Метаболический синдром национальные рекомендации

Оглавление:

Метаболический синдром национальные рекомендации

Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Председатель: проф. Чазова И.Е. (Москва)

Зам. председателя, ответственный секретарь: д.м.н. Мычка В.Б. (Москва) к.м.н. Литвин А.Ю. (Моск­ва), д.м.н. Мамедов М.Н. (Москва), проф. Небиеридзе Д.В. (Москва), проф. Шестакова М.В. (Москва).

Состав комитета экспертов ВНОК по-разработке рекомендаций:

? Национальные клинические рекомендации Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов, Антигипертензивная лига, Организация содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный Врач», Ассоциация клинических фармакологов

Оглавление

  1. Введение
  2. Эпидемиология ожирения
  3. Определение и классификация
  4. Факторы риска
  5. Диагностика ожирения
  6. Стратификация риска
  7. Формулировка диагноза
  8. Лечение ожирения:
    1. Немедикаментозное лечение:

.

? Клинические рекомендации Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых (2016 год) Сокращённый вариант

Эта головная боль — самая частая, говорят, она преследовала последнюю царицу, возможно, страдания любимой супруги помешали императору адекватно оценить положение в государстве.

? Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Сокращённый вариант

Написание этих рекомендаций потребовало усилий пяти профессиональных ассоциаций, мы же превратили 50 страниц убористого текста в удобный для клинического использования сокращённый вариант.

? Остеохондроз позвоночника (Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) Сокращённый вариант

Что это, если такого заболевания не знают зарубежные клиницисты, а МКБ предлагает 18 укрупнённых нозологий? Пусть не обижаются апологеты заболевания, но на примере остеохондроза хорошо видно, что какая болезнь — такое и лечение.

? Вертебрально-базилярная недостаточность (Клиническое руководство Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации) Сокращённый вариант

У терапевта на каждом приёме таких больных не один-два, а почти все пожилые. Можно ли лечить хроников эффективно, если нет результативных препаратов, а самих лекарств — три десятка?

? Желчнокаменная болезнь (Клинические рекомендации по диагностике и лечению) Сокращённый вариант

Острый холецистит и просто печеночная колика, чем отличаются и что надо делать, чего не стоит делать и когда лучше всего. Про всё это написано в КР, но очень длинно, мы убрали «водицу».

РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Транскрипт

1 Всероссийское научное общество кардиологов РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТОВ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Второй пересмотр Организация работы по созданию рекомендаций осуществлена Национальным фондом поддержки кардиологии «Кардиофорум» Рекомендации созданы при спонсорском участии компаний: AstraZeneca Nycomed Solvay Pharma Издано при поддержке компаний: AstraZeneca Nycomed Solvay Pharma Москва 2009

2 Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов СОСТАВ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ВНОК ПО РАЗРАБОТКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Председатель проф., д.м.н. Чазова И.Е. (г. Москва) Зам. председателя, ответственный секретарь д.м.н. Мычка В.Б. (г. Москва) Проф., д.м.н. Кисляк О.А. (г. Москва); проф., д.м.н. Кузнецова И.В. (г. Москва); к.м.н. Литвин А.Ю. (г. Москва); проф., д.м.н. Шестакова М.В. (г. Москва). Комитет экспертов: К.м.н. Бутрова С.А. (г. Москва); проф., д.м.н. Звенигородская Л.А. (г. Москва); проф., д.м.н. Кошельская О.А. (г. Томск); член-корр. РАМН, проф. Кухарчук В.В. (г. Москва); д.м.н. Мамедов М.Н. (г. Москва); член-корр. РАМН, проф. Медведева И.В. (г. Москва); проф., д.м.н. Мкртумян А.М. (г. Москва); проф., д.м.н. Небиеридзе Д.В. (г. Москва); проф., д.м.н. Недогода С.В. (г. Волгоград); проф., д.м.н. Перепечь Н.Б. (г. Санкт-Петербург); проф., д.м.н. Подзолков В.И. (г. Москва); д.м.н. Симонова Г.И. (г. Тюмень); проф., д.м.н. Титов В.Н. (г. Москва); проф., д.м.н. Тюрина Т.В. (г. Санкт-Петербург); проф., д.м.н. Фурсов А.Н. (г. Москва); проф., д.м.н. Хирманов В.Н. (г. Санкт-Петербург); проф., д.м.н. Чукаева И.И. (г. Москва); проф., д.м.н. Шальнова С.А. (г. Москва); к.м.н. Шубина А.Т. (г. Москва). 2 Всероссийское научное общество кардиологов

3 по диагностике и лечению метаболического синдрома СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертония АД артериальное давление ГБ гипертоническая болезнь ГИ гиперинсулинемия ДАД диастолическое артериальное давление ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМТ индекс массы тела ИР инсулинорезистентность ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности МС метаболический синдром НТГ нарушенная толерантность к глюкозе ОИМ острый инфаркт миокарда ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОТ окружность талии ПОМ поражение органов-мишеней САД систолическое артериальное давление СД сахарный диабет СЖК свободные жирные кислоты СМАД суточное мониторирование АД СОАС синдром обструктивного апноэ во время сна СНС симпатическая нервная система ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ТГ триглицериды ФР факторы риска ХС холестерин ЦВБ цереброваскулярная болезнь NO оксид азота Всероссийское научное общество кардиологов 3

4 Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов СОДЕРЖАНИЕ Введение. 5 Факторы, влияющие на развитие МС. 6 Определение МС. 6 Критерии диагностики МС. 6 Формулировка диагноза при МС. 6 Примеры диагностических заключений. 7 Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения. 7 Диагностика МС в условиях стационаров и специализированных клиник. 7 Методы диагностики метаболического синдрома. 8 Основные принципы лечения метаболического синдрома. 12 Немедикаментозное лечение ожирения. 12 Медикаментозное лечение ожирения. 14 Препараты, применяемые для коррекции гипергликемии. 15 Гипергликемия натощак. 15 Нарушение толерантности к глюкозе. 16 Гиполипидемическая терапия МС. 17 Антигипертензивная терапия. 18 Мочегонные препараты. 18 Бета-блокаторы. 19 Блокаторы кальциевых каналов. 20 Ингибиторы АПФ. 20 Блокаторы рецепторов ангиотензина II. 20 Агонисты имидазолиновых рецепторов. 20 Альфа адреноблокаторы. 21 Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС. 21 Антиагрегантная терапия. 21 Нарушения дыхания во время сна обструктивного характера у больных метаболическим синдромом. 22 Менопаузальный метаболический синдром и заместительная гормональная терапия. 25 Метаболический синдром у детей и подростков. 27 Алгоритм лечения больных с МС. 27 Заключение. 30 Список литературы Всероссийское научное общество кардиологов

5 по диагностике и лечению метаболического синдрома ВВЕДЕНИЕ Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром (МС), как «пандемию XXI века». Распространенность МС составляет 20-40%. Чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%). Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него (1,2). Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития как СД 2 типа (3,4), так и АГ (5). МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов. Это проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микроальбуминурии (6), повышении жесткости артерий (7), гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции, увеличении размеров полости ЛЖ (8), утолщении стенки сонной артерии (9), причем многие из этих нарушений проявляются независимо от наличия АГ (10). В то же время эти изменения являются обратимыми, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных проявлений МС. Ведущие российские и зарубежные ученые, занимающиеся проблемой МС, склонны рассматривать его как предстадию атеросклероза и СД 2 типа. Таким образом, в основе выделения МС лежит принцип первичной профилактики СД, атеросклероза и его последствий. В октябре 2007 года на национальном конгрессе кардиологов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были приняты и утверждены первые Российские рекомендации по диагностике и лечению МС. В их разработке участвовала группа экспертов по МС ВНОК, которая опиралась в большинстве случаев на отечественные исследования, а также учитывала мировой опыт. В рекомендациях впервые в России были предложены алгоритм и критерии диагностики метаболического синдрома для учреждений различного уровня: от первичного звена (поликлиники, амбулатории) до специализированных клиник и научно-исследовательских институтов и центров с высоким материально-техническим оснащением, а также алгоритм комплексного подхода к лечению метаболического синдрома. За время, прошедшее после выхода в свет первых Российских рекомендаций по МС, получены новые научные данные в результате завершения отечественных и зарубежных многоцентровых исследований. Кроме того, существенные изменения внесены в рекомендации ВНОК по АГ от 2008 года. Все это требует пересмотра и внесения дополнений в рекомендации по диагностике и лечению МС. Второй пересмотр этих рекомендаций дополнен главами, посвященными вопросам диагностики и лечения МС у детей и подростков, менопаузального МС и СОАС. Кроме того, внесен ряд дополнений и изменений в раздел по лечению и алгоритму ведения пациентов с МС. Всероссийское научное общество кардиологов 5

6 Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ МС ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Формирование МС генетически детерминировано. Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. Описано более 50 мутаций этого гена. Существует множество исследований семей, обширных родословных и близнецов, родственники которых страдали СД 2 типа. Результаты этих исследований позволили прийти к твердому убеждению, что инсулинорезистентность (ИР) может быть генетически обусловлена. Гиперинсулинемия (ГИ) и ИР выявлялись у потомков родственников, имевших в анамнезе СД 2 типа. ИЗБЫТОЧНОЕ ПИТАНИЕ Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими развитию МС, являются избыточное употребление пищи, содержащей жиры, и низкая физическая активность. В основе накопления жировых масс в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты. Если масса потребляемого жира превосходит возможности организма по его окислению, происходит развитие и прогрессирование ожирения. Насыщенные жирные кислоты, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Кроме того, жиры более калорийны, чем белки и углеводы: 1 грамм жира содержит 9 ккал, тогда как белки и углеводы — по 4 ккал. Поэтому при употреблении жиров организм получает в 2 раза больше калорий, чем при употреблении белков и углеводов при одинаковом объеме пищи. ГИПОДИНАМИЯ Снижение физической активности — второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР. При гиподинамии происходит замедление липолиза и утилизации триглицеридов в мышечной и жировой ткани и снижение транслокации транспортеров глюкозы в мышцах, что и приводит к развитию ИР. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ АГ является одним из основных симптомов, объединенных в понятие «метаболический синдром». В ряде случаев АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченная или плохо леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной ГИ и ИР. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МС МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МС ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК: центральный (абдоминальный) тип ожирения окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ: — артериальная гипертония (АД 130/85 мм рт. ст.) — повышение уровня триглицеридов ( 1,7 ммоль/л) — снижение уровня ХС ЛПВП ( 3,0 ммоль/л — гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л) — нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и 11,1 ммоль/л) Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ МС Важным фактором, связывающим ИР с абдоминальным ожирением, дислипидемией, нарушением углеводного, пуринового обмена и АГ, является ГИ. Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает нормогликемию, что также может «маскировать» признаки нарушения липидного обмена. Этим объясняется в ряде случаев присутствие не всех из перечисленных дополнительных симптомов у больных. Оценить чувствительность к инсулину и уровень инсулина возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Результаты исследований установили, что эти показатели с высокой степенью достоверности взаимосвязаны с уровнем ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, мочевой кислоты и АД. ГИ можно рассматривать как предиктор АГ. АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом, отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома. Отсутствие у больных с МС каких-либо из дополнительных симптомов не дает основания трактовать 6 Всероссийское научное общество кардиологов

7 по диагностике и лечению метаболического синдрома его как «неполный», или наоборот, наличие всех из указанных симптомов нельзя расценивать как «полный» МС. Эти формулировки не имеют под собой никаких патогенетических и клинических оснований. Также неприемлемы определения «компенсированный» и «декомпенсированный» МС, так как они не несут никакой смысловой нагрузки. Если у больного с типичной картиной МС выявляются признаки атеросклероза или развивается СД 2 типа, в таких случаях логично расценивать ситуацию как МС, осложненный развитием атеросклероза или СД. Диагноз «метаболический синдром» в МКБ 10 (ВОЗ, 1998) отсутствует. Рубрицированы лишь ЭАГ (ГБ) код I 10 и ожирение код E В диагнозе может быть либо двойная кодировка (I 10 и E 66.9), в зависимости от превалирования тот или иной код ставится на первое место. В диагностических заключениях описываются все составляющие данного симптомокомплекса. Так как повышение АД при МС является следствием абдоминального ожирения, ИР и ГИ, АГ при этом состоянии носит вторичный характер и является симптоматической, за исключением случаев, когда гипертоническая болезнь возникала до появления признаков МС. ПРИМЕРЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ Диагноз: Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (высокий). Диагноз: Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3 (высокий). Диагноз: Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий). Диагноз: Ожирение II ст. Дислипидемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий). Диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. ДИАГНОСТИКА МС НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКИХ, РАЙОННЫХ ПОЛИКЛИНИК) Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной Всероссийское научное общество кардиологов клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (тип «груша»), с отложением жира в области бедер и ягодиц. При наличии у пациента абдоминального типа ожирения необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, жизни, наследственности и провести дополнительные исследования. Это может иметь значение не только для диагностики МС, оценки прогноза, но и при определении тактики лечения. Рекомендуемые исследования: Взвешивание пациента и измерение роста для вычисления индекса массы тела (ИМТ). Наиболее простой метод косвенного определения абдоминального типа ожирения состоит в антропометрическом измерении ОТ. Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина и триглицеридов). Определение уровня мочевой кислоты. Измерение уровня артериального давления методом Короткова. ДИАГНОСТИКА МС В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ КЛИНИК Диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления МС за счет определения более полного липидного спектра и мониторирования уровня АД. В таких лечебных учреждениях существует возможность определения уровня инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно выявить гиперинсулинемию и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и определить тактику лечения. Рекомендуемые исследования: Определение степени ожирения путем вычисления индекса массы тела (ИМТ); Измерение ОТ для установления типа ожирения; Определение массы абдоминального жира методом компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) только для научных исследований; Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ); 7

Ознакомьтесь так же:  Ошибочный анализ на гепатит б

8 Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов Выявление ИР: Непрямые методы с оценкой эффектов эндогенного инсулина: o Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением инсулина; o Внутривенный ТТГ; Прямые методы, оценивающие эффекты инсулина на метаболизм глюкозы (для научных исследований): o Инсулиновый тест толерантности; o Эугликемический гиперинсулинемический клэмп; Выявление АГ: Офисное измерение артериального давления; Суточное мониторирование АД; Определение необходимых лабораторных показателей: Общего холестерина в сыворотке крови; Триглицеридов в сыворотке крови; Холестерина ЛПВП в сыворотке крови; Холестерина ЛПНП в сыворотке крови; Мочевой кислоты в сыворотке крови; Наличие микроальбуминурии; Определение показателей гемостаза (ингибитор активатора плазминогена-1, фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и т.д.); При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимо проведение дополнительных методов обследования: Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников; УЗИ щитовидной железы; Определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.). МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ВЫЯВЛЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня. Расчет индекса массы тела ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле: ИМТ = ВЕС (кг)/рост (м) 2 По показателю ИМТ можно определить степень ожирения и степень риска сердечно-сосудистых осложнений (таблица 1). Измерение окружности талии Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она не обязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ в некоторых исследованиях применяется как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные взаимосвязи абдоминального типа ожирения со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной гипертонией. При ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального типа ожирения. Более точное определение массы абдоминального жира возможно при проведении компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ВЫЯВЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ АГ является одним из симптомов, составляющих МС. У больных с метаболическими нарушениями АГ имеет свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными ГБ без метаболических нарушений. АГ можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД. Правила измерения АД: 1. АД в положении сидя измеряют утром в одно и то же время при каждом визите. Таблица 1 Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997) Типы массы тела ИМТ (кг/м 2 ) Риск сопуствующих заболеваний Дефицит массы тела 1,0 (у муж.); 1,2 (у жен.) ТГ 60 лет: 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545 Мужчины лет: 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2, лет: 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534 >60 лет: 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587 Полученный результат умножают на Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность: Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле ( 1), следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность: 1,1 (низкая активность) 1,3 (умеренная активность) 1,5 (высокая активность) Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально. Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на ккал в сутки, т.е. из числа, полученного из формулы 2, вычесть ккал. Пример: Женщина, 35 лет, вес кг, работа связана с высокими физическими нагрузками. 1. 0,0342 х 100 кг + 3,5377 6,9577 х 240 = 1669,8

х 1,5 = 2505 ккал = 2005 ккал. Для того чтобы женщине в приведенном примере постепенно снизить вес, суточная калорийность ее рациона не должна превышать 2005 ккал. Основной источник калорий — жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее «вредные». На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров до 10% и растительных до 20%. Углеводы — основной источник энергии для организма. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно нужно больным сахарным диабетом. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%. Белки это главный «строительный материал» для всех тканей и клеток организма. Суточная норма потребления белка составляет 15 20% суточного рациона. Для тех пациентов, которые не хотят считать калории, можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные. Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лет, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Безвредным для 13

14 Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов здоровья принято считать потерю веса на 2-4 кг в месяц. Самостоятельно больные ожирением не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу, однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение. Для достижения успеха в работе с пациентами необходимо войти к ним в доверительные отношения и ни в коем случае не осуждать, так как больные очень часто страдают от чувства стыда, связанного с перееданием. Пациенты должны быть уверены, что врач разделяет их веру в способность справиться с поставленной задачей. Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету. До начала работы над изменением своего питания и в процессе приобретения навыков рационального питания пациент должен по крайней мере 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день время приема, количество порций и наименование продуктов. Затем самому, а лучше с помощью врача проанализировать свои записи. Ведение дневника питания помогает понять больному ошибки в выборе продуктов и их количестве. Очень важно повышение физической активности, которое следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Было показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере веса, но и позволяет сохранить достигнутый результат. Перед тем как начать занятия и выбрать вид физических упражнений, пациенту необходимо посоветоваться с врачом. Физические нагрузки и упражнения должны приносить удовольствие больному и хорошо переноситься. Если по состоянию здоровья врач запрещает пациенту заниматься аэробикой и шейпингом, это не значит, что нельзя увеличить физическую активность. Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить физическую активность это ходьба, причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Например, один час ходьбы сжигает 400 ккал, а бег трусцой минут лишь ккал. Физическая активность может заключаться в играх, прогулках, работе в саду или занятиях спортом, например, плаванием. Врачу необходимо выяснить предпочтения пациента и, исходя из этого, рекомендовать ему тот или иной вид физической нагрузки. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ Гипокалорийная диета и повышение физической активности являются основой программы по снижению веса, однако часто только при их применении трудно достичь желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддержать его на достигнутом уровне. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес. Показанием к их применению является наличие: — ИМТ 30 кг/м 2 или — ИМТ 27 кг/м 2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2 типа ). В настоящее время разрешено к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Это препарат периферического действия орлистат и центрального действия сибутрамин. Орлистат тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. Cибутрамин является мощным ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина на уровне центральной нервной системы. Таким образом, он оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса поступление и расход энергии. С одной стороны, это приводит к быстрому наступлению чувства насыщения, продлению чувства сытости и, таким образом, к снижению аппетита. С другой стороны, сибутрамин увеличивает расход энергии на термогенез, что также способствует снижению веса. Сибутрамин имеет дозозависимое действие. Значительный вклад в подтверждение того, что сибутрамин не только можно, но и нужно использовать у больных АГ с ожирением, внесло исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial). Опубликованные результаты 6-недельного вводного периода убедительно показали, что на терапии сибутрамином происходит не только снижение веса, но и АД (11). Чем выше был исходный уровень АД, тем более выраженным антигипертензивным эффектом обладал сибутрамин. Анализ публикаций последних лет показывает, что сибутрамин все чаще рассматривается как один из препаратов, играющих важную роль в замед- 14 Всероссийское научное общество кардиологов

Ознакомьтесь так же:  Последствия острого ринита у детей

15 по диагностике и лечению метаболического синдрома лении прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Препарат благоприятно влияет на проявления МС, обменные показатели у больных СД 2 типа, массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ и функцию эндотелия при ИБС. Сибутрамин используется у пациентов с повышенным аппетитом, которым трудно постоянно ограничивать себя. Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть, но не могли длительно ограничивать себя в еде. Орлистат применяется у тех, кто предпочитает жирную пищу, т.к. при переедании углеводов он неэффективен. Преимуществом сибутрамина является отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению. Также необходимо учитывать тот факт, что многие больные с АГ и ожирением имеют сниженный фон настроения, склонны к депрессии. Учитывая механизм действия сибутрамина, близкий к антидепрессантам, можно ожидать повышения настроения и жизненного тонуса в целом у этой группы пациентов. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ Одним из проявлений МС является гипергликемия натощак и/или НТГ. Результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS убедительно доказали важную роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности у больных с НТГ. С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск [12,13] (таблицы 4, 5). В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствия достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз). ГИПЕРГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК БИГУАНИДЫ Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза. Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином уменьшает ГИ, способствует снижению массы тела, уровня АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ. Наряду с действием метформина на углеводный обмен он оказывает и благоприятное влияние на Таблица 4 Целевые уровни глюкозы крови, определяемой в венозной плазме Постпрандиальная Организация HbA1% Глюкоза натощак глюкоза IDF-Europe 6,5 6,0 7,5 IDF International Diabetes Federation Таблица 5 Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации) согласно Национальным алгоритмам по оказанию помощи больным сахарным диабетом (под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В., 2009 г.) Глюкоза плазмы, ммоль/л (мг/дл) Показатели Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация HbA1c, % 7,5 Натощак / перед едой Через 2 ч посде еды 7,5 (>135) >10 (>180) При сахарном диабете легкого и среднетяжелого течения и высокой ожидаемой продолжительности жизни целевые значения гликемии могут быть более жесткими: — Hb A1c 6,5 %; — глюкоза плазмы натощак 6,0 ммоль/л (108 мг/дл); — глюкоза плазмы через 2 ч после еды 7,5 ммоль/л (135 мг/дл). Всероссийское научное общество кардиологов 15

Метаболический синдром национальные рекомендации

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Метаболический синдром (МС), как клинический пример полиморбидности – кластер факторов риска в сердечно-сосудистом континууме, по прогнозу экспертов ВОЗ – пандемия XXI века. Лечение АГ, как компонента МС, является трудной задачей для врача общей практики, в которой приходится учитывать не только гипотензивные и органопротективные свойства лекарственных препаратов, но и их метаболические эффекты. Лерканидипин – блокатор кальциевых каналов (БКК) III поколения, характеризующийся выраженной вазоселективностью, длительным периодом гипотензивного действия и положительными метаболическими эффектами, обладает органопротективными свойствами и минимальными побочными эффектами по сравнению с другими БКК, что обеспечивает его хорошую переносимость и приверженность к лечению больных с МС.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, блокаторы кальциевых каналов, метаболический синдром, лерканидипин.

Сведения об авторе:
Шилов Александр Михайлович – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ПМГМУ им И.М. Сеченова.

Calcium Channel Blockers of Third Generation in Metabolic Syndrome Continuum

A.M.Shilov

I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University

Metabolic syndrome (MS) is an example of polymorbidity and considered to be a cluster of cardiovascular risk factors, so that MS has been predicted by WHO experts to become XXI century pandemy. Treatment of hypertension (as MS component) is difficult for GP, as not only hypotensive and organ protective properties should be taken into account, but also metabolic effects of drugs. Lercanidipine is calcium channel blocker of 3d generation with expressed vascular selectivity, long hypotensive action, and beneficial metabolic effects. The drug presents organ protective properties, minimal side effects compared to other CCBs that provide its good tolerability and adherence to the treatment.
Keywords: hypertension, calcium channel blockers, metabolic syndrome, lercanidipine.

Метаболический синдром (МС) – кластер метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, последовательность развития (континуум) которых патогенетически взаимосвязана через инсулинорезистентность (ИР). Комплекс метаболических нарушений – нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) или СД 2 типа, с характерной атерогенной дислипидемией (повышение триглицеридов – ТГ, липопротеидов низкой плотности – ЛПНП, снижение липопротеидов высокой плотности – ЛПВП), на фоне висцерально-абдоминального типа ожирения, сочетается с артериальной гипертензией (АГ), ИБС (рис.1).

Эксперты ВОЗ, отечественные и зарубежные исследователи в клинической медицине характеризуют МС, основной клинический признак которого, – абдоминальное ожирение с инсулинорезистентностью и атерогенной дислипидемией, как «пандемию ХХI века». В 2012 г., по данным эпидемиологических исследований Международной Федерации Диабета (МФД), проведенных в 47 странах Европейского региона (в том числе Россия), распространенность нарушений углеводного обмена, как составной части МС, зарегистрирована у 52,8 млн. пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, что составляет 8,1% от численности населения. Согласно прогнозам, этот показатель к 2030 году увеличится до 9,5%, что составит 64 млн. человек. С учетом изложенного, эксперты МФД придают большое значение лечению АГ и достижению целевого уровня АД у пациентов с МС, основные положения которого представлены в международных рекомендациях по лечению АГ Европейского общества Кардиологов и Гипертензии [1, 2, 4, 5, 20].

Современная кардиология – наука, занимающаяся фундаментальным изучением механизмов функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) в норме и патологии. Клиническая кардиология использует в своем практическом развитии достижения в познании молекулярной кинетики биологических процессов на уровне клеточных и субклеточных структур, позволяющих понимать процессы сопряжения возбуждения–сокращения–расслабления сократительных элементов миоцитов, энергетику, обеспечивающую эти процессы, в структуре тонических состояний сосудистой системы, принимающих участие в регуляции гемодинамики. В настоящее время без четкого представления на клеточном и молекулярном уровнях механизмов регуляции тонического состояния сосудов, невозможно наметить эффективные методы предупреждения развития и решать практические вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) на субклеточном уровне кальций занимает доминирующее положение. Ионы кальция – Са2+, по биологическому закону «единообразия действия», выполняют ключевую роль при реализации функции различных отделов ССС: контролируют частоту ритма возбуждения пейсмекерных и скорость проведения возбуждения специализированных клеток сердца, сократительную функцию миоцитов – структурных клеточных единиц ССС.

Кинетика Са2+ внутри клетки, механизмы его обмена через каналы с внеклеточной средой и функционирования «кальциевых насосов», контролируется тремя клеточными мембранными системами: сарколеммой, саркоплазматическим ретикулумом (СПР) и митохондриями (рис. 2). Особое внимание заслуживают механизмы входа Са2+ через сарколеммальные потенциалзависимые и рецепторнооперативные каналы. По упрощенной модели Hodgkin–Huxley, каждый канал в мембране имеет входные и выходные «ворота», контролирующих открытие и закрытие для прохождения Са2+-тока, и их гипотетическая схема представлена на рис. 3. Кальциевый ток имеет важное значение для формирования и поддержания продолжительности потенциала действия, участвует в генерации активности водителя ритма, в стимуляции сокращений миокардиальных и гладкомышечных клеток. Суммарно кальциевый ток определяет хронотропный и инотропный эффекты насосной деятельности сердца и тонического состояния сосудистой стенки.

Ионные каналы – белковые образования представлены как «пора» на поверхности клеточной мембраны. Кальциевые каналы высокоселективны для ионов Са2+, содержат на входе отрицательно заряженные участки, величина и плотность которых действуют как «селективный фильтр» для кальциевых катионов. Внутри каналов имеются вольтаж-чувствительные образования (сенсоры), определяющие открытие и закрытие канала на всем протяжении в зависимости от знака вольтажа (положительный или отрицательный), Отрицательные заряды на наружной и внутренней поверхностях клеточной мембраны играют роль связывания катионов, формируют трансмембранный потенциал и, модуливольтажно-сенсорный компонент каналов, контролируют величину Са2+-тока. Клинические фармакофизиологи выделяют три типа кальциевых каналов: L-тип – «медленные» каналы, Т-тип – «быстрые» каналы, N-тип – обнаруживаются в окончаниях сенсорных нейронов и блокируются кадмием [3,6–8].

L-кальциевые каналы – «медленные» каналы. Преимущественно локализованы в кардиомиоцитах и миоцитах сосудистой стенки. В сердечно-сосудистой системе они участвуют в поддержании электрической и механической активности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов (ГМКС). Это – единственный из трех указанных типов кальциевых каналов, который блокируется органическими соединениями: дигидропиридинами, бензотиазепинами, фенилалкиламинами.

Т-кальциевые каналы – «быстрые» каналы. В основном расположены в проводящей системе сердца и нейронах, практически не блокируются неорганическими антагонистами кальциевых каналов.

Кальциевый ток в нормальных физиологических условиях контролируется нейротрансмиттерами: адреналин его увеличивает (поддерживает каналы в открытом состоянии), ацетилхолин – уменьшает (закрывает каналы). Поступление избыточного количества Са2+ или нарушение его выведения из клетки сопровождается нарушением специфической функции клетки (проведение, сокращение), что интегрально приводит к дефекту насосной деятельности сердца или подъему АД (рис.4). Кальциевый ток блокируется неорганическими ионами (что не имеет клинического значения) и органическими соединениями, получивших название антагонисты кальциевых каналов, которые в клинической практике используются при лечении больных ИБС, АГ, МС и в профилактике инсультов.

В настоящее время блокаторы кальциевых каналов (БКК) рассматриваются как одна из основных групп лекарственных препаратов (ЛП) в лечении АГ и профилактике сердечно-сосудистых осложнений, эффективность которых была подтверждена данными ряда завершившихся исследований – ASCOT, ACCOMPLISH, ALLHAT [3, 6, 9, 10, 14–17].

БКК занимают одно из ведущих мест в лечении АГ, ИБС и других ССЗ. БКК на протяжении более 35-летнего периода их применения в терапии ССЗ показали высокую гипотензивную и профилактическую эффективность в развитии мозговых инсультов. В США один из представителей этого класса – амлодипин входит в десятку наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов. БКК по своему химическому строению представляют весьма разнообразную группу лекарственных средств, общими свойствами которых является конкурентный антагонизм в отношении кальциевых каналов. БКК, представляя собой гетерогенную группу органических соединений, по своей химической структуре подразделяются на дигидропиридиновые БКК (ДПБКК) и недигидропиридиновые БКК (НДПБКК).

ДПБКК – специфично связываются с L-типом кальциевых каналов («медленные»), которые в основном расположены в гладкомышечных клетках сосудов, на уровне артериол. НДПБКК – специфично связываются с L-типом кальциевых каналов расположенных в кардиомицитах, клетках синоатриального и атрио-вентрикулярном узлах. В настоящее время, в клинической практике используются БКК трех поколений. В 1996 г. T.Toya-Oka и W.Nayler предложили классифицировать БКК на основе фармакокинетических и фармакодинамических биологических эффектов:

Ознакомьтесь так же:  Лечение гнойной ангины лекарства

1. Наличие отрицательных хронотропных и инотропных эффектов, влияние на длительность АВ-проводимость.
2. Выраженность тканевой селективности (сосуды – сердце).
3. Влияние на углеводно-липидный метаболизм.
4. Наличие побочных клинических эффектов (таблица) [19].

Первое поколение БКК – нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин имеют короткий период действия, обладают отрицательным инотропным влиянием на миокард, замедляют атриовентрикулярную проводимость, не обладают или имеют недостаточную тканевую специфичность к сосудистому руслу, что снижает их терапевтическую ценность в клинической практике при лечении АГ. Гетерогенность химических структур БКК первого поколения определяют различия тканевой и сосудистой специфичности, места их антагонистического связывания на кальциевых каналах. Нифедипин относится к дигидропиридиновым БКК и является мощным периферическим артериолярным вазодилататором с рефлекторной стимуляцией симпатической системы (тахикардия); за ним по вазодилатирующему эффекту следует верапамил – фенилалкиламиновый БКК и дилтиазем – бензотиазепиновый БКК. Все три препарата оказывают отрицательный инотропный эффект на миокард, по выраженности которого верапамил стоит на первом месте [4, 10, 20].

БКК второго поколения: исрадипин, никардипин, нимодипин, нилвадипин, нифедипин-GITS, исрадипин-SRO, никардипин-ER, фелодипин-ER, дилтиазем-SR, верапамил-SR отличаются от препаратов-прототипов первого поколения улучшенными фармакокинетическими свойствами и более высокой вазоселективностью, подразделяясь на два подкласса – IIа и IIb. БКК IIа подкласса оказывают продолжительное (ретардное) действие за счет длительности периода полувыведения и удлинения времени достижения максимальной концентрации в плазме. Ретардные формы ЛП IIа подкласса реже вызывают побочные эффекты связанные с вазодилатацией и поэтому лучше переносятся пациентами, БКК IIb подкласса характеризуются продолжительным действием и более высокой вазоселективностью [4, 7, 10, 11, 19].

Несмотря на улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические профили, определяющие длительность действия и вазоселективность, БКК IIа поколения в ряде случаев обладают непредсказуемостью клинических эффектов за счет низкой биодоступности (10–40%), нестабильности концентрации ЛП в плазме крови в период «междозового» интервала, и внезапным прекращением биологического действия, что манифестируется отсутствием терапевтического эффекта. Наличие побочных (нежелательных) эффектов у БКК первого и второго поколения явилось побудительным моментом в генерации новых БКК, лишенных этих отрицательных свойств.

В настоящее время созданы новые БКК третьего поколения с высокой специфичностью в отношении Са2+ каналов и тканевой селективностью. Новые препараты превосходят свои прототипы (БКК I и II поколения) силой, продолжительностью действия и высокой органо-тканевой селективностью. Типичным представителями БКК третьего поколения является амлодипин, лерканидипин, лацидипин, манидипин, которые обладают важными для клинической практики фармакологическими особенностями:

-Предсказуемостью эффективности, благодаря высокой биодоступности (60–80%) и незначительными колебаниями суточной концентрации ЛП в плазме крови.
-Высокой вазо-тканевой селективностью, что исключает влияние ЛП на сократимость миокарда, функцию синусового узла и АВ-проводимость.
-Длительностью биологического действия (24–36 ч), что исключает создание ретардных форм ЛП.

В свою очередь, БКК третьего поколения различаются между собой по физико-химическим параметрам, что определяет их специфичность фармакодинамических и фармакокинетических клинических эффектов. Так амлодипин, имея длительный период полувыведения (35–52 ч), сохраняется с высокой концентрацией в плазме крови – «plasma compartment controlled». Одновременно амлодипин, медленно диффундируя в биослой клеточной мембраны гладкомышечных клеток артерий, связывается с L-типом кальциевых каналов и ингибирует их функциональную активность, что суммарно определяет длительность гипотензивного эффекта по сравнению с другими БКК [8, 11, 12, 20].

Лерканидипин существенно отличается от амлодипина по своим физико-химическим и фармакокинетическим свойствам. Наличие протоновой аминовой группы в химической структуре лерканидипина определяет его выраженную липофильность, что облегчает взаимодействие со структурами сосудистой стенки. Лерканидипин, проникая в липидный биослой клеточных мембран, накапливается в нем в высоких концентрациях (создает «депо») и ингибирует кальциевые каналы L-типа. Несмотря на короткий период «полужизни» (от 2 до 5 ч), наличие липофильной «якорной группы» позволяет эффективно связываться с рецепторами сосудистой стенки, формировать концентрационное «депо» и обеспечить более длительный гипотензивный эффект за счет «tissue compartment controlled». Выраженная липофильность лерканидипина, определяющая его специфическую способность к проникновению в ткани, оказывает вазодилатационный эффект одновременно на афферентные и эфферентные артериолы почечного клубочка, что способствует снижению внутриклубочкового давления, обеспечивая нефропротективный эффект. Данный эффект лерканидипина выгодно отличает его от других дигидропиридиновых БКК, которые расширяют преимущественно приводящие артериолы почечных клубочков, что ведет к повышению внутриклубочкового давления и развитию нефроангиосклероза и микроальбуминурии [2, 7, 18, 20].

Выраженная тканевая селективность лерканидипина также обеспечивается наличием в его составе двух типов изомеров R- и S-энантиомеров. Они имеют разные уровни афинности к кальциевым каналам: S-изомер лерканидипина в 100–200 раз активнее блокирует L-тип кальциевого канала, чем R-изомер. Наличие изомеров определяет более высокую тканевую селективность лерканидипина в сосудистом русле в отношении гладкомышечной клетки (ГМКС) и обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с амлодипином и лацидипином, у которых аналогичных изомеров нет [7].

Коэффициент преимущественного влияния на ГМКС/кардиомиоцит – индекс вазоселективности (ИВС) распределен следующим образом: у лерканидипина – 730/1, у лацидипина – 193/1, у амлодипина – 95/1, у нифедипина – 14/1, у дилтиазема – 7/1, у верапамила – 1,4/1 (рис.4).

Лерканидипин является наиболее эффективным и обладающим высоким профилем безопасности ЛП при лечении АГ или ИБС у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Благодаря его высокой вазоселективности он оказывает минимальное кардиодепрессивное и тахитропное действие.

Наибольшие трудности в подборе гипотензивных препаратов имеют место при лечении пациентов с АГ, ассоциированной с нарушениями гликемического и липидного профилей крови, являющихся компонентами МС. Актуальность лечения АГ с достижением целевого уровня АД у пациентов с МС отражены в международных и национальных рекомендациях РФ по лечению АГ и МС [3, 4, 7, 12, 20].

Сочетания АГ, ИР и дислипидемии (компоненты МС) у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать действие другого. Препараты выбора при лечении АГ и МС должны обладать высоким антигипертензивным потенциалом, способностью улучшить метаболизм глюкозы, не ухудшить ИР тканей, нормализовать липидный спектр крови, ограничить влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов [3, 4, 7, 10, 19].

С учетом гемодинамических особенностей АГ при МС, на фоне нарушений углеводного и липидного обменов, основой которых являются инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией, выбор антигипертензивных препаратов регламентирован следующими положениями:

  • пролонгированное действие в течение суток (стабилизация суточного профиля АД со снижением дневного и ночного АД);
  • участие в метаболизме углеводов и липидов с положительным или нейтральным эффектами;
  • наличие органопротективных качеств;
  • возможность достижения регресса при поражении органов мишеней (уменьшение гипертрофии ЛЖ, нефропротекция, улучшение когнитивной функции ЦНС).

Всем этим требованиям при лечении АГ, как компонента МС, в полной мере соответствует дигидропиридиновый БКК – лерканидипин (ЛеркаменR, «Берлин-Хеми/А. Менарини»). Основная область клинического применения лерканидипина, как и других БКК, – длительное лечение АГ, особенно в сочетании с стабильной стенокардией. При лечении АГ важное значение имеют такие свойства лерканидипина, как антиишемическое и антиатерогенное действие, а также вазо-, нефро- и кардиопротективные эффекты, подтвержденные в многочисленных клинических исследованиях [10,12,20].

Для лерканидипина, как и для других БКК III поколения, характерно постепенное проявление антигипертензивного действия. В дозе 10–20 мг/сут он значительно и равномерно снижает АД за счет сосудорасширяющего действия – уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), при этом ЧСС и ударный объем ЛЖ практически не изменяются. Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного эффекта выгодно отличает лерканидипин от верапамила и дилтиазема, применение которых противопоказано при фракции выброса ЛЖ менее 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии – от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина.

Монотерапия лекардипином в суточной дозе 10–20 мг эффективна в большинстве случаев у больных АГ 1–2 степени. У пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией лерканидипин был более эффективен в снижении АД, чем лацидипин и значительно реже вызывал побочные эффекты (отек лодыжек) [10, 13–17].

Антигипертензивная эффективность лерканидипина значительно усиливается при совместном приеме с b-адреноблокаторами, иАПФ, диуретиками. Профилактический эффект отечного синдрома обусловлен венулодилатационным эффектом иАПФ, что предупреждает повышение капиллярного давления, вызванное расширением артериол под влиянием лерканидипина.

В многоцентровом рандомизированном исследовании COHORT сравнили эффективность и переносимость лерканидипина (в дозе 10–20 мг/сут), амлодипина и лацидипина у 828 лиц старше 60 лет. Во всех трех группах достигнуто сопоставимое снижение АД – на 20/10 мм рт. ст. через 4 недели и на 30/14 мм рт. ст. – через 6 месяцев терапии [21]. Периферические отеки значительно чаще развивались в группе амлодипина (19%) и чаще приводили к отмене препарата (8,5%) по сравнению с лерканидипином (соответственно 9,0% и 2,1%). Частота других побочных эффектов в группах амлодипина и лерканидипина не отличалась.

В исследовании ELYPSE с участием более 9 000 больных АГ, сочетающейся с компонентами МС (абдоминальный тип ожирения, НТГ или СД 2 тип, гиперхолестеринемия) было документировано эффективное снижение АД под действием лерканидипина. Аналогичные результаты были получены в 6-недельном наблюдательном исследовании, включавшем 32 345 больных АГ с сопутствующими СД, атерогенной дислипидемией, стенокардией напряжения, сердечной недостаточностью, которые позволили сделать вывод: «ни ожирение, ни курение, ни возраст не ослабляют антигипертензивной эффективности лерканидипина» [2, 4, 7, 10].

В исследование ZAFRA [22] были включены 175 пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) различной этиологии, получавшие ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, у которых, несмотря на это, сохранялось повышение АД и протеинурия. Через 6 месяцев после присоединения лерканидипина в дозе 10 мг в сутки увеличилось число больных с целевым уровнем АД, снизилась протеинурия, улучшилась функция почек. Таким образом, можно утверждать, что лерканидипин, благодаря своим уникальным нефропротективным свойствам, занимает особое место среди АК дигидропиридинового ряда в лечении диабетической нефропатии и недиабетических заболеваний почек, в том числе у пациентов с ХПН [23].

При длительном применении лерканидипин оказывает благоприятное влияние на структурно-функциональные изменения в сосудистой стенке при АГ. На фоне лечения лерканидипином происходит обратное развитие гипертрофии мышечного слоя сосудистой стенки с увеличением диаметра резистивных сосудов (артериолы) с восстановлением эндотелиальной функции. Восстановление эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с АГ частично обусловлено антиоксидантными эффектами лерканидипина через нейтрализацию свободных радикалов (снижение активности системного воспаления), что способствует увеличению доступности оксида азота (эндотелий зависимый фактор релаксации). Таким образом, суммарное гипотензивное действие лерканидипина – прямое ингибирующее влияние на кальциевые каналы (L-тип) сосудистой стенки и восстановление функции эндотелия (увеличение синтеза NO и его доступности) через антиоксидантные эффекты [1, 10, 12].

Кардиопротективное действие лерканидипина обусловлено не только снижением ОПСС (постнагрузка для левого желудочка) за счет блокады кальциевых каналов, но и его способностью тормозить оксидативный стресс (системное воспаление) и ослаблять коронаровазоконстрикторное действие эндотелиина-1 [7, 10, 12, 20].

Плейотропные эффекты лерканидипина не ограничиваются гемодинамическими эффектами за счет блокады дигидропиридиновых кальциевых каналов. Все больше накаливается данных о наличии у БКК третьего поколения антисклеротических свойств, предположительно не связанных с влиянием на уровень АД. В экспериментальных (культуры эндотелиальных клеток) и клинических исследованиях было показано, что лерканидипин улучшает функцию эндотелия с увеличением образования оксида азота – эндотелий-зависимого фактора релаксации (ЭЗФР), обладает антиоксидантными свойствами, что способствует уменьшению отложение холестерина в стенке сосуда. Антиатерогенное действие препарата объясняется его способностью легко проникать в клеточные мембраны, которые содержат большое количество холестерина, и предотвращать окисление липидов низкой плотности, которое увеличивает их атерогенность [1, 10, 12].

У больных СД лерканидипин не оказывает неблагоприятного влияния на уровни гликемии, а по некоторым длительным (до 3 месяцев) наблюдениям вызывает статистически достоверное снижение постпрандиальной и тощаковой гликемии с нормализацией концентрации гликозилированного гемоглобина, что обусловлено восстановлением чувствительности инсулиновых рецепторов [4, 5, 12, 20].

Таким образом, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов третьего поколения – лерканидипин (ЛеркаменR, «Берлин-Хеми/А. Менарини»), обладая выраженным антигипертензивным эффектом, одновременно способствует нормализации гликемического и липидного спектров у больных с признаками метаболического синдрома. Данные многочисленных клинических исследований, посвященных лечению АГ при МС, свидетельствует о высокой антигипертензивной и органопротективной эффективности БКК с метаболической нейтральностью. Суммарно – лечение лерканидипином способствует эффективному снижению САД, ДАД, уровню микроальбуминурии за счет улучшения функции клубочков почечных нефронов, нормализует геометрию ЛЖ и снижает выраженность его гипертрофии, что свидетельствует об органопротективных свойствах препарата. Лерканидипин, благоприятно влияя на уровни гликемии и липидемии , нормализует уровень глюкозы и снижает атерогенность плазмы крови, не оказывает стимулирующего эффекта на симпатическую активность, улучшает качество жизни пациента, способствуя снижению коронарного риска.