Методы излечения от глаукомы

Оглавление:

Современные методы лечения глаукомы

Каждый офтальмолог согласится с тем, что хорошим результатом можно было бы считать способы лечения глаукомы, которые бы способствовали полноценному излечению болезни, или же её стабилизации, не нарушив при этом нормальную жизнедеятельность глазного яблока. На сегодня в силах медицины только приостановить развитие болезни.

Стадии-степени глаукомы

Существует 3 современных способа лечения глаукомы:

  • консервативный;
  • лечение с помощью лазера;
  • хирургический.

Подбор метода зависит от степени глаукомы.

Консервативные методы лечения

Пациентам с глаукомой необходимо постоянно посещать врача, проверять внутриглазное давление (ВГД), работоспособность зрительного нерва.


Даже при оптимальном выборе курса лечения, каждые 3 месяца нужно проверять ВГД и раз в 6 месяцев проходить осмотр состояния глаз и поля зрения. Рекомендовано проводить осмотры в одной больнице и приходить постоянно к одному врачу. Это позволить сравнивать статистику результатов осмотров.

Также стоит выбирать медицинские учреждения с полным набором необходимых технологий. График посещений лучше сформировать заранее, чтобы строить планы в соответствии с запланированными осмотрами.

Лазерные методы лечения глаукомы

Есть люди, у которых дренажная зона (структура, контролирующая отток водянистой влаги из глаза) узкая, в силу индивидуальных анатомических особенностей. Это чревато задержкой оттока жидкости внутри глаза и, в следствии — к внезапному повышению внутриглазного давления.

Лазерная иридэктомия — это формирование еще одного канала в области корня радужки, что способствует улучшению уровня циркуляции водянистой влаги в данной дренажной зоне. Делается она для контроля нормального ВГД.

Процедура хороша тем, что отверстия делаются диаметром в 0.5 мм, потому не заметны косметически. Остаются они на всю жизнь и не приносят никакого дискомфорта.

Селективная лазерная трабекулопластка

Основные достоинства СЛТ:

  • уменьшение давления внутри глаза — от 25 до 30% уровня давления перед операцией у 80% больных;
  • долгосрочный эффект — до двух лет с возможностью повторного уменьшения;
  • процедура не опасна — анатомия трабекулярной сети остается неизменной;
  • экономия средств пациента на приобретении капель для глаз;
  • уменьшение раздражений и сухости глаз — уменьшенное количество использование капель для глаз снижает побочные эффекты;
  • хорошо переносится пациентами — на лазер нет негативных реакций организма.

Данная процедура совершенно безболезненна и занимает пару минут. После проведения вмешательства человеку нужно будет несколько раз посетить клинику для проверки ВГД. При неудовлетворительном эффекте СЛТ назначается повторно.

Часто все эти методики делают параллельно для получения максимального результата.

Если консервативное и лазерное лечение не приносит желаемых результатов, то приходится назначать оперативное вмешательство.

Хирургия глаукомы

Хирургические методы в лечении глаукомы применяются для улучшения оттока водянистой влаги благодаря созданию нового канала оттока.

Чаще всего, в современной медицине используют ситуасторабеклутомию. Это хирургическое вмешательство относят к группе фистулизирующих, потому что суть ее заключается в создании дозируемой микрофистулы для оттока водянистой влаги наружу глазного яблока.

Результатом является новый канал для оттока жидкости в подконъюнктивальное пространство.

В зависимости от вида и уровня развития болезни и уровня превышения нормального ВГД вмешательство может быть непроникающим и проникающим.

Для первого случая удаление дренажной зоны не понадобится. Она истончается и расширяется при помощи лазера, если требуется.

Проникающие же операции способствуют хорошему оттоку жидкости из глаза за счет создания нового искусственного пути оттока.

Каждому пациенту назначается наиболее подходящий для его случая способ операции.

Оперативное вмешательство выполняется амбулаторно, но в послеоперационный период больные должны находится под наблюдением врача. Нередко успешно выполненная операция способствует получению нормального внутриглазного давления и полному отказу от медикаментов. Однако бывают и случаи, при которых снижение ВГД недостаточное и в будущем потребуется использование глазных капель.

Стоит отметить, что эффективность хирургического вмешательства всегда выше, если операция проводится при ранних стадиях заболевания. Потому, при отсутствии результатов от лазерного и консервативного лечения необходимо срочно решать вопрос хирургического вмешательства.

Новое в лечении глаукомы

За последние годы стало известно, что гомеопатические медикаменты уменьшают осложнения, вызванные использованием гипотензивных препаратов. Потому все чаще назначаются гомеопатические лекарственные средства. При правильной дозировке они могут быть нейтрализаторами побочных эффектов тимолола и других капель для глаз.

Главное, что нужно помнить — своевременное и правильное лечение глаукомы дает возможность сохранить зрение.

Лечение глаукомы в Израиле: причины возникновения, профилактика, диагностика, методы лечения глаукомы

Интервью с проф. Эйтаном Блюменталем, ведущим специалистом Центра лечения глаукомы в медицинском центре «Хадасса», посвященное причинам возникновения глаукомы, ее профилактике и диагностике и новейших методах и технологиях, применяющихся для лечения данного заболевания в Израиле.

Лечение глаукомы в Израиле: причины возникновения, профилактика, диагностика, методы лечения глаукомы

1. Несколько слов о профессоре Эйтане Блюментале — ведущем специалисте по лечению глаукомы в университетской клинике Хадасса.

Профессор Блюменталь закончил медицинский факультет при Еврейском университете в Иерусалиме (Израиль) и прошел практику в отделении офтальмологии Университетской клиники Хадасса.

После этого он продолжил специализацию в известном медицинском центре при Университете Калифорнии в Сан-Диего (США) под руководством одного из ведущих в мире специалистов по лучению глаукомы, проф. Роберта Вайнреба. За годы стажировки профессор Блюменталь приобрел обширный опыт в клиническом, хирургическом и исследовательском аспектах лечения глаукомы, принял участие в ряде научно-исследовательских проектов, а также — опубликовал большое количество научных статей, посвященных диагностике и лечению этого заболевания.

Вернувшись в Израиль, профессор Блюменталь стал сотрудником клиники Хадасса, а затем занял должность руководителя Центра лечения глаукомы в этой больнице. Под его руководством в Центре внедрено множество усовершенствований, включая использование новейших диагностических методов, стандартизацию терапевтических процедур, технологические нововведения и расширение штата специалистов, занимающихся научно-исследовательской деятельностью, связанной с изучением глаукомы.

2. Что такое глаукома?

Глаукома — это группа заболеваний, приводящих к повреждению зрительного нерва и снижению зрения. Зачастую глаукома протекает медленно и бессимптомно, и обнаруживается уже на позднем этапе, когда глазу нанесены значительные поражения. Бывает, что люди десятилетиями не знают о том, что больны глаукомой, пока не проявятся ее осложнения.

Нарушения, вызываемые глаукомой, необратимы. Полностью излечиться от них невозможно. Однако, своевременная диагностика и лечение глаукомы позволяет контролировать развитие заболевания, предупреждать эти нарушения, и предотвращать слепоту,.

3. Каковы причины возникновения глаукомы?

Точная причина возникновения глаукомы не выявлена, однако известны факторы, способные увеличить риск её возникновение. Одним из них считается повышенное внутриглазное давление, которое, в свою очередь, является следствием переизбытка глазной жидкости.

Также известно, что риск заболевания глаукомой выше у:

    • пожилых людей, так как глазное давление сильно увеличивается у мужчин и женщин после 40 лет
    • генетически предрасположенных людей, так как, согласно исследованиям, предрасположенность к глаукоме может передаваться по наследству
    • жителей Восточно-Африканских стран, так как у них глазное давление от природы выше, нежели у жителей европейских, азиатских и восточных стран
  • людей с нарушениями кровотока (например, у людей, страдающих мигренями, высоким или низким давлением, диабетом, заболеваниями сердца).

4. Глаукома: профилактика

К сожалению, глаукома — это одна из тех болезней, при которой невозможно полное излечение. Однако люди, страдающие глаукомой, могут жить полноценной жизнью при условии, что они регулярно проходят лечение, посещают врача и четко следуют его рекомендациям. Хронический характер этой болезни, в таком случае, не причиняет неприятностей больным в повседневной жизни.

5. Диагностика глаукомы

Всего можно выделить 6 основных тестов, при помощи которых диагностируется глаукома. Это:

  • Проверка зрения — стандартная процедура с применением таблицы Головина — Сивцева, в ходе которой проверяется острота зрения и прописываются очки для исправления таких нарушений, как близорукость или астигматизм.
  • Осмотр глаза при помощи щелевой лампы — устройства, похожего на микроскоп, и позволяющего произвести микроскопический анализ видимых частей глаза, а именно: склеры, конъюнктивы, радужки, хрусталика , роговицы и века.
  • Измерение внутриглазного давления. Эта процедура является одним из этапов осмотра глаза при помощи щелевой лампы и заключается в закапывании специального анестезирующего раствора и измерении давления при помощи специального глазного тонометра.
  • Гониоскопия, в ходе которой исследуется угол передней камеры глаза при помощи специальной толстой контактной линзы с зеркалами на внутренней поверхности глаза. Цель процедуры — узнать, открыт или закрыт этот угол, а также понять, что именно блокирует отток жидкости из передней камеры глаза.
  • Анализ реакции зрачка (офтальмоскопия), которая производится для того, чтобы оценить состояние диска зрительного нерва и сетчатки.
  • Исследование полей зрения — компьютерный тест, в ходе которого врач оценивает размеры пространства, которое пациент видит неподвижным глазом. Это очень действенный метод диагностики глаукомы, а также контроля эффективности лечения.

6. Методы лечения глаукомы

Всего можно выделить три способа лечения глаукомы: медикаментозный, лазерный и оперативный.

Медикаментозный метод — это лечение препаратами в виде глазных капель. Раньше для лечения глаукомы активно использовались такие капли, как Propine, Iopidine и Phospholine iodide. Сейчас же они не применяются, и даже не продаются в аптеках, т.к. имеют слишком много побочных эффектов. Сегодня для снижения глазного давления чаще всего применяются следующие капли: Tiloptic, Nyolol gel, Betoptic, Trusopt, Cosopt, Alphagan, Xalatan, Xalacom, Uramox или Pilocarpine.

Лазерный метод лечения глаукомы — это использование лазера для создания путей оттока лишней жидкости из глаза — и, следовательно, снижения внутриглазного давления. Такой метод используется в случаях, когда медикаментозное лечение не помогает.

Хирургический (оперативный) метод — это, как следует из названия, хирургическое вмешательство в структуру глаза в случаях, когда ни медикаментозное, ни лазерное лечение не являются достаточно эффективными для снижения глазного давления.

Оптимальный метод лечения глаукомы подбирается лечащим врачом-офтальмологом в соответствии с типом и стадии развития глаукомы.

7. Какие новые технологии используются в последние годы для лечения этого заболевания?

Для лечения глаукомы в клиниках Израиля используются самые последние технологии, а именно:

  • Лазерная иридэктомия — формирование небольшого отверстия в периферическом отделе радужки для выравнивания давления в передней и задней камерах глаза. Данная операция может проводиться как у пациентов, страдающих первичной или вторичной закрытоугольной глаукомой, так и у людей со смешанной глаукомой.
  • Трабекулэктомия — удаление части трабекулярной ткани для того, чтобы создать дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Несмотря на то, что эта операция достаточно популярна у хирургов, она имеет достаточно большое количество побочных эффектов и негативных последствий.

8. Повысился ли процент , излеченных пациентов в результате применения этих новых технологий?

Процент успешных операций достаточно высок. Так, согласно статистике, внутриглазное давление после оперативного вмешательства снижается в 4 случаях из 5. В редких случаях, когда операция не приносит длительного снижения давления, рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.

9. В чем особенность лечения этой болезни в Израиле по сравнению с другими странами? Что есть в вашей клинике, чего нет в других больницах?

Центр лечения глаукомы в «Хадассе» предоставляет пациентам, страдающим глаукомой, услуги по диагностике и лечению заболевания. В клинике «Хадасса» мы специализируемся на сложных комплексных случаях глаукомы и используем все возможные методы, наработки и технологии для того, чтобы приостановить даже наиболее агрессивные типа глаукомы. Лечение подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента.

Современные технологии, использующиеся в Центре лечения глаукомы в «Хадассе», а также высокий профессионализм и компетентность персонала, гарантируют высокое качество лечения.

Дружелюбная и спокойная атмосфера клиники позволяет пациентам почувствовать себя, как дома, и настроиться на эффективное лечение болезни.

Впервые учёным удалось повернуть время назад и заставить взрослые клетки организма вернуться к .

Продолжая серию видеоинтервью с израильскими врачами — специалистами, сегодня на вопросы сайта .

Новый метод лечения глаукомы успешно освоен и внедрен приморскими офтальмологами

По мнению экспертов «Приморского центра микрохирургии глаза» (Владивосток, ул.Борисенко 100е), скоро новый метод займет лидирующее положение в лечении глаукомы, оставив впереди лишь лазерное лечение, и сильно потеснит антиглаукомные капли, а так же классические антиглаукомные операции.

Справка:
Глаукома — коварное заболевание с поражением зрительного нерва и сетчатки глаза, ведущее к безвозвратной слепоте. Причина поражения и основной признак болезни — повышение внутриглазного давления, которое в норме не должно превышать 26 мм рт. ст. Отсюда и главная задача врача-офтальмолога: снизить внутриглазное давление способами медикаментозного, лазерного или хирургического лечения.

Александр Власов, главный врач «Приморского центра микрохирургии глаза»: С «первого дня» своего существования, октябрь 2010 года, в нашем Центре с успехом применялись различные методы лечения глаукомы, это и традиционное медикаметозное лечение с применение различных капель и лекарственных препаратов, а так же лазерное лечение глаукомы методом SLT (селективная лазерная трабекулопластика). За прошедшее время благодаря профессионализму врачей офтальмологов «Приморского центра микрохирургии глаза» удалось сохранить зрение тысячам пациентов.

Ознакомьтесь так же:  Лфк близорукость

Но, к сожалению, в далеко зашедших случаях медикаментозное и лазерное лечение малоэффективно и приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Для того, чтобы максимально эффективно использовать все существующие возможности хирургического лечения глаукомы врачи офтальмологи «Приморского центра микрохирургии глаза» освоили и применили на практике один из самых передовых методов хирургического лечения больных глаукомой. Сегодня данный метод с успехом применяется в Соединенных штатах и Европе.

Глеб Федяшев, врач офтальмолог, к.м.н.: Дренажная система Ex-PRESS (Optonol, Канзас-Сити, США) является одним из наиболее эффективных вариантов хирургического лечения глаукомы — изолированной или в сочетании с катарактой. Нам удалось практически «из первых рук» ознакомиться с преимуществами этого метода. Мы достаточно долго и скурпулезно изучали опыт коллег из Европейских клиник, и в первую очередь, опыт профессора Марко Нарди. Он одним из первых в Европе внедрил в практику лечения глаукомы дренажную систему Ex-PRESS и имеет на сегодняшний день самый большой опыт ее применения. В его клинике ежедневно проводится до десятка таких операций.

Суть операции — имплантация в склеру миниатюрного мини-шунта (или своеобразного «клапана») длиной не более 3 мм. Поскольку иссечения склеры не проводится, как при обычных фистулизирующих операциях, то отсутствуют и осложнения, связанные с этим. Поэтому имплантация мини-шунта Ex-PRESS безопасна даже у пациентов с высокой степенью риска. С другой стороны, после имплантации шунта мы имеем систему, существенно и стойко снижающую внутриглазное давление.

Александр Власов: По моему мнению, достаточно скоро новый метод займет лидирующее положение в лечении глаукомы, оставив впереди лишь лазерное лечение, и сильно потеснит антиглаукомные капли с их побочным действием, привыканием и осложнениями, а так же, достаточно травматичные для глаза пациента, классические антиглаукомные операции (НГСЭ и ГСЭ). Полагаю, что и в Приморском крае технология Ex-PRESS-шунтирования станет прорывом в лечении глаукомы. Считаю единственным недостатком данной методики — это высокая цена самого мини-шунта Ex-PRESS.

Система Ex-PRESS одобрена к применению в США правительственным агентством FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов), являющимся самой консервативной контролирующей организацией в мире, а в начале 2011 года сертифицирована и в Российской Федерации.

Об операции. Она относится к категории дренирующих операций и заключается в имплантации трёхмиллиметрового дренажа EX-PRESS. Основным и важным преимуществом является безопасность, поскольку имплантация дренажа выполняется через сверхмалый доступ калибром 25G (сопоставимо с диаметром инсулиновой иглы). Такой доступ позволяет избежать перепада внутриглазного давления, как при гипотензивных операциях непроникающего типа, что очень важно в хирургии глаукомы. После его имплантации появляется стабильно функционирующий канал оттока избыточной внутриглазной влаги, нормализующий внутриглазное давление, что по эффективности сопоставимо с гипотензивными операциями проникающего типа.

Таким образом, имплантация дренажа EX-PRESS сочетает в себе безопасность непроникающих антиглаукомных операций с эффективностью операций проникающего типа.

ООО «Приморский центр микрохирургии глаза».
г. Владивосток, ул. Борисенко, дом 100е.
Телефоны: 8 (423) 246-60-90, 246-59-95.
Телефон дежурной службы (активен в выходные и праздничные дни): 8(423) 291-12-76
Наш сайт — www.primglaz.ru

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Разработка радиохирургического метода лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования)

Оглавление диссертации Лузьянина, Владлена Валерьевна :: 2002 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе внутриглазной неоваскуляризации

1.2. хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы

1.2.1. хирургические методы, направленные на подавление секреторной функции цилиарного тела

1.2.2. хирургические методы, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости

1.3. клинические аспекты применения высокочастотной электрохирургии

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Аппаратура и инструменты

2.2. Экспериментальная часть работы

2.2.1. Характеристика экспериментального материала

2.2.2. Методы исследования в эксперименте

2.3. Клиническая часть работы

2.3.1. Характеристика клинического материала

2.3.2. Методы исследования клинического материала

2.4. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

3.1. Разработка технологии разрезов глазных тканей с помощью радиохирургического аппарата Surgitron

3.2. Результаты применения радиохирургического аппарата Surgitron в технологии выполнения операции синустрабекулэктомии

3.2.1. Сравнительная клиническая оценка послеоперационного воспаления при операции синустрабекулэктомии, выполненной электромагнитным и «ножевым» способом

3.2.2. Сравнительная оценка вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после операции СТЭ, выполненной электромагнитным и «ножевым» способом

3.2.3. Сравнительный анализ морфологического изучения экспериментального материала после операции электромагнитной и «ножевой» синустрабекулэктомии

3.3. Экспериментальное изучение операции прямой электромагнитной циклодеструкции

3.3.1. Результаты клинического изучения послеоперационного воспаления при операциях электромагнитной циклодеструкции

3.3.2. Экспериментальная оценка влияния операции электромагнитной циклодеструкции на офтальмотонус и гидродинамику глаз

3.3.3. Результаты морфологического и гистохимического изучения экспериментального материала после операции электромагнитной циклодеструкции

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМОЙ

4.1. Техника выполнения антиглаукоматозных операций с применением радиохирургического аппарата Surgitron

4.2. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных

4.3. Сравнительный анализ операционных и послеоперационных осложнений при различных технологиях (радиохирургической, «ножевой») выполнения операции синустрабекулэктомии

4.4. Сравнительный анализ клинико-функциональных исходов операции синустрабекулэктомии с различной технологией выполнения -электромагнитной и «ножевой»

4.4.1. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности операции синустрабекулэктомии в зависимости от технологии выполнения -электромагнитной и «ножевой»

4.4.2. Течение репаративных процессов

4.4.3. Динамика зрительных функций и электрической активности зрительного нерва и сетчатки

4.5. Клиническая оценка операции электромагнитной циклодеструкции у больных неоваскулярной терминальной болезненной глаукомой

Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Лузьянина, Владлена Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Глаукома остается важнейшей медико-социальной проблемой, занимая в структуре слепоты, слабовидения и первичной инвалидности одно из первых мест.

К категории наиболее сложных и тяжелых в офтальмологии относится неоваскулярная глаукома, являющаяся четко очерченной формой вторичной глаукомы (Ю.Е Батманов, А.И. Мовшович 1985, В.Я. Кишкина, Т.И. Ронкина с соавт. 1990, В.В. Алексеев, В.В. Страхов 1992, М.Н. Ефимова, A.M. Бессмертный 1998). Патогенетические особенности повышения ВГД при ней связаны с развитием рубеоза радужки и фиброваскулярных мембран в углу передней камеры, вследствие гипоксии сетчатки, обусловленной ее ишемией с развитием обширных неперфузируемых капиллярных зон (D.M. Anderson, J.D. Morin, et al. 1971, L. Laatiakainen 1976-1977, R. Mopstone 1970). В связи с наличием в сетчатке вазопролиферативной активности в условиях гипоксии происходит накопление вазопролифертивных факторов, функции которых выполняют биогенные амины, простагландины и продукты анаэробного гликолиза (П.А. Бездетко, B.C. Дроздовская с соавт. 1992, J1.M. Балашева 1995).

Среди основных причин вторичной неоваскулярной глаукомы называют сосудистую патологию организма — сахарный диабет, гипертоническую болезнь, гемодинамические расстройства в системе каротидных артерий (Е.А.Карташова 1980, Л.Т. Кашинцева с соавт. 1985, К.П. Московченко 19851990). К числу патологий глаза, сопровождающихся развитием рубеоза радужки относятся: окклюзивные поражения магистральных сосудов сетчатки, хронические увеиты, отслойка и дегенеративные поражения сетчатки, а также осложнения внутриглазной хирургии (Н.Б. Шульпина с соавт. 1986, А.П. Нестеров 1995).

В настоящее время отмечается явная тенденция к количественному росту и «омоложению» сосудистых заболеваний организма и увеличению офтальмологических патологий, приводящих к возникновению неоваскулярной глаукомы, частота которой достигает 65% (Н.Б. Шульпина, 1981; J1.A. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, 1990; B.JI. Богданович, 1997; М.Н. Ефимова, A.M. Бессмертный, 1998; Н.К. Мазурина, 1999; Gupta-N, Kikkawa — Do, Levi- L, Wienreb-RN, 1997).

Разработка и применение в офтальмологической практике при диабетической ретинопатии и тромбозах центральной вены сетчатки (ЦВС) методов ар-гонлазеркоагуляции сетчатки и криокоагуляции склеры, направленных на профилактику развития внутриглазной вазопролиферации, почти у половины больных не предотвращает возникновения рубеоза радужки и глаукоматозного процесса (JI.H. Колесникова, А.П. Нестеров с соавт. 1985, Н.Т. Тимошкина, Ю.Е. Батманов, В.Ю. Евграфов 1987, В.П. Еричев, О.М. Калинина, A.M. Бес-сметрный 1994, Т.И. Ронкина 1999).

По данным Хабаровского краевого бюро МСЭ, за последние 10 лет доля вторичной неоваскулярной глаукомы среди инвалидов по зрению возросла в 5 раз, а в структуре глазной инвалидности при глаукомах, неоваскулярная глаукома занимает стабильно второе ранговое место.

Вследствие резистентности неоваскулярной глаукомы к медикаментозной гипотензивной терапии, основным методом ее лечения считают хирургические вмешательства (Ю.Е. Батманов, В.Ю Евграфов 1987; JI.H. Колесникова, А.П. Нестеров, М.К. Нечипоренко 1985; С.Н. Федоров, В.И. Козлов 1987; Б.Н. Алексеев, Н.Б. Кабанов 1986; В.И. Косых 1989, И.О. Денисов, З.И. Мороз 1989, О.И. Джалиашвили, J1.B. Жданова 1993, В.П. Еричев 1998, И.А. Захарова, В.Ю. Махмутов 1991; Т. Krupin 1988; А.С. Molteno, 1990-1996).

Между тем, существующие оперативные подходы, основанные на принципах патогенетической направленности — фистулизирующие, аллодренирую-щие операции, у 50-55% больных неоваскулярной глаукомой не приводят к стойкой нормализации ВГД из-за закрытия созданных зон фильтрации рубцовой тканью (И. А. Захарова, В.Ю. Махмутов, 1991; В.И. Барашков, Н.В. Ду-шин, B.C. Беляев с соавт., 1999). Кроме того, их отличает высокий риск возникновения геморрагических осложнений с полной потерей зрения и даже гибелью глаза (В.В. Алексеев, В.В. Страхов, 1992; А.П. Нестеров, 1995).

Неудовлетворительным гипотензивным эффектом и геморрагическими осложнениями могут завершиться при неоваскулярной глаукоме операции на цилиарном теле — анемизация, резекция, крио- и диатермокоагуляция, воздействия с использованием лазера и ультразвука (Д.М. Вьюнова 1972, Ф.А. Мисюн 1969, О.М. Калинина 1996, В.П. Еричев 1998, A. De Roetth 1966, Biswas- J, Fogla-R. 1996, Heuring — A.H., Hutz-W.W., Hoffman — P.C. et al, 1998).

Приведенные данные подчеркивают то, что при неоваскулярной глаукоме не существует универсальных способов хирургического снижения ВГД. Поэтому оперативная помощь больным с неоваскулярной глаукомой требует дальнейшего совершенствования.

В последнее десятилетие большим достижением клинической медицины называют электрохирургию, которую широко используют для разрезов капил-ляризированных тканей мозга, печени, селезенки, поджелудочной железы, а так же кожи, соединительнотканных и мышечных образований (К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, А.Е. Климов и соавт. 1997, Н.А. Майстренко, А.С. Юшкин, С.А. Калашников и соавт., 1997, Л.И. Никогда 1997, B.C. Погосов, М.В. Гунчиков, М.Г. Лайзерман 1998, А.С. Лапченко, А.А. Миронов, А.Г. Кучеров и соавт. 1999, М.Г. Лайзерман, И.В. Лесков, А.Н. Наседкин с соавт. 1999, R.M. Javate, В.С.А. Kampomanes et al. 1995, Kadry Mohamed M Kadry et al. 1995).

С использованием в клинической практике нового поколения электромагнитных генераторов — прибора Surgitron, фирмы Ellman, (США) возросла безопасность электрохирургии. Достоинством прибора являются возможность работы в трех режимах энергетической волны — резания, резания и коагуляции, только коагуляции, а также миниатюрность электродов, позволяющих оперировать на микрохирургическом уровне, малая травматичность и надежный гемостаз в процессе приведения хирургического вмешательства, бактерицидный и анельгезирующий эффекты (С.Я. Долецкий, Р.Л. Драбкин, А.И., Ленюшкин 1980, И.В. Федоров, А.Т. Никитин 1997, B.C. Погосов, М.В. Гунчиков, М.Г.

Лайзерман 1998, R.M. Javate, B.C.A. Kampomanes et al. 1995). Авторы указывают, что воздействие радиоволны Surgitron в режиме резания связано с испарением клеточной и межклеточной жидкости, которое создает условия для атрав-матичного послойного расслоения тканей в пределах межклеточных соединений. При работе прибором с эффектом «чистой» коагуляции, последний достигается за счет обезвоживающего воздействия на ткань.

Биологические особенности хирургического воздействия радиоволн Surgitron представляются перспективными для их использования в технологии выполнения антиглаукоматозных операций, особенно при вторичной неоваску-лярной глаукоме, характеризующейся высоким риском пролиферативной активности и геморрагических осложнений. В доступной офтальмологической литературе мы не встретили работ о применении электромагнитных волн прибора Surgitron в хирургии неоваскулярной глаукомы, в связи с чем разработка данной проблемы представляется весьма актуальной и имеет большое теоретическое и практическое значение.

Цель работы. Разработать новый способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы, основанный на применении электромагнитных волн прибора Surgitron (фирмы Ellman, США) и отличающийся клинической безопасностью и гипотензивной эффективностью.

Исходя из этого поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте, на глазах животных, изучить медико-биологическую безопасность, клинические и гистоморфологические особенности применения электромагнитных волн Surgitron для рассечения различных видов глазных тканей и технологий антиглаукоматозных операций: синустрабекулэктомии и прямой циклодеструкции.

2. Разработать и применить в клинике при вторичной неоваскулярной глаукоме электромагнитный метод синустрабекулэктомии в комбинации с множественными склерэктомиями.

3. Дать анализ эффективности операции электромагнитной синустрабеку-лэктомии с множественными склерэктомиями и клиническим особенностям послеоперационного течения у больных вторичной неоваскулярной глаукомой.

4. На основании ультразвуковой биомикроскопии и изучения характера формирования фильтрационной подушки оценить влияние электромагнитных волн на интенсивность пролиферативных процессов в зоне антиглаукоматозной операции.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику при терминальной де-компенсированной глаукоме органосохраняющую операцию — прямую электромагнитную субсклеральную циклодеструкцию. Провести анализ ее эффективности. Сформулировать показания и противопоказания для ее выполнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в эксперименте изучена и доказана медико-биологическая безопасность использования электромагнитных волн прибора Surgitron для разрезов глазных тканей.

Впервые в эксперименте разработаны оптимальные параметры электромагнитного хирургического воздействия для выполнения антиглаукоматозных операций: фистулизирующего типа — синустрабекулэктомии и циклодеструк-ции, направленной на уменьшение продукции внутриглазной жидкости.

Экспериментальными, клиническими исследованиями и гистоморфоло-гическими данными показаны преимущества электромагнитного метода выполнения синустрабекулэктомии по сравнению с «ножевым» способом проведения операции.

Разработан и применен в клинике у больных вторичной неоваскулярной глаукомой электромагнитный способ операции синустрабекулэктомии с множественными склерэктомиями. Подтверждены его высокая эффективность и медико-биологическая безопасность (патент на изобретение № 2152197 от 10.06.2000г., авторы В.В. Лузьянина, Г.П. Смолякова, Н.А. Чичкань).

Ознакомьтесь так же:  Осложнения после операции катаракта глаз

Разработан и применен в клинике новый хирургический способ органо-сохраняющего лечения — операция прямой электромагнитной циклодеструкции при терминальных стадиях неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом (рационализаторское предложение № 2020 от 4.10.2000г).

Проведенные клинико-экспериментальные исследования позволили рекомендовать применение электромагнитных волн в хирургическом лечении вторичной неоваскулярной глаукомы, что упрощает технику и сокращает время проведения антиглаукоматозных операций, уменьшает риск операционных и послеоперационных осложнений и интенсивность послеоперационного лечения.

Предложенный электромагнитный способ синустрабекулэктомии в комбинации с множественными склерэктомиями позволяет у больных неоваскулярной глаукомой нормализовать показатели офтальмотонуса и гидродинамики глаза, сохранить зрительные функции, исключает риск тяжелых геморрагических осложнений.

Применение электромагнитных волн в технологии выполнения антиглаукоматозных фистулизирующих операций при неоваскулярной глаукоме, расширяет возможности хирургических способов профилактики избыточного рубцевания во вновь созданных зонах фильтрации и способствует стабилизации полученных положительных результатов лечения при сроках наблюдения 4 года.

Электромагнитная прямая субсклеральная циклодеструкция повышает эффективность органосохранного лечения и, следовательно, качество жизни больных с терминальными стадиями декомпенсированной неоваскулярной глаукомы.

Разработана инструкция по применению электромагнитных волн прибора Surgitron в технологии выполнения антиглаукоматозных операций с различной направленностью — улучшающей отток и уменьшающей продукцию внутриглазной жидкости.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В эксперименте: медико-биологическая безопасность, клинические и гистоморфологические преимущества использования электромагнитных волн прибора Surgitron фирмы Ellman (США); параметры оптимальной формы волны в технологии выполнения антиглаукоматозных операций: синустрабекулэктомии и циклодеструкции.

2. Клинические особенности и гипотензивная эффективность фистулизи-рующей антиглаукоматозной операции — электромагнитной синустрабекулэктомии в комбинации с множественными склерэктомиями.

3. Операция прямой субсклеральной электромагнитной циклодеструкции для органосохраняющего хирургического лечение вторичной декомпенсиро-ванной терминальной неоваскулярной глаукомы.

Внедрение. Методы антиглаукоматозных операций: электромагнитной синустрабекулэктомии с множественными склерэктомиями и прямой субсклеральной электромагнитной циклодеструкции внедрены в хирургическую практику глазных отделений ГМУ ЦСМП 10 городской больницы, Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», глазного отделения ДКБ станции Хабаровск-1.

Разработаны и внедрены на республиканском уровне методические рекомендации для офтальмохирургов «Способ микрохирургического лечения неоваскулярной глаукомы с применением радиохирургического прибора Surgitron». Материалы исследований используются при чтении лекций слушателям ФПК ДВГМУ.

Основные результаты исследований были доложены на Приамурском краевом научном обществе офтальмологов (1997, 2000, 2001 гг.), на зональной конференции офтальмологов Сибири и Дальнего Востока (1998 к), на международном медицинском симпозиуме в г. Москве (1998 г.), научно-практическом семинаре «Клинический опыт использования радионожа Surgitron» в г. Владивостоке (1999г.). Методы электромагнитного хирургического лечения неоваскулярной глаукомы апробированы у пациентов отделения глаукомы ГЦ СМП 10 больницы г. Хабаровска.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отдела глаукомы, отдела паталогии глаз у детей, отделения патологической анатомии и гисталогии глаза, отделения ультразвука Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 статей и 1 методические рекомендации, получен патент на изобретение №2152197 от 10.07.2000г., рационализаторское предложение №2020 от 04.10.2000г.

Заключение диссертационного исследования на тему «Разработка радиохирургического метода лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования)»

1. В эксперименте на лабораторных животных изучены медико-биологические особенности и доказана безопасность электромагнитных волн радиохирургического прибора Surgitron, фирмы Ellman (США) при выполнении разрезов различных тканей глаза. Отработаны наиболее оптимальные параметры электромагнитной волны для выполнения всех этапов антиглаукоматозных операций — синустрабекулэктомии с множественными склерэктомиями и прямой субсклеральной циклодеструкции.

2. В сравнительном эксперименте (при сроках наблюдения до 1,5 лет) установлены преимущества электромагнитной СТЭ перед «ножевым» способом выполнения этой операции. По данным биомикроскопии, электротермометрии, и результатам гистоморфологического изучения микропрепаратов показало снижение в 2-3 раза степени и продолжительности послеоперационной асептической воспалительной реакции глаза. Данные биомикроскопии, флюоресцеиновой пробы, тонометрии, тонографии и гистоморфологических исследований свидетельствуют о низкой пролиферативной активности в зоне АГО с сохранением функционирующей фильтрационной подушки.

3. Комплекс офтальмологических методов обследования выявил ряд важных преимуществ предлагаемой операции у больных с неоваскулярной глаукомой в сравнении с «ножевым» способом выполнения синустрабекулэктомии:

— повышение в 3,5 — 4 раза безопасности электромагнитной технологии хирургического вмешательства;

— уменьшение в 3,2 раза частоты, тяжести и продолжительности послеоперационного воспаления структур глаза;

— снижение в 2,6 раза частоты и тяжести интра- и послеоперационных геморрагических осложнений;

— отсутствие в послеоперационном периоде клинических проявлений цилиохориоидальной отслойки;

— низкий риск избыточного рубцевания в зоне электромагнитной антиглаукоматозной операции, о чем свидетельствует наличие у 84% оперированных больных анатомической сохранности вновь созданных путей оттока ВГЖ, подтвержденной данными ультразвуковой биомикроскопии (против 58,1% при «ножевом» способе операции (р<0,05);

— дозирование и постепенное снижение внутриглазного давления в процессе операции, позволяющее безопасно оперировать больных при исходном ВГД.

4. Разработана и внедрена в клиническую практику антиглаукомотазная операция — прямая электромагнитная циклодеструкция, направленная на уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Эффект операции отмечен купированием болевого синдрома в отдельные сроки наблюдения (4 года) у 94,1% больных снижением внутриглазного давления в среднем на 20,8 ±1,7 мм рт.ст., что позволило обеспечить сохранение глаза как анатомического органа и, следовательно, психологически улучшить качество жизни при лечении больных с терминальной болящей неоваскулярной глаукомой.

Совершенствование методов лечения неоваскулярной глаукомы остается одной из актуальных проблем современной офтальмологии в связи с особой тяжестью поражения, резистентностью к медикаментозному гипотензивному лечению, а также количественным ростом и «омоложением» сосудистых заболеваний организма и глаз (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острые расстройства кровообращения в сосудах сетчатки и т.д.), приводящих к ее возникновению. [3, 5,48,109,148, 158]

Механизм формирования неоваскулярной глаукомы обусловлен развитием рубеоза радужки и фиброваскулярных мембран в УПК вследствие ишемии внутренних слоев сетчатки. [18, 34, 68, 110, 111, 138, 157, 174, 232, 264]

Несмотря на возросшие возможности профилактики неоваскулярных глауком с помощью аргонлазеркоагуляции, устраняющей очаги ишемии в сетчатке и вызывающей блокаду вазопролиферации, по данным Хабаровского краевого бюро МЭС за последние 10 лет доля вторичной неоваскулярной глаукомы среди инвалидности по зрению возросла в 5 раз, а в структуре глазной инвалидности при глаукомах, неоваскулярная глаукома занимает стабильно второе ранговое место.

При решении данной проблемы офтальмологи единодушны во мнении, что снижение ВГД при неоваскулярной глаукоме можно достигнуть только хирургическим путем и предлагают многочисленные методы АГО — фистулизи-рующие (трабекулэктомию и субсклеральную иридэктомию с аллодренирова-нием, заднюю фильтрующую витрэктомию и др.) и операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости путем воздействия на цилиарное тело холодом, диаметрическими токами и лазером, низко- и высокочастотным ультразвуком. [8, 16, 26, 36, 43, 44, 47, 49, 55, 58, 60, 69, 74, 77, 79, 89, 98, 116, 127,142,153,163,168]

Однако согласно данным офтальмологической литературы, одни из них не обеспечивают при неоваскулярной глаукоме стойкой фильтрации внутриглазной жидкости из-за избыточного разрастания рубцовой ткани в зоне АГО, другие имеют высокий риск интра- и послеоперационных осложнений [7,21, 53,58, 80, 91,123, 140,165].

В связи с изложенным нам представилось, что дальнейшие перспективы повышения эффективности хирургического лечения неоваскулярной глаукомы связаны не только с разработкой различных модификаций АГО, а в основном с изысканием новых технических решений для безопасного их выполнения. В этом плане значительным событием клинической медицины можно рассматривать высокочастотную электрохирургию, которую широко применяют для рассечения капилляризованных тканей мозга, печени, селезенки, поджелудочной железы, кожи, соединительнотканных и мышечных образований [38, 92, 93, 117, 142, 152, 154, 166].

С использованием в клинической практике нового поколения электромагнитных генераторов — прибора Surgitron фирмы Ellman (США) с постоянной частотой электромагнитных колебаний 3,8 Мгц, соответствующей частоте радиоволн, возросла безопасность электрохирургии. Достоинством прибора являются возможность работы в трех режимах энергетической волны — резания, резания и коагуляции и только коагуляции, а так же миниатюрность электродов, позволяющих оперировать на микрохирургическом уровне, малая травма-тичность и надежный гемостаз в процессе проведения операции, бактерицидный и анельгезирующий эффекты [38, 59, 92, 115, 120, 145, 154]. Данные литературы указывают на то, что воздействия электромагнитных волн Surgitron в режиме резания связаны с испарением клеточной и межклеточной жидкости -процесс вапоризации (vaporization анг. яз.) [59, 247] , который создает условия для послойного расслоения тканей в пределах межклеточных соединений [122, 145, 192, 202]. При работе прибором с эффектом «чистой» коагуляции, последний достигается за счет обезвоживающего воздействия на ткань [92, 120, 125, 145,211].

Биологические особенности хирургического воздействия электромагнитных волн Surgitron представляются перспективными для их использования в технологии выполнения АГО, особенно при неоваскулярной глаукоме, характеризующейся высоким риском вазопролиферативной активности и геморрагических осложнений. В связи с этим разработка данной проблемы представляется весьма актуальной и имеет большое практическое значение.

В офтальмологической литературе результаты использования радиохирургического прибора Surgitron в технологии выполнения АГО при неоваскулярной глаукоме не освещены.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать новый способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы, основанный на применении электромагнитных волн прибора Surgitron фирмы Ellman (США), отличающийся клинической безопасностью и гипотензивной эффективностью.

Исходя из этого были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте, на глазах животных, изучить медико-биологическую безопасность, клинические и гистоморфологические особенности применения электромагнитных волн Surgitron для рассечения различных видов глазных тканей и технологий антиглаукоматозных операций: синустрабекулэктомии и прямой циклодеструкции.

2. Разработать и применить в клинике при неоваскулярной глаукоме электромагнитный метод синустрабекулэктомии в комбинации с множественными склерэктомиями.

3. Дать анализ эффективности операции электромагнитной синустрабекулэктомии с множественными склерэктомиями и клиническим особенностям послеоперационного течения у больных неоваскулярной глаукомой.

4. На основании данных ультразвуковой биомикроскопии и изучения характера формирования фильтрационной подушки оценить влияние электромагнитных волн на интенсивность пролиферативных процессов в зоне антиглуко-матозной операции.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику при терминальной де-компенсированной неоваскулярной глаукоме органосохраняющую операцию -прямую электромагнитную субсклеральную циклодеструкцию. Провести анализ ее эффективности. Сформулировать показания и противопоказания для ее выполнения.

Работа включала экспериментальные и клинические исследования. Экспериментальный раздел предшествовал хирургическому применению электромагнитных волн в клинике и включал 3 серии опытов.

В первой серии эксперимента отрабатывалась техника работы и осуществлялся подбор оптимальных модуляций электромагнитной волны радиохирургического прибора Surgitron для рассечения различных видов глазных тканей (5 кроликов — 10 глаз). С этой целью на участках конъюнктивы, склеры, лимба, а после вскрытия передней камеры на радужке проводились пробные радиохирургические разрезы следующими модуляциями электромагнитной волны: полностью ректифицированной формы волны (ПРФв), частично ректифицированной (ЧРФв) и полностью фильтрованной (ПФФв). Результаты исследований фиксировали по легкости рассечения тканей, состоянию гемостаза и гистоморфологическим изменением тканевых структур. С учетом выявленных клинических и морфологических особенностей было установлено, что оптимальными модуляциями электромагнитных волн Surgitron в технологии выполнения СТЭ являются:

ПРФв — для разрезов и отсепаровки конъюнктивы, резекции синустрабе-кулярной зоны, базальной иридэктомии;

ПФФв — для разрезов и расслоения склеры;

ЧРФв — для локальной коагуляции крупных эписклеральных сосудов.

При отклонении от этих параметров может наблюдаться ряд негативных моментов: усиливаться степень и продолжительность воспалительной реакции, а в зоне разрезов могут появиться очаги локального некроза, предрасполагающие к избыточному разрастанию фиброволокнистой ткани [7, 32].

Во 2-ой серии опытов на 20 кроликах (40 глаз) проводилась сравнительная оценка операции СТЭ, все этапы которой на 20 (правых) глазах были выполнены с помощью электромагнитных волн Surgitron (опытная группа), а на 20 (левых) глазах традиционным «ножевым» способом (контрольная группа). Критериями сравнительного анализа явились: клиническая балльная и электротермометрическая оценка интенсивности и продолжительности воспаления, данные тонометрии, тонографии, особенности ФП и показатели флюоресцеи-новой пробы, характеризующие интенсивность репаративных процессов во вновь созданных путях оттока внутриглазной жидкости. Изучался также характер морфологических изменений глазных тканей в зоне АГО.

Сравнительный анализ клинического течения послеоперационного периода показал, что использование электромагнитных волн при выполнении СТЭ, по сравнению с «ножевым» способом операции, позволяет снизить уровень и продолжительность послеоперационной воспалительной реакции. Так, если на 3-й сутки после «ножевой» СТЭ воспалительная реакция глаза была оценена в 1,7±0,1 балла, то при электромагнитной СТЭ степень воспалительных изменений составляла 0,8±0,01 баллов (р<0,05). Максимальный подъем температуры в параоперационной зоне, роговице и цилиарном теле опытных глаз, оперированных Surgitron, в этот период наблюдения не превышал 0,63±0,03°, против 1,6±0,07° в контрольных глазах после «ножевой» СТЭ (р<0,05). Полное купирование воспалительных изменений на глазах кроликов, оперированных радиохирургическим прибором Surgitron наблюдалось в среднем на 6,0±0,7 суток раньше, чем при «ножевом» способе СТЭ.

Изменения в показателях офтальмотонуса, гидродинамики глаза (Р0, С) и характере ФП в первые три месяца электромагнитной и «ножевой» СТЭ были однонаправленными и характеризовались снижением офтальмотонуса до 16,1±0,05 и 16,7±0,9 против 20,7±0,09 и 20,4±0,1 мм.рт.ст. в исходном состоянии; повышением коэффициента легкости оттока до 0,27±0,01 и 0,24±0,04 мм /мин мм.рт.ст. при 0,19±0,02 и 0,18±0,04 мм /мин мм.рт.ст. в исходном значении (р<0,05), а также идентичными объемами ФП (82,5±1,2 и 79,2±2,8 мм3, соответственно).

Однако, при последующих сроках эксперимента (6-8 месяцев — 1-1,5 года) тонометрическое и истинное ВГД при электромагнитной СТЭ оказались на 20,4% ниже, а коэффициент легкости оттока на 31,5% выше, чем при «ножевой» СТЭ.

У животных, оперированных радиохирургическим прибором Surgitron с 3-4 месяца и до конца срока экспериментальных исследований (1-1,5 года) сохранялись относительно высокие тонкостенные ФП с объемом равным 69,7±2,9 мм3. В то же время на контрольных глазах, при «ножевом» способе СТЭ, преобладали плоские (20,8%) либо слегка проминирующие ФП с признаками Рубцовых ограничений (79,2%) и сравнительно небольшим объемом (37,3±2,1 мм3). Функциональная способность ФП по данным флюоресцеиновой пробы в отдаленные сроки наблюдения (6-8 месяцев — 1-1,5 года) характеризовалась при электромагнитной СТЭ, в отличие от «ножевой», увеличением в 2-2,5 раза зоны флюоресценции красителя по периферии ФП и сокращением в 1,5-2 раза времени диффузного прокрашивания всей поверхности ФП. Это косвенно свидетельствует о более низкой пролиферативной активности в зоне вновь созданных путей оттока ВГЖ при электромагнитном способе их формирования.

Ознакомьтесь так же:  Напрягать глаза дальнозоркость

Морфологические исследования, проведенные в динамике послеоперационного периода после электромагнитной СТЭ, показали через 1-3 суток после операции наличие интрасклерального канала с гладкими краями, а также довольно широкой щели в области резекции дренажной зоны УПК, слабой нейтрофильно-макрофагальной воспалительной клеточной реакции краев склеры и радужки в области иридэктомии.

Через 1 месяц после электромагнитной СТЭ отмечается небольшое уменьшение просвета интрасклерального канала из-за появления на его стенках вытянутых клеток, расположенных в один слой; в просвете канала увеличивается количество пигментных гранул и очаговых скоплений пигмента.

Через 6 месяцев — 1-1,5 года — область резекции в дренажной зоне УПК сохраняется, но происходит небольшое уменьшение ее размеров за счет образования оформленной коллагеновой ткани; интрасклеральный канал сохраняет свою направленность и ход, но на протяжении его появляются единичные перемычки, представляющие собой пучки соединительной ткани.

В контрольной серии морфологических срезов, произведенных через зону «ножевой» СТЭ через 1-3 суток определяется интрасклеральный канал с резекцией в дренажной зоне УПК, края которого зазубрены, противоположно лежащие поверхностный и глубокий листки склеры местами смыкаются в виде «замка-молнии», наблюдается выраженная воспалительная инфильтрация радужки и по краям склерального канала.

Через 1 месяц после «ножевой» СТЭ, на 47,8% гистологических препаратах по ходу интрасклерального канала определяются отдельные щели, а область резекции в УПК заполнена соединительной тканью; на остальных препаратах 52,2% интрасклеальный канал и зона резекции в УПК представлены, по сравнению с опытной группой, значительно меньшими размерами.

Через 6-8 месяцев — 1-1,5 года на 36,3% микропрепаратах интрасклеральный канал отсутствует, на 31,3% — вместо инстрасклерального канала имеются отдельно расположенные небольшие щели, на 32,4% — зона резекции в УПК и инстрасклеральный канал представлены узкой щелью.

В третьей серии опытов анализировались медико-биологические особенности применения электромагнитных волн Surgitron при проведении операции прямой циклодеструкции (12 кроликов — 24 глаза). Электромагнитные аппликации в режие ЧРФв наносились на обнаженную поверхность цилиарного тела после выполнения множественных склерэктомий (3-4).

Критериями оценки являлись — интенсивность и продолжительность воспаления, показатели офтальмотонуса и гидродинамики глаза. При гистологических исследованиях изучали характер, глубину и распространенность морфологических изменений глазных тканей в зоне энергетического воздействия. Одновременно с помощью цитофотометрии в цилиарных отростках измеряли уровень щелочной фосфатазы, объективно характеризующей степень тканевой васкуляризации (Автандилов Г.Г., 1990 [1])

Результаты клинического изучения экспериментального материала после электромагнитной аппликации цилиарного тела в режиме ЧРФв Surgitron, обеспечивающих коагуляцию тканей, показали максимальный уровень воспалительной реакции на 3 сутки после операции, равный 1,1 ±0,04 баллам с подъемом температуры в параоперационной зоне, роговице и цилиарном теле в среднем на 0,9±0,5°С. Полное купирование воспалительных изменений зарегистрировано к 10,9±0,5 суткам послеоперационного периода. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что электромагнитные аппликации не вызывают в глазных тканях гипервоспалительных изменений.

К 14-21 суткам у оперированных кроликов прослеживается максимальное количество деформированных и появляются атрофичные цилиарные отростки. Сохраняется слабо выраженная макрофагальная реакция. При цитоморфомет-рии суммарная оптическая плотность щелочной фосфатазы к этому сроку эксперимента в зоне электромагнитного воздействия является наиболее низкой (0,155±0,012).

Через 3-4 и 6-8 месяцев зона электромагнитной коагуляции цилиарного тела характеризуется наличием атрофических цилиарных отростков и очаговых пленчатых скоплений фиброзной ткани. По данным цитоморфометрии в эти периоды эксперимента сохраняется низкая активность щелочной фосфатазы (0,170±0,015 и 0,179±0,013 соответственно).

Особо следует отметить тот факт, что согласно гистоморфологическим исследованиям, электромагнитные воздействия являются щадящим методом циклодеструкции, так как морфологические повреждения ткани ограничиваются только зоной электромагнитного хирургического воздействия, не распространяются на такие структурные образования глаза как радужка, сетчатка, хрусталик, стекловидное тело и не сопровождается нарушением их трофических функций.

Полученные в эксперименте медико-биологические результаты явились основанием для использования электромагнитных волн Surgitron в клинике, особенно в хирургическом лечении глауком с высоким риском геморрагической и пролиферативной активности, который, прежде всего, проявляется при неоваскулярной глаукоме.

В зависимости от тяжести неоваскулярной глаукомы мы разработали и использовали в клинике два способа АГО, предусматривающих выполнение всех этапов операции с помощью различных модуляций электромагнитных волн.

Первый способ фистулизирующей АГО включал традиционную СТЭ, дополненную множественными склерэктомиями.

При втором варианте АГО — прямой субсклеральной циклодеструкции после расслоения склеры в верхней половине глазного яблока, в глубоких ее слоях выполнялись множественные склерэктомии 5-8, которые дополнялись электромагнитными аппликациями обнаженной поверхности цилиарного тела. Операция предназначалась для купирования болей и снижения ВГД у лиц с терминальной болящей неоваскулярной глаукомой при наличии грубых структурных нарушений роговицы, когда вскрытие передней камеры является нежелательным.

Операция электромагнитной СТЭ в комбинации с множественными склерэктомиями были выполнены у 49 больных (56 глаз) неоваскулярной глаукомой в возрасте от 37 до 74 лет (основная группа). С развитой стадией неоваскулярной глаукомы было 20 человек (24 глаза), далекозашедшей 21 человек (24 глаза), терминальной — 8 глаз.

Уровень тонометрического ВГД перед операцией колебался от 38 до 56 мм.рт.ст., в среднем (39,6±1,5), истинного ВГД — 30,7±1,6 мм.рт.ст., которое не снижалось несмотря на интенсивную местную и общую гипотензивную терапию.

Для объективной клинической оценки безопасности и эффективности АГО, выполненной Surgitron дополнительно были изучены исходы «ножевой» СТЭ, с одной или с двумя профилактическими задними склерэктомиями, выполненными у 29 больных (29 глаз) неоваскулярной глаукомой в возрасте от 35 до 76 лет (развитой стадией — 17 человек, далекозашедшей — 12), которые составили группу сравнения.

Средний уровень тонометрического и истинного ВГД у больных группы сравнения перед операцией составил 38,9±1,3 и 29,5±0,8 мм.рт.ст.

С помощью критерия Колмогорова-Смирнова было подтверждено, что сравнительный анализ полученных результатов в образованных группах методологически и статистически правомочен (р<0,05).

Анализ клинических особенностей показал, что во время проведения электромагнитной АГО ни в одном случае не наблюдалось кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела, фиброваскулярных мембран УПК. Только в первые сутки после электромагнитной АГО у 4,2% человек появились отдельные мазки крови на радужке, у 6,5% небольшая жидкая гифема, высотой 2-3 мм, рассосавшаяся через 3-4 дня самопроизвольно. В группе сравнения, при «ножевой» СТЭ, частота внутриглазных кровоизлияний составила 27,6%, из них в 10,2% случаев для выпускания крови потребовался парацентез передней камеры.

Таким образом, на основании сравнительного анализа частоты и характера офтальмологических осложнений можно утверждать, что радиохирургический способ проведения фистулизирующих АГО у больных неоваскулярной глаукомой более чем в 4 раза безопасней, по сравнению с «ножевым» вариантом операции.

Низкая степень воспалительных реакций, небольшая частота интра- и послеоперационных осложнений при выполнении АГО радиохирургическим прибором Surgitron обеспечили вполне удовлетворительный гипотензивный эффект операции. Все оперированные больные (49 человек) основной группы при выписке из стационара (7-8 день после операции) имели полную нормализацию офтальмотонуса, средний уровень которого составил 17,5±0,3 мм.рт.ст.

При тонографических исследованиях через 1 месяц после операции коэффициент оттока камерной влаги С, по сравнению с исходным, увеличился в 3,5 раза, истинное ВГД понизилось в среднем на 17,5±1,4 мм.рт.ст.

В группе сравнения при «ножевой» АГО, нормализованное ВГД и восстановление нормального гидродинамического баланса через 1 месяц после операции наблюдалось у 72,8% пациентов.

При анализе отдаленных результатов (1 год) нормализация офтальмотонуса отмечена у 92,8% больных, оперированных электромагнитным и у 76,0% -«ножевым» способом; к 4 годам — у 87,9 и 54,1%, соответственно. Полученные данные демонстрируют преимущества электромагнитного способа АГО при неоваскулярной глаукоме, позволяющего уменьшить в 2,6 раз количество осложнений и повысить в 1,6 раз у оперированных больных в отдаленном периоде наблюдений (до 4 лет) уровень стабильного офтальмотонуса.

Согласно данным биомикроскопии, достоверные различия в характере ФП в двух сравниваемых группах стали отчетливо дифференцироваться, как и в эксперименте, только с 3-4 месяца после операции. В этот период наблюдений у всех больных, оперированных Surgitron, определялись биомикроскопически функционирующие ФП. Из них в подавляющем большинстве случаев 76,2% преобладали хорошо выраженные ФП, без признаков рубцовых ограничений и по объему (V) равные — 94,3±1,9 мм3. В 23,8%. Случаев ФП расценивались как высокие разлитые, тонкостенные, анемичные без признаков кистозного перерождения при V равном 89,4±1,7 мм3. В группе сравнения, при «ножевой» АГО, преобладали плоские (59,8%), либо незначительно приподнятые ФП (40,2%) с I объемом, равным 61,2±1,6 мм и ограниченной подвижностью коньюнктивы. Через 1-4 года послеоперационного периода соотношение плоских фильтрационных подушек в основной группе и группе сравнения составило, соответственно 1:1,9, что свидетельствует о более низкой интенсивности пролифератив-ных процессов в зоне АГО, выполненной Surgitron.

Способность электромагнитных волн задерживать развитие избыточного послеоперационного рубцевания подтверждена также методом ультразвуковой биомикроскопии, которая показала хорошую сохранность вновь созданных путей оттока ВГЖ и, прежде всего, склерального ложа, у всех обследованных больных даже в отдаленные сроки наблюдения (2-4 года) после электромагнитной СТЭ с множественными склерэктомиями.

При изучении зрительных функций установлено, что в раннем послеоперационном периоде (7-10 дней — 3-4 месяца) острота зрения у 91,7% больных основной группы осталась без изменений, у 8,3% повысилась; сумма градусов периметрии по 8 меридианам и ЭФИ зрительно-нервного аппарата глаза сохранились прежними, либо улучшились соответственно в 87,5% и 12,5% случаев. В этот период наблюдения в группе сравнения острота зрения не изменилась у 86,2%, повысилась — 6,9%, понизилась — у 6,9%, на глазах, где наблюдалась ци-лиохориоидальная отслойка с выпусканием субретинальной жидкости; сумма градусов периметрии и ЭФИ остались прежними, либо улучшились соответственно в 10,4% и 89,6% случаев.

Таким образом, результаты клинических наблюдений показали перспективность и безопасность использования радиохирургического прибора Surgitron в технологии выполнения фистулизирующих АГО у больных вторичной неоваскулярной глаукомой.

Разработка хирургических методов органосохранного лечения терминальной болезненной глаукомы в последние годы является лидирующим направлением офтальмологии поскольку речь идет о повышении качества жизни этой тяжелой категории офтальмологических больных [16, 27, 36, 48, 49, 58, 66, 69, 119, 229, 230]. Принимая во внимание результаты эксперимента о безопасности и гипотензивной эффективности операции электромагнитной циклодеструкции, а также данные литературы об анальгезирующем эффекте электромагнитных волн, мы сочли возможным использовать их в клинике.

Клиническая апробация операции прямой электромагнитной циклодеструкции проведена у 17 больных с терминальной болящей глаукомой в возрасте от 59 до 70 лет. Подбор больных был преднамеренным, в группу наблюдения включались только лица ранее неоднократно и безуспешно оперированные с тяжелым офтальмологическим статусом, характеризующимся наличием, помимо мучительных болей в глазу, застойной инъекцией глазного яблока, мелкой передней камерой, частичным и полным заращением зрачка, буллезной керато-патией, высоким ВГД (34-43 мм.рт.ст.) и остротой зрения равной нулю, либо светоощущению с неправильной проекцией света.

В результате проведения операций прямой электромагнитной циклодеструкции на 5-7 день после операции 13 (76,4%) человек было выписано из стационара с полным исчезновением болевых ощущений и понижением ВГД в среднем до 22,0±4,0 мм.рт.ст. У 4 человек (23,5%) на момент выписки из стационара был достигнут анельгезирующий эффект при снижении ВГД до 29-32 мм.рт.ст. против 40-42 мм.рт.ст. до операции. Тонографические исследования подтвердили, что в результате электромагнитного воздействия на цилиарное тело происходит снижение продукции ВГЖ до 1,17±0,09, против 2,47±0,6 л мм /мин в исходном значении, (р<0,05).

В отдаленные сроки наблюдений 1-4 года у 13 человек (76,4%) ВГД оставалось в пределах нормы 21,6±0,9 мм.рт.ст., из них 8 человек полностью прекратили инсталляции гипотензивных средств. Только у 3 пациентов (17,6%) несмотря на применение в инсталляциях антиглаукоматозных средств, ВГД достигало 33-34 мм.рт.ст., однако больные прежних жалоб не предъявляли и в дополнительных хирургических вмешательствах не нуждались. И только у 1 пациента с постоянными обострениями рецидивирующего увеита, повторным повышением ВГД 40-44 мм.рт.ст. и возникновением мучительных болей в глазу, глазное яблоко пришлось энуклеировать. Согласно нашим исследованиям, положительным моментом электромагнитной циклодеструкции следует назвать отсутствие явных признаков реактивной гипертензии глаза в первые сутки энергетического воздействия, которая по данным офтальмологической литературы, обычно часто возникает при использовании для циклодеструкции других физических факторов [10, 40, 139].

Таким образом, результаты клинико-экспериментальных исследований позволили разработать технологию выполнения АГО с использованием радиохирургического аппарата Surgitron и показали перспективность его применения для улучшения ситуации в хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы. Радиохирургический аппарат Surgitron в технологии выполнения фистулизи-рующих АГО при неоваскулярных глаукомах повышает их безопасность, снижая в 3,2 раза частоту и продолжительность послеоперационных воспалительных реакций, в 2,6 раз частоту геморрагических осложнений, в 1,4, раза риск блокады рубцовой тканью зоны АГО.

Операция электромагнитной циклодеструкции является эффективным методом органосохранного лечения болящей глаукомы и в ряде случаев, по-видимому, может являться альтернативой существующим хирургическим способам купирования болей в глазу и снижения ВГД, к которым относятся, прежде всего лазерные и ультразвуковые воздействия на цилиарное тело.