Манифестация синдрома жильбера

Синдром Жильбера: чем опасен, как лечить, прогноз

Синдром Жильбера – это наследственное заболевание, которое передается с доминантными генами одного из родителей и представляет собой пигментный гепатоз. Он характеризуется постоянным повышением несвязанного билирубина и нарушения транспорта его в гепатоцитах. Для простого обывателя ничего не скажет словосочетание «синдром Жильбера». Чем опасен такой диагноз? Давайте разберемся вместе.

Эпидемиология

К сожалению, это самая часта форма наследственного поражения печени. Особенно распространена она среди африканского населения, у азиатов и европейцев встречается значительно реже.

Кроме того, она непосредственно связана с полом и возрастом. В юношеском и молодом возрасте вероятность манифестации в разы выше, чем во взрослом. Примерно в десять раз чаще встречается у мужчин.

Теперь разберемся поподробнее, как же устроен синдром Жильбера. Что это такое, простыми словами не опишешь. Тут нужна специфическая подготовка по патоморфологии, физиологии и биохимии.

В основе заболевания находится нарушение транспорта билирубина к органеллам гепатоцитов для его связывания с глюкуроновой кислотой. Причина тому — патология клеточной стенки транспортной системы, а также фермента, который связывает билирубин с другими веществами. Все вместе это повышает содержание несвязанного билирубина в крови. А так как он хорошо растворяется в жирах, то все ткани, клетки которых содержат липиды, накапливают его, в том числе и головной мозг.

Существует как минимум две формы синдрома. Первая протекает на фоне неизмененных эритроцитов, а вторая способствует их гемолизу. Билирубин при синдроме Жильбера и есть тот самый травмирующий агент, который разрушает организм человека. Но он проделывает это медленно, так что это не ощущается до определенного момента.

Сложно найти более скрытное соматическое заболевание, чем синдром Жильбера. Симптомы его либо отсутствуют, либо слабо выражены. Самым распространенным проявлением заболевания служит легкая желтушность кожи и склер.

Неврологическая симптоматика заключается в слабости, головокружениях, утомляемости. Возможна бессонница или нарушения сна в виде кошмаров. Еще реже характеризуют синдром Жильбера симптомы диспепсии:

  • странный привкус во рту;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • расстройства стула;
  • тошнота и рвота.

Провокационные факторы

Есть некоторые условия, которые могут спровоцировать синдром Жильбера. Признаки манифестации могут быть вызваны нарушением диеты, использованием таких лекарств, как глюкокортикостероиды и анаболические стероиды. Также не рекомендуется употреблять алкоголь и заниматься профессионально спортом. Частые простудные заболевания, стрессы, в том числе операции и травмы, могут тоже негативно сказаться на течении заболевания.

Диагностика

Анализ на синдром Жильбера, как единственно верный диагностический признак, не существует. Как правило, это несколько признаков, которые совпадают во времени, месте и пространстве.

Все начинается со сбора анамнеза. Врач задает наводящие вопросы:

  1. Какие есть жалобы?
  2. Как давно появились боли в правом подреберье и какие они?
  3. Есть ли заболевания печени у родственников?
  4. Замечал ли пациент потемнение мочи? Если да, то с чем это связывает?
  5. Какой диеты придерживается?
  6. Принимает ли лекарства? Помогают ли ему они?

Затем идет осмотр. Обращают внимание на желтушный цвет кожи и склер, болевые ощущения при ощупывании живота. После физикальных методов наступает черед лабораторных анализов. Тест «синдром Жильбера» пока не изобрели, так что терапевты и врачи общей практики ограничиваются стандартным протоколом исследования.

В него входит обязательно общий анализ крови (характерно повышение гемоглобина, наличие незрелых форм клеток крови). Следом за ним идет биохимия крови, которая уже развернуто оценивает состояние крови. Билирубин повышается в незначительном количестве, ферменты печени и белки острой фазы также не являются патогномоничным симптомом.

В случаях заболеваний печени всем пациентам делают коагулограмму, чтобы при необходимости скорректировать кровосвертывающую способность. К счастью, при синдроме Жильбера отклонения от нормы незначительные.

Специальные лабораторные исследования

Идеальным вариантом диагностики является молекулярное исследование ДНК и ПЦР на специфические гены, которые отвечают за обмен билирубина и его производных. Для исключения гепатитов, как причины заболевания печени, ставят серологическую реакцию на антитела к этим вирусам.

Из общих исследований в обязательном порядке проводят еще анализ мочи. Оценивают ее цвет, прозрачность, плотность, наличие клеточных элементов и патологических примесей.

Кроме этого, делают специальные диагностические пробы для более тщательной проверки уровня билирубина. Их есть несколько видов:

  1. Проба с голоданием. Известно, что после двух суток низкокалорийной диеты у человека уровень этого фермента повышается в полтора-два раза. Достаточно взять анализ перед началом исследования, а затем через 48 часов.
  2. Никотиновый тест. Больному внутривенно вводят сорок миллиграмм никотиновой кислоты. Ожидают также увеличение уровня билирубина.
  3. Барбитуровый тест: прием фенобарбитала по три миллиграмма на килограмм в течение пяти дней вызывает стойкое снижение уровня фермента.
  4. Рифампициновая проба. Достаточно просто ввести девятьсот миллиграмм этого антибиотика, чтобы повысить уровень несвязанного билирубина крови.

Инструментальные исследования

В первую очередь это, конечно, УЗИ. С его помощью можно посмотреть строение и кровоснабжение не только печени и билиарной системы, но и остальных органов брюшной полости, чтобы исключить их патологию.

Затем идет компьютерное сканирование. Опять же, чтобы исключить все другие вероятные диагнозы, так как при синдроме Жильбера строение печени остается неизмененным.

Следующий этап – биопсия. Исключает опухоли и метастазирование, позволяет провести дополнительные биохимические и генетические исследования с образцом ткани и поставить окончательный диагноз. Альтернативой ему является эластография. Этот метод позволяет оценить степень соединительнотканного перерождения печени и исключить фиброз.

Синдром Жильбера у детей проявляется с трех до тринадцати лет. На качество и продолжительность жизни он не влияет, поэтому существенных изменений в развитие ребенка не вносит. Спровоцировать его проявление у детей может стресс, физическая нагрузка, начало менструаций у девочек и полового созревания у мальчиков, медицинское вмешательство в виде операций.

Кроме того, хронические инфекционные заболевания, высокая температура более трех дней, гепатиты А, В, С, Е, ОРЗ и ОРВИ подталкивают организм к сбоям в работе.

Болезнь и военная служба

Молодому человеку или подростку ставят диагноз – синдром Жильбера. «Берут ли в армию с этой болезнью?» — сразу задумываются его родители, да и он сам. Ведь при таком заболевании необходимо бережно обходиться со своим организмом, а военная служба никак к этому не располагает.

Согласно приказу Министерства обороны, юношей с синдромом Жильбера призывают на срочную службу, но есть некоторые оговорки по поводу места ее проведения и условий. Полностью увильнуть от повинности не удастся. Для того чтобы хорошо себя чувствовать, необходимо соблюдать следующие простые правила:

  1. Не пить алкоголь.
  2. Хорошо и правильно питаться.
  3. Избегать интенсивных тренировок.
  4. Не принимать препараты, негативно воздействующие на печень.

Таким призывникам идеально подойдет работа в штабе, например. Однако если вы лелеяли мысль о военной карьере, то от нее придется отказаться, так как синдром Жильбера и профессиональная армия — вещи несовместимые. Уже при подаче документов в высшее учебное заведение по соответствующему профилю комиссия будет вынуждена их отклонить по понятным причинам.

Так то, если вам или вашим близким поставили диагноз синдром Жильбера, «Берут ли в армию?» — это больше не актуальный вопрос.

Специфического постоянного лечения людям с данным заболеванием не требуется. Однако все же рекомендуется выполнять некоторые условия, чтобы не было обострения болезни. В первую очередь врач должен объяснить правила питания. Пациенту разрешается употреблять в пищу компоты, некрепкие чаи, хлеб, творог, легкие овощные супы, диетическое мясо, птицу, каши и сладкие фрукты. Категорически запрещены свежая дрожжевая выпечка, сало, щавель и шпинат, жирные сорта мяса и рыбы, острые специи, мороженое, крепкий кофе и чай, алкоголь.

Во-вторых, от человека требуется соблюдать режим сна и отдыха, не нагружать себя физическими нагрузками, не принимать лекарственных средств без консультации с лечащим врачом. Как основу образа жизни следует выбрать отказ от вредных привычек, так как никотин и алкоголь разрушают красные кровяные тельца, а это влияет на количество свободного билирубина в крови.

Если все соблюдается правильно, то это делает практически незаметным синдром Жильбера. Чем опасен рецидив или срыв диеты? Как минимум появлением желтухи и других неприятных последствий. При манифестировании симптомов назначают барбитураты, желчегонные средства и гепатопротекторы. Кроме того, проводят профилактику образования желчных камней. Для снижения уровня билирубина применяют энтеросорбенты, ультрафиолетовое излучение и ферменты, чтобы помочь пищеварению.

Осложнения

Как правило, ничего страшного в этом наследственном заболевании нет. Носители его живут долго, а если выполняют предписания врача, то и счастливо. Но из любого правила бывают исключения. Итак, какие сюрпризы может преподнести синдром Жильбера? Чем опасен медленный, но верный срыв компенсаторных возможностей человеческого организма?

У злостных нарушителей режима и диеты в конечном итоге развивается хронический гепатит, и вылечить его уже не представляется возможным. Необходимо выполнять операцию по пересадке печени. Другая неприятная крайность – желчнокаменная болезнь, которая также не проявляет себя в течение долгого времени, а потом наносит решительный удар по организму.

Профилактика

Так как данное заболевание генетическое, то особенной профилактики нет. Единственное, что можно посоветовать, это провести генетическую консультацию перед планированием беременности. Людям, имеющим наследственную предрасположенность, можно порекомендовать вести здоровый образ жизни, исключить гепатотоксичные лекарства, алкоголь и курение. Кроме того, необходимо регулярно, хотя бы раз в полгода, проходить диспансеризацию для того, чтобы выявить диагнозы, которые могут спровоцировать начало заболевания.

Вот такой он, синдром Жильбера. Что это такое, простыми словами ответить все еще сложно. Процессы в организме слишком запутанные, чтобы их сразу понять и принять.

К счастью, у людей с этой патологией нет повода, чтобы бояться за свое будущее. Особо мнительные особы могут любое недомогание списать на синдром Жильбера. Чем опасен такой подход? Гипердиагностикой всего и сразу.

Глоссарий ИНТЕРНИСТА

Аутоиммунный гепатит – это хроническое заболевание печени, которое сопровождается иммунными нарушениями, гипергаммаглобулинэмией, появлением сывороточных аутоантител и выраженным воспалением в портальной и перипортальной зонах с вовлечением в процесс клеток паренхимы. Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна.

В зависимости от класса антител выделяют аутоиммунный гепатит 1-го (85% больных) и 2-го типа (15% больных).

В основе патогенеза лежит выработка антител к собственным аутоантигенам печени, что приводит к гибели гепатоцитов.

Лечение аутоиммунного гепатита направлено на подавление аутоиммуноагрессии, что достигается глюкокортикостероидами. Этиотропного лечения нет.

Первичный билиарный цирроз – заболевание печени, носящее аутоиммунный характер. Начинается первичный билиарный цирроз с бессимптомного деструктивного негнойного холангита, который принимает хронический характер течения, приводит к развитию длительного холестаза и как результат к циррозу.

Распространенность заболевание варьируется от 20 до 150 случаев на 1 млн. населения. В структуре смертности от циррозов составляет 2%.

Клинически ПБЦ проявляется кожным зудом, мальабсорбцией, остеопорозом и желтухой. Лечение: симптоматическое, направленное на устранения клинических проявлений и патогенетическое, единый подход к которому отсутствует.

Рекомендовано использование Урсодезоксихолевую кислоту, эффективность которой доказана.

Вирусный гепатит B (ВГB) – повсеместно встречающееся заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В, и передающееся парентеральным путем.

Ознакомьтесь так же:  Лечение синдрома сомоджи

Патогенез и клинические проявления ВГВ являются следствием взаимодействия вируса и иммунной системы человека, что приводит к повреждению печени и потенциальному риску развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Заболевание может манифестировать как острыми симптомами (обычно с продромальным периодом): слабостью, желтухой, анорексией, тошнотой, рвотой, головной болью, повышением температуры тела, болью в правом подреберье и нарушением вкуса и обоняния, так и протекать в бессимптомной форме. Особенно неблагоприятным считается фульминантный гепатит В, жизнеугрожающими проявлениями которого могут быть: печеночная энцефалопатия, сомноленция, кома, асцит, гастроинтестинальные кровотечения и коагулопатии. Хронический ВГВ может протекать как бессимптомно, так и с преобладанием в клинической картине признаков аналогичных острому гепатиту (хронический активный гепатит).

Лечение ВГВ, первичная цель которого заключается в профилактике прогрессирования заболевания, основано на применении интерферона (в первую очередь, пегилированного интерферона альфа) и аналогов нуклеозидов. Хирургическое лечение — трансплантация печени – выполняется больным с фульминантной формой ВГВ и терминальной стадией хронического гепатита В.

Вторичный билиарный цирроз развивается в результате длительной обструкции внепеченочных желчевыводящих путей. Причинами обструкции бывают желчные камни или послеоперационные стриктуры. Среди других причин – перихолангит, первичный склерозирующий холангит.

Клинические симптомы сходны с таковыми у первичного билиарного цирроза – желтуха и зуд. Кроме того, нередко появляются лихорадка и боль в правом подреберье, связанные с рецидивирующим холангитом или желчной коликой. Признаки портальной гипертензии появляются только на поздних стадиях.

Почти у всех больных обнаруживают повышение активности ЩФ и 5’-нуклеотидазы, а также уровня прямого билирубина. Умеренно повышена активность аминотрансфераз. Для вторичного билиарного цирроза печени, как и для первичного, характерны изменения липидного спектра.

Основным методом лечения и профилактики вторичного билиарного цирроза печени являются эндоскопическое или хирургическое устранение обструкции желчных путей. Это улучшает состояние больных и повышает выживаемость даже при сформировавшемся циррозе.

Лекарственные поражения печени (ЛПП) — Комплекс клинических форм поражения печени, которые вызываются приемом различных групп лекарственных средств. ЛПП чаще возникает у взрослой части населения и женщин.

Одним из условий развития ЛПП является исходное состояние печени. Вероятность развития ЛПП выше у тех людей, которые в анамнезе имеют заболевания печени у себя и у своих родственников. ЛПП возникает в 10% случаях из всех возможных побочных эффектов при приема лекарственных средств.

Характерные клинические проявления ЛПП отсутствуют. Это может быть как бессимптомное течение, так и развитие острой печеночной недостаточности. Варианты течения ЛПП во многом зависит от группы препаратов, которые воздействуют на печень. Существую следующие клинические формы течения ЛПП – стеатогепатит, острый и хронический гепатит, фиброз, различные аллергические реакции, холестаз и холангит. В некоторых случаях возможно развитие опухоли печени.

Не смотря на все многообразие клинических форм, диагностика ЛПП затруднена. При постановке диагноза ЛПП необходим подробный сбор анамнеза, оценка лабораторных показателей(ГГТ, АЛТ, ЩФ, холинэстераза) до начала приема лекарственных, во время и после их отмены, исключить возможность других причин поражения печени и качественная оценка биопсии печени.

Лечение включает в себя отмену приема лекарственного препарата вызвавшего ЛПП, применение ГКС, препараты УДХК и препараты с антиоксидантным и мембранопротекторным действием.

Первичный билиарный цирроз – аутоиммунное медленно прогрессирующее заболевание печени, встречающееся преимущественно у женщин в возрасте (40-50 лет).

Причина заболевания до конца не выяснена. Играют роль иммунологические нарушения, так как билиарному циррозу сопутствуют другие аутоиммунные заболевания: болезнь Шегрена, хронический лимфоцитарный тиреоидит и почечный канальцевый ацидоз.

Случайное обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы – наиболее частое проявление ранней стадии первичного билиарного цирроза. Однако в последующем болезнь имеет прогрессирующий характер и проявляется в виде кожного зуда, желтухи. В развернутой стадии состояние больного ухудшается, проявляется выраженная желтушность, ксантомы на веках, локтях, “сосудистые звездочки”, “печеночные ладони”, гепато- и спленомегалия. При исследовании сыворотки крови обнаруживаются повышенные уровни ЩФ, АЛТ, АСТ, повышенный титр митохондриальных антител.

Продолжительность жизни больных первичным билиарным циррозом печени с момента появления желтухи составляет в среднем 2 года. С учетом бессимптомного периода болезни у некоторой части больных продолжительность жизни достигает 10 лет и более.

В лечении первичного билиарного цирроза наиболее широкое применение нашли препараты урсодезоксихолевой кислоты, применение которых замедляют прогрессирование заболевания, увеличивают выживаемость и уменьшают необходимость пересадки печени.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – синдром, объединяющий комплекс обратимых психических и неврологических нарушений, возникающих в результате острой и хронической печеночной недостаточности.

Патогенез ПЭ связан с воздействием на ЦНС токсических метаболитов, содержание которых у пациентов ПЭ значительно повышено. В качестве токсических метаболитов рассматривают эндогенные нейротоксины, ингибиторные нейротрансмиттеры, способные проникать через гемато-энцефалический барьер. Среди них наибольшее значение отводят аммиаку.

Клиническая картина ПЭ складывается из изменений психики и двигательных расстройств. Выраженность ПЭ варьирует от латентной и легкой степени (0-1 ст.) до комы (IV ст.) Клинически это проявляется изменениями сознания, поведения, интеллекта, а также нейромышечными изменениями. Изменения сознания заключаются в неспособности ориентироваться в окружающей среде, снижении памяти, деменции. Двигательные нарушения представлены экстрапирамидными симптомами.

Лечение ПЭ направлено на устранение факторов, участвующих в развитии энцефалопатии, снижении образования, улучшении обезвреживания нейротоксинов, в особенности аммиака. К основным положениям адекватной терапии ПЭ относят:

  • Диетические мероприятия;
  • Устранение факторов инициации ПЭ;
  • Снижение образования, абсорбции нейротоксических метаболитов, улучшение их обезвреживания;
  • Воздействие на активность ингибиторных нейротрансмиттеров в ЦНС или на их соотношение.

Синдром Жильбера – генетически обусловленное заболевание, которое проявляется постоянными или периодическими подъемами уровня непрямого (неконъюгированного) билирубина в крови, желтухой.

Повышение уровня билирубина связано с дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы, принимающим участие в его обмене. В условиях недостатка фермента непрямой билирубин не может быть связан в печени, что приводит к его повышению и развитию желтухи.

Впервые синдром был описан в 1901 году французскими учеными Gilbert Augustin и Pierre Lereboullet. Повышенный уровень билирубина при синдроме Жильбера наблюдается с самого раннего возраста, однако у всех новорожденных повышенный уровень билирубина, поэтому заболевание выявляется в более позднем возрасте.

Клинические симптомы синдрома Жильбера непостоянны и могут проявляться или усиливаться во время физической нагрузки, стресса, приема алкоголя, а также после перенесенных вирусных заболеваний (грипп, гепатит и др.) Характерными признаками являются тяжесть в правом подреберье, слабость, иктеричность и субиктеричность склер, реже желтушность кожи. Желтуха не сопровождается зудом кожи.

Синдром Жильбера не нуждается в лечении, поскольку не является заболеванием, а представляет собой индивидуальную генетически обусловленную особенность организма. Основное значение имеет соблюдение режима труда, питания, отдыха, а также ограничение приема в пищу алкоголя и жирной пищи.

Цирроз печени (ЦП) является конечной стадией повреждения печени, характеризующейся диффузным процессом с развитием фиброза и нарушением регенерации печеночных долек.

Существую разные классификации цирроза печени. Среди них:

  • морфологическая классификация: мелкоузловой ЦП – узлы регенераты 3 мм; смешанный ЦП;
  • патоморфологические типы ЦП: портальный, постнекротический, билиарный, смешанный;
  • по индексу гистологической активности по Кноделю – выделяют 4 степени активности ( от минимальной, низкой активности до умеренной и высокой) в зависимости от наличия некрозов (локальные, ступенчатые, мостовидные, фокальные), инфильтрации (портальная, около центральной вены), холестаза;
  • этиологическая классификация: хрноический вирусный гепатит (гепатит В, С, G, B+D), алкогольный гепатит, аутоимунный гепатит, болезнь Бада-Киари, первичный и вторичный билиарный ц.п., токсические поражения печени (амиодорон, парацетамол и т.д.), наследственные метаболические заболевания (глюкогенозы, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона Коновалова, муковисцедоз, гемохроматоз), криптогенный ЦП;
  • по осложнениям: компенсированный, декомпенсированный (печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия и асцит, желтуха, печеночная энцефалопатия).
  • классификация Чайльд-Пью – служит для клинико-лаборатоной оценки тяжести цирроза печени и определения прогноза заболевания. По этой классификация всех больных можно разделить на три группы ( Child A, Child B, Child C). Такое разделение производится на основе выявления пяти параметров: уровень билирубина крови, уровень альбумина, уровень протромбинового индекса, выраженность энцефалопатии, наличие асцитического синдрома.

Клиническая картина заболевания может проявляться следующими синдромами: астения, диспепсия, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, портальная гипертензия и асцит, признаки печеночно-клеточной недостаточности (эндокринные сдвиги, геморрагический синдром, желтуха, кожные проявления, печеночная энцефалопатия), холестаз, лихорадка.

Основные принципы лечения заключаются в:

  • этиологической терапии – в зависимости от причины ЦП: противовирусная терапия (пегелированные интерфероны) показана только в группе Child A при вирусных гепатитах; глюкокортикостероиды при аутоимунном гепатите и др.;
  • патогенетической терапии: урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота + фосфолипиды, липоевая кислота;
  • симптоматическом лечении геморрагического синдрома, портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии и т.д.

ИНТЕРНЕТ СЕССИЯ

Интернет Сессия — это уникальные интерактивные лекции ведущих специалистов России по внутренним болезням: нашими лекторами уже стали более 100 специалистов. Услуги, предоставляемые автономной некоммерческой организацией «Национальное Интернет Общество специалистов по внутренним болезням», успешно прошли сертификацию в области дистанционного медицинского образования, итоги которой свидетельствуют о высоком качестве дистанционного обучения согласно принятым стандартам gCMEp.

Синдром Жильбера

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Синдром Жильбера»

Коды по МКБ-10: Е 80.4

Классификация

Выделяется один основной диагноз.

Диагностика

Жалобы и анамнез
Умеренная желтуха с периодическим ухудшением на фоне физического напряжения, фебрильных заболеваний, погрешностей в диете, психических стрессов, голодания, медикаментозных нагрузок (левомецитин, преднизолон, витамин К).
Наличие родственников с периодической гипербилирубиемией.
Астено-вегетативный синдром: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, психоэмоциональная лабильность, реже диспепсические явления в виде снижения аппетита, тошноты, болевых ощущений в правом подреберье или эпигастральной области.

Физикальное обследование: желтуха проявляется в виде иктеричности склер, желтушное прокрашивание кожи только у отдельных больных в виде матово желтушной окраски в основном лица, ушных раковин, твердого неба, а также подмышечных областей, ладоней, стоп.
Холемия может быть без желтухи. У отдельных больных — ксантелазмы век, рассеянные пигментные пятна на коже.
Печень обычной консистенции выступает из подреберья на 1,5-3,0 см у 20%, селезенка не пальпируется. У ряда больных множественные стигмы дизэмбриогенеза.

Лабораторные исследования: в ОАК у 40% — высокое содержание гемоглобина (140-150,8 г/л), эритроцитов 4,9-5,8 х 10 12 л. У 15% — ретикулоцитоз. В биохимическом анализе крови — непрямая гипербилирубинемия (18,81-68,41 мкмоль/л).

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости — реактивные или диффузные изменения печени.

Показания для консультации специалистов:

3. Инфекционист — гепатолог (по показаниям).

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. Определение билирубина и его фракций.

4. Определение общего белка.

5. Определение белковых фракций.

6. Определение холестерина.

7. Определение щелочной фосфатазы.

8. Проведение тимоловой пробы.

9. Определение железа.

10. Кал на яйца гельминтов.

11. Соскоб на энтеробиоз.

14. Инфекционист гепатолог (по показаниям).

Дополнительные диагностические исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы гематокрит).

2. Определение ретикулоцитов.

3. Определение АлТ.

4. Определение АсТ.

6. Определение креатинина.

7. Определение ост. азота.

8. Общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз наследственных пигментных гепатозов

Синдром Жильбера

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Синдром Жильбера»

Коды по МКБ-10: Е 80.4

Ознакомьтесь так же:  Протокол диагностики и лечения менингита

Классификация

Выделяется один основной диагноз.

Диагностика

Жалобы и анамнез
Умеренная желтуха с периодическим ухудшением на фоне физического напряжения, фебрильных заболеваний, погрешностей в диете, психических стрессов, голодания, медикаментозных нагрузок (левомецитин, преднизолон, витамин К).
Наличие родственников с периодической гипербилирубиемией.
Астено-вегетативный синдром: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, психоэмоциональная лабильность, реже диспепсические явления в виде снижения аппетита, тошноты, болевых ощущений в правом подреберье или эпигастральной области.

Физикальное обследование: желтуха проявляется в виде иктеричности склер, желтушное прокрашивание кожи только у отдельных больных в виде матово желтушной окраски в основном лица, ушных раковин, твердого неба, а также подмышечных областей, ладоней, стоп.
Холемия может быть без желтухи. У отдельных больных — ксантелазмы век, рассеянные пигментные пятна на коже.
Печень обычной консистенции выступает из подреберья на 1,5-3,0 см у 20%, селезенка не пальпируется. У ряда больных множественные стигмы дизэмбриогенеза.

Лабораторные исследования: в ОАК у 40% — высокое содержание гемоглобина (140-150,8 г/л), эритроцитов 4,9-5,8 х 10 12 л. У 15% — ретикулоцитоз. В биохимическом анализе крови — непрямая гипербилирубинемия (18,81-68,41 мкмоль/л).

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости — реактивные или диффузные изменения печени.

Показания для консультации специалистов:

3. Инфекционист — гепатолог (по показаниям).

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. Определение билирубина и его фракций.

4. Определение общего белка.

5. Определение белковых фракций.

6. Определение холестерина.

7. Определение щелочной фосфатазы.

8. Проведение тимоловой пробы.

9. Определение железа.

10. Кал на яйца гельминтов.

11. Соскоб на энтеробиоз.

14. Инфекционист гепатолог (по показаниям).

Дополнительные диагностические исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы гематокрит).

2. Определение ретикулоцитов.

3. Определение АлТ.

4. Определение АсТ.

6. Определение креатинина.

7. Определение ост. азота.

8. Общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз наследственных пигментных гепатозов

Синдром Жильбера

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Синдром Жильбера»

Коды по МКБ-10: Е 80.4

Классификация

Выделяется один основной диагноз.

Диагностика

Жалобы и анамнез
Умеренная желтуха с периодическим ухудшением на фоне физического напряжения, фебрильных заболеваний, погрешностей в диете, психических стрессов, голодания, медикаментозных нагрузок (левомецитин, преднизолон, витамин К).
Наличие родственников с периодической гипербилирубиемией.
Астено-вегетативный синдром: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, психоэмоциональная лабильность, реже диспепсические явления в виде снижения аппетита, тошноты, болевых ощущений в правом подреберье или эпигастральной области.

Физикальное обследование: желтуха проявляется в виде иктеричности склер, желтушное прокрашивание кожи только у отдельных больных в виде матово желтушной окраски в основном лица, ушных раковин, твердого неба, а также подмышечных областей, ладоней, стоп.
Холемия может быть без желтухи. У отдельных больных — ксантелазмы век, рассеянные пигментные пятна на коже.
Печень обычной консистенции выступает из подреберья на 1,5-3,0 см у 20%, селезенка не пальпируется. У ряда больных множественные стигмы дизэмбриогенеза.

Лабораторные исследования: в ОАК у 40% — высокое содержание гемоглобина (140-150,8 г/л), эритроцитов 4,9-5,8 х 10 12 л. У 15% — ретикулоцитоз. В биохимическом анализе крови — непрямая гипербилирубинемия (18,81-68,41 мкмоль/л).

Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости — реактивные или диффузные изменения печени.

Показания для консультации специалистов:

3. Инфекционист — гепатолог (по показаниям).

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. Определение билирубина и его фракций.

4. Определение общего белка.

5. Определение белковых фракций.

6. Определение холестерина.

7. Определение щелочной фосфатазы.

8. Проведение тимоловой пробы.

9. Определение железа.

10. Кал на яйца гельминтов.

11. Соскоб на энтеробиоз.

14. Инфекционист гепатолог (по показаниям).

Дополнительные диагностические исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы гематокрит).

2. Определение ретикулоцитов.

3. Определение АлТ.

4. Определение АсТ.

6. Определение креатинина.

7. Определение ост. азота.

8. Общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз наследственных пигментных гепатозов

Новости компании

Получено регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4339 от 28 июня 2016 г. (срок действия не ограничен) на набор реагентов для детекции генетических полиморфизмов методом пиросеквенирования « АмплиСенс Пироскрин UGT1A1-скрин» профиль генетического исследования «Синдром Жильбера».

При диагностике Синдрома Жильбера важно дифференцировать его от других заболеваний, протекающих с желтухой. С этой целью проводят генетический анализ, который позволяет выявить наличие вставки динуклеотида в область ТА повтора в гене UGT1A1.

Наиболее точным и прямым методом для выявления вставки в гене UGT1A1 является секвенирование. На базе технологии пиросеквенирования PyroMark Q24 cотрудниками Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора разработан набор реагентов для детекции генетических полиморфизмов методом пиросеквенирования «АмплиСенс Пироскрин UGT1A1-скрин» профиль генетического исследования «Синдром Жильбера» (кат. номер PMQ-028-50-F).

Исследование мутации гена UGT1A1 позволяет не только диагностировать синдром Жильбера при наличии клинических и/или лабораторных проявлений заболевания, а также может быть использовано в качестве прогностического теста при планировании терапии препаратами, обладающими гепатотоксическим действием (например, Иринотекан; анаболические стероиды, препараты, содержащие эстрогены, и т.д.).

Синдром Жильбера (конституционная гипербилирубения) — наследственное заболевание, характеризующееся повышением уровня свободного билирубина в крови. Данное заболевание у мужчин встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин, а манифестация обычно происходит в возрасте 13-25 лет. Частота заболеваемости варьирует от 5 до 17% в зависимости от популяции.

Причиной развития данного синдрома является мутация гена UGT1A1, кодирующего фермент глюкуронилтрансферазу, участвующего в обмене билирубина. В условиях недостатка данного фермента свободный билирубин не может быть связан с молекулой глюкуроновой кислоты, что приводит к его повышению в крови и, как следствие, окрашиванию кожи и белков глаз в желтый цвет. Поскольку заболевания наследуется по аутосомно-доминантному типу, вероятность развития синдрома Жильбера у ребенка, если один из родителей имеет мутацию в гене UGT1A1, составляет 50%.

Более подробную информацию вы можете получить в офисе ООО «ИЛС» (см. страницу Контакты).

Наследственные синдромы

Синдром Жильбера или:

Идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, врожденная негемолитическая желтуха, простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, доброкачественная гипербилирубинемия, наследственная доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия

Синдром Жильбера – это наследственное (передается от родителей к детям) заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина в организме (билирубин является одним из желчных пигментов и промежуточным продуктом распада гемоглобина (белка, участвующого в транспорте кислорода)). Это приводит к повышению билирубина в крови (как правило, не более 80-100 мкмоль/л, со значительным преобладанием непрямого (не связанный с белками крови) билирубина) и к периодическому возникновению умеренной желтухи (окрашивания кожи, слизистых оболочек, склер (белков) глаз в желтый цвет). Остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы остаются в пределах нормы.

Синдром Жильбера чаще встречается у мужчин (в 2-3 раза чаще, чем у женщин) и обычно впервые проявляется в 3-13 лет.

Заболевание длится на протяжении многих лет, чаще всего всю жизнь.

Синдром Жильбера протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Многие специалисты рассматривают его не как заболевание, а как физиологическую особенность организма.

В большинстве случаев единственным проявлением синдрома является умеренная желтуха (окрашивание кожи, слизистых оболочек, белков глаз в желтый цвет). Остальные симптомы крайне редки и слабо выражены.

Неврологическая симптоматика минимальна, но могут быть:

повышенная утомляемость, слабость, головокружение;

бессонница, нарушения сна.

К еще более редким симптомам можно отнести симптомы диспепсии (нарушения пищеварения):

снижение или отсутствие аппетита;

горький привкус во рту;

отрыжка горьким после еды;

тошнота, редко рвота;

нарушения стула — запоры (отсутствие стула в течение нескольких дней или недель) или поносы (частый жидкий стул);

чувство переполнения желудка;

неприятные ощущения и боли в правом подреберье. Как правило, они носят тупой, тянущий характер. Чаще возникают после погрешностей в диете, например, после употребления жирной или острой пищи;

иногда наблюдается увеличение размеров печени.

Cиндром Жильбера достаточно редко проявляется в возрасте до 3 лет. Первые признаки болезни могут появиться с 3 до 13 лет или старше. Заболевание обычно протекает доброкачественно (не снижает качество жизни ребенка) и существенно не влияет на продолжительность жизни.

Причиной данного синдрома является мутация (изменение) гена, отвечающего за специальный фермент (вещество, участвующее в обмене веществ) печени – глюкуронилтрансферазу, которая участвует в обмене билирубина (продукта распада гемоглобина – белка-переносчика кислорода в красные кровяные клетки крови). В условиях недостатка этого фермента свободный (непрямой) билирубин не может быть связан в печени с молекулой глюкуроновой кислоты, что приводит к его повышению в крови. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу – это означает, что существует 50-типроцентная вероятность появления в семье ребенка с синдромом Жильбера, если болен хотя бы один из родителей.

Непрямой билирубин (несвязанный, неконъюгированный, свободный) является для организма токсичным (отравляющим) веществом (прежде всего для центральной нервной системы), и его обезвреживание возможно только путем его превращения в печени в связанный (прямой) билирубин. Последний выводится из организма вместе с желчью.

Факторы, провоцирующие обострение данного синдрома:

отклонение от диеты (голодание или, наоборот, переедание, употребление жирной пищи);

прием некоторых лекарственных средств (анаболических стероидов (аналогов половых гормонов, используемых для лечения гормональных заболеваний, а также спортсменами-подростками для достижения наивысших спортивных результатов), глюкокортикоидов (аналогов гормонов коры надпочечников, антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов));

употребление алкоголя (у подростков);

чрезмерная физическая нагрузка;

менструация у девочек, достигших половой зрелости;

различные операции, травмы;

простудные и вирусные заболевания (например, грипп (вирусное заболевание, характеризующееся высокой температурой тела в течение более 3-х дней, сильным кашлем и крайней общей слабостью), ОРВИ (острая респираторно-вирусная инфекция – проявляется кашлем, насморком, высокой температурой тела и общим недомогаением), вирусный гепатит (воспаление печени, вызванное вирусами гепатита A,B,C,D,E)).

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов и белков глаз, было ли потемнение мочи, с чем ребенок или родители связывают их возникновение, чем ребенок питался накануне, какие лекарства принимал, употреблял ли алкоголь – у подростков).

Анализ анамнеза жизни (перенесенные заболевания (грипп, операции, болезни органов эндокринной системы (щитовидной и поджелудочной железы), постоянный прием лекарств, периодические эпизоды желтухи, которые чаще возникают после сильной физической нагрузки)).

Анализ семейного анамнеза (были ли у кого-то из родителей или близких родственников заболевания печени, желтуха, страдали ли они алкоголизмом).

Осмотр. Обращает на себя внимание желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, боль при прощупывании живота, в частности правого подреберья.

Общий анализ крови. Возможно повышение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) более 160 г/л, увеличение содержания ретикулоцитов (незрелых эритроцитов – красных кровяных телец, переносящих кислород от легких к тканям) периферической крови.

Биохимический анализ крови. Повышение уровня общего билирубина (продукта распада красных кровяных клеток) за счет свободной (непрямой) фракции (части). Норма общего билирубина 8.5-20.5 мкмоль/л. При синдроме Жильбера билирубин в большинстве случаев повышается незначительно. Такое повышение может быть после приема большого количества алкоголя, травм, операций. Другие биохимические показатели (общий белок, аминотрансферазы (АСТ, АЛТ – специфические ферменты (вещества, участвующие в обмене веществ) печени), холестерин – продукт метаболизма (обмена) жиров), отражающие функцию печени, не изменены.

Ознакомьтесь так же:  Профилактика передачи гепатитов и вич инфекции в лпу

Коагулограмма (оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных синдромом Жильбера свертываемость будет в норме либо незначительно снижена).

Молекулярная диагностика: анализ ДНК гена, отвечающего за проявления заболевания.

Анализ крови на наличие вирусных гепатитов (воспаления печени) А, В, С, D, E – поиск специфических антител (являющихся признаками присутствия гепатита).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — специальный метод обследования, с помощью которого можно выявить генетический дефект фермента, участвующего в обмене билирубина в организме.

Анализ мочи: в норме билирубин не присутствует в моче, при его появлении и повышении количества в крови моча приобретает темный цвет (цвет темного пива).

Анализ кала на стеркобилин (конечный продукт превращения билирубина) отрицательный.

Специальные диагностические пробы.

Проба с голоданием: уровень билирубина обычно повышается после 48-часового голодания. Больной получает 400 килокалорий в сутки при норме 2000-2500 ккал. Уровень билирубина определяется утром натощак в день начала пробы, а затем спустя двое суток. При увеличении билирубина на 50-100% проба считается положительной.

Внутривенное введение 40 мг никотиновой кислоты способствует увеличению уровня билирубина в крови.

Прием фенобарбитала (препарата группы барбитуратов, который обычно используется при проведении наркоза для операции) по 3 мг/кг в течение 5 суток приводит к снижению уровня билирубина в крови.

Инструментальные и другие методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Исследование зачастую не выявляет патологии (заболевания).

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, узлов в ткани печени (при появлении клинической картины), исключения или подтверждения диагноза синдрома Жильбера (при синдроме Жильбера структура и ткань печени будут в норме).

Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ, которое позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.

Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата для определения степени фиброза печени (ненормального разрастания соединительной ткани (осуществляющей опорную и структурную функцию) в печени, которое является обратимым (поддающимся лечению) процессом). Является альтернативой биопсии печени и позволяет исключить фиброз печени при подозрении на синдром Жильбера.

Возможна также консультация педиатра. Консультация медицинского генетика.

Больным с синдромом Жильбера специальное лечение не требуется.

Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты.

Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь (для подростков).

Соблюдение режима (подразумевает исключение тяжелых физических нагрузок, прием некоторых медикаментов: антибиотиков, противосудорожных препаратов, анаболических стероидов – аналогов половых гормонов, используемых для лечения гормональных заболеваний, принимаемых подростками, а также спортсменами для достижения наивысших спортивных результатов).

Отказ от употребления алкоголя, курения (для подростков) — тогда билирубин (продукт распада красных кровяных клеток) будет оставаться в норме, не вызывая симптомов болезни.

При возникновении желтухи назначают ряд препаратов.

Препараты группы барбитуратов – противоэпилептических средств: доказано их влияние на снижение уровня билирубина в крови.

Гепатопротекторы (средства, которые защищают клетки печени от повреждающих воздействий).

Препараты, нормализующие функцию желчного пузыря и его протоков, для профилактики развития желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре) и холецистита (образования камней в желчном пузыре).

Энтеросорбенты (препараты для усиления выведения билирубина из кишечника).

Фототерапия – разрушение фиксированного в тканях билирубина путем воздействия света, как правило, синих ламп. Обязательна защита глаз для предупреждения ожога.

При диспептических расстройствах (тошнота, рвота, вздутие живота) применяют противорвотные средства, пищеварительные ферменты (для помощи пищеварению).

Осложнения и последствия

В целом, заболевание протекает благоприятно, не причиняя излишних неудобств и беспокойства, но при хроническом несоблюдении диеты, режима или при тяжелой передозировке препаратами, вызывающими обострения болезни, возможно развитие некоторых осложнений.

Хронический гепатит (стойкое хроническое воспаление печени).

Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся холецистолитиазом (образованием камней в желчном пузыре) и/или холедохолитиазом (образованием камней в желчных протоках), которое может протекать с симптомами печеночной колики (острые, схваткообразные боли в животе).

Профилактика синдрома Жильбера

Специфической профилактики не существует, так как болезнь является генетически обусловленной (передается от родителей детям).

Профилактическая вакцинация при синдроме Жильбера проводится в обычно режиме без каких-либо противопоказаний.

Снижение или исключение влияния вредных бытовых факторов, токсичных (отравляющих) для печени лекарственных препаратов.

Рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, крупы), отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

Умеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни.

Отказ от вредных привычек, приема анаболических стероидов (аналогов половых гормонов, используемых для лечения гормональных заболеваний, а также спортсменами для достижения наивысших спортивных результатов) — у подростков.

Регулярный профилактический осмотр педиатром, выявление и лечение заболеваний, которые могут спровоцировать обострение болезни:

гепатита (воспаления печени);

гастрита (воспаления желудка);

язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образования язв и дефектов различной глубины в желудке и 12-перстной кишке);

панкреатита (воспаления поджелудочной железы);

холецистита (воспаления желчного пузыря) и других.

Синдром Криглера — Найяра— врождённая наследственная злокачественная неконъюгированная гипербилирубинемия, характеризующаяся желтухой и тяжёлым поражением нервной системы. Тип наследования аутосомно-рецессивный. С равной частотой встречается у мальчиков и девочек.

Гипербилирубинемия является следствием нарушения конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой кислотой, обусловленного отсутствием или значительной недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы.

Выделяют два варианта синдрома:

1-й тип: полное отсутствие активности глюкуронилтрансферазы. Обусловлен мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI, что приводит к образованию неполноценного фермента уридиндифосфатглюкуронидазы, который разрушается. В связи с чем реакции глюкунизации билирубина не происходит и непрямой билирубин накапливается в организме, в том числе ядрах серого вещества, обуславливая тяжёлую клинику заболевания.

2-й тип: синдром Ариаса — активность фермента менее 20 % от нормальной. Заболевание также обусловлено мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI. Больные часто являются компаундгетерозиготами, имеющими в одной хромосоме инсерцию в промотере, а в другой миссенс-мутацию в экзоне. Кроме того описаны пациенты несущие инсерции в промоторной области гена UGTIAI в гомозиготном состоянии в сочетании со структурной мутацией в экзоне.

Синдром Криглера-Найяра I типа наблюдается у людей различных этнических групп, чаще у населения Азиатского региона. Частота возникновения заболевания: 1 случай на 1 млн. новорожденных.

С одинаковой частотой синдром Криглера-Найяра встречается как у мальчиков, так и у девочек.

I тип: характеризуется злокачественный прогрессирующим течением. Манифестация наступает в первые часы жизни. Клинические проявления: желтушность склер и кожных покровов, судороги, опистотонус, нистагм, атетоз, замедление умственного развития (билирубиновая энцефалопатия), на ЭЭГ регистрируется медленная активность в задних долях и параксизмальная активность. Биохимические показатели: уровень билирубина в крови выше 200 мкмоль/л. В желчи полностью отсутствует конъюгированный билирубин. В отсутствие лечебных мероприятий больные погибают в течение первого года жизни от ядерной желтухи.

1 фаза билирубиновой энцефалопатии.

В первой фазе энцефалопатии наблюдается угнетение безусловно-рефлекторной деятельности (апатия, вялость, сонливость), ребенок начинает плохо сосать, лежит в расслабленной позе, резко реагирует на слабые раздражители, дыхание становится редким с длительными периодами остановки. Могут отмечаться: монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд». Наблюдается цианоз.

2 фаза билирубиновой энцефалопатии.

Вторая фаза продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В этой фазе развивается клиническая картина поражения ядер головного мозга. Наблюдаются спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом. Характерно вынужденное положение тела с «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулаки кистями. Ребенок пронзительно кричит, у него отмечается выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса. Наблюдаются нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги.

3 фаза билирубиновой энцефалопатии.

Третья фаза период ложного благополучия. Явления спастичности полностью или частично исчезают.

4 фаза билирубиновой энцефалопатии.

В четвёртой фазе (на 3-5 месяце жизни) формируются стойкие неврологические нарушения: параличи, парезы, нистагм, атетоз. Наблюдается грубое отставание в физическом и психическом развитии: ребенок не держит голову, не реагирует на голос матери и другие звуковые раздражители; не следит за игрушкой.

Смерть пациентов при синдроме I типа обусловлена развитием билирубиновой энцефалопатии и наступает в течение первых 2 лет жизни. В редких случаях больные с синдромом Криглера-Найяра I типа доживают до подросткового возраста.

II тип: занимает промежуточное положение по тяжести клинических проявлений между синдромом Криглера-Найяра I типа и синдромом Жильбера. Манифестация наступает несколько позже, чем при I типе, от нескольких месяцев до первых лет. У ряда больных желтуха может не проявляться до подросткового возраста, и неврологические осложнения наблюдаются редко; в некоторых случаях клиническая симптоматика отсутствует. Клинические проявления сходны с 1 типом, но менее тяжёлые. Редко, при интеркуррентных инфекциях или в условиях стресса у больных с синдромом Криглера-Найяра II типа может возникать билирубиновая энцефалопатия. Биохимические показатели: уровень билирубина в крови менее 200 мкмоль/л. Желчь пигментирована и содержит билирубин-глюгуронид. Проба с фенобарбиталом положительная.

1. индукторы микросомальных ферментов: фенобарбитал до 5 мг/кг сутки, а после 12 лет и глутетимид. (эффективен при втором типе). Перспективным видится применение цитохромов

3. фототерапия — разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются рецепторы, периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют наблюдение за кожей ребенка. Фотоисточник помещают на расстоянии 40 — 45 см над телом (процедуру проводить только в кювезе при контроле температуры). Глаза ребенка необходимо защитить. Фотодеградацию билирубина усиливает рибофлавин, являющийся даже во внутриклеточной концентрации хромофором. Фототерапия значительно эффективней при одновременном проведении сеансов оксигенобаротерапии, так как кислород усиливает декомпозицию билирубина. Частые сеансы фототерапии (до 16 часов в сутки) позволяют продлить жизнь больным; метод эффективен в 50% случаев, его можно проводить амбулаторно. Однако даже при хорошем эффекте фототерапии в течение первых двух десятилетий жизни может развиться ядерная желтуха. Поэтому фототерапию следует рассматривать как подготовку к трансплантации печени (при 1 типе)

5. трансплантация печени — принципиально улучшает прогноз заболевания, т.к. способствует нормализации обмена билирубина.

7. обменные переливания крови, альбумина.

8. выведение конъюгированного билирубина (усиленный диурез, активированный уголь как адсорбент билирубина в кишечнике)

9. использование достаточной водной нагрузки (профилактика синдрома сгущения желчи)

10. стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, перегрузки), препаратов — конкурентов глюкоронирования или вытесняющих билирубин из связи с альбумином (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, гепарин, салицилаты). Следует избегать состояний, сопровождающихся повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера (ацидоз);

Кровопускания, обменные переливания крови, плазмаферез, которые применяются для снижения уровня билирубина в крови, менее эффективны Желтуха сохраняется в той или иной степени в течение всей жизни.

1. ДНК-диагностика: основана на поиске мутаций во всех экзонах гена UGTIAI, анализе промоторной области, а также косвенная ДНК-диагностика с использованием трёх полиморфных ДНК-маркеров, лежащих в районе локализации гена.

2. Проба с фенобарбиталом — определение фракций билирубина с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.