  • помутнение хрусталика (катаракта);
  • помутнение стекловидного тела;
  • отек сетчатки;
  • образование новых сосудов в сетчатке (патологических);
  • отслойка сетчатки.

Диагностика и лечение

Диагностикой и лечением увеита занимается офтальмолог. Для подтверждения диагноза применяется биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза и офтальмоскопия глазного дна. Дополнительное общее обследование (флюорография органов грудной клетки, исследование крови на различные инфекции и заболевания) помогают уточнить причину увеита.

Если выявлена инфекционная причина увеита, назначают лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами. Если природа увеита невыяснена, также применяют противовоспалительные средства — как нестероидные, так и кортикостероидные (гормональные). Во всех случаях назначают местное лечение в виде глазных капель, мазей. Особенно важно применение капель, расширяющих зрачок, в первые часы после возникновения переднего увеита.

Чем позже начато лечение увеита, тем серьезнее повреждения тончайших структур глаза, которые могут привести к потере зрения. Поэтому совет: при возникновении даже незначительного «покраснения глаза», которое не проходит через один-два дня, следует незамедлительно посетить врача-офтальмолога. Даже самые незначительные повреждения глаз необходимо воспринимать серьезнейшим образом.

Способ лечения задних увеитов

Владельцы патента RU 2546956:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения задних увеитов. Для этого в условиях медикаментозного мидриаза под офтальмологическим контролем создают склерокомпрессию, во время которой через веки визуализируют крайние отделы периферии глазного дна вблизи зубчатой линии сетчатки. Затем выполняют лазеркоагуляцию бесконтактным методом. Наносят коагуляты на крайней периферии глазного дна, непосредственно в зоне воспаления и по границе со здоровыми тканями. При этом диаметр пятна составляет 100-350 мкм, при мощности 400-1000 мВт, экспозиции импульса 0,1-0,3 сек. Общее число коагулятов — 300-360. Способ обеспечивает быстрое купирование воспалительного процесса с достижением стойкой ремиссии при минимальном риске присоединения вторичной инфекции при манипуляции. 1 пр., 4 табл., 5 ил.

Изобретение относится к области клинической медицины, офтальмологии, конкретно к способам лечения задних увеитов.

Основными методами лечения периферических увеитов является медикаментозная терапия стероидами местная и общая, в ситуациях с осложненным течением, в том числе макулярным отеком, что в свою очередь сопровождается целым рядом побочных эффектов, а также не дает стабильных клинических результатов [4].

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения задних увеитов путем лазеркоагуляции сетчатки вдоль периферии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана, которую устанавливают на поверхность роговицы после предварительной поверхностной инсталляционной анестезии 0,5% раствором дикаина [2]. В ходе манипуляции наносят около 250-300 лазеркоагулятов, расположенных в один ряд вдоль периферии глазного дна диаметром 100-200 мкм, при мощности 60-150 мВт и экспозиции 0,04-0,1 сек.

Однако положительный эффект известного способа заключается в том, что он позволяет лишь ограничить воспалительные зоны на сетчатке от здоровых тканей, не вмешиваясь непосредственно в очаг воспаления, останавливая лишь прогрессирование процесса. Область применения данного способа в клинической практике ограничена при наличии у пациентов воспалительных и дистрофических заболеваний глазной поверхности, при аллергических реакциях к лекарственным препаратам из группы поверхностных анестетиков, а также обусловлено сложностью четкой визуализации сетчатки на крайней периферии глазного дна при использовании трехзеркальной линзы, возможным риском присоединения вторичной инфекции после проведения манипуляции.

Новая техническая задача — снижение числа осложнений, получение устойчивого лечебного эффекта, расширение области применения.

Для решения поставленной задачи в способе лечения задних увеитов путем лазеркоагуляции сетчатки в условиях медикаментозного мидриаза, причем предварительно создают склерокомпрессию, во время которой под офтальмоскопическим контролем через веки визуализируют крайние отделы периферии глазного дна вблизи зубчатой линии сетчатки, лазеркоагуляцию проводят бесконтактным методом, наносят коагуляты на крайней периферии глазного дна непосредственно в зоне воспаления и по границе со здоровыми тканями числом 300-360, диаметром 100-350 мкм, при мощности 400-1000 мВт и экспозиции импульса 0,1-0,3 сек.

Способ осуществляют следующим способом: в условиях медикаментозного мидриаза под офтальмоскопическим контролем с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа и линзы 20,0 D во время склерокомпрессии через веки четко визуализируют крайние отделы периферии глазного дна вблизи зубчатой линии сетчатки и бесконтактным методом, например, с использованием прибора Аллод-1-Алком (в котором лазерный коагулятор совмещен с налобным бинокулярным офтальмоскопом), выполняется лазеркоагуляция. При этом предварительно под визуальным контролем в ходе офтальмоскопии со склерокомпрессией каждому пациенту в индивидуальном порядке подбирают мощность лазерного излучения для получения коагулятов I-III степени по L Esperance на крайней периферии глазного дна, при этом средние параметры лазеркоагуляции составляют: диаметр пятна — 100-350 мкм, при мощности — 400-1000 мВт, экспозиции импульса — 0,1-0,3 сек. Частота повторения импульсов составляет 0,2-1 Гц. Общее количество коагулятов — 300-360.

Предлагаемый режим лазерного воздействия основан на анализе данных клинических наблюдений, в результате которых было установлено, что нанесение менее 300 коагулятов не покрывает всю площадь сетчатки, расположенной вдоль зубчатой линии, а нанесение более 360 коагулятов сопровождается более выраженной экссудативно-воспалительной реакцией. Диаметр коагулятов до 100 мкм недостаточен для формирования адекватного ответа ткани сетчатки и хориоидеи на воздействие, а диаметр более 350 обладает в большей степени повреждающим действием, нежели терапевтическим. Экспозиция от 0,1 до 0,3 сек варьируется и зависит от выраженности отека сетчатки на периферии, чем более выражен отек, тем длительнее время экспозиции, чем тоньше сетчатка, тем меньше время экспозиции. Мощность зависит от пигментации глазного дна и прозрачности сред, и регулируется до появления видимого коагулята на глазном дне [1].

Необходимо отметить, что склерокомпрессия через веки в ходе манипуляции обеспечивает наиболее четкую визуализацию крайних отделов глазного дна и, соответственно, оптимальную возможность воздействия на них лазерного излучения, поскольку именно вблизи плоской части цилиарного тела и зубчатой линии преобладают патологические изменения хориоретинальных и витреальных структур при периферических увеитах. Кроме того, при проведении лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки со склерокомпрессией отсутствует непосредственный контакт с глазной поверхностью, что не требует предварительной поверхностной анестезии и минимизирует риск присоединения вторичной инфекции после манипуляции.

Воздействие предлагаемым способом проводится как на фоне традиционного консервативного лечения — системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов, так и без медикаментозного лечения в случае своевременной диагностики или хронических, вялотекущих форм заболевания.

Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических наблюдений.

Клинические исследования выполнены на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ (г. Томск). Пациенты с периферическим увеитом в зависимости от способа лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения.

В основную группу вошел 31 пациент (31 глаз). Пациентам данной группы на фоне консервативного лечения выполнялась лазеркоагуляция сетчатки на крайней периферии глазного дна предложенным способом. Лазерное лечение выполнялось на 1-2-й день после госпитализации в стационар.

В группу сравнения вошло 29 пациентов (29 глаз). Пациентам данной группы на фоне консервативного лечения выполнялась лазеркоагуляции периферии глазного дна с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Однако в связи с наличием признаков раздражения глазной поверхности лазерное лечение больным проводилось после снятия явлений синдрома «красного глаза» — в среднем — на 5-7-й день после госпитализации.

Клиническое обследование пациентов обеих групп включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Офтальмологическое обследование включало следующие методы исследования: визометрия, периметрия и кампиметрия, тонометрия, эхобиометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), биомикроскопия переднего отрезка глаза и офтальмоскопия заднего отрезка глаза.

Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту и тяжести поражения периферических отделов сетчатки.

Клинические исследования базируются на анализе лечения 60 пациентов (60 глаз) с периферическим увеитом. В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на 2 группы — основную и сравнения.

Среди 31 пациента (31 глаз) основной группы было 19 мужчин (61,3%) и 12 женщин (38,7%). Средний возраст пациентов составил 34±3,8 л.

Среди 29 пациентов (29 глаз) группы сравнения было 16 мужчин (55,1%) и 13 женщин (44,9%). Средний возраст пациентов составил 35±4,0 л.

Сопутствующая офтальмологическая патология у пациентов обеих групп представлена в табл.1.

Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. Больные предъявляли жалобы на периодическое покраснение и слезотечение, ощущение засоренности и дискомфорта в глазах, снижение остроты зрения. При осмотре в ходе биомикроскопии со стороны переднего отрезка выявлялись гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, расширение и полнокровие сосудов конъюнктивы склеры, гиперплазия фолликулов конъюнктивы. В конъюнктивальной полости обнаруживалось скудное отделяемое слизистого характера.

Ознакомьтесь так же:  Операция на глаза птеригиум

Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна выявлялись пастозность ткани диска зрительного нерва (ДЗН) и легкая стушеванность его границ. Макулярный рефлекс был расширен и зазубрен, фовеолярный рефлекс отсутствовал, в заднем полюсе обнаруживались патологические рефлексы (Фиг.1, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Состояние центральных отделов глазного дна на момент обращения. Проминирующий очаг центральной серозной отслойки сетчаки 2*3 PD).

На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией диагностировались признаки хронического воспаления различной степени тяжести: грубая диспигментация, атрофические хориоретинальные фокусы, отек и побеление сетчатки (Фиг.2, Б-ная А., 29 л. Состояние крайней периферии глазного дна на момент обращения. Диагноз: периферический увеит OS. Побеление сетчатки в верхних отделах и плоская экссудативная отслойка в нижненаружном квадранте у зубчатой линии при осмотре со склерокомпрессией), а также преретинальная экссудация как в виде мелкоклеточной взвеси, так и в виде пристеночных экссудатов стекловидного тела [3, 4]).

Основные клинико-морфологические формы периферического увеита, выявленные у пациентов обеих групп, представлены в табл.2.

Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайних отделов глазного дна в комплексном лечении периферического увеита.

Так, например, срок купирования признаков синдрома «красного глаза» — уменьшение гиперемии и отека конъюнктивы, уменьшение количества отделяемого в конъюнктивальной полости — у пациентов основной группы сократился в 3,0-3,4 раза, начавшись уже в первые 4 дня после проведения лазерного лечения. У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное уменьшение признаков раздражения глазной поверхности, начавшееся лишь на 10-12 день после манипуляции.

Со стороны глазного дна у пациентов основной группы в течение первых 5-7 дней после лазеркоагуляции — в центральных отделах наблюдалось уменьшение пастозности ткани ДЗН и появление четкости его границ, восстановление макулярного и фовеолярного рефлексов, постепенное уменьшение числа патологических рефлексов.

Полное восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7-10 дней после проведенного лазерного лечения, что согласуется с результатами исследования зрительных функций (визометрия, кампиметрия) и данными ОКТ заднего сегмента глаза (Фиг.4, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна на 7-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).

У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное — в течение 14-20 дней — уменьшение пастозности ДЗН, нормализация макулярного и фовеолярного рефлексов, полное же восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу месяца от начала лечения.

Согласно результатам ОКТ (табл.3) восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами у больных основной группы. Так, например, через 7 дней после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы уменьшилась на 9,4%, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 3,9%. Спустя 14 дней после лазеркоагуляции толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась еще на 9,9% от достигнутого уровня, у пациентов группы сравнения — на 4,8%, через 21 день — на 2,8% и 2,1% соответственно (табл.3, Динамика толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна при периферическом увейте в зависимости от вида лечения, (М±m). Примечание: □ — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01, □□ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.

Согласно результатам клинического исследования применение предложенного способа лечения периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл.4) у пациентов основной группы.

На момент госпитализации острота зрения у больных обеих групп составляла в среднем 0,7±0,02. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 30%, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 12,5% (табл.4, Динамика остроты зрения обследованных пациентов в зависимости от вида лечения, (M±m). Примечание: □ — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01, □□ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M - выборочное среднее значение, m - ошибка среднего.

В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, например, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился еще на 10% по сравнению с достигнутым на 7-й день уровнем, составив 1,0. В последующем на протяжении всего периода наблюдений острота зрения в основной группе сохранялась на указанном уровне.

У больных группы сравнения через 14 дней после лазеркоагуляции, выполненной стандартным методом, острота зрения возросла на 11,2% по сравнению с достигнутым уровнем, составив 0,8-0,9. Лишь к 21 дню от начала лечения данный показатель в группе сравнения достиг 0,9-1,0.

Важное в медико-социальном аспекте значение имеет также факт сокращения длительности пребывания пациентов основной группы в стационаре в среднем на 4,5-5,0 койко-дней.

Пациентка А., 29 л., обратилась с жалобами на частое покраснение и слезотечение, ощущение засоренности и дискомфорта в левом глазу, снижение остроты зрения.

Анамнез заболевания: жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Периодически пациентке проводилось антибактериальное и противовоспалительное лечение по поводу хронического конъюнктивита, дававшее, однако, лишь кратковременный эффект.

Visus OD=1,0/OS=0,7 н/к.

Биомикроскопия OS — гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, расширение и полнокровие сосудов конъюнктивы склеры, гиперплазия фолликулов конъюнктивы. В конъюнктивальной полости скудное отделяемое слизистого характера.

При офтальмоскопии — пастозность ткани ДЗН, легка стушеванность границ. Макулярный рефлекс расширен и зазубрен, в заднем полюсе многочисленные патологические рефлексы (Фиг.1, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Состояние центральных отделов глазного дна на момент обращения. Проминирующий очаг центральной серозной отслойки сетчаки 2*3 PD).

На крайней периферии глазного дна у пациентки в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией выявлены: грубая диспигментация, атрофические хориоретинальные фокусы, отек и побеление сетчатки (Фиг.2 Б-ная А., 29 л. Состояние крайней периферии глазного дна на момент обращения. Диагноз: периферический увеит OS. Побеление сетчатки в верхних отделах и плоская экссудативная отслойка в нижненаружном квадранте у зубчатой линии при осмотре со склерокомпрессией).

По данным ОКТ в центральных отделах глазного дна у пациентки за счет отека отмечалось утолщение сетчатки до 309 мкм (Фиг.3 Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна до начала лечения).

По результатам обследования выставлен диагноз: периферический увеит OS — «белая» сетчатка со склерокомпрессией.

Назначено лечение: системно — внутрь — Найз, Кларитин; местно — инсталляции в конъюнктивальную полость Макситрол, Диклоф 3-4 раза в день, Опатанол — 2 раза в день.

В день обращения пациентке выполнено лечение согласно предлагаемому способу: лазеркоагуляция OS со склерокомпрессией (диаметр пятна — 350 мкм, при мощности — 400-1000 мВт, экспозиции импульса — 0,3 сек, частота повторения импульсов 1 Гц. Общее количество коагулятов — 360.

Динамика течения заболевания:

На 3-4-й день после проведенного лазерного лечения отмечена положительная динамика клинической картины. Субъективно пациентка отметила уменьшение жалоб со стороны левого глаза: уменьшение покраснения и слезотечения, а также чувства засоренности в глазу.

Биомикроскопия OS — менее выражены гиперемия, отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктива склеры спокойна.

При офтальмоскопии — уменьшилась пастозность ткани ДЗН, границы стали более четкими. При склерокомпрессии — вдоль зубчатой линии выявлены беловатые очажки после лазеркоагуляции.

На 7-й день от начала лечения:

Биомикроскопия OS — отмечается умеренный отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктива склеры спокойна. Отделяемого в конъюнктивальной полости не обнаружено.

При офтальмоскопии — незначительная пастозность ткани ДЗН, границы четкие на всем протяжении. В заднем полюсе отмечено восстановление макулярного и фовеолярного рефлексов, уменьшилось число патологических рефлексов.

В ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией на крайней периферии выявлено существенное уменьшение отека и поселения сетчатки, формирование лазеркоагулятов.

По данным ОКТ в центральных отделах глазного дна у пациентки отмечено восстановление толщины сетчатки за счет уменьшения ее отека (Фиг.4 Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 7-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).

На 14-й день от начала лечения:

Биомикроскопия OS — передний отрезок спокоен.

При офтальмоскопии — ДЗН бледно-розовый, границы четкие на всем протяжении. Макулярный и фовеолярный рефлексы хорошо выражены, патологические рефлексы в заднем полюсе отсутствуют.

В ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией на крайней периферии выявлено отсутствие побеления сетчатки и только локально на отдельных участках пастозность ретинальной ткани, вдоль зубчатой линии обнаруживались лазеркоагуляты I-II степени по L′Esperance.

По данным ОКТ в центральный отделах глазного дна отмечалось восстановление нормальной толщины сетчатки (Фиг.5, Б-ная А., 29 л. Диагноз: периферический увеит OS. Данные оптической когерентной томографии центральных отделов глазного дна 14-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией).

При выписке из стационара (длительность пребывания в стационаре составила 16 койко-дней):

Биомикроскопия OS — передний отрезок спокоен.

При офтальмоскопии — ДЗН бледно-розовый, границы четкие на всем протяжении. Макулярный и фовеолярный рефлексы хорошо выражены. На крайней периферии глазного дна вдоль зубчатой линии обнаруживались лазеркоагуляты I-II степени по L′ Esperance, сетчатка спокойна.

По данным ОКТ в центральный отделах глазного дна толщина сетчатки соответствовала нормальным показателям.

В ходе динамического наблюдения на 21-й день после лазеркоагуляции со склерокомпрессией отмечалось сохранение достигнутого клинического и функционального эффекта.

Ознакомьтесь так же:  Сны о слепоте

Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечивает быстрое купирование воспалительного процесса и стабильно высокие функциональные результаты с достижением стойкой ремиссии, снизить число осложнений, возникающих при контактных методиках проведения лазеркоагуляции, а также предотвращает последующее развитие осложнений связанных с течением хронического воспалительного процесса на глазном дне.

1. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб, 1996. — 42 с.

2. Гагарина Т.А. Хирургические методы лечения периферических увеитов: дис. … канд мед. наук. — Томск, 2002. — 157 с.

3. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C. Клинический атлас патологии глазного дна. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — 152 с.

4. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). — М.: Воениздат, 1998. — 198 с.

Увеит – общее понятие, обозначающее воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). Увеит характеризуется покраснением, раздражением и болезненностью глаз, повышенной светочувствительностью, нечеткостью зрения, слезотечением, появлением плавающих пятен перед глазами. Офтальмологическая диагностика увеита включает визометрию и периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, проведение ретинографии, УЗИ глаза, оптической когерентной томографии, электроретинографии. Лечение увеита проводят с учетом этиологии; общими принципами являются назначение местной (в виде глазных мазей и капель, инъекций) и системной лекарственной терапии, хирургическое лечение осложнений увеита.

Увеит или воспаление увеального тракта встречается в офтальмологии в 30-57% случаев воспалительных поражений глаза. Увеальная (сосудистая) оболочка глаза анатомически представлена радужной оболочкой (iris), цилиарным или ресничным телом (corpus ciliare) и хориоидеей (chorioidea) — собственно сосудистой оболочкой, лежащей под сетчаткой. Отсюда основными формами увеита являются ирит, циклит, иридоциклит, хориоидит, хориоретинит и др. В 25-30% наблюдений увеиты приводят к слабовидению или слепоте.

Большая распространенность увеитов связана с разветвленной сосудистой сетью глаза и замедленным кровотоком в увеальных путях. Данная особенность в определенной мере способствует задержке в сосудистой оболочке различных микроорганизмов, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительные процессы. Другая принципиально важная особенность увеального тракта заключается в раздельном кровоснабжении его переднего отдела, представленного радужкой и ресничным телом, и заднего отдела – хориоидеи. Структуры переднего отдела снабжаются кровью задними длинными и передними ресничными артериями, а хориоидея — задними короткими ресничными артериями. За счет этого поражение переднего и заднего отделов увеального тракта в большинстве случаев происходит раздельно. Иннервация отделов сосудистой оболочки глаза также различна: радужку и ресничное тело обильно иннервируют цилиарные волокна первой ветви тройничного нерва; хориоидея не имеет чувствительной иннервации. Названные особенности влияют на возникновение и развитие увеитов.

Классификация увеитов

По анатомическому принципу увеиты делятся на передние, срединные, задние и генерализованные. Передние увеиты представлены иритом, передним циклитом, иридоциклитом; срединные (промежуточные) – парс-планитом, задним циклитом, периферическим увеитом; задние – хориоидитом, ретинитом, хориоретинитом, нейроувеитом.

В передний увеит вовлекается радужка и цилиарное тело – эта локализация заболевания встречается чаще всего. При срединных увеитах поражается ресничное тело и хориоидея, стекловидное тело и сетчатка. Задние увеиты протекают с вовлечением хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. При вовлечении всех отделов сосудистой оболочки развивается панувеит – генерализованная форма увеита.

Характер воспалительного процесса при увеитах может быть серозным, фибринозно-пластинчатым, гнойным, геморрагическим, смешанным.

В зависимости от этиологии увеиты могут быть первичными и вторичными, экзогенными или эндогенными. Первичные увеиты связаны с общими заболеваниями организма, вторичные – непосредственно с патологией органа зрения.

По особенностям клинического течения увеиты классифицируются на острые, хронические и хронические рецидивирующие; с учетом морфологической картины – на гранулематозные (очаговые метастатические) и негранулематозные (диффузные токсико-аллергические).

Причины увеитов

Причинными и пусковыми факторами увеитов служат инфекции, аллергические реакции, системные и синдромные заболевания, травмы, нарушения обмена и гормональной регуляции.

Самую большую группу составляют инфекционные увеиты – они встречаются в 43,5 % случаев. Инфекционными агентами при увеитах чаще всего выступают микобактерии туберкулеза, стрептококки, токсоплазма, бледная трепонема, цитомегаловирус, герпесвирус, грибки. Такие увеиты обычно связаны с попаданием инфекции в сосудистое русло из любого инфекционного очага и развиваются при туберкулезе, сифилисе, вирусных заболеваниях, синуситах, тонзиллите, кариесе зубов, сепсисе и т. д.

В развитии аллергических увеитов играет роль повышенная специфическая чувствительность к факторам среды – лекарственная и пищевая аллергия, сенная лихорадка и пр. Нередко при введении различных сывороток и вакцин развивается сывороточный увеит.

Увеиты посттравматического генеза возникают после ожогов глаз, вследствие проникающих или контузионных повреждений глазного яблока, попадания в глаза инородных тел.

Развитию увеита могут способствовать нарушения обмена и гормональная дисфункция (при сахарном диабете, климаксе и т. д.), болезни системы крови, заболевания органа зрения (отслойка сетчатки, кератиты, конъюнктивиты, блефариты, склериты, прободение язвы роговицы) и др. патологические состояния организма.

Симптомы увеита

Проявления увеитов могут различаться в зависимости от локализации воспаления, патогенности микрофлоры и общей реактивности организма.

В острой форме передний увеит протекает с болью, покраснением и раздражением глазных яблок, слезотечением, светобоязнью, сужением зрачка, ухудшением зрения. Перикорнеальная инъекция приобретает фиолетовый оттенок, часто повышается внутриглазное давление. При хроническом переднем увеите течение нередко бессимптомное или со слабо выраженными признаками – незначительным покраснением глаз, «плавающими» точками перед глазами.

Показателем активности передних увеитов служат роговичные преципитаты (скопление клеток на эндотелии роговицы) и клеточная реакция во влаге передней камеры, выявляемая в процессе биомикроскопии. Осложнениями передних увеитов могут являться задние синехии (сращения между радужной оболочкой и капсулой хрусталика), глаукома, катаракта, кератопатия, макулярный отек, воспалительные мембраны глазного яблока.

При периферических увеитах отмечается поражение обоих глаз, плавающие помутнения перед глазами, снижение центрального зрения. Задние увеиты проявляются ощущением затуманивания зрения, искажением предметов и «плавающими» точками перед глазами, снижением остроты зрения. При задних увеитах может возникать макулярный отек, ишемия макулы, окклюзия сосудов сетчатки, отслойка сетчатки, оптическая нейропатия.

Наиболее тяжелой формой заболевания служит распространенный иридоциклохориоидит. Как правило, данная форма увеита возникает на фоне сепсиса и часто сопровождается развитием эндофтальмита или панофтальмита.

При увеите, ассоциированном с синдром Фогта-Коянаги-Харада, наблюдаются головные боли, нейросенсорная тугоухость, психозы, витилиго, алопеция. При саркоидозе, кроме глазных проявлений, как правило, отмечается увеличение лимфоузлов, слезных и слюнных желез, одышка, кашель. На связь увеита с системными заболеваниями может указывать узловатая эритема, васкулиты, кожная сыпь, артриты.

Диагностика увеита

Офтальмологическое обследование при увеитах включает проведение наружного осмотра глаз (состояния кожи век, конъюнктивы), визометрии, периметрии, исследование зрачковой реакции. Поскольку увеиты могут протекать с гипо- или гипертензией, необходимо измерение внутриглазного давления (тонометрия).

С помощью биомикроскопии выявляются участки лентовидной дистрофии, преципитаты, клеточная реакция, задние синехии, задняя капсулярная катаракта и т. д. Гониоскопия при увеитах позволяет выявить экссудат, передние синехии, неоваскуляризацию радужки и угла передней камеры глаза.

В процессе офтальмоскопии устанавливается наличие очаговых изменений глазного дна, отека сетчатки и ДЗН, отслойки сетчатки. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнения оптических сред), а также для оценки площади отслойки сетчатки используется УЗИ глаза.

Для дифференциальной диагностики задних увеитов, определения неоваскуляризации хориоидеи и сетчатки, отека сетчатки и ДЗН показано проведение ангиографии сосудов сетчатки, оптической когерентной томографии макулы и ДЗН, лазерной сканирующей томографии сетчатки.

Важные диагностические сведения при увеитах различной локализации могут давать реоофтальмография, электроретинография. Уточняющая инструментальная диагностика включает парацентез передней камеры, витреальную и хориоретинальную биопсию.

Дополнительно при увеитах различной этиологии может потребоваться консультация фтизиатра с проведением рентгенографии легких и реакции Манту; консультация невролога, КТ или МРТ головного мозга, люмбальная пункция; консультация ревматолога, рентгенография позвоночника и суставов; консультация аллерголога-иммунолога с проведением проб и др.

Из лабораторных исследований при увеитах по показаниям выполняется RPR-тест, определение антител к микоплазме, уреаплазме, хламидиям, токсоплазме, цитомегаловирусу, герпесу и т. д., определение ЦИК, С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др.

Лечение увеита

Лечение увеита осуществляется офтальмологом при участии других специалистов. При увеитах необходима ранняя дифференциальная диагностика, своевременное проведение этиотропного и патогенетического лечения, корригирующая и заместительная иммунотерапия. Терапия увеитов направлена на предупреждение осложнений, которые могут привести к потере зрения. Одновременно требуется лечение заболевания, вызвавшего развитие увеита.

Основу лечения увеитов составляет назначение мидриатиков, стероидов, системных иммуносупрессивных препаратов; при увеитах инфекционной этиологии — противомикробных и противовирусных средств, при системных заболеваниях – НПВС, цитостатиков, при аллергических поражениях – антигистаминных препаратов.

Инстилляции мидриатиков (тропикамида, циклопентолата, фенилэфрина, атропина) позволяют устранить спазм цилиарной мышцы, предупредить образование задних синехий или разорвать уже сформировавшиеся сращения.

Главным звеном в лечении увеитов является применение стероидов местно (в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок, закладывания мазей, субконъюнктивальных, парабульбарных, субтеноновых и интравитреальных инъекций), а также системно. При увеитах используют преднизолон, бетаметазон, дексаметазон. При отсутствии лечебного эффекта от стероидной терапии показано назначение иммуносупрессивных препаратов.

При повышенном ВГД используются соответствующие глазные капли, проводится гирудотерапия. По мере стихания остроты увеита назначается электрофорез или фонофорез с ферментами.

В случае неблагоприятного исхода увеита и развития осложнений может потребоваться рассечение передних и задних синехий радужки, хирургическое лечение помутнений стекловидного тела, глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки. При иридоциклохориоидите нередко прибегают к проведению витреоэктомии, а при невозможности спасти глаз — эвисцерации глазного яблока.

Прогноз и профилактика увеита

Комплексное и своевременное лечение острых передних увеитов, как правило, приводит к выздоровлению через 3-6 недель. Хронические увеиты склонны к рецидивам в связи с обострением ведущего заболевания. Осложненное течение увеита может привести к формированию задних синехий, развитию закрытоугольной глаукомы, катаракты, дистрофии и инфаркта сетчатки, отека ДЗН, отслойки сетчатки. Вследствие центральных хориоретинитов или атрофических изменений сетчатки значительно снижается острота зрения.

Профилактика увеита требует своевременного лечения болезней глаз и общих заболеваний, исключения интраоперационных и бытовых травм глаза, аллергизации организма и т. д.