Лечение разрыва пищевода

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Патогенетические особенности и профилактика несостоятельности швов при спонтанных разрывах пищевода

Оглавление диссертации Маклул, Мохсин :: 2006 :: Великий Новгород

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Спонтанный разрыв пищевода: этология и патогенез.

1.2. Анатомические и физиологические особенности пищевода.

1.3. Синдром Boerhaave в эксперименте.

1.4. Тактика лечения спонтанного разрыва пищевода.

ГЛАВА П. Общая характеристика экспериментальных исследований, клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Характеристика экспериментальных исследований.

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.3. Методы математического анализа.

ГЛАВА Ш. Определение предрасполагающих факторов спонтанного разрыва пищевода при его моделировании. 4S

3.1. Изучение параметров внутрипищеводного давления, приводящего к его разрыву в эксперименте.

3.2. Определение локализации и размера разрыва пищевода при моделировании внутрипросветного давления в пищеводе.

3.3. Исследование поперечного размера просвета пищевода в зоне его нижнего расширения.

3.4. Определение ширины поля соприкосновения средостенной плевры и левой стенки нижней трети пищевода.

3.5. Изучение переднезаднего размера пищеводного отверстия 63 диафрагмы.

3.6. Морфологические изменения нижней трети пищевода, предрасполагающие к его разрыву.

ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения спонтанного разрыва пищевода.

4.1. Результаты лечения спонтанного разрыва пищевода в контрольной группе.

4.2. Результаты лечения спонтанного разрыва пищевода в основной группе.

4.3. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больных со спонтанным разрывом пищевода в исследуемых группах.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Маклул, Мохсин, автореферат

Спонтанный разрыв пищевода (СРП), синдром Boerhaave или «банкетный пищевод» — редкая патология, но с чрезвычайно высокой летальностью, и, по данным разных авторов, колеблется от 21% до 67% (Фельдман А.И., 1949; Чиссов В Л, 1976; Соловьева Й.Д., 1984; Brauer R.B., et al., 1997; Черноусов А.Ф., 2000; Cheynel N. et al., 2002; Cai K.C. et al., 2004; Schledermann D.E., 2004; Oros J. et al., 2005).

To, что касается локализации при спонтанном разрыве пищевода, по данным большинства авторов, от 82% до 95% она располагается в его нижней трети слева (Нагша R.A. et al., 1968; Gupta N.M. et al., 2004; Kumar P.K. et al., 2004). В то же время, имеются сообщения о спонтанном разрыве пищевода в его средне-грудном отделе (Rawson H.D., 1968; Bates М., 1969; Kaplan H.Y. et al., 1980), шейном (Bradham R.R. et al., 1976; Phillipps J J., 1988; Shaligram A. et al., 2005), абдоминальном отделах (Некрасов C.E., 1999). Приводятся описания единичных наблюдений, когда спонтанный разрыв пищевода находили в его правой стенке (Pate J.W. et al., 1989; Levy F. et al., 1995; Jagminas L. et al., 1996; Janjua K.J., 1997; Сулиманов P.A., 1998).

Попытки воспроизвести механизм разрыва пищевода в эксперименте предпринимались в разные годы разными исследователями, но каждый раз условия эксперимента отличались друг от друга (McKenzie М., 1884; Barrett N.R., 1946; Kinsella T.J. et al., 1948; Brackney F.L. et al., 1955; Hightower N.C., 1955; Tidman M.K., 1968) Так, M. McKenzie (1884) выполнял исследования на изолированном пищеводе, aN.R. Barrett (1946), Т. J. Kinsella et al. (1948) и S.A. Маск1ег (1952) свои эксперименты проводили на изолированном пищеводно-желудочном органокомплексе. В то же время следует отметить, что М.К. Tidman (1968), свои исследования проводил на пяти человеческих трупах, но все опыты осуществлял путем медленного нагнетания воздуха.

Все вышеприведенные исследования по механизму воздействия на стенку пищевода, на наш взгляд были не совсем корректными. Во-первых, к разрыву пищевода приводит гидравлическое давление, во-вторых, необходимо учитывать не только анатомические особенности пищевода и пищеводного отверстия, но и состояние слизистой пищевода у нефиксированных человеческих трупов.

Учитывая эти особенности, мы решили моделировать синдром Boerhaave согласно представлениям о патогенезе.

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, погпрежнему наблюдается высокий процент несостоятельности швов при СРП, который колеблется от 30% до 50% (Tidman М.К., 1968; Комаров Б.Д. и соавт., 1981; Cheynel N. et al., 2002). Это связано, на наш взгляд, с отсутствием четко разработанных мероприятий по предупреждению рефлюкса желудочного содержимого и профилактике несостоятельности швов пищевода (Lyons W.S. et al., 1978; Barone J.E., 1980; Graeber G.M. et al.,1987; Smyth A.R. et al., 1989; Kallis P. et al., 1991; Troum S. et al., 1994; Kotsis L, et al., 1997; Шипулин П.П., 2000).

Анализ приведенных выше данных экспериментов убеждает в том, что вопросы, касающиеся изучения предрасполагающих факторов, приводящих к развитию СРП с одной стороны, и разработка мероприятий, направленных на профилактику рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и несостоятельности швов пищевода, с другой стороны, являются весьма актуальными и не имеют однозначного подхода и решения. Это обстоятельство явилось основанием для нашего научно-практического исследования в данном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение факторов риска спонтанного разрыва пищевода и улучшение результатов его лечения.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить факторы риска, предрасполагающие к развитию спонтанного разрыва пищевода.

2. Изучить в ходе эксперимента зависимость внутрипросветного давления как фактора, приводящего к спонтанному разрыву пищевода от выраженности и сочетания факторов риска.

3. Разработать мероприятия направленные, на профилактику несостоятельности швов пищевода при его спонтанном разрыве.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения спонтанного разрыва пищевода в зависимости от проведения профилактики несостоятельности швов.

1. Установлено, что при сочетании большого передне-заднего размера пищеводного отверстия диафрагмы, большого размера просвета пищевода в зоне нижнего расширения и большой ширины соприкосновения средостенной плевры со стенкой нижней трети пищевода уменьшается уровень внутрипросветного давления приводящего к разрыву пищевода. с

2. Наличие морфоструктурных изменений, обусловленных хроническим воспалительным процессом в нижней трети пищевода, повышает вероятность развития его спонтанного разрыва.

3. Разработан трехпросветный многофункциональный назо-эзофаго-гастральный зонд, обеспечивающий в сочетании с санацией зоны швов пищевода возможности энтерального питания.

4. Для профилактики гастро-эзофагиального рефлюкса предложен внутренний шов слизистой оболочки пищевода.

5. Применение многофункционального зонда в сочетании с внутренним швом слизистой оболочки пищевода обеспечивает профилактику несостоятельности швов пищевода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Увеличение размеров пищеводного отверстия диафрагмы, просвета пищевода в зоне нижнего расширения и ширины соприкосновения средостенной плевры со стенкой нижней трети пищевода на фоне хронического воспалительного процесса являются предрасполагающими факторами развития спонтанного разрыва пищевода.

2. Моделирование механизма спонтанного разрыва пищевода выявило зависимость уровня внутрипищеводного давления, приводящего к его разрыву, от выраженности и сочетания факторов риска.

3. Мероприятия, предусматривающие применение многофункционального зонда в сочетании с внутренним швом слизистой пищевода, направлены на профилактику несостоятельности его швов.

4. Применение разработанных мероприятий, направленных на профилактику несостоятельности швов пищевода, обеспечивают снижение частоты осложнений и летальности при спонтанных разрывах пищевода.

1. Выявление факторов риска развития спонтанного разрыва пищевода позволили обосновать необходимость лечения хронических воспалительных процессов пищевода.

2. Разработаны и внедрены в клиническую практику мероприятия, направленные на профилактику несостоятельности швов и рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, что позволило улучшить результаты лечения больных со спонтанным разрывом пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты исследований внедрены в работу торакального отделения Новгородской областной клинической больницы, в работу центральной учебно-научной лаборатории и в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ИМО НовГУ.

Результаты исследования представлены на итоговой научно-практической конференции НовГУ (Великий Новгород, 2002), на научно-практической конференции молодых ученных ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2004, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинических кафедр ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2005) и Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005).

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

По материалам работы поданы две заявки на изобретения «Назо-эзофаго-гастральный зонд» № 2005111624 от 19.04.2005 и «Способ профилактики несостоятельности швов дефектов стенки нижней трети пищевода» № 2004115431 от 21.05.2004 и уже получен положительный ответ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 114 страницах текста, иллюстрирована 23 рисунками, 20 таблицами.

Лечение разрыва пищевода

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом. Синдром Бурхаве — это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой. Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей. Основным методом лечения является хирургический — ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем. Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%. Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики. Цель сообщения — привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Ознакомьтесь так же:  Почему у ребёнка зелёный стул со слизью

Издание: Хирургия
Год издания: 2012
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2012.-N 7.-С.83-84. Библ. 6 назв.
Просмотров: 152

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Ознакомьтесь так же:  Меню при гастритах и язвах

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

Ознакомьтесь так же:  Боли внизу живота и в поясничной области

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Лечение разрыва пищевода

Спонтанный разрыв всех слоев стенок пищевода впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave (синдром Бурхаве). Актуальность данной работы заключается в том, что данный синдром является относительно редким заболеванием с высоким уровнем смертности, а также в последнее время в мире наблюдается рост количества случаев перфорации пищевода. Своевременная диагностика данного заболевания представляет большие трудности в связи с его редкостью, разнообразием клинической картины и неосведомленностью большинства врачей об этом синдроме. В мировой литературе к 1998 г. описано всего около 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода (СРП). По данным авторов, гнойные осложнения при СРП возникают у 78 % больных, при этом у 12 % процесс локализовался в клетчаточных пространствах шеи, у 66 % распространялся на средостение. СРП может возникнуть в верхней (шейной, или цервикальной), средней (грудной) или нижней (абдоминальной) части пищевода, чаще локализуясь в грудном отделе. Летальность при этом синдроме составляет на догоспитальном этапе 75 % и иногда выше. Послеоперационная летальность достигает 25–85 % (зависит от времени с момента перфорации пищевода до выполнения операции и развития осложнений). Как показывает мировая практика, задержка в постановке правильного диагноза (48 ч и более от момента перфорации пищевода) и начале адекватного лечения происходит более чем в 50 % случаев, приводя к уровню смертности в 40-60 %, но этот уровень снижается, если лечение начато в первые 24 ч. В России случаи СРП описаны преимущественно в НИИ им. Н.В. Склифосовского, причем большинство больных не было доставлено в первые часы от начала заболевания: все были переведены из других стационаров в поздние сроки с диагнозами инфаркта миокарда, плеврита, даже перфорации язвы желудка.

Привожу наблюдение. Больной З., 64 лет, поступил 5.08.2012 г. в приемный покой ЦГБ № 7. При поступлении предъявлял жалобы на сильные жгучие, царапающие боли за грудиной и нелокализованно в животе, появившиеся 5.08.2012 г. днем после физической работы (в том числе поднятия тяжестей) и обильного приема пищи, за которым последовала тошнота, интенсивная двукратная рвота. Вскоре возникли сильные боли в груди, затем в животе, через некоторое время у пациента наступило помутнение сознания, дальнейшие события он не помнит. Со слов жены пациента – вел себя неадекватно, «сложился пополам» и «кричал от сильной боли». Вызвана бригада смП, пациент доставлен в экстренном порядке в ЦГБ № 7.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое, сознание затуманенное, бред, положение вынужденное (лёжа на боку, прижав колени к груди); кожные покровы бледные, t 36,8 °C, ЧДД 25 в мин., ЧСС 88 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Подкожная эмфизема шейно-грудной области, перкуторно – тупость над левым легким ниже 3 ребра, аускультативно – дыхание в данной области не выслушивается, в остальных – ослабленное везикулярное. При аускультации сердца – тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Зев чистый, язык влажный, при пальпации живота край печени вровень с реберной дугой, слегка болезненный, живот правильной формы, втянут, брюшная стенка болезненна при пальпации во всех отделах (больше в эпигастрии), участвует в акте дыхания, резко напряжена, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поставлен предварительный диагноз «Перфоративная язва под вопросом. Подозрение на перитонит».

Для уточнения диагноза 5.08.2012 проведена диагностическая лапароскопия, при которой данных за неотложную хирургическую патологию не обнаружено. Также 5.08.12 выполнена рентгенография органов грудной полости, на которой выявлен уровень жидкости в левом легком до 3 ребра, поэтому 6.08.2012 проведена пункция левой плевральной полости, во время которой откачано 1200 мл мутной жидкости, гноя со зловонным запахом; при цитологии пунктата обнаружено массивное количество микробов, мицелий гриба, детрит. Для выведения жидкости 7.08.2012 установлен дренаж по Бюлау (7-ое межреберье) слева, по которому за сутки выведено примерно 1 л гноя с примесью пищи, что насторожило врачей, и 8.08.2012 было решено провести контрастную рентгенографию пищевода (затеки с контрастирующим веществом в плевральную полость практически не визуализировались) и ФГДС, при котором выявлен линейный разрыв до 2 см длиной по левой стенке пищевода в нижнегрудном отделе, заключение «Перфорация (или свищ) пищевода в нижней трети». В то же время при повторной рентгенографии легких от 8.08.2012 уровень жидкости в левом легком «опустился» с 3 до 7 ребра, и больному был установлен также дренаж по Петрову (2-е межреберье) слева, по которому отделялся опалесцирующий выпот белого цвета.

Таким образом, совокупность клинико-инструментальных данных (триада симптомов по Маклеру: предшествующая интенсивная рвота, подкожная эмфизема шейно-грудной области и сильная боль в грудной клетке; дополнительные симптомы: тахипноэ (25/мин.), боли в эпигастрии, аускультативно отсутствие дыхания и перкуторно тупость над левым легким, отделение по дренажу гноя с примесью пищи; наличие гидропневмоторакса слева и перфорация нижней трети пищевода на ФГДС) позволила заподозрить спонтанный разрыв пищевода, и пациенту была назначена экстренная операция.

8.08.2012 г. проведена верхняя срединная лапаротомия и вертикальная диафрагмотомия. По результатам проведенного оперативного вмешательства поставлен клинический диагноз «Спонтанный разрыв нижнегрудного отдела пищевода с прорывом медиастинальной плевры слева. Медиастинит. Пневмоторакс слева». Оперативное лечение включало: ушивание разрыва пищевода, санирование и дренирование медиастинальной и плевральной полостей; установка дренажей (дренаж в средостение под левой реберной дугой, дренаж в поддиафрагмальное пространство слева); для разгрузки пищевода и последующего энтерального питания установка гастро- и еюностомы типа Витцеля. Далее пациент по 24.08.2012г. находился в РАО, где получал интенсивную терапию: антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную, в т.ч. переливание крови и кровезаменителей (полиглюкин, гемафузин, реополиглюкин) от 6, 7, 8, 9.08.2012.

25.08.2012 г. (на 18-е сутки после операции) пациент переведен из РАО в отделение гнойной хирургии, где получал консервативное (антибактериальную и противовоспалительную терапию) и местное лечение (проточное промывание средостения и поддиафрагмального пространства раствором хлоргексидина биглюконата и перевязки). Послеоперационный период протекал благополучно, расхождения первичных швов и других осложнений не возникло. 17.09.2012 г. (42-е сутки) больному сняты гастро- и еюностома, начат постепенный перевод на питание per os. Состояние пациента улучшалось, функция ЖКТ восстанавливалась, пациент начал набирать вес (за месяц после операции потерял 10 кг), 20.09.2012 г. был извлечен последний дренаж из плевральной полости (по Бюлау). 26.09.2012 г. больной был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендациями по щадящему питанию и ограничению физической активности.

Представленное наблюдение демонстрирует трудности своевременной диагностики и лечения пациентов со спонтанным разрывом пищевода, что свидетельствует о возможности многоэтапного подхода к лечению больных с синдромом Бурхаве, и включает комплекс хирургических вмешательств и длительную интенсивную терапию. Выбор лапаротомии и диафрагмотомии в качестве доступа к пищеводу обоснован удобством ликвидации дефекта и адекватным укреплением линии швов, а также лучшей переносимостью пожилым пациентом лапаротомии (по сравнению с торакотомией). Для лечения медиастинита в остром периоде оказалось достаточно адекватного дренирования плевральной полости.

Перфорации и разрывы всех слоев пищевода представляют большие сложности в ранней диагностике и выборе адекватного метода лечения. Только ранняя диагностика заболевания, рациональная дифференцированная лечебная тактика и своевременная госпитализация больных в хирургическое отделение могут обеспечить благоприятный исход при синдроме спонтанного разрыва пищевода. Это и было продемонстрировано на данном клиническом примере благодаря компетентности и оперативности работы хирургов, несмотря на то, что данный случай выявления синдрома Бурхаве явился первым в практике больницы за долгое время.

Вклад автора представленного клинического случая состоял в сборе анамнеза (morbi и vitae), опросе и клиническом осмотре больного, обсуждении рентгенограмм и заключений других лабораторно-инструментальных методов исследования, выявлении причин и факторов риска разрыва (было выявлено, что больной всю жизнь выполнял тяжелую физическую работу; за полгода до разрыва случайно проглотил куриную косточку, после чего некоторое время беспокоили боли за грудиной, самостоятельно купировавшиеся; в течение последнего года изредка беспокоила изжога, а непосредственно перед поступлением в клинику имела место интенсивная рвота), участие в перевязках и промывании дренажных трубок, составление фотоотчета.

Рис. 1. Рентгенография легких от 7.08.2012 г., уровень жидкости до 3-го ребра

Рис. 2. Рентгенография легких от 4.09.2012г.

Рис. 3. Общий вид больного, 37-ые сутки после операции

Рис. 4. 42-ые сутки после операции. Гастро- и еюностома сняты